Оцінка клініко-технологічної якості та клінічної ефективності нового мікроґібридного фотополімерного матеріалу для реставрації зубів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.22 - стоматологія

ОЦІНКА клініко - технологічнОЇ якості та клініЧНОЇ ефективності нового мікрбридного фотополімерного матеріалу для РЕСТАВРАЦІЇ ЗУБІВ

Бірюкова Марина Михайлівна

Київ 2010

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми дослідження. Композиційні пломбувальні матеріали світлового затвердження в останнє десятиліття займають лідируюче місце в практичній терапевтичній стоматології. Це зумовлено тим, що маючи певні навички, лікар може виконати естетично більш досконалу та надійну реставрацію каріозних порожнин, маючи при цьому широкий спектр кольорів. Композити світлового затвердіння більш ергономічні у використанні. Але застосовуючи їх, варто виконувати прості, однак важливі технологічні операції підбору кольору, техніки пошарового нанесення пасти, направленої полімеризації інше (А.В. Борисенко, 2008; В.Ф. Куцевляк, Л.М. Карпець, 2008; О.В. Павленко, 2009).

Розробка нових матеріалів продовжується, що розширює можливості лікаря щодо підбору та індивідуалізації засобів лікування та удосконалення стоматологічних технологій (Л.М. Карпець, В.Ф. Куцевляк, 2007; В.П. Голік, 2008; А.К. Ніколішін, 2009), зокрема при лікуванні пацієнтів з каріозними дефектами зубів. Сучасні погляди на планування та виконання наукових досліджень базуються на принципах доказової медицини (С.М. Белобородов, 2003; О.В. Павленко, 2008), за умов дотримання етичних норм, які застосовуються у міжнародній практиці та передбачають забезпечення стандартизації і орієнтацію розробок на потреби клінічної стоматології (О.В. Павленко, 2003-2007). Перспективними напрямками досліджень, у тому числі і з проблем стоматологічного матеріалознавства та клінічної терапевтичної стоматології є застосування кількісних методів оцінки клініко - технологічної ефективності матеріалу, якості фіксації пломби та реставрації каріозних дефектів з оцінкою клінічної ефективності за результатами тривалого моніторингу (Г.Ф. Білоклицька, 2006; Е.М. Рябоконь, 2007).

Подальше удосконалення стоматологічних матеріалів та технологій відновного лікування пацієнтів потребує вивчення особливостей стоматологічних матеріалів, аналізу закономірностей їх змін в процесі практичного застосування та урахування цих властивостей в системі клінічного моніторингу; це у повній мірі задовольняє сучасні вимоги щодо забезпечення якості надання медичної допомоги (А.А. Удод, Є.М. Челях О.В., О.В. Колосова, 2005; А.В. Борисенко, 2008; О.В. Павленко, 2009), зокрема при лікуванні пацієнтів з каріозними дефектами зубів.

Отже, пошук шляхів оптимізації відновлення зубів та розробка якісних вітчизняних пломбувальних матеріалів залишається актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконано відповідно до комплексного плану Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, у межах НДР кафедри стоматології, терапевтичної та дитячої стоматології «Вивчення етіології та патогенезу, особли-востей клінічного перебігу, резистентності організму та обґрунтування засобів профілактики, терапії та реабілітації основних стоматологічних захворювань» (№ держреєстрації 0104U002512; 2004-2009 р.) і регіональних програм «Здоров'я людей похилого віку» (2005-2008 р.), «Удосконалення профілактики та лікування основних стоматологічних захворювань населення регіону» (2008-2011 р.). Здобу-вач був безпосереднім виконавцем фрагментів вищезазначених наукових програм, присвячених обґрунтуванню, розробці нового вітчизняного мікрогібридного матеріалу та клінічній апробації і впровадження технологій відновного лікування.

Мета дослідження полягає у підвищенні ефективності відновного лікування у пацієнтів каріозних порожнин з різною топографією та глибиною шляхом підвищення ефективності прямих методів реставрації зубів на основі клініко - лабораторного обґрунтування та клінічного застосування композитного мікрогібридного пломбувального матеріалу вітчизняного виробництва.

Задачі дослідження:

1. Дослідити фізико-механічні та клініко-технологічні властивості експериментальних зразків вітчизняного мікрогібридного пломбувального матеріалу «LATELUX» з оптимізованою структурою та властивостями.

2. Дослідити клініко - технологічну ефективність застосування вітчизняного мікрогібридного пломбувального матеріалу за результатами ультраструктурного аналізу внутрішньої фіксації пломби до твердих тканин зубів різних груп

3. Визначити особливості клінічної тактики залежно від локалізації, топографічної класифікації карієсу та його глибини ураження за результатами клінічного застосування вітчизняного мікрогібридного пломбувального матеріалу «LATELUX».

4. Провести дослідження складу мікробної флори на поверхні реставрацій зубів, виконаних мікрогібрідним фотополімерним матеріалом «LATELUX».

5. Впровадити в практику терапевтичної стоматології запропоновані методи відновлення зубів, вивчити найближчі і віддалені результати відновного лікування та його ефективність на основі клінічного моніторингу за індикаторами системи міжнародних критеріїв якості реставрації.

Об'єкт дослідження: зуби уражені каріозним процесом, їх відновлення з використанням вітчизняного фотополімерного матеріалу «LATELUX» та оптимізація процесу лікування.

Предмет дослідження: структурно - функціональні особливості матеріалу, ультраструктурні особливості внутрішньої фіксації пломби до твердих тканин зуба, клініко-технологічні фактори, що впливають на якість лікування.

