Функціональна магнітно-резонансна томографія в оцінці змін рухової зони кори головного мозку та діагностичному супроводі нейрохірургічних втручань з приводу внутрішньочерепних пухлин

Размещено на http://allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА

УДК 616-073.756.8-073.8:616.831.31:616.714-031.61-006-089

АВТОРЕФЕРАТ

ДИСЕРТАЦІЇ НА ЗДОБУТТЯ НАУКОВОГО СТУПЕНЯ

ДОКТОРА МЕДИЧНИХ НАУК

Функціональна магнітно - резонансна томографія в оцінці змін рухової зони кори головного мозку та діагностичному супроводі нейрохірургічних втручань з приводу внутрішньочерепних пухлин

14.01.23 - променева діагностика та променева терапія

Чувашова Ольга Юріївна

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис. Робота виконана в ДУ « Науково - Практичний Центр поменевої діагностики НАМН України» та ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України»

Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор Дикан Ірина Миколаївна, ДУ «Науково-практичний центр променевої діагностики НАМН України», директор;

доктор медичних наук, професор Розуменко Володимир Давидович, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», відділ нейроонкології, завідувач відділом

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Бабій Яків Степанович, кафедра променевої діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри;

академік НАМН України, доктор медичних наук, професор Цимбалюк Віталій Іванович, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», заступник директора з наукової роботи;

доктор медичних наук, професор Рижик Валер`ян Миколайович, кафедра радіології з курсом радіаційної медицини ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», завідувач кафедри.

Захист відбудеться «__» ___ 2010 р. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.11 при Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий «____» ________2010р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.613.11

кандидат медичних наук, доцент Г.М.Бондар

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність проблем діагностики й лікування пухлин головного мозку зумовлена збільшенням захворюваності, про що свідчать результати епідеміологічних досліджень, проведених в економічно розвинених країнах [A. Fleury, F. Menegoz, P. Srosclaude та співавт., 1997; P.J. Jukich, B.J. McCarthy, T.S. Surawicz та співавтор., 2001; B.J. Ogunglo, O. Najim, A.D. Mendebaw та співавтор., 2002].

Сьогодні в світі первинні доброякісні й злоякісні пухлини головного мозку виявляють з частотою 10,9 - 12,8, метастатичні - 20,7 на 100 тис. населення. Чітку тенденцію до поступового збільшення частоти виявлення пухлин ЦНС відзначають і в Україні [Ю.П. Зозуля і співавт.,1998; В.Д. Розуменко, 2002]. З первинних новоутворень головного мозку майже 60% - злоякісної, 40% - доброякісної природи. Найчастіше виявляють гліобластоми (у 24 - 25% спостережень), менінгіоми (у 22 - 23%) та анапластичні астроцитоми (у 20%). Майже 50 - 55% всіх первинних пухлин головного мозку - гліоми.

Збільшення статистичних показників захворюваності на новоутворення головного мозку в останні десятиріччя деякою мірою зумовлене широким впровадженням сучасних променевих методів діагностики, зокрема КТ, МРТ, ПЕТ, ОФЕКТ [А.В. Коновалов, В.Н. Корниенко,1985; А.В. Коновалов і співав.,1997; В.Н. Корниенко, 2000].

Використання можливостей візуалізації пухлин головного мозку дозволило розширити показання до нейрохірургічних втручань, оптимізувати їх виконання, підвищити ефективність лікування.

В останні роки використання обладнання для МРТ з високою індукцією магнітного поля створило умови для опрацювання принципово нового методу неінвазивного визначення локалізації та оцінки стану аналізаторів кори великого мозку - функціональної МРТ (фМРТ) [P.A. Bandetini та співавт., 1992, 1993, 1994; 1999; J.W.Belliveau і співавт., 1990,1991; K.K. Kwong та співавт., 1992; S. Ogawa і співавт., 1990,1992,1993].

Початкові кроки застосування методу фМРТ в нейрохірургії свідчать про позитивні перспективи цього напрямку [W.A. Atlas і співавт., 1996; T. Krings та співавт., 1997 - 1999, 2001].

