Вибір методу алопластики при гігантських післяопераційних грижах живота та профілактика післяопераційних ускладнень

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

ВИБІР МЕТОДУ АЛОПЛАСТИКИ ПРИ ГІГАНТСЬКИХ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ГРИЖАХ ЖИВОТА ТА ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ДУБЕНЕЦЬ ВОЛОДИМИР ОЛЕКСАНДРОВИЧ

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ).

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений лікар України Фелештинський Ярослав Петрович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри хірургії та проктології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, заслужений лікар України Біляєва Ольга Олександрівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), професор кафедри загальної та невідкладної хірургії;

доктор медичних наук Білянський Леонід Семенович ДУ "Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України" (м. Київ), головний науковий співробітник відділу хірургії травного каналу та трансплантації кишечника.

Захист відбудеться «1» червня 2010 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий «30» квітня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент М.М. Гвоздяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

післяопераційний грижа сітчастий підшкірний

Актуальність теми. Післяопераційні грижі живота (ПГЖ) виникають у 18-21,2% хворих, які перенесли хірургічні втручання на органах черевної порожнини і складають 20-22,4% від загальної кількості гриж живота (Жебровський В.В., 2007; Бєлоконєв В.І., 2008; Kingsnorth A., 2007). Хірургічне лікування ПГЖ в зв'язку з впровадженням для герніопластики біологічно інертних сітчастих імплантатів (Prolenе, Ultrapro, Dualmesh, Timesh, Proceed та ін.) докорінно змінилося. Відкрилися нові можливості для закриття дефектів черевної стінки різної величини, знизилися частота післяопераційних ускладнень і рецидивів (Павловський М.П., 2009; Bendavid R., 2006; Bittner R., 2007; Flament J., 2005). Водночас, алогерніопластика гігантських ПГЖ супроводжується високою частотою післяопераційних ускладнень (11,8-30%), рецидивами грижі (15-35%) та летальністю (2-7%) після планових операцій (Фелештинський Я.П., 2009; Юрасов А.В., 2008; Schumpelik V., 2008; Berrevoet F., 2009). Незадовільні результати лікування гігантських ПГЖ пов'язані з тим, що традиційні методики алопластики («onlay», «sublay», «inlay») виконуються з великим натягом м'язово-апоневротичних тканин та зменшенням об'єму черевної порожнини, що створює підгрунтя для рецидивування. Зменшення об'єму черевної порожнини також призводить до значного підвищення внутрішньочеревного тиску (ВЧТ) та розвитку абдомінального компартмент синдрому (АКС) (6-8%) (Білянський Л.С., 2007; Жебровський В.В., 2006; Dunn R., 2009). В результаті розвитку АКС виникає серцево-легенева, ниркова, а згодом і поліорганна недостатність, яка призводить до післяопераційної летальності. Це вимагає з одного боку, проведення моніторингу ВЧТ у хворих з гігантськими ПГЖ в передопераційному періоді, під час та після операції, а з іншого розробки критеріїв вибору способу закриття гігантських дефектів черевної стінки з врахуванням величини ВЧТ. У хворих з гігантськими дефектами черевної стінки, діастазом і контрактурою прямих м'язів живота профілактика АКС лише за рахунок передопераційної підготовки (бандажування живота, дозований пневмоперітонеум, максимальне очищення кишечника та ін.) є недостатньою. Це вимагає удосконалення передопераційних заходів та розробки нових способів алопластики, які б створювали оптимальний об'єм черевної порожнини та сприяли уникненню цього тяжкого ускладнення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Вибраний напрямок дослідження є самостійною темою (державна реєстрація №010U003829), в якій дисертант є основним виконавцем.

Мета роботи: Покращити результати хірургічного лікування хворих на гігантські післяопераційні грижі живота шляхом оптимізації вибору способу алогерніопластики та профілактики післяопераційних ускладнень.

Завдання дослідження:

1. Вивчити причини рецидивів та післяопераційних ускладнень після алогерніопластики у хворих на гігантські післяопераційні грижі живота.

2. Дослідити клініко-функціональні особливості гігантських післяопераційних гриж живота та визначити ймовірність розвитку абдомінального компартмент синдрому після їх хірургічного лікування.

3. Обґрунтувати та визначити критерії вибору способу закриття гігантських дефектів черевної стінки на основі моніторингу внутрішньочеревного тиску.

4. Розробити патогенетично обгрунтовані способи алогерніопластики гігантських дефектів черевної стінки з урахуванням об'єму черевної порожнини.

5. Удосконалити профілактику післяопераційних ускладнень при хірургічному лікуванні гігантських післяопераційних гриж живота.

6. Вивчити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування гігантських післяопераційних гриж живота за розробленими способами та порівняти їх з традиційними.

Об'єкт дослідження - ПГЖ гігантських розмірів.

Предмет дослідження - методики алопластики дефектів черевної стінки, ВЧТ.

Методи дослідження - вимірювання ВЧТ в передопераційному періоді, під час проведення та після операції; ультразвукове дослідження черевної стінки та черевної порожнини; комп'ютерна томографія; клініко-функціональні дослідження: серцево-судинної системи (ЕКГ), зовнішнього дихання (спірографія), дослідження кишечника (рентгенографія з барієм per os); статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі вивчення післяопераційних ускладнень та інтраопераційної оцінки стану країв дефектів черевної стінки у пацієнтів з рецидивними гігантськими післяопераційними грижами живота вперше визначені причини рецидивування після алогерніопластики за методиками «onlay», «sublay», «inlay».

Шляхом клініко-функціональних досліджень пацієнтів з гігантськими післяопераційними грижами живота встановлено, що зниження показників зовнішнього дихання на 35-40% від належних та наявність вихідного рівня внутрішньочеревного тиску 10,1±0,35 мм рт.ст. створюють підґрунтя для виникнення абдомінального компартмент синдрому.

Вперше на основі моніторингу внутрішньочеревного тиску та розмірів діастазу прямих м'язів живота інтраопераційно при моделюванні алогерніопластики обґрунтовані та визначені критерії вибору оптимального способу закриття гігантських дефектів черевної стінки з використанням сітчастих імплантатів.

