Методы медицинской информатики как инструмент доказательной медицины

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Воронежская государственная

медицинская академия имени Н.Н. Бурденко»

РЕФЕРАТ

«Методы медицинской информатики как инструмент доказательной медицины»

Выполнил:

Иванцов Р.В.

Воронеж 2014

Содержание

Введение

1. Доказательная медицина

2. Основные положения доказательной медицины

3. Методология клинических исследований

4. Источники научно обоснованной информации

5. Современная ситуация с доказательной медициной

6. Дискуссия о ДМ

Заключение

Введение

Доказательная медицина ( анг. Evidence-based medicine), - это сложная система методов и подходов к проведению клинических медицинских исследований, оценке и применению результатов.

В самом узком значении «доказательная медицина» - это способ (разновидность) медицинской клинической практики, когда практикующий медик применяет у пациента только те методы профилактики диагностики и лечения, полезность и эффективность которых доказана в исследованиях, выполненных на высоком методологическом уровне, и обеспечивает крайне низкую вероятность получения “случайных результатов”.

Сам термин «доказательная медицина» предложен в 90-е годы клиническими эпидемиологами из Мак Мастерского университета в г. Торонто.

Научная революция, вспыхнувшая периодом Возрождения, затронула астрономию, математику и физику. В медицине такими первопроходцами стали основоположник анатомии человека АндреасВезалий (1514-1564). Именно он дал научное описание устройства органов и тканей человека, и отец современной физиологии и эмбриологии Вильям Гарвей (1578-1657), который открыл два круга кровообращения, изложивший знание о кровообращении в целом, и, первым высказавший идею, что «все живое возникает из яйца».

Но, несмотря на это, врачебное мышление по-прежнему опиралось на старые базисы. Вплоть до XIX века многие медики верили в правдивость "гуморального" объяснения существования организма, в соответствии с которой здоровье человека напрямую зависит от взаимодействия между определенными жидкостями организма - слизи, крови, черной и желтой желчи.

В медицинском мире, к великому сожалению, донаучный период длился кратно дольше, чем хотелось бы. Польза от применения многих способов диагностики и лечения в ту темную эпоху была очень сомнительна, а зачастую она даже являлась реальной угрозой для жизни несчастного пациента. К примеру, общепризнанным считалось лечение огнестрельных ран с помощью прижигания раскаленным железом и горячим кипящими смолой и маслом. Во время военных действий в Италии в 1536 году, когда масло закончилось, француз А. Паре предложил пользоваться раневыми повязками, как ему виделось, с бесполезными компонентами на мазевой основе. А в своем личном дневнике он отметил, что провел бессонную долгую ночь, волнуясь за несчастных кавалеристов, которых он лечил настолько никому непонятным способом, и насколько он был изумлен утром, убедившись, что пострадавшие «были довольны, как луговые жаворонки», а те, которые до этого лечились традиционно, продолжали мучительно страдать от болезненных ощущений и лихорадки.

Еще пример. Кровопускание и использование пиявок стоят обособленной главой в летописи медицины. С античных времен вплоть до XIX века кровопускание достигалось различными способами ислужило главным методом для излечения основных недугов. Профессор Ф. Бруссе, впоследствии именуемый кровожаднейшим врачом в истории, в 1832 во времена эпидемии холеры пытался лечить несчастных изнуряющей диетой (тотальный запрет на питье и еду) и кровопусканием с применением флеботомии. Известно, что только за 1800 г. в лазаретах Парижа было выпущено более 85 тысяч литров крови, а в 1824 г. во одну Францию импортировали более 33 млн. пиявок.

К началу XIX в. была в значительной степени утрачена былая вера в устаревшие теории и многие методы лечения. Пессимистический настрой, присутствовавший в окружении врачей, лучше всего отображает выдержка из заметок, опубликованных в одном из журналов тех времен: «В медицинскую науку еще так и не пришел свой Ньютон, и, увы, мы правомочны предполагать, что, возможно, не встретим гения, способного привнести в развивающуюся медицину то самого, что физика взяла у математики, а химия - на чашах лабораторных весов. Медицина остается тем, чем были две эти науки сто лет назад - набором слабо соотносимых друг с другом умозаключений». Настало время для рождения нового и весьма критичного отношения к медицине. Первооткрывателями количественной метода оценки эффективности профилактики диагностики и лечения стали врачи П. Луи (1787-1872) и Ж. Гавар (1809-1890).