Методи дослідження: клінічні - для оцінки рівня інтенсивності карієсу, резистентності твердих тканин зубів, гігієнічного стану порожнини роту, оцінка реставрацій зубів за критеріями USPHS; лабораторні - для оцінки якості крайового прилягання пломб; фізико-механічні, фізико-хімічні, мікробіологічні, електронно-мікроскопічні, клініко-статистичні - для оцінки достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблено (Пат. №227204 U, Ю.В. Бок, В.Ф. Куцевляк, М.М. Бірюкова та співавторів, від 26.10.2007р.) новий вітчизняний гібридний пломбувальний матеріал «LATELUX» з оптимізованою структурою та властивостями. На основі систематизованого вивчення фізико-механічних і фізико-хімічних структурно-функціональних особливостей цього матеріалу показана його повна відповідність вимогам ISO. Розроблена методика оцінки якості пломбувальних матеріалів та ефективності відновного лікування (Пат. №49036 U, В.Ф. Куцевляк, М.М. Бірюкова та співавторів, від 12.04.2010р.). На основі вивчення ультраструктури зони контакту композитних реставрацій, виконаних мікрогібрідним композитним матеріалом «LATELUX» показаний надійний його зв'язок з твердими тканинами зубів при різних класах каріозних порожнин. Проведеними мікробіологічними дослідженнями визначений рівень мікробної колонізації поверхні пломб, виконаних з мікрогібрідного композитного матеріалу «LATELUX» і не виявлено значних відмінностей від мікробної колонізації інтактної поверхні емалі зуба. Проведеним порівняльним дослідженням на основі критеріїв USPHS показана висока якість пломб, виготовлених з мікрогібрідного композитного матеріалу «LATELUX» у найближчі та віддалені терміни спостережень.

Практичне значення результатів дослідження полягає у експериментальному обгрунтуванні вітчизнчного мікрогібрідного пломбувального матеріалу з оптимізованою структурою та властивостями, впровадження у серійне виробництво, проведення клініко-технологічних оцінок та клінічного застосування матеріалу «LATELUX» (ООО «Стома-технологія», Україна). Розроблена методика порівняльного аналізу якості композитних пломбувальних матерідлів за показниками їх внутішньої та краєвої фіксації до твердих тканин зуба. Розширена практика застосування системи клінічного моніторингу та його етапності з урахуванням критеріїв USPHS; визначено частоту та характер додаткових реставраційних робіт на цих етапах. Визначені закономірності динаміки якості лікування пацієнтів, які мають каріозні порожнини, залежно від локалізації, топографічної класифікації карієсу та його глибини. Узагальнені методичні рекомендації щодо удосконалення клінічних технологій відновного лікування пацієнтів з різними класами каріозних порожнин із застосуванням вітчизняного гібридного пломбувального матеріалу «LATELUX»; впроваджений названий матеріал у промислове виробництво та практику терапевтичної стоматології.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою науковою працею. Автором на основі вивчення літератури та пріоритетних розробок у галузі клінічної та профілактичної стоматології під керівництвом наукового керівника обґрунтована тема дослідження, сформульовано мету та його задачі, а також застосовано лабораторно - експериментальні методи та клінічний моніторинг пацієнтів. Дисертантом проведений всебічний аналіз фізико-механічних та клініко-технологічних властивостей нового вітчизняного пломбувального матеріалу, його клінічна апробація та визначена ефективність відновного лікування. Первинний матеріал повністю зібраний автором, а також виконана систематизація, статистичний та клініко - інформаційний аналіз, узагальнені закономірності. На основі виконаних безпосередньо автором експериментальних та клінічних досліджень написані усі розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні пропозиції. Здобувачем не були використані результати досліджень та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дослідження. Результати досліджень та основні положення роботи висвітлені в тезах і доповідях на науковій конференції з міжнародною участю «Від малюка до дорослого: міждисциплінарні аспекти фундаментальної і практичної медицини» (Харків, 2009), науково - методичній конференції «Роль сучасних методів діагностики та лікування у підготовці лікарських кадрів» (Харків, 2010), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні методи діагностики, лікування та профілактики в терапевтичній стоматології» (Полтава, 2010), а також тематичних семінарах та нарадах лікарів КЗОЗ «Обласна стоматологічна поліклініка» (2005-2009 р.), на засіданнях секції «Терапевтична стоматологія» Харківського осередку асоціації стоматологів України (2007-2009 р.).

Публікації результатів дослідження. За результатами дослідження опубліковано 12 наукових праць, включаючи 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (одноосібно 3) та двох деклараційних патентів України на корисну модель, 3 наукові праці у збірниках матеріалів конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою, загальним обсягом 177 сторінок машинопису. Складається із вступу, аналітичного огляду літератури та розділу, у якому викладені матеріали і методи дослідження, а також трьох розділів з результатами власних досліджень, аналізом та узагальненням результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 232 найменувань (214 кирилицею та 18 латиницею). Робота ілюстрована 41 малюнками і 19 таблицями (обсяг 11 сторінок), додатки - 5 сторінок.

Основний зміст роботи

мікрогібридний фото полімерний реставрація зуб

Матеріал і методи дослідження. Виконання задач та досягнення мети дослідження проведене у межах комплексної наукової програми (рис.1), що передбачала етапність та послідовність у розробці, клініко-лабораторному обґрунтування нового вітчизняного мікроґібридного пломбувального матеріалу, вивчення його фізико-механічних (зовнішнього вигляду, об'ємної усадки, міцності при осьовому та діаметральному стисканні, водопоглинення, мікротвердості та опору стирання полімеризату) та клініко - технологічних властивостей (глибини тверднення, мікропористості та бактеріальної забрудненості поверхні, а також, фіксації до тканин зуба), що визначило комплексність та адекватність оцінок нового мікроґібридного матеріалу.

На етапі клінічного застосування нового вітчизняного мікроґібридного пломбувального матеріалу врахований пародонтальний статус та гігієнічний індекс пацієнтів і виконана оцінка якості реставрації каріозних порожнин на етапах клінічного моніторингу (у найближчі та віддалені терміни спостережень).

Клінічні дослідження виконані у 104 пацієнтів (134 реставрації зубів) віком від 26 до 65 років, які були розподілені на п'ять клінічних груп залежно від класу каріозних порожнин за Блеком. Розподіл пацієнтів за вказаними класами виконаний із урахуванням вікової періодизації, а при наповнені груп виконана вимога щодо структурної пропорційності об'єктів; питома вага об'єктів дослідження у кожній із клінічних груп - складала у межах від (17,2±3,3)% до (23,9±3,7)%, що визначало можливість порівняння результатів (оскільки р?0,05) дослідження на етапах клінічного моніторингу. У кожній із клінічних груп досліджений стан гігієни ротової порожнини та пародонта, як значимих факторів впливу на віддалені результати реставрації зубів.

Слід зазначити, що виконання експериментальної частини і, власне, клінічного застосування нового вітчизняного мікрогібридного пломбувального матеріалу передбачало урахування як топографії пошкоджених зубів (за топографічно - функціональним принципом), так і топографію, об'єм та форму каріозних порожнин.

