Роль аутоімунного запалення, білків теплового шоку, обміну цитокінів в перебігу гострого інфаркту міокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК: 616.127-005.8-002.1

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Роль аутоімунного запалення, білків теплового шоку, обміну цитокінів в перебігу гострого інфаркту міокарда

14.01.11. - кардіологія

Харків - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Вищому державному навчальному закладі України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України (м. Полтава)

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України Кулішов Сергій Костянтинович, професор кафедри внутрішньої медицини № 1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Кравчун Павло Григорович, завідувач кафедри внутрішньої медицини №2, клінічної імунології та алергології Харківського національного медичного університету МОЗ України

доктор медичних наук, професор Копица Микола Павлович, завідувач відділом гострого інфаркта міокарда ДУ «Інститут терапії імені Л. Т. Малої» АМН України

Захист відбудеться «28» травня 2010 р. о 12.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету МОЗ України (м. Харків, проспект Леніна, 4).

Автореферат розісланий «28» квітня 2010р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04

доктор медичних наук, професорТ.В.Фролова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Інфаркт міокарда залишається основною формою ішемічної хвороби серця та головною причиною захворюваності, iнвалiдизацiї, і смертності в найбільш творчий період життя, що спостерігається в усіх економічно розвинутих країнах світу (Люсов В.П., 2006; Brilla C.G. et all., 2007). В останній час відмічено тенденцію до збільшення частоти госпіталізації хворих на гострий інфаркт міокарда (ГІМ), але методи ранньої діагностики та визначення прогнозу у цієї групи хворих потребують подальшого удосконалення (Braunwald E. et al., 2005; Fox K.A. et al.; 2004, Амосова К.М., 2006; Пархоменко О.М., 2007).

У наступний час є переконливі дані, що свідчать про істотний вплив запального процесу в атеросклеротичній бляшці на перебіг ГІМ. Запалення відіграє провідну роль у детермінації розриву атеросклеротичної бляшки, що зумовлює появу клінічних ознак атеросклерозу (Кравчун П.Г, 2006). Непрямою ознакою активності запального процесу в бляшці є підвищення маркерів системного запалення (Целуйко В.Й., 2009). У ряді клінічних робіт у сироватці крові хворих з ІХС виявлене підвищення рівнів фактора некрозу пухлин (ФНП- б), ІЛ-6 та ІЛ-8, встановлено їх зв'язок з вираженістю ураження вінцевого русла, дестабілізацією перебігу захворювання. Прозапальні цитокіни можуть модулювати функції серцево-судинної системи, викликаючи порушення проведення в-адренергічних сигналів, гіпертрофію кардіоміоцитів, їх апоптоз, продукцію колагену. Дослідження рівня прозапальних цитокінів при ГІМ є недостатньо вивченою проблемою. Існують окремі дані щодо підвищення вмісту в сироватці крові ІЛ-1в - головного медіатора місцевого запального процесу і гострофазової відповіді на рівні організму - та С-реактивного протеїну в першу добу ГІМ та їх зниження до 28-ї доби (Ridker P.M, Danielson E. Fonseca F.A., 2009). Одним з найважливіших регуляторних цитокінів є ІЛ-10, під впливом якого гальмується клітинна імунна відповідь. Отже, найважливішим питанням у веденні хворих на ГІМ є раннє визначення ризику розвитку подальших коронарних подій з метою вибору оптимальної тактики лікування.

В основі патофізіології ГІМ лежить дестабілізація атеросклеротичної бляшки з подальшим коронаротромбозом, інтенсивність клінічних проявів залежить від ступеня змін в коронарному руслі, вираженості реологічних розладів, інтенсивності запальних реакцій (Копиця М.П., 2009). У теперішній час провідну роль в розвитку атеросклерозу надають запальним процесам. Про це свідчить участь в атерогенезі ендотеліальних, гладком'язових клітин, фібробластів, моноцитів, нейтрофілів, тромбоцитів, лімфоцитів. При запаленні й атеросклерозі адгезію (фіксацію) моноцитів і нейтрофілів на поверхні ендотелію активують ті ж самі білки клітинних взаємодій: інтегрини на мембрані нейтрофілів і моноцитів, Е-селектин на мембрані ендотелію і Р-селектин - тромбоцитів. Нагромадження в атеросклеротичних бляшках прозапальних (інтерлейкін 2, інтерферон гамма) і протизапальних (трансформуючий фактор росту бета-протеїн 1-3) факторів свідчать про клітинну, Т-хелперну, першого типу, імунну відповідь. Баланс між прозапальними і протизапальними цитокінами може бути вирішальним для прогресування атеросклерозу. Відомо, що білок теплового шоку (hsp60) обумовлює інтенсивне мононуклеарне запалення. Цей протеїн знаходять в атероматозних бляшках. Визначено, що hsp60 є причиною утворення запальних цитокінів, індукції металопротеїнази та окислення ліпопротеїнів зменшеної щільності.

Через те доцільне з теоретичної і практичної точки зору визначення ролі аутоімунного запалення, білків теплового шоку, обміну цитокінів в перебігу гострого інфаркту міокарда і є актуальною проблемою кардіології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у межах планової науково-дослідної роботи Вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія» кафедри внутрішньої медицини №1 на тему: «Значення прозапальних, проаритмічних, дисметаболічних факторів для ускладненого перебігу гіпертонічної хвороби, ішемічної хвороби серця: діагностика, лікування» (№ державної реєстрації 0106U001649). Здобувачем проаналізовано вітчизняну та закордонну літературу за обраною темою та вивчено стан проблеми на сучасному етапі; проведено відбір та обстеження пацієнтів на ГІМ з використанням загальноклінічних, електрокардіографічних, популяційних та статистичних методів досліджень.

Мета дослідження: визначити взаємовідношення ремоделювання передсердь та шлуночків, прозапальних, в тому числі аутоімунних, та протизапальних факторів у хворих на гострий інфаркт міокарда та встановити критерії діагностики особливостей перебігу захворювання як передумови до корекції лікування.

Для досягнення поставленої мети вирішувалися такі завдання:

1. З'ясувати співвідношення типів ремоделювання серця та перебігу ГІМ.

2. Вивчити особливості змін цитокінового обміну, аутоімунітету до білка теплового шоку 60 у хворих на ГІМ.

3. Визначити особливості змін цитокінового обміну у хворих на повторний ГІМ.

4. Дослідити особливості змін лейкограми, стану коагулянтно-антикоагулянтної системи у хворих на ГІМ ускладнений синдромом Дреслера.

5. Окреслити вплив попередньої стенокардії, як детермінанти ремоделювання серця, обміну цитокінів у хворих на ГІМ.