П. Луи одним из первых засомневался в эффективности кровопускания как метода лечения, поставив под сомнение догмат о том, что его необходимо выполнять как можно быстрее. Он сравнивал результаты лечения пациентов, которым кровопускание выполнялось при первых симптомах болезни и в гораздо более поздние сроки, и выявил, что они никак не зависели от сроков флеботомии. На основе своих изысканий в 1835 г. П. Луи сделал вывод, что при пневмониях, рожистых воспалениях тканей и дифтерии кровопускание не давало эффекта. Постепенно интенсивное применение этой методики, которую применяли на протяжении веков, прекратилось.

К этому моменту уже разрабатывались основные законы статистики как прикладного инструмента. Ж. Гавар одним из первых начал внедрять их в медицинскую практику. Он говорил, что выводы о превосходствах одних методов над другими не должны базироваться на эмпирических представлениях, а должны вытекать из тех результатов, которые получены в процессе внимательного наблюдения за довольно большими выборками пациентов, которым назначено лечение по сравниваемым методикам. Гавар постулировал: «Чтобы отдать предпочтение одному из вмешательств, оно должно не только демонстрировать "намного" лучший результат, чем сравниваемые способы лечения, но и различия в их эффективности должны превышать некое пороговое значение, которое связано с числом наблюдений. Если же разница ниже принятого порогового значения, то его следует скорее всего игнорировать и не считать существенным». Другими словами, именно Ж. Гавар разработал непосредственно статистический подход, на котором и базируется вся доказательная медицина.

Возникновение медицине контролируемых испытаний обязано И. Фибигеру, который в 1898 г. описал результаты клинического исследования, в котором сравнивались итоги лечения пациентов с дифтерией, разбитых по группам получавших и не получавших соответствующую сыворотку. Но исследование не обратило на себя взор консервативно настроенных профессионалов медицины. Только лишь в 1948 г. были напечатаны результаты измерения эффекта стрептомицина у пациентов с туберкулезом. Именно это исследование считается первым контролируемым, которое соответствовало методологическим правилам рандомизации и выполнения статистических норм и анализа

В 50-х появилось множество новых методов лечения заболеваний. Как правило, сторонники нового метода базировали свое мнение лишь на том, что вытекает из известных фактов патогенезе заболевания. Но после было обозначено, что значительная доля из них совершенно бесполезны. Так, широко вошедшее в практику определение уровня HCl в желудке привело к заключению, что уменьшение кислотопродукции с помощью антихолинергических веществ должно привести к хорошему эффекту. Но испытание не выявило заметных ожидаемых результатов. В редакционной статье известного журнала «Lancet» за 1970 г. антихолинергические лекарства были обозначены как «психологическое плацебо».

Английского клинического эпидемиолога Арчи Кохрана принято считать пионером, ведь именно он в 70-е предложил ревизию накопленных к тому времени медицинских знаниях и отделить методы и способы воздействия с эффективностью, достоверность которых добыта в рандомизированных исследованиях, от методов, достоверность которых этим способом не подтверждена. Он разработал технологию выполнения подобного мета-анализа. В 90-е, уже после, учениками и последователями, создается объединение «Коxрановское сотрудничество». Основная цель организации -- помощь практикующим врачам всего мира в объективно и научно обоснованном выборе клинически проверенного лекарственного препарата или метода лечения. Это достигается с помощью тщательного поиска и анализа сведений о выполненных рандомизированных контролируемых испытаниях.

Главным инструментом доказательной медицины и клинической эпидимиологии стала статистика. Статистика - наука, изучающая приемы систематического изучения массовых процессов составлением количественных их характеристик и научным их описанием. Именно при помощи биомедицинской статистики описываются и обсуждаются выводы любых биологических и медицинских испытаний в количественном виде.