Рівень мікробної колонізації (in vitro) був вивчений на підготовлених спеціальним чином експериментальних зразках (три групи, по 10 зразків у кожній) з Streptococcus mutans, Candida albicans, Lactobacillus. Отримані результати дозволили дійти висновку, що рівень мікробної колонізації формується за рахунок домінування Lactobacillus.

Мікробна колонізація (in vivo) вивчена у 56 пацієнтів (162 зуба), які були поділені рівномірно на 3 групи: інтактні зуби, зуби з пломбою «LATELUX» та зуби з пломбою «LATELUX», вкриті сілантом «Lateglint» методом аеробного культивування через 1 годину, 1 місяць, 3 місяці.

В процесі вивчення мікробної флори зубної біоплівки на 3-х групах зубів виявлено, що сформована плівка не відрізняється від такої ж на поверхні інтактних зубів.

Репрезентативність основних результатів та висновків дослідження забезпечена застосуванням обґрунтованої кількості об'єктів спостереження з визначенням об'єму вибіркових клінічних груп, для чого застосовано сучасні методи медичної статистики та клініко - інформаційного аналізу. У дослідженні виконані вимоги щодо деонтологічних, правових та метрологічних аспектів, а також застосовано спеціально опрацьовані авторські методики щодо матеріалу, оцінки його якості та клініко - технологічної ефективності.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведене доклінічне випробування фізико-механічних та клініко - технологічних властивостей експериментальних зразків з вітчизняного гібридного пломбувального матеріалу з оптимізованою структурою та властивостями. Структурно-функціональна єдність у підході до розробки нового пломбувального матеріалу забезпечена участю у розробці хіміків-технологів, токсикологів та, на лабораторному етапі - здобувача при виконанні випробувань з полімеризатами, виготовленими за різною рецептурою, що дозволило запропонувати лікарям стоматологам якісний мікроґібридний матеріал. Збільшення у структурі матеріалу питомої ваги склонаповнювача та деяких окремих компонентів дозволило забезпечити більшу «пружність» матеріалу, що важливо на етапі його «притирання» до твердих тканин зуба. Склонаповнювач на основі барієвого скла (його варіативна частина у рецептурах коливалась від 50,0% до 57,0%) - традиційний компонент мікрогібридних стоматологічних матеріалів. У комплексі з вивченням значимих для клініки властивостей досліджені три базових рецептури - прототипи, з яких для подальшого клініко - технологічного вивчення та клінічної апробації відібраний лише один, найбільш оптимальний.

Лабораторні випробування матеріалу, виготовленого за різною рецептурою показали, що об'ємна усадка зразків полімеризатів коливалась у межах від (2,0±0,10) % - рецептура «В» до (2,2±0,11)% - рецептура «С» та достовірно не відрізнялась; найбільш стабільні показники отримані при рецептурі «А» (І_НВ=0,9963) і показнику усадки (2,14±0,08)%. Вивчення міцності при осьовому стисканні експериментальних зразків виявило, що найбільша міцність властива полімеризату, виготовленому за рецептурою «В»-(373,0±6,0 МПа), найменша - за рецептурою «С» - (349,0±5,0 МПа), тоді як рецептура «А» зайняла проміжне становище з результатом (357,3 ±4,0 МПа) та найбільшим рівнем стабільності і відтворюваності цієї властивості матеріалу. Міцність при діаметральному стисканні експериментальних зразків була практично однакова, незалежно від рецептури матеріалу; коливалась у межах від (53,1±1,1 МПа) до (55,4±0,5 МПа) з високим рівнем нестабільності цього показника, насамперед у рецептурі «В» (m=8,69%) та «С» (m=11,7%), тоді як при рецептурі «А» відтворюваність була високою.

Рис.1. Етапи та об'єм дослідження

Порівняльний аналіз базових властивостей вітчизняного мікроґібридного матеріалу для пломбування з зарубіжними аналогами показав, що за показником об'ємної усадки полімеризату розроблений матеріал достовірно (р<0,05) відрізняється від аналогів; так, об'ємна усадка матеріалу “LATELUX” становить (2,14±0,08%), тоді як у зарубіжних аналогах цей показник коливається у межах від (2,53±0,07%) - “Нerculite” до (2,61±0,03%) - у матеріалу “Valux Plus”.

Варіативність / стабільність цієї властивості по усіх порівнюваних матеріалах знаходилась у межах 5,0% та відповідала стандартним вимогам. Порівняння експериментальних даних щодо показника міцності матеріалів при осьовому стисканні виявило, що найбільш стабільною була ця властивість у матеріалу “Нerculite”, а найбільш варіабельною - у матеріалу “Valux Plus”, однак за абсолютними показниками матеріал “LATELUX” має проміжні значення міцності при осьовому стисканні - (357,3±4,0 МПа), тоді як у зарубіжних аналогів цей показник коливався від (424,0±6,0 МПа) - матеріал “Valux Plus” до (304,0±2,9) МПа - у матеріалу “TheraFil - 31”. Міцність при діаметральному стисканні у досліджуваних матеріалів коливалась у межах від (53,5±1,1 МПа) у матеріалу “TheraFil - 31 до (62,9±1,4 МПа) - у матеріалу “Valux Plus”. Слід зазначити, що за цим показником матеріал “LATELUX” - (54,5±0,9 МПа) достовірно (р<0,05) відрізнявся від матеріалу “Нerculite” (45,7±0,9 МПа). Стабільність відтворення цієї властивості також відрізнялась, коливаючись у межах від 1,6% - до 2,2%, що допускається вимогами ISO до цього класу матеріалів. Однак найменші коливання виявлені у матеріалу “LATELUX”, що дозволяє акцентувати на більшій стабільності по відтворенню цієї властивості на клініко - лабораторному етапі відновного лікування.

Порівняльний аналіз клініко-технологічних властивостей вітчизняного мікроґібридного матеріалу для пломбування з зарубіжними аналогами показав, що за показником глибини полімеризації “LATELUX” аналогічний матеріалу “Нerculite” (відповідно: (7,1±0,03 мм) та (7,2±0,05 мм); р>0,05) та достовірно відрізняється від матеріалів “Valux Plus” - (8,3±0,08 мм) та “TheraFil - 31” -(7,4±0,07 мм) при низькому рівні варіативності та високому рівні її відтворення в експерименті. Рівень водопоглинання матеріалу “LATELUX” становить (6,8±0,4%), тоді як серед аналогів - цей рівень коливається у межах від (6,4±0,5%) - “TheraFil - 31 до (6,9±0,3%) - у матеріалу “Нerculite”. Матеріали за цим показником відповідають вимогам ISO та значимо не відрізняються між собою (р>0,05).