Об'єкт дослідження: гострий інфаркт міокарда, прогресуюча стенокардія. гострий інфаркт міокард серце

Предмет дослідження: структурно-функціональні зміни серцево-судинної системи, стан цитокінового обміну, аутоімунітету до білків теплового шоку у хворих на гострий інфаркт міокарда.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторно-біохімічні, імуноферментні, інструментальні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше визначені критерії діагностики синдрому запалення з аутоімунним компонентом, як факторів ризику ускладненого перебігу гострого інфаркту міокарда, що базуються на сукупності клінічних проявів ішемії, некробіозу, некрозу міокарда, набряку легень, кардіогенного шоку, життєво небезпечних порушень серцевого ритму та провідності, формування гострої аневризми лівого шлуночка, підвищення частки від поділу шаперонових аутоантитіл до рівня IL-10 більш ніж 4,99 умовних одиниць, частки від поділу шаперонових аутоантитіл до рівня СРБ більше ніж 4,2 умовних одиниць, зниження частки від поділу СРБ до IL-10 менше ніж 0,2 умовних одиниць.

З'ясовано роль переважно лівошлуночкового, бівентрикулярного типів ремоделювання серця на перебіг ГІМ. Доведена залежність між бівентрикулярним типом ремоделювання та ризиком виникнення альвеолярного набряку легень, кардіогеного шоку у хворих на ГІМ.

Встановлені фактори ризику погіршення реактивності протизапального, в тому числі протиаутоімунного захисту серцево-судинної системи - зниження рівня протизапального інтерлейкіну-10, підвищення частки від поділу рівня шаперонових аутоантитіл до рівня IL-10 у хворих на ГІМ за наявністю постінфарктного кардіосклерозу, синдрому Дреслера.

Обгрунтовані та розроблені критерії діагностики ролі стенокардії, яка є попередньою до гострого інфаркту міокарда, як детермінантного фактора захисної передустановки до ішемії-реперфузії, ускладненого перебігу, інтенсивності асептичного запалення, протизапальної дії інтерлейкіну-10.

Наукова новизна результатів дослідження підтверджена патентом 42932 України на корисну модель, МПК 2009 А61В5/00G01N 33/50. Спосіб діагностики синдрому запалення з аутоімунним компонентом у хворих на гострий інфаркт міокарда / Кулішов С.К., Черевко О.А.; Українська медична стоматологічна академія. - № u 2009 02151; заявл. 12.03.09; опубл. 27.07.09, Бюл. №14, 2009.

Практичне значення одержаних результатів. Доведена доцільність раннього (у перші 72 години захворювання) вимірювання рівнів маркерів запалення (СРБ, ШОЕ), в тому числі аутоімунного (аутоантитіл до шаперону 60), протизапального захисту (інтерлейкін-10) для визначення особливостей перебігу ГІМ.

Для визначення групи високого ризику ускладнень доцільно визначати ехоморфометричні показники передсердь та шлуночків, наявність їх ремоделювання, зокрема таких типів як лівошлуночковий, бівентрикулярний, бівентрикулярний з дилатацією обох шлуночків, що підвищить діагностику виникнення альвеолярного набряку легень, кардіогенного шоку у хворих на ГІМ.

У хворих на ГІМ пропонується визначити наявність гострої серцевої недостатності на фоні попередньої хронічної вінцевої недостатності. Врахувати, що стенокардія, яка є попередньою до гострого інфаркту міокарда, виступає як детермінантний фактор захисної передустановки до ішемії-реперфузії, ускладненого перебігу, інтенсивності асептичного запалення, протизапальної дії інтерлейкіну-10, що сприятиме ранній діагностиці ускладненого перебігу ГІМ.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в роботу інфарктного відділення Полтавського обласного клінічного кардіологічного диспансеру, кардіологічного відділення Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М. В. Скліфосовського. Основні положення дисертації використовуються в лекційному курсі та на практичних заняттях кафедр терапевтичного профілю Вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія».

Особистий внесок дисертанта. Здобувачем особисто розроблено дизайн наукової праці, визначено мету та завдання дослідження, проведено підбір, діагностичне, клінічне й функціональне обстеження пацієнтів на ГІМ. Самостійно виконані імуноферментні методи визначення цитокінів, аутоантитіл до білка теплового шоку 60. Автором особисто сформована, статистично оброблена та проаналізована база даних.

Апробація результатів дисертації. Основні положення й результати дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на ІV Міжнародній науково-практичній конференції студентів та молодих вчених (з міжнародною участю) (Ужгород, 12 березня 2005р.), науково-практичній конференції молодих вчених «Медична наука-2007» (Полтава, 21 жовтня 2007р.), науково-практичній конференції молодих вчених « Медична наука-2008» (Полтава, 23 жовтня 2008 р.), конференції лікарів-інтернів, магістрів, клінічних ординаторів “Актуальні питання клінічної медицини” (Полтава, 10 грудня 2009р.), міжнародному конгресі «Сучасні досягнення інфузійної терапії» (Черкаси, 2-3 жовтня 2008 р.), науково-практичній конференції (з міжнародною участю) «Сучасна кардіологія -- від науки до практики», (Феодосія, 1 - 2 жовтня 2008р.)

Публікації. Матеріали, які увійшли до дисертаційної роботи, були опубліковані у 18 наукових працях, серед яких 10 статей (3 одноосібно) у наукових фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України, 1 патент України на корисну модель та 7 тез доповідей в матеріалах наукових з'їздів, конгресів та науково-практичних конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 135 сторінках друкованого тексту та складається зі вступу, огляду літератури, клінічної характеристики хворих, методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Робота ілюстрована 11 таблицями, 6 рисунками. Список використаних джерел складає 172, з яких кирилицею - 99, латиницею - 71.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Робота основана на результатах досліджень 169 осіб, в тому числі 121 хворих на ГІМ в поєднанні з ГХ ІІI стадії, 15 хворих на прогресуючу стенокардію напруження в поєднанні з ГХ ІІ-ІІІ стадії, 33 здорових осіб контрольної групи.

З метою визначення вікових, статевих, запальних, ремоделяційних факторів в перебігу захворювання дослідили 121 хворих на ГІМ в поєднанні з ГХ ІІI стадії, 15 хворих на прогресуючу стенокардію напруження в поєднанні з ГХ ІІ-ІІІ стадії, 33 здорових осіб контрольної групи. Поділ хворих з ГІМ в поєднанні з ГХ ІІI стадії на підгрупи проводили в залежності від змін ST - з підйомом та без підйому сегменту ST; статті; віку; наявності повторного ГІМ, попередньої стенокардії; ускладненого перебігу, зокрема кардіогенним шоком, набряком легень, груповими суправентрикулярними та шлуночковими екстрасистоліями, миготливою аритмією, шлуночковою тахікардією, фібриляцією шлуночків, гострою аневризмою, затяжним та рецидивуючим перебігом інфаркту міокарда, синдромом Дреслера.

У групі хворих на ГІМ в поєднанні з ГХ у 58 % хворих була виявлена дисліпідемія, у 9% цукровий діабет, для 18 % хворих було характерно аліментарне ожиріння І-ІІ стадії. Близько 28 % хворих відмічали хропіння уві сні (зі слів хворого та оточуючих). Паління, як фактор ризику мало місце у 48 % хворих. У 40 % хворих з сімейного та індивідуального анамнезу відомо про наявність нейро-циркуляторної дистонії.

