Размещено на http://allbest.ru

1

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК: 616.12-009.72-06:616.441-008

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Особливості перебігу стенокардії у ПОЄДНАННІ З ДИСФУНКЦІЄЮ ЩиТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

14.01.02 - внутрішні хвороби

МАКАР ОКСАНА РОМАНІВНА

Львів - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ЗАРЕМБА Євгенія Хомівна, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри сімейної медицини

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ЧОПЕЙ Іван Васильович, Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри терапії та сімейної медицини

доктор медичних наук БАРНА Ольга Миколаївна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, професор кафедри діабетології

Захист відбудеться “30” червня 2010 р. о 12 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.05 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України за адресою: 79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6.

Автореферат розіслано “29” травня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Г.В. Світлик

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серцево-судинні захворювання посідають перше місце за поширеністю, зумовлюють більше половини всіх випадків смерті та становлять третину причин інвалідності серед дорослого населення України. Питома вага ішемічної хвороби серця (ІХС) у структурі смертності від серцево-судинних захворювань перевищує 60%. Протягом останніх 10 років в Україні відзначено збільшення смертності від ІХС на 9,3%, захворюваності та поширеності - відповідно у 2,2 і 1,6 рази, показники яких сьогодні є одними з найвищих у світі (Горбась І.М., 2009; Дзяк Г.В. та ін., 2009).

Захворювання щитоподібної залози (ЩЗ) є найпоширенішими серед усієї ендокринної патології, суттєво впливають на працездатність та якість життя, підвищують смертність та інвалідизацію населення (Черенько М.П., 2001; Паньків В.І., 2003; Фадеев В.В., 2007). В Україні актуальність проблеми зумовлена значним зростанням кількості тиреоїдних захворювань упродовж останніх двох десятиліть. За цей період частота гіпотиреозу збільшилася в середньому у 2 рази, тиреоїдитів - у 5,8 рази, злоякісних новоутворень ЩЗ - у 2,7 рази (Черенько М.П., 2001; Матасар И. та ін., 2002; Митник З.М. та ін., 2008).

Одним із важливих ускладнень дисфункції ЩЗ, навіть на субклінічній стадії, є збільшення захворюваності та смертності населення від серцево-судинної патології (Parle J.V. et al., 2001; Franclyn J.A. et al., 2005; Walsh J.P. et al., 2005; Шульгина В.Ю. та ін., 2007; Ochs N. et al., 2008). Хоча вплив гормонів ЩЗ на систему кровообігу вивчений достатньо добре, багато питань стосовно особливостей патогенезу та перебігу ІХС за наявності тиреоїдної дисфункції потребують подальших досліджень.

Не висвітлені в літературі особливості клінічного перебігу стенокардії у поєднанні з дисфункцією ЩЗ.

Такі аспекти, як ліпідний обмін, система гемостазу, гострофазові показники, імунний статус у хворих на стенокардію зі супутньою дисфункцією ЩЗ практично не досліджувалися, хоча кожен з них відіграє важливу роль у прогресуванні ІХС та виникненні її ускладнень. Оскільки застосування тиреоїдних гормонів за наявності стенозуючого атеросклерозу коронарних артерій може суттєво погіршити перебіг ІХС, особливої уваги заслуговує питання тактики ведення хворих на стенокардію зі супутнім гіпотиреозом, зокрема альтернативних методів його корекції (Караченцев Ю.І., 2004; Петунина Н.А., 2006; Сидорова Н.М., 2009).

Вивчення особливостей перебігу ІХС, зокрема нестабільної стенокардії, асоційованої з дисфункцією ЩЗ, може стати основою більш раціональних підходів до діагностики поєднаної патології та лікувальної тактики в цього контингенту пацієнтів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Вплив професійних шкідливостей та алкоголю на особливості клінічного перебігу і лабораторні показники крові у хворих на токсичну кардіоміопатію та гострі форми ішемічної хвороби серця” (державний реєстраційний № 0101U0092302).

Мета дослідження. Підвищити ефективність діагностики та лікування хворих на нестабільну стенокардію у поєднані з дисфункцією ЩЗ на основі вивчення особливостей клінічного перебігу, ліпідного спектра крові, стану імунної та гемостазіологічної систем, показників гострофазових реакцій і застосування антигомотоксичних лікарських засобів.

Завдання дослідження

1. Вивчити особливості клінічного перебігу нестабільної стенокардії у хворих із дисфункцією ЩЗ.

2. Дослідити показники ліпідного спектра крові у хворих на нестабільну стенокардію в поєднанні з дисфункцією ЩЗ.

3. Провести аналіз стану системи гемостазу та рівня показників гострофазових реакцій у хворих на нестабільну стенокардію за наявності дисфункції ЩЗ.

4. Встановити особливості імунологічної реактивності організму у хворих на нестабільну стенокардію в поєднанні з дисфункцією ЩЗ.

5. Дослідити ефективність та безпечність додаткового використання комплексних антигомотоксичних лікарських засобів з метою корекції гіпофункції ЩЗ у хворих на стенокардію.

Об'єкт дослідження: нестабільна стенокардія у хворих із дисфункцією ЩЗ. стенокардія щитоподібний залоза

предмет дослідження: особливості клінічного перебігу нестабільної стенокардії за наявності дисфункції ЩЗ; ліпідний обмін, система гемостазу, імунологічна реактивність організму та рівень показників гострофазових реакцій у хворих на нестабільну стенокардію зі супутньою дисфункцією ЩЗ; можливість додаткового застосування комплексних антигомотоксичних лікарських засобів з метою корекції гіпофункції ЩЗ у хворих на стенокардію.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні (дослідження показників ліпідного спектра крові, системи гемостазу, імунологічної реактивності організму, рівня показників гострофазових реакцій, функціонального стану ЩЗ), інструментальні (ЕКГ, холтерівське моніторування ЕКГ, ЕхоКГ, УЗД ЩЗ), статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено, що нестабільна стенокардія в поєднанні з дисфункцією ЩЗ характеризується важчим клінічним перебігом. Виявлено, що в ліпідному спектрі крові у хворих на нестабільну стенокардію, поєднану з гіпофункцією ЩЗ, наявні більш виражені проатерогенні зміни, ніж при нестабільній стенокардії без тиреоїдної дисфункції.

Вперше встановлено підвищення агрегаційної здатності тромбоцитів і фібринолітичної активності плазми крові на фоні помірної гіперкоагуляції у хворих на нестабільну стенокардію зі супутнім гіпотиреозом та депресію фібринолітичної активності плазми крові на фоні вираженої гіперкоагуляції у хворих на нестабільну стенокардію в поєднанні з тиреотоксикозом.