Мікротвердість полімеризату із матеріалу “LATELUX” становить (71,0±0,9 кг/мм²) та достовірно (р<0,05) перевищує відповідний показник матеріалів “Нerculite” - (64,0±1,3) кг/мм² та “TheraFil - 31” - (65,1±1,7 кг/мм²), а відтворення цієї властивості матеріалу “LATELUX” достовірно більш точне. Значимим є дещо нижчий показник опору стирання полімеризату, виготовленого із матеріалу “LATELUX” - (72,5±2,0 Дж/мм³) ніж із матеріалу “Нerculite” - (82,4±2,6 Дж/мм³). У цілому, за фізико - механічними, клініко - технологічними властивостями, а також за результатами додатково проведених санітарно - біохімічних та токсикологічних досліджень новий мікроґібридний світлотвердіючий матеріал для пломбування зубів відповідає вимогам ТУУ та ISO, рекомендований для клінічного застосування та у серійне виробництво і випускається підприємством «Стома-технології»

На основі отриманих показників, що характеризують властивості матеріалів, виконані розрахунки інтегрального показника якості по кожному з них. З'ясовано, що по вказаних пломбувальних матеріалах значення інтегрального показника якості (Q_КПМ) коливається у межах (0,042 ч 0,858 біт); з наведеного можна дійти висновку, що всі матеріали відповідають вимогам ТУУ та ISO, оскільки Q_КПМ >0. Однак, зважаючи на необхідність класифікації матеріалів за рівнем якості, нами застосована традиційна методика їх рангового розподілу за значеннями інтегрального показника якості. Згідно до якої продемонстровано, що при урахуванні досліджених властивостей у комплексі, на першому ранговому місці пломбувальний матеріал “Valux Plus” (0,042 біт), на другому - матеріал «LATELUX» (0,098 біт), на третьому - четвертому, відповідно “Therafil-31” та “Herculite”. Доведено, що подальше удосконалення значимих для клінічної практики властивостей матеріалу «LATELUX» (підвищення його якості) може здійснюватися за рахунок збільшення глибини тверднення (27,0%) і міцності при осьовому (18,0%) та діаметральному стисканні (26,0%).

Дослідження зон фіксації композиційного матеріалу пломби до твердих тканин зуба виконано в умовах клініко-лабораторного експерименту, у якому було використано 50 зубів, видалених за ортодонтичними та хірургічними показаннями. Вони були рівномірно (по 10 у кожній функціонально - топографічній групі зубів) розподілені для моделювання каріозних порожнин різного класу за Блеком.

Кількісний аналіз ультраструктурних показників внутрішньої фіксації пломби до твердих тканин зуба виконаний на шліфах зубів (різних за топографією та класом і об'ємом реставраційних робіт). Зменшення мікропористості поверхні досягнуте за рахунок добору режиму шліфування та її (поверхні) фінішного покриття, контроль ефективності якого здійснений за індикативним показником наявності на поверхні карієсогенних мікроорганізмів.

Для кількісного аналізу ультраструктурних показників опрацьована система оцінки клініко - технологічної ефективності пломбувального матеріалу та, оскільки безпосередньо його компонентна структура може визначати щільність фіксації пломби відносно твердих тканин зуба, у якості відносних (стандартизуючих) величин обрані компоненти пломбувального матеріалу.

Ультраструктурний аналіз внутрішньої фіксації пломби до твердих тканин залежить від обсягу відновлення та морфо - функціональних особливостей зуба.

В процесі ультраструктурного аналізу фіксації пломби з твердими тканинами, залежно від обсягу відновлення та морфо - функціональних особливостей зубів, виявлені закономірності змін відносного показника внутрішнього прилягання пломби до дентину, емалі та у перехідній зоні: емаль - дентин - пломба. Кількісний аналіз цих закономірностей в узагальненому вигляді свідчить про можливий взаємозв'язок між об'ємом реставрації (за Блеком) та показниками щільності внутрішнього прилягання країв пломби. При цьому, виходячи із сутності показника _ДL та розрахувавши його стандартизовані значення (відносно відповідних значень І класу) для кожного із класів реставрації та типів зубів зроблений висновок, що зменшення відносної щільності внутрішнього прилягання пломби у найбільшій мірі має місце між емаллю центральних різців (ступінь прилягання зменшується в 1,4 рази) та пломбою. На другому ранговому місці за ступенем зменшення відносної щільності прилягання: дентин центральних різців - пломба. У найменшій мірі, при зростанні об'єму реставрації змінюється щільність фіксації перехідної зони центральних різців та премолярів (в 1,15 рази).

Із 16 проаналізованих варіантів внутрішнього міжплощинного прилягання пломби, найменша щільність (_ДL=max) характерна для зони переходу емаль - дентин - пломба в молярах (становить 0,79±0,07 од.), свідчить про найбільшу вразливість щодо порушень внутрішньої фіксації пломби. Відповідно, найбільша щільність її прилягання (_ДL=min) - між емаллю та пломбою в премолярах (становить 0,65±0,04 од.). Отже, при виконанні пломбування, ультраструктурна відстань між площинами коливається у межах 0,65ч0,79 максимального перетину найбільшого складника пломбувального матеріалу, що і визначає клініко - технологічні вимоги до подальшого удосконалення технології застосування та підвищення якості пломбувальних матеріалів і процесу лікування у цілому.

Клініко - технологічна оцінка якості внутрішньої фіксації пломби. Ультраструктурний аналіз якості фіксації пломби, виконаний залежно від обсягів реставрації (класи за Блеком) за результатами: визначення частоти відсутності адгезивного матеріалу на контактних площинах відновленого зуба, випадками підвищеної інтенсивності інгібування кисню між площинами твердих тканин-пломби та безпосередньо - між прошарками пломби, а також - частотою порушення її гомогенності (ультраструктурно - «холодцеподібний субстрат»). Це дозволило узагальнити базові клініко - технологічні дефекти пломбування та дати їм кількісну характеристику з урахуванням об'єму та топографії реставрації.

