Гипертоническая болезнь

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Актуальность. Гипертоническая болезнь (ГБ) - заболевание сердечнососудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции (нервоза) высших сосудо-регулирующих центров и последующих нейрогормональных и почечных механизмов, и характеризуется артериальной гипертензией, функциональными, а при выраженных стадиях - органическими изменениями почек, сердца, ЦНС. (Р. Г. Оганова, 2008 г)

Артериальная гипертензия - одна из самых распространенных заболеваний сердечнососудистой системы артериальная гипертония (АГ) распространена примерно среди 20-40% взрослого населения нашей планеты. Распространенность АГ в России (АД 140/90 мм рт. ст. и более) составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин -- 41,1%. Это самое частое хроническое заболевание, с которым приходится иметь дело врачам общей практики. Однако только 58,9% женщин и 37,1% мужчин информированы оналичии у них заболевания. Лечатся эффективно только 17,5% женщин и 5,7% мужчин. По смертности от сердечно-сосудистых заболеваний Россия занимает одно из первых мест в Европе. Хотя надо отметить, что с 1995 г. рост смертности немного снижается.(Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская. М, 2009 г)

Столь широкая распространенность гипертонической болезни обусловливает тот факт, что данная группа заболеваний является одной из ведущих причин трудопотерь, инвалидизации и смертности населения.

Таким образом, сердечнососудистая патология в целом (и ГБ в частности) продолжает оставаться проблемой номер один в здравоохранении. Это связано в первую очередь с их преобладанием в структуре смертности и возрастающим удельным весом в структуре заболеваемости населения, широким распространением и огромной социально-экономической значимостью этих заболеваний.

Приведенные факты свидетельствуют о нерешенности многих проблем диагностики, лечения и профилактики гипертензий, а также диспансерного наблюдения за пациентами с повышенным артериальным давлением.(С.А. Андриевская, А.Н. Гобжелянов, 2003.)

Материалы и методы исследования:

В процессе проведенного исследования в качестве основных методов применены клинико-диагностический, математический, статистический, кроме этого анализ научных источников, анализ амбулаторных карт.

Цель:

Изучить эффективность диспансеризации больных гипертонической болезнью.

Задачи:

1. Изучить этиологию, патогенез, клинику, осложнения и профилактику ГБ.

2. Рассмотреть вопросы, связанные с проведением диспансеризации больных с гипертонической болезнью по литературным данным.

3. Провести анализ эффективности диспансеризации больных с гипертонической болезнью по данным Курумканской ЦРБ.

Объект:

Гипертоническая болезнь.

Предмет:

Эффективность диспансеризации больных гипертонической болезнью.

Глава I. Диспансерное наблюдение за больными гипертонической болезнью. Этиология. Патогенез. Клиника. Осложнения. Профилактика ГБ

1.1 Этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения

Этиология и патогенез

В развитии стойкой гипертонической болезни принимают участие разнообразные факторы, регулирующие давление крови в физиологических условиях.

Предрасполагающие факторы: наследственность, стрессовые ситуации, ожирение, употребление алкоголя, курение, гиподинамия, пол и возраст (мужчины старше 55 лет и женщины старше 65 лет), особенности профессии (требующие большой ответственности и повышенного внимания),употребление алкоголя, травмы черепа, перенесенные заболевания почек и др. [9, с. 63]

Нервный фактор является одной из главных причин повышения давления. Это острые и хронические психо-эмоциональные стрессы, постоянное умственное перенапряжение, ЧМТ, гипоксия мозга. Определенное значение при этом придается появлению тахикардии, которая сопровождается увеличением сердечного выброса.

Гиперфункция эндокринных желез (гипофиза, щитовидной железы, половых желез) связана с выработкой гормонов, повышающих АД

В развитии гипертонической болезни имеют значение и пищевые факторы. У лиц, потребляющих избыточное количество поваренной соли, регистрируется более высокие цифры АД.

Отмечена роль генетического фактора; при двусторонней наследственности наследуется однотипный обмен веществ, что приводит к аналогичным нарушениям в выработке веществ, регулирующих артериальное давление. Под воздействием этих факторов происходит окончательное формирование ГБ. [12, с 36]

В основе патогенеза гипертонической болезни лежит увеличение объема минутного сердечного выброса и сопротивления периферического сосудистого русла.

В ответ на воздействие стрессового фактора возникают нарушения функции гипоталамуса и продолговатого мозга. Гуморальные факторы, способствующие развитию ГБ, вырабатываются в почках. При нарушении кровообращения в почках образуется вещество - ренин, превращающее гипертензиноген в ангиотензин. Последний оказывает выраженное сосудосуживающее действие и способствует выработке надпочечниками альдестерона - минералкортикоида, который, действуя на дистальную часть нефрона, стимулирует реабсорбцию ионов натрия. Натрий удерживает жидкость в сосудистом русле (фактор, способствующий повышению АД)

При ГБ увеличивается вязкость крови, что вызывает снижение скорости кровотока и обменных процессов в тканях.[6, с.101]

Инертные стенки сосудов утолщаются, их просвет сужается, что фиксирует высокий уровень общего периферического сопротивления сосудов и делает артериальную гипертензию необратимой. В дальнейшем в результате повышения проницаемости и плазматического пропитывания сосудистых стенок происходит развитие элластофиброза и артериолосклероза, что в конечном итоге ведет к вторичным изменениям в тканях органов: склерозу миокарда, гипертонической энцефалопатии, первичному нефроангиосклерозу.[19, с.92]

С морфологических позиций выделяют три стадии гипертонической болезни:

1) транзиторную стадию,

2) стадию распространенных изменений артерий,

3) стадию изменений органов, обусловленных изменениями артерий.

