Клініко-параклінічна характеристика бронхіальної астми у дітей шкільного віку та удосконалення базової терапії

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616.248-053.2-08

Клініко-параклінічна характеристика бронхіальної астми у дітей шкільного віку та удосконалення базової терапії

14.01.10- Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Марусик Уляна Іванівна

Київ 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук,

професор Безруков Леонід Олексійович,

Буковинський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри педіатрії та дитячих інфекційних хвороб.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук,

професор Кривопустов Сергій Петрович

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри педіатрії №2;

доктор медичних наук,

професор Лапшин Володимир Федорович,

ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України»,

завідувач відділення проблем алергії та імунореабілітації дітей.

Захист дисертації відбудеться 04.03.2010 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (01004, м. Київ, вул. Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 04.02. 2010 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 доктор медичних наук, професор А.Я. Кузьменко

бронхіальний астма терапія

АНОТАЦІЯ

Марусик У.І. Клініко-параклінічна характеристика бронхіальної астми у дітей шкільного віку та удосконалення базової терапії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10. - педіатрія. Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, Київ, 2010.

У роботі проведено комплексну оцінку БА у школярів у міжприступному періоді, з урахуванням клініко-анамнестичних особливостей, показників неспецифічної гіперсприйнятливості бронхів до інгаляцій гістаміну та фізичного навантаження, а також метаболічної активності нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів крові, гуморальної ланки імунітету, маркерів атопії та запальної відповіді.

На підставі комплексного обстеження дітей шкільного віку, хворих на БА, запропонований спосіб визначення тяжкості захворювання, який дозволяє об'єктивізувати оцінку ступеня тяжкості БА для обґрунтування об'єму протизапальної терапії.

Двічі сліпим плацебо-контрольованим методом здійснено оцінку ефективності Нуклеїнату в комплексі протизапальної терапії БА у дітей на підставі клінічних, імунологічних та спірографічних показників.

Включення Нуклеїнату до складу базисної терапії БА у дітей значно підвищувало рівень контролю захворювання, про що свідчило зниження частоти клінічних ознак хвороби, гіперсприйнятливості бронхів, показників метаболічної активності нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів крові, гуморальної ланки імунітету, атопічної реактивності та біомаркерів запального процесу організму.

Ключові слова: бронхіальна астма, діти, гіперсприйнятливість бронхів, контролювальна терапія, Нуклеїнат.

АННОТАЦИЯ

Марусик У.И. Клинико-параклиническая характеристика бронхиальной астмы у детей школьного возраста и усовершенствование базисной терапии. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. - педиатрия. Национальный медицинский университет им. О.О.Богомольця, Киев, 2010.

В работе проведена комплексная оценка бронхиальной астмы у школьников в межприступном периоде, с учетом клинико-анамнестических особенностей, показателей неспецифической гипервосприимчивости бронхов к ингаляциям гистамина и физической нагрузке, а также метаболической активности нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов крови, гуморального звена иммунитета, маркеров атопии и воспалительного ответа.

Показано, что у обследованных школьников даже в межприступном периоде определяются признаки хронического воспалительного процесса организма, о чём свидетельствовало повышение неспецифической гипервосприимчивости бронхов, показателей метаболической активности нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов крови, атопической реактивности организма, а также концентрации метаболитов монооксида нитрогена в сыворотке крови. На основании полученных результатов обследования школьников больных БА, для назначения адекватной противовоспалительной терапии, предложен способ определения тяжести заболевания.

Дважды слепым плацебо-контролированым методом осуществлена оценка эффективности Нуклеината в комплексе противовоспалительной терапии БА у детей на основании клинических, иммунологических и спирографичесих показателей. Эффективность использования Нуклеината в комплексе контролирующего лечения оценивалась с учётом динамики основных клинических и лабораторно-инструментальных показателей.

При использовании Нуклеината в составе базисной терапии БА у детей по отношению к группе контроля выявлено достоверное снижение количества дневных и ночных симптомов, частоты обострений, госпитализации и внепланового обращения к аллергологу, повышение толерантности к физической нагрузке, а также снижение потребности в быстродействующих в-агонистах.

У пациентов, которые получали Нуклеинат, на фоне лечения отмечалось снижение неспецифической гипервосприимчивости бронхов, показателей кислородзависимой микробицидности нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов крови, концентрации общего иммуноглобулина Е, а также интерлекинов 4, 5, 8 в сыворотке крови.

Полученные данные дали основание считать, что включение Нуклеината в состав противовоспалительной терапии БА у детей улутшает уровень контроля заболевания.

Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, гипервосприимчивость бронхов, контролирующая терапия, Нуклеинат.

ABSTRACT

U.I.Marusyk. Clinic and paraclinic characteristics of bronchial asthma in school children and improvement of basic therapy. - Manuscript

Candidate's thesis for the degree in medicine. Speciality 14.01.10 - Pediatrics. The O.O. Bogomolets National Medical University, Kyiv, 2010.

The evaluation of bronchial asthma in school age children in the period between attacs has been performed considering clinic and anamnestetic particularities, indices of non-specific hyperresponsiveness of bronchi to histamine inhallation and physical activity together with metabolic activity of eosinophilic and neutrophilic blood granulocytes, humoral component of immune system, atopy markers and inflammation respond.

Based on the complex examination of school children with bronchial asthma, a method of defining of the degree of disease allowing to objectify the evaluation of the degree of bronchial asthma to give grounds for the anti-inflammatory treatment is propound.

Placebo controlled blind method was used twice to evaluate the efficiency of Nucleinat as part of the complex anti-inflammatory treatment of bronchial asthma in children based on clinical, immunology and spyrography indices.

After Nucleinat had been included into basic treatment of bronchial asthma in children, the level of control over disease got higher, the evidence of which was the decrease in frequency of clinical signs of the disease as well as hyperresponsiveness of bronchi, indices of metabolic activity of neutrophilic and eosinophilic blood granulocytes, humoral component of immune system, , atopy reactivity and tissue markers of the inflammatory process in the human organism.

Key words: bronchial asthma, children, hyperresponsiveness of bronchi, controlled therapy, Nucleinat.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Бронхіальна астма (БА) належить до поширених захворювань та є однією з актуальних проблем педіатрії (GINA, 2006; Охотнікова О.М., 2009; Волосовець А.П., 2008). Попри створення впродовж останніх десятиліть єдиних сучасних підходів до трактування даної хвороби, розробку критеріїв діагностики і терапії, захворюваність на БА в дитячій популяції зростає (Henderson A., 2008; Ly N.P., 2008; Антипкін Ю.Г., 2007; Лапшин В.Ф., 2009). Згідно даних епідеміологічних досліджень, проведених у різних країнах, на БА страждають від 2 до 18% дитячого населення (Masoli M., 2004).