Вперше констатовано значне підвищення рівнів фібриногену та СРП у хворих на нестабільну стенокардію зі супутньою дисфункцією ЩЗ у порівнянні з еутиреоїдними пацієнтами, більш виражене за наявності гіпертиреозу.

Встановлено, що імунологічна реактивність організму у хворих на нестабільну стенокардію в поєднанні з гіпофункцією ЩЗ характеризується дефіцитом Т-клітинної ланки імунітету та значно зниженим імунорегуляційним індексом (ІРІ), а у пацієнтів із супутнім тиреотоксикозом - схильністю до автоагресії та активації гуморальної ланки імунітету.

Вперше на підставі об'єктивних критеріїв встановлено, що додаткове призначення антигомотоксичних лікарських засобів хворим на стенокардію зі супутньою гіпофункцією ЩЗ покращує компенсацію гіпотиреозу і водночас не погіршує перебіг ІХС.

Практичне значення отриманих результатів. Результати дослідження особливостей клінічного перебігу, ліпідного спектру, стану системи гемостазу, показників гострофазових реакцій та імунного статусу в комплексі з даними інструментальних методів обстеження сприятимуть оптимізації лікувальної тактики у хворих на стенокардію зі супутньою дисфункцією ЩЗ шляхом корекції прогностично несприятливих чинників захворювання. З метою своєчасної діагностики дисфункції ЩЗ, як одного з незалежних факторів ризику несприятливого перебігу ІХС, доцільно здійснювати скринінгове визначення рівня ТТГ у хворих на нестабільну стенокардію.

Додаткове застосування комплексних антигомотоксичних препаратів Lymphomyosot та Thyreoidea compositum (Heel, Німеччина) може бути успішно використане для корекції гіпофункції ЩЗ у хворих на стенокардію, що дозволить зменшити ризик загострення коронарної недостатності.

Результати дослідження впроваджені в лікувальну роботу кардіологічного відділення Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова, кардіологічного відділення Львівського обласного державного клінічного лікувально-діагностичного кардіологічного центру, відділення загальної ендокринної патології Львівського обласного ендокринологічного диспансеру, Стрийської центральної міської лікарні, Червоноградської центральної міської лікарні, ендокринологічного відділення Волинської обласної клінічної лікарні, ендокринологічного відділення Закарпатської обласної клінічної лікарні імені Андрія Новака, Чернівецького обласного ендокринологічного диспансеру.

Отримані результати впроваджені в навчальний процес на кафедрах сімейної медицини та терапії № 1 факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, в курс нетрадиційної медицини Донецького національного медичного університету імені М. Горького. Видано інформаційний лист „Скринінг функціонального стану щитоподібної залози у хворих на стенокардію”.

Особистий внесок здобувача. Спільно з науковим керівником здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи. Дисертаційна робота виконана та оформлена особисто автором. Автором проведено патентно-інформаційний пошук та аналіз наукової літератури. Дисертант самостійно відбирала та обстежувала тематичних хворих, проводила спостереження за ними в динаміці, сформувала базу даних, провела статистичну обробку та науковий аналіз результатів досліджень. Автором особисто написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Самостійно здійснено підготовку матеріалів до друку, літературне оформлення друкованих праць і дисертації. Запозичення ідей і розробок співавторів у публікаціях не було.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлені та обговорені на науково-практичній конференції “Здоров'я та довголіття - 2007. Інтеграція народної і нетрадиційної медицини в систему підготовки лікаря загальної практики. Сімейна медицина - запорука здоров'я” (Львів, 2007); науково-практичній конференції “Здоров'я та довголіття - 2007. Фітотерапія як природний фактор оздоровлення” (Луцьк, 2007); науково-практичній конференції “Здоров'я та довголіття - 2008. Інтеграція народної і нетрадиційної медицини в систему підготовки лікаря загальної практики. Сімейна медицина - запорука здоров'я” (Львів, 2008); науково-практичній конференції “Здоров'я та довголіття - 2009. Інтеграція народної та нетрадиційної медицини в систему підготовки лікаря загальної практики. Сімейна медицина - запорука здоров'я” (Львів, 2009); V міжнародній науково-практичній конференції “Розвиток наукових досліджень 2009” (Полтава, 2009); Х Національному конгресі кардіологів України (Київ, 2009); міській науково-практичній конференції сімейних лікарів (Львів, 2009); науково-практичній конференції “Здоров'я та довголіття - 2010. Інтеграція народної і нетрадиційної медицини в систему підготовки лікаря загальної практики. Сімейна медицина - запорука здоров'я” (Львів, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 наукових праць, із них 8 статей (6 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України), 9 тез доповідей у матеріалах конгресів, з'їздів і конференцій, видано 1 інформаційний лист.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 166 сторінках друкованого тексту, з яких 125 сторінок займає основний текст, і складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, п'яти розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків і списку використаних джерел (118 - кирилицею, 169 - латиницею). Текст ілюстрований 25 таблицями і 24 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Робота виконана на кафедрі сімейної медицини факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

У дослідження увійшло 135 осіб, порівнянних за віком та статтю. Обстежено 110 хворих на нестабільну стенокардію, які перебували на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги в період з 2005 по 2010 рік, а також 25 практично здорових осіб.

Діагностику та лікування пацієнтів здійснювали згідно наказу МОЗ України № 436 від 03.07.2006 р. „Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю кардіологія”, а також рекомендацій Асоціації кардіологів України щодо ведення хворих з гострими коронарними синдромами без стійкої елевації сегмента ST (2007 р.). Стадію хронічної серцевої недостатності (СН) діагностували відповідно до класифікації Стражеска-Василенка.

Функціональний клас СН встановлювали згідно рекомендацій Нью-Йоркської Асоціації Серця (NYHA). Рандомізацію пацієнтів проводили в порядку поступлення. Контрольну групу склали 25 практично здорових осіб, які не перебували на диспансерному спостереженні з приводу соматичної патології і не хворіли протягом останніх 6 місяців гострими респіраторними захворюваннями.

Залежно від функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи та відповідно до поставлених завдань обстежені хворі були розподілені на три порівнянні за віком та статтю групи:

1 група - 35 пацієнтів з нестабільною стенокардією, без супутньої патології та/або дисфункції ЩЗ;

2 група - 40 пацієнтів з нестабільною стенокардією, в яких діагностовано синдром гіпотиреозу;

3 група - 35 пацієнтів з нестабільною стенокардією, в яких діагностовано синдром тиреотоксикозу (рис. 1).

Рис. 1. Розподіл хворих на групи залежно від функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи

Серед обстежених було 96 (71,1%) жінок і 39 (28,9%) чоловіків, середній вік становив 61,1±1,4 роки.

