Язвенная болезнь

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Язвенная болезнь - заболевание, при котором в желудке или 12-перстной кишке человека образуются дефекты (язвы).

Случаи язвенной болезни были известны еще в глубокой древности. Первые сведения о ней встречаются в работах Гиппократа (640-377 г. до н.э.) и Цельсия (I век нашей эры).

Язвенная болезнь является одной из важных проблем здравоохранения. Это широко распространенное хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию и развитию осложнений, часто сочетающееся с патологией других органов и систем. Этим заболеванием страдают приблизительно 10% населения земного шара. Заболеваемость язвенной болезнью в РФ в 2003 году составила 1268,9 (на 100 тысяч населения). Наибольший показатель зарегистрирован в Приволжском федеральном округе - 1423, 4 на 100 тысяч населения и в Центральном федеральном округе - 1364,9 на 100 тысяч населения. Надо отметить, что за последние пять лет уровень заболеваемости язвенной болезнью существенно не изменился. В России на диспансерном учёте находится около 3 млн. таких больных. Согласно отчётам МЗ РФ, в последние годы доля пациентов с впервые выявленной язвенной болезнью в России возросла с 18 до 26%. Смертность от болезней органов пищеварения, включая язвенную болезнь, в РФ в 2003 г. составила 183,4 на 100 тысяч населения.

По-видимому, современное негативное состояние с язвенной болезнью объясняется недостаточной изученностью причинно-следственных связей этого заболевания с эколого-биогеохимическими факторами среды обитания населения. Существует несколько причин роста заболеваемости язвенной болезнью: 1) улучшение возможностей диагностики, благодаря внедрению новых и комплексных методов исследований; 2) высокий риск злокачественного перерождения язв желудка и двенадцатиперстной кишки; 3) рост числа больных с язвенной болезнью.

Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 4:1). В молодом возрасте чаще встречается язва двенадцатиперстной кишки, в старшем возрасте - язва желудка. Актуальность проблемы язвенной болезни определяется тем, что она является основной причиной инвалидности 68% мужчин, 30,9% женщин от числа всех страдающих заболеваниями органов пищеварения.

Этиология язвенной болезни сложна и находится в определённом сочетании экзогенных и эндогенных факторов. Многие исследователи обращают внимание на причинно-следственную связь язвенной болезни с условиями жизни населения, с качеством воды, пищи, состоянием чистоты атмосферного воздуха. Несмотря на успехи в диагностике, лечении язвенной болезни, это заболевание продолжает поражать всё более молодое население, не обнаруживая тенденций к стабилизации или снижению показателей заболеваемости.

Старение человека обусловливает многочисленные изменения в его пищеварительной системе. Причинами этих сдвигов являются уменьшение энергетических ресурсов клеток, числа митохондрий и их окислительной способности в результате ослабления тканевого дыхания; падение генетической активности клеток со снижением биосинтеза белка; изменение нейрососудистой трофики стенок органов; ограничение эффективности регуляторных воздействий на систему и др. В свою очередь, снижение процессов переработки и ассимиляции пищевых продуктов в пищеварительной системе при старении усугубляет нарушения обмена веществ, формируя закономерности общебиологического характера.

Язвенная болезнь у пожилых протекает более злокачественно, с большим числом осложнений. Этот показатель увеличивается от 30% в возрасте 60-65 лет до 75-80% в возрасте 80-85 лет. Старение человека приводит к многочисленным изменениям пищеварительной системы. Уменьшаются энергетические ресурсы клеток, число митохондрий и их окислительная способность. Возрастные изменения сосудистой системы желудка способствуют развитию в нем так называемых старческих язв; представляющих собою трофические нарушения участка слизистой оболочки.

Учитывая актуальность, предметом изучения в своей работе я выбрала язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у людей пожилого и старческого возраста.

Объект исследования: сестринский уход при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цель моего исследования - определить роль медицинской сестры в лечебно-диагностическом процессе при язвенной болезни пациентам ПиСВ.

В соответствии с целью работы были определены основные задачи:

? раскрыть актуальность исследуемой темы;

? изучить симптомы, методы современной диагностики и лечения больных с язвенной болезнью лиц ПиСВ;

? изучить методы профилактики заболевания;

? проанализировать клинический случай, иллюстрирующий тактику медицинской сестры при осуществлении сестринской помощи пациентам ПиСВ с язвенной болезнью;

Для достижения поставленной цели и решения поставленных задач в данной работе была использована научная и учебная литература, а также информационные ресурсы сети Интернет.

Для реализации цели и задач использованы методы исследования.

? научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

? изучение медицинской документации.

? субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

? объективные методы обследования пациента (инструментальные, лабораторные);

Подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество сестринской помощи пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.



1. Общая характеристика язвенной болезни

1.1 Понятие, причины, механизмы развития язвенной болезни

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - это хроническое заболевание, характеризующееся возникновением язвенных дефектов слизистой ДПК. Протекает длительно, чередуя периоды ремиссии с обострениями. В отличие от эрозивных повреждений слизистой, язвы представляют собой более глубокие дефекты, проникающие в подслизистый слой стенки кишки.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается у 5-15 процентов граждан (статистика колеблется в зависимости от региона проживания), чаше встречается у мужчин. Язва двенадцатиперстной кишки в 4 раза более распространена, чем язва желудка.