Обґрунтована доцільність використання способів закриття гігантських грижових дефектів з розділенням анатомічних компонентів передньої черевної стінки у поєднанні з сітчастими імплантатами, що збільшує площу черевної стінки, створює оптимальний об'єм черевної порожнини, не підвищує внутрішньочеревний тиск, зменшує вірогідність розвитку абдомінального компартмент синдрому з 7% до 0,8% та частоту рецидивів з 35% до 1,3% у порівнянні з традиційними методиками хірургічних втручань.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені критерії вибору способу алопластики при гігантських ПГЖ в залежності від розмірів діастазу прямих м'язів живота та моніторингу ВЧТ при моделюванні герніопластики (зближення прямих м'язів живота) під час операції. Так, при діастазі прямих м'язів живота до 10 см та показниках ВЧТ 10-15 мм рт.ст. оптимальною є методика «sublay», від 11 до 20 см і ВЧТ 16-21 мм рт.ст. - розділення анатомічних компонентів черевної стінки з використанням сітчастих імплантатів, а при діастазі більше 20 см та ВЧТ в межах 22-26 мм рт.ст. - операція розділення анатомічних компонентів черевної стінки з використанням в комбінації клаптів грижового мішка та сітчастих імплантатів без з'єднання прямих м'язів.

Способи алопластики власної розробки при ПГЖ гігантських розмірів з розділенням анатомічних компонентів черевної стінки у поєднанні з сітчастими імплантатами та клаптями грижового мішка забезпечують механічну міцність алогерніопластики без натягу тканин та створюють оптимальний об'єм черевної порожнини з ВЧТ 12,2±0,12 мм рт.ст., що попереджує виникнення АКС.

Розроблений спосіб профілактики раневих ускладнень з використанням низьковакуумного дренування ділянок фіксованого сітчастого імплантата та підшкірних раневих просторів у поєднанні з антибіотикопрофілактикою зменшує ймовірність виникнення інфекційних ускладнень з боку рани у пацієнтів після алогерніопластики з приводу ПГЖ гігантських розмірів в 5 разів.

Використання розроблених способів алогерніопластики та профілактики післяопераційних ускладнень при ПГЖ гігантських розмірів покращує як безпосередні, так і віддалені результати лікування, а саме зменшує частоту розвитку АКС до 0,8% проти 7% за літературними даними, рецидивів грижі з 35% до 1,3%.

Результати роботи впроваджені в клінічну практику хірургічних відділень Київської міської клінічної лікарні №5, Клінічної лікарні №15 м. Києва, ЦРЛ Києво-Святошинського району Київської області. Матеріали дисертації використовуються в учбовому процесі кафедри хірургії та проктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Автором спільно з науковим керівником визначено мету та завдання дисертаційного дослідження. Самостійно проаналізовано літературні джерела за темою наукової роботи та визначені невирішені питання. Здобувачем самостійно проводилося вимірювання ВЧТ та клінічне обстеження тематичних хворих. Дисертант брав участь у лікуванні 80% тематичних хворих. Інтерпритація отриманих результатів, написання розділів дисертації, їх узагальнень, висновків та практичних рекомендацій виконано автором самостійно. В опублікованих зі співавторами статтях та тезах 70% виконаної роботи належить дисертанту.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися на ХХІ з'їзді хірургів України. (Запоріжжя, 2005), IIX-му Європейському конгресі хірургів (Мальта, 2005), XXVI Інтернаціональному Європейському конгресі хірургів-герніологів (Прага, 2005), IX-му конгресі асоціації хірургів Європи (Відень, 2005), ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні способи хірургічного лікування гриж живота» (Київ, 14-15 квітня 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций» (Алушта 27-28 вересня 2006), конференції «Актуальные вопросы герниологии», (Москва, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Рани, ранова інфекція, ранні та післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії» (Київ, 14-15 грудня 2006), 29 Європейському конгресі хірургів (Греція, Афіни 6-9 травня 2007), науково-практичній конференції «Современные диагностические и лечебные технологии в хирургической гастроэнтерологии» (Алушта, 20-21 сентября 2007), засіданні наукового товариства хірургів м. Києва та Київської області (Київ, 31.10.2007), V Ювілейній Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Новітні технології в хірургічному лікуванні гриж живота» (Євпаторія, 29-30 травня 2008), VІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні технології в герніології» (Львів, жовтень 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 друкарських робіт, з них в наукових фахових виданнях затверджених ВАК України - 4. Отримано 3 деклараційних патенти на корисну модель.

Структура дисертації. Дисертацію викладено на 147 сторінках друкованого тексту та складається зі вступу, огляду літератури, містить матеріали і методи досліджень, три розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів власних досліджень, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел (144 - кирилицею, 142 - латиницею). Дисертацію ілюстровано 12 таблицями, 12 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Проведено обстеження 238 хворих віком від 30 до 75 років з ПГЖ гігантських розмірів, з них прооперовано 236. Серед них жінок було 200 (85%), чоловіків - 38 (15%).

Відповідно до міжнародної класифікації за J.P.Chevrel і A.M.Rath (SWR classification 1999) за ПГЖ гігантського розміру вважали таку, у якої ширина дефекту черевної стінки складала більше 15 см. У 172 (72,3%) пацієнтів спостерігались грижі М1-4W4R0; тобто були серединної локалізації, у 66 (27,7%) грижі були рецидивними М1-4W4R1-2

Розподіл ПГЖ гігантських розмірів за локалізацією представлено в таблиці 1 (SWR classification).

Таблиця 1. Розподіл післяопераційних гриж живота гігантських розмірів за локалізацією

Локалізація грижі (М)	Кількість пацієнтів	%
	Чоловіки	Жінки	Всього
Надпупкова (М1)	7	17	24	10
Навколопупкова (М2)	12	20	32	13,5
Підпупкова (М3)	1	37	38	16
Мечеподібно-лобкова (М4)	18	126	144	60,5
Всього (М1-4)	38	200	238	100

Супутні захворювання з переважанням хронічної серцево-судинної патології спостерігались у 146 (61,3%), в тому числі гіпертонічна хвороба І-ІІ стадії у 48 (20 %) пацієнтів, ішемічна хвороба серця у 102 (42,8 %). Цукровий діабет ІІ типу діагностовано у 9 (3,7%), ожиріння ІІ-ІІІ ст. у 163 (68,3%).