З метою оцінки функції ЩЗ усім хворим при поступленні визначали концентрації ТТГ, вТ₄ та антитиреоїдних антитіл в плазмі крові методом радіоімунологічного аналізу з використанням діагностичних тест-наборів фірми “Immunotech” (Франція). Дослідження ліпідного спектру крові (ЗХС, ЛПВЩ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ТГ) проводили колориметричним ферментативним методом на спектрофотометрі „Statfax-1900“ з використанням реактивів фірми “Humаn” (Німеччина).

Гемостазіологічні дослідження проводили в такому об'ємі: автоматизований підрахунок кількості тромбоцитів на агрегометрі SOLAR AP 2110 (Білорусь); визначення агрегації та дезагрегації тромбоцитів кількісним методом за В.Р. Борн в модифікації Е.А. Захарія, М.В. Кінах (1986); оцінка динаміки наростання та інактивації тромбопластин-тромбінової активності шляхом визначення параметрів А, МА, Т₁, Т₂, Н, Ф, ІІТ, ФА за В. Berkard et al. (1937, 1965) у модифікації Е.А. Захарія, М.В. Кінах (1985); визначення ПЧ і ПІ за A.J. Quicke (1966); одночасне визначення зсідання крові, ретракції, спонтанного фібринолізу та гемостатичних властивостей кров'яного згустку за Є.П. Івановим (1977, 1983). Рівень СРП досліджували імуноферментним методом за допомогою реактивів фірми “DRG” (США), вміст загального фібриногену - гравіметричним методом за Р.А. Rutberg (1961).

З метою вивчення стану імунологічної реактивності організму проводили визначення абсолютної та відносної кількості лімфоцитів та їх субпопуляцій: зрілі Т-лімфоцити (CD3+), Т-хелпери (CD4+), Т-супресори (CD8+), В-лімфоцити (CD19+), NK-клітини (CD16+) непрямим флуоресцентним методом за В. Пинчук (1990) з використанням моноклональних антитіл до відповідних антигенів лімфоцитів фірми “Сорбент” (Росія). ІРІ представлений відношенням CD4+/CD8+. Рівень ЦІК в сироватці крові визначали за методом Ю.А. Гриневича, А.Н. Алферова (1981), концентрацію сироваткових імуноглобулінів основних класів (IgA, IgM, IgG) - методом радіальної імунодифузії в гелі (Е.А. Mancini, 1965).

ЕКГ обстеження здійснювали електрокардіографом ЮКАРД 200 (Україна), ЕхоКГ - за допомогою апарата Acuson Cypress Siemens (США), холтерівське моніторування ЕКГ - з використанням діагностичного комплекса DX-AKM-03 ArNika (Україна), УЗД ЩЗ - за допомогою апарата Acuson Aspen (Німеччина).

Статистичну обробку результатів досліджень виконували методом варіаційної статистики за допомогою програми Microsoft Office Excel 2007. Обчислювали середню арифметичну величину (М), її похибку (m) та ступінь вірогідності (р).

Величину достовірності статистичних показників визначали за допомогою t-критерію Ст'юдента. Для оцінки ступеня зв'язку між досліджуваними показниками використовували кореляційний аналіз. За мінімальний поріг вірогідності приймали значення р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Нестабільній стенокардії у поєднанні з дисфункцією ЩЗ притаманні певні особливості перебігу. Встановлено істотно більшу тривалість ангінозних приступів у хворих зі супутнім гіпотиреозом (14,7±1,0 хв.), ніж у хворих без дисфункції ЩЗ (4,7±0,2 хв.) та супутнім тиреотоксикозом (7,3±0,4 хв.; р_1,2<0,001; р_2,3<0,001).

Достовірно більшу частоту ангінозних приступів спостерігали у пацієнтів зі супутнім тиреотоксикозом (5,8±0,2 разів/добу) у порівнянні з хворими без тиреоїдної патології (3,7±0,2 разів/добу) та зі супутнім гіпотиреозом (3,9±0,2 разів/добу; р_1,3<0,001; р_2,3<0,001). Відповідно, більша потреба у вживанні короткодіючих нітратів також відзначена в хворих зі супутнім гіпертиреозом (35,6±1,0 мг/добу), у порівнянні з пацієнтами двох інших груп: 26,7±0,8 мг/добу у 1-й і 29,2±1,1 мг/добу у 3-й (р_1,3<0,001; р_2,3<0,001).

Залежно від виду дисфункції ЩЗ виявлені відповідні особливості гемодинамічних розладів. У хворих на нестабільну стенокардію в поєднанні з гіпофункцією ЩЗ частіше спостерігали підвищення ДАТ, середнє значення якого (103,5±0,9 мм рт.ст.) достовірно перевищувало показники практично здорових осіб (76,3±1,2 мм рт.ст.) та двох інших груп хворих: 89,9±1,8 мм рт.ст. у 1-й та 89,1±1,6 мм рт.ст. у 3-й (р<0,001; р_1,2<0,001; р_2,3<0,001). Нестабільна стенокардія за наявності тиреотоксикозу асоціювалася з найвищим середнім значенням САТ (170,7±1,8 мм рт.ст.) у порівнянні з даними практично здорових осіб (129,4±1,8 мм рт.ст.) і хворими двох інших груп: 155,3±2,3 мм рт.ст. у 1-й та 165,9±1,3 мм рт.ст. у 3-й (р<0,001; р_1,2<0,001; р_2,3<0,001).

Нестабільна стенокардія у пацієнтів із супутнім гіпертиреозом асоціювалася з найвищими показниками ЧСС у спокої, а також - середньої, мінімальної та максимальної ЧСС протягом доби за даними холтерівського моніторування ЕКГ.

Відповідно до проведеного аналізу структури порушень серцевого ритму, ФП на момент госпіталізації діагностували у більшості (54,3%) хворих із супутнім тиреотоксикозом, що у 4,8 рази частіше (р_1,3<0,001), ніж у хворих без патології ЩЗ (11,4%), і у 4,3 рази частіше (р_2,3<0,001), ніж у хворих із супутнім гіпотиреозом (12,5%).

У більшості пацієнтів усіх трьох груп верифіковані ознаки хронічної СН ІІ А стадії (80% у 1-й; 82,5% у 2-й та 74,3% у 3-й). У групі хворих із супутнім гіпертиреозом хронічну СН ІІ Б стадії виявляли у 3,4 рази частіше, ніж у двох інших групах хворих (25,7% у 3-й проти 7,5% у 1-й та 2-й; р_1,3<0,05, р_2,3<0,05). Гостру лівошлуночкову недостатність діагностували в усіх трьох групах хворих на нестабільну стенокардію.

