Варикозная болезнь

Описанная методика имеет существенные недостатки. Во-первых, физиологический тремор рук врача затрудняет фиксацию иглы в просвете вены. В результате повреждаются стенки сосуда и происходит экстравазация флебосклерозирующего препарата с риском развития побочных реакций (гиперпигментация, эпидермальный некроз, неоваскуляризация и др.). Во-вторых, крайне трудно дозировать усилие на поршень шприца, предотвращая тем самым гипертензионный разрыв телеангиэктаза. И, наконец, из-за постоянного напряжения зрения быстро наступает усталость хирурга, снижающая эффективность последующих пункций.

Оптимальной следует признать технику инъекции склерозанта, при которой используют специальный латексный катетер с микроиглой 30g (STD Pharmaceutical Ltd., Великобритания). Процедуру выполняют следующим образом: удерживая левой рукой шприц, заполненный флебосклерозирующим препаратом, и присоединенный к канюле катетер, врач большим и указательным пальцами правой руки фиксирует иглу (тотчас выше соединения ее с катетером). После освобождения системы от воздуха производится пункция вены. О правильности положения иглы в просвете сосуда свидетельствуют появление в катетере мениска крови. После этого вводят флебосклерозирующий препарат. Преимущество этой техники состоит в том, что катетер выполняет демпферную функцию, нивелируя колебания давления в шприце, физиологический тремор рук врача и возможные движения пациента. Все это повышает эффективность, безопасность и безболезненность процедуры.

Поскольку активного кровотока во внутрикожных венах практически нет, для экспозиции склерозанта не требуется немедленной эластической компрессии, и лечение может быть продолжено в другом регионе. После выполнения необходимых инъекций на гиперемированные участки кожи наносят тонкий слой кортикостероидной мази или геля, что снижает тканевую реакцию.

Эластическую компрессию после микросклеротерапии обеспечивают латексными подушечками и хлопковыми бинтами. Техника наложения эластического бандажа описана выше. Поскольку при поверхностной локализации телеангиэктазий и низком интравенозном давлении не требуется значительных компрессионных усилий, можно применять только чулки или колготы II класса. Продолжительность эластической компрессии - 3 сут.

Эхосклеротерапия. Любой флеболог, активно применяющий флебосклерооблитерацию, прекрасно знает, что в ряде случаев никакие, даже самые совершенные, технические приемы не гарантируют успешного проведения процедуры. В основном это отмечается при расположении варикозно-расширенных вен глубоко в подкожной клетчатке (чаще у пациентов с избыточной массой тела). Такие сосуды получили название "непальпируемых и невизуализируемых" (unvisible, unpalpable). Как правило, это притоки большой подкожной вены на бедре. При переводе больного в горизонтальное положение венозные узлы спадаются и нередко меняют свое расположение по отношению к предварительно размеченным местам введения склерозирующего агента. Произвести точную пункцию в этих условиях практически невозможно, а настойчивое стремление все же выполнить процедуру может привести к паравазальному введению высококонцентрированного склеропрепарата, что чревато тяжелыми некротическими осложнениями. Аналогичные трудности возникают и при пункционной склерооблитерации приустьевых отделов магистральных подкожных вен. В подобных случаях существует реальная опасность ошибочной пункции и введения препарата в глубокие магистральные сосуды.

Впервые попытку разрешить эту проблему предприняли R.М. Knight и F. Vin. В 1989 г. они предложили выполнять склеротерапию, используя ультразвуковое дуплексное сканирование для контроля за проведением иглы в подкожной клетчатке, точной пункцией вены и инъекцией склерозанта. За прошедшие годы эта методика завоевала прочное место в широкой клинической практике.

Чаще всего эхоконтроль за ходом процедуры проводят при инъекции в приустьевые отделы большой или малой подкожных вен. Этот вариант активно используют в основном сторонники французской флебологической школы. При этом компрессия в зоне инъекции признается не обязательной, а курс лечения может состоять из нескольких процедур до достижения полной облитерации вены. Варикозно-измененные притоки облитерируются с помощью обычной техники склеротерапии. Ряд исследователей рекомендуют применять эхосклерооблитерацию для ликвидации перфорантного рефлюкса.

На наш взгляд, наиболее целесообразно использовать данную методику для облитерации труднодоступных варикозно-измененных притоков подкожных вен. Перфорантный или приустьевой рефлюкс с помощью склеротерапии устраняется на срок не более 1-2 лет. В дальнейшем в большинстве случаев развивается рецидив заболевания.

Техника эхосклеротерапии заключается в следующем. Точки пункций предварительно размечают маркером. Ультразвуковой датчик располагают над предполагаемым местом пункции. Непосредственно к склеротерапии приступают только после четкой визуализации варикозной вены. Локацию вены можно осуществлять в В-режиме, но более полную информацию о ходе процедуры представляет все же режим цветового кодирования. Пункцию выполняют на расстоянии 0,5-1 см от датчика. В подкожной клетчатке кончик иглы дает яркий отраженный эхосигнал округлой формы диаметром около 1 мм. Ориентируясь по изображению на мониторе, пунктируют вену. Признаком точной пункции является кратковременный цветовой сигнал в момент прокалывания стенки и расположение кончика иглы в просвете сосуда. Дополнительным критерием служит появление темной крови в шприце. Препарат вводят в объеме 0,5-1 мл на одну инъекцию, при этом просвет сосуда окрашивается в красный или синий цвет. Изменение окраски просвета вены возникает при начале давления на поршень шприца и продолжается до окончания введения препарата. Если цветовой сигнал отсутствует, процедуру необходимо приостановить и убедиться в том, что игла находится в просвете вены.

Регламент компрессии после эхосклеротерапии не отличается от такового при выполнении лечения по стандартной методике: немедленное прижатие места инъекции, формирование бандажа с использованием латексных подушечек для локальной компрессии.