1. Транзиторная стадия клинически характеризуется периодическими подъемами артериального давления. Они обусловлены спазмом артериол, во время которого стенка самого сосуда испытывает кислородное голодание, вызывающее в ней дистрофические изменения. Спазм сменяется параличом артериол, кровь в которых застаивается, и гипоксия стенок сохраняется. В результате повышается проницаемость стенок артериол. Они пропитываются плазмой крови (плазморрагия), которая выходит и за пределы сосудов, обуславливая периваскулярный отек. После нормализации артериального давления и восстановления микроциркуляции плазма крови из стенок артериол и периваскулярных пространств удаляется, а попавшие в стенки сосудов вместе с плазмой крови преципитируют. В связи с повторяющимся повышением нагрузки на сердце развивается компенсаторная гипертрофия его левого желудочка. Если в транзиторной стадии ликвидировать условия, вызывающие психоэмоциональное напряжение, и провести соответствующее лечение больных, начинающуюся гипертоническую болезнь можно излечить, так как в этой стадии еще отсутствуют необратимые морфологические изменения.[12, с. 84]

2. Стадия распространенных изменений артерий клинически характеризуется стойким повышением артериального давления. Это объясняется глубокими нарушениями регуляции сосудистой системы и ее морфологическими изменениями. Переход транзиторного повышения артериального давления в устойчивое связан с действием нескольких нейроэндокринных механизмов, среди которых наибольшее значение имеют рефлекторный, почечный и эндокринный. Часто повторяющиеся подъемы артериального давления приводят к снижению чувствительности барорецепторов дуги аорты, которые в норме обеспечивают ослабление активности симпатико-адреналовой системы и понижение артериального давления. Усиление влияний этой системы регуляции и спазм артериол почек стимулируют выработку ими фермента ренина. Ренин приводит к образованию в плазме крови ангиотензина, который стабилизирует артериальное давление на высоком уровне. Помимо того, ангиотензин2 усиливает образование и выход из коркового вещества надпочечников минералокортикоидов, которые еще более повышают артериальное давление и также способствуют его стабилизации на высоком уровне.[12, с.90]

Повторяющиеся с нарастающей частотой спазмы артериол, усиливающаяся плазморрагия и возрастающее количество преципитированных белковых масс в их стенках приводят к гиалинозу или артериолосклерозу. Стенки артериол уплотняются, теряют эластичность, значительно увеличивается их толщина и соответственно уменьшается просвет сосудов.

Постоянное высокое артериальное давление значительно повышает нагрузку, падающую на сердце, в результате чего развивается его компенсаторная гипертрофия. При этом масса сердца достигает 600-800 г. Постоянное высокое артериальное давление увеличивает нагрузку и на крупные артерии эластического и мышечно-эластического типа, в результате чего атрофируются мышечные клетки, стенки сосудов теряют эластичность. В сочетании с изменениями биохимического состава крови, накоплением в ней холестерина и крупномолекулярных белков создаются предпосылки для развития атеросклеротического поражения крупных артерий. Причем выраженность этих изменений значительно больше, чем при атеросклерозе, не сопровождающемся повышением кровяного давления.[9, с.263]

3. Стадия изменений органов, обусловленных изменениями артерий. Изменения в органах носят вторичный характер. Их выраженность, а так же клинические проявления зависят от степени повреждения артериол и осложнений, связанных с этими изменениями сосудов. В основе хронических изменений органов лежат нарушение их кровоснабжения, нарастающее кислородное голодание и обусловленный им склероз органа со снижением функции. Осложнения гипертонической болезни, проявляющиеся спазмом, тромбозом артериол и артерий или их разрывом, приводят к инфарктам или кровоизлияниям.[6, с. 137]

Клиническая картина:

Жалобы больных зависят от стадии и формы ГБ.

Различают следующие стадии:

В I стадии болезни в основном функциональные расстройства. Отсутствует поражения органов - мишеней. Пациенты жалуются на головную боль, которая связана с повышением АД. Чаще всего она появляется утром в затылочной области и сочетается с чувством «несвежей головы». Пациентов беспокоит плохой сон, ослабление умственной деятельности, ухудшение памяти, усталость утомляемость. АД повышается не постоянно, а цифры немного превышают нормальные(140 - 159/90 - 99 мм ртст).[12, с.207]

Во II стадии по мере развития органических изменений в сердечнососудистой, нервной системе регистрируются наличие одного или нескольких изменений со стороны органов - мишеней. АД становится стойко повышенным (160-179/100-109мм ртст), а головная боль. Головокружение и другие симптомы становятся постоянными.[16, с.208]

Вследствие развития атеросклероза коронарных сосудов появляются приступы болей в сердце. Выявляются изменения при осмотре глазного дна: артерии сетчатки узкие, извитые, вены расширены.

В III стадии - наличие одного или нескольких сопутствующих состояний. Жалобы на постоянные головные боли, головокружение, перебои в области сердца, снижение остроты зрения, мелькание мушек перед глазами. При развитии недостаточности кровообращения появляется одышка, акроцианоз, пастозность голеней и стоп, при левожелудочковой недостаточности - удушье, кровохарканье. АД стойко повышено: систолическое АД -<180 мм рт ст, диастолическое АД - <110. Пульс напряженный, иногда аритмичен. Левая граница сердца увеличена, при аускультации - ослабление первого тона, и выраженный акцент второго тона над аортой.

гипертонический криз аорта мозговой

Таблица 1 - Уровни подъема АД в зависимости от степени АГ

I степень	140-159	90-99
II степень	160-179	100-109
III степень	>180	< 110

Клинико-морфологические формы гипертонической болезни.

В зависимости от преобладания поражения тех или иных органов выделяют сердечную, мозговую и почечную клинико-морфологические формы гипертонической болезни.

Сердечная форма, как и сердечная форма атеросклероза, составляет сущность ишемической болезни сердца и рассматривается отдельно как самостоятельное заболевание.

Мозговая форма - одна из наиболее частых форм гипертонической болезни. Обычно она связана с разрывом гиалинизированного сосуда и развитием массивного кровоизлияния в мозг (геморрагический инсульт) по типу гематомы.

Прорыв крови в желудочки мозга всегда заканчивается смертью больного. Если больной пережил геморрагический инсульт, то на месте кровоизлияния образуется киста. Ишемические инфаркты мозга тоже могут возникнуть при гипертонической болезни, хотя значительно реже, чем при атеросклерозе. Их развитие связано с тромбозом или спазмом атеросклеротически измененных средних мозговых артерий или артерий основания мозга.[8, с.159]

Почечная форма может развиваться остро или хронически и характеризуется развитием почечной недостаточности. Острое поражение почек связано с инфарктом при тромбозе или тромбоэмболии почечной артерии.