Водночас, БА є соціальною проблемою, оскільки хронічний характер перебігу хвороби та необхідність тривалої терапії негативно впливають на життя дитини, обмежують активність, підтримують стан психоемоційного стресу (Chinn S., 2003; To T., 2007). Слід відмітити, що сучасне лікування БА супроводжується значними грошовими видатками, хоча неадекватна терапія даного захворювання обходиться пацієнтам та їх батькам набагато дорожче (Accordini S., 2008).

Наразі, згідно Глобальної стратегії лікування та профілактики БА, вважається доведеним, що адекватна терапія дозволяє контролювати клінічні прояви захворювання (GINA, 2008). Однак, у певної частини хворих розвивається БА, що тяжко піддається лікуванню (Wenzel S., 2003). Так, за даними російських науковців, ефективність стандартних схем протизапальної терапії сприяє стабілізації клініко-функціональних показників тільки у 60% пацієнтів (Зайцева С.В., 2001). Дане явище, ймовірно, пов'язане з наявністю різних фенотипів БА, які на сьогодні достеменно не вивчені (Kelley C.F., 2003; Rusconi F., 2007). Одним із них можна вважати генетично детерміновану відносну нечутливість дітей до глюкокортикостероїдів, що є основою базисної терапії (Yawn B.P., 2006; Беш Л.В., 2007). З огляду на неефективність малих доз глюкокортикостероїдів, в окремих пацієнтів необхідно вдаватись до більш високих доз (Williams D.M., 2006), що практично не покращує контроль захворювання (Townshend J., 2007), проте, здатне призводити до численних побічних ефектів (Pauwels R.A., 2003; Schlienger R.G., 2004).

Враховуючи зазначена вище, актуальним та перспективним, начасі, представляється включення до базисної терапії БА у дітей нових препаратів, здатних підвищувати рівень контролю даного захворювання завдяки стероїдозберігаючому ефектові (GINA, 2008). На наш погляд, таким медикаментом можна вважати Нуклеїнат, що є імунотропним препаратом та, водночас, володіє протизапальною дією (Ткачук З.Ю., 2006). Так, застосування Нуклеїнату в комплексі протизапальної терапії БА у дорослих призводило до підвищення контрольованості цього захворювання (Земков В.М., Передерий В.Г., 1994).

Зв'язок роботи з науковими темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи (НДР) кафедри педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Буковинського державного медичного університету (БДМУ) на тему: „Обґрунтування індивідуалізованого лікування бронхіальної астми у дітей шкільного віку” (Р.Н. 0107U004049. 2007-2011 рр.). Автор є співвиконавцем комплексної НДР.

Мета дослідження. Покращити контрольованість БА шляхом включення до складу протизапальної терапії Нуклеїнату з урахуванням клініко-параклінічних особливостей захворювання.

Задачі дослідження:

Провести клініко-параклінічне обстеження школярів, хворих на БА, що включає оцінку частоти клінічних ознак, показників гіперсприйнятливості бронхів (ГСБ), метаболічної активності нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів крові, гуморальної ланки імунітету, маркерів запалення та показників атопічної реактивності.

При включенні Нуклеїнату до складу контролювальної терапії БА оцінити його ефективність за динамікою клінічних показників.

У клінічних групах порівняння парним методом (до та після лікування) вивчити динаміку ГСБ із використанням прямих та непрямих провокуючих чинників.

Вивчити вплив Нуклеїнату у комплексі контролювальної терапії БА у дітей на показники активності нейтрофільних та еозинофільних лейкоцитів крові та гуморальної ланки імунітету.

Парним методом у клінічних групах порівняння оцінити динаміку маркерів запалення та показників атопічної реактивності організму (Ig E, IЛ-4, IЛ-5) після проведеної терапії.

Об'єкт дослідження: клінічні ознаки БА, гіперсприйнятливість дихальних шляхів (ГСДШ), біомаркери запалення, показники атопії, клітинної та гуморальної ланки імунітету у школярів, хворих на БА.

Предмет дослідження: частота клінічних симптомів БА, виразність показників атопії, ГСДШ, запальної реакції організму та їх динаміка після отриманого лікування, ефективність Нуклеїнату в комплексі контрольованої терапії БА у дітей шкільного віку.

Методи дослідження: загальноклінічні, імунологічні, алергологічні, інструментальні, цитохімічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше проведено комплексну оцінку клінічної ефективності Нуклеїнату в складі базисної терапії БА у дітей.

Вперше вивчений вплив Нуклеїнату, в комплексі протизапальної терапії, на частоту клінічних ознак БА, показники гіперсприйнятливості бронхів, імунного статусу, алергічної сенсибілізації організму та маркери запалення.

Вперше виявлено, що одночасна оцінка ГСДШ на підставі інгаляційних проб з гістаміном (PC20H), киснезалежного метаболізму еозинофільних гранулоцитів, за показниками стимульованого НСТ-тесту та рівня метаболітів монооксиду нітрогену (NO) в сироватці крові підвищує діагностичну цінність тестів у визначенні тяжкості БА (Деклараційний патент на корисну модель від 10.10.2008 р., № 36159, дата публікації 10.10.2008, Бюл. №19).

Практичне значення результатів роботи. На основі визначення динаміки частоти клінічних ознак БА, показників ГСДШ, метаболічної активності нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів крові, гуморальної ланки імунітету, атопічної реактивності та біомаркерів запального процесу організму, під впливом комплексного лікування, запропоновано включення Нуклеїнату до складу протизапальної терапії БА у дітей, що дозволило підвищити контроль захворювання.

На підставі комплексного обстеження дітей шкільного віку, хворих на БА, запропонований спосіб визначення тяжкості захворювання, який дозволяє об'єктивізувати визначення ступеня тяжкості БА для обґрунтування активності протизапальної терапії, який впроваджено в практичну роботу лікувально-профілактичних закладів як нововведення (Державний реєстр галузевих нововведень (№202/30/09)).