Проте, у хворих із супутнім тиреотоксикозом вона зустрічалася у 6,0 разів частіше (р_1,3<0,001), ніж у пацієнтів без патології ЩЗ (34,3% проти 5,7%), і у 4,6 рази частіше (р_2,3<0,01), ніж у хворих із супутнім гіпотиреозом (34,3% проти 7,5%).

За даними ЕКГ у хворих на нестабільну стенокардію в поєднанні з гіпофункцією ЩЗ спостерігали достовірно нижчий вольтаж комплексів, тенденцію до порушення внутрішньошлуночкової провідності та подовження інтервалу QT, істотно більшу частоту шлуночкової екстрасистолії в порівнянні з пацієнтами без дисфункції ЩЗ. У хворих із супутнім гіпертиреозом відзначено тенденцію до вкорочення інтервалу QT та істотне збільшення частоти суправентрикулярної екстрасистолії у порівнянні з пацієнтами без тиреоїдної дисфункції.

За результатами холтерівського моніторування ЕКГ, виявлено найбільшу частоту безбольової ішемії міокарда у групі хворих на нестабільну стенокардію в поєднанні з гіпофункцією ЩЗ (55%), а найменшу - у хворих на нестабільну стенокардію без супутньої тиреоїдної патології (25%; р_1,2<0,05).

Відповідно до результатів ЕхоКГ, відмічено істотну дилатацію камер серця в двох групах хворих із супутньою дисфункцією ЩЗ у порівнянні з еутиреоїдними пацієнтами, більш виражену у хворих із супутнім тиреотоксикозом. В обох групах хворих із супутньою дисфункцією ЩЗ виявлено більш виражену гіпертрофію стінок ЛШ, ніж у хворих без тиреоїдної патології.

Ізольована систолічна дисфункція ЛШ найчастіше зустрічалася у групі хворих з нестабільною стенокардією та супутнім гіпертиреозом (22,9% у 3-й проти 10% у 2-й і 8,6% у 1-й; р_2,3>0,05, р_1,3>0,05), натомість ізольована діастолічна дисфункція ЛШ - у хворих на нестабільну стенокардію із супутнім гіпотиреозом, зокрема, у 2,1 рази частіше, ніж у хворих без тиреоїдної патології (60% проти 28,6%; р_1,2<0,01), та, у 4,2 рази частіше, ніж у хворих із супутнім гіпертиреозом (60% проти 14,3%; р_2,3<0,001).

Перебіг нестабільної стенокардії в обох групах хворих із супутньою дисфункцією ЩЗ характеризувався повільнішим регресом ангінозних приступів, ніж у хворих без тиреоїдної патології (р_1,2>0,05; р_1,3<0,05). При цьому найдовший період стабілізації ІХС (6,8±1,4 діб) спостерігався у хворих із супутнім тиреотоксикозом, проти 5,3±1,5 діб у хворих із супутньою гіпофункцією ЩЗ (р_2,3>0,05) і 3,6±0,

4 доби у еутиреоїдних хворих (р_1,3<0,05). Регрес ішемічних змін на ЕКГ також наступав пізніше у хворих із супутньою дисфункцією ЩЗ у порівнянні з хворими без тиреоїдної патології (р_1,2<0,05; р_1,3>0,05) і характеризувався найдовшим періодом у хворих із гіпотиреозом: 7,3±0,7 діб проти 4,7±0,8 доби у пацієнтів без тиреоїдної дисфункції (р_1,2<0,05) та 6,2±1,5 діб у хворих із гіпертиреозом (р_2,3>0,05).

Достовірно пізніше в пацієнтів зі супутньою дисфункцією ЩЗ наступало зменшення ознак СН: на 4,5±0,4 добу у хворих із гіпофункцією ЩЗ (р_1,2<0,01) і на 5,7±1,2 добу у хворих із гіпертиреозом (р_1,3<0,05) у порівнянні з пацієнтами без тиреоїдної патології (на 3,2±0,2 добу).

Ліпідний спектр крові хворих на нестабільну стенокардію в поєднанні з гіпотиреозом характеризувався істотно вищими середніми рівнями ЗХС (р<0,001), ЛПДНЩ (р<0,001), ТГ (р<0,001) і нижчим рівнем ЛПВЩ (р<0,001) у порівнянні з показниками практично здорових осіб. У хворих цієї групи виявлено підвищення концентрації ЗХС на 21,5% (р_1,2<0,001), ЛПДНЩ на 59,1% (р_1,2<0,001), ТГ на 36,5% (р_1,2<0,05), а також зниження рівня ЛПВЩ на 12,7% (р_1,2<0,05) у порівнянні з еутиреоїдними пацієнтами. Спостерігалося достовірне підвищення середнього рівня ЛПНЩ у порівнянні з контрольною групою (р<0,001) та тенденція до його зростання у порівнянні з групою хворих без тиреоїдної патології (р_1,2>0,05). При цьому КА у 2,8 рази перевищував середній показник практично здорових осіб (р<0,001), на 35,5% показник хворих без тиреоїдної патології (р_1,2<0,001) і на 33,3% - показник хворих із супутнім гіпертиреозом (р_2,3<0,001).

Аналіз ліпідного спектра крові у хворих на нестабільну стенокардію в поєднанні з тиреотоксикозом виявив достовірне підвищення, у порівнянні з контрольною групою та хворими без тиреоїдної дисфункції, лише середньої концентрації ЛПДНЩ (р<0,001; р_1,3<0,05).

Середні рівні ЗХС (р<0,05; р_1,3>0,05), ЛПНЩ (р<0,05; р_1,3>0,05) і ТГ (р<0,001; р_1,3>0,05) істотно перевищували показники практично здорових осіб, але були дещо нижчими, ніж у еутиреоїдних хворих. Спостерігалося достовірне зниження лише середнього вмісту ЛПДНЩ (на 9,1%) у порівнянні з пацієнтами без тиреоїдної дисфункції (р_1,3<0,05). За результатами проведеного кореляційного аналізу встановлено пряму залежність між рівнями ЗХС та ТТГ (r=0,37, р<0,05), ЛПДНЩ та ТТГ (r=0,46, р<0,05), ТГ та ТТГ (r=0,52, р<0,05).

Відмічено збільшення агрегаційної здатності тромбоцитів в обох групах хворих із супутньою дисфункцією ЩЗ, що проявлялося підвищенням рівнів ІАТ на 109,4% у 2-й (р<0,001) і на 53,2% у 3-й (р<0,001) групах хворих у порівнянні з контрольною. Порівняльний аналіз показників між групами хворих виявив істотне підвищення (на 9,2%) ІАТ у групі хворих із супутньою гіпофункцією ЩЗ у порівнянні з хворими без тиреоїдної патології (р_1,2<0,001).

