Можливість диференційної діагностики раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Можливість диференційної діагностики раптової смерті

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

діагностика передсердя міокард

Актуальність теми. Впродовж багатьох попередніх років і в теперішній час проблема раптової смерті широко вивчається і висвітлена у вітчизняній та зарубіжній літературі. Вона є об'єктом прискіпливої уваги фахівців клінічних, морфологічних, біохімічних, біофізичних та інших напрямків медицини (Бобров В.А., 1996; Герасименко А.И. и соавт., 2000; Зозуля И.С., Игрунова К.Н., 2004, 2009 Михайличенко Б.В. і співавт., 2005; Федорчук-Незнакомцева Є.П., 2006; Ольховський В.О. і співавт., 2006). У судово-медичній практиці раптова смерть складає 25-30% усіх секційних випадків і переважно настає за умов неочевидності або за нез'ясованих обставин, має підозру на насильницьку смерть, не супроводжується виразними зовнішніми ушкодженнями. Тому експертиза таких випадків вимагає від судово-медичного експерта знання чітких критеріїв її диференційної діагностики (Завальнюк А.Х., 2000), якими на думку Г.Г. Автандилова Г.Г. (2000), судово-медичні експерти не володіють у повному обсязі.

Однією з найбільш поширених і важко діагностованих форм раптової смерті є раптова серцева смерть (РСС), в основі якої можуть лежати як ряд окремих захворювань - ішемічна хвороба серця, міокардити, кардіоміопатії, уроджені вади серця та інш., так і вплив алкогольних, наркотичних інтоксикацій та інш. (Л.В. Кактурский, 2005; Біловицький О.В., 2006). За останні роки в Україні було проведено ряд судово-медичних досліджень щодо визначення критеріїв диференційної діагностики раптової серцевої смерті серед осіб, які контактували з ксенобіотиками (Семенов А.В., 1998; Малик О.Р., 2007), при наглій смерті від атеросклерозу коронарних судин (Франчук В.В., 1999), за зміною морфометричних та біофізичних показників шлуночків серця (Войченко В.В., 2004) і його лімфатичних вузлів (Сулоєв К.М., 2005), серед осіб юнацького віку при дисплазії сполучної тканини (Шандига-Глушко О.І., 2005), за результатами лабораторних досліджень (Панзо А.О., 2008; Мішин М.Ю., 2008). І все ж, критеріїв диференційної діагностики раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця (ГІХС) та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій, не проводилось, хоча на розтинах нерідко виявляють досить складну комбінацію морфологічних проявів гострих і хронічних фаз ІХС та наркотичних і алкогольних інтоксикацій.

У сучасній науковій літературі досить широко висвітлені відомості про морфологічні особливості передсердь (Козлов В.А., 1989), особливості будови і участі в роботі серця їх провідної та вегетативної системи (Кактурский Л.В., 2002, 2005; Гаргин В.В., 2003), а також ролі натрійуретичного пептиду передсердь в регуляції аутокринної і паракринної функцій коронарного кровообігу серця (Lindstedt G., 2006). Однак, саме передсердя, як об'єкт можливих судово-медичних критеріїв диференційної діагностики раптової смерті внаслідок ГІХС та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій достатньо повно не розглядались.

Одним із сучасних методів діагностики ранніх патологічних змін міокарда є проведення імунохроматографічного тесту на визначення пізнього маркеру некрозу - серцевого тропоніна І у крові трупів. Тому доцільним є визначення його інформативності у випадках раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинної смерті серед осіб з хронічними наркотичними та алкогольними інтоксикаціями.

Грунтуючись на тому, що архітектонічна складова усіх типів біологічних тканин являє собою сукупність двохкомпонентої аморфно-кристалічної структури (оптично одноосних кристалів), В.Т. Бачинський (2007, 2008), О.Я. Ванчуляк (2007) виявили основні механізми перетворення станів поляризації лазерного випромінювання і, таким чином, методологічно обґрунтували можливість визначення давності настання смерті та часу виникнення гематом людини. Тому актуальним є проведення диференційної діагностики патологічних станів серця, зокрема, при раптовій смерті внаслідок гострої серцевої недостатності та швидкоплинної смерті від хронічної наркотичної та алкогольної інтоксикації шляхом лазерної поляриметрії міокарда передсердь. Актуальним є й визначення додаткових критеріїв диференційної діагностики раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій, зокрема, шляхом дослідження комплексної відносної діелектричної провідності передсердь (КВДП).

Отже, пошук ранніх ознак ушкодження мязових волокон, мікроциркуля-торного русла, провідної системи, секреторного апарату та інших структурних компонентів передсердь, змін їх біохімічних та біофізичних властивостей у разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій і є предметом перспективних досліджень.

Все вищесказане свідчить про недостатню вирішеність даної проблеми, підкреслює її актуальність і зумовлює необхідність подальшого дослідження.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Тему дисертації затверджено Вченою радою Луганського державного медичного університету 07 грудня 2006 р., протокол №12.

Дисертація є самостійною роботою (№ держреєстрації 0106U011204).

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження було визначення критеріїв диференційної діагностики раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця, та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій за морфологічними, біохімічними та біофізичними змінами передсердь.

Для досягнення поставленої мети визначені такі завдання:

1. Провести аналіз показників смертності від хвороб системи кровообігу, наркотичних та алкогольних інтоксикацій серед населення Луганської області за 5 років (2003 - 2007 р.р.).

2. Визначити особливості гістологічних змін передсердь у разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій.

3. Визначити особливості змін вегетативної та провідної нервової системи передсердь у разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій.

4. Визначити морфологічні особливості змін ендокарда та субендокардіального простору передсердь у разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій.

5. Дослідити особливості змін секреторного апарату передсердь у разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій.

6. Дослідити особливості енергетичного метаболізму міокарда передсердь за змінами їх мітохондріального апарату у разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій.