медицина клинический лечение

1. Доказательная медицина

В своей практической деятельности врачу приходится руководствоваться общепринятыми знаниями, собственным опытом, мнением экспертов, консультантов или коллег, стереотипами, подчас прочно укоренившимися в медицинской среде, а также данными, полученными в ходе экспериментальных исследований. Выбор между различными источниками информации при принятии решения иногда может представлять известные психологические трудности, однако большинство специалистов предпочитают использовать в своей работе наиболее достоверный с научной точки зрения материал, который в последние годы широко внедряется в практику, как система доказательной медицины.

Под понятием доказательная медицина (ДМ) подразумевается добросовестное, явное и разумное использование наиболее хорошо доказанных положений систематических клинических исследований при принятии решений относительно лечения больных в каждом индивидуальном случае, причем считать доказанным какое-либо положение, касающееся вопросов клинической практики, можно лишь в том случае, если это положение было объектом научного эксперимента или обработки достаточно большого числа наблюдений. В настоящее время далеко не все аспекты диагностики и лечения больных бронхиальной астмой (БА) можно считать изученными с достаточной степенью достоверности. Так, одни рекомендации базируются на данных крупномасштабных многоцентровых исследований, проведенных в соответствии с правилами GCP (Good Clinical Practice), другие опираются на исследования небольших недостаточно репрезентативных групп больных или на отдельные клинические случаи. Для решения этой проблемы необходимо:

1. Четко различать степень достоверности исследования. Этого можно достичь, применяя рейтинговую систему достоверности исследований.

2. Обобщать данные большого числа отдельных наблюдений посредством мета-анализа.

3. Использовать в практической деятельности международные или национальные консенсусы и рекомендательные документы, созданные с привлечением ведущих специалистов. Так, Отчет группы экспертов Национального института сердца легких и крови (США) представляет собою анализ более 5000 англоязычных работ, посвященных проблемам БА, вышедших в печати в период с 1991 до середины 1995 г.

4. Наконец, существует международная система планирования научных исследований, определяющая приоритетные экспериментальные направления. Например, ряд разделов GINA посвящен тематике будущих исследований.

Благодаря работе, проводимой специалистами многих стран, и возросшему авторитету ДМ в последние годы стало возможным создание руководств (Guidelines) по клинической практике, т.е. систематически разработанных документов, предназначенных для того, чтобы помочь практикующему врачу, юристу и пациенту в принятии решений по определенным клиническим обстоятельствам. Появление подобных документов в целом способствовало формированию единых представлений о тактике диагностики и лечения БА врачами различных специальностей. Однако рекомендации, построенные по принципу консенсуса, имеют свои специфические недостатки. В качестве примера можно привести существующие между отдельными документами 2-5 кратные различия в рекомендуемых дозах лекарственных средств (ЛС), недостаточный учет региональных различий в структуре и тяжести заболеваемости, общем уровне системы медицинской помощи, запросах и привычках больных. Исследования, проведенные в Великобритании, продемонстрировали, что врачи общей практики далеко не всегда применяют национальные рекомендации в своей работе [9], более того, создание четких систем рекомендаций вызывает критику со стороны специалистов, полагающих, что применение последних ограничивает свободу их клинического мышления. Таким образом, отношение практических врачей к методам ДМ и эффективность применения руководств по клинической практике сами по себе уже стали предметом научных исследований во многих странах Запада [10]. Преодоление этих недостатков, скорее всего, вопрос времени и накопления достаточного количества наблюдений.

Поэтому важнейшим механизмом, позволяющим практическому специалисту ориентироваться в огромном количестве экспериментальных и клинических данных, стала предложенная несколько лет назадрейтинговая система оценки научных исследований [2]. Система подразделяет как исследования, так и вытекающие из них выводы на несколько групп.

Категорий доказательности исследования может быть несколько (от 3 до 5-7), их обозначают латинскими цифрами, чем меньше цифра, тем большую достоверность имеют данные исследования. Применительно к проблеме БА обычно выделяют3 категории доказательности исследования:

* Категория I- к ней относятся хорошо разработанные, крупные, рандомизированные, контролируемые исследования, данные мета-анализа или систематических обозрений.