Для досягнення поставленої мети та виконання завдань дисертаційної роботи були проведені загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження (вимірювання ВЧТ, УЗД черевної порожнини та черевної стінки, спірографія, комп'ютерна томографія черевної порожнини, рентгенологічні методи дослідження).

На УЗД передньої черевної стінки вивчали контури м'язів, розміри дефектів в опорних тканинах черевної стінки та наявність додаткових дефектів, які не визначались при об'єктивному дослідженні.

За допомогою рентгенівської комп'ютерної томографії вивчали стан черевної стінки: рубцеву деформацію, наявність грижових дефектів в передній черевній стінці, та об'єм черевної порожнини і грижового мішка.

Дослідження пасажу по кишечнику виконувалося з використанням рентгенконтрастного дослідження з барієм per os.

З метою оцінки функції зовнішнього дихання досліджували вентиляційну функцію легень до і після передопераційної підготовки з використанням апарата СФЕРА-4. Аналізували найбільш інформативні показники зовнішнього дихання: життєву ємність легень (ЖЄЛ), форсовану життєву ємність легень (ФЖЄЛ), об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), показник Тіффно (ОФВ1/ЖЄЛ), миттєву максимальну швидкість видиху (МШВ), пікову об'ємну швидкість видиху (ПОШВ).

ВЧТ вимірювали непрямим методом в сечовому міхурі з використанням катетера Фоллея. Методика вимірювання полягала в тому, що через катетер Фоллея в порожній сечовий міхур вводили 100 мл стерильного фізіологічного розчину. Потім катетер з'єднували з прозорою трубкою і лінійкою вимірювали висоту рідини в трубці, приймаючи за нуль верхній край лобкового зрощення. Висота стовпчика рідини в трубці була величиною ВЧТ в см водного стовпчика (1 см вод.ст.= 0,735 мм рт.ст.). Пацієнт при цьому повинен знаходитися в положенні лежачи на спині, на горизонтальній поверхні. ВЧТ вимірювали перед операцією, під час її виконання при моделюванні герніопластики та у післяопераційному періоді.

Всім пацієнтам з гігантськими ПГЖ, поряд із загальноприйнятими заходами, проводилась спеціальна передопераційна підготовка. Вона включала максимальне очищення кишечника шляхом призначення безшлакової дієти, очисних клізм, впродовж тижня напередодні операції в амбулаторних умовах. В стаціонарі за 1-2 дні перед операцією очищення кишечника виконувалося з використанням фортранса за схемою. Для підвищення резервів зовнішнього дихання призначалася дихальна гімнастика та бандажна компресія живота (хворим з вправимими грижами).

З метою визначення критеріїв вибору оптимального способу алогерніопластики під час виконання операції вимірювали ширину діастазу прямих м'язів живота (за допомогою лінійки в см), моделювали герніопластику шляхом зведення країв грижового дефекту та вимірювали ВЧТ. Хірургічні втручання виконувалися з використанням традиційної методики «sublay» та за розробленими нами різними варіантами алопластики з розділенням анатомічних компонентів черевної стінки.

Варіант 1. Операція розділення анатомічних компонентів черевної стінки з використанням сітчастого імплантата (патент України № 9384).

Сутність операції полягала в тому, що після мобілізації м'язово- апоневротичних країв дефекту черевної стінки від підшкірної основи до апоневрозу косих м'язів живота розрізали апоневроз зовнішнього косого м'яза живота справа і зліва по зовнішніх краях апоневротичних піхв прямих м'язів живота. Прямі м'язи зміщувалися до серединної лінії на 10 см. Потім розрізали апоневротичні піхви прямих м'язів живота та виконували методику «sublay». Апоневротичні ділянки між прямими та косими м'язами справа і зліва укріплювали клаптями з проленових сіток за методикою «onlay». До сіток підводили дренажі для вакуумного дренування.

Варіант 2. Операція розділення анатомічних компонентів черевної стінки з використанням клаптів з грижового мішка та сітчастого імплантата (патент України № 34092). Сутність операції полягала в тому, що після виділення грижового мішка з підшкірної основи, його розрізали, зрощення між петлями тонкої і товстої кишок роз'єднували, рубцево змінені ділянки великого чіпця видаляли. Потім виконували мобілізацію м'язово-апоневротичних країв дефекту черевної стінки від підшкірної основи до апоневрозу косих м'язів живота. Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота справа і зліва розрізали по зовнішніх краях апоневротичних піхв прямих м'язів живота. Черевну порожнину закривали шляхом зшивання клаптів з грижового мішка, а сітка розміщувалась над зшитими клаптями грижового мішка під прямими м'язами з перекриттям на 6-8 см. Апоневротичні ділянки між прямими та косими м'язами справа і зліва укріплювали клаптями з проленових сіток за методикою «onlay». До сіток підводили дренажі для вакуумного дренування.

Профілактика ускладнень з боку рани виконувалась за розробленим нами способом (патент України № 12255). Сутність способу полягала в тому, що за 30 хвилин до проведення операції внутрішньовенно вводили сульперазон 2 г та продовжували його введення впродовж 5-7 днів після операції. Під час операції рану промивали розчином антисептика та виконували дренування рани з ділянки сітчастого імплантата та підшкірної основи одночасно з використанням низьковакуумної системи «UNOVAC».