Впровадження результатів роботи. Результати дослідження впроваджені в практику роботи дитячих стаціонарів у семи областях України, з них у 4 обласних шпиталях (м. Одеси, м. Тернополя, м. Вінниці, м. Києва) та 3 міських лікарнях (м. Чернівці, м. Рівне, м. Івано-Франківськ). Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Буковинського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Дисертантом самостійно опрацьовані дані літератури з проблеми, що вивчалася. Під керівництвом наукового керівника автором обрана тема НДР, визначені мета та задачі дослідження, розроблені його програма та методи, сформовані висновки та практичні рекомендації. Автором самостійно визначалась ГСДШ у дітей методом РС20Н та шляхом оцінки лабільності бронхів у відповідь на фізичне навантаження та інгаляцію в2-агоністу. Проведено курацію обстежених хворих та самостійно проаналізовано показники імунограми пацієнтів та атопічної реактивності організму, а також рівень метаболітів монооксиду нітрогену в крові.

Двічі сліпим плацебо-контрольованим методом здійснено оцінку ефективності Нуклеїнату в комплексі протизапальної терапії БА у дітей на підставі клінічних, імунологічних та спірографічних показників. Здобувачем створена комп'ютерна база даних, проведений її статистичний аналіз, на підставі якого підготовлені до друку всі наукові праці, написані розділи дисертації, сформульовані висновки і розроблені практичні рекомендації, забезпечене їх впровадження в практику охорони здоров'я України.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації доповідались та обговорювались на: 89-ій підсумковій науково-практичній конференції професорсько-викладацького персоналу БДМУ (лютий 2008 р.); IV науково-практичній конференції з міжнародною участю “Проблемні питання лікування дітей” (лютий 2008 р.); Українській науково-практичній конференції “Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією” (березень 2008р.); Науково-практичній конференції “Актуальні питання респіраторної патології у дітей” (березень 2008р.); V міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених “Молодь та медицина майбутнього” (квітень 2008 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Проблемні питання патології у дітей та підлітків” (квітень 2008 р.); VІ Міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих вчених, присвяченій 65-річчю БДМУ (квітень 2009 р.); 77-ій міжвузівській науковій конференції студентів та молодих вчених “Працюємо, творимо, презентуємо” (квітень 2008 р.); Науково-практичній конференції “Доказова медицина та удосконалення охорони здоров'я в Україні” (квітень 2008р.); Науково-практичній конференції “Вікові аспекти схильності організму до шкідливого впливу ксенобіотиків” (вересень 2008 р.); Науково-практичній конференції “Актуальні питання алергології в педіатрії” (грудень 2008р.); Ювілейній підсумковій науковій конференції професорсько-викладацького персоналу БДМУ (лютого 2009 р.); Науково-практичній конференції “Проблеми діагностики та лікування соматичних захворювань у дитячому віці” (березень 2009р.).

Публікації. За темою дисертації опублікована 21 наукова праця, з них 4 статті (у тому числі 3 одноосібні) у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 16 тез доповідей у матеріалах науково-практичних конференцій, конгресів та з'їздів різного рівня, отримано 1 деклараційний патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, двох розділів, де викладені отримані власні результати, аналізу та узагальнення отриманих результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, що містить 296 джерел (49 вітчизняних авторів і 247 іноземних). Дисертація ілюстрована 31 таблицею та 29 рисунками. Робота викладена на 183 сторінках друкованого тексту. Бібліографічний опис джерел літератури розміщений на 29 сторінках.

2. ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач, спрямованих на досягнення мети роботи, розраховано розмір вибірки з урахуванням істинних (клінічних) критеріїв ефективності лікування. На підставі проведених розрахунків для отримання репрезентативних результатів дослідження до основної групи необхідно включити 32 пацієнта, до контрольної -- 32 хворих, при загальному об'ємі вибірки - 64 дитини. Обстеження дітей у групах порівняння для проведення моніторингу лікування проводили двічі: до початку терапії із включенням в її комплекс Нуклеїнату чи плацебо (в подальшому вона називатиметься як “актуальна”) та через 3 місяці після її припинення.

У даному дослідженні для підвищення репрезентативності його результатів та висновків в міжприступному періоді проліковано 106 дітей шкільного віку, хворих на БА, які обстежувались у пульмонологічному відділенні Обласної дитячої клінічної лікарні №1 в м. Чернівці протягом 2004-2008 рр. Однак, наприкінці терапії 8 пацієнтів відмовились від повторного обстеження, тому їх виключено з аналізу оцінки ефективності лікування, натомість результати їх базисного обстеження використовувались для клініко-параклінічної характеристики БА у школярів.

Для зниження ймовірної систематичної помилки дослідження проведено рандомізацію хворих з використанням таблиці випадкових чисел (Мангейм Дж.Б., 1997). Це дозволило досягти випадкового розподілу хворих у паралельні клінічні групи спостереження та зменшити ймовірність їх відмінностей. Для проведення двічі сліпого плацебо-контрольованого дослідження сформовано дві паралельні клінічні групи спостереження.

До першої (основної) клінічної групи увійшли 47 пацієнтів, які у комплексі базисної терапії, складеної відповідно Глобальній стратегії лікування та профілактики БА (GINA - 2006 та її наступної версії) та Протоколу надання медичної допомоги хворим на БА (наказ МОЗ України №128 від 19.03.2007 р.), приймали Нуклеїнат в дозі 0,25 г per os, один раз на добу, після їжі, протягом 21 дня. Другу (контрольну) клінічну групу сформувала 51 дитина, що замість Нуклеїнату в комплексі протизапального лікування отримували плацебо (лактоза). За основними клінічними характеристиками клінічні групи порівняння були співставленими.

Першу клінічну групу сформували 32 хлопчики (68,1%) та 15 дівчаток (31,9%), а другу групу порівняння - 31 хлопчик (60,8%, Pц>0,05) та 20 дівчат (39,2%, Pц>0,05). Середній вік хворих основної групи становив 11,7±0,5 років, а школярів групи контролю - 12,3±0,4 років (P>0,05). Середня тривалість захворювання у клінічних групах порівняння не відрізнялась та становила 5,5±0,6 років.

Згідно класифікації БА в дітей, наведеній у GINA-2006, контрольована БА відмічалася у 5 осіб (10,6±4,5)% основної групи та у 9 школярів (17,6±5,3)% групи порівняння (P>0,05), частково контрольована астма - у 24 (51,1±7,1)% та у 32 (62,7±6,8)% обстежених (P>0,05) відповідно. Неконтрольована БА реєструвалась у 18 осіб (38,3±7,1)% основної клінічної групи та 10 хворих (19,6±5,5)% групи контролю (P<0,05).

Дослідження проводилось рандомізованим, двічі сліпим плацебо-контрольованим методом з паралельним контролем. Дизайн роботи передбачав комплексне клініко-лабораторне та інструментальне обстеження когорти хворих БА для визначення доцільності використання Нуклеїнату в комплексі контролювальної терапії, з подальшою оцінкою її ефективності на основі аналізу клінічних та сурогатних критеріїв.

