Вагітність і пологи у жінок із позаматковою вагітністю в анамнезі

Зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з із позаматковою вагітністю. Методики лікування порушень репродуктивної функції. Дослідження імунологічних, ендокринологічних і мікробіологічних особливостей позаматкової вагітності.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык украинский
Дата добавления 12.07.2015
Размер файла 112,4 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ імені П. Л. ШУПИКА

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Вагітність і пологи у жінок із позаматковою вагітністю в анамнезі

Шаповал Катерина Миколаївна

Київ 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, ДУ „Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України”, головний науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів

доктор медичних наук, професор Товстановська Валентина Олександрівна, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1

Захист дисертації відбудеться “ 04 ” червня 2010 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “ 29 ” квітня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент М. М. Пилипенко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Однією з актуальних проблем сучасного акушерства і гінекології є відновлення репродуктивної функції жінок, страждаючих різними порушеннями репродуктивної функції, і високий рівень перинатальних втрат (В.М. Запорожан та співав., 2006; А.В. Чайка и соавт., 2008). В усіх цих ускладненнях велику роль грає перенесена в анамнезі позаматкова вагітність, частота якої серед жінок репродуктивного віку досягає 5-10 %, а серед пацієнток із хронічними запальними процесами репродуктивної системи - 15 % (О.В. Ромащенко та співав., 2006; Л.Б. Маркін та співавт., 2008).

На жаль, в останні роки частота позаматкової вагітності, у тому числі, і післядопоміжних репродуктивних технологій (ДРТ), продовжує наростати, що пов'язане не лише не тільки з науково-технічним прогресом, але і з підвищенням рівня інфікованості урогенітальної системи, починаючи з пубертатного періоду. Все це викликає спричиняє стан «хронічного стресу» під час даної вагітності, частота ускладнень якої вище, у порівнянні із загальною популяцією (Л.І. Іванюта та співав., 2002; С.І. Жук та співав., 2005).

Не дивлячись назначну кількість наукових повідомлень по проблемі вагітності і пологів у жінок із обтяженим репродуктивним анамнезом, ряд наукових завдань далекі від вирішення. Все це в сукупності свідчить про актуальність вибраної тематики для проведення наукових досліджень, направленихна зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок групи високого ризику.

Зв'язок роботи з науковими планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика “Актуальні аспекти збереження та відновлення репродуктивного здоров'я жінки та перинатальної охорони плода на сучасному етапі ” № державної реєстрації: 0106 U010506 з 12.2006 р. по 12.2011р.

Мета роботи та завдання дослідження. Метою роботи є зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі на основі вивчення в них клініко-функціональних, імунологічних, ендокринологічних і мікробіологічних особливостей, а також розробки алгоритму діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

Завдання дослідження:

1. Дослідити клінічний перебіг вагітності і пологів у жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі з урахуванням з урахуванням способу настання наступу вагітності (природним шляхом або з використанням допоміжних репродуктивних технологій.

2. Вивчити перинатальні наслідки розродження жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі без і при використанні допоміжних репродуктивних технологій.

3. Оцінити особливості формування і функціонального стану фетоплацентарного комплексу (ФПК) у жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі і різними способами настання наступу гестації .

4. Визначити основні особливості системного імунітету доріг у жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі.

5. З'ясувати вплив перенесеної позаматкової вагітності на стан мікробіоценозу статевих шляхів.

6. Розробити та впровадити алгоритм діагностичних та лікувально-профілактичних заходів для жінок, гестація в у яких настала наступила після потім позаматкової вагітності.

Об'єкт дослідження - вагітність і пологи у жінок.

Предмет дослідження - вагітність і пологи у жінок після позаматкової гестації.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, ендокринологічні, імунологічні, мікробіологічні та статистичні.

Наукова новизна новинка одержаних результатів. Вперше показано вплив позаматкової вагітності на розвиток подальших наступних акушерських і перинатальних ускладнень. Встановлено їх залежність від використання ДРТ, а також від методики лікування порушень репродуктивної функції. Визначено установлений основні особливості формування і функціонального стану стану ФПК у жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі. Показано роль порушень системного імунітету і мікробіоценозу статевих шляхів доріг в генезі плацентарної дисфункції у жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі.

Науково обґрунтовано необхідність удосконалення діагностичних і лікувально-профілактичних заходів заходжень у у жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі без і з використанням ДРТ.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено ризик розвитку акушерських та перинатальних ускладнень у жінок з позаматковою вагітністю в анамнезі, а також показано необхідність динамічного вивчення функціонального стану ФПК, системного імунітету і мікробіоценозу статевих шляхів. Запропоновано методи контролю за клінічним перебігом і ефективністю проведених лікувально-профілактичних заходів в у цих пацієнток .

Розроблено і впроваджено алгоритм діагностичних і лікувально-профілактичних заходів щодо зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджено в практику гінекологічних відділень і жіночих консультацій закладів м. Києва і Київської області . Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі кафедр акушерства та гінекології Українського державного інституту репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення усіх досліджень виконано за період з 2005 по 2009 рр . Особисто автором обрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень . Самостійно виконано клінічний аналіз перебігу позаматкової вагітності у у 160 пацієнток, а також клінічний перебіг вагітності та пологів у у 50 жінок, які перенесли трубну вагітність (ТБ), 25 з із яких завагітніли природним шляхом і 25 - після потім ДРТ. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу . Усі лабораторні та функціональні методи дослідження виконано безпосередньо автором та за його участю . Дисертантом особисто проведено аналіз та узагальнення результатів, сформульовано усі положення та висновки . Науково обґрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові статті, виступи.