Незважаючи на безперечну позитивну оцінку методу фМРТ в клінічній нейрохірургії, досвід її практичного застосування недостатній для остаточного визначення оптимальних протоколів проведення дослідження, ролі й діагностичної ефективності під час комплексного обстеження хворих з внутрішньомозковими пухлинами.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану НДР ДУ «Науково - практичний центр променевої діагностики НАМН України» за темами: «Дослідження порушень церебральних функцій у пацієнтів різних вікових груп методом функціональної магнітно-резонансної томографії при вогнищевих ураженнях головного мозку» (2002-2004 рр.), номер державної реєстрації 0101U007231; «Дослідження зон рухових функцій в півкулях головного мозку при внутрішньочерепних пухлинах методом функціональної магнітно-резонансної томографії» (2005-2007 рр.), номер державної реєстрації 0105U000484; «Комплексна магнітно-резонансна томографія в оцінці структурно-функціональних змін головного мозку при внутрішньочерепних об`ємних утвореннях» (2008 - 2010), номер державної реєстрації 0108U000166. Дослідження також проведене відповідно до тематики відділу нейроонкології ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова НАМН України»: «Розробити комбіновані методи хірургічних втручань, які передбачають запобігання післяопераційних рухових порушень при лікуванні гліом, що поширюються у функціонально важливі ділянки мозку» (2004-2006 рр.), номер державної реєстрації 0104U000411 та «Розробити диференційовані методи лікування гліом півкуль великого мозку з медіанним поширенням» (2007-2009 рр.), номер державної реєстрації 0107U001193. томографія внутрішньочерепний мозок хірургічний

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є підвищення діагностичної ефективності визначення локальних змін розташування та функціонального стану рухової ділянки кори великого мозку шляхом застосування комплексу досліджень фМРТ і МРТ для попередження та мінімізації рухових розладів при хірургічних втручаннях з приводу внутрішньочерепних пухлин.

Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні завдання:

1. Розробити та адаптувати методики фМРТ відповідно до мети і завдань діагностичного дослідження у хворих з внутрішньочерепними об`ємними утвореннями:

- визначити оптимальні тест-завдання (парадигми) для активації рухових зон півкуль великого мозку у хворих з внутрішньочерепними об`ємними утвореннями;

- розробити пристрій та технологію його застосування для пасивної стимуляції моторно-сенсорних зон головного мозку у хворих при порушенні свідомості та наявності рухового дефіциту;

- розробити методику проекційного зіставлення зон моторно-сенсорної активації з відповідними анатомічними ділянками кори великого мозку під час комплексного дослідження з застосуванням фМРТ-, МРТ;

- розробити методику кількісної оцінки ступеня зміщення моторно-сенсорних зон активації кори великого мозку, зумовленого внутрішньомозковими об`ємними вогнищами.

2. Дослідити з використанням методу фМРТ латералізаційні зміни зон рухової активації в ураженій пухлиною півкулі великого мозку у порівнянні з контралатеральною.

3. Визначити зміни зон рухової активації залежно від локалізації та розмірів внутрішньочерепних пухлин.

4. Оцінити зміни зон рухової активації кори великого мозку залежно від гістобіологічних особливостей та ступеня злоякісності внутрішньочерепних пухлин.

5. З`ясувати роль гемодинамічного феномену А-В шунтування, характерного для злоякісних пухлин, при дослідженні змін зон рухової активації кори великого мозку.

6. Дослідити ступінь впливу перифокального набряку головного мозку на рухову активацію моторно-сенсорної зони за наявності внутрішньочерепних пухлин.

7. Розробити за допомогою МР-венографії методику проекційного зіставлення зображень висхідних вен півкуль великого мозку, зон рухової активації його кори і внутрішньочерепної пухлини.

8. Оцінити ефективність використання діагностичного супроводу даних фМРТ для запобігання або зменшення ризику виникнення рухових розладів в реальних умовах хірургічного втручання з приводу внутрішньочерепних пухлин.