В желудке происходит расщепление пищи, в частности белков, под воздействием фермента пепсина и соляной кислоты, производимой в cлизистой оболочке желудка. Язвы развиваются в cлизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, которая сама подвергается действию кислоты и пищеварительных ферментов, прежде всего в желудке и двенадцатиперстной кишке. В зависимости от локализации язвы разделяют на желудочные и дуоденальные (duodenum - двенадцатиперстная кишка).

Секреторная функция желудка определяется продукцией желудочного сока, в состав которого входят хлористоводородная кислота, пепсин, хлориды, гастромукопротеид, слизистые вещества и другие компоненты. Желудочный сок состоит из двух частей -- кислой и основной, соотношение которых у молодых людей составляет 2:1 или 3:1. С возрастом это соотношение меняется в сторону увеличения массы основной части, что обусловлено значительным снижением продукции кислых компонентов. Установлено, что у лиц пожилого возраста количество желудочного сока снижается в 1,6 раза, хлористоводородной кислоты -- в 2,1 раза, у больных старческого возраста -- соответственно в 2,1 и 2,5 раза. Уменьшается количество базального и индуцируемого желудочного секрета, кислого компонента, позже -- щелочного. В последнюю очередь снижается продукция пепсина и гастромукопротеида.

Эвакуаторная функция желудка у лиц пожилого и старческого возраста существенно не изменяется, о чем свидетельствуют данные рентгенологических исследований. Чаще изменяется общий тонус и тонус стенки желудка. Более выраженное снижение тонуса, особенно в старческом возрасте, имеет место в области тела и антрального отдела желудка. Имеют значение возрастные изменения позвоночника, процессы в мышечной ткани брюшной стенки, тазового дна, ослабление связочного аппарата и уменьшение жирового слоя. Моторика желудка в пожилом и старческом возрасте также претерпевает изменения: уменьшается сила сокращений, учащается ритм тонических сокращений, укорачивается период работы.

Непосредственное формирование язвы происходит в результате нарушения физиологического равновесия между «агрессивными» (протеолитически активный желудочный сок, заброс желчи) и «защитными» факторами (желудочная и дуоденальная слизь, клеточная регенерация, нормальное состояние местного кровотока, защитное действие некоторых интестинальных гормонов, например секретина, энтерогастрона, а также щелочная реакция слюны и панкреатического сока) [2]. В формировании язв в желудке наибольшее значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки, ослабление ее сопротивляемости повреждающему воздействию кислого желудочного сока. В механизме же развития язв в выходном отделе желудка, и особенно в двенадцатиперстной кишке, напротив, решающим фактором является усиление агрессивности кислотно-пептического фактора. Образованию язв предшествуют ультраструктурные изменения и нарушения в тканевом обмене слизистой желудка.

Ведущую роль в развитии заболевания играет спиралевидный микроб Helicobacter pylori, который повреждает слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки. В тоже время, этот микроорганизм можно обнаружить более, чем у 80% жителей России, но при этом болеют язвенной болезнью далеко не все. язвенный болезнь медицинский

Микроб Helicobacter pylori передается от человека к человеку при тесном длительном контакте, например, при поцелуях, через общую посуду и полотенца, а также при несоблюдении правил гигиены в туалетах.Оказавшись в желудке Helicobacter, начинает активно размножаться и вести подрывную деятельность. Он вырабатывает особые ферменты (уреазу, протеазы), которые повреждают защитный слой слизистой (внутренней) оболочки желудка и 12-перстной кишки, нарушает функции клеток, выработку слизи и обменные процессы и вызывает образование язв.

Предрасполагающими к развитию язвенной болезни моментами будут считаться факторы, обладающие способностью либо усиливать кислотно-пептические свойства желудочного содержимого (повышать секрецию соляной кислоты и пепсина, нарушать моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки), либо ослаблять устойчивость слизистой оболочки гастродуоденальной области (повреждать защитный слизистый барьер, подавлять процессы регенерации эпителиальных клеток, нарушать кровообращение в слизистой оболочке и т.д.). В ряду таких факторов рассмотрена этиологическая роль алиментарных погрешностей, вредных привычек, лекарственных воздействий, нервно-психических факторов и генетически обусловленных механизмов.

Оценивая значение алиментарных факторов в возникновении язвенной болезни, следует учитывать, что пути реализации их действия могут быть различными. Во-первых, необходимо считаться с прямой травматизацией слизистой оболочки желудка грубой пищей. Во-вторых, длительное употребление грубой пищи способно вести к формированию хронического гастрита, некоторые формы которого могут рассматриваться с позиций предъязвенного состояния. Известно, что приём пищи стимулирует выработку соляной кислоты и пепсина. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечается более высокий выброс соляной кислоты в ответ на стандартную пищу, чем у здоровых. Увеличением секреции желудочного сока объясняется в значительной мере и неблагоприятное действие при язвенной болезни различных специй и пряностей, нередко употребляемых больными в значительном количестве. Отрицательное влияние приправ и специй, кроме того, может быть связано и с их способностью вызывать слущивание поверхностных эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка. К числу алиментарных погрешностей принято относить и злоупотребление кофе. Механизм неблагоприятного действия кофе (как, впрочем, и крепкого чая) связывается с его способностью стимулировать секрецию соляной кислоты. Кроме того, кофе способствует освобождению гастрина, являющегося одним из самых мощных стимуляторов желудочного кислотовыделения.