Здатність тромбоцитів до дезагрегації була суттєво знижена в обох групах хворих із супутньою дисфункцією ЩЗ, що характеризувалося зменшенням показника ІДТ на 76,7% у 2-й (р<0,001) і на 64,4% у 3-й (р<0,001) у порівнянні із практично здоровими особами, більш виражене у хворих із супутнім гіпотиреозом. В обох групах хворих із супутньою дисфункцією ЩЗ відмічено підвищення тромбопластин-тромбінової активності плазми крові.

Прокоагулянтна активність плазми крові характеризувалася гіперкоагуляцією в обох групах хворих із супутньою дисфункцією ЩЗ, більше вираженою при ІХС у поєднанні з тиреотоксикозом. Зокрема, спостерігалося істотне підвищення індексу Н на 38,7% у 1-й (р<0,001), на 14,8% у 2-й (р<0,05) і на 48,3% у 3-й (р<0,001) групі хворих у порівнянні з показниками практично здорових осіб. При цьому, відмічено зменшення індексу Н на 17,2% у хворих із супутньою гіпофункцією ЩЗ (р_1,2<0,001) та збільшення - на 6,9% у хворих із супутнім гіпертиреозом (р_1,3<0,01) у порівнянні з пацієнтами без тиреоїдної дисфункції. Вкорочення ПЧ на 6,9% виявлено у 1-й (р>0,05) і на 13,3% у 3-й (р<0,001) групі хворих, здовження ПЧ на 13,9% - у 2-й (р<0,001) у порівнянні з практично здоровими особами.

Спостерігалося зростання показника ПЧ (на 22,4%) у групі хворих зі супутньою гіпофункцією ЩЗ (р_1,2<0,001) та зниження (на 6,8%) у групі хворих зі супутнім тиреотоксикозом (р_1,3<0,05) у порівнянні з пацієнтами без тиреоїдної патології. Відмічено підвищення ПІ в усіх групах хворих у порівнянні з практично здоровими особами: на 5,2% - у 1-й (р<0,001), на 3,3% - у 2-й (р<0,05) і на 11,4% - у 3-й (р<0,001). Порівняльний аналіз показників виявив підвищення ПІ на 5,9% у хворих зі супутнім гіпертиреозом (р_1,3<0,001) і тенденцію до зниження в пацієнтів зі супутньою гіпофункцією ЩЗ (р_1,2>0,05) у порівнянні з хворими без тиреоїдної патології.

Виявлені зміни показників фібринолітичної активності плазми крові свідчать про депресію фібринолізу у хворих зі супутнім тиреотоксикозом і прискорення фібринолізу у хворих зі супутнім гіпотиреозом. Зокрема, встановлено зменшення індексу ФА на 8,2% у 1-й (р<0,001) і на 4,9% у 3-й (р<0,05) групах хворих та збільшення на 11,5% у 2-й (р<0,001) у порівнянні з практично здоровими особами. В обох групах хворих із супутньою дисфункцією ЩЗ індекс ФА був вищим, ніж у пацієнтів без тиреоїдної патології: на 21,4% у 2-й (р_1,2<0,001) і на 3,6% у 3-й (р_1,3<0,01). Рівень спонтанного фібринолізу був знижений на 21,0% у 1-й (р<0,001) і на 24,2% у 3-й (р<0,001) групі хворих та підвищений на 4,8% - у 2-й (р<0,01) у порівнянні із практично здоровими особами.

Відмічено підвищення цього показника на 32,7% у групі хворих зі супутнім гіпотиреозом (р_1,2<0,001) і зниження на 4,1% у групі хворих зі супутнім гіпертиреозом (р_1,3<0,05) у порівнянні з пацієнтами без дисфункції ЩЗ. Проведений кореляційний аналіз виявив пряму залежність між показником ПЧ і параметром А (r=0,31, р<0,05), ІІТ і параметром МА (r=0,36, р<0,05), ФА і Н (r=0,32, р<0,05), рівнем фібриногену та концентрацією СРП (r=0,41, р<0,05), а також обернену - між параметрами Н і МА (r= -0,35, р<0,05), ФА і МА (r= -0,36, р<0,05).

Маркери запалення (фібриноген і СРП) в обох групах хворих із супутньою дисфункцією ЩЗ достовірно перевищували аналогічні показники не лише практично здорових осіб, а й хворих без тиреоїдної патології, максимально виражені у хворих на нестабільну стенокардію в поєднанні з тиреотоксикозом. Так, підвищення рівня фібриногену виявлено на 58,5% у 2-й (р<0,001) і на 102,4% у 3-й (р<0,001) групі хворих у порівнянні з контрольною. При цьому у групі хворих із супутньою гіпофункцією ЩЗ рівень фібриногену на 33,1% перевищував показник хворих без тиреоїдної дисфункції (р_1,2<0,001), а в групі хворих із супутнім гіпертиреозом - на 70,1% (р_1,3<0,001).

В обох групах хворих із супутньою дисфункцією ЩЗ середній рівень СРП значно перевищував показник практично здорових осіб: у 3,4 рази у 2-й (р<0,001) та у 4,1 рази у 3-й (р<0,001). Звертають на себе увагу значно вищі рівні СРП як у групі хворих із супутньою гіпофункцією ЩЗ (7,87±0,45 мг/л), так і в пацієнтів із супутнім тиреотоксикозом (9,47±0,30 мг/л) у порівнянні з хворими без тиреоїдної патології (5,92±0,18 мг/л; р_1,2<0,001; р_1,3<0,001), що свідчить про підвищений ризик серцево-судинних захворювань та несприятливий перебіг ІХС в усіх трьох групах, більше виражений у хворих із супутньою дисфункцією ЩЗ, максимально - зі супутнім тиреотоксикозом. Проведений кореляційний аналіз свідчить про пряму залежність між рівнем СРП і вмістом ТГ у сироватці крові (r=0,36; р<0,05) і зворотну - між рівнем СРП і вмістом ЛПВЩ (r = -0,33; р<0,05), також - прямий взаємозв'язок між рівнем СРП і фібриногену крові (r=0,41; р<0,05), рівнем СРП і ЦІК (r=0,38; р<0,05).

В обох групах хворих на нестабільну стенокардію із супутньою дисфункцією ЩЗ спостерігали порушення як в клітинній, так і гуморальній ланках імунітету. Відмічено достовірне зниження кількості зрілих Т-лімфоцитів (CD3+) на 37,7% у 2-й (р<0,001) і на 33,1% у 3-й (р<0,001) групі хворих у порівнянні з контрольною, більше виражене за наявності гіпотиреозу. У групі хворих із супутнім гіпертиреозом спостерігалася тенденція до зниження середнього показника CD3+ (р_1,3>0,05), у пацієнтів із супутньою гіпофункцією ЩЗ - істотне зниження (на 11,4%) цього показника у порівнянні з групою хворих без тиреоїдної патології (р_1,2<0,001). Звертає на себе увагу достовірне зниження рівня Т-хелперів (CD4+): на 24,8% у 2-й (р<0,001) і на 24,2% у 3-й (р<0,001) групі хворих у порівнянні з даними практично здорових осіб. Виявлено зниження середнього рівня CD4+ в обох групах хворих із супутньою дисфункцією ЩЗ у порівнянні з показником пацієнтів без тиреоїдної патології: на 11,4% у 2-й (р_1,2<0,001) і на 10,6% у 3-й (р_1,3<0,001).