Автором розроблено та впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі. Статистична обробка одержаних результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були оприлюднені на пленумі і з'їзді Асоціації акушерів-гінекологів Україні (Львів, 2005, жовтень ; Донецьк, 2006, вересень, Дніпропетровськ, 2008, вересень ); на засіданні Асоціації акушерів-гінекологів м. Києва (2008, листопад); на науково-практичних конференціях „Актуальні питання репродуктології ” (2005, травень ; 2006, жовтень ; 2007 грудень ); на конференції молодих вчених КМАПО ім. П.Л. Шупика (2005, вересень ); на міжнародних школах семінарах „Досягнення і перспективи перинатальної медицини ” (Київ, 2006, лютий ) і „Актуальні питання ендоскопії в гінекології ” (Київ, 2006, червень ) і на 1 спеціалізованій медичній виставці „Здоров'я жінки і дитини ” (Київ, 23-26 травня 2006 р.); на ІІ міжнародному симпозіумі „Київська школа гінекологічної ендоскопії” 31 травня - 1 червня 2007 р.; на V Всеукраїнській конференції з ендоскопічної та інноваційної хірургії та гінекології” 17-18 жовтня 2008 р. - м. Одеса; на засіданні проблемної комісії „Акушерство та гінекологія” Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (вересень, 2009 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукові роботи, 3 з яких в у часописах та збірниках, затверджених ВАК Україні, 1 тези на конференції за фахом, причому, усі - самостійні .

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 145 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, розділу, присвяченому матеріалам та методам дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, практичних рекомендацій та висновків . Список використаних джерел включає 234 джерела кирилицею і латинкою . Роботу ілюстровано 38 таблицями .

2. Основний зміст

вагітність позаматковий акушерський лікування

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і завдань дослідження було проведено поетапно.

На 1 етапі було проаналізовано результати хірургічного лікування ТВ у 160 пацієнток, яких було розподілено на три групи. В 1 групу включено 30 жінок, у яких дана ТВ настала після різних варіантів ДРТ. До 2 групи увійшли 30 пацієнток з ТВ, що настала після мікрохірургічного втручання на маткових трубах. 3 група (контрольна) - 100 пацієнток з ТВ, які до даного захворювання на постійному обліку у гінеколога не знаходилися.

На 2 етапі було проведено клініко-функціональне і лабораторне обстеження 50 пацієнток, які завагітніли після попередньої ТВ, причому 25 - самостійно (підгрупа А) і 25 - внаслідок використання ДРТ (підгрупа Б). Контрольну групу складали 30 акушерські і соматично здорових жінок, які народжували вперше і розроджені через природні пологові шляхи.

Крім загально-клінічного обстеження (збір анамнезу, загальний і гінекологічний огляд, лабораторні аналізи, ЕКГ, консультації, при необхідності, хірурга або терапевта), пацієнткам проводили і додаткові методи дослідження.

Слід зазначити, що при лапароскопії (ЛС) об'єм оперативного втручання (трубний кесарів розтин з пластикою труби, видалення труби, видалення придатків, роз'єднання спайок і ін.) залежав від клінічної картини, характеру ТВ, знахідок в області внутрішніх геніталій, побажань жінок тощо.

Ендовідеоскопію хворим проводили за допомогою обладнання фірми „Karl Storz”, із суворим обліком показань і протипоказань, згідно з рекомендаціями провідних фахівців країни (В.М. Запорожан, І.З. Гладчук, 2006).

З метою відновного лікування після ТВ при використанні ДРТ застосовували гормональну контрацепцію, а також антигомотоксичну терапію, дозування і тривалість якої залежали від клінічної симптоматики і результатів додаткових методів досліджень.

Мікробіологічне і вірусологічне дослідження проводили за загальноприйнятими методиками (І.П. Білько та співавт., 2005; І.В. Дзюблік та співав., 2007)

Ехографічні та доплерометричні дослідження було виконано на ультразвуковому апараті „Elegra”, Tochiba „SSH - 140A” та Siemens “Sonoline SL - 250” за загальноприйнятими методиками (Т.М. Бабкина и соавт., 2007).

Оцінку реактивності серцево-судинної системи плода під час вагітності здійснювали за допомогою кардіотокографічних досліджень на фетальних моніторах Hewlett Packard „Series 50” та Biomedica „O.T.E. 2226” (А.А. Зелинский и соавт., 2006).

Вивчення ендокринологічного статусу проводили шляхом визначення імуноферментним методом вмісту естріолу (Е3), прогестерону (ПГ), кортизолу (Кр), хоріонічного гонадотропіну (ХГ) і плацентарного лактогену (ПЛ) (А.Г. Резников и соавт., 2007).

Для оцінки стану системного імунітету вивчали субпопуляції В-лімфоцитів (CD20+; CD23+) та Т-лімфоцитів (CD3+; CD4+; CD8+; CD16+) імуноферментним методом з використанням моноклональних антитіл.

Статистичну обробку матеріалів дослідження проводили з використанням пакету прикладних програм „Statictica for Windows”, у відповідності із загальноприйнятими стандартами математичної статистики (А.П. Минцер и соавт., 2007).

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень свідчать, що в 1 і 2 групах переважали жінки у віці старше 30 років (відповідно 80,0 % і 76,7 %). У порівнянні з цим, в 3 групі кожна третя (33,0 %) пацієнтка була молодше 25 років, а жінки старше 30 років були лише в кожному другому випадку (49,0 %). В цілому по групах, виявлено, що ТВ частіше (59,0 %) виникає у жінок в тридцять і більше років.

В сучасній літературі (В.И. Грищенко и соавт., 2006; Т.Ю. Жемчужина и соавт., 2007) велику увагу приділяють вивченню репродуктивного анамнезу у пацієнток с ТВ. Згідно з отриманими нами результатами, в 1 і 2 групах не було жінок без порушень репродуктивного здоров'я, причому, у більшості пацієнток одночасно мали місце декілька гінекологічних захворювань. На першому місці, за частотою, зустрічалися запальні захворювання геніталій (сальпінгоофорит, сексуально-трансмісивні захворювання) - у 70,0 % і 60,0 % хворих відповідно; на другому - порушення менструального циклу - у 66,7 % і у 46,7 %; на третьому - захворювання яєчників, у тому числі, операції з приводу синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ) і апоплексія - у 26,7 % і у 23,3 %. Серед порушень менструального циклу частіше констатували дисменорею (у кожної другої хворої), рідше - нерегулярні менструації (у кожної третьої), гіперменструальний синдром (у кожної п'ятої) і гіперполіменорею (у кожної четвертої).