К числу вредных привычек, способствующих развитию язвенной болезни, относятся курение и злоупотребление алкоголем. Основная часть больных язвенной болезнью относится к числу курящих лиц. Практически все больные с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки (96%) принадлежат к числу курильщиков.

Большое внимание следует уделить возможной неблагоприятной роли алкоголя в происхождении язвенной болезни. Влияние алкоголя на секреторную и моторную функции желудка зависит в немалой степени от его концентрации. Кроме того, показано, что диспепсические расстройства (тошнота, рвота), возникающие после приёма алкоголя, могут объясняться не только секреторными или моторными нарушениями желудка, ни и гепатотоксичными свойствами сивушных масел, содержащихся в водочных изделиях. Механизм острых повреждений связан со способностью алкоголя нарушать защитный барьер слизистой оболочки желудка, что приводит к повышению обратной диффузии водородных ионов и увеличенной потере белка.

Не подлежит сомнению возможность неблагоприятного действия многих лекарственных средств (ацетилсалициловой кислоты, индометацина, глюкокортикоидов, резерпина и др.) на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, которое всё же чаще проявляется развитием не язвенной болезни, а эрозивных поражений слизистой оболочки. Нередко эти эрозии проявляются скрытыми или явными кровотечениями. Согласно исследованиям, 10% всех желудочно-кишечных кровотечений обусловлены приёмом ацетилсалициловой кислоты, причём даже однократный приём 2 таблеток способствует появлению петехиальных геморрагий в слизистой оболочке желудка, сохраняющихся в течение суток. Более выраженным оказывается влияние медикаментозных препаратов на состояние защитного барьера слизистой оболочки желудка. Многие из них (ацетилсалициловая кислота, индометацин, глюкокортикоиды) подавляют выработку слизи в желудке, и нарушают её качественный состав, снижая тем самым резистентность слизистой оболочки к действию желудочного сока. Кроме того, ацетилсалициловая кислота вызывает десквамацию поверхностного эпителия и растворяет липиды защитного барьера слизистой оболочки желудка, снижает в ней активную секрецию бикарбонатов и нарушает её проницаемость, способствуя обратной диффузии водородных ионов из просвета желудка в слизистую оболочку, что в конечном итоге может способствовать язвообразованию.

Клинические наблюдения свидетельствуют о несомненной роли отрицательных эмоций в происхождении язвенной болезни и её неблагоприятном течении. Отрицательные эмоции вызывают в организме человека появление защитных реакций, которые осуществляются через гипофизарно-надпочечниковую систему и проходят в своём развитии несколько стадий: тревоги, резистентности, истощения. Указанные защитные реакции носят приспособительный характер и включаются в так называемый общий адаптационный синдром. При чрезмерной силе воздействия неблагоприятных факторов, приводящей к неадекватным ответным реакциям, развивается «болезнь адаптации», проявлением которой могут считаться и гастродуоденальные язвы.

Среди генетически обусловленных факторов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки существенное место отводится групповой специфичности крови, её резус-принадлежности, а также способности организма секретировать антигены системы АВН. Обнаружено, что среди больных с дуоденальной локализацией язв преобладают пациенты с 0(I) группой крови.

1.2 Классификация и клиническая картина язвенной болезни

У лиц пожилого возраста течение язвенной болезни иногда практически бессимптомное либо с незначительными проявлениями. Такое течение чревато развитием тяжелых осложнений, таких как перфорация стенки ДПК с последующим перитонитом, скрытое кровотечение и анемия.

Язвенной болезни свойственна цикличность течения. Фаза обострения, продолжающаяся до 6--8 недель, сменяется периодом ремиссии. В это время больные чувствуют себя практически здоровыми. Обострение при типичном течении заболевания обычно имеет сезонный характер (весеннее или осеннее время года).

Типичная клиническая картина язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - это характерный болевой синдром [3]. Боль чаще всего умеренная, тупая. Выраженность боли зависит от тяжести заболевания. Локализация, как правило, с эпигастрии, под грудиной. Иногда боль может быть разлитой в верхней половине живота. Возникает зачастую ночью (в 1-2 часа) и после продолжительных периодов без приема пищи, когда желудок пуст. После приема пищи, молока, антацидных препаратов наступает облегчение. Но чаще всего боль возобновляется после эвакуации содержимого желудка. Боль может возникать по несколько раз в день на протяжении нескольких дней (недель), после чего самостоятельно проходить. Однако с течением времени без должной терапии рецидивы учащаются, и интенсивность болевого синдрома увеличивается. Больные жалуются на изжогу, отрыжку, тошноту, реже рвоту. Часто наблюдаются запоры, иногда весьма стойкие. У людей пожилого и старческого возраста чаще, чем у молодых, наблюдаются осложнения, проявляющиеся прободением, пенетрацией, язвенным кровотечением, нарушением моторно-эвакуаторной функцией желудка, развитием рака.

В нервно-психическом статусе у пожилых больных язвенной болезнью в отличие от молодых выявляются отличительные черты. В подавляющем большинстве случаев это спокойствие, пониженная возбудимость вегетативной нервной системы, проявляющаяся отсутствием повышенной потливости отдельных частей тела, интенсивной и стойкой дермографической реакции.