В настоящее время эхосклеротерапию можно признать высокоэффективным и безопасным методом склерозирования варикозных вен, позволяющим добиться надежной их облитерации при минимальном риске осложнений. В то же время эта методика технически довольно сложна и должна выполняться флебологом, имеющим значительный опыт в проведении как пункционной склеротерапии, так и в ультразвуковой диагностике.

Осложнения пункционной склеротерапии разделяют на две группы: 1) ранние, развивающиеся во время или непосредственно после введения препарата; 2) поздние, возникающие спустя несколько часов или суток после склеротерапии. К первой группе осложнений относятся ваговазальные реакции, местная крапивница, аллергические реакции и болевой синдром.

Ваговазальные реакции проявляются головокружением, головной болью, сердцебиением, повышенной потливостью, тахикардией, коллаптоидным состоянием. Они не связаны с типом флебосклерозирующего препарата, а зависят от особенностей психоэмоциональной сферы пациента. Для предупреждения развития этих состояний необходимо провести ряд психопрофилактических мероприятий. Непосредственно перед лечебной процедурой пациенту рассказывают о возможных ощущениях во время склеротерапии (чувство жжения или распирания в месте инъекции), предупреждают о возможности появления головокружения, сердцебиения и т. д. В течение всей манипуляции необходим постоянный контакт с пациентом, причем врач должен расспрашивать больного об ощущениях и при необходимости успокаивать его.

Местная крапивница - гиперемия кожи непосредственно над сосудами, в которые вводится препарат (это относится только к телеангиэктазиям и ретикулярным венам). Эта реакция обусловлена нарушением проницаемости эндотелия в результате химического ожога. Как правило, она проходит самостоятельно в течение 10-15 мин. Для скорейшего купирования этого явления можно применять кортикостероидные топические препараты. Их наносят на кожу тонким слоем после завершения инъекции.

Аллергические реакции (бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок) отмечаются редко - в 0,01% случаев. С тем, чтобы их избежать, необходимы тщательный сбор аллергоанамнеза и строгое определение показаний к инъекционной терапии.

Болевой синдром при инъекции склерозанта зависит от воздействия ряда факторов. Наиболее болезненными являются пункции, выполняемые в зоне лодыжек, подколенной ямке и на медиальной поверхности бедра. Это обусловлено особенностями кожной иннервации нижней конечности. На возникновение болевого синдрома влияют тип иглы и вид склеропрепарата. Оптимальными для пункции вены являются короткие иглы с триангулярной заточкой, калибром 25-30g, покрытые силиконом. Наименее болезненны инъекции таких препаратов, как фибро-вейн и этоксисклерол, наибольшие болевые ощущения вызывают гиперосмотические растворы.

К поздним осложнениям флебосклерозирующей терапии относятся тромбофлебит, гиперпигментация и некрозы кожи.

Постинъекционный тромбофлебит обычно возникает в результате расширения показаний к инъекционному лечению или вследствие технических погрешностей. Чаще всего он развивается из-за неправильного наложения бандажа. Применение специальных приспособлений и материалов для стабилизации бандажа (использование бинтов с клеющей поверхностью, лечебного трикотажа I-II компрессионного класса) позволяет надежно фиксировать повязку на весь период непрерывной компрессии (7-8 сут). При развитии тромбофлебита проводят стандартное лечение - эластическую компрессию, местную гипотермию, аппликацию гепаринсодержащих и противовоспалительных гелей или мазей.

Постинъекционная гиперпигментация, по мнению большинства флебологов, является наиболее частым осложнением пункционной склеротерапии, а стойкий косметический дефект, обусловленный ею, может свести на нет результат инъекционного лечения. Частота возникновения гиперпигментации, по различным статистикам, составляет 10-30%.

Причины этого осложнения: 1) синтез и накопление меланина в клетках эпидермиса при локальной воспалительной реакции после инъекции склерозанта; 2) попадание через поврежденную стенку вены в эпидермис и собственно кожу разрушенных эритроцитов и гемоглобина. Последний по мере деградации переходит в пигмент - гемосидерин, захватывается макрофагами, фиксируется в глубоких слоях эпидермиса и в дерме. Развитие гиперпигментации напрямую связано с использованием непропорционально высоких по отношению к диаметру сосуда концентрации флебосклерозирующих препаратов. Другим предрасполагающим фактором служит также высокое гидростатическое давление в сосудах. Пигментация развивается чаще всего при склерозировании вен, расположенных на голени. Вероятность развития гиперпигментации высока у лиц с темным цветом волос и темным кожным покровом. Развитие этого осложнения более вероятно при приеме антибиотиков-макролидов и препаратов железа, также при повышенном уровне эстрогенов в крови.

Абсолютно надежных методов профилактики постинъекционной гиперпигментации кожных покровов не существует. Снизить частоту ее появления позволяют точный учет анамнестических данных, корректное определение показаний к склеротерапии, подбор оптимальных концентраций склерозирующих веществ и технически грамотное проведение инъекций с формированием надлежащего эластического бандажа.

Об уже развившейся гиперпигментации среди флебологов встречаются различные мнения. Большинство специалистов все же считают, что предпринимать активные действия не следует, поскольку пигментация кожи самостоятельно регрессирует в сроки до 12 мес.

Некрозы кожи и подкожной клетчатки связаны исключительно с техническими погрешностями при выполнении склеротерапии. Их развитие обусловлено паравазальным введением высококонцентрированных растворов флебосклерозирующих веществ, которое может происходить как в результате ошибок во время пункции вены, так и при пассивном вытекании препарата через место ввода иглы. При экстравазации склерозанта развиваются рефлекторный артериолоспазм и тканевая гипоксия. Вследствие этого активируются макрофаги и развертывается процесс, сходный по механизму с образованием трофической язвы при артериальной недостаточности. Не менее частой причиной эпидермального некроза считают локальную гипертензию, обусловленную неправильным наложением бандажа.

Лечение развившихся поверхностных некрозов заключается в наложении асептической повязки и локальной аппликации кортикостероидной мази. Эти простые меры позволяют добиться восстановления кожных покровов в течение 1-2 мес.

