Вирусный гепатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Жалобы на момент курации

На момент курации жалоб не предъявляет

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 7 декабря 2000 года, когда появились снижение аппетита, общая слабость, недомогание. В дальнейшем 8.12.2000 поднялась температура до 37,60 С, начался озноб, изменилась окраска мочи на темно-коричневую, появилась желтушность склер, сыпь на верхней и средней трети обоих плеч, сопровождающаяся зудом. Кроме того появились насморк, кашель, боль в горле. С этими жалобами обратился в медпункт военной части, откуда был отправлен на госпитализацию в ГИКБ с диагнозом Инфекционный гепатит? За время пребывания в клинике, на фоне проводимой терапии отмечает улучшения самочувствия - исчезла сыпь, уменьшилась желтушность склер, уменьшилась общая слабость и недомогание, появился аппетит.

Anamnesis vitae

Родился в Тюменской области. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. С семи лет пошел в школу по месту жительства. Перенес пневмонию в апреле 2000, в этом же месяце был госпитализирован в ГИКБ по поводу повышения ферментов (гепатит неясной этиологии). В 1999 году поступил на военную службу, где и служит в настоящее время. Половую жизнь начал с 15 лет.

Перенесенные заболевания

Детскими инфекциями, а также туберкулезом, вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями не болел. Часто (3-4 раза в год болеет ОРЗ). Операций, травм, гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Непереносимости лекарственных веществ не отмечает. Наследственный анамнез без особенностей. Рыбу карповых пород в пищу употребляет.

Эпидемиологический анамнез

Живет в казарме, где есть солдаты, болеющие ОРЗ. Для питья употребляет воду из водопровода, не кипяченую. Накануне болезни ел в воинской столовой вареную рыбу, салат из свежей капусты и моркови, картофель.

Имеет беспорядочные половые связи, секс не защищенный. Употребление наркотических опиатов отрицает. Больных гепатитом в семье отрицает. Контакт с больным гепатитом не отмечает.

Status presens

Общее состояние: удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, в месте и времени ориентируется, при вступлении в контакт адекватен, выражение лица доброжелательное, телосложение правильное. Конституция: нормостеническая. Рост 177 см, вес 75 кг Кожные покровы чистые, смуглые, влажные, патологических высыпаний нет, отмечается легкое шелушение на местах, где была сыпь. Пигментаций не обнаружено, тургор не снижен. Ногти не деформированы. Слизистые оболочки губ, полости рта бледно-розовые, влажные, высыпаний нет. Отмечается иктеричность склер. Выраженность подкожной клетчатки нормальная, толщина складки на животе на уровне пупка 1,5 см. Лимфатические узлы - подключичные, надключичные, подмышечные и узлы Зоргиуса не пальпируются. Мышцы развиты симметрично соответственно полу и возрасту, тонус и сила не изменены, при пальпации болезненности нет. Костная система: при пальпации костного скелета деформации не отмечается, при перкуссии длинных трубчатых костей болезненности нет. Варикозно расширенных вен и отеков нет.

Система дыхания: форма грудной клетки обычной формы, деформаций нет. Правая половина грудной клетки при дыхании симметрична левой, тип дыхания смешанный. Надключичные ямки симметричны, западаний и выпячиваний не наблюдается. Межреберные промежутки нерасширенны, одинаковые по всей грудной клетке. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 20 в 1 минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки слегка снижена в переднезаднем, а в боковых направлениях эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание проводится во всех отделах симметрично. Сравнительная перкуссия: отмечается легочный звук над всеми полями. Топографическая перкуссия: граница верхнего края правого лёгкого спереди - 3,5 сантиметра над ключицей, левого 3,5 сантиметра над ключицей, сзади - на уровне VII шейного позвонка. Поля Кренинга 6 см. с обеих сторон.