* К категории II относятся когортные исследования и исследования типа случай-контроль.

* К категории III принято относить неконтролируемые исследования и консенсусы специалистов.

Практические рекомендации по диагностике и лечению БА опираются как на данные исследований, так и на экстраполяции этих данных. С учетом этого обстоятельства рекомендации подразделяются на 3-5 уровней, которые принято обозначать латинскими буквами - A, B, C, D, E. Для рекомендаций по лечению БА в большинстве стран Западной Европы и Канаде выделяют 3 уровня доказательности - A, B, C [11]. Рекомендации уровня А базируются на результатах исследований, относимых к I категории доказательности и, следовательно, отличаются наиболее высоким уровнем достоверности. Достоверность рекомендаций уровня В также довольно высока - при их формулировании используются материалы исследований II категории или экстраполяции исследований I категории доказательности. Рекомендации уровня С строятся на основании неконтролируемых исследований и консенсусов специалистов (III категории доказательности) или содержат экстраполяции рекомендаций I и II категории.

2. Основные положения доказательной медицины

Главный постулат ДМ таков: каждое клиническое решение врача должно базироваться на научных фактах. В поисках решения клинической проблемы врач может, вообще говоря, обращаться к разным источникам информации (учебники, книги, статьи, советы коллег, личный опыт и пр.), при этом он будет получать разнообразные, порой взаимоисключающие данные и рекомендации. Теоретические представления о механизмах заболевания на основе сведений, полученных из биохимии, анатомии, физиологии и других областей знания и опыта, в большинстве случаев не позволяют сделать однозначный прогноз относительно течения заболевания и выбрать метод лечения. Слишком много, в большинстве случаев неизвестных факторов (генетических, психологических, социальных, экологических) влияют на течение и исход болезни. Таким образом, клинические прогнозы, основанные на теоретических представлениях о механизмах болезни, следует рассматривать только как гипотезы. Но гипотезы должны пройти проверку в ходе клинических исследований. Поэтому другой важнейший принцип ДМ таков: при диагностике и выборе метода лечения «вес» каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого этот факт получен.

При обсуждении принципов ДМ можно услышать возражение, что они ставят под сомнение значение медицинских знаний, которые накапливались тысячелетиями. Это не совсем так. Все медицинские вмешательства (лечебные, профилактические, диагностические) можно разделить на две группы:

1. Вмешательства с очевидной эффективностью (эффект вмешательства столь велик, что не требует оценки путем проведения специальных клинических исследований). Примеры: наложение жгута при массивном наружном кровотечении из сосудов конечностей, извлечение инородного тела из глотки.

2. Вмешательства с неочевидной эффективностью (эффект вмешательства не является очень большим). Таково, к сожалению, большинство медицинских вмешательств. Примеры: антибиотики, гипотензивные средства, гипогликемические препараты.

Действительно, в современной медицине большинство вновь разрабатываемых методов лечения, как правило, оказывают небольшой эффект - обычно в пределах 20%. Такие малые эффекты «простым глазом» не увидеть, что и приводит к необходимости проводить строго научное исследование, в котором можно было бы отделять эффект нового метода (лечения, профилактики, диагностики) от затушёвывающего его эффекта плацебо, который может составлять до 30%.

Для оценки величины эффекта медицинских вмешательств второй группы необходимо проведение научных исследований в соответствии с моделью современного естественнонаучного эксперимента, основными чертами которого являются:

- одновременное исследование опытной и контрольной групп лиц;

- случайное распределение объектов (лиц) в группы);

- объективная оценка эффекта.

Лишь результаты правильно организованных исследований признаются научно обоснованными, то есть доказательными.

3. Методология клинических исследований

В соответствии с концепцией ДМ в большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного не могут быть определены точно и потому должны быть выражены через вероятности. Эти вероятности для конкретного больного лучше всего оценивать на основе предыдущего опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных. Таким образом, характерной чертой ДМ является использование вероятностного подхода к оценке различных явлений.