При хроническом течении гипертонической болезни развивается атеросклеротический нефросклероз, связанный с гиалинозом приносящих артериол. Уменьшение притока крови приводит к атрофии и гиалинозу соответствующих клубочков. Их функцию выполняют сохранившиеся клубочки, и они гипертрофируются. Поэтому поверхность почек приобретает зернистый вид: гиалинизированные клубочки и атрофированные, склерозированные, нефроны западают, а гипертрофированные клубочки выступают на поверхность почек. Постепенно склеротические процессы начинают преобладать и развиваются первично-сморщенные. При этом нарастает хроническая почечная недостаточность, которая завершается уремией.[3, с.71]

Гипертонические кризы.

Гипертонический криз - внезапное повышение АД у пациентов с артериальной гипертензией, сопровождается нарушениями вегетативной нервной системы и усилением расстройств мозгового, коронарного и почечного кровообращения. Не всякое повышение артериального давления клинически соответствует гипертоническому кризу. Лишь внезапное повышение артериального давления до индивидуально высоких цифр, сопровождающееся определенной симптоматикой и приводящее к нарушению кровообращения в жизненно важных органах (мозг, сердце, почки), можно отнести к гипертоническому кризу.

Кризы первого типа, развиваются обычно в I стадии гипертонической болезни. Протекают с выраженной вегетативной симптоматикой (головные боли, тошнота, сердцебиение, пульсация и дрожь во всем теле, тремор рук, появление пятен на коже лица, шеи, возбуждение и т.д.).[12, с.106]

Кризы второго типа, протекают значительно тяжелее, более продолжительны, чем кризы первого типа. Они связаны с выбросом в кровь норадреналина. Развиваются обычно в поздние стадии гипертонической болезни.

Симптомы: резчайшая головная боль, головокружение, переходящее нарушение зрения, слуха, сжимающие боли в области сердца, тошнота, рвота, парестезии, спутанность сознания.[12, с.129]

Таблица 2 - Отличительные признаки гипертонических кризов

Признаки	I тип	II тип
Развитие	Быстрое	Постепенное
Преобладающая симптоматика	Вегетативная головная боль, возбуждение, сердцебиение, пульсация и дрожь во всем теле, тремор рук, появление пятен на коже лица, шеи, сухость во рту.	Резчайшая головная боль, головокружение, переходящее нарушение зрения, слуха, сжимающие боли в области сердца, тошнота, рвота, парестезии, спутанность сознания.
Объективные данные	Повышение сАД больше, чем дАД, увеличение пульса АД, тоны сердца громкие.	Повышение дАД больше, либо, так же как и сАД, урежение пульса, резкое уменьшение пульсового давления АД.
ЭКГ	Может отмечаться снижение ST, сглаженный T.	Снижение ST, отрицательный T, уширение QRS
Лабораторные данные	Увеличение концентрации глюкозы и адреналина, повышение свертываемости крови в течение 2-3 дней, лейкоцитоз	Протеинурия, измененные эритроциты и гиалиновые цилиндры в моче

В зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней и необходимости срочного снижения артериального давления, кризы можно разделить на осложненные и неосложненные.

Осложненный гипертонический криз -- характеризуется острым или прогрессирующим поражением органов-мишеней, представляют прямую угрозу для жизни больного, требуют немедленного, в течение 1 часа, снижения артериального давления.

Неосложненный гипертонический криз -- без признаков острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней, представляют потенциальную угрозу для жизни больного, требуют быстрого, в течение нескольких часов, снижения артериального давления.

Осложнения:

1. Кардиальные: развитие ИБС. Острая сердечная недостаточность. Развитие аневризмы аорты.

Инфаркт миокарда, наиболее частое осложнение гипертонической болезни. Резкое повышение артериального давления вызывает осложнение, нарушение питания сердечной мышцы, приводящее к некрозу поврежденного участка, что проявляется болевым синдромом в области сердца. Затяжной болевой приступ - основной симптом ИМ.[5, с. 41]

Таблица 3 - Характерные особенности болевого приступа при инфаркте миокарда

Особенность приступа	Характеристика
Локализация боли	За грудиной, реже в области сердца
Характер боли	Давящие, сжимающие, жгучие, режущие продолжительные боли
Положение больного	Застывает на месте - боится сделать какое-либо движение из-за усиления болей
Поведение больного	Тревога, страх, беспокойство
Иррадиация боли	В левое плечо, левую руку, левую половину шеи и головы, по левую лопатку
Продолжительность приступу	Болевой приступ затяжной, не снимается при приеме нитроглицерина или проходит на непродолжительное время и вновь возникает

Острая сердечная недостаточность развивается резко, внезапно на фоне острого процесса в миокарде при этом нарастает одышка, появляется клокочущее дыхание, учащенное сердцебиение, пенистая мокрота, синюшность губ, кончика носа, похолодание рук и ног.[4, с. 97]

Развитие аневризмы аорты.

При аневризме аорты нарушается нормальный кровоток в дистальном отделе аорты, возрастает нагрузка на левый желудочек и ухудшается коронарное кровообращение. У некоторых больных возникает недостаточностьаортального клапана, усугубляющая тяжесть гемодинамических нарушений

Для аневризм среднего и большого размера характерны боли, обусловленные давлением на окружающие ткани и растяжением нервных сплетений аорты. При аневризмах дуги аорты боль чаще локализуется в груди и иррадиирует в шею, плечо и спину; при аневризмах восходящей аорты больные отмечают боль за грудиной, а при аневризмах нисходящей аорты - в межлопаточной области. Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то возникает головная боль, отек лица, удушье. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты возникает осиплость голоса (сдавление возвратного нерва); иногда появляется дисфагия (сдавление пищевода). Нередко больные жалуются на одышку и кашель, связанные с давлением аневризматического мешка на трахею и бронхи. Иногда возникает затруднение дыхания, усиливающееся в горизонтальном положении. При вовлечении в процесс ветвей дуги аорты могут присоединиться симптомы хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга. Осмотр больных выявляет одутловатость, синюшность лица и шеи, набухание шейных вен вследствие затруднения венозного оттока. Пульсирующее выпячивание на передней поверхности грудной клетки бывает обусловлено большой аневризмой. Наблюдают асимметрию пульса и давления на верхних конечностях, расширение границ сосудистого пучка вправо от грудины. Частым симптомом заболевания является систолический шум, который при аневризмах восходящей аорты и дуги аорты выслушивается во втором межреберье справа от грудины.[10, с.502]

2. Церебральные: Снижение зрения, развитие атеросклероза мозговых сосудов, динамические и органические нарушения мозгового кровообращения.

