Особенности клинического анализа крови

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Исторический экскурс

1.1 История развития учения о крови

1.2 Гемограмма Шиллинга

2. Общие принципы оценки гемограммы

2.1 Забор крови на анализ

2.2 Определение количественного и качественного содержания эритроцитов. СОЭ. Цветовой показатель

2.3 Оценка содержания тромбоцитов

2.4 Оценка содержания лейкоцитов. Лейкоцитарная формула

3. Гематологические анализаторы

3.1 Роль гематологических анализаторов

3.2 Эритроцитарные индексы

3.3 Интерпретация результатов на примере анемий

3.4 Тромбоцитарное звено гемограммы

Заключение

Список литературы



Введение

Гемограмма (греч. haima кровь + gramma письмо, надпись, нечто написанное) - совокупность количественных и качественных показателей, которые характеризуют клеточный состав периферической крови. Обозначает картину крови, представленную результатами количественного и качественного исследования крови по определенной схеме. Клинический анализ крови (развернутый анализ крови) -- врачебный анализ, позволяющий оценить содержание гемоглобина в системе красной крови, количество эритроцитов, цветовой показатель, количество лейкоцитов и тромбоцитов. Клинический анализ крови позволяет рассмотреть лейкограмму и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Показатели гемограммы могут быть определены как разнообразными методами при исследовании крови, так и расчетным путем. Многократное детальное изучение картины крови больного должно приблизить врача к представлению о состоянии его кроветворных органов, о течении заболевания, об эффекте терапии. С помощью данного анализа можно выявить анемии (снижение гемоглобина -- лейкоцитарная формула), воспалительные процессы (лейкоциты, лейкоцитарная формула) и т. д. Показания гемограммы позволяет врачам в совокупности с данными анамнеза определить окончательный диагноз пациента.

Клинический анализ крови имеет свои возрастные и половые особенности, которые будут раскрыты в данном реферате.



1. Исторический экскурс

1.1 История развития учения о крови

С незапамятных времен люди поняли, какое важное значение для организма имеет кровь. Неоднократно им приходилось видеть, что раненое животное или человек, потерявшие много крови, умирают. Эти наблюдения привели людей к мысли, что именно в крови заключается жизненная сила.

Многие века истинное значение крови для организма оставалось загадкой, хотя изучать процесс кровообращения ученые начали с давних времен. Сначала им приходилось скрывать свои исследования, потому что за смелые попытки раскрыть тайны природы всемогущая в те времена церковь жестоко карала. Но вот миновало мрачное средневековье. Наступила эпоха Возрождения, освободившая науку от церковного гнета. XVII век дал человечеству два замечательных открытия: англичанин У. Гарвей открыл закон кровообращения, а голландец А. В. Левенгук в 1673 году создал микроскоп, позволивший изучать строение всех тканей человеческого организма и клеточный состав самой удивительной ткани - крови.

В 1665 году красные кровяные тельца обнаружил итальянский анатом М. Мальпиги, который и описал их, а в 1673 году их наличие в крови животных и людей подтвердил голландский биолог А. В. Левенгук.

Рис. 1. А. Левенгук, подтвердивший наличие эритроцитов в крови

Интересно, что в том же году английский хирург У. Хьюсон впервые обнаружил лейкоциты - еще одни клетки, входящие в состав крови, главной функцией которых является защита организма. Третью составляющую крови, тромбоциты, безъядерные клеточные фрагменты, играющие важную роль в свертывании крови, открыли гораздо позже: в 1877 году их обнаружил французский ученый Ж. Гайем, а в 1882 - итальянский ученый Дж. Биццоцерро. Только в 1870 году французский врач Л. Ш. Малассе ввел в лабораторную практику специальную камеру, позволяющую осуществлять подсчет клеточных элементов крови. Однако подлинный прогресс гематологии начался с XIX в.; тогда многие ученые за границей и в России занялись изучением состава, свойств и роли крови в организме.

В 1878 году немецкий ученый П. Эрлих ввел методы окраски крови, позволяющие производить полноценный анализ. В 1892 году русский ученый И. И. Мечников представил учение о фагоцитозе - процессе поглощения клетками и тканями человеческого организма частицы бактерий, вирусов, грибов. Это положило начало такой науке, как иммунология и дало ответ на многие вопросы, связанные с гематологией.

Рис. 2. Русский биолог И.И. Мечников, основатель иммунологии



1.2 Гемограмма Шиллинга

Самое наименование «гемограмма» предложено В. Шиллингом. Гемограмма Шиллинга представляет собой схему записи приблизительного подсчета общего количества лейкоцитов (оценка по мазку), дифференцировку картины лейкоцитов с ядерным сдвигом нейтрофильных лейкоцитов и данных исследования толстой капли. Но так как гемограмма дает картину состояния почти одних лишь лейкоцитов, то, к сожалению, Шиллинг не претендует на полноту исследования крови. Свою методику гемограмм как требующую минимальной затраты времени и материала автор рекомендует для широкого применения в повседневной клинической, работе и амбулаторной практике. Для общедоступности гематологической методики им введен в нее ряд упрощений. Точный подсчет эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов и определение количества НЬ производится лишь в исключительных случаях.