Ефективність проведеної “актуальної” терапії у паралельних клінічних групах оцінювалась в балах методом анкетування (Guevara J. P., 2003). В анкеті №1 за чотирибальною системою оцінювали частоту виникнення симптомів захворювання в денний та нічний час, частоту використання в2-агоністів швидкої дії, обмеження активності, частоту загострень, госпіталізацій та позапланових візитів до алерголога. Максимальна сума балів вказаних клінічних критеріїв ефективності контрольованого лікування (“сума балів анкети №1”) становила 28. В анкеті №2 за чотирибальною системою реєстрували два динамічних показники (ФОВ1 та ПОШ) вентиляційної функції бронхів. Максимальна сума балів спірометричних показників (“сума балів анкети №2”) сягала 8 балів. Ефективність контролювальної терапії аналізували також за даними загальної суми балів, яка включала суму балів анкети №1 та анкети №2, таким чином, що за умови погіршення контролю БА загальна сума балів зростала (Williams S.G., 2003).

Спірографічні методи дослідження проводили з використанням портативного каліброваного спірографа MicroLab фірми Micro Medical. Неспецифічна ГСДШ в обстежених хворих визначалась за допомогою провокуючої фармакологічної інгаляційної проби з гістаміном, за показниками гіперчутливості (РС20Н, PD20H) та гіперреактивності (ДЗК) бронхів (Cockcroft D.W., 2003), та „показником лабільності бронхів” (ПЛБ), який можна розглядати як суму величини зменшення їх прохідності у відповідь на фізичне навантаження (ІБС) та її збільшення після інгаляції сальбутамолу (ІБД) (Сидельников В.М.; 1985, Новик М.А., 2005). У роботі використаний гістаміну дигідрохлорид виробництва фірми “SynEx Pharma Technologies” (Німеччина), дозволений для ввезення в Україну та проведення клінічних досліджень Державним фармакологічним комітетом (від 01.05.2007р. №20070701).

Для оцінки імунологічних показників використовували ряд тестів. Так, кількісна оцінка Т-лімфоцитів крові та їх субпопуляційного складу, функція яких асоціювала з хелперною/індукованою та цитотоксичною/супресорною, проводилась за даними спонтанної розеткоутворювальної здатності лімфоцитів з еритроцитами барана за методикою Jondal M. еt al. (1972) в модифікації Чернушенко Е.Ф. та співав. (1978), а також із використанням моноклональних антитіл - CD-типування (методом імунофлуоресценції з використанням наборів моноклональних антитіл ТОВ НВЛ «Гранум», м. Харків, Україна). Активність киснезалежного метаболізму еозинофільних та нейтрофільних лейкоцитів визначали гістохімічним методом за даними спонтанного і стимульованого тесту з нітросинім тетразолієм (НСТ-тест) за методом Park B.H et al. (1968) у модифікації Клімова В.В. та співав. (1982). Результати тесту оцінювали за гістохімічним коефіцієнтом (ЦХК), який обчислювали за формулою Astaldi G., Verga L. (1957), а також з урахуванням відносного вмісту в пробі фармазанпозитивних клітин (%). Індекс стимуляції обчислювали як відношення результатів стимульованого тесту до спонтанного, а резерв киснезалежної мікробіцидності вказаних лейкоцитів - як їх різницю. Фагоцитарну активність (ФА) та фагоцитарне число (ФЧ) нейтрофілів крові визначали за Е.Ф. Чернушенко (1978). Вміст у сироватці крові імуноглобулінів класів A, G, M визначали методом радіальної імунодифузії за Mancini G. et al. (1965). Як біомаркери запальної відповіді організму розглядали вміст у сироватці крові метаболітів монооксиду нітрогену, який визначали за методикою Рябова С.І. (1979) та Еремченко Н.Л. (1994) із використанням реактиву Гріса (1997) та інтерлейкіну 8 (ІЛ-8).

Алергологічне дослідження включало ретельний аналіз генетичного та алергологічного анамнезу, з урахуванням генетичного індексу (Мачулина Л.Н., 1999), який визначався як по відношенню до атопічних захворювань так і відносно БА. Так, перший обчислювався шляхом віднесення числа родичів хворих алергічними захворюваннями до загальної кількості членів сім'ї, а другий - числа родичів, які страждають на бронхіальну астму до загальної кількості членів сім'ї.

Оцінку атопічної реактивності організму здійснювали за даними внутрішньошкірних алергопроб з побутовими, епідермальними, харчовими та пилковими алергенами (Pepys J., 1975) та вмістом загального Ig Е, ІЛ-4 та ІЛ-5 у сироватці крові, який визначали методом імуноферментного аналізу за допомогою реагентів фірми “ВЕКТОР-БЕСТ” (Росія), дозволений для ввезення в Україну Державним фармакологічним комітетом (від 27.02.2008р. №003997/01).

Тип ацетилювання визначали за методом Пребстинг-Гаврилової у модифікації Тимофєєвої А.М. (1971) за допомогою фотоелектрокалориметра.

Отримані результати дослідження аналізували з використанням параметричних і непараметричних статистичних методів обчислення. Динаміку клініко-параклінічних даних після застосування Нуклеїнату/плацебо в комплексі базисної терапії аналізували з позицій клінічної епідеміології з урахуванням показників відносного ризику (ВР) та співвідношення шансів (СШ) із визначенням їх довірчих інтервалів (95% ДІ). Ефективність проведеного лікування оцінювали, враховуючи зниження абсолютного та відносного ризиків, а також мінімальну кількість хворих, яких слід пролікувати для отримання одного позитивного результату.

Комісією з питань біоетики БДМУ (протокол №37 від 14.05.2009 р.) та Обласної дитячої клінічної лікарні №1 (протокол №4 від 7.04.2009 р.) визначено, що наукові дослідження дітей в межах даної роботи проведені відповідно вимогам GCP IНС.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз клініко-анамнестичних даних у загальній когорті хворих дозволив виявити ряд особливостей БА. Так, серед обстежених хворих переважали пацієнти які були першими у сім'ї (86,8%), при народженні важили більше 3500 г (58,2%), і тільки 11,4% з них народились третіми чи четвертими, з масою тіла меншою за 2500 г (2,8%, Рц<0,001). Генетичний індекс до атопічних захворювань, який відображає генетичну схильність, більший 0,1, реєструвався у 82,1% пацієнтів, а обтяженість алергологічного анамнезу за материнським родоводом відмічалась у 54,8% хворих. У 56,2±8,7% обстежених дітей виявлено повільний тип ацетилювання.