Клінічна характеристика хворих на ГІМ: 121 хворий на гострий інфаркт міокарда, середній вік яких становив 70,32±6,71; 0,90 (М±SEM;SD) максимум - 83, мінімум - 41 рік. Кількість чоловіків, що взяли участь в обстеженні становила 75 (55,3%) та 46 (44,7%) жінок, середній вік відповідно 68,71±1,16; 6,74 (М±SEM;SD) та 72,82±1,28; 5,98 років. 35 хворих були (28,9%) - до 60 років, 63 (52,1%) - похилого віку (60-74 роки) та 23 (19 %) - старечого (75 років і старше). У 71 (60,1 %) обстежених діагностовано гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST та глибоким зубцем Q або комплексом QS, у 50 (39,1 %) - гострий інфаркт міокарда без підйому сегменту ST. Повторний ГІМ мали 42 (34,7 %) хворих із 121.У 111 (91,7 %) була гіпертонічна хвороба III ст. 85 (70,2 %) хворих відмічали в анамнезі стенокардію.

Ускладненний перебіг ГІМ мали 93 (76,8%) із 121 осіб. Згідно критеріїв Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology, ESC, 2007р.), Американської колегії кардіологів (American College of Cardiology, ACC, 2007р.) ускладнений ГІМ включав: ГСН за класифікацією T. Killip -- J. Kimbal (1969), групову шлуночкову та суправентрикулярну екстрасистолію, миготливу аритмію, шлуночкову тахікардію, фібриляцію шлуночків, гостру аневризму, затяжний та рецидивуючий перебіг інфаркту міокарда, синдромом Дреслера.

ГСН І класу за класифікацією T. Killip -- J. Kimbal (1969) була виявлена у 65 (53,7%) із 121 хворого на ГІМ, ІІ класу -- у 24 (19,8%), ІІІ класу -- у 18 (14,8%), ІV класу -- у 14 (11,5%). Групова шлуночкова та суправентрикулярна екстрасистолія була у 17 (14%) хворих, миготлива аритмія - 13 (10,7%) хворих, шлуночкова тахікардія - 2 (1,65%), фібриляція шлуночків - 3 (2,47%), гостра аневризма - 28 (23,4%), затяжний та рецидивуючий перебіг інфаркту міокарда - 17 (14%). У 10 (9%) хворих з 121 ГІМ ускладнився синдромом Дреслера, який включав перикардит, плеврит, пневмоніт, лихоманку, артрит, еозинофілію, лейкоцитоз, збільшення швидкості осідання еритроцитів.

10 хворих на ГІМ мали супутнє захворювання - псоріаз.

ХСН визначали за критеріями та класифікацією Українського наукового товариства кардіологів (2007): зокрема у 34 (28%) хворих спостерігалась ХСН I ст. за М.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, II ФК за NYHA, у 82 (68 %) - IIA ст., III ФК за NYHA та у 5(4%) IIБ ст., III ФК за NYHA.

З метою визначення змін цитокінового, аутоімунного статусу до білків теплового шоку 60, ремоделювання серця дослідили 47 хворих на ГІМ із 121 в поєднанні з ГХ ІІI стадії. Поділ 47 хворих на ГІМ в поєднанні з ГХ ІІI стадії на підгрупи проводили відповідно поділу досліджених 121 хворих на ГІМ в поєднанні з ГХ ІІI стадії.

Клінічна характеристика хворих на ГІМ: 47 хворих на гострий інфаркт міокарда, середній вік яких становив 70,32±6,71; 0,90 (М±SEM;SD) максимум - 83 роки, мінімум - 40 років. Кількість чоловіків, що взяли участь в обстеженні становила 26 (55,3%) та 21 (44,7%) жінки, середній вік чоловіків склав 68,71±1,16; 6,74(М±SEM;SD) років, а жінок 72,82±1,28;5,98 років. 19 (40,4%) хворих мали вік до 60 років, 24 хворих (51,1%) були похилого віку (60-74 роки), 4 (8,5%) - старечого віку (75 років і старше). У 37 із 47 (79%) обстежених діагностовано гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST та глибоким зубцем Q або комплексом QS та у 10 (21%) - гострий інфаркт міокарда без підйому сегменту ST. Ускладнений перебіг ГІМ мали 35 (74,5%) із 47 осіб. 16 (34%) хворих із 47 мали повторний ГІМ. У 9 (19,1%) хворих із 47 розвинувся рецидив інфаркту міокарда. 42 (89,4%) обстежених страждали на гіпертонічну хворобу III ст. 35 (74,5%) із 47 хворих відмічали в анамнезі стенокардію. ГСН І класу за класифікацією T. Killip -- J. Kimbal (1969) діагностували у 25(53,2%) хворих із 47, ІІ клас - у 8 (17%) , ІІІ клас - 8 (17%), ІV- 6 (4,9%).У 13 (27,7%) хворих визначили ХСН I ст. за М.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, II ФК за NYHA, у 33 (70,2 %) - IIA ст., III ФК за NYHA та у 1(2,1%) IIБ ст. III ФК за NYHA.

Групи порівняння: 15 хворих на прогресуючу стенокардію напруження в поєднанні з ГХ ІІ-ІІІ стадії, 10 здорових осіб контрольної групи.

Клінічна характеристика хворих на прогресуючу стенокардію напруження в поєднанні з ГХ ІІ-ІІІ стадії: 15 хворих на прогресуючу стенокардію напруження, середній вік яких становив 70,32±6,71; 0,90, (М±SEM;SD) максимум - 79 роки, мінімум - 57 років. За статтю було 8 (53,3%) чоловіків із 15 та 7 (46,7%) жінок. Середній вік чоловіків склав 68,71±1,16; 6,74 (М±SEM;SD) років, а жінок 72,82±1,28; 5,98 (М±SEM;SD) років. 7 хворих (46,7%) були похилого віку (60-74 роки) та 3 хворих (20%) - старечого віку (75 років і старше), 5 (33,3%) хворих мали вік до 60 років. Ускладненний перебіг прогресуючої стенокардії напруження мали 11 (73,3%) із 15 осіб. 4 (26,7%) обстежених страждали на гіпертонічну хворобу. 14(93,3%) із 15 хворих відмічали в анамнезі стенокардію. У 1 (6,7%) хворих спостерігалась ХСН I ст. за М.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, II ФК за NYHA, у 14 (93,3 %) - IIA ст., III ФК за NYHA .

В групі хворих на прогресуючу стенокардію напруження близько 3 % відмічали хропіння уві сні (зі слів хворого та оточуючих). Паління, як фактор ризику мало місце у 35 % хворих. Майже у 18 % хворих з сімейного та індивідуального анамнезу відомо про наявність нейро-циркуляторної дистонії.

Діагноз ГІМ визначали згідно стандартів діагностики та лікування інфаркта міокарда з підйомом сегмента ST Європейского кардіологічного товариства, Американскої колегії кардіологів та Асоціації серця (АСС/АНА), а також рекомендаціям Українського товариства кардіологів від 2007р.