Частота відсутності ознак адгезії у міжплощинному просторі у (36,0±2,3%) та достовірно рідше між площиною пломби та дентину - у (26,0±3,6%) аналізованих зон фіксації, тоді як на розподілі площин пломба - емаль та у перехідній зоні трьох площин (емаль - дентин - пломба) - достовірно частіше (р?0,05) був відсутній адгезивний матеріал (відповідно - у (38,7±4,0%) та (43,3±4,0%) випадках). Аналіз частоти цієї ознаки залежно від об'єму реставрації виявив, що зростання частоти інгібування кисню між площинами достовірно зростає (р?0,05) при ІV-V класах; відповідно (12,5±3,0%) та (15,0±3,3%).

Аналіз частоти технологічних дефектів (за ознаками порушення ультраструктури пломби) залежно від обсягу реставрації зуба виконано із урахуванням особливостей процедури полімеризації матеріалу, зокрема при експерименті забезпечено виконання стандартизованої процедури його затвердження. Виявлено, що частота формування «холодцеподібної» внутрішньої структури» пломби мала місце у (5,3±1,1%)та коливалась у межах від (0,7±0,7%) (зовнішній край шліфа при V класі) до (9,3±2,9%) (внутрішній край шліфа) аналізованих координатних зон пломби, включаючи наявність цього дефекту, переважно на внутрішньому краю шліфа (у зоні контакту пломби з дентином) - у (9,3±2,9%) аналізованих координатних зон. У цілому, вірогідність ознак порушення ультраструктури пломби від І до V класу зростає в 8-10 р., що потребує особливої уваги до дотримання методики полімеризації, насамперед при значних об'ємах реставрації зуба.

Рівень колонізації поверхні пломби мікроорганізмами визначається впливом комплексу факторів. Їх можна розділити на дві основні групи: перша - фактори мікробіоценозу порожнини рота, друга - ультраструктурна характеристика поверхні матеріалу. Виявлено, що рівні колонізації Strept. mutans, Cand. albicans, Lactobacillus на поверхні експериментальних зразків, виготовлених з пломбувального матеріалу, залежно від виду колоній - відрізнялися, а з часом - змінювалась мікробіологічна структура біоценозу. Мікроорганізмом з найбільшою активністю колонізації є Lactobacillus (2,3±0,02) КУО, тоді як активність Strept. mutans (1,8±0,04) и Cand. albicans (1,8±0,04) продовж періоду спостереження достовірно (р?0,05) зменшувалась і відносно тест-культури і відносно активності Lactobacillus. Слід зазначити, що впродовж чотиригодинного моніторингу стану колонізації її рівень стосовно Strept. mutans, Cand. albicans та Lactobacillus досяг низького ступеня обсіменіння; при цьому структура біоценозу сформувалась за рахунок домінування Lactobacillus.

Визначення особливостей клінічної тактики залежно від локалізації, топографічної класифікації карієсу та глибини його ураження виконані за результатами клінічного застосування вітчизняного гібридного пломбувального матеріалу при лікуванні пацієнтів, які мають каріозні порожнини. Це забезпечене аналізом найближчих та віддалених результатів відновного лікування з оцінкою його ефективності на основі клінічного моніторингу за системою міжнародних критеріїв якості реставрації. Клінічні дослідження виконані у 104 пацієнтів (134 реставрації зубів) віком від 26 до 65 років, які були розділені на п'ять клінічних груп залежно від класу каріозних порожнин за Блеком. Розподіл пацієнтів за вказаними класами виконано із урахуванням вікової періодизації, а при наповнені груп дотримана вимога щодо структурної пропорційності об'єктів; питома вага об'єктів дослідження у кожній із клінічних груп - складала у межах від (17,2±3,3%) до (23,9±3,7%), що визначало порівнюваність результатів (оскільки р?0,05) дослідження на етапах клінічного моніторингу. По кожній із клінічних груп досліджений стан гігієни ротової порожнини та пародонта, як значимих факторів впливу на віддалені наслідки реставрації зубів. Вивчення та аналіз стану гігієни ротової порожнини за показником ОНІ_S залежно від класу за Блеком показав, що коливання цього показника знаходились у межах від (0,8±0,2 од) - у пацієнтів молодого віку з І кл. порожнин до (1,7±0,2) од - у пацієнтів старших вікових груп з V класом (р?0,05). Загальна тенденція гігієнічного стану ротової порожнини характеризувалась наявністю його погіршення у старших вікових групах та у разі наявності ІV - V класу каріозних порожнин. Досліджено взаємозв'язок між станом пародонта та віком пацієнтів, задіяних у дослідженні; з'ясовано, що має місце достовірне (р?0,05) зростання показника КПІ від І класу, де він в середньому становить (3,9±0,2) од до V класу (4,9±0,2 од); аналогічна тенденція спостерігалась залежно від віку пацієнтів та класу порожнини. У цілому, стан гігієни ротової порожнини серед осіб молодого віку характеризувався як задовільний та становив (1,2±0,3 од) тоді як КПІ - (4,6±0,2), у другій віковій групі, відповідно (1,1±0,4 од) та (4,8±0,3 од). Такий підхід до формування клінічних груп, що ураховує стан гігієни ротової порожнини та пародонта у пацієнтів з різними обсягами та складністю відновлення / реставрації дозволили отримати первинно порівнювані результати на етапах клінічного моніторингу за загальновизнаними критеріями.

На першому етапі клінічного моніторингу (на момент закінчення відновлювального лікування / реставрації зубів) пацієнти добре перенесли процес відновлення / реставрації зубів, алергійні прояви чи ускладнення - відсутні. З пацієнтами проведена бесіда щодо підтримання гігієни порожнини рота, важливості відмови від шкідливих звичок та особливостей харчування, а також роз'яснена мета подальшого моніторингу і складений графік відвідування.

На другому етапі клінічного моніторингу (через 7 діб) на контрольний огляд з'явилися усі пацієнти, комплексний огляд яких включав моніторингові ознаки щoдо оцінки крайового прилягання пломби, анатомічної форми зуба, шорсткості поверхні пломби. Реставровані зуби, відповідно передбачених критеріїв отримали оцінку «А» - змін в крайовому приляганні пломби, порушення анатомічної форми зуба чи зміни шорсткості поверхні пломби не виявлено. Також зафіксовано, що у пацієнтів усіх клінічних груп відсутні алергічні та токсичні прояви, салівація збережена, ясна - блідо-рожеві, гіперестезії не зареєстровано.