Сама лейкоцитарная формула выводится на основании подсчета 100--200 клеток в четырех полях мазка и представляется исключительно в относительных процентах. Картина нейтрофильной крови представляет собой упрощение громоздкой классификации Арнета. 5 классов схемы Арнета, включающих в себя 80 подклассов, Шиллинг суммирует в четыре вида нейтрофилов: миелоциты, юные, палочкоядерные и сегментоядерные, при чем три первых вида Шиллинга соответствуют трем подклассам первого класса Арнета (именно: миелоцитам, нейтрофилам со слабо вдавленным и глубоко вдавленным ядрами), а сегментоядерные нейтрофилы-- всем четырем последним классам Арнета. О ядерном сдвиге нейтрофильной картины крови Шиллинг говорит на основании наличия и колебаний количества, главным образом, юных и палочкоядерных нейтрофилов.



Табл. 1. Лейкоцитарная формула взрослого здорового человека по Шиллингу

Таким образом, феномен сдвига ядра Арнета представлен Шиллингом в значительно упрощенном и наиболее приемлемом для широкого пользования виде. Изучение толстой капли крови больного Шиллинг считает контрольным методом, необходимым добавлением к картине крови, полученной при изучении обычного мазка крови. На основании исследования ее делается заключение лишь о некоторых качественных изменениях эритроцитов, наличии и степени полихроматофилии, присутствии эритроцитов с базофильной пунктацией. «Биологические кривые лейкоцитов» Шиллинга, построенные из суммы гемограмм данного случая на протяжении всего заболевания являются оформлением известных раньше закономерных динамических изменений лейкоцитарной формулы в течении некоторых заболеваний, главным образом, острых инфекционных. В биологической кривой, общей для большинства острых инфекционных заболеваний, Шиллинг условно различает четыре части, соответствующие четырем периодам заболевания. «Нейтрофильная фаза борьбы», отвечающая высоте заболевания, характеризуется нейтрофильным гиперлейкоцитозом со сдвигом ядра влево, анэозинофилией и лимфомонопенией. Периоду начинающегося выздоровления, иногда кризису, соответствует моноцитарная, или «защитная фаза». Продолжающемуся выздоровлению отвечает уменьшение ядерного сдвига влево, появление и нарастание количества эозинофилов. «Лимфоцитарная фаза выздоровления», характеризующаяся лимфоцитозом и гиперэозинофилией, означает конец заболевания.

Картина крови является одним из симптомов заболевания. Шиллинг, сопоставляя Г. с другими данными клин, наблюдения, считает возможным делать заключение о принадлежности случая к определенной группе заболеваний, о фазе заболевания и о тяжести данного случая. Полноценного диагностического значения сама по себе Г. иметь не может, она является лишь дополнительным клин, исследованием.

Достоинства гемограммы Шиллинга и его методики Г. заключаются:

1) в стремлении поставить изучение картины крови в определенные рамки, сделать это изучение общедоступным, установить единообразие методики исследования крови и толкования гематологических картин;

2) в оформлении определенных типов лейкоцитарной картины крови для каждой группы заболеваний и выявлении динамики ее для нек-рых инфекционных заболеваний.

Однако, методика гемограммы Шиллинга ни в коем случае неприемлема (что признает и сам автор) для специальных заболеваний крови и кроветворных органов. Игнорирование сведений о точном количестве форменных элементов, построение картины всей крови лишь на данных исследования одного мазка и «контрольной» толстой капли, самый четырехпольный метод счисления лейкоцитов и изображение данных дифференциального подсчета лейкоцитов лишь в относительных числах значительно уменьшают ценность предложенной методики гемограммы, не отвечая задачам возможно полного обследования больного в клинике.



2. Общие принципы оценки гемограммы

2.1 Забор крови на анализ

Кровь для исследования берут через 1 ч после легкого завтраки из пальца. Забор крови для проведения анализа необходимо производить натощак, и производится он двумя способами:

· из пальца (как правило -- безымянного);

· из вены;

· у новорожденных и детей раннего возраста забор может быть из мочки уха или пятки.

Место прокола обрабатывают ватным тампоном, смоченным 70% этиловым спиртом. Прокол кожи проводят стандартным копьем-скарификатором разового пользования. Кровь должна вытекать свободно.

Анализ гемограммы может дать достаточно интересную информацию для клинициста. Нормальные показатели приведены в таблице 2.

Табл. 2. Гемограмма здорового человека

2.2 Определение количественного и качественного содержания эритроцитов. СОЭ. Цветовой показатель

В норме количество эритроцитов в 1 л крови у мужчин -- 4,0--5,0*10¹². у женщин --3,7--4,7*10¹². Уменьшение числа эритроцитов (эритроцитопения) характерно для анемий: увеличение их наблюдается при гипоксии, врожденных пороках сердца, сердечно-сосудистой недостаточности, эритремии и др.