Вторичные (постинъекционные) телеангиэктазии формируются в сроки от 3 до 12 мес после склеротерапии. Данные о частоте их развития достаточно противоречивы. М. Goldman (1991) сообщает о 5% подобных осложнений, тогда как другие исследователи приводят гораздо более высокие цифры - до 75%. Большинство специалистов считают, что вторичные телеангиэктазии образуются вследствие воспалительной тканевой реакции, приводящей к активизации коллатерального кровотока в коже и открытию артериовенозных шунтов. К факторам, провоцирующим образование телеангиэктазий, относят применение непропорционально высоких концентраций флебосклерозирующих препаратов, быстрое их введение и эстрогенемию. В своей практике мы наблюдали образование вторичных телеангиэктазий у 2,1% пациентов. Причиной этого был локальный тромбофлебит, развившийся вследствие неадекватной компрессии.

Крайне редкими осложнениями пункционной склеротерапии являются повреждения нервных стволов и внутриартериальные инъекции. Они зависят от недостаточной квалификации врача-флеболога.

В последние годы склеротерапия в определенной степени достигла своего максимального развития, однако перспективы ее прогресса достаточно велики. Это связано, во-первых, с совершенствованием ультразвуковой аппаратуры и появлением датчиков с частотой около 20 МГц, что позволит расширить область применения эхосклеротерапии и использовать ее для лечения телеангиэктазий и ретикулярного варикоза; и, во-вторых, - с непрекращающимся поиском идеального склеропрепарата, обладающего минимальными побочными эффектами при высокой эффективности. Кроме того, существуют предпосылки к пересмотру отношения к возможностям склеротерапии подкожных магистральных вен. Совершенствование средств и способов склеротерапии, возможно, позволит в недалеком будущем рекомендовать пункционную склерооблитерацию большой и малой подкожных вен у некоторых категорий больных варикозной болезнью.

Хирургическое лечение

Хирургическое пособие безусловно является наиболее радикальным способом лечения варикозной болезни. Многовековая история флебологии свидетельствует о превалировании хирургического подхода в лечении данного заболевания. Действительно, только удаленная вена никогда не может расшириться вновь. Стремление многих поколений флебологов добиться идеального сочетания радикальности и минимальной травматичности оперативного вмешательства выразилось в разработке огромного количества способов хирургического лечения. Многие из них в настоящее время оставлены, в то время как ряд методик и технических приемов широко используется во всем мире.

Основная задача оперативного лечения варикозной болезни - устранение патологического рефлюкса и варикозного расширения подкожных вен.

Устранение рефлюкса

Вертикальный рефлюкс представляет собой патологический ток крови из глубоких вен в поверхностные (большую и малую подкожные вены) через сафенофеморальное и сафеноподколенное соустья и далее в ретроградном направлении на различном протяжении в зависимости от количества несостоятельных клапанов подкожных вен. При варикозной болезни вертикальный рефлюкс может возникнуть и в глубоких венах вследствие относительной несостоятельности их клапанов.

Сафенофеморальный рефлюкс. Впервые лигирование большой подкожной вены предложил и выполнил в 1888 г. А.А. Троянов. Двумя годами позже о подобном вмешательстве сообщил Ф. Тренделенбург (1890). Оба хирурга предлагали выполнять перевязку вены в верхней трети бедра (на 8-10 см дистальнее сафенофеморального соустья), и лишь в 1912 г. отечественный хирург М.М. Дитерихс модифицировал это вмешательство, произведя приустьевое лигирование большой подкожной вены со всеми притоками. В этом объеме указанный метод стал известен как операция Троянова-Тренделенбурга. В настоящее время вмешательство включает в себя обязательную перевязку и отсечение большой подкожной вены тотчас у места впадения в бедренную вену с одновременным пересечением всех притоков, впадающих в эту область. В специальной литературе высокая приустьевая резекция большой подкожной вены со всеми притоками получила название "кроссэктомия". Это вмешательство является одним из ключевых моментов комбинированной операции при варикозной болезни. Очень важно выполнить его правильно: не повредив бедренных сосудов и не оставив неустраненным сброс через сафенофеморальное соустье. Сохранение ствола большой подкожной вены не избавит пациента от заболевания, а оставление длинной ее культи чревато развитием тромбоза и легочной эмболии в ближайшем послеоперационном периоде и рецидивом заболевания - в отдаленном.

До начала 90-х годов оптимальным для выделения сафенофеморального соустья считался косопродольный доступ, предложенный И.В. Червяковым в 1962 г. Он выполняется по биссектрисе угла, образованного паховой связкой и бедренной артерией. Его очевидными достоинствами являются совпадение проекции кожного разреза с ходом большой подкожной вены и возможность при необходимости экспозиции магистральных сосудов бедра. В то же время у 15% пациентов после косопродольного разреза формируется гипертрофический рубец. Еще одной негативной стороной этого доступа является то, что в его проекции находится наиболее крупный паховый лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова, повреждение которого при мобилизации большой подкожной вены у 8-12% пациентов осложняется стойкой послеоперационной лимфореей или образованием лимфоцеле, требующего повторного хирургического вмешательства.

Доступ Червякова к приустьевому отделу большой подкожной вены

Указанные недостатки не свойственны паховому и надпаховому доступам к устью большой подкожной вены. При проведении кроссэктомии через паховый операционный доступ, выполняемый точно по одноименной кожной складке, выделение сафенофеморального соустья не вызывает особых затруднений даже у тучных пациентов. Это объясняется особенностью строения жирового слоя на нижних конечностях, где жировая ткань развивается в основном на бедрах, а не в паховой области.