У пожилых выделяют несколько форм течения язвенной болезни: длительную -- продолжение заболевания, начавшегося ранее; «позднюю», развившуюся после 60 лет, и «старческую» язву.

Первая форма язвенной болезни лишь в 1/3 случаев имеет классическое течение. Сезонность обострений часто отсутствует. Болевой симптом выражен слабее. Секреторная функция желудка обычно не нарушена. Нередко обострение заболевания начинается с осложнения -- массивного кровотечения или перфорации язвы. Обострение может сопровождаться снижением аппетита, похуданием, анемией, запорами, что вызывает подозрение на опухоль. Преобладает локализация язв в пилороантральном отделе и в нижней трети тела желудка. Обострения редки, хотя сроки рубцевания удлиняются. Малигнизация язвы возможна, хотя относительно редка.

При поздней форме язвенной болезни у одних больных в клинической картине преобладают диспепсические явления, у других -- стойкий болевой синдром. Сезонность рецидивов отсутствует. Кислая желудочная секреция сохранена. Язвы глубокие, превалируют большие дефекты. Локализуются они преимущественно в верхних отделах желудка. Часты длительно не рубцующиеся язвы и развитие осложнений -- перфорация, кровотечение и др.

«Старческая» язва -- наиболее распространенная форма язвенного поражения у престарелых людей. По проявлениям и течению она близка к симптоматическим. Основной причиной развития «старческой» язвы являются сосудисто-дистрофические нарушения. Возникает остро, имеет стертую клиническую картину, боли обычно не интенсивные, кратковременные, сочетаются с диспепсическими жалобами. Иногда основным клиническим симптомом заболевания является снижение веса.

Осложнения.

Осложнения язвенной болезни являются опасными для жизни и требуют немедленного хирургического вмешательства [4].

Гигантские дуоденальные язвы чаще развиваются у лиц старше 70 лет. Дуоденальные язвы, как «длительные», так и «поздние», дают стертую клиническую картину. При обеих формах заболевания желудочная секреция обычно повышена или сохранена, что не характерно для этого возраста. У пациентов с первой формой язвенной болезни наблюдаются умеренные боли, диспепсические явления.

Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. Иногда так проявляются до этого бессимптомные язвы, что особенно характерно в случае частого и длительного приема нестероидных противовоспалительных средств. При обильном кровотечении появляется рвота с примесью крови темного цвета, отмечаются бледность кожи, головокружение, резкое снижение артериального давления. Пациент нуждается в экстренной доставке в стационар. Желудочные кровотечения слабой интенсивности могут прекращаться самостоятельно, самочувствие не нарушается. О них свидетельствует мелена - дегтеобразный стул.

Перфорация (прободение) язвы может развиться после употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного физического напряжения, травмы. Иногда перфорация язвы является первым проявлением язвенной болезни, особенно в молодом возрасте. Боли резкие, «кинжального» типа, выражена бледность кожных покровов, похолодание конечностей. Рвота бывает редко. Резко снижается артериальное давление. Пальпаторно отмечается доскообразный живот вследствие защитного напряжения его мышц.

Пенетрация язвы случается тогда, когда в результате длительного воспаления происходит сращение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с окружающими органами. Язва может проникать таким образом в поджелудочную железу, сальник. При этом развиваются ночные боли в подложечной области, часто отдающие в спину.

Стеноз привратника возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в пилорическом отделе желудка, канале привратника или начальной части двенадцатиперстной кишки. Незначительная степень стеноза проявляется периодической рвотой съеденной пищей, тяжестью в подложечной области после еды.

Малигнизация (озлокачествление) язвы в настоящее время уже не рассматривается в качестве частого осложнения язвенной болезни. Обычно встречается вовремя не распознанный первично-язвенный вариант рака желудка, который отличается большими размерами язвенного дефекта (гигантские язвы), особенно у больных молодого возраста, а также атипичным течением с отсутствием сезонности обострений. Для диагностики злокачественных язв применяют биопсию из разных зон язвенного дефекта.

У старых людей чаще, чем у молодых, встречаются внелуковичные язвы. Им свойственны упорные боли, диспепсические явления, внезапное развитие кровотечения, склонность к рецидивам. Нередко возникает пенетрация язвы в головку поджелудочной железы. Желудочная секреция обычно повышена.



1.3 Диагностика и лечение язвенной болезни

Методы диагностики язвенной болезни.

В диагностике язвенной болезни наряду с характерной клинической картиной важную роль играют визуализирующие и лабораторные методы диагностики.

1. Сбор анамнеза.

На приеме врач соберет подробный анамнез. Он будет задавать вопросы о характере питания, ритме жизни, особенностях профессиональной деятельности и др.

2. Физикальный осмотр.

Осмотр и пальпацию живота. В период обострения язвенной болезни при обследовании врач может отметить болезненность в эпигастральной области (верхняя часть живота) при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки.

3. Лабораторные методы диагностики

1) Рентген брюшной полости с контрастом (язвенные дефекты в желудке и двенадцатиперстной кишке имеют характерный внешний вид).

2) Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС).

Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики.