Першовагітною і саме з ТВ виявилася кожна третя жінка з 1 групи (33,3 %). До цього пацієнтки від 3 до 17 років багато разів обстежувалися і лікувалися з приводу неплідності. Рідше першовагітні зустрічалися в 2 і в контрольній групах (відповідно 23,3 % і 21,0 %). Усі першовагітні жінки з 2 групи також лікувалися по декілька років від неплідності, тоді як в 3 групі ТВ настала у жінок, які, як правило, вважали себе здоровими і на обліку у гінеколога не знаходилися. При додатковому аналізі даних анамнезу виявилося, що у 71,0 % першовагітних з контрольної групи раніше мали місце порушення менструального циклу, що було в 1,7 рази вище, ніж, в цілому, по даній групі пацієнток. Цей факт підтверджує, що порушення менструального циклу у жінок є значним чинником ризику для виникнення ТВ, що також описано рядом авторів (В.М. Запорожан та співав., 2002; С.І. Жук та співав., 2005).

Раніше кількість ТВ, відповідно по групах, мала місце в 23,3 %; 16,7 % і 1,0 % випадків, тобто в 1 і 2 групах операції з приводу ТВ були набагато частіше, у порівнянні з пацієнтками контрольної групи. У 2 пацієнток з 1 групи ТВ були і справа, і зліва, з перервою в декілька років. Причому, при першій операції цим хворим проводилася тубектомія, а при повторній - резекція дистального відділу маткової труби з плодовим яйцем і подальшою сальпінгопластикою. В цілому, середнє число вагітностей на одну пацієнтку (з урахуванням ТВ, що настала) складало по групах 2,3; 2,6 і 3,8 відповідно.

Особливий інтерес представляють дані про попередні операції на маткових трубах, що широко дискутується в сучасній літературі (Ф.А. Маргиани, 2001; Л.І. Іванюта та співав., 2002; K. Barnhart et al., 2005). Аналіз показав, що в 43,3 % випадків у пацієнток 1 групи мали місце різні операції на маткових трубах, які частіше (36,7 %) носили пластичний характер. Це вказує на те, що перш ніж звертатися до ДРТ, значна частина пацієнток намагалася відновити прохідність труб оперативним шляхом. В 2 групі усі хворі піддавалися оперативному лікуванню, причому, деякі двічі (шляхом ЛС). Всього було проведено 42 операції, тобто, в цілому, по 1,4 операції на одну пацієнтку. Тубектомію було виконано у 7 жінок (у п'яти з приводу ТВ і у 2 - у зв'язку з гідросальпінксом), а в решті випадків було зроблено органозберігаючі втручання. Ряду хворих із запальними ушкодженнями придатків було одночасно проведено пластику маткових труб і роз'єднання спайок (сальпінгооваріолізіс). В контрольній групі тубектомію з приводу ТВ раніше було виконано лише в одному спостереженні (1,0 %), пластичних операцій на трубах у жінок цієї групи не було. Слід зазначити, що, в цілому, по усіх групах тубектомію виконано в 4,4 % випадків, що свідчить про зайву оперативну активність гінекологів при даній патології.

Як вже вказувалося вище, у жінок контрольної групи також нерідко мали місце чинники ризику настання ектопічної вагітності (порушення менструального циклу, запальні захворювання геніталій і ін.). Проте, в цілому, в даній групі пацієнток з ТВ, репродуктивна функція була менш порушеною, у порівнянні з 1 і 2 групами. Лише 10 з 100 (10,0 %) жінок нерегулярно лікувалися від неплідності у гінеколога і одержували амбулаторно курс гідротубації (одна пацієнтка - 1,0 %) і гормональну стимуляцію овуляції (9,0 %). В той же час, у хворих 1 групи тривалість неплідності була від 3 до 17 років, а у хворих 2 групи - від 2 до 9 років, тобто настання навіть ТВ для цих жінок представляло складну задачу.

Отже, аналіз даних анамнезу показав, що ТВ, в цілому, частіше (59,0 %) виникає у жінок понад 30 років. Виявлено, що провідними чинниками ризику для настання ТВ як в контрольній групі жінок, так і, особливо, серед пацієнток 1 і 2 груп є: порушення менструального циклу, запальні захворювання геніталій, операції на яєчниках, внутрішньоматкова контрацепція, ранній початок статевого життя, інші гінекологічні захворювання (лейоміома матки, статевий інфантилізм), операції на органах черевної порожнини з приводу хірургічної патології (апендицит і ін.), знижена репродуктивна функція у партнерів цих жінок. Ускладнення після абортів (частіше запального характеру) також частіше були вище у 1 і 2 групах, ніж в контролі (в 9,1 і 8,8 разу відповідно).

Від своєчасно встановленого діагнозу ТВ залежать не тільки терміни лікування, але і прогноз для здоров'я, а нерідко і життя жінки (В.И. Кулаков и соавт., 2002; Г.М. Савельева и соавт., 2005). Згідно з одержаними нами результатами, у 1 групі пацієнтки в 28 випадках з 30 (93,3 %) поступали в гінекологічний стаціонар з вже встановленим діагнозом ТВ. В двох спостереженнях (6,7 %), не дивлячись на використання для УЗД сучасної апаратури (черевностіночно і інтравагінально), жінок направляли на збереження маткової вагітності. Аналогічну лікарську тактику було застосовано у 10,0 % хворих з 2 групи і 11,0 % - з 3 групи, яких також направляли в стаціонар або для лікування загрози переривання вагітності, або для переривання маткової вагітності. Слід зазначити, що в останніх випадках жінкам було проведено вискрібання порожнини матки і, внаслідок відсутності у зіскрібку елементів плодового яйця, було запідозрено ТВ.

