Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя стадия, активность III, эрозивный, АЦЦП(+), ФК III

1. Жалобы

Жалобы на момент курации на: слабые боли в коленных суставах, всех проксимальных межфаланговых суставах кистей обеих рук, локтевых и плечевых суставах обеих рук, припухлость в области суставов и утреннюю скованность, продолжающуюся 2-3 часа. Ухудшение общего состояния.

Жалобы при поступлении на: интенсивные боли коленных суставах, всех проксимальных межфаланговых суставах кистей обеих рук, локтевых и плечевых суставах обеих рук, выраженное болевое ограничение подвижности. Также утреннюю скованность, продолжающуюся 2-3 часа и припухлость суставов. Общую слабость в течение всего дня.

2. Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больным с 29 лет, когда впервые возникла боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечала общее недомогание. К помощи врачей не обращалась, принимала самостоятельно диклофенак, после приема боли купировались. В 35 лет боли в коленных, лучезапястных и пястно фаланговых суставах усилились, обратилась в поликлинику, была направлена на госпитализацию в Областную больницу города Саратова, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения (диклофенак, дозировку указать не может) боли стихли. После выписки из клиники стала замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли возникают весной и осенью. Весной 2000 г. появилась припухлость и боль плечевых и коленных суставах. Поликлиникой была направлен в ОКБ, где был назначен преднизолон таб. в течение одного месяца, физиотерапевтическое лечение. Боли в суставах исчезли, увеличилась подвижность. Весной 2001 г. был направлен на курортное лечение в санаторий г. Пятигорска. 18.02.12 г. повторно госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. В период с 2012 года по 10.05.2015 год обострений не возникало. В период с 10.05 по 13.05 2015 год появилась сильная боль в коленных, лучезапястных, плечевых суставов, которая не купировалась приемами диклофенака, утренняя скованность и боль в покое. Ухудшилось общее состояние. 13.05 обратилась в поликлинику по месту жительства, была направлена на дальнейшее лечение в Областную больницу.

3. Анамнез жизни

Родилась в Саратове, третьим ребёнком в семье, росла и развивалась соответственно возрасту. Не отставала от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошла с 7-ми лет, училась удовлетворительно, физкультурой занималась в основной группе. Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. За пределы области последние 6 месяцев не выезжал. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

3. Настоящее состояние (Status preasens)

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Волосы секутся. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет.

4. Осмотр по системам органов

ревматоидный диагноз артрит клинический

Система органов дыхания

Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди - 3 см. с обеих сторон, сзади - на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет.

Пульс ритмичный, артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой 110/70 мм. рт. ст. Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, хорошая. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты.

Система органов пищеварения

Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.

Система органов кроветворения

На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно - розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Поколачивание над плоскими костями безболезненно.

Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.

Эндокринная система

Рост 164 см., вес 64 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.

Костно-мышечная система Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. утренняя скованность до обеда. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.

Центральная нервная система

Больной контактен, эмоционально лабилен. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах. К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт. Пульс 62 в минуту. Мышечная сила соответствует возрасту. Потоотделение при физической нагрузке. Патологических симптомов нет.

5. Предварительный диагноз

Основной: Ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя стадия, активность III, эрозивный, АЦЦП(+), ФК III.

6. План обследования

1. Общий анализ крови (лейкоцитоз, СОЭ)

2. Общий анализ мочи (протеинурия, гематурия, цилиндурия).

3. Биохимический анализ крови (альбумины, СРБ, мочевая кислота, кислая фосфатаза, фибриноген, церулоплазмин, Ig A, G, M, ревматоидный фактор, глюкоза, кальций, неорганический фосфор, щелочная фосфатаза).

4. Серологическое исследование на РФ. (титр возрастает при системности процесса и высокой активности);

5.УЗИ пораженных суставов.

6. Рентген пораженных суставов.

8. Антитела к ЦЦП. (высоко специфичны для диагностики РА)

Результаты:

1) ОАК:

Нв - 110 г./л

Эритроциты - 4* 10^12/л

Гематокрит - 33,2%

Лейкоциты -12,72 * 10^9/л

СОЭ - 28 мм/ч

Повышенная СОЭ свидетельствует о II степени активности процесса.

2) ОАМ:

Цвет - соломенно - желтый

Реакция - кислая

Уд. Вес - 1025

Прозрачность - полная

Белок - следы

Лейкоциты -2-3 в п/з

Эритроциты - не обнаружены

Эпителий плоский - 3-4 в п/з

Соли мочевой кислоты - отсут.

Без видимой патологии.

3) Биохимический анализ сыворотки крови:

Мочевина - 6,5 ммоль/л

Билирубин общий 14 мкмоль/л

АсАТ - 14,0 МЕ/л

АлАТ - 15,0 МЕ /л

креатинин сыворотки - 82 мкмоль/л

Общий белок-78г/л

глюкоза - 4,5 ммоль/л

холестерин-7,5 ммоль/л(повышен)

С-реактивный белок - 59,2 мг/л(повышен)

Повышение С - реактивного белка свидетельствует о III степени активности процесса. Повышенный уровень общего ХЛ - риск развития атеросклероза в сосудах.

4) РФ ‹32

Высокая активность процесса.

5) АЦЦП «+»

Подтверждение РА.

6) индекс DAS28=6,12 (высокая активность болезни)

7) Рентгенологическое исследование суставов:

Коленные - артроз II

Плечевые - артрит II

Локтевые - артрит I

Голеностопные - артроз III

Кисть - артрит III

Множественные эрозии суставных поверхностей.

8) ЭКГ: Ритм синусовый. ЭОС отклонена влево. ЧСС 89 в мин.

Без патологии

7. Окончательный диагноз

Основной: Ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя стадия, активность III, эрозивный, АЦЦП(+), ФК III.

8. План лечения

ревматоидный диагноз артрит клинический

1. Режим стационарный

2. Диета ОВД

Медикаментозная терапия:

3. Симптоматическая терапия - купирование воспаления:

Селективные ингибиторы ЦОГ-2: Нимесулид (Найс) по 100 мг 2 р/сут

ГКС: Преднизолон по 15 мг 1 р/д утром, после уменьшения признаков воспаления начинаем снижать дозу по ј таб. в день до 1 таб р/сут, а в период обострения доза снова повышается.

4. «Базисная» терапия:

Метотрексат: по 7,5 мг 3 р/неделю (1 таблетка-утро первого дня приёма препарата, 2 таблетка-вечер первого дня, 3 таблетка-утро 2-го дня)

Цели терапии - уменьшение выраженности симптомов, снижение активности заболевания, достижение клинической ремиссии, уменьшение темпов развития эрозивного поражения суставов, профилактика осложнений.

5. Фолиевая кислота по 5 мг в день, кроме дней приёма метотрексата;

6..Ингибитор протонной помпы: Омез по 20 мг 1 р/сут перед завтраком

Цели - для профилактики индуцированной гастропатии.

7. Препараты Са: Кальций-Д3-Никомед по 1 таб. 2 р/сут

Цели - профилактика остеопороза, вызванного ГКС

8. Препараты железа: Феррум лек по 200 мг 1 р/д

9. Статины: Аторвастатин по 80 мг 1 р/д

Цель-коррекция липидного обмена.

10. Лечебная гимнастика

11. Физиолечение

Размещено на Allbest.ru