3) рН-метрия (исследование кислотообразующей функции желудка)

4) Анализ кала на скрытую кровь (показатель кровотечения в желудочно-кишечном тракте). Следует помнить, что в течение 72 ч до исследования пациент должен придерживаться диеты с богатым содержанием пищевых волокон.

5) Диагностика инфекции Helicobacter pylori

- Дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности

- Обнаружение ДНК бактерии методом ПЦР в анализах кала, слюны, зубном налете.

- Обнаружение микроорганизмов при микроскопическом исследовании биоптата слизистой оболочки, взятого при ФЭГДС.

6) Клинический анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается анемия - снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, свидетельствующее о скрытом кровотечении из язвенного дефекта.

7) Эндоскопический метод исследования - наиболее информативным в диагностике язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки является эндоскопическое исследование, которое визуально подтверждает наличие язвенного дефекта, позволяет уточнить его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки.

Лечение язвенной болезни преследует 2 основные задачи:

1. Уничтожение (эрадикация) Helicobacter pylori;

2. Снижение уровня кислотности желудочного сока, что ведёт к уменьшению боли и заживлению язв.

Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста традиционное, с учетом ряда гериатрических моментов. Длительное ограничение физической активности неблагоприятно сказывается на общем состоянии старых людей, способствует усугублению запоров. Постельный режим им назначается только на период интенсивных болей. При назначении диеты принимаются во внимание возрастные особенности обмена веществ, индивидуальные метаболические нарушения, пищевые привычки, сопутствующие заболевания (ограничиваются легко усвояемые углеводы, поваренная соль, жиры за счет животных, включаются продукты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты). Рацион должен быть полноценным и сбалансированным.

Основной задачей лечения у пожилых является: облегчение боли, заживление язвы, профилактика осложнений и предупреждение рецидивов. Длительное время в гериатрии считалось, что язвы двенадцатиперстной кишки требуют назначения антисекреторных препаратов, а язвы желудка - препаратов, стимулирующих процессы регенерации (см. таб. 1.8.).

Базисная фармакотерапия язвенной болезни включает: антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы и Н2 - блокаторы); в случаях обнаружения пилорического хеликобактера проводится эрадикационная терапия; при выраженных сосудисто-дистрофических изменениях - цитопротективные средства. Дополнительными препаратами являются прокинетики и антациды. Антигеликобактерная терапия хорошо изучена в соответствии со стандартами доказательной медицины.

Тройная терапия: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день. Тройная терапия назначается, как минимум на 7 дней, а случае осложненного течения до 14 дней.

При отсутствии успеха эрадикации назначается терапия второй линии - квадротерапия: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия, как правило, назначается на 7 - 10 дней.

Лансопразол является доступным для пациента и удовлетворяет врачей своей высокой эффективностью и безопасностью, сравнимыми с более поздними и дорогостоящими представителями ИПП. Являясь слабым основанием, лансопразол может адекватно всасываться только из тонкой кишки, поэтому выпускается в кислотоустойчивых капсулах.

У лиц пожилого и старческого возрастов требуется тщательно проанализировать необходимость приема каждого лекарственного средства, назначенного по поводу сопутствующих заболеваний, в отношении совместимости с препаратами, используемыми в связи с обострением язвенной болезни, и возможного раздражающего влияния на желудок.

Пищу следует принимать часто (5-6 раз в день) мелкими порциями. При обострении язвенной болезни необходимо исключить вещества, являющиеся сильными возбудителями желудочной секреции:

· алкоголь,

· блюда с экстрактивными веществами (мясные, рыбные, грибные, овощные бульоны),

· черный хлеб,

· жирные и жареные блюда,

· соленья,

· копчености,

· кофе,

· крепкий чай,

· продукты, богатые эфирными маслами (редька, лук, чеснок, хрен, корица),

· консервы,

· газированные напитки.

Можно употреблять продукты, являющиеся слабыми раздражителями желудочной секреции:

· молоко,

· сливки,

· творог,

· яичный белок,

· мясо, птица, рыба, освобожденные от кожи, фасций, сухожилий,

· из овощей -- вареные, тушеные картофель, морковь, кабачки, цветная капуста,

· супы слизистые, молочные, крупяные (из риса, гречневой, овсяной и манной круп), на втором бульоне,

· суфле мясное, рыбное, куриное, творожное.

Хирургическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Когда пациент приходит в больницу с кровоточащими язвами, обычно выполняется эндоскопия. Эта процедура имеет решающее значение для диагностики, определения вариантов лечения и лечения кровоточащих язв.

- Эндоскопия - хирургическая процедура, которая чаще используется, как правило, в сочетании с такими лекарствами, как адреналин и внутривенные ИПП для лечения язв и кровотечений у пациентов.

- Обширная абдоминальная хирургия. Обширному оперативному вмешательству в кровоточащие язвы в настоящее время обязательно предшествует эндоскопия.

- Резекция желудка (гастрэктомия). Это процедура показана при язвенной болезни в очень редких случаях. Пораженный участок желудка удаляется.

- Ваготомия - блуждающий нерв разрезают, чтобы прервать сообщения от мозга, которые стимулируют секрецию кислоты в желудке.