Дуже показовим є той факт, що з 2 і 3 груп пацієнтки поступали в гінекологічний стаціонар зі встановленим діагнозом ТВ значно рідше, ніж з 1 групи - відповідно кожна друга (50,0 %) і кожна третя (36,0 %). Така різниця пов'язана, на нашу думку, з тим, що жінки після ДРТ спостерігалися більш ретельно. У порівнянні з цим, пацієнтки з 2 групи на спеціальному обліку не знаходилися, але наявність у них в анамнезі оперативних втручань на трубах також орієнтувала дільничних лікарів на правильний діагноз. В решті випадків хворі поступали в стаціонар з наступними діагнозами: „підозра на позаматкову вагітність” (66,7 %); „загроза переривання маткової вагітності” (16,7 %); „гострий сальпінгоофорит” (3,3 %); „апоплексія яєчника” (3,3 %) і „гострий апендицит” (3,3 %). Це свідчить про задовільну настороженість дільничних лікарів-гінекологів відносно ТВ (С.Я. Сольський та співав., 2001; В.П. Сметник и соавт., 2002).

В умовах сьогодення основні клінічні прояви ТВ добре вивчено (О.М. Феськов, 2000; А.В. Чайка та співав., 2005). Поряд з цим, за нашими даними, характер скарг залежав від терміну, локалізації ТВ, стадії її розвитку або переривання. Значна частина жінок з 1 групи взагалі не пред'являла ніяких скарг. Затримку місячних (відзначено в половині спостережень - 53,3 %) пацієнтки розглядали як ознаку маткової вагітності, що настала, до якої вони і прагнули. Скарги на болі в животі, частіше неясної локалізації, відмічено в кожному третьому випадку (30,0 %), кров'янисті виділення зі статевих шляхів ще рідше - в кожному четвертому випадку (26,7 %). Як правило, ці скарги мали місце у хворих з ТВ, що перервалась, за типом трубного аборту (16,7 %), або розриву маткової труби (10,0 %).

При пункції заднього склепіння піхви кров в черевній порожнині знайдено у 56,7 % і 68,0 % пацієнток з 2 і 3 груп. Мабуть, ця різниця пояснюється тим, що в 2 групі частину дослідження проводили у жінок з ще непорушеною ТВ, яка зустрічалася частіше, ніж серед жінок контрольної групи. Однаково часто у пацієнток 2 і 3 груп (відповідно у 70,0 % і у 70,4 %) при вискрібанні порожнини матки виключали маткову вагітність, тим самим підтверджуючи вірогідність її наявності в матковій трубі.

Результати проведених досліджень свідчать, що клініка ТВ знаходиться в прямій залежності від якості диспансерного нагляду. Так, в 1 групі у 93,3 % жінок, що перенесли ДРТ, діагноз ТВ був встановлений до надходження в гінекологічний стаціонар (у 22 з 30 - 73,3 % вагітність була непорушеною). В 2 і, особливо, в 3 групах жінок цей показник був значно гірше - відповідно у 50,0 % і 36,0 %, а, в цілому, до ЛС ТВ діагностовано непорушеною у 40,0 % пацієнток. Це свідчить про хороші діагностичні можливості і настороженість гінекологів відносно ТВ. Класична картина ТВ спостерігалася, в основному, у хворих контрольної групи, які на спеціальному обліку у гінеколога раніше не знаходилися. В 2 групі (після пластичних операцій на трубах в анамнезі) і, особливо, у хворих 1 групи частіше клініка ТВ була змазаною, не явною. Такі „класичні” скарги при ТВ як затримка місячних, болі в животі і кров'яніисті виділення зі статевих шляхів у пацієнток після ДРТ мали місце відповідно в 53,3 %; 30,0 % і 25,8 %; в 2 групі ці скарги були дещо частіше, відповідно - у 60,0 %; 66,7 % і 56,7 % пацієнток; в 3 групі відповідно - 72,0 %; 77,0 % і 71,0 %, що достовірно вище (р<0,05).

Діагностичні процедури, за цінністю і ступенем інформативності, опинилися в наступній послідовності: гінекологічний огляд, кульдоцентез, вискрібання порожнини матки, УЗД, визначення ХГ і ЛС. Причому, виявилося, що при гінекологічному огляді хворих 1 групи правильний діагноз був встановлений у 63,3 %; в 2 групі - у кожного другого хворого, а в 3 групі - у кожної третьої пацієнтки, тобто і цей показник напряму залежав від попередньої інформованості лікарів щодо своїх хворих. Травматичний і морально важко переносимий жінкою кульдоцентез і вискрібання порожнини матки у хворих 1 групи не проводилися; у хворих 2 групи ці маніпуляції допомогли встановити діагноз ТВ відповідно у 60,0 % і 70,0 % пацієнток; в 3 групі - відповідно у 66,7 % і 70,0 % жінок. При непорушеній ТВ ці процедури малоінформативні. Дуже цінним методом є УЗД, який, особливо, проводиться одномоментно черевностіночним і внутрішньовагінальним способом. Проте, результати його багато в чому залежать від роздільної здатності апаратури, що використовується в роботі. Додаткову цінну інформацію про наявність вагітності в організмі несе аналіз рівня ХГ, проте недоліком методу є те, що він не дозволяє напряму діагностувати ТВ. Остаточне слово в постановці правильного діагнозу ТВ в усіх випадках належало ЛС (В.И. Грищенко и соавт., 2006; І.З. Гладчук та співавт., 2007).