Наиболее совершенной методологией клинических исследований лекарственных средств являются рандомизированные тройные «слепые» (маскированные) плацебо-контролируемые испытания. Опишем кратко схему их проведения.

После определения целевой популяции (на основании формулирования и применения критериев включения и исключения пациентов в исследование) обычно формируются две группы пациентов: одна (опытная) группа подвергается новому вмешательству (во многих случаях - в дополнение к стандартному лечению), а другая (контрольная группа) получает плацебо и стандартное лечение. Пациенты распределяются в эти две группы случайным образом (с использованием специальной процедуры рандомизации). В исследование пациенты включаются лишь в том случае, если они подписывают так называемое «Информированное согласие» - документ, в котором разъясняется, что пациент может быть отнесен в любую из групп на основе случайности. Плацебо представляет собой идентичную новому препарату лекарственную форму, которую по виду, запаху, текстуре нельзя отличить от нового лекарства. Цель применения плацебо - маскирование воздействия («ослепление» участников исследования) для получения объективной оценки эффективности нового препарата, поскольку ни пациент, ни врач (в двойных «слепых» исследованиях), а зачастую и специалист, выполняющий статистическую обработку данных (в тройных «слепых» исследованиях), не знают, какая из групп пациентов получала новый препарат. По окончании исследования сравнивают эффективность воздействий в опытной и контрольной группах, проводя анализ данных. Только в случае обнаружения статистически значимой положительной разницы эффектов делают вывод о преимуществе нового лекарства по сравнению с обычно применяемым.

Согласно концепции ДМ ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не может быть признан эффективным без обязательной тщательной проверки в ходе рандомизированных контролируемых испытаний.

В настоящее время считается, что неправильно проведённое исследование является неэтичным по крайней мере по следующим основаниям:

1. Пациенты в ходе исследования подвергаются неоправданному риску.

2. Происходит неэффективное использование ресурсов (финансов, времени исследователей), которые могли бы быть потрачены на решение более важных проблем.

3. После публикации неверных результатов дальнейшие исследования направляются в неправильное русло.

4. Применение неверных результатов исследования в медицинской практике способно причинить вред пациентам.

4. Источники научно обоснованной информации

Вполне естественно, что постоянно растущий поток печатных и электронных публикаций не позволяет практикующим врачам следить за потоком научных сообщений даже в своей узкой области. Ежегодно публикуется более 2 миллионов статей по медицине в более чем 20 тысячах медицинских журналов. Перед потребителем медицинской информации встает вопрос об источниках надёжной, научно обоснованной информации. ДМ учит врача искусству критического анализа информации и умению соотнести результаты исследования с конкретной клинической ситуацией. Для современного врача навыки критической оценки информации очень важны и необходимы. Так, Британская Королевская коллегия врачей общей практики включила в программу экзамена раздел по критической оценке научной публикации.

В 1990-х годах была разработана методология подготовки для врачей вторичной медицинской информации - систематических обзоров медицинских вмешательств. В отличие от традиционных обзоров систематические обзоры не тенденциозны в отборе источников первичной информации, обобщают результаты только надёжных исследований, обновляются по мере получения новых научных результатов. Основной источник высококачественных англоязычных систематических обзоров - Кокрановская библиотека (www.cochrane.org). К настоящему времени подготовлено более 3500 кокрановских обзоров, касающихся самых различных медицинских и псевдомедицинских вмешательств, в том числе таких методов как гомеопатическая терапия, заступническая молитва и др. К сожалению, незнание английского языка лимитирует получение большинством российских врачей этой надёжной и актуализируемой аналитической информации. Существенным достижением в этой ситуации можно считать периодическое издание перевода на русский язык справочника для врачей «Доказательная медицина» (Москва, «МедиаСфера»), который является дайджестом эффективности наиболее распространённых медицинских вмешательств.