- Антректомия, при которой удаляется нижняя часть живота. Эта часть желудка производит гормон, отвечающий за стимулирующие пищеварительные соки;

- Пилоропластика. В ходе этой операции врач увеличивает отверстие, ведущее в двенадцатиперстную кишку и тонкий кишечник.

1.4 Методы реабилитации и способы профилактики язвенной болезни

Лечебная физкультура (ЛФК) при язвенной болезни способствует регуляции процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, улучшает пищеварение, кровообращение, дыхание, окислителъно-восстановительные процессы, положительно влияет на нервно - психическое состояние больного.

При выполнении физических упражнений щадят область желудка. В остром периоде заболевания при наличии боли ЛФК не показана. Физические упражнения назначают спустя 2-5 дней после прекращения острой боли.

В этот период процедура лечебной гимнастики не должна превышать 10-15 мин. В положении лежа выполняют упражнения для рук, ног с ограниченной амплитудой движения. Исключают упражнения, активно вовлекающие в деятельность мышцы живота и повышающие внутрибрюшное давление.

Для предупреждения спаечного процесса на фоне общеукрепляющих движений используют упражнения для мышц передней брюшной стенки, диафрагмальное дыхание, простую и усложненную ходьбу, греблю, лыжи, подвижные и спортивные игры.

Следует осторожно выполнять упражнения, если они усиливают боли. Жалобы часто не отражают объективного состояния, и язва может прогрессировать при субъективном благополучии (исчезновение болей и др.)

Иглорефлексотерапия - язвенная болезнь желудка с точки зрения ее возникновения, развития, а также с позиций разработки эффективных методов лечения представляет важнейшую проблему. Научные поиски надежных методов лечения язвенной болезни обусловлены недостаточной эффективностью известных способов терапии.

Современные представления о механизме действия иглорефлексотерапии основываются на сомато - висцеральных взаимоотношениях, осуществляемых как в спинном мозге, так и вышележащих отделах нервной системы. Терапевтическое воздействие на рефлексогенные зоны, где находятся точки акупунктуры, способствует нормализации функционального состояния ЦНС, гипоталамуса, поддержанию гомеостаза и более быстрой нормализации нарушенной деятельности органов и систем, стимулирует окислительные процессы, улучшает микроциркуляцию (путем синтеза биологически активных веществ), блокирует болевые импульсы.

Исследование общего состояния больных, динамика показателей лабораторных, рентгенологических, эндоскопических исследований дают право объективно оценить применявшийся метод иглоукалывания, его преимущества, недостатки, выработать показания к дифференцированному лечению больных язвенной болезнью. Показали выраженный болеутоляющий эффект у больных с упорным болевым симптомом.

Лечение иглоукалыванием больных язвенной болезнью желудка положительно влияет на субъективную и объективную картину заболевания, сравнительно быстро ликвидирует болевой синдром и диспепсические явления.

Точечный массаж - применяется при гастритах и язве желудка. В основу точечного массажа положен тот же принцип, что и при проведении метода иглоукалывания, прижигания (чжэнь-цзю-терапия) - с той лишь разницей, что на БАТ (биологически активные точки) воздействуют пальцем или кистью.

Для решения вопроса о применении точечного массажа необходимо детальное обследование и установление точного диагноза. Это особенно важно при хронической язве желудка в связи с опасностью злокачественного перерождения. Точечный массаж недопустим при язвенном кровотечении и возможен не ранее, чем через 6 месяцев после его прекращения. Противопоказанием является также рубцовое сужение выходного отдела желудка (стеноз привратника) - грубая органическая патология, при которой не приходится ждать лечебного эффекта.

При язвенной болезни рекомендуется следующее сочетание точек:

1-й сеанс: 20, 18, 31, 27, 38;

2-й сеанс: 22, 21, 33, 31, 27;

3-й сеанс: 24, 20, 31, 27, 33.

При атонии желудка, пониженной кислотности желудочного сока, плохом аппетите, после обязательного рентгеновского или эндоскопического обследования можно провести курс точечного массажа возбуждающим методом точек 27, 31, 37, комбинируя его с массажем тормозным методом точек 20, 22, 24, 33.

Физиотерапия - это применение с лечебной и профилактической целью природных и искусственно генерируемых физических факторов, таких как: электрический ток, магнитное поле, лазер, ультразвук и др. [41] Используются и различные виды излучений: инфракрасное, ультрафиолетовое, поляризированный свет.

Основные принципы использования физиотерапии в лечении больных язвенной болезнью:

а) выбор мягко действующих процедур;

б) применение небольших дозировок;

в) постепенное повышение интенсивности воздействия физическими факторами;

г) рациональное сочетание их с другими лечебными мероприятиями.

В качестве активной фоновой терапии с целью воздействия на повышенную реактивность нервной системы используют такие методы, как:

-импульсные токи низкой частоты по методике электросна;

-центральная электроаналгезия по транквилизирующей методике (с помощью аппаратов ЛЭНАР);

-УВЧ на воротниковую зону; гальванический воротник и бромэлектрофорез.

Из методов локальной терапии (т. е. воздействие на эпигастральную и паравертебральную зоны) самым популярным остается гальванизация в сочетании с введением различных лекарственных веществ методом электрофореза (новокаина, бензогексония, платифиллина, цинка, даларгина, солкосерила и др.)

Питьевые минеральные воды различного химического состава воздействуют на регуляцию функциональной деятельности гастро-дуоденальной системы.