Саме ЛС допомогла остаточно встановити, що клінічно ТВ перебігала за типом трубного аборту у 27,3 % пацієнток, а за типом розриву маткової труби - у 32,7 % пацієнток. Якщо прогресуючу ТВ частіше діагностовано у хворих після ДРТ, рідше - у пацієнток 2 групи і ще рідше - в 3 групі, то частота трубного аборту і розриву маткової труби були в зворотній послідовності у цих же жінок, тобто методом ЛС було також підтверджено, що своєчасність постановки діагнозу, госпіталізації і лікування пацієнток з ТВ напряму залежать від якості спостереженнями за жінками в жіночих консультаціях. Тільки в підгрупі жінок після ДРТ ТВ однаково часто була справа і зліва, а у решти хворих ТВ локалізувалася в правій матковій трубі в 1,8 рази частіше, ніж у лівій. Одночасно було виявлено, що ТВ в істмічному відділі труби в усіх групах зустрічалася приблизно з однаковою частотою (60-66 %). В той самий час, частота локалізації в трубному відділі у жінок усіх груп зростала від 23,3 % до 33,0 %; а в матковому відділі - відповідно зменшувалася з 16,7 % до 7,0 %. Такі ж закономірності виявлено і при аналізі термінів ТВ: частота малих термінів вагітності (до 5 тижнів) у жінок знижувалася з 40 % (в 1 групі) до 9 % (в 3 групі). Навпаки, терміни ТВ більше 8 тижнів у жінок після ДРТ зустрічалися рідко (13,3 %) і частіше у хворих 2 групи (20,0 %) і, особливо, в 3 групі (32,0 %). Мабуть, ці закономірності були обумовлені технічними особливостями запліднення жінок і якістю спостереження за пацієнтками.

ЛС дозволила не тільки правильно встановити діагноз ТВ, але і виявити у 34,5 % пацієнток додаткову органічну патологію з боку внутрішніх геніталій, в першу чергу, полікістозні зміни яєчників і інфантилізм. В 1 і 2 групах пацієнток ЛС, у ряді випадків, дозволила також уточнити діагноз попередньої гінекологічної патології.

У зв'язку з недоцільністю збереження маткових труб, у всіх жінок з 1 групи, а також у 86,7 % з 2 групи була виконана тубектомія, і хворі підготовлені до ДРТ. При нормальних розмірах прогресуючої ТВ (до 25 мм в діаметрі) була з успіхом виконана органозберігаюча операція, тобто туботомія і туборрафія, у 21 хворої (чотири з 2 групи і 17 - з 3 групи) - з обов'язковою інстиляцією ложа плодового яйця і подальшим контролем аналізу на ХГ. В цілому, пластичні операції виконано у кожної третьої пацієнтки з 2 і 3 груп. Крім цього, у 29,5 % хворих (частіше у пацієнток з 2 групи) проведено сальпінголізіс. 24 жінкам, за бажанням, було проведено стерилізацію шляхом лапароскопічної тубектомії.

Лише у 14,0 % пацієнток з ТВ (усі з 3 групи) крововтрата була в межах 400-600 мл, що потребувало призначення протианемічного лікування після ЛС. В цілому, у 59,5 % пацієнток крововтрата склала менше 100 мл, що вдалося досягти завдяки своєчасній постановці діагнозу і лікуванню за допомогою малотравматичної операції ЛС. У зв'язку з невеликим об'ємом крововтрати, малою тривалістю і своєчасністю операцій, які частіше виконували під внутрішньовенною анестезією, в післяопераційному періоді ускладнень у жінок не відмічалося.

Підсумовуючи отримані результати, слід зазначити, що дуже важливим моментом для жінок з ТВ, особливо, у випадку наявності неплідності, є можливість настання і виношування маткової вагітності.

Як було відмічено вище, нами представлено порівняльні аспекти клінічного перебігу вагітності і пологів у 50 жінок, які перенесли позаматкову вагітність, причому, 25 пацієнток завагітніли самостійно (підгрупа А), а 25 - після ДРТ (підгрупа Б).

Клінічний перебіг вагітності у жінок, які перенесли позаматкову вагітність висвітлено в сучасній літературі тільки в поодиноких публікаціях (Л.Б. Маркін та співав., 2005; А.В. Чайка и соавт., 2005). Отримані нами результати свідчать, що в І половині вагітності розбіжності між контрольною і основними підгрупами носили виражений характер. Так, якщо в контрольній групі в поодиноких випадках мали місце ранній токсикоз (6,7 %) і респіраторна вірусна інфекція (3,3 %), бактеріальний вагіноз (6,7 %), то в основних підгрупах частіше всього зустрічалися загроза переривання вагітності (А - 32,0 % і Б - 60,0 %), бактеріальний вагіноз (А - 16,0 % і Б - 24,0 %) і загострення хронічної урогенітальної інфекції (А - 16,0 % і Б - 24,0 %). Дещо рідше було діагностовано ранній токсикоз (А - 12,0 % і Б - 20,0) і респіраторну вірусну інфекцію (А - 12,0 % і Б - 16,0 %). Треба зазначити, що, в порівняльному аспекті, частота ускладнень І половини гестації була вище у пацієнток після ДРТ, хоча анамнез в усіх випадках був однаковий - перенесена позаматкова вагітність. Випадки передчасного переривання вагітності в І половині ми не враховували.

Після 20 тижнів вагітності частота ускладнень у жінок з ТВ в анамнезі була суттєво вище. Так, основним ускладненням у них була плацентарна дисфункція (А - 56,0 % і Б - 72,0 %), у структурі якої переважала компенсована (58,2 %) і субкомпенсована форми (35,8 %). Крім того, досить часто мали місце такі ускладнення, як гестаційна анемія (А - 56,0 % і Б - 60,0 %); загострення урогенітальної інфекції (А - 24,0 % і Б - 36,0 %) і порушення мікробіоценозу статевих шляхів (А - 20,0 % і Б - 32,0 %). Рівень різноманітних форм прееклампсії складав 20,0 % і 28,0 % із переваженням легких форм. Частота загрози передчасних пологів складала в основних підгрупах 24,0 % і 32,0 %. Отримані результати вказують на високу частоту різноманітних гестаційних ускладнень у вагітних після перенесеної позаматкової вагітності, особливо, у випадках використання ДРТ, а серед основних причин такої тенденції основне місце займає загострення урогенітальної інфекції як у І, так і в ІІ половині вагітності. На нашу думку, більш висока частота гестаційних ускладнень у пацієнток після ДРТ обумовлена більш обтяжливим репродуктивним анамнезом і тривалістю лікування, хоча не можна виключити і негативний вплив психоемоційного фактора тривалого очікування материнства (В.М. Запорожан та співав., 2003; J. Caballero et al., 2005).