На третьому етапі клінічного моніторингу (через 3 міс) пацієнтів виявлено 7 винятків зниження якості реставрації із 134 зубів, зокрема у 5 випадках - (3,7±1,6%) мало місце збільшення шорсткості поверхні пломби, ступінь гладкості якої відновлений шляхом додаткового полірування; у двох випадках - (1,4±1,2%) визначено, що пломба прилягає до емалі з лінією розподілу, однак - без розшарування. Ці два випадки зареєстровано у хворих з IV-V класом відновлених дефектів. Слід зазначити, що за показником - «анатомічна форма» всі реставрації отримали максимальну оцінку, тоді як за показником «крайове прилягання» максимальну оцінку мали (98,6±1,2%) реставрацій зубів, а її мінімальні порушення характеризувались наявністю лінії розподілу між поверхнями емалі та пломби. Найбільша частота ознак зменшення якості реставрацій зареєстрована за показником «шорсткість поверхні», однак збереження високої якості відновлювального лікування виявлено у (96,3±1,6%) випадків. Частота порушення крайового прилягання та шорсткості поверхні пломби коливалась у межах від (3,1±3,1%) до (13,0±7,0%) по різних класах складності відновлюваних дефектів зубів та не відрізнялась (р?0,05) від рівня статистичної помилки, що свідчить на користь збереження, досягнутого на момент проведення відновного лікування, високої якості реставрації зубів.

На четвертому етапі клінічного моніторингу (через 6 місяців) у пацієнтів виявлено 15 проявів зниження якості реставрації зубів, зокрема у 5 випадках - (4,5±1,8%) зубів мало місце збільшення шорсткості поверхні пломби, ступінь гладкості якої відновлений шляхом додаткового полірування; у семи випадках - (5,2±1,9%) визначено, що пломба прилягає до емалі з лінією розподілу, однак - без розшарування. Аналіз збереження анатомічної форми реставрацій показав, що у двох випадках (1,4±1,1%) реставрованих зубів мала місце часткова незначна втрата матеріалу без оголення дентину чи прокладки. Ці два випадки часткового порушення анатомічної форми реставрацій зареєстровано у пацієнтів з IV-V класом та були додатково відновлені. Слід також зазначити, що за показником - «анатомічна форма» реставрації усіх аналізованих класів отримали найвищу оцінку - у (98,6±1,1%), тоді як за показником «крайове прилягання» максимальну оцінку мали (94,8±1,9%) реставрацій зубів, а її мінімальні порушення (оцінка «В») характеризувались наявністю лінії розподілу між поверхнями емалі та пломби. Значна частота ознак зменшення якості реставрацій (всього шість випадків) зареєстрована за показником «шорсткість поверхні», однак збереження високої якості відновлювального лікування за цим показником виявлено у (95,5±1,8%) випадків. Частота порушення крайового прилягання та шорсткості поверхні пломби коливалась у межах від (8,0±5,4%) до (13,0±7,0%) по класах складності каріозних дефектів зубів та не відрізнялась (р?0,05) від рівня статистичної помилки, що свідчить на користь збереження, досягнутого на момент проведення лікування, високої якості реставрації зубів.

На п'ятому етапі клінічного моніторингу (через 12 місяців) пацієнтів виявлено 23, або (17,2±3,3%) проявів зниження якості реставрації зубів, зокрема у 9 випадках - (6,7±2,2%) зубів мало місце збільшення шорсткості поверхні пломби, ступінь гладкості якої відновлено шляхом додаткового полірування; у 8 випадках - (6,0±2,0%) визначено, що пломба прилягає до емалі з лінією розподілу, однак - без розшарування. Аналіз збереження анатомічної форми реставрацій показав, що на цьому етапі моніторингу у 5 випадках (3,7±1,6%) реставрованих зубів мала місце часткова незначна втрата матеріалу без оголення дентину чи прокладки. За показником - «анатомічна форма», реставрації усіх аналізованих класів отримали найвищу оцінку - у (96,3±1,6%), тоді як за показником «крайове прилягання» максимальну оцінку мали (94,0±2,0%) реставрацій зубів, а її мінімальні порушення (оцінка «В») характеризувались наявністю лінії розподілу між поверхнями емалі та пломби. У (4,3±4,3%) відновного лікування при V класі каріозної порожнини зуба мав місце розподіл площин та розшарування реставрації. Частота ознак зменшення якості реставрацій (всього 9 випадків) зареєстрована за показником «шорсткість поверхні», однак збереження високої якості відновлювального лікування за цим показником виявлено у (92,3±2,2%) випадків. Виявлені на цьому етапі клінічного моніторингу пацієнтів зміни реставрацій - усунені, а їх частота відповідає високій якості відновлювального лікування. Частота порушення крайового прилягання та шорсткості поверхні пломби коливалась у межах від (8,7±5,9%) до (13,0±7,%) по різних класах складності відновлюваних дефектів зубів та не відрізнялась (р?0,05) від допустимого рівня, що свідчить на користь збереження, досягнутого на момент проведення лікування, високої якості реставрації зубів.

На шостому етапі клінічного моніторингу (через 24 міс) пацієнтів виявлено 29, або (21,6±3,6%) проявів зниження якості реставрації зубів, зокрема у 9 - (6,7±2,2%) зубів мало місце збільшення шорсткості поверхні пломби, ступінь гладкості якої відновлено; у 14 - (10,4±2,6%) визначено, що пломба прилягає до емалі з лінією розподілу, у 12 - без розшарування та у двох випадках - (8,7±5,9%) мало місце розшарування реставрації.

Виходячи з того, що на перших двох етапах моніторингу серед обстежених пацієнтів не виявлено клініко - технологічних дефектів, які б знижували якість реставрації, ці етапи інформаційно прийняті за 100%, тоді як на наступних етапах визначені окремі найбільш інформативні показники, так і класи за Блеком, в яких відбувається зменшення рівня якості реставрацій. Так, на ІІІ етапі моніторингу (через 3 міс) зменшення якості зареєстроване на рівні -8,6%, що було пов'язане переважно (на 71,4%) зі зростанням шорсткості поверхні пломби та на 28,6% - за рахунок порушення її крайової фіксації у двох випадках із 134 з оцінкою «В», тобто всі дефекти зниження якості лікування на третьому етапі - усунені. На ІV етапі моніторингу (через 6 міс) зменшення якості зареєстроване на рівні -16,1%, що у рівній мірі було пов'язано зі зростанням шорсткості поверхні пломби (на 40,0%) та на 46,6% - з порушенням крайового прилягання пломби у 7 випадках з оцінкою «В» і на 13,4% зниження якості лікування пов'язане з порушенням анатомічної форми зуба при незначних втратах матеріалу пломби та за відсутності оголення дентину чи прокладки; тобто всі прояви зниження якості можуть бути усунені.