7.Провести імунохроматографічне дослідження та визначення серцевого Тропоніна І в крові осіб, що померли раптово внаслідок гострої ішемічної хвороби серця.

8. Виявити біофізичні зміни міокарда передсердь у разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій.

9. Дослідити електропровідні властивості передсердь у разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій.

Обєкт дослідження: патологічні зміни передсердь, крові осіб чоловічої та жіночої статі віком від 18 до 55 років, що померли раптово внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій.

Предмет дослідження: морфологічні, біохімічні та біофізичні зміни передсердь у разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних і алкогольних інтоксикацій.

Методи дослідження: макроскопічні, морфометричні, гістологічні, світлова та електронна мікроскопія, біохімічні методи, лазерно-поляриметричні досліди, визначення електропровідності міокарда, методи математичної статистики.

Наукова новизна дослідження. Визначені та узагальнені особливості динаміки раптової смерті серед населення Луганської області за 5 років. Показано, що основну масу померлих внаслідок ГІХС, хронічних та алкогольних інтоксикацій складали особи працездатного віку переважно чоловічої статі.

Визначені гістологічні ознаки патоморфологічних змін передсердь, а також їх вегетативної та провідної нервової системи у разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій.

Вперше виявлені прояви морфо-функціональних розладів ендокарда та субендокардіального простору передсердь у разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій.

Вперше показані особливості змін секреторного апарату передсердь у разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій.

Шляхом експериментального моделювання визначені особливості змін мітохондріального апарату та енергетичного метаболізму міокарда передсердь у разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій.

Біохімічним дослідженням пізнього маркеру некрозу міокарда - серцевого Тропініна І у крові трупів доведена доцільність його застосування при комплексній верифікації раптової серцевої смерті.

Вперше, шляхом дослідження лазерно-поляриметричечних зображень та електропровідних властивостей міокарда передсердь були встановлені біофізичні критерії диференційної діагностики раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій.

Практичне значення одержаних результатів. Були визначені та узагальнені особливості динаміки раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця, хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій серед населення Луганської області за 5 років. Доведена необхідність посилення уваги до підвищення тенденції смертності внаслідок гострої ішемічної хвороби серця, хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій серед осіб працездатного віку населення Луганської області та пошуку нових організаційно-тактичних форм їх ранньої діагностики, впровадження нових стратегічних змін в управлінні суспільного здоровя.

Результати вивчення морфологічних, гістологічних змін міокарда та ендокарда шлуночків серця і їх мікроциркуляторного русла у випадках раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій поглиблюють розуміння розвитку патоморфологічних процесів, можуть бути діагностичними критеріями, здатними підвищити точність і об'єктивність секційної діагностики причин раптової смерті.

Дослідження змін вегетативної та провідної нервової системи, а також секреторного апарату передсердь фундаментально розкривають причинно-наслідкові зв'язки настання раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій.

Експериментальне дослідження змін мітохондріального апарату міокарда передсердь в умовах гострої коронарної недостатності, хронічної наркотичної та алкогольної інтоксикації висвітлює особливості енергетичного метаболізму, як реальну загрозу зриву компенсаторних можливостей передсердь та настання смерті при вказаних патологічних станах.

Встановлена можливість посмертного виявлення патологічних змін міокарда у випадках раптової смерті за зміною серцевого Тропоніна І у крові трупа, тест на визначення якого є швидким експрес-аналізом при проведенні диференційної діагностики раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинної смерті внаслідок хронічної алкогольної інтоксикації.

Вперше шляхом проведення лазерного поляриметричного дослідження та визначення електропровідних властивостей міокарда передсердь були встановлені біофізичні критерії диференційної діагностики раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та шкидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій.

Розроблені «Спосіб визначення патологічних змін біологічних тканин, оснований на їх лазерній поляриметрії» (патент України на корисну модель №26357 u МПК А61К 49/00, G01 33/00), та «Спосіб диференційної діагностики смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та атеросклеротичної серцево-судинної хвороби серця шляхом дослідження біофізичних властивостей тканини трупа» (патент України на корисну модель № 18883 МПК7 А 61В5/00), дозволяють поліпшити проведення діагностики раптової смерті у практиці судово-медичної експертизи.

Результати вивчення гістологічних, біохімічних та біофізичних змін передсердь і крові осіб, що померли раптово внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинно від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій, комплексно підвищують точність і обєктивність секційної діагностики.