Підтвердженням перерахованих вище особливостей клінічного перебігу гестаційного періоду є високий рівень різноманітних ускладнень при розродженні, причому усі ці ускладнення є взаємозалежними: передчасний розрив плодових оболонок (А - 28,0 % і Б - 36,0 %); передчасні пологи (А - 12,0 % і Б - 16,0 %), аномалії пологової діяльності (А - 12,0 % і Б - 16,0 %); дистрес плода (А - 16,0 % і Б - 20,0 %) і акушерські кровотечі (А - 8,0 % і Б - 16,0 %). Серед різноманітних посібників і оперативних втручань у контрольній групі було три випадки (10,0 %) пологозбудження, 1 випадок програмованих пологів (3,3 %) і два випадки операції кесаревого розтину (6,7 %). У порівнянні з цим, у жінок основних підгруп, на тлі високого ступеня перинатального ризику та більшого відсотку ускладнень при вагітності та в пологах, відзначено високий рівень кесаревих розтинів (А - 60,0 % і Б - 100,0 %), а також в підгрупі А шість випадків програмованих пологів (24,0 %). В структурі показань до кесарського розтину також були певні розбіжності між контрольною групою і групою жінок після позаматкової вагітності. Основними показаннями до операції кесарева розтину у вагітних підгрупи Б - ДРТ, а в підгрупі А: високий ступень перинатального ризику у 40,0 %, дистрес плода (16,0 %) і аномалії пологової діяльності (4,0 %). Отримані результати підтверджують думку ряду авторів про високу частоту патологічних пологів після ДРТ, особливо на фоні перенесених гінекологічних операцій (В.И. Кулаков и соавт., 2002; С.І. Жук та співав., 2005).

Згідно з отриманими даними, випадків перинатальних втрат в контрольній групі і підгрупах А і Б ми не відмічали. Практично, усі новонароджені контрольної групи (93,3 %) народилися у задовільному стані. Порівняно з цим, в підгрупах цей показник був дещо нижче (А - 76,0 % і Б - 80,0 %). Незважаючи на те, що частота гестаційних ускладнень була вище у жінок після ДРТ, на стан новонароджених це не вплинуло, що можна пояснити абдомінальним розродженням усіх цих пацієнток, причому 60,0 % операцій в цій підгрупі були плановими. Поряд з цим, у жінок після ДРТ була дещо вище частота інтраамніального інфікування (А - 12,0 % і Б - 16,0 %) і затримки внутрішньоутробного розвитку (А - 24,0 % і Б - 36,0 %).

Отже, як показали результати ретельного аналізу клінічного перебігу вагітності, пологів і стану новонароджених у жінок основних підгруп, вагітні після позаматкової вагітності, особливо, у випадку використання ДРТ складають групу високого ступеня ризику розвитку порушень у ФПК. Це є підставою для більш глибокого дослідження функціонального стану системи мати-плацента-плід.

При оцінці функціонального стану ФПК вже в 18-20 тижнів спостерігаються перші ознаки компенсованих порушень стану плода, плаценти і навколоплодових вод (ОНВ).

Відомо, що вже в передімплантаційному періоді, на стадії бластоцисти клітини зародку секретують ПГ, Е3 та ХГ, що має велике значення для нідації. В процесі органогенезу гормональна активність плаценти зростає. Згідно сучасним уявленням, фізіологічний перебіг вагітності і нормальний розвиток плода забезпечується комплексом гормональних змін, які розвиваються в системі мати-плацента-плід, що формується під час прогресуючої вагітності (Н.Н. Низова и соавт., 2002; K. Barnhart et al., 2005).

Кількісне визначення гормонів цієї системи є основою для виявлення порушення функції ФПК і стану плода. У зв'язку з вищесказаним, викликають інтерес дані про гормональні зміни у вагітних після позаматкової вагітності.

Згідно отриманих даних, у вагітних після позаматкової вагітності і ДРТ, розпочинаючи з 18 тижня, відзначалось достовірне зниження секреції Е3 і ПГ (р<0,05). Клінічно це проявлялось в симптомах загрози переривання вагітності. Синхронне зниження рівня цих двох показників спостерігалося при загрозі переривання вагітності на фоні кров'янистих виділень.

Це дає підстави відносити вагітних після позаматкової вагітності і ДРТ до груп ризику розвитку плацентарної дисфункції. У зв'язку з цим, гормонодіагностика функціонального стану ФПК повинна бути рекомендована усім вагітним після позаматкової вагітності, особливо при використанні ДРТ.

Зміни функціонального стану ФПК в 28-30 тижнів носять більш виражений характер, що підтверджується збільшенням частоти асиметричної форми затримки внутрішньоутробного розвитку плода, порушень його дихальної і рухової активності; передчасним дозріванням плаценти, збільшенням гормональної недостатності ФПК і також появою гемодинамічних порушень.

Особливий інтерес представляють дані, отримані напередодні розродження. Так, ми можемо відмітити високу частоту затримки внутрішньоутробного розвитку плода (А - 24,0 % і Б - 36,0 %), порушень серцевого ритму (А - 12,0 % і Б - 28,0 %), суб- і декомпенсованих порушень дихальної (А - 12,0 % та Б - 20,0 % відповідно) і рухової активності плода (А - 12,0 % і Б - 24,0 %), а також зміни з боку тонусу плода (А - 8,0 % і Б - 20,0 %).

При оцінці основних змін з боку плаценти і об'єму ОНВ варто вказати на збільшення частоти передчасного дозрівання плаценти з одночасною патологією міометрію в зоні плацентації (А - 16,0 % і Б - 24,0 %) і поєднання виснаження плаценти з випередженням дозрівання (А - 4,0 % і Б - 12,0 %) та високого рівня мало- (А - 12,0 % і Б - 20,0 %) і багатоводдя (А - 8,0 % і Б - 12,0 %).