Істотне підвищення рівня Т-супресорів (CD8+) на 20,2% спостерігалось у 2-й групі хворих (р<0,001) і зниження на 25,6% - у 3-й (р<0,001) у порівнянні з даними практично здорових осіб. Порівняльний аналіз показників між групами хворих виявив підвищення рівня CD8+ на 21,9% у пацієнтів зі супутньою гіпофункцією ЩЗ (р_1,2<0,001) та зниження його на 24,5% у пацієнтів зі супутнім гіпертиреозом (р_1,3<0,001) у порівнянні з хворими без тиреоїдної патології. Найнижче середнє значення ІРІ, у порівнянні з показником практично здорових осіб, виявлено у групі хворих із супутньою гіпофункцією ЩЗ (p<0,001), при цьому спостерігалося його зниження на 26,9% у порівнянні з еутиреоїдними пацієнтами (р_1,2<0,001). Рівень NK-клітин (CD16+) був підвищений в обох групах хворих із супутньою дисфункцією ЩЗ: на 26,5% у 2-й (р<0,001) і на 37,9% у 3-й (р<0,001) у порівнянні з практично здоровими особами, проте знижений у порівнянні з групою хворих без тиреоїдної дисфункції (р_1,2<0,001; р_1,3<0,001).

Відмічено достовірне підвищення рівня В-лімфоцитів (CD19+) в обох групах хворих із супутньою дисфункцією ЩЗ: на 9,8% в 2-й (р<0,01) і на 12,8% в 3-й (р<0,001) у порівнянні з контрольною. В той же час спостерігалася тенденція до підвищення рівня CD19+ у групі хворих зі супутньою гіпофункцією ЩЗ (р_1,2>0,05) та істотне його зростання у групі хворих із супутнім тиреотоксикозом (р_1,3<0,05) у порівнянні з пацієнтами без тиреоїдної патології.

Підвищення вмісту IgA зафіксовано в обох групах хворих із супутньою дисфункцією ЩЗ: на 73,1% у 2-й (р<0,001) і на 46,6% у 3-й (р<0,001) у порівнянні з показниками практично здорових осіб. Достовірного підвищення рівня IgM як у хворих без тиреоїдної патології, так у хворих із тиреоїдною дисфункцією не виявлено (р>0,05). Підвищення рівня IgG спостерігалося в обох групах хворих із супутньою дисфункцією ЩЗ: на 29,2% у 2-й (р<0,001) і на 41,3% у 3-й (р<0,001) у порівнянні з показниками практично здорових осіб. В обох групах хворих із супутньою дисфункцією ЩЗ спостерігали істотне підвищення рівня ЦІК: на 33,2% у 2-й (р<0,001) і на 66,7% у 3-й (р<0,001) у порівнянні з практично здоровими особами. При цьому рівень ЦІК в обох групах достовірно перевищував показник хворих без тиреоїдної патології (р_1,2<0,001; р_1,3<0,001).

У результаті проведеного кореляційного аналізу відмічено наявність прямої залежності між рівнем CD3+ і концентрацією ЛПВЩ (r=0,34, р<0,05), концентрацією IgG і рівнем ЦІК (r=0,31, р<0,05) та зворотної - між рівнем CD8+ і параметром коагуляції Н (r=0,37, р<0,05), рівнем CD16+ і концентрацією ЛПВЩ (r= -0,38, р<0,05), рівнем CD4+ і вмістом СРП (r= -0,31, р<0,05), рівнем IgG і концентрацією ЛПНЩ (r= -0,34, р<0,05).

Характеризуючи групу хворих на нестабільну стенокардію із супутнім гіпотиреозом (n=40), слід зазначити, що частині хворих, з огляду на гостру коронарну недостатність, добову дозу L-тироксину при поступленні зменшено (n=18; 45%), частині - відмінено (n=5; 12,5%) або залишено без змін (n=9; 22,5%). Решта хворих на момент госпіталізації L-тироксин не приймала (n=8; 20%). Усі пацієнти отримували стандартне лікування ІХС та консультовані в перші дні після госпіталізації ендокринологом.

Ми поділили цю групу хворих на дві порівнянні підгрупи: перша (n=20) - хворі, яким після стабілізації ознак коронарної недостатності додатково запропоновано корекцію гіпофункції ЩЗ антигомотоксичними лікарськими засобами (Heel, Німеччина); друга (n=20) - хворі, яким додаткова корекція гіпотиреозу не проводилася.

Курс антигомотоксичної терапії, що додатково отримували хворі першої підгрупи, складався з призначення базисного дезінтоксикаційного та дренажного препарату Lymphomyosot по 15 кр. тричі на день протягом 4 тижнів та паралельно комплексного засобу з переважним регуляційним впливом на ЩЗ Thyreoidea compositum по 2,2 мл 2 рази на тиждень упродовж 2 тижнів, пізніше по 2,2 мл 1 раз на тиждень - всього 10 ін'єкцій. Спостереження за станом хворих проводили в динаміці. Порівняльну оцінку ефективності комплексного та стандартного лікування, включаючи контроль рівнів ТТГ та вТ₄, здійснювали через 2 місяці від початку обстеження.

Після закінчення курсу антигомотоксичної терапії у пацієнтів І підгрупи відзначено зменшення ряду суб'єктивних і об'єктивних симптомів гіпотиреозу на відміну від пацієнтів ІІ підгрупи. За результатами оцінки функціонального стану ЩЗ виявлено позитивну динаміку показників у І підгрупі хворих.

Так, на фоні додаткового призначення антигомотоксичної терапії спостерігалося істотне зниження рівня ТТГ на 39,9% (р<0,001) та підвищення рівня вТ₄ на 96,1% (р<0,001) у порівнянні з вихідними даними, що об'єктивно характеризує покращення гормонального статусу в цих пацієнтів. Натомість у хворих ІІ підгрупи, хоч і відмічено тенденцію до незначного зростання рівня ТТГ (р>0,05) і вТ₄ (р>0,05), проте істотних відмінностей між показниками на початку обстеження та через 2 місяці не виявлено.