При гипертензии любого генеза отмечаются изменения сосудов глазного дна. Степень выраженности этих изменений зависит от высоты артериального давления и давности гипертонической болезни. При гипертонической болезни различают три стадии изменений в области глазного дна, которые последовательно сменяют друг друга.[3, с. 69]

1. Стадия функциональных изменений - гипертоническая ангиопатия сетчатки;

2. Стадия органических изменений - гипертоническийангиосклероз сетчатки;

3. Стадия органических изменений в сетчатке и зрительном нерве - гипертоническая ретинопатия и нейроретинопатия.

При злокачественной гипертонии в результате высокого АД развивается фибринозный некроз сосудов сетчатки и зрительного нерва. При этом отмечается выраженный отек диска зрительного нерва и сетчаткой оболочки. У таких людей понижается острота зрения, есть дефект в поле зрения. При нормализации гемодинамики глазное дно быстро возращается к норме.

Первая стадия - гипертоническая ангиопатия - характерна для I стадии гипертонической болезни - фазе функциональных сосудистых расстройств. В этой стадии происходит сужение артерий и расширение вен сетчатки. Эти изменения обратимы, при нормализации АД они регрессируют.[19, с. 478]

Вторая стадия - гипертоническийангиосклероз сетчатки - стадия органических изменений. Отмечается неравномерность калибра и просвета артерий, увеличивается их извитость. В связи с гиалинозом стенок артерий центральная световая полоска (рефлекс по ходу сосуда) становится уже, приобретает желтоватый оттенок, что придает сосуду сходство со светлой медовой проволокой. Позднее она еще больше суживается и сосуд приобретает вид серебрянной проволоки. Некоторые сосуды полностью облитерируются и видны в виде тонких белых линий. Вены несколько расширены и извиты. Склерозированная упругая артерия, пересекающая вену, продавливает ее вниз, в результате чего вена слегка изгибается. При артериовенозном перекресте II степени изгиб вены становится отчетливо видимым, дугообразным. Она кажется истонченной в середине. Позднее венозная дуга на месте перекреста с артерией становится невидимый, вена как будто пропадает. Изгибы вены могут провоцировать тромбоз и кровоизлияния. В области диска зрительного нерва могут наблюдатся новообразованные сосуды и микроаневризмы. У части больных диск может быть бледным, однотонным с восковым оттенком.[16, с.223]

Стадия гипертонического ангиосклероза сетчатки соответствует фазе устойчивого систолического и диастолического АД при гипертонической болезни IIА и IIБ стадии.

Третья стадия - гипертоническая ангиоретинопатия и нейроретинопатия. На глазном дне, кроме изменений сосудов, появляются кровоизлияния в сетчатку, ее отек и белые очаги, похожие на комки ваты, а также мелкие белые очаги эксудации, иногда с желтоватым оттенком, появляются участки ишемии. В результате нарушения нейроретинальной гемодинамики изменяется состояние диска зрительного нерва, отмечаются его отеки и нечеткость границ. В редких случаях при тяжелой и злокачественной гипертонической болезни наблюдается картина застойного диска зрительного нерва, в связи с чем возникает необходимость дифференциальной диагностики с опухолью мозга.[10, с.542]

Скопление мелких очагов вокруг желтого пятна образуют фигуру звезды. Это признак плохого прогноза не только для зрения, но и для жизни.

Динамические и органические нарушения мозгового кровообращения.

Важным признаком подобной патологии является обратимый характер, т. е. нарушенные функции мозга, как правило, быстро восстанавливаются. Характерны очаговые расстройства, связанные с патологией в полушариях головного мозга или в стволе. Утрата сознания наблюдается редко. Основными симптомами являются головная боль, парестезии в одной половине тела, слабость конечностей на той же стороне. В большинстве случаев выявляется пирамидный гемипарез с сопутствующей гемигиперстезии поверхностной чувствительностью. В некоторых случаях динамические расстройства кровообращения могут сопровождаться приступами эпилепсии.[12, с.106]

В случаях расстройства кровообращения мозга в области мозгового ствола отмечаются преходящие приступы системного головокружения, тошнота, рвота, нистагм, нарушение координации движений, двухсторонние пирамидные симптомы, нередко симптомы выпадения функции отводящего, глазодвигательного, тройничного и лицевого нервов.

Однако наиболее часто ишемические кризы в вертебробазилярной системе проявляются пароксизмом головокружения и тошноты без какой-либо объективной очаговой симптоматики. Подобные нарушения проходят в ближайшие часы или дни и заканчиваются полным восстановлением. Только в случаях тяжелого течения основного заболевания возможны повторные проявления динамических расстройств кровообращения, что в конечном итоге приводит к органическим стойким нарушениям с соответствующей клинической симптоматикой.[20]

3 Почечные: Хроническая почечная недостаточность.

При гипертонической болезни развивается ХПН.

Выделяют 4 стадии клинического течения хронической почечной недостаточности:

· Латентная - клинические проявления отсутствуют, имеется незначительное снижение клубочковой фильтрации.

· Компенсированная - больные жалуются на сухость во рту, утомляемость, явления легкой диспепсии (нарушения пищеварения). Клубочковая фильтрация снижена до 30-40 мл/мин, развивается полиурия.

· Интермиттирующая - состояние больных ухудшается, развивается жажда, тошнота, но диурез сохранен. Ухудшение вызывают присоединившиеся инфекции. Клубочковая фильтрация снижена до 20-30 мл/мин.

· Терминальная - большинство нефронов погибают, нарастают явления уремии, почки не выполняют свою функцию. Все проявления почечной недостаточности максимально выражены.[13, с.263]

1.2 Профилактика и диспансеризация больных АГ

Диспансерный метод - основа профилактического направления нашегоздравоохранения. Он включает в себя комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболевания путем врачебного наблюдения за состоянием здоровья людей, условиями их труда и быта, раннюю диагностику АГ, своевременное взятие на учет, лечение больных и вторичную профилактику. Диспансерный метод обслуживанияпозволяет участковым и цеховым врачам широко проводить у больных ГБ эффективные реабилитационные мероприятия медицинского, физического, психологического и социального плана. [1, с. 9]

Лиц с повышенным АД выявляют путем обязательного измерения АД у всех впервые обратившихся в данном году.

Медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у) при первичном обращении передается регистратурой в кабинет доврачебного приема, куда направляется и сам больной. Средний медицинский персонал кабинета доврачебного приема измеряет АД и заносит его уровень в «Карту контроля артериального давления», которая затем поступает в централизованную картотеку, и в «Лист регистрации артериального давления», подклеиваемый в медицинскую карту амбулаторного больного. На лиц с АГ, состоящих на диспансерном учете и зарегистрированных по форме №030/у у участкового терапевта(семейного врача), «Карта контроля артериального давления» заполняется участковой медицинской сестрой и также передается в централизованную картотеку. Последняя создается в кабинете организации и контроля за диспансеризацией и ведения картотеки лиц, состоящих на учете (кабинет диспансеризации отделения профилактики). В случае отсутствия кабинета диспансеризации карту передают в кабинет доврачебного приема («кабинет профилактики»).

Таким образом, создается централизованная картотека на лиц с нормальным, пограничным АД и лиц с АГ.

Все три отдела картотеки делятся на врачебные терапевтические участки, а внутри участка - по срокам явки больных на повторный осмотр.

Лица с нормальным АД подлежат только учету, с пограничным АД- наблюдению в отделении (кабинете) профилактики с рекомендациями проведения необходимых гигиенических мероприятий. Больные ГБ подлежат диспансеризации у участкового терапевта (семейного врача).[18, с. 13]

Частота контактов пациента с врачом обусловливается особенностями течения заболевания и индивидуальным планом профилактических мероприятий. Взаимопонимание врача и пациента - непременное условие эффективности «школы» больного АГ, что существенно дополняет как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения. Больные с факторами риска ГБ наблюдаются по 1-й диспансерной группе и вызываются в поликлинику не реже 2 раз в год. При этом 1 раз в год делается анализ крови, мочи, исследуются ХС и глюкоза, производятся ЭКГ и осмотр окулистом глазного дна. При случаях низкого и среднего риска наблюдение ведется по 2 группе «Д» учета, при контролируемой АГ больные обследуются 1 раз в 2 мес. У больных ГБ среднего и высокого риска исследуют 2 раза в год мочу, кровь (анализ крови и мочи общий), ХС, В-липопротеиды, триглицериды, глюкозу, креатинин, мочевую кислоту, К и Na в сыворотке крови, производится ЭКГ. Дважды в год больные осматриваются невропатологом и 1 раз - окулистом. Результаты повторных биохимических исследований необходимо учитывать для соответствующей коррекции лечения и профилактики лекарственных осложнений.[2, с. 13]

При ГБ высокого и очень высокого риска II и III стадии и с осложнениями сроки повторных осмотров устанавливаются индивидуально, но не реже 1 раза в месяц.

Профилактика гипертонической болезни.

Гипертоническую болезнь, как и любое хроническое прогрессирующее заболевание легче предупредить, чем лечить. Поэтому профилактика гипертонии, особенно для людей с отягощенной наследственностью, является задачей первой необходимости. Правильный образ жизни и регулярное наблюдение у врача-кардиолога помогают отсрочить или смягчить проявления гипертонической болезни, а зачастую -- даже совсем не допустить ее развития.

В первую очередь о профилактике гипертонической болезни стоит задуматься всем, у кого артериальное давление находится в пределах высокой или пограничной нормы, особенно это касается молодежи и подростков. В таком случае регулярное обследование у кардиолога хотя бы раз в год в значительной мере застрахует пациента от неожиданного для него развития артериальной гипертензии. [14, с.94]

Каждому нужно обладать информацией о случаях гипертонической болезни в семье, особенно среди ближайших родственников. Эти данные помогут с большой долей вероятности предположить, входит ли человек в группу риска по гипертонии. Дети, рождающиеся у матерей с гипертонической болезнью, заведомо входят в группу риска, потому что гипертоническая болезнь, прежде всего, передается по материнской линии. Поэтому родителям таких детей особенно необходимо приложить максимум усилий для того, чтобы наследственная предрасположенность к гипертонии не развилась в заболевание.[15,с.37]

Также человеку, у которого возможно развитие артериальной гипертонии, в качестве профилактики необходимо пересмотреть привычный уклад своей жизни и внести в него необходимые поправки. Это касается увеличения физической нагрузки, которая при этом не должна быть чрезмерной. Особенно хороши регулярные занятия на свежем воздухе, особенно те, которые помимо нервной системы укрепляют еще и сердечную мышцу: это бег, ходьба, плавание, лыжи. В этом отношении возникшая в последние годы «мода» на занятия спортом и тренажерные залы сослужит добрую службу для профилактики не только гипертонии, но и всех болезней сердечно-сосудистой системы. [7, с.112]

Необходимо помнить о правильном питании. «Правильное питание» не имеет ничего общего с разнообразными модными диетами. Оно должно быть полноценным и разнообразным, включать в себя как овощи и фрукты, так и крупы, мясо нежирных сортов, рыбу. Нужно ограничить потребление соли.

Не стоит увлекаться алкогольными напитками, особенно таким распространенным сейчас пивом. Причина та же: пиво пьется обычно с солеными закусками. А большое количество лишней жидкости с большим количеством соли, которая мешает почкам вывести эту жидкость из организма -- путь к отекам, лишнему весу и прочим неприятностям, провоцирующим среди прочего и обострение гипертонии. То же самое можно сказать и о более крепких напитках. Хотя, конечно, небольшое количество виноградного вина никому не повредит. Следует отказаться от курения, так как никотин особенно пагубно влияет не только на легкие но и сердечно-сосудистую систему.[18, с.16]

Мы уже говорили, что пусковой механизм, причина гипертонии -- нервы. Значит, вполне в силах каждого из нас поработать над созданием безопасной «погоды» для своих близких. Теплая и солнечная домашняя атмосфера даже больному человеку помогает избежать обострений гипертонической болезни, что уж говорить о том, что лучшая профилактика гипертонии, как и всех сердечных заболеваний -- любящая семья и любимая работа. Это часто становится и решающим фактором в выздоровлении больного. Хотя, к сожалению, верно и обратное: напряженная обстановка дома и работа через силу даже здорового, в принципе, человека способна за несколько лет сделать его гипертоником, причем не в легкой форме.