Одночасно з вищеописаними змінами у пацієнток після позаматкової вагітності і ДРТ було відмічено подальшу зміну матково-плацентарно-плодового кровотоку, що підтверджується зниженням коефіцієнта достовірності з 0,05 у 28-30 тижнів до 0,01 - напередодні розродження. Порівняно з цим, у жінок, які завагітніли самостійно, зміни гемодинаміки носили достовірний, але менш виражений характер (р<0,05)

Дуже важливим є той факт, що характер ендокринологічних порушень у пацієнток після позаматкової вагітності і ДРТ також змінився у бік прогресивного зменшення рівня Е3 (р<0,01) і ХГ (р<0,01) і збільшення вмісту Кр (р<0,01), а решта показників були однаково знижені в обох основних підгрупах (р<0,05).

Отже, функціональний стан ФПК у жінок після позаматкової вагітності і, особливо, при використанні ДРТ характеризується напередодні розродження високим рівнем порушень з боку функціонального стану плода, плаценти і ОНВ на фоні виражених гемодинамічних і ендокринологічних порушень, в основному, субкомпенсованого характеру, але, в ряді випадків, і декомпенсованими змінами, що призводить у цій групі до високої частоти оперативного розродження.

Для більш чіткого розуміння механізмів порушень в системі мати-плацента-плід у жінок після позаматкової вагітності, які складають групи ризику розвитку перинатальної патології, та враховуючи нерозривний зв'язок функціонування ендокринної та імунної систем, ми провели дослідження у них системного імунітету.

Отже, як показав аналіз отриманих даних, у вагітних після позаматкової вагітності, особливо, при використанні ДРТ, спостерігається імунний дисбаланс вже на початку гестації: при загальному незначному зниженні відсоткового вмісту СD3+ клітин та їх субпопуляцій СD4+ та СD8+ відносно контрольної групи, вірогідне збільшення імунорегуляторного коефіцієнту, що свідчить про більшу інтенсивність імунної відповіді, схильність до підвищення продукування антитіл та є сприятливим фоном для розвитку аутоімунних реакцій. В групі вагітних жінок після ДРТ також спостерігалось значне переважання кількості СD20+ в периферичному кровообігу, які при певних умовах здатні перетворюватись на плазматичні клітини з подальшим синтезом широкого кола специфічних та поліпотентних антитіл проти мікробних та вірусних антигенів, ауто антитіл до гомологічних статевих гормонів. Такі зміни можуть сприяти дисрегуляторному впливу на клітини трофобласту і стан локального імунного балансу ФПК, що формується (Л.Б. Маркн та співав., 2005; J. Caballero et al., 2005). Все це призводить до зриву адаптаційних можливостей системи мати-плацента-плід та раннього формування плацентарної недостатності у вагітних після ДРТ. У пацієнток, які завагітніли самостійно, ці зміни носили менш виражений характер.

Порушення системного імунітету в жінок із позаматковою вагітністю в анамнезі, в першу чергу, при застосуванні у них ДРТ, починаються одночасно з першими ехографічними ознаками порушень функціонального стану плода і плаценти, що свідчить про їхній взаємозв'язок і важливу роль у генезі плацентарної дисфункції. Проте, представлена картина була б неповною без урахування стану мікробіоценозу статевих шляхів.

При аналізі отриманих мікробіологічних показників ми використали єдиний методологічний підхід, який полягає у визначенні числа жінок-бактеріоносійок різних мікроорганізмів. Оцінюючи результати мікробіологічних досліджень досліджень (хламідій, цитомегаловірусу, вірусу простого герпесу і токсоплазм), ми враховували тільки серопозитивні результати з середньо- і високопозитивним титром антитіл до імуноглобуліну G (IgG) і позитивним до імуноглобуліну М (IgМ).

Немаловажним є те, що до вагітності після проведеного комплексного лікування патогенні і умовно-патогенні мікроорганізми не було діагностовано як в контрольній, так і в основних підгрупах жінок.

Основний інтерес представляють дані, отримані напередодні розродження. Так, у жінок, які перенесли позаматкову вагітність, відмічено низький рівень лактобацил (А - 40,0 % і Б - 44,0 %); біфідобактерій (А - 32,0 % і Б - 36,0 %) і молочнокислих стрептококів (А - 20,0 % і Б - 24,0 %) на фоні одночасного росту кількості штамів стафілококів (А - 76,0 % і Б - 80,0 %) і перерахованих вище мікроорганізмів.

Сумарна оцінка мікробіологічних і вірусологічних досліджень у 38-40 тижнів свідчить про переважання носійства основних показників TORCH- інфікування. Отримані результати мікробіологічних і вірусологічних досліджень вказують на істотну роль цих факторів у генезі плацентарної недостатності у жінок з позаматковою вагітністю в анамнезі.

Таким чином, як свідчать результати проведених наукових досліджень, вагітність і пологи у жінок, які перенесли позаматкову вагітність, є актуальним науковим завданням. У вагітних цієї групи, особливо, після ДРТ, розвивається плацентарна недостатність поєднаного генезу (порушення мікроциркуляції, ендокринна недостатність і високий рівень мікробного обсіменіння), основні ехографічні прояви якої починаються з 18-20 тижнів і прогресивно наростають аж до розродження. Високий рівень акушерської та перинатальної патології обумовлений, у першу чергу, порушеннями в системі мати-плацента-плід, що обумовлює значну частоту оперативного розродження. Для розробки алгоритму ведення цих пацієнток необхідно враховувати не тільки сам факт перенесеної позаматкової вагітності, але і спосіб її настання - самостійно або після ДРТ.

Тактика ведення таких пацієнток на усіх етапах повинна бути індивідуалізована з урахуванням результатів клініко-функціональних, ендокринологічних, імунологічних і мікробіологічних методів дослідження.

Висновки

В у дисертації наведено дані і запропоновано нове вирішення наукового завдання задачі сучасного акушерства - зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі шляхом вивчення в них особливостей перебігу позаматкової вагітності, способу запліднення, стану імунітету, мікробіоценозу статевих шляхів, а також розробки алгоритму необхідних діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

1. Клінічний перебіг гестаційного періоду у жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі залежить від способу запліднення та лікування порушень репродуктивної функції. Встановлено, що після потім допоміжних репродуктивних технологій, у порівнянні з самостійним заплідненням, має місце більш висока частота основних ускладнень: загроза переривання вагітності (32,0 % і 60,0 %); плацентарна дисфункція (56,0 % і 72,0 %); гестаційна анемія (56,0 % і 60,0 %); загострення хронічної урогенітальної інфекції (24,0 % і 36,0 %) і порушення мікробіоценозу статевих шляхів (20,0 % і 32,0 %).