Методи дослідження. Клінічні, за яких для клініко-неврологічної характеристики хворих з об`ємним ураженням головного мозку в основній групі визначали наступні показники: загальний стан, вираженість вогнищевих та загальномозкових симптомів, зокрема, ступінь рухових розладів, стан свідомості та психічні порушення; інструментальні діагностичні методи: фМРТ, МРТ, МР-венографія та МР-ангіографія; гістологічні дослідження пухлин головного мозку, видалених у хворих під час виконання оперативних втручань, а також аналіз даних протоколів хірургічних втручань для визначення локалізації доступів, об'єму видалених пухлин, їх відношення до зони рухової активації.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота поліпшує результати хірургічного лікування хворих з приводу пухлин головного мозку шляхом застосування сучасного методу фМРТ в комплексному поєднані з МРТ, МР-венографією та МР- ангіографією для діагностичного супроводу нейрохірургічних втручань.

Науково обґрунтовані та вперше розроблені методика і критерії оцінки результатів фМРТ візуалізації зони рухової активації кори великого мозку у хворих за наявності внутрішньочерепних пухлин супратенторіальної локалізації.

Розроблена методика визначення змін розташування і вираженості зон рухової активації в ураженій пухлиною півкулі великого мозку шляхом застосування симетричного візуального порівняння відповідних показників у протилежній півкулі за даними білатеральної фМРТ.

Вперше досліджені функціональні зміни зони рухової активації залежно від локалізації, величини, гістобіологічних властивостей, ступеня злоякісності внутрішньомозкових пухлин та вираженості перифокального набряку головного мозку. Оцінений ступінь кореляційного зв`язку між зазначеними складовими.

Показано, що найбільш виражені зміни зон рухової активації кори великого мозку виникають у хворих з гліобастомою, які поглиблюються під впливом внутрішньопухлинного А-В шунтування.

Розроблено пристрій для пасивної стимуляції моторно-сенсорних ділянок головного мозку та удосконалена методика застосування фМРТ при дослідженні хворих з церебральними руховими розладами.

Встановлена можливість та розроблена технологія комплексного застосування методів фМРТ, МРТ, МР-венографії під час планування хірургічних втручань з приводу пухлин півкуль великого мозку, що забезпечує зниження ризику виникнення після операції рухового неврологічного дефіциту та сприяє поліпшенню якості життя хворих.

Визначені критичні відстані між зоною рухової активації та межами внутрішньомозкової пухлини, які слід брати до уваги під час виконання хірургічних втручань, що забезпечує зменшення ризику виникнення післяопераційних рухових розладів.

Обгрунтованість і достовірність наукових положень, висновків і рекомендацій.

Застосований в дисертаційній роботі комплекс сучасних нейвізуалізуючих методів досліджень - фМРТ, МРТ, МР-венографії і МР-ангіографії дозволив отримати достовірні дані щодо змін зображень ділянок кори великого мозку, які відповідають за рухову функцію, залежно від локалізації, розмірів, відстані від моторно-сенсорної зони до межі пухлини та вираженості перифокального набряку мозку.

Отримані дані проаналізовані та систематизовані на підставі статистичного аналізу за допомогою прикладних програм Statistica 8.0 (StatSoft inc. 2007) та MS Excel XP; 3D Slicer Version 2.6 opt.; SPM2; Version: 4.0.2 (2007-11-15) Medical Image Processing Analysis and Visualization (MIPAV) Center for Information Technology (CIT), National Institutes of Health (NIH),; Spearman Rank Order Correlation, що дозволило зробити обґрунтовані достовірні висновки і рекомендації.

Наукове значення роботи. Отримані нові теоретично обґрунтовані наукові дані із застосуванням неінвазивної методу фМРТ, які відображують зміни стану рухової ділянки кори півкуль великого мозку під впливом фактів, пов'язаних з розвитком пухлин мозку різної локалізації та гістоструктури, мають велике значення для клінічного уявлення про «пластичні» можливості нейрональних структур кори при церебральних вогнищевих ураженнях мозку.

Викладені положення сприятимуть подальшому розвитку фМРТ для отримання характеристики функціонального стану інших коркових аналізаторів (слухових, зорових) та складних мозкових функцій в умовах нейроонкологічної клініки.