Вторичная профилактика

Снижение диастолического давления всего на 5 - 6 мм рт.ст. связывается со снижением смертности от осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы на 21%, частоты инсультов - на 42%, а инфарктов миокарда - на 14%.

Лечение гипертонии наиболее эффективно отражается на профилактике осложнений, обусловленных поражением сосудов: геморрагический инсульт, ретинопатия, злокачественная гипертензия, аневризма и расслоение стенки аорты, гипертензивная энцефалопатия. Кроме того, лечение гипертонии эффективно и в отношении профилактики сердечной недостаточности, обусловленной высоким артериальным давлением.[7, с.9]

Возникает сразу вопрос: а нужно ли лечить повышение АД, если оно никак не беспокоит больного. Как мы уже отмечали, во многих случаях гипертония протекает бессимптомно, то есть никак не проявляясь внешне. Больной узнает о том, что у него высокое артериальное давление лишь при профилактическом осмотре врачом. Лечение ГБ позволяет снизить частоту осложнений этого заболевания в течение пяти лет с 55% до 18%!

Менее эффективно лечение гипертонии сказывается на предупреждении развития почечной недостаточности и осложнений атеросклероза, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, стенокардии, атеросклероза сонных артерий и сосудов нижних конечностей. Большое значение лечение гипертонии имеет для пожилых больных. Результаты многих крупных исследований показали, что антигипертензивная терапия позволяет снизить частоту развития инсультов на 42%-57%, а также снизить риск инфаркта миокарда и сосудистой деменции (слабоумия). Поэтому, лечение гипертонии позволяет значительно снизить риск осложнений этой патологии и преждевременной смерти. Преимущества лечения продемонстрированы как для легкой, так и для тяжелой степени гипертонии. Однако эффективность лечения высока именно у больных с наибольшим риском развития осложнений.[18, с.24]

На сегодняшний день уже имеются доказательства того, что снижение даже незначительно высокого АД у больных позволяет снизить как частоту сердечно-сосудистых осложнений гипертонии, так и смертность от этих осложнений. Но при этом стоит отметить, что само по себе АД не является единственным решающим фактором, который определяет прогноз при гипертонии.

Кроме него, существуют и другие факторы, оказывающие влияние на этот показатель, и в первую очередь, это: пожилой возраст, мужской пол, отягощенная наследственность.

Прогноз при лечении гипертонии значительно ухудшается при наличии патологии со стороны сердца, почек, а также при высоком уровне холестерина в крови (так называемые дислипопротеинемии, когда нарушен баланс разных видов жиров в крови) и сахарном диабете. Поэтому при выборе лечения нужно учитывать не только цифры АД, но и факторы риска.[4, с.127]

К примеру, при умеренной или тяжелой степени артериальной гипертонии у больного, лекарственные препараты назначаются сразу, независимо от того, имеются ли у него дополнительные факторы риска. Это связано с тем, что повышение АД до таких цифр высоким является риском с точки зрения развития осложнений.

При выявлении легкой (первой) степени гипертонии рекомендуется не начинать терапию сразу. Следует повторить измерение АД несколько раз в течение четырех недель. Обнаружено, что в 20%-30% случаев при повторном измерении АД оказывается нормальным. В таких случаях обычно рекомендуется повторное измерение АД каждые 3 месяца в течение года. Если в этот период повторных регулярных измерений АД остается высоким (до уровня 140-159/90-99 мм рт.), то обычно рекомендуют немедикаментозную терапию, после чего решается вопрос о применении специальных препаратов для лечения гипертонии.

В случае, когда у больного наряду с повышенным артериальным давлением имеются определенные факторы риска развития сердечно- сосудистых осложнений гипертонии, заболеваний, медикаментозное лечение следует назначать сразу.[17, с.21]

1.3 Показатели эффективности диспансеризации больных ГБ

Для оценки качества диспансеризации больных с ГБ необходимо учитывать следующие показатели: своевременность и полнота дифференциально-диагностического обследования; выполнение рекомендуемой программы исследований при активном динамическом наблюдении; соблюдение сроков диспансеризации; частота обострений ГБ и госпитализаций; число больных, у которых АД нормализовалось; число умерших больных с ГБ от мозгового инсульта (МИ), инфаркта миокарда (ИМ) (в том числе внезапная коронарная смерть); количество больных с ГБ, вновь признанных инвалидами (группа); число больных ГБ, лечение которых оказалось безрезультатным (группа инвалидности). Анализируя результаты диспансерного наблюдения, лечащий врач пишет 1 раз в год итоговый эпикриз, в котором отражает особенности течения заболевания и динамику результатов лабораторно-инструментальных исследований.[1, с.12]

Статистический анализ диспансерной работы проводится на осмнове расчета трех групп показателей:

- показателей, характеризующих организацию и объем диспансеризации;

- показателей качества диспансеризации (активности врачебного наблюдения);

- показателей эффективности диспансеризации.

А) показатели объема диспансеризации

1 Охват диспансерным наблюдением больных данной нозологической формой:

2 Структура больных, состоящих на диспансерном учете:[2, с.14]

Б) показатели качества диспансеризации

1 Своевременность охвата диспансерным наблюдением вновь выявленных больных:

2 Активность выполнения явок к врачу:

3 Процент госпитализированных диспансерных больных:

Аналогично рассчитывается активность выполнения других лечебно-диагностических и оздоровительных мероприятий среди диспансеризуемых (диетпитание, санаторно-курортное лечение, противорецедивное лечение и т.д.)

В) показатели эффективности диспансеризации[2, с. 16]

1 Изменения в состоянии здоровья диспансеризуемых (с улучшением, с ухудшением, без изменений)

2 Удельный вес больных, имевших обострение заболевания, по поводу которого осуществляется диспансерное наблюдение.

3 Заболеваемость с временной утратой трудоспособности диспансеризуемых (в случаях и днях):

4 Первичная инвалидность среди диспансеризуемых:

5 Летальность диспансеризуемых:

Анализ диспансерной работы проводится в конце года по участкам, по отделениям и по учреждению в целом дифференцированно по характеру патологии, показатели оценивается их в динамике по сравнению с аналогичными показателями за другие годы.[1, с.15]

Выводы по Iглаве

1. Артериальная гипертензия - одна из самых распространенных заболеваний сердечнососудистой системы.

Столь широкая распространенность гипертонической болезни обусловливает тот факт, что данная группа заболеваний является одной из ведущих причин трудопотерь, инвалидизации и смертности населения.