Одержані результати пошуку критеріїв диференційної діагностики раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця, хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій впроваджені у практичну роботу Луганського, Дніпропетровського, Харківського та Запорізького обласних бюро судово-медичної експертизи, у навчальну роботу кафедри патоморфології, судової медицини та медичного законодавства Луганського державного медичного університету, кафедри судової медицини НМАПО імені П.Л. Шупика, кафедри судової медицини та основ права імені Заслуженого професора М.С. Бокаріуса Харківського національного медичного університету, кафедри патологічної анатомії та судової медицини Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок автора. Дослідження проведено на базі Луганського обласного бюро судово-медичної експертизи. Автором особисто вивчалися дані вітчизняної та закордонної літератури (298 джерел), проведений патентно-ліцензійний пошук, визначені мета та завдання дослідження, проводилося вилучення матеріалу з 287 трупів людей молодого і зрілого віку, 62 експериментальних тварин (білих безпородних щурів), які утримувалися у віварії Луганського державного медичного університету та в Інституті фармакології і токсикології АМН України, опис макро-мікропрепаратів, морфометрія, гістологічні, біохімічні та біофізичні дослідження, документування і математична обробка даних. Автором особисто проаналізовано одержані дані, порівняно окремі групи спостережень, співставлено дані власних досліджень з літературними джерелами, узагальнено результати та сформульовано висновки.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження докладені на науково-практичних конференціях «Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров'я» (Луганськ, 2007), «Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини» (Суми, 2007), «Бокаріусівські читання» (Харків, 2008), «Фундаментальна медицина - практиці охорони здоров'я» (Київ, 2008), Всеукраїнскій науково-практичній конференції «Впровадження сучасних наукових досягнень в судову експертизу» (Харків, 2009), на сумісному засіданні співробітників кафедри судової медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кафедри судової медицини та медичного законодавства Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, кафедри патоморфології, судової медицини та медичного законодавства Луганського державного медичного університету, судово-медичних експертів Центру судових експертиз Міністерства оборони України та Київського міського бюро судово-медичної експертизи 27 листопада 2009 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 29 наукових праць, із них: 24 статті в журналах, затверджених переліком ВАК; 3 тез наукових конференцій; 2 деклараційні патенти на винаходи України, 13 статей написані без співавторів, решта робіт - у співавторстві.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на 274 сторінках, з них на 42 сторінках наведено ілюстрації, які повністю займають їх площу, а також список використаних джерел. Робота складається зі вступу, огляду літератури, загальної методики і основних методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку літературних джерел. Робота має 72 ілюстрації, 30 таблиць та 24 графіків. Список використаної літератури містить 298 джерел, з них 189 джерел кирилицею і 109 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Під час виконання даної роботи досліджено для визначення критеріїв диференційної діагностики раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та швидкоплинної смерті від хронічних наркотичних та алкогольних інтоксикацій за морфологічними, біохімічними та біофізичними змінами передсердь було вивчено 287 сердець осіб у віці 20-55 років чоловічої і жіночої статі. Розподіл кількості сердець за причинами смерті був здійснений наступним чином: 60 сердець від осіб, які загинули внаслідок механічної травми, несумісної з життям без алкогольного та наркотичного фону і ознак захворювань системи кровообігу (контроль), 64 сердець осіб, що в анамнезі мали довготривале вживання наркотиків опійного ряду (наркотичні інтоксикації), 79 сердець осіб, що при житті зловживали етиловим алкоголем (алкогольні інтоксикації), та 84 серця людей, які померли внаслідок ГІХС без алкогольних та наркотичних інтоксикацій (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл сердець за причинами смерті

Усі серця підлягали комплексному вивченню: морфологічному макро- та мікроспопічному (у т.ч. ультрамікроскопічне), біохімічному (у т.ч. імуногістохімічне), біофізичному дослідженню (лазерна поляризаційна мікроскопія міокарда передсердь та визначення їх електропровідних властивостей) (табл. 2). Також було проведене біохімічне дослідження крові 28 трупів на тест для визначення серцевого Тропоніну І. Отже, всього було досліджено 315 об'єктів, вилучених із трупів 287 людей (табл. 2).

Верифікація причин смерті проводилась у відповідності до МКХ-10.

Розтин трупів був проведений у морзі Луганського обласного бюро судово-медичної експертизи. З метою єдиного уніфікованого підходу, що виключав явища аутолізу тканин, судово-медичне дослідження (експертиза) трупів і вилучення секційного матеріалу та крові проводилось у терміни не пізніше чим 24 години після настання смерті. Причина смерті визначалась на підставі даних зовнішнього та внутрішнього дослідження органів і тканин, даних судово-токсикологічного, судово-гістологічного і судово-біохімічного досліджень. Для реалізації завдань дослідження був проведений аналіз звітних документів Луганського обласного бюро судово-медичної експертизи за термін 2003-2007 р.р., а також статистичний аналіз демографічних змін та смертності серед мешканців м. Луганська та Луганської області на базі звітів статистичного відділу управління міського та обласного відділів охорони здоров'я за термін 2003-2007 роки.

Таблиця 2. Розподіл матеріалу за методами та методиками дослідження

З метою вивчення впливу опіоїдів, етилового алкоголю (за умови їх хронічного вживання) та гострої ішемії на особливості енергозабезпечення міокарда передсердь за станом їх мітохондріального апарату, було проведене експериментальне дослідження на 62 білих безпородних щурах чоловічої і жіночої статі за моделями експериментів, які наведені нижче:

1) Моделювання хронічної наркотичної інтоксикації. Дослідження впливу хронічної наркотичної інтоксикації опіатами проводили на 30 статевозрілих білих щурах чоловічої і жіночої статі (виведених і утримуваних в Інституті фармакології і токсикології АМН України) з масою тіла на початку експеримента 170-220 г. Експериментальні групи тварин (попередньо розділених за статевими ознаками) формували випадковим чином. Кількість тварин у кожній групі складала 6-10.

Типування тварин у тесті «відкритого поля». З метою відбору щурів, схильних до формування наркотичної залежності, проводили попереднє тестування тварин на предмет їх стійкості до емоціонального стресу за параметрами поведінки у «відкритому полі». Тварин по одному розміщали в кут «відкритого поля» і на протязі 5 хвилин реєстрували наступні показники: латентний період пересічення першого квадрата, латентний період заходу в центральний квадрат, горизонтальну рухову активність (за кількістю квадратів), вертикальну рухову активність (по кількості вертикальних станів з опорою і без неї), кількість полюсів і загальна тривалість періодів груммінга. При цьому, тих шурів, що характеризувались тривалим (більше 10 с) латентним періодом пересічения першого квадрата і низькою горизонтальною активністью (менше 40 квадратів), вважали не стійкими до емоційного стресу за Коплик Е.В. (1995) брали для подальшої наркотизації в тесті «двух поїлок».

Пероральне самовживання морфіну. Тварини опіатних груп як єдине джерело рідини отримували ad libitum водний розчин наркотика в концентрації 0,2 мг/мл на протязі 1-го тижня, в концентрації 0,3 мг/мл - на протязі 2-го тижня. З 15-ї і по 21-у добу (3-й тиждень) тваринам надавали вибір між розчином морфіну (0,4 мг/мл) і чистою водою (так званий двохпоїлковий метод формування психічної залежності) (Борисова Е. В., Русаков Д. Ю., Судаков, 1987).