Результати досліджень та їх обговорення. Результати вивчення причин виникнення післяопераційних ускладнень та рецидивів проаналізували у 66 пацієнтів з рецидивними гігантськими ПГЖ. Серед них переважали хворі з рецидивами після аутопластичних операцій (45). Основною причиною виникнення рецидивів після аутопластики був натяг м'язово-апоневротичних тканин при їх зшиванні на тлі прогресуючої морфофункціональної недостатності. Після алопластики рецидиви гігантських ПГЖ мали місце у 21 пацієнта. За результатами вивчення анамнезу, витягів з історій хвороб та інтраопераційної оцінки було виявлено, що найчастішим ускладненням з боку рани після алогерніопластики є серома, яка зустрічалася у 16 пацієнтів, нагноєння - у 5, лігатурні нориці - у 5. Частота виникнення сером значно переважала після методик пластики «onlay» (7) та «inlay» (7) у порівнянні з методикою «sublay» (2). Причинами виникнення сером були широка мобілізація підшкірної основи від апоневрозу, контакт сітки з підшкірною основою та розвиток асептичного запалення, як результат реакції тканин на імплантацію допоміжного пластичного матеріалу. Вірогідність виникнення сероми зменшується при виконанні методики «sublay». Нагноєння рани після алогерніопластики зустрічалось у 5 пацієнтів. Основною причиною нагноєння рани після алопластики було неадекватне її дренування та інфікування раневого вмісту. Лігатурні нориці після алопластики зустрічались у 5 пацієнтів, що пов'язано з тривалим нагноєнням рани при розміщенні імплантата в підшкірній основі. Ділянка сітки, яка не проростає грануляціями стає підґрунтям для нориць. Вірогідність виникнення лігатурних нориць після алопластики значно зменшувалась при застосуванні методики «sublay». На основі інтраопераційної оцінки після перенесеної раніше операції за методикою «onlay» з приводу гігантської ПГЖ було встановлено, що причиною рецидивування було недостатнє перекриття синтетичним імплантатом м'язово-апоневротичних тканин, натяг країв дефекту та нагноєння рани. Серед пацієнтів на рецидивні гігантські ПГЖ, які перенесли методику «inlay», основною причиною рецидивів було також недостатнє перекриття сіткою м'язово-апоневротичних країв дефекту черевної стінки.

Результати вивчення клінічних особливостей перебігу гігантських ПГЖ показали, що функціональний стан системи зовнішнього дихання у пацієнтів з гігантськими ПГЖ характеризується зниженням об'ємних показників (ЖЄЛ,, ФЖЄЛ,, ПОШВ) на 35-40% від належних величин, що вимагало проведення спеціальних передопераційних заходів.

Аналіз оцінки евакуаторно-моторної функції кишечнику у 32 пацієнтів, які скаржилися на періодичний біль, нудоту, здуття живота, затримку випорожнень показали, що у більшості 24 (75%) пацієнтів спостерігались порушення пасажу барію, що обумовлено хронічним злуковим процесом.

Дослідження ВЧТ перед операцією у пацієнтів на гігантські ПГЖ показало, що ВЧТ у цих пацієнтів суттєво відрізнявся не тільки від контрольної групи хворих на хронічний калькульозний холецистит, але і від пацієнтів з ПГЖ малого і великого розмірів (таблиця 2).

Таблиця 2. Показники внутрішньочеревного тиску у хворих на післяопераційні грижі живота різних розмірів, та без гриж до операції

ВЧТ	Групи пацієнтів	Р
	Основна група (n=40) Хворі з гігантськими ПГЖ (І) W4	Хворі з ПГЖ	Контрольна група (n=20) (ІV)
		Малого та середнього розмірів (n=25) (ІІ) W1-2	Великого розміру (n=35) (ІІІ) W3
Показник ВЧТ (ммрт.ст.)	10,1±0,35	3,6±0,31	5,5±0,29	1,6±0,26	P1-2,3,4<0,001 P2-3,4<0,001 P3-4<0,001

Такий високий вихідний рівень ВЧТ 10,1±0,35 у пацієнтів з ПГЖ гігантських розмірів створює підґрунтя для виникнення АКС.

Таким чином, клініко-функціональні особливості перебігу гігантських ПГЖ характеризуються сповільненням моторно-евакуаторної функції кишечника (82,3%), зниженням показників зовнішнього дихання на 35-40% від належних, високим вихідним ВЧТ (10,1±0,35 мм рт.ст.), що підвищує операційний ризик, створює підґрунтя для виникнення АКС та потребує спеціальних передопераційних заходів і методик алогерніопластики.

Оцінку операційного ризику проводили після передопераційної підготовки і корекції супутніх захворювань шляхом дослідження функції зовнішнього дихання, гемодинаміки і вимірювання ВЧТ в умовах моделювання об'єму черевної порожнини, як після герніопластики (еластичним бинтом затягували живіт до зближення країв грижових воріт). Межею підвищення ВЧТ вважали 15 мм рт.ст., оскільки подальше його підвищення призводило до серцево-легеневої недостатності. На основі такої оцінки ступеня операційного ризику, було встановлено, що протипоказаннями до операції з приводу гігантських післяопераційних гриж живота є порушення серцевого ритму, нестабільність АТ, зниження показників зовнішнього дихання до 50% від належних величин в умовах моделювання стану черевної порожнини як після герніопластики та підвищення ВЧТ більше 15 мм рт.ст.

У 2 пацієнтів, не дивлячись на проведення передопераційної підготовки, в умовах моделювання герніопластики показники зовнішнього дихання були на 50% нижчими за належні величини, гемодинаміка була нестабільною. ВЧТ складав 28 та 30 мм рт.ст. Цим пацієнтам в хірургічному лікуванні було відмовлено і рекомендовано носіння бандажу.