Граница нижнего края легкого:

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
L. mediaclavicularis	5 м/р	-
L. axilaris media	9 м/р	10 м/р
L. scapularis	11 ребро
L. paravertebralis	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого

Топографическая Линия	Правое легкое	Левое легкое
	Вдох	Выдох	Суммарное	Вдох	Выдох	Суммарное
L. mediaclavicularis	2см	1см	3см	-	-	-
L. axilaris media	2см	2 см	4 см	2 см	2 см	4 см
L. scapularis	2 см	2 см	4 см	2 см	2 см	4 см

Аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: Деформации грудной клетки в проекции сердца нет. Локализация верхушечного толчка на 1.5см. кнутри от L. Mediaclavicularis в 5 м/р, локализован, умеренной силы и высоты. Патологических пульсаций в области шеи, яремной ямки, сердца, подключичных областях не наблюдается.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

правая граница - 4м/р на 1см к наружи от правого края грудины

верхняя - по верхнему краю 3 ребра в проекции левой окологрудинной линии

левая - в 5 м/р на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Правый контур сердца

4 м/р на 1 см от правого края грудины, на 5 см от передней срединной линии тела

3 м/р на 1 см от правого края грудины

Левый контур сердца

5 м/р на 1.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, на 7 см влево от передней срединной линии тела

4 м/р на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии

3 м/р на 1 см влево от левой окологрудинной линии

Поперечник сердца 12 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: по левому краю грудины на уровне 4 м/р

Верхняя: на уровне хряща 3 ребра слева

Левая: на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 5 см.

Аускультативно - сердечные тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 98 в 1 минуту, патологических шумов не наблюдается.

Исследование сосудов: Артерии - стенки эластичные, пульс умеренного наполнения и напряжения, правильной формы, ритмичный, синхронный на симметричных артериях. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 110/80 мм.рт.ст. Вены при пальпации безболезненные, не расширены.

Система пищеварения: Запаха изо рта не наблюдается. Слизистые влажные, бледно-розового цвета, трещин и язв нет. Десна обычной окраски, кровоточивости, разрыхлености нет. Зев чистый, слегка гиперемирован, миндалины без особенностей. Язык влажный, чистый, отпечатков зубов нет, вкусовая чувствительность сохранена. Искусственных зубов и протезов нет. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Расхождение прямых мышц живота, "головы медузы", грыжевых выпячиваний, гиперпигментаций не наблюдается, Пальпаторно: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, тестообразной консистенции. При глубокой пальпации - сигмовидная кишка: поверхность ровная безболезненная, урчания не наблюдается, перистальтика вялая. Слепая кишка умеренно напряжена, безболезненна, поверхность ровная, подвижная; поперечно-ободочная кишка умеренно уплотнена, безболезненна. Восходящая и нисходящая части толстого кишечника умеренно уплотнены, безболезненны, подвижны, мало перистальтирующие, поверхности ровные. Желудок при пальпации безболезненный, тестообразной консистенции, большая кривизна пальпируется плохо; поджелудочная железа не пальпируется. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги, край плотный, ровный, безболезненный, ординаты Курлова 10,5(1,5)х9х8. Селезенка не пальпируется, перкуторно ординаты по Курлову 06/4. Покалачивание по правой реберной дуге безболезненно.

Система мочевыделения: Кожа в проекции органов мочеполовой системы при осмотре не изменена. Почки - пальпация безболезненная. Симптомы поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпируется непосредственно над лобковым сочленением, эластичный, безболезненный, уплотнений при пальпации не обнаружено. Пальпация мочеточниковых точек с обеих сторон безболезненна.

Эндокринная система: Область щитовидной железы не увеличена, щитовидная железа не изменена, не пальпируется, болезненности при пальпации нет. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Нервная система и органы чувств: Память и сон считает удовлетворительными, настроение приподнятое, раздражительности и плаксивости не отмечает, охотно вступает в контакт. Слух не снижен. Дермографизм красный, стойкий, исчезает через 40 секунд, тремора рук нет.

Предварительный диагноз

Вирусный гепатит?