5. Современная ситуация с доказательной медициной

ДМ призвана служить всем участникам медицинского процесса - врачам, исследователям, руководителям учреждений и органов здравоохранения, пациентам. Она получила весьма широкое распространение в мире, влияя на политику как в области научных медицинских исследований (распределение грантов, утверждение протоколов клинических испытаний, редакционная политика журналов) и медицинского образования, так и в области здравоохранения (подготовка клинических рекомендаций, формирование национальных лекарственных формуляров). Крайне важно и то, что в промышленно развитых странах концепция ДМ получила распространение не только среди исследователей в области клинической медицины, но и среди практических врачей. По опросу британских врачей общей практики, уже в 1996 г. до 80% клинических решений они принимали, руководствуясь принципами ДМ.

В России ситуация с ДМ пока сильно отличается от того, что происходит в других странах. С. Тайлигхест (S. Tilighast), американский врач-эксперт, участвовавший в разработке программы реформирования здравоохранения в России, полагает, что развитие российской медицины будет зависеть от западных знаний и технологий до тех пор, пока современные методы критической оценки информации не изменят культуру медицинских исследований, образования и научных публикаций. Более того, он считает, что недооценка роли доказательной медицины - одно из наиболее серьёзных препятствий на пути реформирования российской медицины, едва ли не более важное, чем нехватка денег и устаревшее оборудование. С этим утверждением трудно не согласиться. Вместо того, чтобы механически заимствовать или копировать внешние проявления технического прогресса, нужно создать систему, которая бы воспроизводила эти достижения и поддерживала отечественные научно обоснованные разработки.

Как крайне плохую мы должны оценить ситуацию с методологией медицинских исследований в отечественной медицинской науке. Методический уровень публикаций в ведущих российских медицинских журналах и защищаемых диссертаций весьма невысок, что связано в первую очередь с низкими требованиями редакций и диссертационных советов. Отечественные статьи (почти все) не отвечают международным формальным критериям научности.

Любого мыслящего человека должна насторожить тенденция к широкому распространению в последние годы в России научно не доказанных методов лечения и диагностики, а в худшем случае и вредных для здоровья пациентов*. Это свидетельствует как о полном отсутствии представлений о научно-обоснованной медицинской практике у пациентов, так и о недостаточно критическом отношении врачей к сомнительным методам диагностики и лечения. В связи с этим Общество специалистов доказательной медицины ставит своей целью пропаганду концепции ДМ как среди врачей, так и среди пациентов.

6. Дискуссия о ДМ

Концепция ДМ доказала свою жизнеспособность и принята мировой медицинской наукой и практикой. Вместе с тем отдельные врачи и исследователи не соглашаются с концепцией и методами ДМ, причём имеют место как честные открытые выступления, так и саботаж (второе значительно хуже). К числу первых можно отнести статью проф. В.А. Ляшенко («ЗС», 2008/2009, №1 (50), с. 48-49). В ней наряду с поддержкой создания в России Общества специалистов доказательной медицины выдвинуты довольно типичные возражения против этой концепции и сомнения в эффективности её методов. Поэтому представляется целесообразным дать ответы на его соображения и замечания. Ниже приводятся (выделенные курсивом) цитаты из упомянутой статьи В.А. Ляшенко и ответы на них.

«Удивительно, но понятие “доказательная медицина” пришло к нам с Запада».

Непонятно, что тут удивительного. Нельзя не признать, что на протяжении многих веков наряду с созданием в России отечественных медицинских концепций и технологий имело место и большое число заимствований, привнесений их с Запада.

«Это означает, что “бездоказательная”, фальшивая медицина там [на Западе] так же популярна, как и у нас».

Если к «бездоказательной» медицине В.А. Ляшенко относит медицину, не использующую методы ДМ (как было сказано выше, многие используемые методы по-прежнему имеют неисследованную эффективность), то в этом случае она - не синоним фальшивой медицины. Если под последней понимать не медицину, т.е. деятельность людей, выдающих себя за медиков и предлагающих в лучшем случае бесполезные, а в худшем - вредные методы диагностики и лечения, то тогда писать через запятую «“бездоказательная”, фальшивая медицина» неправомерно. Правда, В.А. Ляшенко закавычивает слово «бездоказательная», что только затемняет смысл его высказывания.