2) Моделювання хронічної алкогольної інтоксикації проводилось на 20 білих безпородних щурах, які утримувались в умовах віварію Луганського державного медичного університету, здійснювалось шляхом перорального введення етилового алкоголю у розрахунку 2-3,5 мг/г маси, що викликало у тварин стан алкогольного сну на боковій поверхні тіла. Тривалість експерименту складала протягом 1 місяця.

3) Моделювання гострої ішемії міокарда було проведене на 12 білих, безпородних щурах, які утримувались в умовах віварію Луганського державного медичного університету. В основу моделювання гострої ішемії міокарда були покладені рекомендації Н.О. Горчакової, І.С. Чекмана, А.І. Солов`йова (2001), за якими шляхом внутрішньоочеревинного введення щурам 1 ОД вазопресину або пітуїтрину (під контролем ЕКГ) створювався пітуїтриновий (вазопресиновий) коронароспазм.

Враховуючи необхідність використання комплексного підходу для вирішення поставлених завдань дослідження, нами був використаний широкий набір сучасних і класичних судово-медичних і морфологічних методик з обробкою отриманих результатів методами варіаційної статистики. Інєкцію кровоносного русла серця туш-желатиновою масою проводили згідно з рекомендаціями Н.А. Джавахішвілі, М.Е. Комахідзе (1976) з метою виявлення особливостей ангіоархітектоніки термінальних відділів судинної системи серця (у тому числі і венозного субендокардіального сплетіння - так званих судин Вьессена-Тебезія) при хронічних наркотичних, алкогольних інтоксикаціях та гострій ішемії міокарда, а також з метою дослідження пропускної здатності екстракардіальних анастомозів, вінцевих артерій та вен субендокардіального судинного русла і вирішення питання про найбільшу ефективність додатково джерела судинного русла у кровопостачанні серця. Інєкція кровоносних судин серця розчином нітрату срібла з метою виявлення архітектоніки внутрішньоорганної і субендокардіальної кровоносної системи (у тому числі і венозного субендокардіального сплетіння - так званих судин Вьессена-Тебезія), проводилась згідно з рекомендаціями Сушко А.А., Чернишенко Л.В. (1957).

Матеріал для гістологічного дослідження фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, розчинах Буена, Карнуа, збезводнювались у спиртах висхідної концентрації, після обезводнення заключали в парафін. На гринджьольному мікротомі МС-2 виготовляли зрізи міокарда товщиною до 7 мкм та фарбували кислим гемалауном за Майєром з дозабарвленням 0,1% водного розчину еозина. Для виявлення особливостей змін паренхіматозно-стромальних взаємовідносин у передсердях, а ткож для гістометричного вивчення передсердь зрізи забарвлювались за такими методиками: - гематоксилін та еозином; залізним гематоксиліном за Гейденгайном; за Малорі; пікрофуксином за Ван-Гізон; за Вейгертом; сполучної тканини за методикою Н.З. Слінченка (1964); нервових волокон передсердь за Більшовським-Гросс; холінергічних нервових волокон міокарда передсердь за Карновським-Рутс; інтракардіальних нейроцитів передсердь за Ніссльом. Всі гістологічні дослідження проводились з використанням мікроскопів “Біолам”, “Leica”, “МЛ-2”, при збільшеннях обєктивів 90х, 40х, 20х, 10х, окулярів 15х, 7х у прохідному світлі, джерелом якого була лампа накалювання потужністю Р=100 Вт. Серед гістохімічних методів були використані: 1) забарвлення гліоксиловим методом для виявлення адренергічних нервових волокон міокарда передсердь; 2) проведення гістоензимологічного дослідження грунтували на загальних принципах гістохімічного аналізу. Гістохімічну реакцію на кислу фосфатазу, що є маркерним ферментом лізосом, здійснювали за азоіндоксильним методом Gossrau на кріостатних зрізах завтовшки 7 мкм. Дослідження змін мітохондріального апарату та специфічного секреторного апарату передсердь потребувало застосування ультраструктурного й гістохімічного методів. Виготовлення ультратонких зрізів проводили на ультрамікротомі УМТП-5 з блоків, залитих в епон-аралдіт. Для виготовлення епонових блоків шматочки тканини об'ємом близько 1 мм³ фіксували в 2,5%-ному розчині глютаральдегіда, виготовленому на 0,1 М фосфатному буфері (pH 7,4) протягом 2 годин при кімнатній температурі. Дофіксацію проводили 1%-ним розчином чотирьохокису осмію на тому ж буфері протягом 2 годин. Після зневоднення шматочки тканини заключали у суміш епону й аралдіту. Після цього зрізи контрастували водним розчином уранілацетату і цитратом свинцю. Дослідження проводили на електронному мікроскопі ЕМВ-100Б при прискорюючій напрузі 75 кВ і первинних збільшеннях від 2000 до 25000. У цілому, електронно-мікроскопічне дослідження проводили за схемою, запропонованої В.Я. Карупу (1984). Рівень енергетичного метаболізму міокарда передсердь при вивчаємих патологічних станах здійснювали за власним спосіб шляхом дослідження біохімічних властивостей тканини міокарда in vivo (Патент на корисну модель України № 18884 МПК7 А 61В5/00, заявлено 15.06. 2006, опубліковано 15.11.2006).