Паховый (1) и надпаховый (2) доступы к приустьевому отделу большой подкожной вены

О необходимости более широкого использования пахового и надпахового доступов свидетельствует то, что повреждение наружной половой артерии, перекидывающейся через ствол большой подкожной вены на 2-3 см дистальнее овальной ямки, почти неизбежно при выполнении косопродольного доступа к сафенофеморальному соустью. В результате этого снижается заполнение кровью кавернозных тел, что может способствовать развитию эректильной импотенции у мужчин. Наш опыт показывает, что пересечения этого артериального ствола легче избежать при мобилизации устья большой подкожной вены со стороны его верхней полуокружности, т. е. через паховый или надпаховый доступы. Очевидны и косметические их преимущества, обусловленные локализацией разреза в зоне роста волос, которые полностью маскируют незначительные косметические дефекты. В то же время для выполнения этих доступов у хирурга должен быть достаточный опыт флебохирургии, поскольку очень легко принять наружную подвздошную вену за расширенную большую подкожную вену. Чтобы ошибочно ее не пересечь, требуется особая осторожность.

Очевидна необходимость использования надпахового доступа при рецидивах варикозной болезни, обусловленных наличием длинной культи большой подкожной вены. Верхний приток, сохраняющийся у подавляющего большинства пациентов с патологической культей большой подкожной вены, является надежным ориентиром в поисках сафенофеморального соустья, скрытого в рубцовых тканях. Кроме того, в верхней полуокружности овальной ямки менее выражен рубцовый процесс, и мобилизация культи большой подкожной вены выполняется легче.

Одним из направлений в ликвидации сафенофеморального рефлюкса является пластика несостоятельного остиального клапана. Наибольшее распространение получили экстравазальные методы, при которых предусматривается сужение приустьевого отдела большой подкожной вены. В качестве экстравазального каркаса чаще всего используют фрагменты протезов из политетрафторэтилена или участки удаленных варикозных вен. А.Н. Веденский предлагает проводить коррекцию остиального клапана большой подкожной вены лавсановой спиралью.

Не менее интересным представляется сообщение J. van Cleef (1995) об интравазальной имплантации под ангиографическим контролем пружинного устройства, растягивающего приустьевой отдел большой подкожной вены по линиям крепления створок остиального клапана, что устраняет его относительную недостаточность.

В то же время целесообразность подобных вмешательств представляется весьма сомнительной. Основным аргументом их сторонников служит необходимость сохранения венозных сегментов для возможного в будущем аортокоронарного шунтирования. Вместе с тем для артериальных реконструкций предпочтительны сегменты подкожных вен, расположенные на голени. Предотвратить их варикозную трансформацию можно только ликвидацией низкого вено-венозного сброса или постоянной эластической компрессией, но не пластикой остиального клапана.

Сафенопоплитеальный рефлюкс. Клапанная недостаточность малой подкожной вены выявляется примерно у 11% больных варикозной болезнью. Относительно низкая частота ее поражения связана с анатомическими особенностями строения сосуда. Малая подкожная вена на значительном протяжении располагается под достаточно плотным листком собственной фасции голени. Неприкрытыми остаются только начальный и приустьевый (в этой зоне подколенный апоневроз истончается и утрачивает свою каркасную функцию) отделы этого сосуда.

Вмешательство на приустьевом отделе малой подкожной вены проводят в положении пациента лежа на животе. Стандартный доступ к терминальному отделу малой подкожной вены - поперечный разрез в подколенной области по линии подколенного сгиба. Место расположения разреза целесообразно определять у каждого конкретного пациента с помощью ультразвукового дуплексного сканирования. В 30% случаев терминальный отдел малой подкожной вены располагается на бедре. Иногда кожный разрез приходится выполнять на 8-10 см проксимальнее коленного сгиба.

Рецидив варикозной болезни в бассейне малой подкожной вены

Проекция расположения сафеноподколенного соустья в нижней трети бедра маркирована перед операцией

После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки обнажают тонкую белесоватую фасциальную пластинку - поверхностный листок собственной фасции голени. Обычно под ней просвечивает малая подкожная вена. В этой зоне выполняют продольный (по волокнам фасции) разрез, и после фиксации ее зажимом тупым и острым путем выделяют ее до слияния с подколенной веной. Чаще всего в терминальном отделе малой подкожной вены имеется бифуркация, образованная двумя ветвями, одна из которых направляется непосредственно к подколенной вене, другая (вена Джиакомини) идет вверх и медиально к большой подкожной вене. Необходимо также помнить, что перед впадением в подколенную вену малая подкожная может сливаться с суральными венами, представленными одним или двумя стволами.

Глубокий венозный рефлюкс. Его значение в генезе варикозной болезни часто преувеличивают. Он встречается не более чем у 15% больных. Необходимость вмешательства на глубоких венах при этом заболевании пока не имеет твердых доказательств. Методы, предлагаемые для хирургической коррекции клапанной недостаточности глубоких вен, можно разделить на интравазальные и экстравазальные. Наибольшее распространение в нашей стране получили последние методики. Каркас, суживающий просвет вены в проекции несостоятельного клапана, предлагали создавать из циркулярной лавсановой манжеты, ленты, выкроенной из аутовены, трех циркулярных лигатур, накладываемых на стенку вены на уровне створок, а также выше и ниже клапана. Все эти методы не вышли за рамки клинических экспериментов, тогда как имплантация пластикового спирального корректора, предложенного в 1978 г. А.Н. Веденским, завоевала в нашей стране очень большую популярность.

Операцию выполняют следующим образом. В верхней трети бедра в проекции пульсации бедренной артерии проводят разрез от паховой складки на 6-7 см вниз. Пересекают и перевязывают в приустьевом отделе большую подкожную вену. Затем выделяют бедренную вену в месте впадения глубокой вены бедра и поверхностную бедренную на несколько сантиметров дистальнее их слияния, где чаще всего расположен клапан. На сосуд накладывают турникеты, а ту его зону, куда будет имплантирован корректор, освобождают от крови. После этого "накручивают" спираль, равномерно распределяют ее по вене и фиксируют первый и последний витки нитью 6-0 на атравматической игле к стенке вены. Диаметр корректора должен быть на 1/3 меньше, чем исходный просвет бедренной вены.