Первым этапом при расшифровке гемограммы является оценка показателей красной крови и, прежде всего, определение наличия или отсутствия анемии. Анемия - это уменьшение общего количества гемоглобина, чаще всего проявляющееся уменьшением его концентрации в единице объема крови. Для детей от 6 месяцев до 6 лет концентрация гемоглобина при анемиях должна быть ниже 110 г/л, детей от 6 до 14 лет - ниже 120 г/л, взрослых мужчин - ниже 130 г/л, взрослых женщин - ниже 120 г/л, беременных - ниже 110 г/л. После того, как определено наличие анемии, необходимо дать ей характеристику по цветовому показателю и способности костного мозга к регенерации. По цветовому показателю анемии подразделяются на:

1. Нормохромные при Ц.п. = 0,85 - 1,05

2. Гипохромные при Ц.п. < 0,85

3. Гиперхромные при Ц.п. > 1,05, но не более 1,5 - 1,6

Способность костного мозга к регенерации при анемиях определяется по количеству ретикулоцитов в периферической крови. У взрослого человека количество ретикулоцитов в периферической крови равно 0,5 - 1,0% или 5 - 10% , у детей до 1,5% или 15%. Ретикулоциты -- это популяция новообразованных эритроцитов с сохраненными остатками эндоплазматического ретикулума и РНК. Норма: 0,5 -- 0,15 % от общего содержания эритроцитов. Увеличение количества ретикулоцитов говорит об активации кроветворения в костном мозге. Такая ситуация наблюдается после острой кровопотери, при гемолитической анемии, в начале ремиссии при гипопластической анемии; при эффективной терапии анемий. Уменьшение количества ретикулоцитов характеризует снижение интенсивности кроветворения. Можно наблюдать при гипопластической анемии; анемиях, вызванных дефицитом железа, витамина В, фолиевой кислоты; при лучевой болезни и применении цитостатических препаратов. Общее содержание гемоглобина измеряют (гемоглобипометрия) с помощью гемоглобинометра, фотоэлектроколориметра или спектрофотометра. При сгущении крови возможно увеличение концентраций гемоглобина, при увеличении объема плазмы крови -- снижение.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) определяется методом Панченкова, основанным на свойстве эритроцитов оседать при помещении несвернувшейся крови в вертикально расположенную пипетку. СОЭ зависит от количества эритроцитов, их величины, объема и способности к образованию агломератов, от температуры окружающей среды, количества белков плазмы крови и соотношения их фракций. Повышенная СОЭ может быть при инфекционных, иммунопатологических, воспалительных, некротических и опухолевых процессах. Наибольшее увеличение СОЭ наблюдается при синтезе патологического белка, что характерно для миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема, болезни легких и тяжелых цепей, а также при гиперфибриногенемии. Следует иметь в виду, что снижение содержания фибриногена в крови может компенсировать изменение соотношения альбуминов и глобулинов, вследствие чего СОЭ остается нормальной или замедляется. При острых инфекционных болезнях (например, при гриппе, ангине) наиболее высокая СОЭ возможна в период снижения температуры тела, при обратном развитии процесса. Значительно реже отмечается замедленная СОЭ, например, при эритремии, вторичных эритроцитозах, повышении концентрации желчных кислот и желчных пигментов в крови, гемолизе, кровотечениях и др.

Об общем объеме эритроцитов дает представление гематокритное число -- объемное соотношение форменных элементов крови и плазмы. Нормальное гематокритное число у мужчин 40--48%, у женщин -- 36--42%. Его определяют с помощью гематокрита, представляющего собой два коротких стеклянных градуированных капилляра в специальной насадке. Гематокритное число зависит от объема эритроцитов в кровяном русле, вязкости крови, скорости кровотока и других факторов. Оно повышается при обезвоживании организма, тиреотоксикозе, сахарном диабете, кишечной непроходимости, беременности и др. Низкое гематокритное число наблюдается при кровотечениях, сердечной и почечной недостаточности, голодании, сепсисе.

2.3 Оценка содержания тромбоцитов

Тромбоциты - это безъядерные клетки диаметром 2-4 мкм. Их образуют мегакариоциты костного мозга. Основная роль тромбоцитов в организме - участие в первичном гемостазе. Физиологические изменения количества тромбоцитов в течение суток составляют около 10%. У женщин во время менструаций количество тромбоцитов может уменьшиться на 25-50%.

Нормальное количество тромбоцитов в периферической крови равно 150-300 х /л. Следовательно, если количество тромбоцитов ниже 150 х /л - это тромбоцитопения, если больше 300 х /л - тромбоцитоз.