Клініко-сонографічні характеристики ЩЗ в обох підгрупах хворих залишалися без змін. Відповідно до проведеного впродовж 2 місяців динамічного спостереження за станом хворих з аналізом ЕКГ кожних 2 тижні, нових коронарних подій у пацієнтів І підгрупи та повторних госпіталізацій з цього приводу не виявлено. Усі хворі добре переносили антигомотоксичні лікарські засоби, побічних дій не зафіксовано.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі отримано нові науково обґрунтовані результати, які вирішують актуальне завдання сучасної медицини - покращання діагностики та лікування стенокардії у поєднанні з дисфункцією щитоподібної залози.

1. Клінічний перебіг нестабільної стенокардії у хворих із супутнім гіпотиреозом характеризується більшою тривалістю ангінозних приступів, повільнішим регресом ішемічних змін ЕКГ, збільшенням у 2,2 рази частоти безбольової ішемії міокарда (р_1,2<0,05), у 2,9 рази - частоти шлуночкових екстрасистолій (р_1,2<0,001) і у 2,1 рази - діастолічної дисфункції лівого шлуночка (р_1,2<0,01) у порівнянні з еутиреоїдними пацієнтами. Клінічними особливостями нестабільної стенокардії в поєднанні з тиреотоксикозом є більша кількість ангінозних приступів у хворих протягом доби, частіша поява стенокардії спокою, у 6,0 разів більша частота виникнення гострої серцевої недостатності (р_1,3<0,001), у 4,8 - фібриляції передсердь (р_1,3<0,001), у 2,2 рази - суправентрикулярної екстрасистолії (р_1,3<0,001), а також повільніша стабілізація ознак коронарної недостатності у порівнянні з хворими без тиреоїдної дисфункції.

2. Ліпідний спектр крові у хворих на нестабільну стенокардію в поєднанні з гіпотиреозом характеризується істотним підвищенням рівня загального холестерину - на 21,5% (р_1,2<0,001), ліпопротеїдів дуже низької щільності - на 59,1% (р_1,2<0,001), тригліцеридів - на 36,5% (р_1,2<0,05), нижчим рівнем ліпопротеїдів високої щільності - на 12,7% (р_1,2<0,05), а також значно підвищеним (на 35,5%) коефіцієнтом атерогенності (р_1,2<0,001) у порівнянні з показниками еутиреоїдних пацієнтів. Особливостями ліпідного спектра хворих на нестабільну стенокардію в поєднанні з тиреотоксикозом є значне підвищення концентрації загального холестерину та проатерогенних його фракцій у порівнянні з практично здоровими особами, проте достовірно нижчий (на 9,1%) рівень ліпопротеїдів дуже низької щільності в порівнянні з хворими без тиреоїдної дисфункції (р_1,3<0,05).

3. Для хворих на нестабільну стенокардію у поєднанні з гіпофункцією щитоподібної залози характерними є підвищення агрегаційної здатності тромбоцитів (на 9,2%; р_1,2<0,001), слабше виражена гіперкоагуляція та підвищена фібринолітична активність плазми крові у порівнянні з хворими без тиреоїдної дисфункції. Зміни в системі гемостазу у хворих на нестабільну стенокардію зі супутнім гіпертиреозом характеризуються меншою агрегаційною здатністю тромбоцитів, проте більш вираженою гіперкоагуляцією та депресією фібринолітичної активності плазми крові у порівнянні з еутиреоїдними хворими. Виявлено достовірно вищі рівні С-реактивного протеїну та фібриногену в хворих із супутньою дисфункцією щитоподібної залози: на 32,9% підвищення вмісту С-реактивного протеїну (р_1,2<0,001) у хворих із гіпофункцією щитоподібної залози і на 59,9% - у хворих із тиреотоксикозом, а також підвищення рівня фібриногену, відповідно, на 33,1% (р_1,2<0,001) і на 70,1% (р_1,3<0,001) у порівнянні з пацієнтами без тиреоїдної дисфункції.

4. Імунологічний статус хворих на нестабільну стенокардію в поєднанні з гіпофункцією щитоподібної залози характеризується більш вираженим Т-клітинним імунодефіцитом, дисбалансом субпопуляцій Т-лімфоцитів і значним зниженням (на 26,9%; р_1,2<0,001) імунорегуляційного індексу в порівнянні з еутиреоїдними пацієнтами. Особливості імунологічної реактивності організму у хворих на нестабільну стенокардію із супутнім гіпертиреозом вказують на переважання автоімунних процесів та схильності до автоагресії, активацію гуморального імунітету в порівнянні з хворими без тиреоїдної дисфункції.

5. Використання комплексних антигомотоксичних лікарських засобів Lymphomyosot та Thyreoidea compositum самостійно або як доповнення до замісної терапії L-тироксином можна розглядати як ефективний та безпечний метод корекції гіпофункції щитоподібної залози у хворих на стенокардію, який не погіршує перебіг ішемічної хвороби серця.

Практичні рекомендації: 1. З метою своєчасної діагностики дисфункції щитоподібної залози, як одного з незалежних факторів ризику несприятливого перебігу ішемічної хвороби серця, доцільно проводити скринінгове визначення рівня тиреотропного гормону у хворих на нестабільну стенокардію, особливо перед проведенням коронароангіографії, черезшкірних коронарних втручань та призначенням аміодарону для запобігання розвитку йодіндукованих станів.

2. Хворим на ішемічну хворобу серця зі супутньою гіпофункцією щитоподібної залози рекомендовано визначати показники ліпідного спектра крові в динаміці (кожних 3 місяці) з проведенням відповідної їх корекції та одночасним контролем стану компенсації гіпотиреозу.

3. В процесі обстеження хворих на нестабільну стенокардію зі супутньою дисфункцією щитоподібної залози, поряд із стандартними параметрами коагуляції, доцільно визначати агрегаційну здатність тромбоцитів і фібринолітичну активність плазми крові з метою цілеспрямованого впливу на прогностично несприятливі ланки порушення гемостазу.

4. У випадках неможливості досягнення компенсації гіпотиреозу у хворих на стенокардію шляхом стандартної замісної терапії, зокрема через погіршення серцево-судинної симптоматики при підвищенні добової дози L-тироксину, рекомендовано додатково застосовувати курс антигомотоксичної терапії: Lymphomyosot по 15 кр. тричі на день (1 місяць) та Thyreoidea compositum 2,2 мл двічі на тиждень (2 тижні), пізніше по 2,2 мл 1 раз на тиждень - всього 10 ін'єкцій.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Макар Р. Д. Нестача йоду та субклінічна тиреоїдна дисфункція / Р. Д. Макар, О. Р. Макар // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2004. - № 2 (7). - С. 18-21. (Здобувачем проведено аналіз літературних джерел, підготовлено роботу до друку).