Скануюча електронна мікроскопія нативних препаратів міокарда (СЕМНП) здійснювалась після проведення їх через “критичну точку” згідно з рекомендаціями Shimada Т. (1983). Отримання сканограм з нативних препаратів міокарда проводилось після їх обезводнення, напилення йонами золота, вивчення під скануючим електронним мікроскопом (СЕМ) «Jeol-35». Скануюча електронна мікроскопія корозійних препаратів виконувалась шляхом мікрокорозії судин міокарда передсердь за допомогою передполімеризованого метилметакрилата згідно з рекомендаціями Караганова Я.Л. і співавт (1981, 1984). Масу вводили у отвори коронарних артерій через скляні канюлі, використовуючи апарат Боброва під тиском 120-130 мм. рт. ст. Зажимом передавлювали гумові трубки, звязані з канюлями. Після закінчення полімеризації серце опускали на 32 години у 30% розчин КОН, NaОН. Після повного розчинення мяких тканин, корозійні препарати промивались у проточній воді, потім - у дистильованій воді, сушились у термостаті. Після цього проводилась мікродисекція отриманих корозійних препаратів під бінокулярною лупою. Фрагменти корозійних препаратів монтували на предметні столики, напиляли йонами золота в камері ІВ-3 (Швеція) та вивчались під скануючим електронним мікроскопом “JEOL-35” (Японія).

Загальний судово-токсикологічний аналіз проводився з метою визначення вмісту наркотичних речовин та алкоголю у всіх трупів брали кров і сечу. Вивчались 5 мл крові і 5 мл сечі методом газо-рідинної хроматографії на хроматографах типу “Л-6”і “ХМ-8МД”.

В основу принципу дії імунохроматографічного тесту для визначення Тропоніну І в крові покладено принцип хроматографії, при якій відбувається міграція нанесених антитіл до сТn І вздовж мембрани, реакція вказаних компонентів із реагентом, який заздалегідь нанесений на тестову ділянку мембрани і захоплює для селективного визначення сТn І в крові, сироватці чи плазмі. Пороговий рівень визначення сТn І становить 0,5 нг/мл. Кількісний вміст сТn І чи ступінь його підвищення в крові, плазмі чи сироватці - тест не визначає. Тому він не може бути єдиним критерієм ГІХС, ІМ, а лише в сукупності з іншими лабораторними (перш за все - гістологічним) методами дослідження. Матеріалом дослідження була кров, узята із стегнових вен 28 трупів осіб молодого та зрілого віку, що загинули внаслідок механічної травми (контрольна група) та померли раптово, внаслідок ГІХС, а також за наявності в анамнезі хронічного зловживання наркотиками опійного ряду та етиловим алкоголем. Оцінку рівня енергетичного метаболізму міокарда у випадках хронічних наркотичних, алкогольних інтоксикацій та при ГІХС здійснювали шляхом дослідження біохімічних властивостей тканини міокарда in vivo за власним способом (Деклараційний патент України на корисну модель № 18884 МПК7 А61В5/00, 2006. Бюл. №5).

З метою встановлення додаткових критеріїв диференційної діагностики у випадках смерті внаслідок хронічної наркотичної, алкогольної інтоксикації та ГІХС, було проведене дослідження лазерних поляриметричних зображень міокарда передсердь. Із вилучених сердець після їх розсічення і відділення передсердь за допомогою заморожуючого мікротому отримували гістологічні зрізи товщиною 60 мкм. З метою встановлення еталонних значень, отриманих експериментальним шляхом, проводилось дослідження на серцях осіб, причина смерті яких була відомою, підтвердженою комплексом судово-медичних (макро- і мікроскопічних, біохімічних) досліджень. Для розрахунків параметрів поляризації були використані матричні методи, згідно з якими чотири параметри Стокса, що визначають стан поляризації променя, можна розглядати як елементи матриці розміром 4x1. Встановлення особливостей лазерних поляризаційних зображень структурної побудови міокарда передсердь, а також аналіз діагностичних можливостей диференційної діагностики патологічних станів серця, шляхом використання методик лазерної поляриметрії здійснювали за власним способом визначення патологічних змін біологічних тканин (Деклараційний патент України на корисну модель №26357 u МПК А61К 49/00, G01 33/00, 2007. - Бюл. №14). Визначення електропровідних властивостей передсердь проводилось завдяки “Способу диференційної діагностики смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця та атеросклеротичної хвороби серця шляхом дослідження біофізичних властивостей тканини трупа //Деклараційний патент України на корисну модель України №18883 МПК7 А61В5/00, 2006. - Бюл. №5). Визначення електропровідності передсердь здійснювалось шляхом пропускання електричного струму через шматочок міокарда, реєстрації рівня падіння напруги, визначення відносної діелектричної провідності тканини. З трупа померлого вилучалось серце і з лівого передсердя вилучався шматочок розмірами 0,-5х0,5х0,5 см, який розміщували у пристрій для визначення біофізичних властивостей біологічних тканин.

Морфометрія була проведена з метою обєктивізації і кількісного описання властивостей як органа в цілому, так і структурних компонентів досліджуємого обєкту, а також для визначенням істотного звязку між ними. Для кількісної оцінки структурно-функціональних особливостей тканин сердець проводили органометрію, яка включала визначення лінійних розмірів відділів серця, товщини їх стінки, окремих шарів, довжини та товщини мязових волокон, розмірів сполучнотканинних просторів між ними, визначення ширини просвіту артерій, вен, судин ГМЦР. При макроскопічному дослідженні серця відмічали стан коронарних судин і ступінь їх ураження атеросклерозом по Автандилову Г.Г. (2000). Гістометрія включала визначення розмірів кардіоміоцитів, мязових волокон передсердь та міжпередсерд-ної перетинки, довжини і товщини волокон сполучної тканини.

Для підрахування загальної кількості умовних кардіоміоцитів і гемокапілярів в стінці передсердь були використані формули Автандилова Г.Г., Гевондяна Т.А. (1980). Морфометрія компонентів МЦР проводилась шляхом вимірювання діаметра артеріол, прекапілярних артеріол, гемокапілярів, посткапілярних венул, венул. Морфометрія мітохондрій та секреторного апарату міокарда проводилась шляхом визначення: щільності упакування мітохондрій (мкм³/ мкм³); чисельної щільності мітохондрій (мкм^-3); площі поверхні зовнішньої мітохондріальної мембрани (мкм²); щільності мітохондріальних крист (мкм^-2); кількості крист мітохондрії; площі поверхні внутрішньої мітохондріальної мембрани (мкм²); ступеня орієнтації крист мітохондрії; коефіцієнту сферичності мітохондрій; об'єму мітохондрії (мкм³); кількісного співвідношення типів мітохондрій (%). Для кількісної морфологічної характеристики секреторного апарату передсердь визначали діаметр мембранних і безмембранних специфічних гранул, чисельну щільність обох типів специфічних гранул і лізосом, відносний об'єм обох типів специфічних гранул. Усі отримані кількісні дані були оброблені методами варіаційної статистики (Автандилов Г.Г., 1980, 1990). Визначення достовірності відмінностей між порівняльними вибірками проводили з врахуванням критерія t Стюдента (Плохинский Н.А., 1970).