Слід зазначити, що у 27,3% пацієнтів денні симптоми траплялися менше 1 разу на місяць, а кількість нічних приступів, більша 1 разу на місяць, визначалась у 56,7% осіб. Значне фізичне обмеження виявлене у 73,6% школярів, а необхідність у інгаляціях сальбутамолу від 4 до 7 доз на тиждень реєструвалась у 61,4% обстежених, що зумовлене зниженням толерантності до фізичного навантаження у даної когорти хворих.

Під час спірографічного дослідження значна гіперчутливість бронхів (РС20Н від 0,03 мг/мл до 2 мг/мл) реєструвалась у 64,1% осіб, а легка (РС20Н >2 мг/мл) - лише у 35,9% школярів (Рц<0,01). Значна гіперреактивність бронхів (ДЗК>1,1 ум. од.) визначалась у 53,8% школярів, а у 30,1% дітей (Pц<0,05) значення даного показника, були нижчими за 1,0 ум. од.. Аналізуючи результати проби із гістаміном, виявлено вірогідний зворотній зв'язок між гіперчутливістю та гіперреактивністю дихальних шляхів (ГРДШ) (r=-0,6; P<0,01). Результати аналізу ГСБ різного калібру дали підстави вважати, що в обстежених дітей найбільша чутливість до гістаміну відмічалась на рівні середніх і дрібних бронхів. Водночас, ГРДШ на дію прямого провокуючого чинника не залежала від їх калібру. ПЛБ у обстежених школярів у середньому становив 22,3±1,5% (95%ДІ 19,3-25,5). Високу лабільність бронхів (ПЛБ>30%) у даній когорті хворих відмічено у 24,5% випадках, а низьку (ПЛБ<16%) - у 40,3% спостережень (Pц<0,05). Водночас, серед обстежених дітей ІБС становив у середньому 11,7±1,02% (95%ДІ: 9,7-13,7), а ІБД - 10,2±1,06% (95%ДІ 8,09-12,3). Під час проведення якісного аналізу проби із фізичним навантаженням виявлено найбільшу лабільність дихальних шляхів на рівні бронхів середнього та дрібного калібру. Виходячи із зазначеного вище для виявлення ознак прихованого бронхоспазму потрібно враховувати ПЛБ на зазначених вище рівнях калібру бронхів, а не обмежуватись загальною оцінкою ФОВ1.

Показники активності нейтрофільних гранулоцитів крові характеризувалися підвищенням їх спонтанної киснезалежної мікробіцидності у порівнянні зі здоровими дітьми, про що непрямо свідчило зниження індексу стимуляції даних клітин у хворих на БА. Так, ІС?1,6 ум. од. реєструвався у 60,3% пацієнтів, а більше 2,0 ум. од. - тільки у 27,7% осіб (Рц<0,01). Водночас, в обстежених дітей відмічено вірогідне зниження фагоцитарної функції нейтрофільних лейкоцитів крові. Результати ФА нейтрофілів, які не перевищували 85,0%, спостерігались у 63,8% осіб, а значення ФЧ>7,0 ум. од. визначалися у 68,6% школярів.

У загальній когорті хворих вміст IЛ-8 у сироватці крові, який рекрутує в кровотік із кісткового мозку та активує нейтрофільні лейкоцити, виявився підвищеним (8,3±0,9 пг/мл) при нормі за даними виробника (2 пг/мл).

Атопічна реактивність організму дітей характеризувалася тим, що виразні шкірні реакції негайного типу до небактеріальних алергенів відмічалися у 44,2% осіб. Вміст загального Ig E у сироватці крові обстежених школярів практично уп'ятеро перевищував популяційну норму (за даними виробника 120 МО/мл) та становив у середньому 557,45±90,7 МО/мл, а концентрація загального Ig E, що перевищувала 140 МО/мл, реєструвалася у 78,2% школярів. Отримані результати співпали з даними літератури та вказували на те, що розвиток БА зумовлений природженою генетично-детермінованою гіперпродукцією Ig E, що підтверджувалося наявністю його вірогідного міцного кореляційного зв'язку із генетичним індексом схильності до атопічних захворювань (r=0,7; Р<0,05), шкірною чутливістю до домашнього пилу (r=0,8; Р<0,05) та киснезалежною метаболічною активністю еозинофільних гранулоцитів крові у спонтанному та стимульованому варіантах НСТ-тесту (r=0,5; Р<0,05).

Враховуючи запальну теорію патогенезу БА, оцінювали вміст метаболітів монооксиду нітрогену в сироватці крові, який в обстежених школярів у середньому становив 19,6±0,79 мкМоль/л, а у групі контролю - 16,1±0,36 мкМоль/л (Р<0,01). Отримані результати дали можливість припустити, що у дітей, які страждають на БА, навіть у стадії ремісії триває хронічний запальний процес в дихальних шляхах.

У вірогідно більшої частки осіб траплявся підвищений вміст у сироватці крові ІЛ-4 та ІЛ-5 (більше 3,0 пг/мл). Так, концентрація ІЛ-4 у сироватці крові, вища зазначеного порогу, визначалася у 76,9% пацієнтів, а вміст ІЛ-5 - у 67,9% школярів. Відмічена наявність міцного кореляційного зв'язку між концентрацією ІЛ-4 у сироватці крові та гіперчутливості бронхів (ГЧБ) (r=0,7; Р=0,01), що опосередковано вказувало на участь даного цитокіну у формуванні ГСБ.

Таким чином, проаналізувавши клініко-параклінічні показники у дітей хворих на БА, можна стверджувати, що навіть у періоді ремісії в них відмічались ознаки, які асоціювали з запальним процесом у бронхах. Отримані результати дослідження зумовлюють необхідність тривалої протизапальної терапії у даної когорти пацієнтів, а наявність недостатнього рівня контролю захворювання у частини обстежених дітей послужила підставою для включення Нуклеїнату до складу базисної терапії БА. Ефективність використання даного препарату в комплексі контролювального лікування оцінювалась за динамікою основних клінічних, лабораторних та інструментальних показників.

Опитування школярів до та після проведеного “актуального” лікування дозволило встановити, що у пацієнтів, які в комплексній терапії приймали Нуклеїнат, на відміну від групи порівняння, вірогідно покращився рівень контролю БА. Так, денні симптоми більше разу на місяць реєструвались у 48,9% хворих І групи до “актуального” лікування та у 27,6% осіб (Pц<0,01) після його відміни. Натомість, кількість зазначених випадків серед пацієнтів групи контролю після терапії не змінилась і становила 37,2% випадків. Під впливом Нуклеїнату відмічено підвищення толерантності до фізичного навантаження у 61,7% осіб та зменшення необхідності частого використання сальбутамолу у 55,3% школярів І клінічної групи.