Діагноз прогресуюча стенокардія напруження визначали у відповідності до стандартів діагностики та лікування нестабільної стенокардії, інфаркта міокарда без підйому сегмента ST Європейского кардіологічного товариства, Американскої колегії кардіологів та Асоціації серця (АСС/АНА), а також рекомендацій Українського товариства кардіологів від 2007р.

Діагноз псоріаз визначали згідно з рекомендаціями удосконалення дерматовенерологічної допомоги населенню України за наказом № 284 Міністерства охорони здоров'я України від 07.06.2004 р.

Для визначення аутоімунного запалення, прозапальних процесів імуноферментним методом досліджували рівень інтерлейкіна-10, С-реактивного білка, рівень аутоантитіл до білка теплового шоку 60. За допомогою набору реагентів ProCon IL-10 (С.-Петербург) для інтерлейкіна-10, hsCRP ELISA (США) для С-реактивного білка, Anti-Human Hsp60 Standard ELISA Kit (США) для аутоантитіл до білка теплового шоку 60 .

Ехокардіоскопічно визначали морфофункціональні зміни серця.

Статистичний аналіз отриманих результатів включав параметричні (двохвибірковий t критерій Ст'юдента для 2-х незалежних вибірок варіабельностей, дисперсійний аналіз ANOVA, методи множинних порівнянь груп за Tukey HSD, Bonferroni якщо відхилення були гомогенними за тестом Levene, а в разі відсутності гомогенності - за критеріями Tamhane's T2, Games-Howell, кореляція за Pearson) та непараметричні (тести Kruskal-Wallis, Mann-Whitney, критерій знаків, кореляція за Spearman) методи (за програмою SPSS for Windows Release 13.00, SPSS Inc., 1989 - 2004). Обчислювали значення середньої арифметичної величини (М), стандартної помилки середньої величини (SEM), стандартне відхилення (SD), 95% довірчі інтервали для середньої (95% СІ), медіану (Med), нижні та верхні квартилі (Q).

Основні результати дослідження та їх обговорення. В результаті обстеження хворих на ГІМ, прогресуючу стенокардію напруження в поєднанні з ГХ ІІ-ІІІ стадії, здорових осіб контрольної групи були виявлені певні зміни вікових, статевих, запальних, ремоделяційних факторів в перебігу захворювання.

За даними ехокардіографічного обстеження були визначені різні ступені ремоделювання серця, проте загальними проявами були збільшення КСР ЛШ та КСО ЛШ, ТМШП і ТЗСЛШ, а також ММЛШ; зниження ФВ, ударного та серцевого індексів у хворих на ГІМ. У хворих на прогресуючу стенокардію напруження визначили найбільший КДР лівого шлуночка, а у хворих на гострий інфаркт міокарда - КСР лівого шлуночка, КДР правого шлуночка. У хворих на ГІМ визначили найбільшу ТМШП та задньої стінки, маси міокарда. Найбільший розмір кореню аорти визначили у хворих на прогресуючу стенокардію напруження, а у хворих на ГІМ - найменший рівень ударного об'єму крові та фракції викиду. Отримані результати обстежених хворих на ГІМ можна представити відповідними результатами, а саме: КСР ЛШ - 4,60±0,11 см; 0,49; (4,36-4,83; 4,50; (4,30-4,80) PАnova =0,001; КСО ЛШ - 99,27±2,91 мл; 29,7; (93,50-105,05); 97,00; (79,00-116,75) Рmw=0,0001; ТМШП - 1,15±0,014 см; 0,017; (1,11-1,18); 1,10; (1,00-1,30) Рmw=0,004; ТЗСЛШ - 1,11±0,01 см; (1,08-1,14); 1,10; (1,00-1,30) Рmw=0,003; ММЛШ - 331,08±7,54 г; 76,97; (316,11-346,11); 315,50; (279,00-362,75) Рkw=0,0001; ФВ - 44,22±0,96%; 9,86; (40,30-44,14);44,00; (36,25-49,00) P Аnova =0,0001.

За типом ремоделюванням серця хворі на ГІМ розподілились таким чином: з переважанням лівошлуночкового ремоделювання - у 5,8%, бівентрикулярний тип з КДР правого шлуночка менше 2,6 см - 30,5%, бівентрикулярний варіант з КДР правого шлуночка, що дорівнював 2,6 см або більше - 63,6%. Бівентрикулярний тип ремоделювання частіше спостерігали у хворих з ускладненим перебігом ГІМ (96,8%) на відміну від неускладненого.

Показники ТЗСЛШ лівого шлуночка, маси та індекса міокарда, КСР лівого шлуночка були максимально збільшеними у хворих на ГІМ з бівентрикулярним типом ремоделювання з КДР лівого шлуночка, що дорівнював 2,6 см або більше, помірно - з бівентрикулярним типом з КДР правого шлуночка менше 2,6 см або переважно лівошлуночковим.

Отже, для хворих на ГІМ, прогресуючу стенокардію напруження патогномонічною ознакою є ремоделювання передсердь та шлуночків, зниження скоротливих можливостей міокарда.

Аналіз вираженості ГСН за Killip -- Kimbal в залежності від ремоделювання серця дозволив визначити певні закономірності. Так, ФВ була найменшою (31,802,09 %; 10,90; (27,77-40,36); 36,00; (25,00-44,00) PAnova=0,0001) у тих, хто мав ГСН ІV класу за Killip -- Kimbal, тобто зі зростанням класу ГСН ФВ знижується. Чим меншою була ТЗС ЛШ (у хворих з ГСН ІV класу за Killip -- Kimbal ТЗС ЛШ 0,800,01 см; 0,04; (0,78-0,85); 0,80; (0,80-0,82) PAnova=0,0002), тим вищим був клас ГСН за Killip -- Kimbal. Така ж закономірність спостерігалась за ТМШП та ММ ЛШ за L.Teicholz (319,023,60 г; 30,55; (320,60-358,80); 312,00; (305,68-315,67) PAnova=0,0001). Чим більший був КСР ЛШ (у хворих з ГСН ІV класу за Killip -- Kimbal КСР ЛШ 5,12 0,48 см; 0,67; (4,74-5,52); 5,00; (4,5- 5,6) PAnova=0,0001), тим вищим у хворих на ГІМ був клас ГСН за Killip -- Kimbal.

Отже, спостерігається залежність від попереднього ремоделювання серця та його адаптаційних можливостей, бо вони мали гостру вінцеву недостатність на фоні хронічної.

Аналіз клініко-лабораторних даних хворих ГІМ в залежності від наявності або відсутності аутоімунного ускладнення - синдрому Дреслера, супутньої запальної патології, зокрема псоріаза дозволив визначити різницю в рівнях АЧТЧ, часі рекальцифікації, кількості еозинофілів крові.