На V етапі моніторингу (через 12 міс) зменшення якості зареєстроване на рівні -21,9%, що у рівній мірі було пов'язано зі зростанням шорсткості поверхні пломби (на 30,0%) та на 43,6% - з порушенням крайового прилягання пломби у 8 випадках (включаючи 1 випадок з оцінкою «С») і на 26,4% зниження якості реставрації пов'язане з порушенням анатомічної форми зуба при незначних втратах матеріалу пломби та за відсутності оголення дентину чи прокладки; тобто понад 95,0% проявів зниження якості на п'ятому етапі можуть бути усунені, але їх частота уцілому зросла в 1,5 рази, порівняно з попереднім етапом; при цьому 4,3% усіх дефектів) потребують повторної реставрації.

На VІ етапі моніторингу (через 24 міс) зменшення якості зареєстровано на рівні -26,2%, що достовірно частіше було пов'язано з порушенням крайового прилягання пломби (48,3% усіх дефектів цього етапу моніторингу), зі зростанням шорсткості поверхні пломби (32,2% усіх дефектів) та на 19,5% - з порушенням анатомічної форми зуба, включаючи необхідність пере пломбування - у одному випадку (значна втрата матеріалу з оголенням прокладки). При цьому 17,2% усіх дефектів потребували повторної реставрації, що перевищує аналогічну потребу у структурі дефектів попереднього етапу клінічного моніторингу на 7,0%. За результатами клінічного моніторингу пацієнтів обґрунтована поетапна структура, терміни, види та обсяги додаткових робіт по збереженню якості реставрацій залежно від первинного стану зубів.

Отже, у дослідженні досягнута його основна мета - підвищення ефективності відновного лікування пацієнтів з різною топографією та глибиною каріозних порожнин шляхом підвищення ефективності прямих методів реставрації зубів на основі клініко - лабораторного обґрунтування та клінічного застосування композитного мікроґібридного пломбувального матеріалу вітчизняного виробництва.

Висновки

У дисертації з використанням методів доказової медицини та з позицій нового підходу до удосконалення відновного лікування у пацієнтів каріозних порожнин з різною топографією та глибиною вирішена актуальна задача щодо підвищення ефективності прямих методів реставрації зубів на основі клініко - лабораторного обґрунтування та клінічного застосування нового вітчизняного мікрогібридного пломбувального матеріалу.

1. Обґрунтована та експериментально апробована оптимальна структура мікрогібридного пломбувального матеріалу, досліджені його фізико-механічні та клініко-технологічні властивості (вміст традиційного компоненту мікрогібрідних стоматологічних матеріалів - склонаповнювач на основі барієвого скла коливався від 50,0% до 57,0%; об'ємна усадка - 2,14±0,08%; міцність при осьовому стисканні - 357,3±4,0 МПа; при діаметральному стисканні - 54,5±0,9 МПа) - що відповідає вимогам ІSO.

2. Вивчена клініко - технологічна ефективність нового мікрогібридного матеріалу «LATELUX» при різних класах каріозних порожнин з урахуванням функціональної топографії та ультраструктурних особливостей фіксації пломби до твердих тканин зуба. Доведено, що ефективність внутрішньої фіксації пломби визначається технологічною та онтогенетичною складовими, а також функціональною топографією зуба згідно класів каріозних порожнин. Рівень внутрішньої фіксації пломби до твердих тканин зуба коливався у межах (0,65 - 0,76) од, однак він достовірно відрізнявся залежно від виду твердих тканин зуба (р<0,05) та в середньому становив: для емалі (0,65±0,04)од; для дентину - (0,74±0,06) од, у зоні переходу “емаль-дентин” - (0,76±0,05) од.

3. Виявлені відмінності у внутрішній фіксації пломби до емалі залежно від класу відновлюваного дефекту (при І - ІV класі відносний показник достовірно не відрізнявся і становив на верхній щелепі (0,58±0,03) од, на нижній щелепі (0,55±0,03) од, при V класі був достовірно (р<0,05) більшим на верхній щелепі (0,75±0,04) од, а на нижній щелепі (0,73±0,03) од, що свідчить про вірогідне погіршення внутрішньої фіксації пломби до емалі у разі значних обсягів реставрації.

4. Визначений характер адсорбції мікробної флори зубної бляшки на поверхні реставрацій, виконаних з мікрогібрідного фотополімерного матеріалу «LATELUX». Доведено, що рівень мікробної колонізації поверхні пломби формується за рахунок домінування у структурі колонізації Lactobacillus, що позитивно впливає на мікробіоценоз порожнини рота.

5. У системі дворічного моніторингу пацієнтів вивчені найближчі та віддалені результати відновного лікування та визначена його ефективність за системою міжнародних критеріїв якості. Через 3 місяці із 134 зубів у 7 (5,2%) виявлено прояви зниження якості реставрації. Через 12 місяців виявлено 15 проявів зниження якості реставрації зубів, що складає 11,2%. Через 24 місяці виявлено у 14 проявів - порушень прилягання пломби до емалі з лінією розподілу, що складає 10,5%. 12 проявів - без розшарування, що складає 8,9%, та у 2 випадках - мав місце розподіл площин та розшарування реставрації, що складає 1,5%).

Практичні рекомендації

Впровадження запропонованих нами на основі власних досліджень рекомендацій дозволило досягти високої клінічної ефективності пломбування зубів вітчизняним мікрогібридним матеріалом «LATELUX».

1. Виходячи із виявлених на клініко-лабораторному етапі дослідження закономірностей формування ультраструктури пломби і її фіксації до твердих тканин зуба, пропонується використання методики оцінки клініко-технологічної ефективності пломбувальних матеріалів, що враховує їх дисперсність та характеристику площин внутрішньої фіксації.

2. Розширений арсенал вітчизняних мікрогібридних пломбувальних матеріалів за рахунок обґрунтування клінічної апробації та впровадження у серійне виробництво матеріалу «LATELUX», який рекомендується до застосування у системі прямих методів реставрації каріозних дефектів І-V класу за Блеком.