Количество тромбоцитов подсчитывают различными методами (в мазках крови, в камере Горяева, при помощи автоматических счетчиков). У взрослых количество тромбоцитов составляет 180,0--320,0* /л. Увеличение числа тромбоцитов отмечается при злокачественных новообразованиях, хроническом миелолейкозе, остеомиелофиброзе, периоде выздоровления от мегалобластических анемий, лечении кортикостероидами, состояние после спленэктомии, остром гемолизе, физическом напряжении и т.д. Пониженное содержание тромбоцитов может быть симптомом различных заболеваний, например тромбоцитопенической пурпуры, апластической анемии, метастазов новообразований в костном мозге, лейкозов ионизирующего облучения, циклической тромбоцитопении ,дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты, вирусных инфекций а также симптомом наличия наследственных заболевений, связанных с тромбоцитами.

2.4 Оценка содержания лейкоцитов. Лейкоцитарная формула

Оценка общего количества лейкоцитов в периферической крови.

Классическая норма количества лейкоцитов в периферической крови равна 6-8 х /л. Следовательно, при снижении количества лейкоцитов ниже 6 х /л можно говорить о лейкопении, при повышении выше 8 х /л - о лейкоцитозе. Различают реактивный и органический. В первом случае лейкоцитоз возникает как ответная реактивная гиперплазия, вызванная различными инфекционными, гнойно-воспалительными, септическими, аллергическими процессами, чрезмерной активацией симпатической системы. При органическом лейкоцитозе последний обусловлен бластомной гиперплазией лейкопоэтического аппарата костного мозга или лимфомоноцитной системы.

Лейкопении -- количество лейкоцитов ниже 4000 в 1 мм. Принято различать функциональные и обусловленные системным нарушением гемопоэза. В первом варианте лейкопения может наблюдаться при гриппе, брюшном тифе, бруцеллезе, гиперстенизме, при больших физических нагрузках, приеме некоторых лекарственных препаратов, воздействии неблагоприятных факторов (особенно производственных). Лейкопении, обусловленные системным нарушением гемопоэза, встречаются при остром лейкозе, при миеломной болезни, остеопластических метастазах злокачественных новообразований в костный мозг.

Оценка лейкоцитарной формулы.

Определение количественного соотношения между отдельными формами лейкоцитов (лейкоцитарная формула) имеет клиническое значение. Наиболее часто наблюдается так называемый сдвиг в лейкоцитарной формуле влево. Он характеризуется появлением незрелых форм лейкоцитов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, бластов и др.). Наблюдается при воспалительных процессах различной этиологии, лейкозах.

Таблица 3. Лейкоцитарная формула крови.

Нейтрофилы. Содержание в крови - 50-75% (2,2-4,2)х109/л. Диаметр -10-12 мкм. Ядро компактное, состоит из 3-4 сегментов, соединенных мостиками; цитоплазма с обильной зернистостью. При инфекциях и воспалениях нейтрофилы выполняют функцию макрофагов - клеток, способных к фагоцитозу.

Об увеличении количества нейтрофилов (нейтрофилезе) говорят, когда количество нейтрофилов составляет более 7500/мкл. Оно наблюдается при воспалении, ишемии, эндогенной интоксикации, различных бактериальных и вирусных инфекциях, опухолях, эндокринных нарушениях, хроническом миелолейкозе. Временное увеличение количества нейтрофилов в крови возможно при стрессе, физической нагрузке, гипоксии. Об уменьшении количества нейтрофилов (нейтропения) говорят, когда их количество снижается до 1800/мкл и ниже. Такая ситуация может наблюдаться при тяжелом инфекционном процессе, гриппе, брюшном тифе, септицемии, анафилактическом шоке. Нейтропения может носить и ятрогенный характер, обусловленный приемом сульфаниламидов, фенотиазинов, антитиреодных средств, анальгетиков (финилбутазона). Нейтрофилы относятся к высокоспециализированным клеткам, основная функция которых заключается в распознавании, захвате и уничтожении бактерий. Эта функция обеспечивается способностью нейтрофила к хемотаксису, адгезии, передвижению и фагоцитозу. При дегрануляции нейтрофила выделяются ферменты (лизоцим, кислая и щелочная фосфотаза, эластаза, лактоферрин и др.), воздействующие на возбудителя. Усиливают процесс разрушения бактерий активные формы кислорода.

Эозинофилы. Норма - 1-5% лейкоцитов, (0,1-0,3)х109/л. Клетки крупнее нейтрофилов, диаметр до 12 мкм. Ядро состоит чаще из 2-3 сегментов. Цитоплазма слегка базофильная, содержит крупную, ярко окрашивающуюся эозином зернистость, дающую положительную оксидазную, пероксидазную, цитохромоксидазную, сукцинатдегидрогеназную, кислофосфатазную реакции. Способны к фагоцитозу, принимают участие в дезинтоксикации продуктов белковой природы и аллергических реакциях организма. Эозинофилия характерна для гельминтозов, возможна на стадии выздоровления при инфекционных заболеваниях.