Подобным действием в большей степени обладают теплые (38-40° С) маломинерализованные воды, способные расслабить спазм привратника и быстрее эвакуироваться в двенадцатиперстную кишку. При назначении минеральных вод за 30 мин до еды или на высоте пищеварения (спустя 30-40 мин после приема пищи) проявляется, в основном, их местное антацидное действие и не успевают произойти те процессы, которые связаны с влиянием вод на эндокринную и нервную регуляцию, тем самым теряются многие стороны лечебного действия минеральных вод.

Больным язвенной болезнью рекомендуются щелочные слабо и среднеминерализованные воды (минерализация соответственно 2-5 г/л и более 5-10 г/л), углекислые гидрокарбонатно-натриевые, углекислые гидрокарбонатно-сульфатные натриево-кальциевые, углекислые гидрокарбонатно-хлоридные, натриево-сульфатные, магниево-натриевые, например: боржоми, смирновская, славяновская, ессентуки № 4, ессентуки новая, пятигорский нарзан, березовская, московская минеральная вода и другие.

Бальнеотерапия - наружное применение минеральных вод в виде ванн является активной фоновой терапией больных язвенной болезнью желудка. Они оказывают благоприятное влияние на состояние центральной и вегетативной нервной системы, эндокринную регуляцию, функциональное состояние органов пищеварения. При этом могут быть использованы ванны из минеральных вод, которыми располагает курорт, или из искусственно созданных вод. К ним относятся хлоридные, натриевые, углекислые, йодобромные, кислородные и др.

Для профилактики язвы предусматривается:

1. Предотвращение развития и инфицирования Helicobacter pylori. Следует неуклонно выполнять профилактические, противоэпидемические меры, по факту, если с вами живут зараженные или переносчики бактерии. Особенно необходимо ограничить больного отдельными столовыми приборами, полотенцем, посудой, а так же поцелуев, дабы снизить процент инфицирования не заболевших членов семьи в особенности детей.

2. Неукоснительное соблюдение гигиены полости рта.

3.Полностью отказаться от курения и употребления спиртосодержащих напитков.

4. Не пренебрегать искусством питания. Еда должна быть сбалансированной исходя из возраста человека - организма. Следует так же категорически исключить из рациона острую, копченую и другую подобную пищу, а обратить внимание на приемлемую кулинарную обработку продуктов. Ограничить себя от газированных напитков, кофеинсодержащих, а так же сильно холодных и горячих продуктов.

5. Недопущение неоправданного, бессистемного приема лекарств, способных спровоцировать язву.

6. В периоды весны и осени крайне важны мероприятия специальных курсов анти рецидивной помощи. Гастроэнтеролог должен назначить специальные лекарства, препараты, фитотерапию, прием минеральной воды, физиотерапевтические процедуры.

7. Сон до восьми часов;-- Не употреблять в пищу копченого, жареного, острого, жирного;

8. Если боль в желудке, обратиться в медицинское учреждение для обследования;

9. В рацион включить каши, паровые котлеты, омлет, овощи, морскую рыбу, кисель, а так же протертую легкоусвояемую пищу, прием которой должен быть 5-6 раз в сутки;

10.Посещать стоматолога, чтобы не иметь плохих зубов для тщательного пережевывания пищи.

Язвенная болезнь - это тревожный сигнал внутренних органов человека на сбои в работе желудка. Современные исследования говорят и о том, что эта болезнь не так проста как кажется. Некоторые ученые пришли к выводу о вероятности возникновения язвенной болезни в результате развития в организме патогенных бактерий и вирусов. Так или иначе, если человек заподозрил у себя такое заболевание как язвенная болезнь, симптомы которого чувствуются сразу, то не должен тешить себя надеждами, что "все пройдет", а незамедлительно отправляться к врачу - гастроэнтерологу.

Больным, страдающим язвенной болезнью необходимо соблюдать определенный перечень рекомендаций. Регулярно и правильно питаться. Исключить из рациона: жирное, жаренное, острое, соленое, кофе, шоколад. Противопоказаны: курение, алкоголь в любом виде.

Благоприятное воздействие оказывают различные жидкие каши, главным образом овсянка, белый рис, творог, кефир, ряженка, мед. Хорошо затягивают раны на стенках желудка морковный сок и облепиховое масло.

Питание больного страдающего язвенной болезнью должно быть сбалансированным , щадящим. Очень важно питаться в одно и тоже время 4-5 раз в день, не большими порциями.

В спокойный период больной может провести курс лечения минеральными водами. Полезны те, которые оказывают нейтрализующее действие на соляную кислоту желудка. Это Арзни, Боржоми, Джермук, Ессентуки № 4. Пьют воду слегка подогретой за 1-1,5 часа до еды по стакану 3 раза в день. Курс лечения - 3-4 недели.

Известно, что один из факторов риска развития язвенной болезни и ее рецидивов - эмоциональные стрессы. Избежать их, конечно, трудно, но все же нужно стараться не нервничать по мелочам, отвлекаться от житейских неприятностей. Если это плохо удается, можно дополнить лечение приемом успокоительных средств. Каких именно - посоветует врач. Без его совета не принимайте вообще никаких лекарств - есть медикаменты, противопоказанные при язвенной болезни. Прежде всего, это аспирин и индометацин.