Аналіз медико-демографічних змін серед мешканців Луганської області за термін 2003-2007 р.р. виявив тенденцію до збільшення числа померлих. При цьому, кількість випадків насильницької смерті переважала і складала 56,65%, не насильницької смерті - 43,35%. В структурі останньої у 72,25% випадках смерть була зумовлена ІХС та 16,35% іншими формами захворювань системи кровообігу. Серед них 67,7% були чоловіки і 32,3% - жінки. Слід зазначити, що за досліджувані 5 років кількість осіб, що померли внаслідок захворювань системи кровообігу, та, зокрема від ІХС, збільшилась у 1,5 рази. В структурі смертності від ІХС більша частина випадків належала різним формам хронічної ішемічної хвороби серця: в основному - атеросклеротичному і постінфарктному кардіосклерозу. Загальна кількість померлих від ХІХС - складала 76,35%. З них 65% були чоловіки і 35% - жінки. Внаслідок гострої ішемічної хвороби серця померло 7,2% осіб. Із них - 81% чоловіків і 19% жінок.

Отже, в умовах глибокої соціально-економічної кризи, захворювання системи кровообігу, зокрема ІХС, суттєво "помолодшали". Основна маса осіб, що померли внаслідок ІХС - люди працездатного віку 40-60 років і домінуючим у ній було населення чоловічої статі.

Статистичне дослідження розподілу випадків смертності внаслідок хронічних наркотичних інтоксикацій серед населення Луганської області виявило істотну перевагу (43%) ізольованих інтоксикацій переважно опіатами (рис. 1). Жертвами тривалого вживання наркотичних речовин були переважно молоді чоловіки (82%) віком 21-40 років. Найчастішою причиною їх смерті були хронічні інтоксикації речовинами опіоїдного ряду, нерідко шляхом поєднання останніх з етиловим спиртом. Аналізуючи сезонну динаміку отруєнь, було виявлено, що найбільший відсоток їх доводиться на осінні місяці (51,2 %), а мінімальній на літо (12 %).

Проведене дослідження показало, що в загальній структурі смертності населення Луганської області інтоксикації етиловим алкоголем коливались від 4,0 до 5,0%, а в структурі інтоксикацій в цілому від 24,4% до 30,0%. Найбільша кількість померлих чоловіків і жінок визначалась у вікових групах 26-55 років. Серед осіб, що померли від хронічних інтоксикацій етиловим алкоголем превалювали особи чоловічої статі (64,7%) над жіночою - 35,3% (рис. 2), тобто, майже у 2 рази.

Аналіз динаміки смертності по місяцям виявив її найбільші показники у січні, лютому, травні та листопаді. За даними опитування родичів і знайомих осіб, що померли вдома, та згідно медичної документації (направлень до лікарень у випадках смерті у стаціонарах) близько 80% померлих були особи, що зловживали спиртними напоями. Цікаво, що смерть наставала (за показаннями свідків, за даними огляду трупа на місці виявлення та судово-медичного дослідження померлих) переважно у вечірній час - 67,5%, у нічний час - під час сну 27,1%, вранці - 2,5%, у денний час - 2,8%. Із наведених фактів видно, що захворювання на гостру ішемічну хворобу серця, зловживали наркотиками та етиловим алкоголем є передумовами до значного економічного ущербу народному господарству регіону і ставлять боротьбу з наркоманією та алкоголізмом в один ряд з іншими найважливішими соціальними проблемами.

Об'єктами дослідження гістологічних змін передсердь у разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця осіб, в анамнезі яких були відсутні довготривалі зловживання наркотичних засобів і алкогольних напоїв, переважно були кардіоміоцити субендокардіального шару та ділянок ішемії і некрозу інтрамуральної локалізації передсердь. Для них характерними були набряк, мікронекрози м'язових волокон, серед яких визначались гіперхромія та збільшення розмірів ядер, хвилеподібна деформація, а також ділянки міолізу та цитолізіса м'язових волокон. Також, у цитоплазмі останніх мали місце брилки ліпофусцину, втрата кардіоміоцитами поперекової смугасті. Кількісний аналіз виявив, що товщина волокон кардіоміоцитів, ширина їх ядер та питомий об'єм були меншими у порівнянні з передсердями контрольної групи, в той час як питомий об'єм сполучної тканини, що виявлялась як периваскулярно, так і дрібновогнищево між кардіоміоцитами, був більшим. Виходячи із якісних та кількісних показників, кровопостачання вказаних ділянок передсердь було погіршеним. Так, у групі осіб, що померли внаслідок ГІХС, ступінь стенозу артерій (більше Ѕ просвіта) передсердь був виявлений у 23%, що зумовило зменшення їх питомої щільності. Кількісний аналіз виявив збільшення числа плазматичних гемокапілярів (ширина просвіту яких не перебільшувала 2 мкм) та питомої щільності вен у порівнянні з міокардом передсердь контрольної групи, що зумовило перевагання сумарного діаметру вен, що є передумовою утворення периваскулярного та міжтканинного набряків міокарда та посилення патологічних розладів діяльності серця.