Нові знання у цьому напрямку підвищать діагностичні можливості і ефективність лікувальної тактики.

Практичне значення отриманих результатів. Впроваджений у клінічну практику метод фМРТ для візуалізації зон рухової активації кори великого мозку при внутрішньомозкових пухлинах та діагностичного супроводу нейрохірургічних втручань.

Розроблений протокол (МРТ - фМРТ - МР-венографія) обстеження хворих з внутрішньомозковими пухлиними, який включає первинну діагностику новоутворень та оцінку віддалених результатів хірургічного лікування.

Результати проведених досліджень впроваджені в практику роботи відділу нейроонкології ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова НАМН України», ДУ «Науково-практичний центр променевої діагностики НАМН України» та кафедри нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України.

Отримані патенти України на корисну модель “Спосіб візуалізації рухової функції у хворих з об`ємними новоутвореннями головного мозку та парезом кінцівки” (№ 31042 від 25.03.08.) та «Спосіб діагностики пухлин головного мозку при застосуванні суміщення МРТ- та ОФЕКТ-зображень» (№ 31583 від 10.04.08.).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Ідея і тема дисертаційного дослідження належать авторці та узгоджені з науковими консультантами. Здобувачкою самостійно написані всі розділи дисертації.

Дисертантом особисто проведений інформаційний пошук, здійснений аналіз відповідної спеціальної наукової літератури з питань фізичних, фізіологічних та діагностичних основ методу фМРТ, обґрунтовані принципи його застосування в умовах нейроонкологічної клініки.

Вдосконалено методику діагностичного застосування фМРТ при вогнищевих об`ємних ураженнях півкуль великого мозку.

Автором особисто проведено фМРТ в усіх обстежених пацієнтів, а також волонтерів, здійснені відповідні розрахунки, проаналізовані отримані результати.

Разом з нейрохірургами оцінено ефективність застосування фМРТ для зменшення ризику виникнення рухових порушень після виконання хірургічних втручань з приводу пухлин півкуль великого мозку.

Матеріали кандидатської дисертації в докторській дисертації не використовувалися.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертаційної роботи викладені й обговорені на: XII World Congress of Neurosurgery (Sydney, 2001); Українському конгресі радіологів (Київ, 2003); XIII World Congress of Neurosurgery (Marrakesh, 2005); Конференції нейрохірургів України «Нові технології в нейрохірургії» (м.Ужгород, 2006); Международной конференции «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2007); Науково-практичній конференції «Актуальні питання використання сучасного рентгенологічного обладнання» (Ялта, 2007); XIII

Congress of the European Association of Neurosurgical Societies (EANS) (Glasgow, 2007); Науково- практичній конференції «Стандарти променевої діагностики голови, шиї та грудної клітки» (Ялта, 2008); IV з`їзді нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 2008); Українському конгресі радіологів УКР`2009 (Київ, 2009); Всероссийской научно- практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт - Петербург, 2009); XIV World

Congress of Neurological Surgery (Boston, 2009); науково-практичній конференції нейрохірургів України «Нейрохірургічні аспекти діагностики та лікування нейрогенних больових синдромів» (Коктебель, 2009); 6th Blacksea Neurocurgical Congress (Istambul, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковані 27 статей у наукових журналах та збірниках наукових праць, включених до переліку видань, затверджених ВАК України, 1 - у вигляді монографії, 8 - у вигляді тез доповідей у матеріалах конференцій та конгресів. Отримані 2 патенти України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 261 сторінці друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел літератури (335 найменувань, у тому числі 28 - кирилицею, 307 - латиною), додатків. Робота ілюстрована 33 таблицями і 67 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Клінічне обстеження, діагностика та лікування хворих здійснене в Державних установах «Науково-практичний центр променевої діагностики» та «Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова» НАМН України у 2000 - 2009 р.

Обстежені 220 хворих з пухлинами півкуль великого мозку віком від 16 до 70 років. Кожного пацієнта обстежували з використанням методів візуалізуючої діагностики від 1 до 2 - 4 разів.

Пацієнти розподілені на дві групи (табл. 1).