Найбільший рівень еозинофілів спостерігали у хворих на ГІМ ускладнений синдромом Дреслера (9,00±0,57 %; 1,52; (7,58-10,41); 9,00; (7,00-10,00) PAnova=0,0001), дещо менше у хворих з супутнім псоріазом 5,55±0,98 %; 2,96; (3,27-7,83); 6,00; (2,5-8,00); Рmw=0,08. Рівень лейкоцитів в перші 3 дні був найбільшим у хворих на ГІМ ускладнений синдромом Дреслера (9,9±0,27Ч10⁹/л ; 1,62; (9,3-10,5); 9,2; (8,9-10,7); Рmw=0,018), в порівнянні з тими, у кого був наявний або відсутній супутній псоріаз (7,5±0,47Ч10⁹/л; 1,43; (6,4-8,6); 7,8; (6,9-8,5); Pkw=0,01). Найбільший рівень часу рекальцифікації спостерігали у хворих на ГІМ в поєднанні з псоріазом (137,22±6,01 с; 18,04; (123,35-151,09); 135,00; (127,50-140,00); PAnova=0,023), а найменшим - у хворих на ГІМ з синдромом Дреслера (117,57±3,77 с; 9,98; (108,34-126,80); 115,00; (115,00-128,00)).

Зміни рівня лейкоцитів, еозинофілів відображають роль запалення у хворих на ІХС з супутнім псоріазом, та при наявності ускладнення - синдрому Дреслера. Процеси асептичного, аутоімунного запалення та активність коагулянтно-антикоагулянтної системи взаємопов'язані, що найшло відображення в змінах АЧТЧ та часі рекальцифікації крові.

У хворих на ГІМ визначили певні відмінності відхилень морфо-функціональних показників серця у жінок та чоловіків. За даними ехокардіографічного дослідження хворих чоловіків та жінок на ГІМ визначили різний ступінь ремоделювання серця, проте загальними проявами були збільшення кінцевого систолічного та діастолічного розмірів та об'ємів лівого шлуночка. Більш виражене ремоделювання серця спостерігалось у чоловіків, проте зменшення скоротливої здатності міокарда було більш характерне для жінок, що проявлялось зменшенням ударного індексу (67,753,58%; 17,56; (60,33-75,16); 70,00; (66,00-82,50); Рmw=0,007). Індекс маси міокарда був зменшений у жінок на відміну від чоловіків (149,588,15 г; 39,95; (132,71-166,45); 141,00; (127,50-158,00); Рmw=0,016).

Виявляли залежність проміж глибиною інфаркту міокарда та віком хворих: до 60 років ГІМ з підйомом сегмету ST та глибоким зубцем Q діагностували у 22,3% із 121 хворих, 60-74 років - 28,9%, 75-84 років - 7,4%.

Зниження до субнормальних значень індексу співвідношення моноцитів до лімфоцитів у чоловіків (Р хі-квадрат за Пірсоном=0,022) характеризує неспроможність системи фагоцитуючих мононуклеарів. Індекс відношення моноцитів до лімфоцитів характеризує регуляцію запальних процесів через активність цитокінів. У жінок частіше спостерігалось збільшення цього індексу (Р хі-квадрат за Пірсоном=0,004).

Підвищення рівня індексу співвідношення лімфоцитів до моноцитів (Р хі-квадрат за Пірсоном=0,022) у чоловіків, хворих на ГІМ, відображає переважання активності афекторної ланки імунного процесу над ефекторною на відміну від жінок.

Зниження співвідношення лімфоцитів до моноцитів характерне для хворих на ГІМ в поєднанні з ГХ (у 72 (59,5%) із 111; Р=0,042 за ТМФ) ніж без такого (у 3 (2,49%) із 10). Збільшення кількості моноцитів обумовило такий рівень співвідношення. Моноцити відіграють провідну роль в патогенезі асептичного запалення, що обумовлене некрозом, некробіозом, пошкодженням міокарда.

Зменшення рівня еозинофілів крові в першу добу спостерігали у хворих на ГІМ з лівошлуночковим типом ремоделювання серця (0,250,7%;3,4; (1,35-4,54);1,0;(0,01-0,75) Рmw=0,031) в порівнянні з бівентрикулярним. Найбільший рівень сегментоядерних нейтрофілів (60,53,5%; 7,0; (49,2-71,71);61,50; (53,5-66,5) Рmw=0,008) спостерігали у хворих з лівошлуночковим типом в порівнянні з бівентрикулярним. Зміни рівня еозинофілів, сегментоядерних нейтрофілів є відображенням особливостей асептичного запалення, що обумовлене некрозом, некробіозом, пошкодженням міокарда.

32 (86,5%) хворих з бівентрикулярним типом ремоделювання мали гіпертонічний криз під час розвитку ГІМ на відміну від 5 (13,5%) із 37 хворих з лівошлуночковим типом (Р=0,027 за ТМФ), що можливо пов'язано з прогресуванням міокардіальної недостатності, зниженням насосної функції серця в поєднанні зі змінами регулювання загального периферичного опору.

В результаті обстеження хворих на ГІМ були виявлені певні зміни цитокінового, аутоімунного статусу до білків теплового шоку 60, ремоделювання серця.

У хворих на ГІМ рівень СРБ у сироватці крові був підвищений (10,67±0,80 мг/л; 5,53; (9,05-12,3); 14,8; (4,7-15,1); Рmw=0,001) в порівнянні з контрольною групою здорових осіб. 81,8% хворих на ГІМ з підйомом сегмента ST та глибоким зубцем Q або комплексом QS мали підвищення СРБ (Р=0,01 за КЗ).

У хворих на гострий інфаркт міокарда з неускладненим перебігом відмічається більш високий рівень IL-10 (115,60±45,79 пкг/мл; 158,62; (14,81-216,38); 45,65; (10,92-134,67); Рmw=0,001) в порівнянні з тими, які мали ускладнення, зворотня закономірність спостерігається для частки від поділу рівня шаперонових аутоантитіл до рівня IL-10.

У хворих на ГІМ з ускладненим перебігом рівень частки від поділу рівня шаперонових аутоантитіл до рівня IL-10 був значно вищим на відміну від неускладненого перебігу (14,84±2,56 у.од.; 16,6; (9,63-20,05); 5,7; (0,21-5,46); Рmw=0,008), що можна пояснити включенням аутоімунного запалення на нестабільність атеросклеротичної бляшки, некроз, некробіоз, пошкодження міокарда.

Послідовний індивідуальний аналіз результатів дослідження хворих на ГІМ дозволив визначити певні типи відхилень цитокінової активності, аутоімунітету до білків теплового шоку, які можна продемонструвати у вигляді таких формул: d10 (n=1), с10d (n=7), sсd (n=1), sd (n=1), cd (n=12), sc10d (n=1), cd10 (n=6), sdc (n=1), dc10 (n=2), s10dc (n=1), scd10 (n=2). За формулою - показники перед «d» - цитокіни, що мають підвищений рівень вмісту в порівнянні з нормою, після «d» - знижені. Скорочення: 10 - ІЛ-10, с - СРБ, s - аутоантитіла до білка теплового шоку 60. Отримані результати аналізу індивідуальних хворих на ГІМ свідчать за схильність до підвищення аутоантитіл до білка теплового шоку 60, вмісту СРБ та зниження протизапального ІЛ-10.

