Парентеральное питание больных в критических состояниях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего Профессионального образования «Саратовский Государственный Медицинский Университет имени В.И. Разумовского» Федерального агентства Минздрава России ГБОУ ВПО «СГМУ им. В.И. Разумовского»

Кафедра Скорой неотложной и анестезиолого- реанимационной помощи

Реферат

на тему

«Парентеральное питание больных в критических состояниях»

Саратов

2014

Содержание

1. Основные понятия

2. Показания к применению парентерального питания

3. Основные компоненты парентерального питания

4. Методика и техника

5. Противопоказания

6. Осложнения

7. Литература

1. Основные понятия

парентеральный питание усвоение организм

Парентеральное питание -- особый вид заместительной терапии, при которой питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят парентерально. Наиболее часто препараты вводят внутривенно, реже используют другие пути введения (подкожно, внутримышечно и др.).

Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и КОС. Эффект парентерального питания зависит от адекватного по количеству и качеству введения питательных веществ и степени их усвоения. В количественном отношении вводимые субстраты должны соответствовать основным потребностям организма, компенсировать потери и предупреждать возможный дефицит. В качественном отношении они должны быть источниками азота, энергии, воды, минеральных веществ, витаминов. Степень усвоения веществ зависит от правильного выбора препаратов с учетом патофизиологических изменений в организме, обусловленных заболеванием, нарушением регуляции обменных процессов, изменением активности ферментных систем, влиянием средств фармакологического воздействия, и временного замещения функций в процессе интенсивной терапии. При правильном применении парентеральное питание способствует уменьшению катаболизма и создает анаболическую направленность метаболических процессов на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях.

Парентеральное питание может быть полным, т.е. включать все необходимые компоненты для восполнения пластических и энергетических затрат и поддержания обменных процессов, и неполным, при котором одни ингредиенты вводят внутривенно, а другие -- энтеральным путем.

Парентеральное питание показано при тяжелых заболеваниях и травмах, сопровождающихся усилением катаболических и угнетением анаболических процессов, отрицательным азотистым балансом, который не удается корригировать вследствие затруднения питания энтеральным путем или нарушения их усвоения.

2. Показания к применению парентерального питания

Условно различают абсолютные и относительные показания к парентеральному питанию.

Абсолютные показания:

1) Подготовка больных к операции, если имеет место полное или частичное голодание вследствие локализации патологического процесса в ротовой полости, глотке, различных отделах пищеварительного тракта, верхних дыхательных путях (опухоли, рубцовые сужения, ожоги и др.);

2) состояние в первые дни после обширных операций на гортани, глотке, пищеводе, органах брюшной и грудной полостей;

3) осложнения послеоперационного периода: несостоятельность анастомозов, перитонит, свищи;

4) тяжелые гнойно-септические процессы, обширные ожоги, травмы, кровопотеря;

5) инфекционные заболевания (холера, дизентерия и др.);

6) реанимация и интенсивная терапия с длительным использованием ИВЛ (поражения ЦНС, отравление, столбняк, асфиксия и др.);

7) неврологические, психические заболевания с явлениями анорексии, рвотой, отказом от приема пищи. При абсолютных показаниях всегда применяют полное парентеральное питание.

Относительные показания возникают при недостаточной компенсации пластических потребностей, энергетического и гидроионного баланса, несмотря ка возможное питание энтеральным путем:

1) нарушение всасывания, переваривания и эвакуации пищи при тяжелом гастрите, энтероколите, язвенном колите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дизентерии, токсической диспепсии и др.;

2) усиленный распад белка при хронических заболеваниях (гнойные процессы, гипертермия, тиреотоксикоз, токсикоз беременных и др.);

3) нарушения синтеза белка при органических и функциональных поражениях печени. При относительных показаниях парентеральное питание является неполным, дополнительным.

3. Основные компоненты парентерального питания.

Ими являются источники азота и энергии, а также препараты для нормализации водно-электролитного баланса и КОС, витамины, анаболические гормоны.

Источники азота. Основу парентерального белкового питания составляют азотистые препараты. Суточная потребность в белке колеблется в пределах 0.7--1.5 г на 1 кг массы тела (в 6,25 г белка содержится 1 г азота). Главными источниками аминного азота при парентеральном питании являются растворы кристаллических аминокислот и белковые гидролизаты. Благодаря достижениям химии в последние годы синтезированы все необходимые аминокислоты в кристаллическом виде, поэтому роль белковых гидролизатов уменьшается.