Абсолютное увеличение количества эозинофилов (более 700/мкл) наблюдается тогда, когда эозинофилы превышают 10% от общего количества лейкоцитов. Это может быть вызвано аллергическими или атопическими состояниями, злокачественными опухолями, болезнью Ходжкина, паразитарной инфекцией, аутоиммунными и воспалительными процессами, Паразитарными (глистными) заболеваниями, различными аллергическими заболеваниямихроническим миелолейкозом (в сочетании с базофилией). Эозинофилы содержат особую группу бактерицидных белков, включая: эозинофильный катионный протеин, белковые кристаллы Шарка-Лейдена, эозинофильную пероксидазу. Этот набор определяет противопаразитарную защиту и контроль аллергии. Когда число эозинофилов в крови ниже нормы - это эозинопения. Снижение содержания в крови эозинофилов отражает понижение сопротивляемости человеческого организма к воздействию факторов внутренней и внешней и среды. Такое изменение в анализах крови в основном выявляется при некоторых инфекционных болезнях. Острые воспалительные процессы сопровождаться могут даже полным исчезновением в крови эозинофилов (их возникновение в дальнейшем может означать начало выздоровления). Также следует иметь в виду то, что к уменьшению содержания в крови эозинофилов привести может и физическое перенапряжение. Снижение в крови количества эозинофилов наступает также при различных состояниях, которые связаны с раздражением коры надпочечников, во время лечения кортикостероидами (кортизон, преднизон, и пр.).

Базофилы. Содержание в крови - 0-1% (до 0,06х109/л). Диаметр от 8 до 12 мкм. Ядро широкое, неправильной формы. Цитоплазма содержит крупную зернистость, окрашивающуюся метахроматически в фиолетово-черные тона. Участвуют в аллергических реакциях (немедленного и замедленного типов): продуцируют гистамин и гепарин (группа гепариноцитов).

При увеличении количества базофилов более 150 /мкл ставится диагноз базофилии. Она может быть связана с острыми реакциями повышенной чувствительности, ветрянкой, гриппом, туберкулезом, ревматоидным артритом, дефицитом железа, раком.

В основе функционирования базофилов лежат следующие механизмы:

-- синтез и реабсорбция гистамина, серотонина, простагландинов и других факторов;

-- образование гранул биологически активных веществ (БАВ);

-- выделение БАВ при взаимодействии иммуноглобулина Е с соответствующими рецепторами на базофиле.

Последний механизм определяет выраженность анафилактической реакции. Антагонистами базофилов являются эозинофилы и макрофаги. Эозинофилы поглощают гранулы базофилов, наполненных гистамином. С помощью фермента гистаминазы эозинофилы разрушают гистамин. Кроме того, в них продуцируется фактор, блокирующий синтез гистамина в базофилах. Макрофаги также имеют аналогичные механизмы.

Моноциты. Норма - 2-10% лейкоцитов, (0,2-0,55)х109/л. Размеры от 12 до 20 мкм. Ядро крупное, рыхлое, с неравномерным распределением хроматина. В крови циркулируют недолго, переходят в ткани, трансформируясь в макрофаги, способны к амебовидному движению. Ведущие клетки иммунного ответа организма. Основная функция - эндоцитоз. Являются центральным звеном мононуклеарной фагоцитарной системы. Выполняют ряд цитокинзависимых функций: гемопоэтическую, иммуностимулирующую, провоспалительную, иммуносупрессивную и противовоспалительную.

Увеличение их количества возможно при вирусной и грибковой инфекции, туберкулезе, под остром септическом эндокардите, аутоиммунных заболеваниях, хроническом лейкозе. Когда количество моноцитов превышает 1000/мкл, можно говорить о моноцитозе. Уменьшение их количества возможно при поражении костного мозга. Моноциты проводят в кровяном русле около 20 часов, затем попадают в периферические ткани, где трансформируются в макрофаги ретикулоэнлотелиальной системы -- системы мононуклеарных фагоцитов. Наружная плазматическая мембрана моноцитов и макрофагов содержит многочисленные рецепторы, в том числе и для иммуноглобулинов, фрагментов комплемента, лимфокинов и др. Моноциты и макрофаги содержат лизосомы, активные формы кислорода, оксидазы, ферменты фагоцитоза. В настоящее время установлено, что моноциты и макрофаги выполняют восемь функций.

1. Секреторная функция (секреция лизосом, синглентного кислорода, пероксида водорода, интерферонов, интерлейкина - I, простагландина и др.)..

2. Фагоцитоз.

3. Цитотоксическая функция -- уничтожение устаревших и опухолевых клеток, вирусов, паразитов.

4. Участие в процессе резорбции тканей.

5. Стимуляция пролиферативных процессов (пролиферация гладкомышечных клеток в сосудах).

6. Продукция факторов, усиливающих гемокоагуляцию - тромбоксанов, тромбопластина, активатора фибринолиза - плазминогена.

7. Участие в регуляции углеводного (за счет поглощения инсулина) и липидного (захват липопротеинов низкой плотности, несущих холестерин к тканям) обменов.

8. Участие в механизмах специфического иммунитета. Макрофаг обеспечивает презентацию антигена, т.е. представляет антигеновую информацию Т- и В-лимфоцитам. Этим самым макрофаги обеспечивают реализацию специфического иммунитета.