3. При пломбуванні каріозних порожнин І та ІІ класу за Блеком немає необхідності слід формувати «ящикоподібну» форму порожнини або створювати ретенційні пункти на її дні. Слід створювати фальц та зашліфовувати емаль по краю каріозних порожнин. При наявності великих за площею порожнин, межі яких виходять на скати горбків жувальних зубів, слід формувати скос відповідного краю так як це прийнято при пломбуванні вкладками та амальгамами.

4. Внесення композитного матеріалу «LATELUX» має особливості: першу «порцію» матеріалу слід щільно притирати до стінок порожнини штопфером, полімеризувати; наступні дози - конденсувати до дна та стінок каріозної порожнини штопфер-гладилкою та пошарово полімеризувати.

5. Для покращання крайового прилягання та збереження гладкої поверхні пломб реставрацію доцільно покривати сілантом «Lateglint».

6. Контрольні огляди запломбованих зубів доцільно проводити кожні півроку, за необхідності - здійснювати корекцію дефектів, що виникли.

7. Для профілактики вторинного карієсу один раз на рік доцільно покривати реставрацію поверхневим сілантом.

8. З метою усунення клініко - технологічних факторів, що впливають на фіксацію пломби до твердих тканин зуба пропонується виконання реставраційних робіт відповідно до розробленої інструкції.

Список праць, опублікованих по темі дисертації

1. Куцевляк В.Ф. Изучение адгезии кариесогенных микроорганизмов к фотополимерному пломбировочному материалу «LATELUX» / В.Ф. Куцевляк, М.М. Бирюкова // Український стоматологічний альманах.-2009.-№4.-С.12-13. (Дисертантом виконано повний комплекс клінічних досліджень: діагностику, лікування із застосуванням нового матеріалу, взяття мазків статистичну обробку отриманих первинних даних, узагальнення та аналіз результатів).

2. Бірюкова М.М. Порівняльний аналіз властивостей нового вітчизняного мікрогібридного пломбувального матеріалу для відновного лікування / реставрації каріозних дефектів зубів /М.М. Бірюкова// Медицина І….-2009.-№3 (25).-С.15-19.

3. Бірюкова М.М. Клініко - технологічні передумови поліпшення каріозної фіксації пломби та якості відновного лікування пацієнтів з каріозними порожнинами різних класів /М.М. Бірюкова// Медицина І….-2009.-№4 (26).-С.79-86.

4. Бірюкова М.М. Лабораторна оцінка фізико - механічних властивостей вітчизняного фотокомпозитного пломбувального матеріалу «LATELUX» / М.М. Бірюкова, Н.А. Бардінова // Вісник стоматології.-2009.-№1 (66).-С.31-33. (Дисертантом виконано підготовку експериментальних зразків для вивчення фізико-механічних властивостей матеріалів виготовлених за різною рецептурою, а також виконано лабораторні експерименти та статистичну обробку отриманих первинних даних, проведено узагальнення та аналіз результатів).

5. Куцевляк В.Ф. Розробка, обґрунтування клінічного застосування та аналіз властивостей нового вітчизняного мікрогібридного пломбувального матеріалу / В.Ф. Куцевляк, М.М. Бірюкова, В.І. Бок, С.В. Іващенко // Український стоматологічний альманах.-2009.-№4.-С.6-10. (Дисертант приймав участь у обґрунтуванні структури рецептури матеріалу, виготовлено експериментальні зразки та досліджено їх фізико-механічні і клініко-технологічні властивості, а також їх порівняльний аналіз, статистичну обробку отриманих первинних даних, узагальнення).

6. Бірюкова М.М. Ефективність клінічного застосування пломбувального матеріалу «LATELUX» у лікуванні пацієнтів із різними класами каріозних порожнин /М.М. Бірюкова // Український стоматологічний альманах.-2010.-№1.-С.15-19.

7. Пат.27204 U, Україна, МПК 7 А61К 6/08 (2006.01) Матеріал для пломбування зубів / Бок Ю.В., Куцевляк В.Ф., Бірюкова М.М., Бок В.І., Іващенко С.В., Бардінова Н.О. (UA). -№u200705349. - Заявлено 15.05.2007; Опубліковано 26.10.2007.-Бюл. №17. (Дисертант приймав участь у обґрунтуванні структури рецептури матеріалу, виготовлено експериментальні зразки та досліджено фізико-механічні і клініко-технологічні властивості матеріалів, виготовлених за різною рецептурою. Виконано експериментальне обґрунтування добору рецептури за комплексом клініко - технологічних показників).

8. Патент №49036 U, Україна, МПК 7 А61В5/08 Спосіб оцінки якості композиційного пломбувального матеріалу / Куцевляк В.Ф., Бірюкова М.М., Бірюков В.О. -№20031212020. - Заявлено 01.08.2009; Опубліковано 12.04.2010.-Промислова власність №7. (Дисертанту належить ідея корисної моделі, підготовлено патентно-інформаційний пошук, текст формули корисної моделі, заявки та реферату; проведено перевірку первинної гіпотези).

9. Бирюкова М.М. Эффективность использования отечественного фотополимерного материала «LATELUX» /М.М. Бірюкова // Вісник стоматології.-2009.-№4 (69).-С.6.

10. Бірюкова М.М. Клінічний моніторинг і якість відновного лікування карієсу /М.М. Бірюкова // Матеріали міжнародної наукової медичної конференції «Від малюка до дорослого: міждисциплінарні аспекти фундаментальної і практичної медицини». -ХНМУ (24-25 вересня 2009 р.). -Харків, 2009.-С.14.

11. Бірюкова М.М. Методика відновного лікування зубів мікрогібридним фотополімерним пломбувальним матеріалом /М.М. Бірюкова // Тези науково-практичної конференції з міжнародною участю «Сучасні методи діагностики, лікування та профілактики в терапевтичній стоматології // Укр. стоматологічний альманах, 2010.-Т.ІІ.-№2.- С.63-64.

12. Бірюкова М.М. Структурно - технологічні властивості пломбувального матеріалу «LATELUX» /М.М. Бірюкова // Тези науково-практичної конференції з міжнародною участю «Сучасні методи діагностики, лікування та профілактики в терапевтичній стоматології // Український стоматологічний альманах, 2010.-Т.2.-№ІІ.- С.64-65.

Размещено на Allbest.ru