План обследования

Лабораторные и инструментульные методы обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Кал на Я/Г

Кровь на RW

Кровь на ВИЧ

Кровь на HBsAg

Кровь на антитела к HCV

Кровь на биохимию

Биллирубин

Сулемовая проба

Тимоловая проба

АЛТ

АСТ

ПТИ

УЗИ органов брюшной полости

Консультация психиатра

Консультация нарколога

Ежедневный контроль цвета мочи и кала

Данные обследования

ОАК от 09.12.00 Эр - 5,0*1012, Нв 164 г/л, ЦП 0.98, ТР - 218*109, L 4,8*109, Э 2; П 1; С 60; Л 27; М 10; СОЭ 10 мм.час

ОАМ от 10.12.00

цвет - соломенно-желтая

Реакция кислая

У/в 1014

Прозрачность - прозрачная

Желчный пегмент - пол

Уробелин - отр

Сахар - отрицательный

Белок - отрицательный

Эп.пл - единичный п/з

L - 1-3-1 в п/з

Биохимия крови от 10.12.00

Биллирубин - 38,5 ммоль/л

Прямой - 15,0 ммоль/л

Сулемовая проба - нет сывороток

Тимоловая проба - 22 уе

АЛТ - 5,2

АСТ - 2,86

Биллирубинемия, повышенная активность трансаминаз, мезенхимально воспалительный синдром.

HBsAg 10.12.00 - обнаружен ( 2,578/0,104)

Антитела к HCV 10.12.00 - обнаружены IgM (2,556/0,275)

Кал на я/г от 10.12.00 - отрицательный

RW от 09.12.00 - отрицательный

Коагулограмма ПТИ 83%

Дата	Моча	кал
	Темная	Коричневый
	Темная
	Темная
	Светлая	Коричневый
	Светлая
	Светлая
	Светлая	Коричневый
	Светлая

вирусный гепатит диагностирование заболевание

Клинический диагноз, обоснование и диференциальный диагноз

Интерпретируя результаты расспроса, лабораторных и инструментальных методов обследования, ставим диагноз: > Сочетанная инфекция. Острый вирусный гепатит В (HBsAg от 10.12 - положительный) С (антитела к HCV от 10.12.00 - обнаружены Ig М), желтушная форма, легкой степени тяжести.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании совокупности синдромов характерных для вирусных гепатитов:

Оптический синдром - изменение окраски видимых слизистых на желтушную.

Печеночный синдром - изменение окраски мочи на темную, увеличение печени на 1,5 сантиметра.

Интоксикационный синдром - потеря аппетита, общее недомогание, слабость,

Лабораторных данных - повышенная активность трансаминаз (синдром цитолиза), повышенный уровень биллирубина за счет прямого, повышение тимоловой пробы (мезенхимально-воспалительный синдром), обнаружение HBsAg и антиHCV.

Эпидемиологического анамнеза - незащищенный секс со сменой партнерш.

Исходя из этих данных и был поставлен данный диагноз.

Вирусные гепатиты В и С следует дифференцировать с рядом инфекционных (псевдотуберкулез, желтушные формы малярии и лептоспироза) и неинфекционных (механическая желтуха) заболеваний:

При вирусном гепатите и желтушном варианте течения генерализованной формы псевдотуберкулеза отмечаются общие симптомы: симптомы интоксикации (недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, снижение аппетита), повышение температуры до высоких цифр, боли в крупных суставах, гепатомегалия, желтуха склер и кожных покровов, гипербиллирубинемия, гипертрансаминаземия, холурия, ахолия. В периферической крови наблюдается палочкоядерный сдвиг влево, ускоренная СОЭ.

От желтушной формы псевдотуберкулеза вирусный гепатит отличается постепенным началом, отсутствием явлений терминального илеита и мезаденита (отсутствие характерных болей и безболезненность при пальпации илеоцекальной области), не происходит образования «инфильтрата» в правой подвздошной области, а также улучшением самочувствия в момент появления желтухи (уменьшение симптомов интоксикации, снижение температуры до субфебрильных цифр).

Напротив, при псевдотуберкулезе желтуха появляется на высоте лихорадки и связана с наибольшей выраженностью интоксикации.

В начальном периоде псевдотуберкулеза выявляются симптомы «капюшона», «перчаток», «носков», гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер - чего не бывает в аналогичном периоде при вирусном гепатите.