До особливостей патоморфологічних змін міокарда передсердь при швидкоплинній смерті внаслідок хронічних інтоксикацій опіатами характерна не вибіркова локалізація патологічних вогнищ у стінці кожного передсердя, а дифузне їх розповсюдження по всій її площі. Серед мязових волокон і кардіоміоцитів передсердь визначались якісні та кількісні дистрофічні зміни: їх різнонаправленість відносно повздовжньої осі, відсутність поперечної смугастості у частини КМЦ, фуксинофільна дегенерація та вакуольна дистрофія. Кількісний аналіз виявив зменшення їх товщини, ширини ядер та питомої щільності у порівнянні з передсердями контрольної групи. Поряд з мязовими волокнами визначались місця, заповнені сполучною тканиною, внаслідок чого питомий обєм останньої перевершував значення передсердь контрольної групи. Особливістю негативного впливу хронічних наркотичних інтоксикацій на судинну систему передсердь був дифузний його розподіл по всій поверхні кожного із них. При швидкоплинній смерті внаслідок хронічних інтоксикацій опіатами виявлялась підвищена звивистість та облітерація просвіту артеріол, прекапілярних артеріол, зумовлена як локальним спазмом, так і наявністю запалення, набряку, склерозу судин. В міокарді передсердь мало місце незначне збільшення кількості плазматичних капілярів по відношенню до контрольної групи. Частина венозних судин передсердь, як і венул, посткапілярних венул мали розширений просвіт, внаслідок чого питома щільність вен була більшою порівняно з міокардом передсердь контрольної групи.

При швидкоплинної смерті внаслідок хронічного отруєння етиловим алкоголем (алкогольної кардіоміопатії) у ряді випадків визначалось збільшення маси передсердь завдяки збільшенню субепікардіального простору, заповненого жировою тканиною, жирової інфільтрації строми, зростанню вмісту ліпідів у кардіоміоцитах. Особливостями патоморфологічних змін міокарда передсердь при цьому була не вибіркова локалізація патологічних вогнищ у стінці кожного передсердя, а дифузне їх розповсюдження по всій площі. Серед мязових волокон і кардіоміоцитів передсердь мала місце атрофія, некробіотичні зміни. Їх товщина у порівнянні з контрольною групою була зменшеною. Частина кардіоміоцитів не мали поперечної смугастості, розділялись на повздовжні пучки міофібрил, між якими знаходились грудочки - наслідки порушених міофібрил. У значній частині випадків мали місце фуксинофільна дегенерація та вакуольна дистрофія. Ядра таких кардіоміоцитів також були зруйновані, не зустрічались у полях зору. Ширина їх була меншою порівняно з передсердями контрольної групи. Поряд з мязовими волокнами визначались ділянки, заповнені волокнами сполучної тканини. Внаслідок чого питомий обєм останньої перевершував значення в нормі. При щвидкоплинної смерті внаслідок хронічного отруєння етиловим алкоголем визначалось малокровя артерій на фоні дистонічно кровонаповнених вен. Виявлялась підвищена звивистість, облітерація просвіту артеріальних судин, зумовлена як локальним спазмом, так і наявністю запалення, набряку, склерозу судин. Виразними морфологічними проявами облітерації коронарних артерій були впячування інтими, подушкоподібні бляшки. Алкогольна інтоксикація посилювала стенозування вінцевих артерій, як у контрольній групі, так і при ГІХС. Підвищена звивистість була характерною ознакою не тільки для артерій, а також для термінальних відділів МЦР - артеріол, прекапілярних артеріол. В судинах мікроциркуляторного русла визначалась агрегація еритроцитів, утворення сладжів, мікродеформація та мікроаневризми (вибухання) просвіту мікросудин, особливо між мікротромбами із еритроцитів і тромбоцитів. В міокарді передсердь мала місце агрегація еритроцитів, їх сладжі, збільшення кількості плазматичних гемокапілярів по відношенню до контрольної групи. Більшість венозних судин венул та посткапілярних венул передсердь були у стані перенаповнення кровю, мали розширений просвіт. Морфометричний аналіз виявив достовірне збільшення питомої щільності венозних судин у міокарді обох передсердь, що перебільшувало такий же показник при ГІХС, не ускладненої хронічними наркотичними та алкогольними інтоксикаціями, та свідчило про недостатнє забезпечення передсердь артеріальною кровю.

При морфологічному дослідженні провідної системи серця при раптовій смерті внаслідок ГІХС та смерті від наркотичних, алкогольних інтоксикацій виявлялись дистрофічні, склеротичні та осередкові некротичні зміни, ступінь виразності яких відрізнявся, в залежності від вказаних патологічних станів. При швидкоплинної смерті внаслідок хронічних інтоксикацій опіатами навіть при забарвленні гематоксиліном та еозином спостерігався перицелюлярний набряк нейроцитів, у тому числі в безпосередній близькості до елементів провідної системи серця. Відзначались набряк й аргірофілія нервових волокон, нерівномірне їх забарвлення з чергуванням добре і погано імпрегнованих ділянок. Виявлявся склероз строми периваскулярних гангліїв з появою атрофічних нейронів, ділянок розволокнення нервових волокон. Спостерігались варикозні потовщення, що іноді надавали волокнам чіткоподібний вигляд. Кількість атрофічних нейроцитів у складі пучка Гіса складала 28,6%, в той час як відсоток активно функціонуючих нейроцитів зменшився до 2,2%.У контрольній групі він сягав 13,2%. При смерті внаслідок хронічних інтоксикацій етиловим алкоголем визначались випадки тотального заміщення синусного вузла розвинутою сполучною та жирової тканиною. Вивчення судинної системи атріо-вентрикулярного вузла виявляло досить значні зміни, що проявлялося в розростанні й огрубінні адвентиції, гіпертрофії м'язової оболонки і потовщенні інтими за рахунок фіброзу і фіброеластозу. При хронічних інтоксикаціях етиловим алкоголем кількість атрофічних нейроцитів у складі пучка Гіса сягала 39,1%, в той час як в контрольній групі цей показник становив 4,1%. За рахунок цього, відповідно найменшим був і відсоток активно функціонуючих нейроцитів (1,8%). У випадках раптової смерті внаслідок ГІХС без хронічних наркотичних і алкогольних інтоксикацій кількість атрофічних нейроцитів становила 24,1%, в той час як кількість активно функціонуючих нейроцитів - 2,5%, тобто у 1,5-2 рази менше, чим у контрольній групі. Окрім цього, наявними були дистрофічні і реактивні зміни як адренергічної, так і холінергічної ланок серцевої іннервації, що може бути морфологічним субстратом електромеханічної нестабільності серця і фатальних аритмій.