Лимфоциты. Норма - 27-44%, (1,5-2,8)х109/л. Клетки размером с эритроцит (7-9 мкм). Ядро занимает большую часть клетки, имеет круглую или овальную форму. Структура хроматина компактная. Цитоплазма окрашивается базофильно в голубой цвет. Выделяются Т-лимфоциты (тимусзависимые) и В-лимфоциты (антителообразующие клетки), по морфологии трудно различимые. Лимфоцит играет главную роль в иммунных процессах, являясь носителем иммунологической информации. В крови находятся 4 группы лимфоцитов: большие, малые светлые, малые темные и лимфоплазмоциты. Ядро является доминирующим компонентом клетки. Повышенное количество лимфоцитов - лимфоцитоз - типично для коклюша, инфекционного мононуклеоза, заболеваний системы крови.

Увеличение количества лимфоцитов свыше 5000/мкл принято считать лимфоцитозом, который может наблюдаться при острых вирусных инфекциях, хронических инфекциях (туберкулез, сифилис), хроническом лимфоцитарном лейкозе, волосатоклеточном лейкозе, инфекционном мононуклеозе. Уменьшение количества (лимфопения -- лимфоцитов менее 1000/мкл) возможно при тяжелой недостаточности костного мозга (облучение, химиотерапия), врожденных и приобретенных иммунодефицитах. Лимфоциты осуществляют и координируют иммунный ответ за счет выработки воспалительных и антигенспецифических рецепторов.

Для того, чтобы дать заключение по гемограмме необходимо определить где изменения первичны - в красной или белой крови, так как при первичных изменениях красной крови могут быть вторичные нарушения белой крови и наоборот. Используя статистические методы обработки данных, по показателям гемограммы можно определять степень активности отдельных звеньев иммунитета.



3. Гематологические анализаторы

3.1 Роль гематологических анализаторов

За последние годы созданы высокотехнологические системы анализа крови, которые вытесняют ручные и полуавтоматические методы исследования.

Преимуществами автоматического анализа крови являются: высокая производительность (до 100 и более проб в час), небольшой объем крови (12-50 мкл), оценка более 20 показателей, вместо 10-12 при обычном анализе крови, графическое представление распределения клеток (гистограммы, скетограммы), высокая точность исследования, так как подсчету подвергаются несколько тысяч клеток из одной пробы.

Работа гематологических анализаторов, основанная на кондуктометрическом методе, позволяет подсчитать количество клеток и охарактеризовать объем каждой клетки. В анализаторах последующих поколений этот метод сочетается с использованием дифференцирующих лизатов, лазерного светорассеивания, радиочастотного анализа, цитохимического метода, что значительно улучшило качество анализа и позволило оценивать до 30 параметров крови, включая практически полный анализ лейкоцитарной формулы подсчет ретикулоцитов.

Рис. 3. Гемоанализатор

3.2 Эритроцитарные индексы

MCV, MCH, MCHC характеризуют сами клетки, а нс их количество, вследствие чего являются достаточно стабильными параметрами. MCV - средний объем эритроцита в кубических микрометрах (мкм^) или фемтолитрах (фл). Измерение MCV проводится одновременно с подсчетом эритроцитов по амплитуде импульсов, возникающих при прохождении клетки через апертуру, а результаты отражаются в виде гистограммы распределения эритроцитов по их объему. В наиболее современных моделях (СоЬав Уе^а, Хоффман Ла Рош,Швейцария) помимо информации о наличии анизоцитоза, гипо-, гиперхромии, даются указания на пойкилоцитоз.

MCV меняется в течение жизни: у новорожденных достигает 128 фл, в первую неделю снижается до 100-112 фл, к году составляет 77-79 фл, в возрасте 4-3 лет нижняя граница нормы (80 фл) стабилизируется. MCV у взрослых ниже 80 фл оценивается как микроцитоз, выше 95 фл - как макроцитоз. Оценка этого показателя необходима для характеристики популяции эритроцитов, что важно при диагностировании железо- и В12-дефицитных состояний. Относительное снижение MCV может быть следствием повышенного содержания фрагментов эритроцитов в крови(коагулопатия потребления, механический гемолиз) и др.

MCH - среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах (норма 27-31 пг). По MCH делят анемии на нормо-, гипо- и гиперхромные. MCH - более объективный показатель, чем цветовой показатель, который не отражает синтез гемоглобина и его содержание в эритроците, а во многом зависит от объема клетки. MCHC - средняя концентрация гемоглобина в эритроците, отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином (норма 33 -37 г/дл). Снижение MCHC наблюдается при заболеваниях с нарушением синтеза гемоглобина. Тем не менее, это наиболее стабильный гематологический показатель. Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, MCV, приводит к увеличению MCHC, поэтому этот параметр используется как индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию. RDV- анизоцитоз эритроцитов, рассчитывается как коэффициент вариации среднего объема эритроцитов (норма 11,5-14,3 %), характеризует колебания объема эритроцитов и улавливается прибором значительно быстрее, чем при визуальном просмотре мазка крови. Оценка анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При высыхании эритроцитов в мазке их диаметр уменьшается на 10-20%, в толстых мазках он меньше, чем в тонких. Полностью избавиться от артефактов позволяет только автоматизированный подсчет жидкой крови, при котором сохраняется стабильность клеток.