Имеются различия между этими заболеваниями и в периоде разгара. Так, при псевдотуберкулезе появляется экзантема - точечная сыпь, которая напоминает скарлатинозную, цвет ее от бледно-розового до ярко-красного, локализуется на симметричных областях туловища (на боковых поверхностях, в аксиллярных областях, треугольнике Симона), на коже верхних и нижних конечностей, сгущение сыпи наблюдается на сгибательных поверхностях, нередко наблюдаются розеолезные или мелкопятнистые высыпания вокруг крупных сосудов. На высоте клинических проявлений развивается симптомокомплекс «инфекционно-токсической почки»: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Гепатит при псевдотуберкулезе носит характер токсического, и поэтому активность аминотрансфераз повышается в меньшей степени, чем при вирусном гепатите. Таким образом, на основании различий в клинической картине течения заболеваний (различное протекание преджелтушного и желтушного периодов), на основании различий в объективном и лабораторном исследовании диагноз псевдотуберкулез может быть отвергнут из ряда возможных у нашего больного.

При раке головки поджелудочной железы возникает так называемая механическая (обусловлена сдавлением и прорастанием холедоха опухолью), подпеченочная желтуха, которая является общим симптомом и для вирусного гепатита. В преджелтушном периоде эти два заболевания отдифференцировать практически невозможно: слабость, недомогание, плохой аппетит, рвота, температурная реакция в этом периоде не имеют дифференциально - диагностического значения. Поэтому дифференциальный диагноз вирусного гепатита с под печеночными желтухами иногда очень труден. Все-таки, для вирусного гепатита характерен короткий преджелтушный период (в данном случае 2 дня), постепенное начало заболевания, суставные боли, тошнота, отсутствие выраженного похудания в этом периоде, субфебрильная температура, отсутствие болей в животе и кожного зуда. Отрицательный симптом Курвуазье, незначительное увеличение печени (в данном случае - на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги), отсутствие асцита, масса тела в пределах нормы. В гемограмме характерны лимфоцитоз, лейкопения, повышенная СОЭ.

Для новообразования характерны: длительный преджелтушный период (более 30 дней), более «острое» начало заболевания, нередко с болей, выраженное похудание в преджелтушном периоде, отсутствие суставных болей, умеренные и сильные боли в животе, умеренный и сильный зуд кожи. Положительный симптом Курвуазье, большая (более чем на 4,5 см выступающая из-под реберной дуги), обычно плотная печень, пониженное питание.

Однако малоизмененные показатели белкового обмена, нормальная или незначительно измененная активность аминотрансфераз при резко увеличенной активности щелочной фосфатазы, повышенном содержании холестерина в крови позволяют склониться в пользу желтухи подпеченочной природы.

Резюмируя, можно сказать, что в первый период клинических проявлений рака головки поджелудочной железы - функции печени мало изменены, при вирусном же гепатите - наоборот. В дальнейшем, при развитии длительной механической желтухи, функции печени значительно нарушаются. Помогает правильно поставить диагноз рака - УЗИ. В данном случае на УЗИ онкологической патологии поджелудочной железы не выявлено, что и позволяет отвергнуть окончательно диагноз рак головки поджелудочной железы.

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой малярии, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, лейкопения, эритропения, снижение уровня гемоглобина. Но для малярии важны данные эпидимиологического анамнеза: выезд в страны с теплым и жарким климатом, что больной отрицает. У него в эпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание то, что имел незащищенные половые связи. Различны и преджелтушные периоды. При малярии клинические проявления имеют особенности: больные жалуются на высокую, часто приступообразную лихорадку с фазами озноба, жара и пота, большую слабость, распространенные миалгии и артралгии при этом лицо может приобретать землистый оттенок. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (слабость, ухудшение аппетита). При вирусном гепатите В или С, симптомы интоксикации - усиливаются. Но при малярии симптомы нарастают только в период приступа (1-12часов) чего мы не видим у больного. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз. При малярии в крови определяется ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: умеренно повышена активность АЛТ и АСТ, в отличие от гепатита. При малярии же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АЛТ при высоком уровне биллирубина. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg и антиHCV, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и С и исключить малярию.