У хворих на повторний ГІМ характерні більш виражені зміни запального потенціалу (IL-10 - 53,13±32,51 пкг/мл; 130,04; (16,15-122,43); 3,50; (2,62-37,35); Рmw=0,034) в порівнянні з тими, хто мали первинний ГІМ (рис.1):

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.1 Значення рівня інтерлейкіну-10 у хворих на повторний гострий інфаркт міокарда

Таким чином, зміни рівня протизапального IL-10, підвищення вмісту СРБ є патогномонічною ознакою наявності у хворих ГІМ. Підвищення частки від поділу рівня шаперонових аутоантитіл до рівня інтерлейкіну-10, зниження інтерлейкіну-10 є характерними проявами ускладненого перебігу ГІМ.

За даними розвідувального статистичного аналізу, результатів дослідження хворих на інфаркт міокарда, прогресуючу стенокардію напруження та здорових осіб визначили критерії діагностики синдрому запалення з аутоімунним компонентом. Цей алгоритм базується на аналізі суб'єктивних, об'єктивних, електрокардіографічних, ехокардіоскопічних; біохімічних (концентрація серцевих біомаркерів - тропонінів I, T, міоглобіну, МВ КФК); імуноферментних (СРБ, ІL-10, аутоантитіл до шаперону 60) досліджень. Здійснювали визначення частки від поділу рівня шаперонових аутоантитіл (аутоантитіла до шаперону 60 ?Ashr 60) до рівня інтерлейкіну 10 (ІL-10) - Ashr 60/ ІL10, частки від поділу рівня шаперонових аутоантитіл до рівня СРБ - Ashr 60/СРБ, а також частки від поділу рівня СРБ до рівня інтерлейкіну-10 - СРБ/ ІL10. Алгоритм діагностики синдрому запалення з аутоімунним компонентом у хворих на гострий інфаркт міокарда складається з наявності клінічних проявів, наявності додаткових даних: електрокардіографії, ехокардіоскопії; біохімічних (концентрація серцевих біомаркерів - тропонінів I, T, міоглобіну, МВ КФК); імуноферментних (СРБ, ІL-10, аутоантитіл до шаперону 60) досліджень; за рівнем Ashr 60/ ІL10 більше ніж 4,99 умовних одиниць; Ashr 60/СРБ більше ніж 4,2 умовних одиниць; СРБ / ІL10 менше ніж 0,2 умовних одиниць, діагностували синдром запалення з аутоімунним компонентом.

Співставлення синдрому запалення з аутоімунним компонентом у хворих на ГІМ дозволило визначити, що саме такий синдром є фактором ризику неблагоприємного перебігу. Наявним цей синдром був у 70,2% з 47 хворих на ГІМ. У 91,43% із 35 хворих на ГІМ з ускладненим перебігом спостерігали синдром запалення з аутоімунним компонентом.

З врахуванням отриманих даних, механізми синдрому запалення з аутоімунним компонентом у хворих на ГІМ з ускладненим перебігом можна представити таким чином (рис. 2):

Надлишок антигенів в мікроциркуляції (первинні джерела - вогнища ураження інтими судин фізичними, біологічними факторами, некроз, некробіоз, ушкодження міокарда)

Споживання субстрату аутоімунізації, аутоантигенів
Пошкодження органів-мішеней аутоантигенами мембран ендотеліоцитів, їх мітохондрій
Дифузна активність захисту від аутоантигенів
Вторинний лізис аутоантигенів

Пошкодження еритроцитів і їх гемоліз

Рис. 2. Схема механізмів синдрому запалення з аутоімунним компонентом у хворих на ГІМ з ускладненим перебігом

У хворих на ГІМ за відсутністю стенокардії в анамнезі відбувається підвищення як прозапальних, так і протизапальних факторів на відміну від зниження цих показників у хворих з попередньою стенокардією. Проте, ступінь зменшення прозапальних цитокінів у останніх переважає, про що свідчить кількісна характеристика частки від поділу рівня СРБ до IL-10.

У хворих на ГІМ в поєднанні з ГХ попередня стенокардія є захисною передустановкою серця до ішемії-реперфузії, що проявляється меншим рівнем активації гемокоагуляційних властивостей, лейкоцитозу в перші 72 години від захворювання, зниження скоротливості міокарда лівого шлуночка.

Таким чином, у хворих на ГІМ попередня стенокардія виступає як захисна передустановка серця до ішемії-реперфузії, ускладненого перебігу.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і вирішення науково-практичного завдання кардіології зі встановленням взаємовідношення ремоделювання передсердь та шлуночків, прозапальних, в тому числі аутоімунних, та протизапальних факторів у хворих на ГІМ та визначені критерії діагностики особливостей перебігу захворювання як передумови до корекції лікування.

2. У хворих на ГІМ мають місце наступні типи ремоделювання серця: переважно лівошлуночковий - 5,8%; бівентрикулярний - 30,5%, бівентрикулярний з дилатацією обох шлуночків - 63,7%. У 26,45% хворих на ГІМ спостерігали альвеолярний набряк легень або кардіогенний шок на фоні ремоделювання серця, в тому числі у 25,62% бівентрикулярного типу.

3. Для хворих на ГІМ характерними є прозапальні прояви, зокрема підвищення СРБ вище 8,2 мг/л, частки від поділу аутоантитіл до білка теплового шока до IL-10 більше ніж 4,99 умовних одиниць, індексу співвідношення лімфоцитів до моноцитів - вище 10,63, коливання частки від поділу СРБ до IL-10 менше ніж 0,2 умовних одиниць або підвищення більш ніж 1,37, зниження IL-10 нижче ніж 3 пг/мл.

4. У 34,7% хворих на повторний ГІМ характерні більш виражені зміни запального, в тому числі аутоімунного потенціалу - зниження рівня протизапального інтерлейкіну-10 { (Med; Q: 3,50; 2,62 - 37,35; Рmw=0,034), підвищення частки від поділу рівня шаперонових аутоантитіл до рівня IL-10 (Med; Q: 23,90; 2,96 - 33,93; Рmw=0,001, де Med - медіана; Q - нижні та верхні квартилі; Рmw - різниця між групами U тест Mann-Whitney - MW)} в порівнянні з хворими на первинний ГІМ.

5. У хворих на ГІМ, ускладнений синдромом Дреслера, типовими проявами є гіпереозинофілія (MSEM, SD; 95% СІ: 9,00±0,57; 1,52; 7,58-10,41; PAnova=0,0001), тенденція до збільшення рівня активованого часткового тромбопластинового часу (MSEM, SD; 95% СІ: 41,80±2,31; 6,13; 36,12-47,46; PAnova=0,055; де М - середня, SEM - стандартна похибка; SD - стандартне відхилення, 95% Cl - довірчі інтервали для середньої; PAnova - різниця між групами хворих на ІХС за даними дисперсійного аналізу варіабельностей з лінійним характером розподілу).