У цілому в результаті лікування у І клінічній групі частіше траплявся кращий рівень контролю БА з урахуванням клінічних та спірометричних показників. Так, в І групі загальна сума балів ефективності контролювальної терапії, що не перевищувала 15 балів, реєструвалась у 34,0% дітей на початку “актуального” лікування та у 61,7% хворих (Рц<0,05) після його завершення. У групі порівняння кількість пацієнтів із вказаним рівнем контролю БА по завершенні “актуальної” терапії не змінилася та становила 54,9%.

У більшості дітей І клінічної групи в порівнянні з групою контролю, після “актуального” лікування реєструвалась позитивна динаміка клінічних та спірометричних показників (таблиця 1).

Таблиця 1 Частота випадків позитивної динаміки критеріїв ефективності контролювальної терапії у групах порівняння

Критерії ефективності контролювальної терапії	Частота випадків (%)	Рц
	І група (N=47)	ІІ група (N=51)
Зниження частоти денних симптомів захворювання	72,3	13,7	Рц<0,01
Зниження частоти нічних симптомів захворювання	46,8	7,8	Рц<0,01
Зменшення потреби в використанні в2-агоністів швидкої дії	55,3	17,6	Рц<0,01
Збільшення фізичної активності	61,7	13,7	Рц<0,01
Зменшення частоти госпіталізацій	10,6	0	Рц<0,05
Зменшення частоти загострень	17,0	3,9	Рц<0,05
Зменшення кількості позапланових візитів до алерголога	65,9	13,7	Рц<0,01
Зменшення суми балів анкети №1 (клінічних критеріїв)	85,1	19,6	Рц<0,01
Збільшення ФОВ1	12,7	13,7	Рц>0,05
Збільшення ПОШ	17	23,5	Рц>0,05
Зменшення суми балів анкети №2 (спірометричні показники)	38,2	45	Рц>0,01
Зменшення загальної суми балів	80,8	31,3	Рц<0,01

Отримані дані дали підстави вважати, що в дітей, які в комплексі лікування БА отримували Нуклеїнат, в порівнянні з хворими групи контролю, після проведеної терапії суттєво збільшилась ефективність контролю захворювання.

Слід зазначити, що використання традиційного протизапального лікування, порівняно із запропонованим нами комплексом, супроводжувалося ризиком отримання недостатнього контролю БА (СШ = 9,2, 95% ДІ 3,6-23,5). Зниження відносного ризику недостатнього контролю БА у пацієнтів І клінічної групи становило 72,0%, а зниження абсолютного ризику у цих дітей складало 49,5%. При цьому, для досягнення хоча б одного випадку підвищення якості контролю БА необхідно використовувати Нуклеїнат у кожного другого хворого.

Аналізуючи динаміку показників неспецифічної ГСДШ на фоні “актуального” лікування виявлене їх вірогідне зниження за показниками ГЧБ та гіперреактивності бронхів (ГРБ) у пацієнтів основної групи та тенденцію до зменшення у дітей групи контролю (таблиця 2).

Таблиця 2 Показники неспецифічної ГСДШ в дітей груп порівняння (М±m)

Час обстеження	Показники гіперсприйнятливості бронхів
	Гіперчутливість бронхів	Гіперреактивність бронхів
	PC20H (мг/мл)	PD20H (мг)	ДЗК (ум. од.)
	І група (n=47)	ІІ група (n=51)	І група (n=47)	ІІ група (n=51)	І група (n=47)	ІІ група (n=51)
До лікування	1,3±0,2	1,7±0,3	0,3±0,05	0,4±0,06	1,6±0,11	1,2±0,08
Після лікування	2,8±0,5	2,2±0,4	0,6±0,1	0,5±0,1	1,3±0,08	1,4±0,1
Р	Р<0,05	Р>0,05	Р<0,05	Р>0,05	Р<0,01	Р>0,05

Зниження обох компонентів ГСДШ після отримання Нуклеїнату, на нашу думку, слід розглядати як відображення ефективності контролювальної терапії у цих дітей. Зокрема, ризик зменшення ГЧБ у пацієнтів І клінічної групи виявився вищим відносно представників ІІ групи (СШ = 3,6; 95% ДІ 1,3-9,3).

При проведенні спірографічного дослідження з дозованим фізичним навантаженням та наступною інгаляцією в2-агоністів відмічено, що у школярів, які отримували Нуклеїнат, тенденція до підвищення ПЛБ відбулася переважно за рахунок покращення їх прохідності після інгаляції сальбутамолу. Водночас, у дітей ІІ групи відмічена тенденція до зменшення бронхорозширюючого ефекту сальбутамолу та посилення бронхообструкції після фізичного навантаження. Так, ІБС > 28,0%, визначався у 3,9±2,7% дітей ІІ клінічної групи до “актуального” лікування та у 17,7±5,3% осіб (Р<0,05) після його закінчення. Натомість, в основній групі наведені значення ІБС реєструвались у 8,6±4,0% та у 10,7±4,5% випадків (Р>0,05) відповідно. Зниження показників неспецифічної реактивності бронхів, що опосередковано вказувало на зменшення виразності запального процесу в них, є одним з очікуваних ефектів базисної терапії БА у дітей.

При визначенні показників функціональної активності нейтрофільних лейкоцитів крові відмічено, що “актуальне” лікування суттєво не вплинуло на такі її показники, як ФА та ФЧ. Так, у школярів І клінічної групи дані показники становили 80,1±1,7% та 9,1±0,6 ум. од. до “актуального” лікування та 78,3±2,3% і 7,8±2,3 ум. од. (Р>0,05) після його завершення. У хворих плацебо-контрольованої групи показники ФА та ФЧ дорівнювали 80,9±1,3% та 9,1±0,6 ум. од. до початку терапії та 83,9±1,3% і 9,9±0,5 ум. од. (Р>0,05) по її завершенню. Водночас, у І групі після проведеного лікування по відношенню до другої збільшувалася ймовірність зниження ФА нейтрофільних гранулоцитів крові (СШ=1,9, 95% ДІ 0,9-4,4).

При оцінюванні відносного вмісту формазанпозитивних нейтрофільних гранулоцитів крові у спонтанному варіанті НСТ-тесту його значення, більші за 24,0%, виявлено у 72,4±6,5% осіб І групи до “актуальної” терапії та лише у 51,1±7,3% дітей (Р<0,05) по її завершенні. Водночас, у дітей, що приймали плацебо, наведені вище показники спонтанного НСТ-тесту траплялись у 64,8±6,6% хворих до “актуального” лікування та у 68,7±6,4% (Р>0,05) пацієнтів після його завершення.