Что касается высказывания В.А. Ляшенко о «популярности» на Западе «бездоказательной», «фальшивой» медицины, то можно сказать следующее. Конечно, и «бездоказательная» медицина, и «фальшивая» медицина там были распространены (и во многих странах продолжают быть широко распространёнными), но именно их распространённость вызвала потребность в разработке в 1980-90-х гг. концепции и методологии ДМ, что способствовало уменьшению этой распространённости. Разумеется, и в настоящее время далеко не вся медицина является доказательной на Западе, да и Запад неоднороден. Часть медицины остается «бездоказательной» - основанной на впечатлениях врачей и пациентов и недостаточно надёжных исследованиях. Это связано с тем, что испытания по современной технологии проходят главным образом новые, разрабатываемые в последние годы, медицинские препараты и технологии, а многие старые, «проверенные», методы используются по традиции.

Вместе с тем такого широкого, как в России, распространения «фальшивой» медицины, пожалуй, нет нигде в мире. Даже при советской власти, когда медицинская наука и технология не имели тех возможностей, которые существуют сегодня, ничего похожего не наблюдалось. Реклама лженаучных методов лечения, препаратов и приборов обращена прямо на население, минуя врачей, что и вызывает необходимость разъяснения пациентам в доступной форме сути различных «волшебных» таблеток и приборов «от ста болезней». Примером такого разъяснения и является опубликованная в предыдущем выпуске «ЗС» памятка.

«Заметим, впрочем, что “памятка” нужна в первую очередь не для доверчивых пациентов, а для невнимательных врачей. Пациент обречен быть обманутым ловкой рекламой, но гораздо более шансов, что ею не будет обманут специалист».

Памятка обращена именно к пациентам, о чём и говорится в её названии. Не разделяю пессимизма В.А. Ляшенко в отношении обречённости пациентов быть обманутыми. Одна из задач Общества специалистов доказательной медицины - просвещение пациентов, что согласуется с задачами создания гражданского общества в России. Подчеркнём, что реклама таблеток и приборов, о которых идёт речь в памятке, направлена непосредственно на пациентов. Рекламе немедицинских средств добросовестные, квалифицированные врачи обычно не поддаются и не рекомендуют их. В памятке имеются в виду не врачи, а те «специалисты», которые «впаривают» пациентам непроверенные вещества и аппараты. В этих случаях пациент оказывается один на один с продавцом-«целителем», который пропагандирует средство «от ста болезней» по радио, телевидению, на страницах газет, по телефону или путем проникновения в квартиру пациента.

Конечно, весьма актуальным является обучение врачей навыкам критического анализа информации, чего в настоящее время в российских медицинских вузах (в отличие от британских, например) не происходит. Некоторые из врачей, не проявляя должного скептицизма, а иногда «ошибаясь в свою пользу», поддаются воздействию рекламы. При этом нельзя забывать и о том, что некоторые врачи имеют так называемый конфликт интересов - противоречие между смыслом их основной деятельности (помочь пациенту справиться с недугом) и личными коммерческими интересами (не навредив больному, заработать деньги на применении вмешательств с недоказанной эффективностью). В этой ситуации в интересах пациента - обладать достаточной компетентностью, чтобы быть способным усомниться в рекомендациях врача, преодолев его влияние, которое традиционно очень велико. Обычно в этом случае ему целесообразно обратиться к другому врачу (врачам), чтобы убедиться в совпадении диагноза и рекомендуемого лечения.

«Пункт 3. [Пациенту] необходимо … просить объяснить, почему он [врач] считает, что данное лечение поможет». Врач, как правило, может честно ответить “потому, что помогало другим людям ранее”».

Именно это, но подкреплённое количественной оценкой эффективности вмешательства (вероятности того, что лечение поможет) и предлагает ДМ врачу для сообщения пациенту. Врач может предоставить пациенту эту количественную оценку, полученную на основе клинических испытаний не «других людей», а представительной, научно сформированной выборки больных. При этом, конечно, нет необходимости «объяснять химические или физиологические основы лечения»!

«Что такое “независимые клинические исследования”? Это, видимо, работа третейского суда, который лечением занимается лишь отчасти, а главное - сравнивает и оценивает лекарства».