Хірургічне лікування виконано у 236 пацієнтів віком від 30 до 75 років з гігантськими ПГЖ (жінок було - 200, чоловіків - 36). Вибір способу алопластики проводився відповідно до розроблених критеріїв, які враховували ширину діастазу прямих м'язів живота в см та величину ВЧТ (мм рт.ст.) під час операції при моделюванні герніопластики шляхом зведення м'язово-апоневротичних країв дефекту черевної стінки. Метою такого диференційованого підходу до виконання способу алогерніопластики було надійне укріплення дефекту черевної стінки без значного натягу м'язово-апоневротичних тканин та створення оптимального об'єму черевної порожнини без патологічного підвищення ВЧТ. В якості допоміжних пластичних матеріалів у 194 хворих використовували сітку «Prolenе», а у 42 - «Ultrapro». В залежності від виконання способу алогерніопластики пацієнти були розподілені на три групи. Так, у 68 пацієнтів першої групи на гігантські ПГЖ, у яких дефект черевної стінки був поздовжнім, діастаз прямих м'язів живота становив до 10 см, а ВЧТ при моделюванні стану черевної стінки як після герніопластики складав 10,8±0,26 мм рт. ст. операцію виконували за традиційним способом «sublay». ВЧТ після операції складав 11,2±0,24 мм рт.ст. У 107 хворих з вираженим діастазом прямих м'язів живота від 11 до 20 см при моделюванні герніопластики ВЧТ складав 18,7±0,22 мм рт.ст. З метою створення оптимального об'єму черевної порожнини виконувалась розроблена нами операція (варіант 1) розділення анатомічних компонентів черевної стінки з використанням сітчастого імплантата (патент України № 9384) (див. методики хірургічних втручань). ВЧТ після операції становив 12,0±0,12 мм рт.ст. У 51 хворого третьої групи з діастазом прямих м'язів живота шириною більше 20 см при моделюванні герніопластики ВЧТ складав 24,2±0,32 мм рт.ст. Цим хворим з метою створення оптимального об'єму черевної порожнини та механічно міцного закриття дефекту черевної стінки виконувалась розроблена нами операція (варінт 2) розділення анатомічних компонентів черевної стінки з використанням клаптів з грижового мішка та сітчастого імплантату (патент України № 34092) (див. методики хірургічних втручань). ВЧТ після алогерніопластики становив 12,45±0,28 мм рт.ст.

Ведення післяопераційного періоду включало знеболення, корекцію порушень з боку серцево-судинної та дихальної систем, стимуляцію функції кишечника.

З метою профілактики тромбоемолічних ускладнень призначали клексан 0,4 мг підшкірно за 12 годин до операції та після операції 1 раз на добу впродовж 7-9 днів. Профілактика ускладнень з боку післяопераційної рани проводилась з використанням розробленого нами способу (патент України № 12255) (див. спосіб профілактики).

З метою зменшення запальної реакції тканин черевної стінки на імплантацію сіток призначали диклоберл по 3 мл в/м 1 раз на добу впродовж 7 днів. Дренажі, які були розміщені біля сітки видаляли на 3-4 добу, а з підшкірної основи на 5-6 добу під контролем УЗД.

В результаті проведених профілактичних і лікувальних заходів в ранньому післяопераційному періоді лише у 2 (0,8%) хворих на гігантські ПГЖ та супутньою злуковою кишковою непрохідністю впродовж 3 діб спостерігалася інтраабдомінальна гіпертензія. ВЧТ складав 21 та 23 мм рт.ст. У пацієнтів спостерігалася задишка, тахікардія (пульс 100-110 уд. в 1 хв.), АТ 160/100 мм рт.ст., діурез 200-300 мл., в зв'язку з цим проводилася штучна вентиляція легень, інфузійна терапія, включаючи сольові розчини, стабізол, трентал, серцеві глікозиди та ін., діуретики та перидуральна анестезія і активна стимуляція функції кишечника (прозерин, гіпертонічні клізми). Завдяки проведенню цих заходів на 3 добу відновилась перистальтика і пасаж по кишечнику, симптоми інтраабдомінальної гіпертензії були ліквідовані.

Виникнення інтраабдомінальної гіпертензії лише у 2 (0,8%) пацієнтів з гігантськими ПГЖ є результатом виконання розроблених нами хірургічних втручань, які створюють оптимальний об'єм черевної порожнини без значного натягу тканин під контролем ВЧТ. Причиною виникнення інтраабдомінальної гіпертензії у цих 2 пацієнтів був виражений парез кишечника на тлі злукової хронічної кишкової непрохідності.

Пневмонія мала місце у 4 (1,7%) пацієнтів на тлі хронічного бронхіту і була ліквідована відповідними лікувальними заходами.

Померли 2 (0,8%) пацієнти з супутніми хронічною ішемічною хворобою серця та ожирінням ІІІ ступеня на 7 і 8 добу після операції від тромбоемболії легеневої артерії, не дивлячись на проведення профілактичних заходів та антикоагулянтної терапії.

Серед ускладнень з боку операційної рани серома мала місце у 9 (3,8%), інфільтрат - у 6 (2,5%), нагноєння рани - у 3 (1,3%) пацієнтів. Всі ці ускладнення були ліквідовані завдяки активному дренуванню раневого вмісту, антибактеріальній та протизапальній терапії.

Після операції пацієнтам рекомендували носіння бандажу впродовж 1 місяця та обмеження фізичних навантажень впродовж 6 місяців.

Віддалені результати хірургічного лікування гігантських ПГЖ вивчені у 225 пацієнтів шляхом повторних оглядів та анкетування в строки від 1 до 5 років. У 3 (1,3%) пацієнтів виявлені рецидиви грижі. Рецидиви грижі у 2 пацієнтів виникли через 16 місяців і у одного - через 24 місяці після операції. У 2 пацієнтів причиною рецидиву було глибоке нагноєння післяопераційної рани, що призвело до міграції сітчастого імплантату, його зморщування і формування крайового дефекту. У 1 пацієнта видимих причин рецидиву грижі не встановлено, дефект виявлено також по краю фіксації сітки. З найбільшою вірогідністю слід вважати, що причиною рецидиву в цьому випадку стала прогресуюча атрофія м'язово-апоневротичних тканин.

Проведення лікувальних і профілактичних заходів у пацієнтів з ПГЖ гігантських розмірів, дало змогу зменшити частоту виникнення інтраабдомінальної гіпертензії до 0,8% проти 7-12% за літературними даними. Використання лікувально-профілактичних заходів у післяопераційному періоді та способу профілактики ускладнень з боку рани власної розробки, який поєднує антибіотикопрофілактику з активним вакуумним дренуванням прошарків біля сітчастого імплантату і підшкірної клітковини знижує частоту сером з 25% за літературними даними до 3,8%, відповідно інфільтрату з 8-10% до 2,5%, нагноєння з 5-6% до 1,3% (Р<0,001).