Виявлено, що після призначення Нуклеїнату відмічалась чітка тенденція до зниження концентрації IЛ-8 у сироватці крові. Так, вміст даного цитокіну, що перевищував 5,3 пг/мл, після “актуального” лікування траплявся у 84,7% дітей ІІ групи та лише у 42,9% осіб І групи (Рц<0,05). Використання Нуклеїнату в комплексі базисної терапії підвищувало ризик зниження концентрації ІЛ-8 у сироватці крові, при цьому показник СШ становив 1,4 (95 ДІ 0,29-6,36).

Оцінка динамічних змін у показниках активності еозинофільних гранулоцитів крові дозволила дійти висновку, що у І клінічній групі істотно зменшилась частка дітей із показником стимульованого НСТ-тесту еозинофілів крові, що перевищував 0,7 ум. од., за даними ЦХК. Так, у даній групі до початку “актуального” лікування вказані результати реєструвались у 97,9±2,1% осіб та лише у 85,2±5,2% випадках (Р<0,05) після його завершення. У хворих, які отримували плацебо, такі результати траплялися у 96,1±2,7% та 90,2±4,2% випадків (Р>0,05) відповідно.

Отримані результати дали можливість вважати, що завдяки прийому Нуклеїнату зменшилась активність запального процесу в бронхах, де ефекторними клітинами виступали еозинофільні гранулоцити крові. Натомість підвищення показників киснезалежної мікробіцидності цих клітин у ІІ групі свідчило про можливе збереження місцевого запалення. Це підтвердилося і тим, що у пацієнтів І клінічної групи відносно другої визначався вищий ризик збільшення дихального резерву еозинофільних гранулоцитів крові після проведеного “актуального” лікування, при цьому СШ становило 1,48 (95% ДІ 0,66-3,3).

У І клінічній групі, по відношенню до дітей групи контролю, після завершення “актуального” лікування відмічено зниження концентрації Ig М у сироватці крові: ВР=1,5 (95% ДІ 1,0-2,2) та СШ=2,3 (95% ДІ 0,9-5,5), що зумовлено, ймовірно, зменшенням запальної відповіді організму та, можливо, дихальних шляхів.

Неочікуваним виявився факт вірогідного збільшення вмісту метаболітів NO у сироватці крові школярів І клінічної групи після проведеного лікування. Так, в дітей основної групи вміст метаболітів NO у сироватці крові у середньому становив 19,6±0,7мкМоль/л до “актуального” лікування та 25,9±2,9 мкМоль/л (Р<0,05) після його завершення, а в групі порівняння - 20,06±1,5 мкМоль/л та 18,6±0,4 мкМоль/л (Р>0,05) відповідно. Підвищення вмісту метаболітів NO у сироватці крові школярів І групи можна пояснити зниженням його концентрації в бронхах, які виступають як “шоковий орган”, а також зменшенням хронічної гіпоксії, що часто спостерігається при даному захворюванні (Звягина Т.В., 2002).

Виявлено, що після “актуальної” терапії, концентрація загального Ig Е знизилась у 77,7% осіб основної групи та тільки у 50,5% хворих (Рц<0,05) групи контролю. Слід зазначити, що призначення Нуклеїнату у дітей основної групи супроводжувалось підвищенням ризику реєстрації зниження вмісту у сироватці крові ІЛ-4 та ІЛ-5 (СШ становило 2,0 (95%ДІ 0,3-12,8) та 1,8 (95%ДІ 0,3-8,6) відповідно).

Отримані дані дали підстави вважати, що використання Нуклеїнату в складі протизапальної терапії БА у дітей з метою підвищення контролю захворювання, є доцільним та виправданим, оскільки його вживання призводило до покращення як клінічних, так і лабораторно-інструментальних показників перебігу хвороби.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що полягає в удосконаленні контролювальної терапії БА в дітей шкільного віку на підставі вивчення її клініко-параклінічних особливостей у школярів в позаприступному періоді та шляхом включення до базисного лікування Нуклеїнату.

Враховуючи наявність активного запального процесу дихальних шляхів у школярів, хворих на БА, у позаприступному періоді, про що опосередковано свідчать: значна гіперсприйнятливість бронхів до гістаміну у 64,1% випадків; зростання вмісту метаболітів монооксиду нітрогену у сироватці крові більше 16,0 мкМоль/л у 79,3% спостережень; зниження показників киснезалежного метаболізму еозинофілів крові за даними стимульованого НСТ-тесту у 79,6% хворих, збільшення у сироватці крові вмісту загального імуноглобуліну Е у 78,2%, інтерлейкіну 4 у 76,9% та інтерлейкіну 5 у 67,9%, для покращення контрольованості захворювання необхідно посилити базисну терапію новим препаратом Нуклеїнатом.

Включення Нуклеїнату до комплексу базисної терапії призвело до зниження відносного ризику недостатнього контролю БА на 72,0%, зменшення абсолютного ризику на 49,5%, а також підвищення рівня контролю хвороби у кожної другої дитини.

При використанні Нуклеїнату в комплексі базисної терапії вірогідне зменшення ознак гіперчутливості бронхів до гістаміну відбувалося у 70,2% випадків проти 41,8% (Рц<0,05) спостережень у школярів групи контролю

Застосування Нуклеїнату в комплексі базисної терапії призводило до зменшення вмісту у сироватці крові інтерлейкіну 8 (СШ - 1,4; 95% ДІ 0,29-6,36), інтерлейкіну 4 (СШ - 2,0; 95% ДІ 0,3-12,8) та інтерлейкіну 5 (СШ - 1,8; 95% ДІ 0,3-8,6).

Включення до комплексу базисної терапії БА Нуклеїнату призводило до вірогідного збільшення вмісту метаболітів монооксиду нітрогену у сироватці крові (СШ 2,9; 95% ДІ 1,2-6,8) та дозволило зменшити концентрацію загального імуноглобуліну Е у сироватці крові хворих (СШ = 2,0; 95% ДІ 1,1-3,5).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою підвищення рівня контролю БА в дітей шкільного віку до базисної терапії в позаприступному періоді доцільно включати препарат Нуклеїнат (Реєстраційне посвідчення № UA/2885/01/02 від 17.03.2005 №112).