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая биллирубинемия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными примерно за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В или С, выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации), артралгические - ломота в коленных суставах. С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В или С, наоборот - усиливаются. Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больного. Для последнего не характерна и брадикардия, имеющаяся у больного и патогмоничная для гепатита. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз. При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне биллирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АЛТ и АСТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АЛТ при высоком уровне биллирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, что дает еще один "плюс" в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический).

План лечения

режим полупостельный

диета № 5

обильное питье до 4,5 литров в сутки

Рибоксин 1 таблетка 3 раза в сутки

Инфузия - 5%глюкозы 400.0 + 0.9% раствор NaCl 400.0 + аскорбиновая кислота 4 мл.. внутривенно капельно.

Интрон А 3млн МЕ через день в/м

Рибаверин 1200мг/сут

ГБО

Дневники курации

13.12.00. Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Видимые слизистые желтоватой окраски, язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное хрипов нет, тоны сердца ясные, ЧСС 72 в 1 минуту, АД 110/75 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Печень +1,5 сантиметра из под края реберной дуги. Край печени ровный, эластичный, безболезненный при пальпации, селезенка не пальпируется. Моча и кал обычной окраски. Режим прежний, лечение продолжить то же.

14.12.00. Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Видимые слизистые желтоватой окраски, язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное хрипы отсутствуют, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 80 в 1 минуту, АД 110/80 мм.рт.ст. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Печень +1,5 сантиметра из под края реберной дуги. Край печени ровный, эластичный, безболезненный при пальпации, селезенка не пальпируется. Моча и кал обычной окраски. Режим прежний, лечение продолжить то же.

15.12.00. Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Видимые слизистые желтоватой окраски, язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное хрипов нет, тоны сердца ясные ЧСС 72 в 1 минуту, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий немного болезненный при пальпации в области эпигастрия. Печень +1,0 сантиметр из под края реберной дуги. Край печени ровный, эластичный, безболезненный при пальпации, селезенка не пальпируется. Моча и кал обычной окраски. Режим прежний, лечение продолжить то же.

Этапный эпикриз

Больной ФИО … лет поступил в клинику 8 декабря 2000 года с диагнозом направившего учреждения "инфекционный гепатит" в состоянии средней тяжести, с явлениями желтухи. В стационаре было произведено лабораторное обследование, выявлено: биллирубинемия, повышение уровня трансаминаз - повышение тимоловой пробы по сравнению с нормой, обнаружение HBsAg, НCVАВ и был установлен диагноз:

> Сочетанная инфекция. Острый вирусный гепатит В (HBsAg от 10.12 - положительный) С (антитела к HCV от 10.12.00 - обнаружены Ig М), желтушная форма, легкой степени тяжести.

На фоне проводимой терапии, соблюдении режима и диеты стала уменьшаться желтушность склер, исчезла сыпь. Моча изменила свой цвет на физиологический соломенно-желтый.

Состояние больного на момент курации удовлетворительное. Больному рекомендовано продолжить проводимое лечение с соблюдением режима и диеты.

Прогноз

Прогноз для выздоровления неблагоприятный, так как у больного имеется сочетание вирусного гепатита В и С, а данных об излечении от вирусного гепатита С нет. С учетом соблюдения диеты, отказа от вредных привычек прогноз для жизни и трудовой деятельности благоприятный.

Рекомендации

Приступить к занятиям не ранее чем через 3-5 недель после выписки, избегать физических нагрузок в течение 5-6 месяцев после выписки. Соблюдать диету - не есть острого, копченного, жаренного, алкоголь в умеренных дозах, уменьшить количество газированной воды.

Литература

1. лекции кафедры.

2. "Лекции по инфекционным болезням" том 2 под ред Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Москва 1999год.

3. "инфекционные болезни" под ред Шуваловой Е.П. Москва Медицина 1999 год.

Размещено на Allbest.ru

...