2. Сестринский уход при язвенной болезни

2.1 Cитуационно-обоснованный сестринский уход при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Объектом моего исследования является сестринский уход при язвенной болезни, т.е. организация и оказание сестринской помощи при язвенной болезни, систематический путь определения ситуации, в которой находятся медсестра и пациент, возникающих проблем и путей их решения, приемлемых для обеих сторон.

Сестринский уход требует от медсестры наличия профессиональной подготовки, умения творчески относиться к вопросам ухода за пациентом, умения индивидуализировать уход с целью предупреждения, уменьшения, ликвидации проблем пациента в процессе ухода. В настоящее время повысилась потребность общества в высококвалифицированной медицинской помощи. Также в медицинских сестрах, владеющих методами ухода, соответствующих мировым стандартам. В связи с этим разработана Национальная программа развития сестринского дела в России. Согласно этой программе, современная медицинская сестра должна знать сестринский процесс и активно участвовать в пропаганде сестринских знаний.

Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.

Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.

В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:

1 этап - Сестринское обследование

2 этап - Сестринская диагностика

3 этап - Планирование

4 этап - Реализация плана ухода

5 этап - Оценка

Круг обязанностей медсестры, куда входит и выполнение назначенных врачом вмешательств и ее самостоятельные действия, четко определен законом. Все выполненные манипуляции отражаются в сестринской документации.

Суть сестринского процесса заключается в:

? конкретизации проблем пациента,

? определении и дальнейшем осуществлении плана действий медсестры в связи с выявленными проблемами

? и оценке результатов сестринского вмешательства.

Работа медицинских сестер на участке заключается в оказании помощи конкретным людям, семьям и группам людей в определении и достижении ими физического, умственного и социального здоровья в условиях окружающей среды, в которой они живут и работают. Это требует от медицинских сестер определенных функций, способствующих укреплению и сохранению здоровья, а также профилактики его отклонений. Должность медицинской сестры включает в себя планирование и осуществление ухода в период болезни и в период реабилитации, воздействуя не только на физические, но и на психологические и социальные аспекты жизни человека, составляющие его единое целое.

Медицинская сестра привлекает пациента, членов его семьи к самоуходу, помогая ему сохранить самостоятельность и независимость. Участие медицинской сестры в профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи не только в условиях поликлиники, но и что чрезвычайно важно, на дому у пациентов, позволяют обеспечивать большую доступность медико-социальной помощи в пределах своей компетенции.

2.2 Практическая часть

Одна из поставленных задач в моей работе - проанализировать клинический случай, иллюстрирующий тактику медицинской сестры при осуществлении сестринской помощи и ухода за пожилым пациентом с язвенной болезнью.

Во время практики мною была проведена курация Кандренковой Лидии Владимировны, 1951 года рождения (63 года), пенсионерки, жительница города Саратова.

Первый этап - сестринское обследование.

На первом этапе я провела сестринское обследование пациента двумя методами: субъективным (расспрос) и объективным (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и дополнительные методы исследования).

Субъективно была получена следующая информация:

1) На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

2) Считает себя больной с весны 2014 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерей веса. Обратилась в поликлинику № 11, где, на основании сделанной ФГС (со слов больной), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.

В октябре 2014 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, слабость. Поступила в городскую больницу на обследование. В результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, было произведено УЗИ органов брюшной полости (со слов больной) изменений не выявлено. Была назначена терапия: вентер, метацин ( или альмагель ), 1:1 сок алоэ и мед, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 20 минут после приема пищи.

В феврале 2015 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно принимала де-нол и ранидин, наступило улучшение. 10 апреля 2015 года, после сильного стресса (смерть матери) появились сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

3) Анамнез жизни: Родилась в 1951 году в Саратове, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы, после школы поступила в СГТУ имени Гагарина Ю. А.

1. Семейный анамнез и наследственность:

Живет в семье, имеет двух дочерей (обе болеют гастритом). Наследственность не отягощена.

2. Профессиональный анамнез:

Трудовую деятельность начала с 1975 года и до 1984 года проработала учителем начальных классов.

3. Бытовой анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (соблюдает диету).

4. Эпидемический анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Эмоционально - нервно психический анамнез:

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6. Гинекологический анамнез: Р-2; А-2; климакс с 93 г.

7. Перенесенные заболевания: операции в 1967 году - аппендэктомия; после родов операция восстановления шейки матки; в 1993г. удаление 2-х полипов шейки матки.

Состоит на учете в ПНД с 1984 г.

8. Вредные привычки: курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

11. Страховой анамнез:

Инвалид II группы с 1984 года.

4) Общий осмотр.

Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое.

Рост: 164 см.

Вес: 64 кг.

Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.

Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 5 см.

Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.

2. Сердечно - сосудистая система.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД - 130 / 90 мм рт. ст.

Перкуссия: Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.

3. Дыхательная система.

Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное.

Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия лёгких: Подвижность лёгочных краёв: справа - 7 см, слева - 7 см.

При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук.

Аускультация: дыхание везикулярное.

4. Пищеварительная система.

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Пальпация:

а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.

б) Глубокая пальпация: - в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. Печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см. - селезёнка - не пальпируется; при перкуссии верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро.

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

5. Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

...