Варианты строения бедренной вены нередко обусловливают невозможность эффективной имплантации эластической каркасной спирали. Наиболее частой причиной является локализация створок недостаточного клапана в непосредственной близости от устья глубокой вены бедра. Нередко поводом для отказа от экстравазальной вальвулопластики служит наличие крупных притоков в зоне клапана, что делает невозможным имплантацию спирали. В ряде случаев даже при сужении просвета бедренной вены на 1/3 диаметра не удается восстановить нормальную функцию клапана, поскольку, по-видимому, имеются глубокие дегенеративные изменения его створок.

Среди методов интравазальной вальвулопластики наиболее известен способ Кистнера. Автор предложил устранять провисание одной или обеих клапанных створок (обусловливающее патологический рефлюкс крови) путем пришивания избытка края створки к стенке вены после вскрытия бедренной вены продольным разрезом через одну из комиссур. В последующем были разработаны модификации этого метода, отличающиеся прежде всего направлением флеботомии.

В настоящее время в широкой клинической практике различные методики коррекции клапанов используются крайне редко. Одна из основных причин этого - применение ультразвукового дуплексного ангиосканирования для диагностики венозного рефлюкса, что позволило исключить гипердиагностику клапанной несостоятельности. Так, согласно данным различных исследователей, при ультразвуковом сканировании клапанная недостаточность бедренной и подколенной вен встречается не более чем у 15% пациентов, тогда как в эпоху рентгенофлебографии эта патология диагностировалась более чем у 80% больных варикозной болезнью

Частота коррекций клапанов бедренной вены в зависимости от превалирующего метода обследования

(УЗДГ - ультразвуковая допплерография; УЗДАС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование)

Вторым и не менее веским основанием для постепенного отказа от вмешательств на глубоких венах стала неудовлетворенность получаемым клиническим эффектом. Например, в клинике факультетской хирургии ргму в 80-е годы было выполнено более 250 имплантаций пластикового корректора А.Н. Веденского. При контрольном осмотре 33 случайно отобранных пациентов в сроки от 10 до 17 лет после операции рефлюкс по бедренной вене через корригированный клапан сохранялся в 42% случаев. При этом не было выявлено зависимости между отсутствием либо наличием рефлюкса и результатами оперативного вмешательства. Неудовлетворенность отдаленными результатами коррекции клапанов глубоких вен отмечают и многие зарубежные исследователи. В целом можно сказать, что эпоха безудержного оптимизма, когда казалось, что хирургические вмешательства на глубоких венах могут радикально решить проблему варикозной болезни, сменилась периодом рационального пессимизма. На международных флебологических форумах (Лондон, 1995; Сидней, 1998; Бремен, 1999) активно обсуждался вопрос о необходимости тщательного изучения отдаленных результатов подобных вмешательств и особенно определения роли недостаточности клапанов глубоких вен в патогенезе варикозной болезни.

Важное значение имеет вопрос о роли клапанной недостаточности задних большеберцовых вен и необходимости ее коррекции при варикозной болезни. В 1988 г. А.Н. Веденский предложил проводить эндовазальную обтурацию этих сосудов. Его методика нашла в нашей стране достаточно много сторонников, которые применяли эту операцию прежде всего в стадии трофических расстройств варикозной болезни. Между тем до сих пор среди флебологов нет единого мнения о том, развивается ли вообще при варикозной болезни несостоятельность клапанов глубоких вен голени. Как уже упоминалось, ведущие флебологи считают такие случаи казуистическими, хотя ряд специалистов указывают на то, что клапанная несостоятельность задних большеберцовых вен встречается с частотой 45-48,4%. Мнение первых исследователей основано на данных ультразвукового ангиосканирования, а вторых - на результатах дистальной восходящей рентгенофлебографии. Отсутствие согласия в отношении проблемы клапанной недостаточности заднеберцовых вен, а также возможность неконтролируемого распространения вторичного тромбоза не позволяют рекомендовать использование методов их обтурации в клинической практике.

В настоящее время ведущие флебологи считают, что различные методы коррекции клапанной недостаточности глубоких вен применять в широкой хирургической практике нецелесообразно, по крайней мере до тех пор, пока не будет разработан малотравматичный и технически несложный способ устранения глубокого венозного рефлюкса, а также доказан хороший лечебный результат в отдаленные сроки.

Суральный рефлюкс. Суральные вены (vv. gastrocnemii) впервые подробно описаны Н. Dodd и F.В. Cockett в 1976 г. Суральноподколенное соустье располагается на уровне суставной щели и локализация его достаточно постоянна. Первое предположение о возможной патогенетической роли сурального рефлюкса высказал J. Hobbs в 1991 г. Тогда же S. Dart обнаружил у 71% пациентов с рецидивом варикозной болезни в системе малой подкожной вены клапанную недостаточность суральных вен. Однако проблема хирургической коррекции этой патологии еще ждет своего разрешения. Так, J. Bergan считает необходимым лигирование этих вен при сочетании рефлюкса по ним с несостоятельностью малой подкожной вены.

Техника операции заключается в следующем. Из поперечного доступа в подколенной ямке после лигирования и пересечения малой подкожной вены в глубине операционной раны выделяют суральнопоплитеальное соустье. Во всех наших наблюдениях суральные вены впадали в подколенную вену общим стволом. При этом отмечался склероз стенок, характерный для варикозной трансформации. Затем в области устья vv. gastrocnemii приподнимают на держалках и отделяют их от передней стенки подколенной вены тупым и острым путем, после чего пересекают. Их проксимальный отрезок дважды с прошиванием лигируют пристеночно к подколенной вене, а дистальную часть просто перевязывают. Контрольная ультрасонография в послеоперационном периоде подтвердила ликвидацию сурального рефлюкса. При динамическом наблюдении в сроки до 1,5 лет у всех пациентов зафиксировано исчезновение судорог в икроножных мышцах.

Полученные нами результаты нашли подтверждение в работах ряда зарубежных исследователей, но все же небольшой опыт хирургических вмешательств и отсутствие достаточного числа наблюдений в отдаленном периоде не позволяют пока рекомендовать проведение операций при изолированной недостаточности vv. gastrocnemii.