Основные требования, предъявляемые к источникам азота: содержание 8 незаменимых аминокислот (изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин), 4 полузаменимых аминокислот (аргирин, гистидин, тирозин, пистин) и 6 аминокислот, синтезирующихся в организме из углеводов (аланин, глицин, серин, пролин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты),

При выборе качества и количества азотистых препаратов необходимо учитывать потребность организма в аминокислотах, состояние азотистого баланса (положительный, отрицательный), соотношение незаменимых аминокислот и общего азота в используемой инфузионной среде. В зависимости от тяжести состояния больного и степени нарушения обменных процессов это соотношение может колебаться в пределах 1,4-3.

Аминокислотные смеси содержат рационально сбалансированное соотношение незаменимых и заменимых аминокислот; их преимущество -- в отсутствии пептидов и выраженном анаболическом эффекте.

Несбалансированность аминокислотного состава вливаемых смесей (как не-достаточное, так и избыточное поступление аминокислот) приводит к неблагоприятным эффектам: состояние азотистого обмена не улучшается, продолжаются процессы катаболизма, появляются токсические реакции (при избытке глицина), психические расстройства, судорожные припадки (при избытке фенилаланина), отмечается токсическое воздействие на печень (избыток цистина) и др. Большинство аминокислотных смесей имеет высокую осмолярность и низкий pH, поэтому при проведении парентерального питания необходим постоянный контроль осмолярности плазмы и КОС. Количество используемой аминокислотной смеси зависит от уровня в ней аминного азота: чем он выше, тем меньшее количество препарата требуется для покрытия суточной потребности в белке.

На основе протеиновых смесей (картофельного и яичного протеинов) созданы аминокислотные препараты для инфузионной терапии -- аминостерилы-КЕ 10%. Их применяют в сочетании с углеводными растворами (глюкостерил) и жировыми эмульсиями. В сутки вводят до 1000 мл препарата со скоростью инфузии 25--30 капель в минуту, т.е. 1,3 мл/(кг-ч) при массе тела 70 кг. По индивидуальным показаниям применяются и другие растворы аминостерилов-КЕ -- содержащие углеводы и электролиты и без них.

Белковые гидролизаты - смесь аминокислот и простейших пептидов - получают с помощью кислотного и ферментативного гидролиза белков крови крупного рогатого скота и человека. Ценность белковых гидролизатов зависит от содержания в них свободных аминокислот (оно колеблется от 40 до 80%), остальное количество составляют пептиды с различной длиной аминокислотной цепи. Полипептиды снижают питательную ценность белковых гидролизатов, а наличие в них гуминовых веществ, аммиака, хромогенов увеличивает риск развития неблагоприятных реакций. Содержание общего азота в них колеблется в пределах 0,7-0,956.

При необходимости одновременной коррекции энергетических затрат и нарушений электролитного баланса применяют комбинированные растворы углеводов и электролитов.

При выборе в качестве источников энергии углеводов важно учитывать различия в их усвоении в зависимости от основного и сопутствующих заболеваний и характера патофизиологических реакций, вызванных операционной травмой, а также опасность развития осложнений, связанных с качеством и количеством применяемых препаратов, дозировкой и скоростью введения.

Особую опасность представляет развитие гипер- и гипогликемии, гипер- и гипоосмолярных синдромов, нарушений КОС и водно-электролитного баланса.

Жировые эмульсии. Жировые эмульсии состоят из дисперсионной среды, жиров растительного происхождения и эмульгатора. Калорийность их достаточно высока: 1 г дает 9 ккал, что позволяет в небольшом, объеме вводить значительное количество энергетических субстратов. Оптимальная суточная доза жиров в клинической практике составляет 1--2 г/кг. Для предотвращения накопления в организме кетоновых тел жировые эмульсии вводят с углеводами в соотношении 1:1. Изотоничность жировых эмульсий с кровью обусловлена добавлением в их состав глицерола. С помощью жировых эмульсий обеспечивается до 30--40% и более энергетических потребностей организма.

Изготавливаются жировые эмульсии из соевого, хлопкового или сафлорового масла. Для их эмульгирования применяют яичный лецитин, а также соевые фосфолипиды.

Витамины, анаболические гормоны. Для нормализации обменных процессов в комплекс парентерального питания включают витамины минеральные вещества, анаболические гормоны (ретаболил, неробол и лр ) Витамины следует вводить одновременно с инфузией адекватного количества аминокислот, иначе они выводятся с мочой как инородные тела. Рекомендуемые дозы витаминов и других ингредиентов парентерального питания представлены в табл. 2.3.