Такий комплексний підхід до хірургічного лікування гігантських ПГЖ, який включає передопераційну підготовку, вибір способу операції з врахуванням ширини діастазу прямих м'язів живота, моніторингу ВЧТ, виконання розроблених варіантів алопластики без зменшення об'єму черевної порожнини і натягу тканин та профілактику як загальних ускладнень, так і ускладнень з боку післяопераційної рани знижує частоту рецидивів до 1,3% проти 35% за літературними даними (Р<0,001).

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлено вирішення актуального наукового завдання покращення результатів хірургічного лікування хворих на післяопераційні грижі живота гігантських розмірів шляхом оптимізації вибору способу операції на основі моніторингу внутрішньочеревного тиску, розробки нових способів алогерніопластики та профілактики ускладнень.

1. Основними причинами рецидивів післяопераційних гриж живота гігантських розмірів після алогерніопластики є неадекватний вибір способу операції, недостатнє перекриття сітчастим імплантатом м'язово-апоневротичних країв дефекту та їх натяг при попередньому втручанні.

2. Клініко-функціональні особливості перебігу гігантських післяопераційних гриж живота характеризуються порушенням моторно-евакуаторної функції кишечника (82,3%), зниженням показників зовнішнього дихання на 35-40% від належних, високим вихідним рівнем внутрішньочеревного тиску (10,1±0,35 мм рт.ст.), що підвищує операційний ризик, створює підґрунтя для виникнення абдомінального компартмент синдрому та потребує спеціальних передопераційних заходів і методик алогерніопластики.

3. Оптимізація вибору способу алогерніопластики при гігантських післяопераційних грижах живота грунтується на визначенні ширини діастазу прямих м'язів живота та моніторингу внутрішньочеревного тиску при моделюванні герніопластики під час операції. Так, при діастазі до 10 см та внутрішньочеревному тиску 10-15 мм рт.ст. оптимальною є методика «sublay», діастазі - від 11 до 20 см, внутрішньочеревному тиску - 16-21 мм рт.ст.- розділення анатомічних компонентів черевної стінки з використанням сітчастих імплантатів, а при діастазі більше 20 см та внутрішньочеревному тиску - 22-26 мм рт.ст.- розділення анатомічних компонентів черевної стінки без з'єднання прямих м'язів, з використанням в комбінації клаптів грижового мішка та сітчастих імплантатів.

4. Запропоновані способи оперативних втручань при післяопераційних грижах живота гігантських розмірів з розділенням анатомічних компонентів черевної стінки у поєднанні з сітчастими імплантатами та клаптями з грижового мішка забезпечують механічну міцність пластики без натягу тканин та створюють оптимальний об'єм черевної порожнини з рівнем внутрішньочеревного тиску 12,2±0,12 мм рт.ст. і попереджають виникнення абдомінального компартмент синдрому.

5. Використання низьковакуумного дренування рани з ділянок фіксованих сітчастих імплантатів та підшкірних раневих просторів у поєднанні з антибіотикопрофілактикою при виконанні алогерніопластики зменшує ймовірність виникнення інфекційних ускладнень з боку рани в 5 разів.

6. Розроблені способи алогерніопластики та профілактики післяопераційних ускладнень при гігантських післяопераційних грижах живота покращують як безпосередні, так і віддалені результати лікування, а саме зменшують частоту виникнення абдомінального компартмент синдрому до 0,8% проти 7%, рецидивів грижі з 35% до 1,3% (Р<0,001).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Фелештинский Я.П., Пиотрович С.Н., Дубенец В.А., Мамонов О.В. Профилактика раневых осложнений при герниопластике больших и огромных послеоперационных вентральных грыж с использованием дренажной системы «UNOVAC» // Анналы хирургии. - М. - 2005. - №4. - С.63-65. (Дисертантом проведений підбір клінічного матеріалу, аналіз результатів лікування, формулювання висновків).

2. Фелештинський Я.П., Дубенець В.О. Оптимізація профілактики ускладнень загоєння рани при хірургічному лікуванні великих та велетенських післяопераційних гриж черевної стінки // Клінічна хірургія. - 2006. - №11-12. - С. 42-43.

3. Фелештинский Я.П., Дубенец В.А. Аллопластика гигантских послеоперационных вентральных грыж и профилактика абдоминального компартмент синдрома // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - Симферополь. - 2007. - Т. 143. - Ч. V. - С.255-257.

4. Фелештинський Я.П., Дубенець В.О., Ватаманюк В.Ф. Реконструктивно-відновна tension free алогерніопластика при гігантських післяопераційних грижах живота // Хірургія України. - 2008. - № 4(28). -С.65-67.

5. Фелештинський Я.П., Ватаманюк В.Ф., Свиридовський С.А., Дубенець В.О. Експлантація сіток при ускладненнях алогерніопластики, показання та профілактика // Львівський медичний часопис Acta medica leopoliensia. - 2009. - Vol. 15. - № 3. - С.61-64. (Дисертантом здійснені аналіз клінічних даних, статистична обробка отриманих результатів, наукове обґрунтування отриманих результатів, висновків).

6. Деклараційний патент № 9384 Україна. МПК А61В17//00. Спосіб хірургічного лікування гігантських післяопераційних вентральних гриж з діастазом прямих м'язів живота з використанням поліпропіленової сітки // Фелештинський Я.П., Дубенець В.О. (Україна). - Заявлено 31.03.05; Опубл.15.09.05// Пром. Власність. - Бюл. № 9.

7. Деклараційний патент 12255 Україна. МПК А61В17//00. Спосіб профілактики ускладнень з боку рани після герніопластики з приводу велетенської післяопераційної грижі живота // Фелештинський Я.П., Дубенець В.О. (Україна). - Заявлено 18.10.05; Опубл.16.01.06 // Пром. Власність. - Бюл.№ 1.

8. Деклараційний патент № 34092 Україна МПК (2006) А61В17//00 Спосіб алопластики гігантських післяопераційних вентральних гриж з діастазом прямих м'язів живота // Фелештинський Я.П., Дубенець В.О. Ватаманюк В.Ф. (Україна). - Заявлено 14.03.08; Опубл. 25.07.08 // Пром. Власність.