Горизонтальный рефлюкс. Устранение этой формы патологического кровотока предусматривает перевязку и пересечение несостоятельных перфорантов, что может быть осуществлено надфасциальным (по Коккету) или подфасциальным (по Линтону) способом. В настоящее время эти вмешательства существенно отличаются от предложенных самими авторами вариантов, хотя "исторические" названия операций остаются общепризнанными.

Надфасциальную перевязку несостоятельных перфорантов осуществляют через небольшие (2 см) разрезы в зоне их клинического или ультразвукового обнаружения. Ключевым моментом вмешательства является выделение перфоранта до места его прохождения под собственную фасцию голени. Только увидев дефект фасции, через который проходит сосуд, можно точно сказать, что это перфорантная вена. Нередко подкожная вена, уходящая вглубь, создает ложное впечатление, что это - перфорант, в то время как при ее тщательном выделении оказывается, что вена резко меняет свой ход и целиком располагается над апоневрозом. Поиски перфорантов в подкожной клетчатке при выраженных изменениях трофики тканей голени сопряжены с опасностью послеоперационного нагноения раны и некроза отслоенной от апоневроза кожи. Поэтому в таких условиях долгое время операцией выбора была субапоневротическая перевязка перфорантных вен по Линтону. Оптимальным для проведения такой операции является оперативный доступ Фельдера в модификации В.С. Савельева и Г.Д. Константиновой, при котором линия разреза проходит по задней поверхности голени на 2-4 см медиальнее средней линии, начиная от границы верхней и средней трети голени и вниз до ахиллова сухожилия. В этом месте следует изменить направление разреза с тем, чтобы он прошел позади медиальной лодыжки и обогнул ее снизу. Тупым и острым путем в обе стороны отслаивают апоневроз от подлежащих мышц, выделяя, пересекая и перевязывая перфорантные вены с клапанной недостаточностью.

В настоящее время при варикозной болезни, протекающей с трофическими расстройствами, ведущую роль играет эндоскопическая диссекция перфорантных вен. Такое вмешательство может быть выполнено как при открытых трофических язвах, являющихся противопоказанием к традиционным методам хирургического лечения, так и при вторичных нарушениях лимфатического оттока. Проведение вмешательства под фасцией вне зоны лимфатических сосудов предохраняет их от дополнительной травмы, а декомпрессия подкожных вен благодаря устранению вено-венозного рефлюкса и редукции подкожной флебогипертензии создает оптимальные условия для разрешения отека.

В зависимости от локализации несостоятельных перфорантных вен следует использовать медиальный или заднемедиальный доступы, выполняемые на 2-3 см проксимальнее зоны трофических расстройств. Медиальный доступ предназначен для пересечения внутренней и частично задней группы перфорантных вен. Заднемедиальный доступ, разработанный А.И. Кириенко и соавт., оптимален при выполнении субтотальной диссекции перфорантных вен, показанной при циркулярных трофических нарушениях или мультиперфорантном венозном сбросе.

Длина кожного разреза обычно составляет 3-4 см. Она зависит от выраженности индурации тканей и выбирается с учетом свободы маневра операционным эндоскопом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции голени последнюю осторожно отслаивают от подлежащих мышц препаровочным тупфером или пальцем на 2-3 см от операционной раны. Если перфорантные вены располагаются в этих пределах, то их пересечение и лигирование выполняют на зажиме или диссекторе. Затем в субфасциальное пространство проводят операционный эндоскоп. Начиная с этого этапа все манипуляции в субфасциальном пространстве осуществляют под видеоконтролем. Перфорантные вены отделяют от окружающих тканей с помощью препаровочного крючка и диссектора. Затем ствол перфорантной вены захватывают в биполярные коагуляционные щипцы и пережигают. Использование режима биполярной коагуляции позволяет облитерировать ствол перфорантной вены диаметром 5-6 мм.

Определенной альтернативой традиционным и эндоскопическим операциям является деструкция перфорантных вен под ультразвуковым контролем. J. van Cleef предлагает выполнять эту процедуру через миниразрез (1-2 мм) с помощью инструментов для минифлебэктомии. А.Г. Кайдорин (1998) предложил выполнять коагуляцию перфорантных вен диаметром до 10 мм с несостоятельными клапанами, пунктируя сосуд специальным устройством, соединенным с диатермокоагулятором. Вместе с тем при таком диаметре перфорантных вен требуется достаточно длительное воздействие, что может привести к коагуляционному некрозу соседних структур, в том числе и глубоких вен. Отрицательной чертой вышеуказанных способов представляется также необходимость использования дорогостоящего ультразвукового оборудования, которое должно быть стерилизовано перед операцией.

В 90-е годы появились сообщения о возможности чрескожной эмболизации перфорантных вен с клапанной недостаточностью. В 1995 г. J. Garcarek и соавт. сообщили об опыте имплантации спирали Gianturco-Wallace в такие перфорантные вены у 7 пациентов с трофическими язвами. Имплантацию осуществляли под рентгенофлебографическим контролем после пункции одной из поверхностных вен. Показанием к проведению подобной манипуляции авторы считают наличие трофических язв у пациентов, которым противопоказано оперативное лечение (возраст, тяжелая соматическая патология, ожирение). В 1999 г. R.A. Lacour и соавт. описали опыт аналогичных вмешательств уже у 46 больных с трофическими расстройствами. Они имплантировали аналогичную спираль во время операции, которая включала в себя также удаление большой подкожной вены на бедре. В 36 случаях авторы окклюзировали одну перфорантную вену в зоне Коккетта, в 10 наблюдениях - 2. В работе особо подчеркивалось, что эмболизация перфорантных вен под ангиографическим контролем должна выполняться по строгим показаниям, поскольку в большинстве случаев поперечная флотация крови может быть успешно устранена с помощью операционной эндоскопии.