4. Методика и техника

Парентеральное питание наиболее часто осуществляют внутривенно (пунктируют крупные центральные вены) с помощью систем для одноразового использования. Растворы подозревают до температуры тела. Основным условием эффективного использования препаратов является их медленное введение. Дозы препаратов рассчитывают индивидуально с учетом ряда факторов. Средняя суточная потребность в энергии для взрослых составляет 24 ккл/кг [100 кДж/(кг•сут)]. При повышении температуры на 1 °С количество калорий увеличивают на 10-30%. Тяжелобольным на 1 кг массы тела вводят 30 ккал, а при больших потерях белка, массивных повреждениях тканей (например, у обожженных) - до 50 ккал/кг. Рекомендуемое соотношение белков, углеводов и жиров 1-5:1,8. Осуществляют контроль адекватности парентерального питания (изменение массы тела, нормализация показателей азотистого баланса, стабилизация или повышение общего количества циркулирующих белков, снижение уровня анемии, улучшение лейкоцитарной формулы).

5. Противопоказания

Противопоказания к применению отдельных препаратов зависят от характера и степени патофизиологических изменений в организме, обусловленных основным и сопутствующими заболеваниями. При печеночной, почечной недостаточности противопоказаны гидролизаты белков, аминокислотные смеси, жировые эмульсии, при отеке головного мозга, инфаркте миокарда, сахарном диабете, гиперлипемии, нарушениях коагуляционной способности крови -- жировые эмульсии. Большую опасность представляет парентеральное питание при аллергических заболеваниях. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход при выборе количественного и качественного состава питательных сред.

6. Осложнения.

Выделяют осложнения:

1) связанные с катетеризацией вен и длительным нахождением в них катетера (воздушная эмболия, повреждение, тромбоз вен, повреждение плевры легкого и др.). Усовершенствование техники катетеризации, правильный уход за катетером, строгие показания к пункции центральных вен позволяют снизить число таких осложнений;

2) септические (сепсис, гнойные очаги вокруг катетера, кандидамикоз). Для их предупреждения важно строго соблюдать правила асептики и антисептики, выбора антибиотиков, исключить возможность бактериального загрязнения растворов;

3) обусловленные реакцией организма на компоненты парентерального питания (гиперосмолярная некстонная гипергликемия вследствие быстрого введения высококонцентрированных растворов глюкозы, недостаточной инсулинотерапии), кирогенные реакции, зависящие от наличия гумусовых веществ в гидролизатах белка (растворы необходимо подогревать и вливать медленно, сочетать их введение с растворами глюкозы), а также от пирогенности воды, многократного использования систем для внутривенных инъекций;

4) жировая эмболия (у больных с артериовенозным легочным шунтом), гиперкоагуляция крови при введении жировых эмульсий;

5) гипогликемия при передозировке инсулина, повышенное содержание аммиака

в крови у больных с нарушенной функцией печени, почечная недостаточность у больных с заболеваниями почек, осмолярный нефроз при быстрой инфузии большого количества гиперосмолярных растворов (глюкозы, декстрана, мочевины, маннита и др.). Избежать осложнений можно только при правильном расчете количества и качества вводимых сред и тщательном контроле функций организма, а также при соблюдении методики парентерального питания. Большое значение в предупреждении осложнений имеет возможно более раннее применение энтерального (зондового) питания с помощью специальных смесей и измельченных свежеприготовленных пищевых продуктов.

7. Список использованной литературы

1. Анестезиология и реаниматология : учебник / под ред. О.А. Долиной - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - 576 с. : ил.

2. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения : Рук. для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др.; под общей редакцией В.Т. Ивашкина. - М.: Литерра, 2003. - 1046 с. - (Рациональная фармакотерапия : Сер. рук для практикующих врачей; Т.4.)

3. Основы общего ухода за больными : Учеб. пособие./ Гребнев А.Л. - М.: Медицина, 1999. - 288 с. - (Учеб. лит. для студ. мед. вузов)

4. Реанимация и интенсивная терапия : учеб. для студ. высш. учеб. заведений / Г.Г. Жданов, А.П. Зильбер. - М.: Издательский центр «Академия», 2007. - 400с.

5. Основы реаниматологии / В.А. Неговский. - М.: Медицина, 1975. - 361 с.

Размещено на Allbest.ru