Дослідження сумарної пропускної здатності екстракоронарних анастомозів сердець показало, що інтракардіальні анастомози пропускали лише 3-5% перфузованої рідини, в той час як через вени субендокардіального судинного русла надходило близько 20-25% і вони є однією з ланок компенсаторно-адаптаційних механізмів розподілу крові, які реалізуються для зрівноваження стану погіршеного кровопостачання серця. Для отримання більш повного обсягу інформації про особливості патологічних змін ендокарду передсердь у разі раптової смерті внаслідок ГІХС, при швидкоплинній смерті від хронічних наркотичних і алкогольних інтоксикацій, були досліджені особливості рельєфу поверхні ендокарду передсердь та кровоносні судини їх субендокардіального шару шляхом використання скануючої електронної мікроскопії нативних і корозійних препаратів. Виявлено, що у разі смерті внаслідок ГІХС при відсутності хронічних наркотичних і алкогольних інтоксикацій, мали місце вогнищеві зміни рел'єфу ендокарда передсердь з такими ознаками, як погрубішання та збільшення товщини їх складок. Вони були зумовлені погрубішанням, втратою фібрілярності та фрагментацією не клітинних компонентів сполучної тканини, а також вогнищевими контрактурними змінами каріоміоцитів, локалізованих в субендокардіальному шарі міокарда передсердь. В субендокардіальному просторі передсердь були виявлені зліпки судин у вигляді приплющених прямокутників із закругленими краями, орієнтовані за повздовжньою віссю. Глибина їх розповсюдження від ендотеліального шару до компактного міокарду складала 100,0-250,0 мкм. Рел'єф цих судин був рівний, з відбитками ядер ендотеліальних клітин. Форма і розміри судин дозволили вважати їх капіляроподібними синусоїдами. Вони розташовувались в декілька ярусів, з'єднаних між собою та з судинами мікроциркуляторного русла компактного міокарда, переважно з гемокапілярами та венулами. У випадках раптової смерті внаслідок ГІХС для них характерними були двох кратне зменшення питомої щільності у порівнянні з інтактною ділянкою передсердя, фрагментарність, наявність мікродеформацій стінки. У разі швидкоплинної смерті внаслідок хронічних наркотичних і алкогольних інтоксикацій для капіляроподібних синусоїдів характерними були мікродеформації, сплощення стінки, дифузне по площі предсердь збільшення ширини просвіту за рахунок перенаповнення венозною кров'ю, сполучень з розширеними венозними судинами міокарда передсердь. Кількісний аналіз виявив, що при швидкоплинній смерті як внаслідок хронічних наркотичних, так алкогольних інтоксикацій мало місце зменшення питомої щільності субендокардіальних капіляроподібних синусоїдів передсердь у два рази, наслідком чого було дифузне погіршення кровопостачання субендокардіа-льного простору і міокарда передсердя.

При ультраструктурному дослідженні міокарда передсердь виявлялися специфічні секреторні гранули, що містять натрійуретичний пептид. Результати показали, що найвища секреторна активність характерна для міокарда правого вушка; у лівому вушку і вільній стінці правого передсердя значення чисельної щільності специфічних гранул у середньому у 1,5 рази було меншим; щільність гранул у міокарді лівого передсердя і міжпередсердної перегородки була більш ніж 4-разово зниженою у порівнянні з відповідним значенням у правому вушку. Дослідження особливостей стану секреторного апарату передсердь у разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця виявило ознаки повної декомпенсації або виснаження секреторної функції передсердних кардіоміоцитів, яка визначалась спустошенням цитоплазми секреторних клітин за вмістом специфічних гранул, різким зменшенням кількості мембранних і безмембранних гранул у саркоплазмі високо спеціалізованих секреторних клітин на тлі тотальної деструкції мітохондріальних мембран, порушенням цілісності комплексу Гольджі й елементів гранулярної ендоплазматичної сітки, достовірним підвищенням чисельної кількості лізосом. У разі раптової смерті внаслідок хронічних інтоксикацій опіатами серед кардіоміоцитів 1 типу визначалось достовірне зменшення на 30,6% мембранних гранул та їх розмірів (-25,9; p<0,05), а також зменшення розмірів їх безмембранних гранул (-66,7; p<0,05). Серед кардіоміоцитів 2 типу мало місце зменшення діаметру як мембранних (-45,6%; p<0,05), так і безмембранних гранул (-64,4%; p<0,05). Відносний об'єм мембранних гранул скорочувався більш помірно, ніж безмембранних, у саркоплазмі секреторних клітин обох типів. На відміну від гранул, кількість лізосом суттєво зростала у складі міоцитів обох типів (+31,2%; p<0,05 і +93,9%; p<0,05) відповідно. У разі раптової смерті внаслідок хронічного отруєння етиловим алкоголем визначалось істотне зменшення в кардіоміоцитах 1 типу кількості мембранних (-42,1%; p<0,05) і безмембранних гранул (-50,5%; p<0,05) з різким зменшенням діаметру, що призводило до більш ніж 4-кратного зниження їх відносного об'єму у саркоплазмі клітин. Деструктивні зміни спостерігалися також в мембранах мітохондрій, комплексі Гольджі й гранулярній ендоплазматичній сітці. Наведені факти і є свідченням глибокої декомпенсації секреторної функції кардіоміоцитів передсердь при досліджуваних патологічних станах серця.