2. Заремба Є. Х. Клінічні аспекти застосування альфа-1 і бетаадреноблокатора лабеталола (Лакардії) в лікуванні хворих з гіпертонічними кризами на фоні гіперфункції щитоподібної залози / Є. Х. Заремба, І. С. Шатинська-Мицик, О. Р. Макар // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. Збірник наукових статей, випуск ХVІІ, Запоріжжя. - 2006. - С. 74-78. (Здобувачем частково проведено клінічні дослідження, здійснено статистичний аналіз отриманих результатів.

3.Волошиновська С. Й. Методи немедикаментозної корекції дисфункції щитоподібної залози у хворих на ішемічну хворобу серця / С. Й. Волошиновська, О. Р. Макар // Фітотерапія. - 2007. - № 3. - С. 53-55. (Здобувачем проведено набір клінічного матеріалу, здійснено клінічні дослідження та статистичний аналіз отриманих результатів).

4. Заремба Є. Х. Антигомотоксична терапія дисфункції щитоподібної залози у хворих на стенокардію / Є. Х. Заремба, О. Р. Макар // Фітотерапія. - 2009. - № 2. - С. 17-20. (Здобувачем проведено набір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів.

5. Макар О. Р. Стан системи гемостазу у хворих на стенокардію зі супутньою дисфункцією щитоподібної залози / О. Р. Макар // Практична медицина. - 2009. - № 4 (том XV). - С. 19-27.

6.Заремба Є. Х. Особливості ліпідного обміну та імунологічного статусу у хворих на стенокардію в поєднанні з гіперфункцією щитоподібної залози / Є. Х. Заремба, О. Р. Макар // Acta Medica Leopoliensia. - 2009. - Том XV, №1. - С. 15-18. (Здобувачем проведено набір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів).

7.Макар Р. Д. Захворювання щитоподібної залози в похилому віці: особливості клінічного перебігу, діагностики та лікування / Р. Д. Макар, О. Р. Макар / Міжнародний ендокринологічний журнал. - 2007. - № 6 (12). - С. 79-94. (Здобувачем здійснено огляд літератури, підготовлено роботу до друку).

8.Заремба Є. Х. Особливості ліпідного обміну та імунологічного статусу у хворих на стенокардію в поєднанні з гіпофункцією щитоподібної залози / Є. Х. Заремба, О. Р. Макар // Biomedical and Biosocial Anthropology. - 2009. - № 12 - С. 85-88. (Здобувачем проведено набір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів).

9.Мakar О. Ocena skutecznoњci stosowania lisinoprilu u osуb w podeszіym wieku z towarzysz№c№ niedoczynnoњci№ tarczycy / О. Маkаr, О. Pеtryk // Materialy ІІІ Ogуlnopolskiego Sympozjuma Naukowego “Niepoї№dane dziaіania lekуw w geriatrii”, Poznaс, Polska. - Nowiny lekarskie, 2006, S. III (75) - S. 29. (Здобувачем частково проведено клінічні дослідження, здійснено статистичний аналіз отриманих результатів).

10. Макар О. Р. До питання про субклінічний гіпертиреоз / О. Р. Макар // Тези 63-ї наукової конференції студентів та молодих вчених, Львів. - 2002. - С. 110.

11.Заремба Є. Х. Оцінка ефективності застосування лізиноприлу у хворих на гіпертонічну хворобу ІІ ступеня з супутньою гіпофункцією щитоподібної залози / Є. Х. Заремба, О. М. Петрик, О. Р. Макар // Матеріали ІІ міжнародної науково-практичної конференції „Сучасні наукові дослідження - 2006”, Дніпропетровськ. - 2006. - С. 89-91. (Здобувачем частково проведено клінічні дослідження, статистичний аналіз отриманих результатів).

12.Заремба Є. Х. Особливості перебігу стенокардії у поєднанні з дисфункцією щитоподібної залози / Є. Х. Заремба, О. Р. Макар // Матеріали третьої міжнародної науково-практичної конференції „Розвиток наукових досліджень 2007”, Полтава. - 2007.- С. 35-36. (Здобувачем проведено набір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів).

13. Макар Р. Д. Особливості лікувальної тактики при субклінічному гіпертиреозі / Р. Д. Макар, О. Р. Макар // Матеріали VII з'їзду ендокринологів України, м. Київ. - Ендокринологія, Т. 12, додаток. - 2007. - С. 169. (Здобувачем частково проведено клінічні дослідження, підготовлено матеріали до друку).

14. Макар О. Р. Клінічні особливості перебігу ІХС на фоні дисфункції щитоподібної залози / О. Р. Макар, В. М. Садоха // Матеріали X Національного конгресу кардіологів України, м. Київ. - Український кардіологічний журнал. - 2009, додаток 1. - С. 209-210. (Здобувачем проведено набір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів).

15.Заремба Є. Х. Субклінічний гіпотиреоз і абдомінальне ожиріння як предиктори розвитку ІХС у жінок в період постменопаузи / Є. Х. Заремба, І. С. Шатинська-Мицик, О. Р. Макар // Матеріали Х національного конгресу кардіологів України. - Український кардіологічний журнал, 2009, додаток 1. - С. 215. (Здобувачем здійснено пошук літератури у науковій бібліотеці, частково проведено клінічні дослідження, підготовлено матеріали до друку).

16.Шатинська-Мицик І. С. Особливості ліпідного спектру у жінок з ішемічною хворобою серця та субклінічною дисфункцією щитоподібної залози в постменопаузі / І. С. Шатинська-Мицик, Є. Х. Заремба, О. Р. Макар // Матеріали Х ювілейного з'їзду ВУЛТ, Євпаторія, 2009. - С. 260. (Здобувачем здійснено пошук літератури у науковій бібліотеці та мережі Medline, частково проведено клінічні дослідження, підготовлено матеріали до друку).

17.Заремба Є. Х. Особливості імунологічного статусу у хворих на стенокардію в поєднанні з дисфункцією щитоподібної залози / Є. Х. Заремба, О. Р. Макар, В. М. Акімова // Матеріали п'ятої міжнародної науково-практичної конференції “Розвиток наукових досліджень 2009”. - Полтава, 2009. - С. 59-60. (Здобувачем проведено набір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів).

18.Заремба Є. Х. Скринінг функціонального стану щитоподібної залози у хворих на стенокардію / Є. Х. Заремба, О.Р. Макар; Укрмедпатентінформ. - Київ, 2007. - № 5 (Проблема “Терапія”). (Здобувачем сформульовано актуальність проблеми, проведено аналіз літературних джерел, підготовлено інформаційний лист до друку).

АНОТАЦІЯ

Макар О.Р. Особливості перебігу стенокардії у поєднанні з дисфункцією щитоподібної залози. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби.

...