6. Попередня до ГІМ стенокардія має захисні протиішемічні ефекти, що проявляється нормальним рівнем лейкоцитів в першу добу з подальшим лейкоцитозом до 72-ої години від початку захворювання, зменшенням величини некрозу, некробіозу, пошкодження міокарда, наявності ранніх та пізніх ускладнень, частки від поділу рівня С-реактивного протеїну до рівня інтерлейкіну-10 - СРП/ІL10 (Med; Q: 0,17; 0,08 - 1,37 проти тих, у кого не було попередньої стенокардії: 1,09; 0,12 - 3,92; Рmw=0,005, де Med - медіана; Q - нижні та верхні квартилі; Рmw - різниця між групами U тест Mann-Whitney - MW).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для оцінки наявності синдрому запалення з аутоімунним компонентом у хворих на гострий інфаркт міокарда рекомендовано вимірювання рівня прозапальних та протизапальних факторів та їх співвідношення (частки від поділу шаперонових аутоантитіл до рівня IL-10, частки від поділу шаперонових аутоантитіл до рівня СРБ, частки від поділу СРБ до IL-10) у хворих з ускладненим та неускладненим ГІМ. Розроблений алгоритм діагностики синдрому запалення дозволяє прогнозувати перебіг ГІМ.

2. У хворих на ГІМ для визначення групи високого ризику ускладнень рекомендовано визначати ехоморфометричні показники передсердь та шлуночків, наявність їх ремоделювання, зокрема таких типів як лівошлуночковий, бівентрикулярний, бівентрикулярний з дилатацією обох шлуночків.

3. У хворих на ГІМ рекомендовано визначити наявність гострої серцевої недостатності на фоні попередньої хронічної вінцевої недостатності. Врахувати, що стенокардія, яка є попередньою до гострого інфаркту міокарда, виступає як детермінантний фактор захисної передустановки до ішемії-реперфузії, ускладненого перебігу, інтенсивності асептичного запалення, протизапальної дії інтерлейкіну-10.

4. Хворим на ГІМ, в тому числі в поєднанні з гіпертонічною хворобою, рекомендується включати протизапальні, антицитокінові препарати, модулятори ремоделювання серцево-судинної системи.

ПЕРЕЛІК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Черевко О.А. Топологічний структурний аналіз життєво небезпечних порушень серцевого ритму і провідності як передумова підвищення якості їх діагностики й лікування / Черевко О.А., Кулішов С.К., Вакуленко К. Є., Мандрика Я.А, Латоха І.О. // Медицина неотложных состояний. - 2006.- Т.13, №6, С.66. (Здобувачем самостійно проведено відбір хворих, збір первинного матеріалу та клінічне спостереження за ними).

2. Черевко О.А. Сучасний стан проблеми аутоімунних механізмів патогенезу ішемічної хвороби серця / Черевко О.А., Куч , Н.П., Шкляренко В.М., Шапошник Ю.В. : матеріали науково - практичної конференції молодих вчених [« Медична наука-2007»], (Полтава, 21 жовт. 2007р.) / «Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії», 2007. - Т. 7, № 4 (20). - С. 360. (Здобувачем самостійно проведено аналіз літературних джерел).

3. Черевко О.А. Роль аутоімунного запалення, білків теплового шоку в прогресуванні атеросклерозу, ішемічної хвороби серця / Черевко О.А., Кулішов С.К., Куч Н.П. // Вісник проблем біології і медицини. - 2006. - № 4, - С. 6. (Здобувачем самостійно проведено збір матеріалу та аналіз літературних джерел).

4. Черевко О.А. Ремоделювання серця у хворих на гострий інфаркт міокарда похилого та старечого віку на фоні хронічної вінцевої недостатності / Черевко О.А., Приходько Н.П., Гордієнко Л. П. : матеріали науково- практичної конференції молодих вчених [« Медична наука-2008»], (Полтава, 23 жовт. 2008р.) / Міністерство охорони здоровя України ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія». - Х. : «Українська медична стоматологічна академія», 2008. - Т. 8, № 4 (24), частина 1, С.188. ( Здобувачем самостійно проведено відбір хворих та клінічне спостереження за ними. Особисто проведено статистичну обробку та аналіз результатів).

5. Черевко О.А. Диференційна інфузійна терапія у хворих на гострий інфаркт міокарда, ускладнений кардіогенним шоком / Черевко О.А., Приходько Н.П., Шкляренко В.М.: матеріали І міжнародного конгресу [ « Сучасні досягнення інфузійної терапії» ], (Черкаси, 2-3 жовтня 2008р.), 2008. - 327с. ( Здобувач здійснював обстеження хворих, клінічне спостереження за ними, аналіз отриманого матеріалу. Самостійно проведена статистична обробка матеріалу).

6. Черевко О.А. Особливості діагностики хворих з гострим інфарктом міокарда в літньому та старечому віці / Черевко О.А., Кулішов С. К., Воробйов Є. О., Черевко О.А., Приходько Н.П., // Проблеми старения и долголетия. - 2008. - Т. 17, № 3, С. 303. (Здобувач самостійно здійснював підбір літератури та її узагальнення, обстеження хворих, аналіз отриманого матеріалу, розроблено загальний план статті).

7. Черевко О.А. Особливості цитокінового статусу, ремоделювання серця у хворих на гострий інфаркт міокарда / Черевко О.А. // Вісник проблем біології і медицини. - 2009. - № 3, - С. 6. (Здобувачем самостійно проведено аналіз літературних джерел. Самостійно проведено відбір хворих та клінічне спостереження за ними. Особисто проведено статистичну обробку і аналіз результатів).

8. Черевко О.А. Типи ремоделювання серця як тригерні фактори ускладненого перебігу захворювання у хворих на гострий інфаркт міокарда в поєднанні з гіпертонічною хворобою / Черевко О.А. // Світ медицини та біології. - 2009. - № 3, С.16. (Автор самостійно провів збір матеріалу, відбір хворих та клінічне спостереження за ними, проведена статистична обробка матеріалу).

9. Черевко О.А. Попередня стенокардія як фактор впливу на цитокіновий обмін, перебіг гострого інфаркту міокарда / Черевко О.А. // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2009. - Т. 10, № 5 (25). - С. 345. (Здобувачем самостійно проведено збір матеріалу, відбір хворих та клінічне спостереження за ними).

10. Черевко О.А. Статеві особливості патогенетичних механізмів ураження серцево-судинної системи у хворих на гострий інфаркт міокарда з неускладненим та ускладненим перебігом / Черевко О.А., Шевченко Т.І. // Проблеми екології та медицини. - 2009. - Т. 9, № 3. - С.12. (Здобувачем самостійно проведено відбір хворих та клінічне спостереження за ними, проведено збір матеріалу. Особисто проведено статистичну обробку і аналіз результатів).