Устранение варикозного синдрома

Удаление подкожных вен (флебэктомия) должно быть малотравматичным и косметическим, но вместе с тем и радикальным вмешательством. В связи с этим операция Бебкокка, заключающаяся в удалении стволов большой и малой подкожных вен с помощью металлического зонда, стала классическим способом хирургического лечения магистрального варикоза. Принцип метода заключается в следующем. После выделения магистральной вены сосуд в проксимальной и дистальной части пересекают и в его просвет вводят зонд. После выведения его наружу на зонде фиксируют специальное приспособление (оливу), которое обычно имеет режущую кромку. Вену удаляют тракцией за противоположный конец зонда, при этом олива как бы вырезает вену из подкожной клетчатки. За 100 лет с момента изобретения этой операции были предложены многочисленные модификации зондов и олив, изготовленных из различных металлов или пластмассы, выпускаемых в вариантах одноразового использования и т. д. Принцип же вмешательства остался неизменным. Единственным недостатком этого метода является, по-видимому, возможность повреждения лимфатических коллекторов и подкожных нервных стволов в процессе удаления вены. Для того чтобы этого избежать, ствол большой подкожной вены следует удалять в ретроградном направлении, т. е. сверху вниз, а ствол малой подкожной вены - в противоположном направлении. Частота повреждения подкожных нервов и лимфатических коллекторов при таком способе минимальна. Другим путем снижения вероятности указанных осложнений является удаление только измененных участков подкожных магистралей (элективный стриппинг). Для этого перед операцией во время дуплексного ангиосканирования определяют протяженность стволового рефлюкса и маркируют места расположения измененных участков, которые затем во время вмешательства удаляют. Участки вены с сохраненными клапанами оставляют.

Операция Бебкокка

1 - короткий стриппинг; 2 - длинный стриппинг

Долгое время обязательным этапом удаления вены с помощью зонда было чрескожное лигирование притоков большой и малой подкожных вен по Шеде-Кохеру. Узлы при этом завязывали снаружи на марлевых прокладках. Существовали менее травматичные модификации этой процедуры, предусматривавшие наложение внутрикожных погружных швов кетгутом. Вместе с тем практический опыт многих флебологов свидетельствует о том, что целесообразность подобных процедур по меньшей мере сомнительна. Во-первых, после снятия гемостатических швов на 2-3-е сутки послеоперационного периода у подавляющего большинства пациентов все же образуются гематомы, т. е. основная цель, преследуемая наложением этих швов при таком сроке экспозиции не достигается. Во-вторых, у 15-25% пациентов в результате ишемии и мацерации кожи в местах наложения таких лигатур возникают эпидермальные некрозы с формированием гиперпигментированных рубцов. Если учесть, что обычное число гемостатических швов в ходе операции колеблется от 3 до 8, то нетрудно представить, какой грубый косметический дефект может возникнуть. К тому же до удаления чрескожных лигатур пациент отмечает выраженные болевые ощущения в месте их наложения, что существенно замедляет послеоперационную активизацию.

Для предотвращения формирования обширных гематом J. Bergan (1991) предложил накладывать на бедро во время флебэкстракции широкую пневматическую манжету с созданием в ней давления 100 мм рт. ст. Эластическое бинтование по окончании операции производят до снятия манжеты. Для этой же цели в предоперационном периоде можно проводить склеротерапию, которая позволяет снизить кровопотерю и риск образования больших гематом.

Применение во время операции ряда простых технических приемов позволяет осуществить надежный гемостаз. На крупные притоки подкожных вен, кровотечение из которых может привести к образованию подкожных гематом или препятствовать выполнению хирургического вмешательства, накладывают чрескожный гемостатический шов, который снимают в конце операции перед началом эластического бинтования. Полезным приемом является опорожнение канала в месте удаленной большой подкожной вены от жидкой крови и сгустков. Для этого после завершения операции перед началом эластического бинтования оперированную конечность приподнимают под углом 45 градусов и плотно скрученным марлевым валиком "выдавливают" кровь из подкожного канала на бедре через операционный разрез в паховой области. Одновременно с этим конечность бинтуют и осуществляют локальную компрессию мягких тканей в проекции удаленной вены латексными подушечками или марлевым валиком.

Несмотря на то что подавляющее большинство операций, выполняемых в мире по поводу варикозной болезни, включают удаление большой и/или малой подкожных вен, попытки найти замену этой процедуре продолжаются. В качестве альтернативы операции Бебкокка можно рассматривать технику так называемой инвагинационной сафенэктомии. При этом большую подкожную вену не удаляют из подкожной клетчатки, а более узкий ее дистальный отрезок с помощью специального зонда с оливой инвагинируют в более широкий проксимальный отдел сосуда, как бы пломбируя его. Инвагинационную сафенэктомию достаточно широко используют в амбулаторной хирургической практике. Тем не менее этот метод непригоден для использования у пациентов с выраженной варикозной трансформацией магистральных подкожных вен. При выполнении описываемого метода у таких пациентов на бедре образуется плотный эластичный тяж, заметно контурирующий через кожу. Помимо этого, большинство врачей, использующих инвагинационную сафенэктомию, отмечают возможность формирования длительно не проходящей гиперпигментации кожи в проекции большой подкожной вены. Вместе с тем в условиях стационара одного дня данная методика представляется весьма перспективной, поскольку существенно уменьшает травматичность вмешательства.

Предлагаются также различные способы крио- или термодеструкции магистральных подкожных вен. R. Milleret считает, что облитерация большой подкожной вены с помощью криозонда весьма эффективна на начальных стадиях варикозной болезни. Термокоагуляцию варикозно-расширенных вен использовали еще в 60-70-х годах прошлого столетия, однако от этого способа отказались из-за значительной частоты осложнений и рецидивов заболевания. Тем не менее совершенствование аппаратуры для термокоагуляции не прекращалось и в 1999 г. P. Mulkens и соавт. опубликовали результаты использования системы для интравазального термолиза вен - VNUS Closure Vein Treatment System, США. После пункции большой подкожной вены на голени в нее помещают специальный катетер с циркулярным электродом на конце, который проводят до верхней трети бедра. Вену максимально освобождают от крови путем элевации конечности и мануального пережатия сафенофеморального соустья. Вслед за этим катетер извлекают из вены со скоростью 2,5-3 см/мин, при этом электрод индуцирует в мышечном слое вены температуру 85 градусов Цельсия. Результатом процедуры является полная облитерация вены сразу после извлечения катетера. Наблюдение за 8 пациентами в течение 6 мес после термолиза во всех случаях свидетельствовало об отсутствии восстановления просвета большой подкожной вены. Обнадеживающие результаты, полученные авторами, безусловно, требуют дальнейшего изучения, но можно сейчас назвать весьма существенный недостаток предлагаемой методики: стоимость катетера с электродом однократного использования - около 700 долл. США, что существенно повышает экономические затраты на лечение пациентов с варикозной болезнью.