9. Фелештинський Я.П., Піотрович С.М., Кузнєцов О.О., Дубенець В.О., Мамонов О.В. Оптимізація алопластики велетенських післяопераційних вентральних гриж та профілактика ускладнень // Матеріали ХХІ з'їзду хірургів України. - Запоріжжя. - 2005. - Т. ІІ. - С.533-535. (Дисертантом здійснені аналіз клінічних даних, статистична обробка отриманих результатів, наукове обґрунтування отриманих результатів, висновків).

10. Фелештинський Я.П., Піотрович С.М., Дубенець В.О., Чиньба О.В., Кузнецов О.О., Мамонов О.В. Алопластика великих та гігантських післяопераційних вентральних гриж і профілактика післяопераційних ускладнень // Сучасні способи хірургічного лікування гриж живота: Матеріали ІІІ Всеукр. наук.-практ. конференції з міжнародною участю. - К., 2006. - С.40-41. (Дисертантом здійснені аналіз клінічних даних, наукове обґрунтування отриманих результатів, висновків).

11. Фелештинський Я.П., Піотрович С.М., Дубенець В.О., Кузнецов О.О., Чиньба О.В., Мамонов О.В. Профілактика ускладнень з боку рани при хірургічному лікуванні великих та велетенських післяопераційних вентральних гриж з використанням дренажної системи «UNOVAC» // Сучасні способи хірургічного лікування гриж живота: Матеріали ІІІ Всеукр. наук.-практ. конференції з міжнародною участю. - К., 2006. - С.6-8. (Дисертантом проведений підбір клінічного матеріалу, аналіз результатів лікування, формулювання висновків).

12. Фелештинський Я.П., Мамчич В.І., Дубенець В.О., Чиньба О.В. Герніопластика складних гігантських дефектів черевної стінки // Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций: Материалы науч.-практ. конференции с международным участием. Алушта, 27-28 сентября 2006 г. - С.174-176. (Дисертантом здійснені аналіз клінічних даних, наукове обґрунтування отриманих результатів, висновків).

13. Фелештинський Я.П., Піотрович С.М., Дубенець В.О., Кузнецов О.О., Чиньба О.В., Мамонов О.В. Профілактика ускладнень з боку рани при хірургічному лікуванні післяопераційних вентральних гриж // Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций: Материалы науч.-практ. конференции с международным участием. Алушта, 27-28 сентября 2006 г. - С.178-180. (Дисертантом проведений підбір клінічного матеріалу, аналіз результатів лікування, формулювання висновків).

14. Фелештинский Я.П., Мамчич В.И., Дубенец В.А., Чиньба О.В. Аллогерниопластика сложных гигантских дефектов брюшной стенки // Герниология - № 3. - 2006. - С.46-47. (Россия). (Дисертант здійснив аналіз отриманих результатів, формулювання висновків).

15. Ya.P. Feleshtynsky, V.I. Mamchych & V.A. Dubenets. Alloplasty for incisional ventral hernias of giant sizes // Abstracts of 29-th Congress of the European Hernia Society. Greece 2007. - p.19.

16. Дубенець В.О. Модифікована операція Ramirez як профілактика абдомінального компартмент синдрому при гігантських післяопераційних грижах живота // Хірургія України: Матеріали V ювілейної Всеукраїнської наук.-практ. конференції з міжнародною участю «Новітні технології в хірургічному лікуванні гриж живота». - 2008. - № 2(26). - С.98-99.

АНОТАЦІЯ

Дубенець В.О. Вибір методу алопластики при гігантських післяопераційних грижах живота та профілактика післяопераційних ускладнень. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, 2010.

Дисертацію присвячено покращенню результатів хірургічного лікування гігантських післяопераційних гриж живота, зокрема зменшенню частоти рецидивів та післяопераційних ускладнень шляхом оптимізації вибору способу алогерніопластики на основі моніторингу внутрішньочеревного тиску, та розробки нових способів алогерніопластики та профілактики післяопераційних ускладнень.

Прооперовано 236 пацієнтів у віці від 30 до 75 років з гігантськими грижами живота.

Розроблені критерії вибору способу алогерніопластики при гігантських післяопераційних грижах живота на основі визначення ширини діастазу прямих м'язів живота та моніторингу внутрішньочеревного тиску при моделюванні герніопластики під час операції.

Розроблені способи алопластики з розділенням анатомічних компонентів черевної стінки та використанням сітчастих імплантатів в комбінації з клаптями грижового мішка.

Завдяки розробленим способам алопластики та профілактики ускладнень, інтраабдомінальна гіпертензія виникла лише у 2 (0,8%) хворих, пневмонія у 4 (1,7%). Померли 2 (0,8%) хворих від тромбоемболії легеневої артерії, серома на ділянці рани спостерігалась у 9 (3,8%), інфільтрат у 6 (2,5%), нагноєння у 3 (1,3%). Рецидиви грижі в строки від 1 до 5 років серед 225 обстежених виявлені у 3 (1,3%) хворих.

Ключові слова: гігантські післяопераційні грижі живота, алопластика, внутрішньочеревний тиск, абдомінальний компартмент синдром, рецидиви грижі.

АННОТАЦИЯ

Дубенец В.А. Выбор метода аллопластики при гигантских послеоперационных грыжах живота и профилактика послеоперационных осложнений. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев, 2010.

Диссертация посвящена улучшению результатов хирургического лечения гигантских послеоперационных грыж живота путем оптимизации выбора способа операции на основании разработки критериев выбора способа аллопластики, мониторинга внутрибрюшного давления, а также разработки новых способов аллогерниопластики и профилактики послеоперационных осложнений.

Прооперировано 236 пациентов в возрасте от 30 до 75 лет с гигантскими грыжами живота.

Основной причиной рецидивов послеоперационных грыж живота гигантских размеров после аллогерниопластики, как показали результаты исследований, является неадекватный выбор способа операции, недостаточное перекрытие сетчатым имплантатом мышечно-апоневротических краев дефекта и их натяжение при сшивании.