11. Пат. 42932 України на корисну модель, МПК 2009 А61В5/00G01N 33/50. Спосіб діагностики синдрому запалення з аутоімунним компонентом у хворих на гострий інфаркт міокарда / Кулішов С.К., Черевко О.А.; Українська медична стоматологічна академія. - № u 2009 02151; заявл. 12.03.09; опубл. 27.07.09, Бюл. №14, 2009.

12. Черевко О.А. Запальні, ремоделяційні, дисметаболічні фактори ускладненого перебігу ішемічної хвороби серця як передумова до корекції лікування / Черевко О.А., Кулішов С. К., Вакуленко К. Є, Черевко О.А., Приходько Н.П., Мандрика Я.А: матеріали науково- практичної конференції (з міжнародною участю) [Сучасна кардіологія -- від науки до практики»], (Євпаторія, 1 - 2 жовтня 2008р.) / Міністерство охорони здоров'я України, «Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського». - С.: «Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського», 2008. - Т. 144. - 130 С. (Здобувачем самостійно проведено збір матеріалу та аналіз літературних джерел).

13. Черевко О.А. Динаміка лейкограми як відображення асептичного запалення внаслідок некрозу у хворих на гострий інфаркт міокарда: матеріали Всеукр. науково- практичної конференції молодих вчених [« Медична наука-2009»], (Полтава, 10 грудня 2009р.) / Міністерство охорони здоров'я України, ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія». - П. : «Українська медична стоматологічна академія», 2009. - Т. 9, № 4 (28). - 319с. (Здобувачем проведено обстеження хворих, аналіз отриманого матералу, оформлення тез).

14. Черевко О.А. Імунна та системно-гемодинамічна реактивність у хворих на артеріальну гіпертензію в поєднанні з запальною патологією внутрішніх органів / Черевко О.А., Соломатіна Л. В.,: матеріали Всеукр. науково- практичної конференції (з міжнародною участю) [« ІІІ Міжнародна науково-практична конференція студентів та молодих вчених» ], (Ужгород, 12 березня, 2005р.) / Міністерство охорони здоров'я України, «Ужгородський національний університет». - У. : «Ужгородський національний університет», 2005. - 155-156 с. (Здобувачем проведено статистичну обробку, оформлення тез ).

15. Черевко О.А. Ідивідуальні механізми кардіогенного шоку у хворих на гострий інфаркт міокарда як передумова до корекції лікування / Черевко О.А., Приходько Н.П., Скалянський Є.В., Каратаєв О.Г.: матеріали І міжнародного конгресу [ « Сучасні досягнення інфузійної терапії» ], (Черкаси, 2-3 жовтня 2008р.), Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім.. Ф.Г. Яновського, Державна установа «Інститут патології крові та трансфузійної медицини АМН України». - Ч. : Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім.. Ф.Г. Яновського, ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини АМН України», 2008. - 449 с. (Здобувачем самостійно проведено збір матеріалу, відбір хворих та клінічне спостереження за ними, статистичну обробку результатів).

16. Черевко О.А. Символьне комп'ютерно-математичне моделювання гуморальної імунологічної реактивності у хворих на артеріальну гіпертензію в поєднанні з запальною патологією внутрішніх органів / Черевко О.А., Кулішов С. К., Воробйов Є. О., Соломатіна Л. В., Третяк Н. Г., Вакуленко К. Є., Черевко О. А.: матеріали Всеукр. науково - практичної конференції [«Медична інформатика 2005»], (Тернопіль,12 квітня 2005р.) / Міністерство охорони здоровя України, «Тернопільський Державний медичний Університет імені І.Я.Горбачевського». - Т. : «Тернопільський Державний медичний Університет імені І.Я.Горбачевського», 2005. - С. 31-33. (Здобувачем проведено обстеження хворих, аналіз отриманого матерілу, оформлення тез ).

17. Черевко О.А. Особливості діагностики та лікування хворих на хронічний холецистопанкреатит в поєднанні з алергією, псевдоалергією / Черевко О.А., Воробйов Є.О., Кулішов С.К., Третяк Н.Г., Петренко В.О., Черевко О.А. : матеріали науково- практичної конференції [«Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний поджелудочной железы»], (Полтава, 15 червня 2003р.) / Міністерство охорони здоров'я України, ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія». - П. : «Українська медична стоматологічна академія», 2003. - С. 7. (Здобувачем проведено статистичну обробку матеріалу, оформлення тез ).

18. Черевко О.А. Стрес-гемодинамічні та імунологічні аспекти діагностики і лікування хворих на артеріальну гіпертензію у поєднанні з запальною патологією внутрішніх органів / Черевко О.А, Воробйов Є.О., Кулішов С.К., Соломатіна Л.В., Третяк Н.Г., Шевченко Т.І., Петренко В.О., Савченко О.Г.,: матеріали VІІІ міжнародної науково-практичної конференції [Наука і освіта 2005], (Полтава, 12 травня 2005р.) / Міністерство охорони здоров'я України, ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія». - П. : «Українська медична стоматологічна академія», 2005. - С. 4. (Здобувачем самостійно проведено збір матеріалу, обстеження хворих).

АНОТАЦІЯ

Черевко О.А. Роль аутоімунного запалення, білків теплового шоку, обміну цитокінів в перебігу гострого інфаркту міокарда. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11. - кардіологія. - Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харьков, 2010.

Дисертаційна робота присвячена визначенню взаємовідношення ремоделювання передсердь та шлуночків, прозапальних, в тому числі аутоімунних, та протизапальних факторів у хворих на ГІМ, встановленню критеріїв діагностики особливостей перебігу захворювання як передумови до корекції лікування.

Визначені критерії діагностики синдрому запалення з аутоімунним компонентом, як факторів ризику ускладненого перебігу гострого інфаркту міокарда, що базуються на сукупності клінічних проявів ішемії, некробіозу, некрозу міокарда, набряку легень, кардіогенного шоку, життєво небезпечних порушень серцевого ритму та провідності, формування гострої аневризми лівого шлуночка, підвищення частки від поділу шаперонових аутоантитіл до рівня IL-10 більш ніж 4,99 умовних одиниць, частки від поділу шаперонових аутоантитіл до рівня СРБ більше ніж 4,2 умовних одиниць, зниження частки від поділу СРБ до IL-10 менше ніж 0,2 умовних одиниць.

З'ясовано роль переважно лівошлуночкового, бівентрикулярного типів ремоделювання серця на перебіг ГІМ. Доведена залежність між бівентрикулярним типом ремоделювання та ризиком виникнення альвеолярного набряку легень, кардіогеного шоку у хворих на ГІМ.

Встановлені фактори ризику погіршення реактивності протизапального, в тому числі протиаутоімунного захисту серцево-судинної системи - зниження рівня протизапального інтерлейкіну-10, підвищення частки від поділу рівня шаперонових аутоантитіл до рівня IL-10 у хворих на ГІМ: наявність постінфарктного кардіосклерозу, синдрому Дреслера.

...