В отличие от термокоагуляции широкое признание флебологов получила методика катетерной склерооблитерации магистральных подкожных вен. Первая попытка замены традиционной сафенэктомии интраоперационным введением в ствол большой подкожной вены варикоцида была предпринята в 1904 г. Tavel. В 1911 г. Linger описал метод облитерации большой подкожной вены, который заключался во введении в нее с помощью уретрального катетера вистарина - йодсодержащего склерозанта, который в настоящее время практически не применяется. Эта методика не нашла своих сторонников в связи с использованием в те годы высокоагрессивных и достаточно токсичных склерозантов. В результате их введения в ствол подкожной магистрали часто развивались массивные тромбофлебиты с выраженными токсическими и нередко некротическими проявлениями.

Совершенствование технологии производства флебосклерозирующих веществ привело к возрождению метода интраоперационной катетерной склеротерапии. В начале 60-х годов в Германии этот способ начал применять U. Kaserberg, сообщивший в 1995 г. об 11 000 успешных вмешательств. В России катетерная склеротерапия впервые была выполнена в 1990 г. в клинике, руководимой академиком В.С. Савельевым. Опыт более чем 1000 операций позволил определить четкие показания к проведению интраоперационной флебосклерооблитерации и отработать технические детали вмешательства.

Склерозирование стволов расширенных подкожных вен является успешной альтернативой операции Бебкокка при соблюдении следующих условий:

предварительное (до катетерной склерооблитерации) тщательное устранение всех вено-венозных рефлюксов;

отсутствие выраженной варикозной деформации магистральной вены (диаметр ее не больше 10 мм при сохранении эластичности венозной стенки);

использование только современных малотоксичных флебосклерозирующих препаратов.

Перед операцией большую подкожную вену исследуют с помощью ультразвукового ангиосканирования. Измеряют ее диаметр на бедре, после чего для определения эластичности венозной стенки пациента просят выполнить тест Вальсальвы. Повторно измеряют диаметр сосуда на высоте этой пробы. Его увеличение менее чем на 50% свидетельствует о глубоких дегенеративных изменениях в мышечном слое, что является противопоказанием к катетерной склерооблитерации. В этом случае сокращение вены в ответ на действие склерозанта будет недостаточным, что может привести к развитию тромбофлебита. Если эластичность стенок вены сохранена, под контролем дуплексного ангиосканирования на коже ноги маркируют проекции стволов подкожных вен, их притоков и перфорантных вен с клапанной недостаточностью.

Техника операции заключается в следующем. Вначале обнажают сафенофеморальное соустье. После тщательной перевязки всех приустьевых притоков, отступя 1 см от бедренной вены, большую подкожную вену отсекают. Ее культю дважды (второй раз с прошиванием) лигируют по линии соединения с бедренной веной. Из отдельных разрезов по Коккетту или с помощью операционной эндоскопии пересекают маркированные на коже недостаточные перфорантные вены. Кпереди от медиальной лодыжки из поперечного разреза длиной 5-10 мм обнажают начальный отдел большой подкожной вены, которую в этом месте пересекают, а дистальный ее отрезок перевязывают. В проксимальный конец проводят сосудистый катетер, диаметр которого несколько меньше диаметра просвета вены. Появление катетера в просвете большой подкожной вены контролируют на уровне операционного пахового доступа.

Перед введением флебосклерозирующего препарата дистальный отрезок большой подкожной вены в паху перевязывают и операционную рану ушивают. Кожными швами также закрывают другие разрезы на бедре и голени, исключая доступ для обнажения начального отдела большой подкожной вены.

По ходу маркированного до операции ствола большой подкожной вены укладывают марлевый валик диаметром 3-4 см или специальные латексные подушечки. Ассистент хирурга, используя руку от локтя до кончиков пальцев, обеспечивает надежную компрессию по ходу ствола большой подкожной вены по мере введения флебосклерозирующего препарата, которое осуществляет оператор во время обратной тракции катетера. После полного извлечения последнего ушивают разрез у медиальной лодыжки и максимально быстро производят эластическое бинтование конечности. Именно задержка выполнения компрессии обусловливает высокую вероятность образования тромбов в просвете вены, поэтому склерозант должен быть введен непосредственно перед эластическим бинтованием. Вот почему выводить катетер предпочтительнее в проксимальном направлении через рану в паху, накладывая эластический бандаж по мере его извлечения и введения склерозанта.

В качестве флебосклерозирующего препарата используют 3% раствор этоксисклерола либо 1,5-2% раствор фибро-вейна (тромбовара) из расчета 1 мл на каждые 10 см вены. Вместе с тем, согласно последней инструкции МЗ РФ, применять этоксисклерол во время операции под наркозом не рекомендуется, поскольку препарат потенцирует действие средств, используемых для наркоза, что может привести к осложнениям анестезии.

Методика интраоперационной облитерации малой подкожной вены с учетом особенностей хирургических доступов к ее приустьевому и начальному отделам не имеет принципиальных отличий.

При первой перевязке, выполняемой на 3-е сутки после вмешательства, производят смену компрессионного валика или латексных подушечек в проекции склерозированной вены, вновь накладывая эластический бандаж. На 7-8-е сутки вместо эластических бинтов могут быть применены компрессионные трикотажные изделия.