Результаты клинико-функциональных исследований у больных с гигантскими послеоперационными грыжами живота показали, что у 82,3% наблюдалось нарушение функции кишечника, показатели внешнего дыхания у них на 35-40% ниже от должных, исходное внутрибрюшное давление 10,1±0,35, мм рт.ст., что повышает операционный риск, создает почву для возникновения абдоминального компартмент синдрома.

Разработаны критерии выбора способа аллогерниопластики при гигантских послеоперационных грыжах живота на основе результатов определения ширины диастаза прямых мышц живота и мониторинга внутрибрюшного давления при моделировании герниопластики во время операции.

У 68 больных с гигантскими послеоперационными грыжами живота, у которых дефект брюшной стенки был продольным, диастаз прямых мышц живота до 10 см, а внутрибрюшное давление при моделировании состояния брюшной стенки как после герниопластики составляло 10,8±0,26 мм рт.ст. выполняли операцию "sublay". Внутрибрюшное давление составляло 11,2±0,24 мм рт. ст. У 107 больных с диастазом прямых мышц живота от 11 до 20 см при моделировании герниопластики внутрибрюшное давление составляло 18,7±0,22 мм рт.ст. С целью создания оптимального объема брюшной полости без натяжения тканей и повышения внутрибрюшного давления выполнялась методика разделения анатомических компонентов брюшной стенки с использованием сетчатых имплантатов по разработанному нами способу. Сущность операции заключалась в том, что после мобилизации мышечно-апоневротических краев дефекта брюшной стенки от подкожной основы к апоневрозу косых мышц живота разрезали апоневроз внешней косой мышцы живота справа и слева по внешним краям апоневротических влагалищ прямых мышц живота. Прямые мышцы смещались к срединной линии на 10 см. Потом разрезали апоневротические влагалища прямых мышц живота и выполняли методику "sublay". Апоневротические участки между прямыми и косыми мышцами справа и слева укрепляли лоскутами из проленовых сеток по методике "onlay". К сеткам подводили дренажи для вакуумного дренирования. Внутрибрюшное давление составляло 12,0±0,12 мм рт. ст. У 51 больного третьей группы с диастазом прямых мышц живота шириной больше 20 см при моделировании герниопластики внутрибрюшное давление составляло 24,2±0,32 мм рт. ст. Этим больным с целью создания оптимального объема брюшной полости выполнялась операция разделения анатомических компонентов брюшной стенки без соединения прямых мышц и с использованием в комбинации с лоскутом грыжевого мешка сетчатых имплантатов. Сущность операции заключалась в том, что после выделения грыжевого мешка из подкожной основы, его разрезали, сращения между петлями тонкой и толстой кишок разъединяли. Потом выполняли мобилизацию мышечно-апоневротических краев дефекта брюшной стенки от подкожной основы к апоневрозу косых мышц живота. Апоневроз внешней косой мышцы живота справа и слева разрезали по внешним краям апоневротических влагалищ прямых мышц живота. Брюшную полость закрывали путем сшивания лоскутов из грыжевого мешка, а сетка размещалась над сшитыми лоскутами грыжевого мешка под прямыми мышцами с перекрытием на 6-8 см. Апоневротические участки между прямыми и косыми мышцами справа и слева укрепляли лоскутами из проленовых сеток по методике "onlay". К сеткам подводили дренажи для вакуумного дренирования. Внутрибрюшное давление после аллогерниопластики по разработанному нами способу составляло 12,45±0,28 мм рт.ст.

В результате разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий интраабдоминальная гипертензия возникла только у 2 (0,8%) больных, пневмония у 4 (1,7%). Умерли 2 (0,8%) больных от тромбоэмболии легочной артерии. Серома в области раны наблюдалась у 9 (3,8%), инфильтрат у 6 (2,5%), нагноение у 3 (1,3%). Рецидивы грыж в сроки от 1 до 5 лет среди 225 обследованных выявлены у 3 (1,3%) больных.

Ключевые слова: гигантские послеоперационные грыжи живота, аллопластика, внутрибрюшное давление, абдоминальный компартмент синдром, рецидивы грыж.

SUMMARY

Dubenets V.O. The choice of the alloplastic method in treating the giant incisional ventral hernias and the prophylaxis of postoperative complications. - Manuscript.

The thesis is to obtain the candidate's degree in medical sciences, specialty 14.01.03 - surgery. - The National Medical Academy of Post-Graduate Education named P.L.Shupyk of Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2010.

The thesis is devoted to the improvement of the results of the surgery treatment of the giant incisional ventral hernias, and particularly, to the reducing the frequency of recurrences and postoperative complications by optimizing the choice of the alloherniaplastic method with the monitoring the abdominal pressure, as well as developing new alloherniaplastic methods and the ways of postoperative complications prophylaxis.

There were 236 patients with giant incisional ventral hernias at the age of 30-75 operated.

The criteria of choosing the alloherniaplastic method in treating the giant incisional ventral hernias were developed by determining the width of abdominal rectus muscles and monitoring the abdominal pressure in modelling the herniaplastic during the operation. Also the ways of alloplastic with separating the anatomic components of abdominal wall and using mesh implants in combination with tissues of the hernia bag were worked out.

Due to the developed ways of alloplastic and complications prophylaxis, there was the interabdominal hypertension only in 2 (0,8%) patients, pneumonia in 4 (1,7%). 2 (0,8%) patients died from pulmonary embolism. The were 9 (3,8%) with a seroma on the part of the wound, 6 (2,5%) with infiltration, and3 (1,3%) with festering. Hernia recurrences were observed in 3 (1,3%) of 225 examined ones within 5 years.

Key words: giant incisional ventral hernias, alloplastic, abdominal pressure, abdominal compartment syndrome, hernia recurrences.

Перелік умовних скорочень

АКС - абдомінальний компартмент синдром

АТ - артеріальний тиск

ВЧТ - внутрішньочеревний тиск

ЖЄЛ - життєва ємкість легень

КТ - комп'ютерна томографія

МШВ - миттєва швидкість видиху

ОФВ - об'єм форсованого видиху

ПГЖ - післяопераційні грижі живота

ПОШВ - пікова об'ємна швидкість видиху

УЗД - ультразвукове дослідження

ФЖЄЛ - форсована життєва ємкість легень

Размещено на Allbest.ur

...