Таким образом, сердечнососудистая патология в целом (и ГБ в частности) продолжает оставаться проблемой номер один в здравоохранении. Это связано в первую очередь с их преобладанием в структуре смертности и возрастающим удельным весом в структуре заболеваемости населения, широким распространением и огромной социально-экономической значимостью этих заболеваний.

2 Диспансерный метод - основа профилактического направления нашего здравоохранения. Он включает в себя комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболевания путем врачебного наблюдения за состоянием здоровья людей, условиями их труда и быта, раннюю диагностику АГ, своевременное взятие на учет, лечение больных и вторичную профилактику.

3. Для оценки качества диспансеризации больных с ГБ необходимо учитывать показатели и проводить анализ результатов диспансерного наблюдения, которые отражают особенности течения заболевания и динамику результатов лабораторно-инструментальных исследований.

Глава II. Эффективность диспансерного наблюдения пациентов гипертонической болезнью

2.1 Характеристика больных гипертонической болезнью, находящихся на диспансерном учете

Практическая часть была изучена на базеКурумканской Центральной районной больницы, мною были изучены сведения о половозрастном составе населения субъекта РФ, состоящих на диспансерном наблюдении пациентов гипертонической болезнью.

Материалы и методы исследования:

В процессе проведенного исследования в качестве основных методов применены клинико-диагностический, математический, статистический, кроме этого анализ научных источников, анализ амбулаторных карт.

Численность населения района 14704 человека, взрослое население - 10577человек.

В структуре первичной заболеваемости, по данным Курумканской ЦРБ, в 2013 году среди взрослого населения идет увеличение в классе болезней органов кровообращения (Таблица 4) из-за проведения в этом году диспансеризации взрослого населения по приказу МЗ РФ №1006.

Таблица 4 -Болезни органов кровообращения

Наименование	Первичная заболеваемость взрослых
	2011	2012	2013
	абс. ч.	на 100т.н.	абс. ч.	на 100т.н.	абс. число	На100т.н.
Болезни органов кровообращения, из них:	630	5736,6	706	6684	912	8802
Артериальная гипертония	228	2076,1	230	2174.5	366	3532.4
ИБС	69	628,3	136	1285.8	329	3175.3
ХРБС	3	27,3	6	56.7	2	19.3
Инфаркт миокарда	7	63,7	10	94.5	5	48.2
Инсульт	36	327,8	22	207.9	26	250.9
Цереброваскулярные болезни	280	2549,6	234	4575.9	94	907.2

Рис. 1 - Соотношение первичной заболеваемости органов кровообращения и гипертонической болезни (на 100 т.н)

За последние 3 года наблюдается рост первичной заболеваемости болезней органов кровообращения, в том числе гипертонической болезнив 1,6 раза (Рис. 1) , в связи с низкой приверженностью к здоровому образу жизни, нерационального питания (консерванты, различные добавки, калорийная пища и др.), стрессовых ситуаций и алкоголизации сельского населения.

В 2013 году на диспансерный учет взято почти в 2 раза больше больных гипертонической болезнью, что можно объяснить более качественной работой участковой службы и прибытием в район врачей терапевтов.

В 2013 году впервые выявленных больных гипертонической болезнью составило 366 человек (3532,4 на 100 т. н), из них 203 человека - это женщины, 163- мужчины

Таблица 5 - Впервые выявленные больные гипертонической болезнью в зависимости от пола в 2013 году

Женщины	55,46 % (203)
Мужчины	44,53 % (163)

Рис. 3 - Половое соотношение, впервые выявленных больных гипертонической болезнью

По данным Рис. 3 видно, что женщин состоящих на «Д» учете по гипертонической болезни больше чем мужчин.

Таблица 7 - Возрастное соотношение больных гипертонической болезнью состоящих на «Д» учете в 2013 году

39 - 60 лет	71,04% (260)
Старше 60 лет	28,96% (106)



Рис. 4 -Возрастное соотношение больных гипертонической болезнью состоящих на «Д» учете в 2013 году

На «Д» учете по данным Рис. 4 преимущественно состоят люди трудоспособного возраста. Возможно, это связано с тем, что преобладают среди населения Курумканского района лица в возрасте 39-60 лет.

По данным амбулаторных карт пациентов гипертонической болезнью были выявлены факторы риска. (Приложение 1)

Таблица 8 - Выявленные факторы риска среди больных гипертонической болезнью состоящих на «Д» учете

Фактор риска	Кол-во больных (в %)
Курение	67%
Нерациональное питание	48%
Избыточная масса тела	34,1%
Недостаточная физическая активность	16,8%
Гипергликемия	5,8%
Ожирение	5,7%
Подозрение на пагубное потребление алкоголя	2,3%
Дислипидемия	2,1%



Рис. 5 - Выявленные факторы риска среди больных гипертонической болезнью состоящих на «Д» учете

Анализируя полученные данные, наблюдается наибольший процент из ФР составляет курение (67%). Следующими ФР у пациентов ГБ является нерациональное питание (48%),избыточная масса тела (34,1%), Недостаточная физическая активность (16,8%), гипергликемия была выявлена у 5,8% обследованных, ожирение у 5,7%, подозрение на пагубное потребление алкоголя. Содержание общего ХС было оценено у 100% пациентов, у 2,1% регистрировалась дислипидемия.

Таблица 9 - Половозрастное соотношение курящих

	39-60 лет	Старше 60 лет
мужчины	96 (51,9%)	41 (68,3%)
женщины	89 (48,1%)	19 (31,7%)

Рис. 6 -Половозрастное соотношение курящих, по данным анкетирования

По данным Рис. 6 видно, что среди курящих в возрасте 39-60 лет большинство мужчин (51,9%), чем женщин (48,1%). Также преимущество курящих среди мужского населения наблюдается и старше 60 лет (68,3%),

2.2 Эффективность диспансерного наблюдения согласно критериям по данным Курумканской ЦРБ

Статистический анализ диспансерной работы проводится на основе расчета трех групп показателей:

1) Полнота охвата диспансерным наблюдением

Рис. 5 - Показатели, характеризующиеполноту охвата диспансерным наблюдением

Из данного рис. 5 видно, что за 3 года отмечается рост взятых пациентов на «Д» учет. Полнота охвата диспансерным наблюдением больных гипертонической болезнью составляет в 2011 году - 95%, в 2012г - 95,6%, в 2013 - 96,2%. Несмотря, на рост этого показателя все же не все пациенты ГБ находятся под диспансерным наблюдением.