2. Функціональний стан фетоплацентарного комплексу у жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі залежить від способу настання наступу вагітності і характеризується високою частотою порушень після потім допоміжних репродуктивних технологій: затримка внутрішньоутробного розвитку плода (24,0 % і 36,0 %); порушення серцевого ритму (12,0 % і 28,0 %); суб- і декомпенсовані порушення дихальної (12,0 % та 20,0 %) і рухової активності плода (12,0 % і 24,0 %); змінами з боку тонусу плода (8,0 % і 20,0 %); зміни об'єму обсягу навколоплідних вод (16,0 % і 32,0 %); посилення кровотоку в артеріях матки і пуповині; зниження вмісту змісту естріолу і хоріонічного гонадотропіну при одночасному підвищенні рівня кортизолу .

3. Основним методом розродження жінок після допоміжних репродуктивних технологій з із позаматковою вагітністю в анамнезі є з'являється кесарів розтин, частота якого складає 100,0 %. При заплідненні природним шляхом метод розродження залежить від акушерської ситуації і ступеня перинатального ризику.

4. Перинатальні результати виходи розродження жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі, у меншому ступені, залежать від способу настання наступу вагітності: більшість дітей народжуються у задовільному стані (76,0 % і 80,0 %). Після допоміжних репродуктивних технологій частота інтраамніального інфікування складає 16,0 %, затримки внутрішньоутробного розвитку - 36 %, при заплідненні природним шляхом 12 % і 24 % відповідно.

5. У у вагітних після позаматкової вагітності, особливо, при використанні допоміжних репродуктивних технологій спостерігається імунний дисбаланс вже в 18-20 тижнів гестації: зниження відсоткового вмісту СD3+ клітин і їх субпопуляцій СD4+ та підвищення числа СD8+ і імунорегуляторного коефіцієнту . Лише тільки у у вагітних жінок після допоміжних репродуктивних технологій спостерігалось значне переважання кількості СD20+ в периферичному кровообігу, що призводить до зриву адаптаційних можливостей системи мати-плацента-плід та ранньому формуванню плацентарної недостатності .

6. Стан мікробіоценозу статевих шляхів доріг в уу жінок, які перенесли позаматкову вагітність, не залежить від способу настання наступу вагітності і характеризується низьким рівнем лактобацил (42,0 %); біфідобактерій (34,0 %) і молочнокислих стрептококів (22,0 %) на фоні одночасного зростання кількості штамів стафілококів (78,0 %) і перерахованих вище мікроорганізмів . Сумарна оцінка мікробіологічних і вірусологічних досліджень в у 38-40 тиж нів свідчить про переваження носійства основних показників TORCH- інфікування.

7. Розроблено алгоритм діагностичних та лікувально-профілактичних заходів для жінок з позаматковою вагітністю в анамнезі, якій включає використання ехографічного скринінгу, імунокоректори, корекцію порушень мікробіоценозу статевих шляхів та засобів для покращення функціонального стану фетоплацентарного комплексу.

8. Впровадження розробленого алгоритму сприяє нормалізації функціонального стану плода, зниженню на 20,0 % перинатальної патології та на 15,0 % кількості ускладнень при розродженні.

Практичні рекомендації

1.Жінки, які перенесли позаматкову вагітність, складають групу високого ризику щодо розвитку акушерських і перинатальних ускладнень, частота яких залежить від використання допоміжних репродуктивних технологій.

2. Тактика ведення вагітності і пологів у жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі залежить від необхідності використання допоміжних репродуктивних технологій і вимагає вживання застосування лікувально-профілактичних заходів:

- корекції плацентарної дисфункції інфекційного ґенезу, внаслідок внаслідок наявності хронічних осередків інфекції генітальної і екстрагенітальної локалізації;

- нормалізації стану системного імунітету;

- корекції порушень мікробіоценозу статевих шляхів.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Шаповал Е. Н. Влияние трубной беременности на репродуктивное здоровье женщин / Е. Н. Шаповал // Репродуктивное здоровье женщины. - 2008. - № 3. - С. 174-176.

2. Шаповал Е. Н. Отдаленные последствия внематочной беременности / Е. Н. Шаповал // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: зб. наук. праць. - Київ-Луганськ, 2009. - Вип. 16. - С. 173-177.

3. Шаповал Е. Н. Беременность и роды у женщин с внематочной беременностью в анамнезе / Е. Н. Шаповал // Репродуктивное здоровье женщины. - 2009. - № 1. - С. 22-24.

4. Шаповал Е. Н. Репродуктивное здоровье женщин после внематочной беременности / Е. Н. Шаповал // Тезисы материалов симпозиума Украинская международная школа „Перинатальная медицина и безопасное материнство”, 15-17 мая 2008 г. - Алушта, 2008. - С. 10.

Анотація

Шаповал К. М. Вагітність і пологи у жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2010.

Наукова робота присвячена зниженню частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі на основі вивчення клініко-функціональних, імунологічних, ендокринологічних і мікробіологічних особливостей, а також розробки алгоритму діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

Вивчено вплив позаматкової вагітності на розвиток подальших наступних акушерських і перинатальних ускладнень, залежно від методики лікування порушень репродуктивної функції. Встановлено установлені основні особливості формування і функціонального стану стану фетоплацентарного комплексу у жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі. Показано роль порушень системного імунітету і мікробіоценозу статевих шляхів доріг в генезі плацентарної дисфункції у жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі. Вивчено порівняльні аспекти частоти і структури ускладнень вагітності, пологів, а також перинатальних результатів виходів розродження жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі без і з використанням допоміжних репродуктивних технологій. Розроблено алгоритм діагностичних і лікувально-профілактичних заходів, направлених спрямованих на зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з із позаматковою вагітністю в анамнезі.

...

Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.