Странно, что доктор медицинских наук не знает, что, конечно, никакого «третейского суда» не существует. Для оценки международным медицинским сообществом научной обоснованности результатов клинических исследований функционируют многочисленные механизмы, включая весьма жёсткое независимое рецензирование рукописей в редакциях научных журналов в соответствии с международными протоколами рецензирования.

«Обмана больных» в РКИ (рандомизированном контролируемом испытании) с использованием плацебо не происходит, так как перед включением пациента в исследование он подписывает документ «Информированное согласие пациента», где предусмотрено его согласие на использование плацебо.

«Организовать [клинические исследования] … очень дорого. … Скорее всего, такой возможностью обладает мощная фармацевтическая фирма, которая желает утопить чужой препарат и продвинуть свой».

Действительно, проведение качественных клинических испытаний является весьма ресурсоемким процессом, а фармацевтические компании являются участниками рынка и действуют в соответствии с рыночными законами. Однако именно благодаря развитию ДМ в цивилизованных странах функционируют механизмы (в числе которых - необходимость соблюдения методологии РКИ), препятствующие реализации у исследователей конфликта интересов - конфликта между коммерческими интересами и результатами испытаний.

Из содержащегося в «Памятке пациенту» совета читать англоязычную или переводную медицинскую литературу В.А. Ляшенко делает вывод о том, что«отечественная медицина ни к чёрту не годится». При этом он совершает логическую подмену: медицинскую литературу подменяет медициной. На самом деле это разные понятия, хотя и связанные друг с другом. В памятке отдаётся предпочтение зарубежным публикациям ввиду их более высокого методологического качества, которое определяет достоверность выводов. И дело здесь не в увлечении заграничным, о чём писал А.С. Грибоедов и о чём напоминает В.А. Ляшенко. Речь идёт о совете пациенту искать и получать современные высококачественные знания в интересах своего здоровья, а также овладевать методами просвещённого скептицизма, как называли доказательную медицину её создатели - Д. Сакетт, А. Кокрейн и другие.

Заключение

Интенсивно развивающаяся в последние годы информатизация системы охраны здоровья населения может в ближайшей перспективе обеспечить сбор и хранение полноценной информации о каждом человеке и среде его обитания, начиная с периода внутриутробного развития.

Мониторинг состояния здоровья предполагает объективную оценку индивидуального и общественного здоровья, динамический анализ ситуации и прогноз тенденций, на основе чего может осуществляться выявление приоритетов для проведения первоочередных мероприятий и планирования развития службы охраны здоровья детского и взрослого населения.

В настоящее время концепцию доказательной медицины широко используют при решении вопроса о выборе ЛС в конкретных клинических ситуациях. Современные руководства по клинической практике, предлагая те или иные рекомендации, снабжают их рейтингом доказательности. Существует также международная Кокрановская инициатива (Библиотека Кокрана), объединяющая и систематизирующая все накопленные в этой области сведения. При выборе ЛС наряду с рекомендациями лекарственного формуляра используют международные или национальные руководства по клинической практике, то есть систематически разработанные документы, предназначенные для облегчения практикующему врачу, юристу и пациенту принятия решений в определённых клинических ситуациях. Однако исследования, проведённые в Великобритании, показали, что врачи общей практики далеко не всегда склонны применять национальные рекомендации в своей работе. Кроме того, создание чётких систем рекомендаций вызывает критику со стороны специалистов, полагающих, что их применение ограничивает свободу клинического мышления. С другой стороны, использование подобных руководств стимулировало отказ от рутинных и недостаточно эффективных методов диагностики и лечения и в конечном счёте повысило уровень медицинской помощи больным.

В заключение следует отметить, что результаты современных клинических исследований нельзя признать окончательными и абсолютно надёжными. Очевидно, что эволюционные скачки в изучении новых ЛС происходили и будут происходить, что приводит и будет приводить к принципиально новым клинико-фармакологическим представлениям, а, следовательно и к новым методическим подходам к изучению препаратов при проведении клинических испытаний.

Размещено на Allbest.ru