Охват диспансерным наблюдением ГБ в структуре общего количества диспансерных больных.



Рис. 6 - Структура больных гипертонической болезнью, состоящих на «Д» учете

Из данного рисунка видно, что структура больных гипертонической болезнью, состоящих на «Д» учете составляет в 2011 году -5,5% , в 2012 году -5,7% , в 2013 году - 5,6% .

2) Показатели качества диспансеризации

- Все впервые выявленные больные ГБ взяты на диспансерный учет и своевременность охвата диспансерным наблюдением впервые выявленных больных гипертонической болезнью составляет в 2011, 2012, 2013 году -100% .

- Активность явок на диспансерный осмотр



Рис. 7 - Активность выполнения явок к врачу

Из рис. 7 видно, что активность выполнения явок к врачу составляет в 2011 году - 98,1%, в 2012 году - 98%, в 2013 году - 99,6%. Наблюдается улучшение данного показателя.

- Госпитализация диспансерных больных

Рис. 8 - Процент госпитализированных больных гипертонической болезнью состоящих на «Д» учете

Из рис. 8 видно, что процент госпитализированных больных гипертонической болезнью, состоящих на «Д» учете, составляет в 2011 году - 30,7%, в 2012 году - 29,4%, в 2013 году - 27,8%

Наблюдается улучшение данного показателя до 27,8% в 2013, за счет улучшения качества диспансерного наблюдения на участках, работы школ для больных с артериальной гипертензией, а также за счет роста явок пациентов к врачу

Таблица 10 - Показатели исхода диспансеризации больных гипертонической болезнью

Изменения в состоянии здоровья	2011 год	2012 год	2013 год
Улучшения	17,88%	29%	33%
Ухудшение	5,7%	4,9%	4%
Без изменений	76,4%	66,1%	63,1%
Имели обострение	4,2%	4%	3,9%

Рис. 9 - Показатели исхода диспансеризации больных гипертонической болезнью

По данным Таблицы 10 и Рис. 9 можно сделать выводы о том, что среди больных гипертонической болезнью состоящих на «Д» учете по состоянию здоровья наблюдается рост показателя улучшение (от 17,88% - 33%), снижение показателей ухудшение (с 5,7% до 4%), без изменений (с 76,4% до 63,1%), обострение (с 4,2% до 3,9%). Приведенные факты свидетельствуют об эффективности диспансерного наблюдения за больными ГБ в ЦРБ Курумканского района.

Таблица 11 - Заболеваемость с ВУТ больных гипертонической болезнью (на 100 рабочих)

2011г.	2012г.	2013г.
кол-во случ.	кол-во дней	сред. длит.	кол-во случ.	кол-во дней	сред. длит.	кол-во случ.	кол-во дней	сред. длит.
29	344	11,9	28	294	10,5	17	146	8,6

Рис. 10 - Заболеваемость с ВУТ больных гипертонической болезнью

Заболеваемость с ВУТ больных гипертонической болезнью составляет случаев в 2011 году - 3,5%, в 2012 году - 3,1%, в 2013 году - 1,9%.

Средняя длительность временной утраты трудоспособности в днях(на 100 работающих) уменьшилась исоставила в 2011 году -344, в 2012 году -294, в 2013 году - 146.

Таким образом, наблюдается снижение,как в случаях, так и в дняхВУТ.

Таблица 12 - Первичный выход на инвалидность среди больных гипертонической болезнью, состоящих на «Д» учете (в абс. числах)

2011 г.	2012 г.	2013 г.
0	1	0

Первичный выход на инвалидность по ГБ в 2012году составляет 1 (в абс. числах).

Летальность диспансеризуемых больных гипертонической болезнью в течение 3 лет не наблюдается.

Рис. 11 - Соотношения по количеству обученных пациентов

Кол-во обученных пациентов в 2013 годуувеличилось по сравнению с 2012 и 2011 годами. В 2012 году специалист в профилактическом кабинете отсутствовал (была в декретном отпуске).

Процент охвата в школах здоровья в 2013 году по артериальной гипертонии - 43,4% от общего количества, состоящих ни диспансерном учете (в 2012 году - 25,8%, в 2011 году - 38,3%). Низкий процент обучения диспансерных больных в школе здоровья объясняется незаинтересованностью населения в вопросах по охране здоровья и профилактических мероприятиях, отсутствием помещения, и современного оборудования для проведения школ здоровья на участках.

Выводы по II главе

1. В структуре первичной заболеваемости в 2013 году среди взрослого населения идет увеличение в классе болезней органов кровообращения из-за проведения в этом году диспансеризации взрослого населения по приказу МЗ РФ №1006 от 03. 12.2012. За последние 3 года наблюдается рост первичной заболеваемости болезней органов кровообращения, в том числе гипертонической болезни в 1,6 раза (Рис. 1) , в связи с низкой приверженностью к здоровому образу жизни, нерационального питания (консерванты, различные добавки, калорийная пища и др.), стрессовых ситуаций и алкоголизации сельского населения.

2. В 2013 году на диспансерный учет в Курумканском районе взято почти в 2 раза больше больных гипертонической болезнью, что можно объяснить более качественной работой участковой службы. Полнота охвата диспансерным наблюдением по гипертонической болезни составляет в 2011 году - 95%, в 2012г - 95,6%, в 2013 - 96,2%.Среди больных гипертонической болезнью состоящих на «Д» учете по состоянию здоровья наблюдается рост показателя улучшение, снижение показателей ухудшение, а также показателя без изменений и обострение. Также наблюдается снижение заболеваемости с ВУТ. Приведенные факты свидетельствуют, об эффективности диспансерного наблюдения за больными ГБ в ЦРБ Курумканского района. Процент охвата в школах здоровья в 2013 году по артериальной гипертонии - 38,3% от общего количества, состоящих ни диспансерном учете (в 2012 году 25,8%, в 2011 году - 43,4%). Низкий процент обучения диспансерных больных в школе здоровья объясняется незаинтересованностью населения в вопросах по охране здоровья и профилактических мероприятиях, отсутствием помещения, и современного оборудования для проведения школ здоровья на участках.

...