У школярів для верифікації тяжкої БА та з метою призначення адекватної базисної терапії доцільно визначати індекс тяжкості (ІТ) захворювання, який розраховують шляхом віднесення показника стимульованого варіанту НСТ-тесту еозинофілів крові, помноженого на 100, до суми провокуючої дози гістаміну, помноженої на 10, та показника NO в сироватці крові. По досягненні результату ІТ?0,5 ум. од. робиться висновок про тяжкий перебіг БА зі специфічністю 92% і передбачуваною цінністю позитивного результату 60% та призначається відповідна протизапальна терапія для досягнення контролю даного захворювання. (Деклараційний патент на корисну модель від 10.10.2008 р., № 36159, дата публікації 10.10.2008, Бюл. №19).

Для покращення якості моніторингу контрольованості хвороби у школярів у міжприступному періоді під час проведення спірографічної проби з дозованим фізичним навантаженням та інгаляцією в2-агоністу швидкої дії, поряд з аналізом ФОВ1, доцільно визначати неспецифічну гіперсприйнятливість бронхів різного калібру до прямих і непрямих провокуючих чинників.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ З ТЕМИ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Марусик У.І. Вплив Нуклеїнату на показники запального процесу та гіперчутливість бронхів у дітей шкільного віку, хворих на бронхіальну астму / У.І. Марусик // Буковинський медичний вісник. - 2008. - Т.12, №2. - С.61-64.

2. Марусик У.І. Вплив Нуклеїнату на клітинну та фагоцитарну ланку імунної системи школярів хворих на бронхіальну астму / У.І. Марусик // Український медичний альманах. - 2008. - Т.11, №2. С.218-220.

3. Марусик У.І. Вплив Нуклеїнату на імунний статус та рівень оксиду азоту в крові школярів хворих на бронхіальну астму (двічі сліпе плацебо контролююче дослідження) / У.І. Марусик // Галицький лікарський вісник. - 2008. - Т.15, №3. - С.61-63.

4. Безруков Л.О. Ефективність препарату “Нуклеїнат” у контролюючій терапії бронхіальної астми у дітей шкільного віку (двічі сліпе плацебо-контролююче дослідження) / Л.О. Безруков, О.К. Колоскова, У.І. Марусик // Галицький лікарський вісник. - 2009. - Т.16, №1. - С.12-15. (Самостійно провела дослідження, проаналізувала результати дослідження, написала статтю).

5. Марусик У.І. Спосіб діагностики тяжкого ступеня бронхіальної астми у пацієнтів шкільного віку / У.І. Марусик, Л.О. Безруков, О.К. Колоскова // Патент № 36159 UA МПК А 61 В 17/00. / БДМУ. - №200807309; заяв. 27.05.2008; опуб. 10.10.2008, Бюл. 19. (Дослідила й статистично обробила отримані результати, підготувала патент до друку).

6. Марусик У.І. Вплив Нуклеїнату на клітинний імунітет дітей шкільного віку хворих на бронхіальну астму / У.І. Марусик // Проблемні питання педіатрії та вищої медичної освіти: збірник наук. праць, присвячений пам'яті проф. Ю.М. Вітебського. - Донецьк, 2008. - С.81-85.

7. Марусик У.І Вплив Нуклеїнату на окисно-відновні процеси в нейтрофілах та еозинофілах крові дітей шкільного віку хворих на бронхіальну астму / У.І.Марусик, Д.Р. Андрійчук, О.М. Каралаш // Хист. - 2008. - №10. - С.111. (Самостійно провела дослідження, проаналізувала результати дослідження, написала тези).

8. Марусик У.І. Вплив Нуклеїнату, в комплексі протизапальної терапії бронхіальної астми у дітей шкільного віку, на гіперсприйнятливість бронхів / У.І. Марусик // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю «Проблемні питання патології у дітей та підлітків». - 2008. - С.57.

9. Марусик У.І. Вплив Нуклеїнату на клітинну ланку імунної системи дітей шкільного віку, хворих на бронхіальну астму / У.І. Марусик // Тези української науково-практичної конференції «Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією». - 2008. - С.68-69.

10. Марусик У.І. Вплив Нуклеїнату на гіперчутливість дихальних шляхів у дітей шкільного віку / У.І. Марусик // Тези доповідей до VІІ Всеукраїнської науково-практичної конференції „Питання імунології в педіатрії”. - 2007. - С.291.

11. Прунчак С.І., Ефективність базисної протирецидивної терапії із використанням інгаляційних глюкокортикостероїдів у дітей, хворих на бронхіальну астму з різними типами ацетилювання / С.І. Прунчак, У.І. Марусик // Матеріали ІV конгресу педіатрів України «Сучасні проблеми клінічної педіатрії». - 2007. - С.47. (Дослідила та статистично обробила отримані результати).

12. Марусик У.І. Вплив Нуклеїнату на гіперреактивність дихальних шляхів у дітей хворих на бронхіальну астму в стадії ремісії / У.І. Марусик // Імунологія та алергологія. - 2007. - №3. - С.87.

13. Марусик У.І. Чи впливає Нуклеїнат, в комплексі протизапальної терапії бронхіальної астми, на гіперчутливість бронхів дітей шкільного віку? / У.І. Марусик, Д.Р. Андрійчук, Ю.Є. Данека // Збірник тез доповідей 77-ї міжвузівської наукової конференції студентів та молодих вчених «Працюємо, творимо, презентуємо». - 2008. - С.154. (Самостійно провела дослідження, проаналізувала результати дослідження, написала тези).

14. Марусик У.І. Підвищення ефективності контрольованої терапії бронхіальної астми у школярів / У.І. Марусик // Тези доповідей ХІІ конгресу світової федерації Українських лікарських товариств. - 2008. - С.120.

15. Марусик У.І. Вплив Нуклеїнату на клітинну ланку імунної системи дітей шкільного віку, хворих на бронхіальну астму / У.І. Марусик // Матеріали 9-тої науково-практичної конференція «Актуальні проблеми фармакотерапії та дієтології в педіатрії». - 2008. - С.59.

16. Марусик У.І. Вплив Нуклеїнату на гіперреактивність бронхів у школярів, хворих на бронхіальну астму / У.І. Марусик, Т.В. Загінайлова, А.О. Шимановська // Матеріали V Міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених «Молодь та медицина майбутнього». - 2008. - С.185. (Самостійно провела дослідження, проаналізувала та статистично обробила результати дослідження, написала тези).

17. Марусик У.І Вплив Нуклеїнату на активність нейтрофілів у школярів хворих на бронхіальну астму / У.І. Марусик // Тези доповідей НПК «Вікові аспекти схильності організму до шкідливого впливу ксенобіотиків». - 2008. - С.29-30.

...