3.3 Интерпретация результатов на примере анемий

Для правильного толкования анализа крови требуется комплексная оценка всех показателей, а не каждого в отдельности. Квалифицированная интерпретация позволяет диагностировать и определить характер анемии.

При железодефицитной анемии (ЖДА) в начальной стадии количество эритроцитов в пределах нормы, а содержание гемоглобина может быть на нижней границе нормы или сниженным, что отражает нормальную пролиферативную активность костного мозга. Эритроцитарная гистограмма имеет обычную форму и лишь смещается влево. По мере нарушения образования гемоглобина происходит большее снижение MCV MCH, MCHC, увеличение RDV. При длительном течении ЖДА происходит существенное снижение содержания и концентрации гемоглобина в эритроците, в то время как MCV может увеличиваться, поскольку является усредненным показателем объема эритроцитов, а RDV резко повышается, что коррелирует с наличием смешанного анизоцитоза в мазках периферической крови. Эритроцитарная гистограмма характеризуется двумя пиками, отражая присутствие двух популяций - микро- и макроцитов. На фоне лечения ЖДА препаратами железа нормализуются Hb, MCH, MCHC, однако RDV остается увеличенным, а эритроцитарная гистограмма характеризуется постепенным восстановлением популяции нормальных по объему эритроцитов. Изменения гематологических показателей коррелируют с показателями сывороточного железа, насыщения трансферрина сыворотки, сниженным сывороточным ферритином.

При В12-дефицитной анемии в результате замедления процессов синтеза ДНК и деления клеток образуется популяция эритроцитов с резко увеличенным объемом. Эритроцитарная гистограмма растянута, смещена вправо в зону макроэритроцитов. Диагноз В12-дефицитной анемии подтверждается пункцией костного мозга, определением в сыворотке крови концентрации витамина В₁₂ или фолиевой кислоты, изменениями в периферической крови(макроцитоз, гиперхромия, тельца Жолли, базофильная пунктация эритроцитов, полисегменти-рованностьнейтрофилов).

Рис. 4. Микроцитоз и гипохромия эритроцитов при железодефицитной анемии.

Анемия при хронической почечной недостаточности, когда нарушен синтез эритропоэтина, часто носитнормохромный нормоцитарный характер с нерезко выраженным анизоцитозом. Подобные изменения могут наблюдаться при острых кровопо-терях, гемолизе, на фоне химиотерапии.

Исследование крови больных с гемоглобинопатиями, наследственной микросфероцитарной гемолитической анемией должно сопровождаться изучением окрашенного мазка крови, поскольку при этих заболеваниях информативность эритроцитарных индексов не велика. Анемия носит нормохромный нормоцитарный характер, в то время как в мазке отмечаются микросфероциты. При талассемии изменения эритроцитарных показателей могут быть такими же, как при ЖДА, так как в основе этих заболеваний лежит нарушение синтеза гемоглобина. При рефракторной сидеробластной анемии на фоне нормохромной нормоцитарной анемии отмечается резкое увеличение RDV, эритроцитарная гистограмма растянута в основании. В мазке наблюдается выраженный смешанный анизоцитоз за счет присутствия микроцитов, макроцитов, мегалоцитов, овалоцитов,мишеневидных эритроцитов, шизоцитов. Диагноз подтверждается исследованием пунктата костного мозга с цитохимической окраской на сидеробласты. При эритремии на фоне повышенного содержания эритроцитов, гемоглобина и гематокрита отмечаются изменения эритроцитарных индексов, сходные с железодефицитной анемией, т.е. снижение MCV, MCH, MCHC и увеличениеRDV, а эритроцитарная гистограмма смещена в зону микроэритроцитов. Поскольку основным методом лечения этих больных является кровопускание, многократные потери крови ведут к развитию дефицита железа в организме. Автоматизированный анализ крови позволяет проводить раннюю диагностику этого состояния.

Таким образом, автоматизированный анализ красной крови позволяет качественное описание мазка заменить количественными , индексами, которые могут анализироваться в динамике.Однако, автоматизированный анализ крови это исходное исследование, которое для дифференцировки анемий должно дополняться морфологическим исследованием мазков крови, затем необходимыми биохимическими, иммунологическими исследованиями.



3.4 Тромбоцитарное звено гемограммы

кровь содержание гемограмма анализатор

Оно оценивается по количеству тромбоцитов, тромбоцитарным индексам (среднему объему тромбоцитов - MPV, показателю анизоцитоза тромбоцитов -PDW, тромбокриту - PCT) и тромбоцитарной гистограмме. Тромбоциты считаются в одном канале с эритроцитами, поэтому важно, чтобы прибор четко дифференцировал макротромбоциты от микроэритроцитов и фрагментов эритроцитов. Для этого в приборах предусматривается система плавающих дискриминаторов, отделяющих тромбоциты от эритроцитов. Если MPV превышает 30 фл, то выводится сообщение "Micro RBC", либо "Macro PLT". При этом автоматически проводится коррекция количества тромбоцитов и выдается их истинное значение. Важную дополнительную информацию дает гистограмма распределения тромбоцитов. MPV - средний объем тромбоцитов - увеличивается с возрастом: с 8,6 - 8,9 фл у детей 1-3 лет до 9,3-10,6 фл у людей старше 70 лет.

Этот показатель повышается у больных с идиопатической тромбоцитопе-нической пурпурой, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, атеросклерозом, у курильщиков и лиц, страдающих алкоголизмом, миелопролиферативными заболеваниями. MPV снижается после спленэктомии, при синдроме Вискотта-Олдрича.

Большинство современных гематологических анализаторов определяют от 6 до 10 показателей лейкоцитарной формулы: как относительное, так и абсолютное содержание нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, базофилов. Гематологический анализатор Cobas Vega позволяет получить расширенные количественные данные по лейкоцитарной формуле, наглядно представляет распределение лейкоцитов в виде скенограмм и указывает сигналами тревоги на отклонения от нормы. Этот же прибор определяет абсолютное и относительное содержание ретикулоцитов разной степени зрелости, их средний объем (рис. 3) и ориентирует врача на поиск эритробластов в мазке крови.

Автоматический анализ лейкоцитарной формулы может использоваться для проведения скрининга нормы и патологии, в динамическом контроле за содержанием нейтрофилов и лимфоцитов при различных патологических состояниях (лимфопролиферативные заболевания, нейтропении). Многие из гематологических анализаторов сигнализируют о наличии незрелых форм гранулоцитов, но они не способны дать их количественную оценку. В связи с этим гематологический контроль воспалительных заболеваний должен включать микроскопию мазков крови.

Использование современных гематологических анализаторов позволяет быстро, с высокой точностью, минимальной трудоемкостью, в сочетании с широким спектром исследуемых гематологических параметров провести качественное исследование крови, оценить состояние кроветворной системы, определить дальнейшие исследования с целью установления диагноза заболевания, оценить динамику показателей крови при лечении,

Как бы ни была развита медицинская техника гематологические анализаторы, не могут полностью заменить микроскоп и мазок крови. Вот пример некоторых недостатков гематологических анализаторов:

1. Не способны точно дифференцировать и подсчитывать незрелые формы гранулоцитов.

2. Не способны подсчитать бластные клетки.

3. Не способны выявить неожиданный результат (находки)

4. Не способны обучаться, т.е. сделать больше того, что в них заложено конструктором и программистом.



Заключение

В настоящее время области изучения гематологии очень широки. Такой предмет, как кровь, подвергается изучению с самых разнообразных сторон: это и клинический анализ крови, и изучение клеточного состава, а также механизмов его формирования, и исследование лимфатической системы, разработки в области переливания крови. Одной из важнейших проблем, которой занимаются гематологи, является проблема состояний анемии, которая сегодня очень распространена в мире. Достаточно подробно изучены только эпидемиология и медицинская география железодефицитных анемий, в то время как общее количество видов данного патологического состояния составляет более 400. Гемограмма способствует рациональному обследованию больного, установлению диагноза, проведению дифференциальной диагностики. Показатели гемограммы позволяют обычно ориентироваться в особенностях течения патологического процесса. Так, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз возможен при легком течении инфекционных болезней и гнойных процессов; об утяжелении свидетельствует нейтрофильный гиперлейкоцитоз. Данные гемограммы используют для контроля за действием некоторых лекарственных препаратов. Так, регулярное определение содержания гемоглобина эритроцитов необходимо для установления режима приема препаратов железа у больных железодефицитной анемией, числа лейкоцитов и тромбоцитов -- при лечении лейкозов цитостатическими препаратами. В конце концов, используя статистические методы обработки данных, по показателям гемограммы можно определять степень активности отдельных звеньев иммунитета.



Список литературы

1. Кассирский И.А., Алексеев Г.А. «Клиническая гематология». - М.: Медицина, 1970.

2. Даштаянц Г.А. «Клиническая гематология». - Киев: Здоровя, 1978.

3. «Руководство по гематологии: В 2 т.» Под ред. А.И. Воробьева.-2-е изд., перераб. и доп.-М.:Медицина,1985.

4. « Болезни системы крови», Ташкент, 1987.

5. Шиллинг В., «Картина крови и ее клиническое значение» М.--Л., 1926 (нем. изд.--Jena, 1929);

6. «Перспективы использования математических методов анализа показателей гемограмм в оценке функциональной активности отдельных звеньев иммунной системы» журнал "TERRA MEDICA"А. В. Соломенников Н. А. Арсениев Н. Н. Нестеров Е. П. Тоскуева, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Размещено на Allbest.ru

...