I - основна група (110 хворих, пухлини виявлені у 93, АВМ - у 17, з них жінок - 49, чоловіків - 61), МРТ проводили як необхідний етап фМРТ. Кількість досліджень становила: МРТ - 130, фМРТ - 260, МР-венографічних - 90, МРА - 40. Вік пацієнтів у середньому 42 роки.

II - група порівняння (110 хворих, 54 жінок, 56 чоловіків), МРТ проводили без подальшої фМРТ. Група сформована для зіставлення з результатами дослідження в I групі з метою оцінки клінічної ефективності використання даних фМРТ під час планування та виконання хірургічних втручань для попередження рухових розладів після операції. Кількість досліджень становила: МРТ - 110, МРА - 12. Вік обстежених у середньому 42,5 року.

Таблиця 1

Розподіл спостережень за гістоструктурою пухлин в основній (I) групі і групі порівняння (II).

Гістоструктура пухлин	Основна група	Група порівняння
Астроцитома I - II ст..зл.	14	7
Астроцитома II - III ст.. зл.	8	8
Астроцитома III ст..зл.	17	22
Гліобластома IV ст. зл.	27	33
Олігодендроастроцитома II ст.. зл.	1	3
Олігодендроастроцитома III ст. зл.	6	11
Метастаз раку	6	8
Менінгіома I - II ст. зл.	6	10
Менінгіома II - II ст. зл.	8	8
Артеріо - венозні мальформації	17	0

В окрему групу включені 20 практично здорових осіб - волонтерів (8 жінок і 12 чоловіків), які добровільно брали участь у відпрацюванні методики фМРТ. Проведено 48 досліджень. Вік обстежених у середньому 37,6 року. Результати верифіковані даними клінічними спостережень, гістологічних досліджень матеріалів, одержаних під час біопсії та після хірургічного видалення пухлин.

МРТ та фМРТ проводили з використанням магнітно - резонансного томографа “Magnetom Vision Plus” (Siemens, Німеччина) з індукцією магнітного поля 1,5 Тл, послідовність обстеження наведена на рис.1.

Під час проведення фМРТ використано EPI послідовність (ТЕ 64 мс, TR 1,68 мс, матриця зображення 68?128, поле огляду (сканування) 200-230 мм, товщина зрізу 3 мм, кількість зрізів від 12 до 18).

При проведенні фМРТ застосована блокова модель дослідження, в якій декілька окремих стимулів зібрано у блоки. Кожен з них містить проби одного стану, тобто, спокою чи активності.



Рис. 1. Послідовність обстеження пацієнтів з використанням фМРТ, МРТ та МР-венографії для вибору оптимальної тактики хірургічного втручання.

Статистична обробка таких блокових моделей дозволяла порівнювати середню активність у різних експериментальних блоках.

Статистичний аналіз даних фМРТ включав: техніку віднімання даних; загальну лінійну модель; інтегрування анатомічних та функціональних даних. Обробку фМРТ даних та формування статистичних карт з застосуванням ЗЛМ проводили за допомогою програмного забезпечення 3D Slicer Version 2.6 opt. (Brigham and Women`s Hospital - BWH, www.slicer.org). При цьому критерії значущості t і Р були менше 0, 001.

Останнім етапом обробки даних фМРТ було інтегрування результатів дослідження (карт активації) в набори анатомічних даних з високим рівнем розрізнення (рис. 2).

А Б В

Рис. 2. Інтегроване фМРТ зображення півкуль великого мозку.

Застосовували тривимірне зображення анатомічних даних кори великого мозку з високим розрізненням, що суттєво допомагало у візуалізації функціонально важливих ділянок мозку.

Зважаючи на необхідність максимально точного зіставлення даних фМРТ і МРТ, проведена кореєстрація середніх зображень з анатомічними зображеннями високого розрізнення.

На базі цих даних формували матрицю, яку застосовували для перетворення карт функціональної активності у систему координат зображень високого розрізнення. Для реалізації цього завдання застосовували програмне забезпечення 3D Slicer Version 2.6 opt.

Необхідно мати на увазі, що тривимірне об`ємне зображення борозен та звивин конвекситальної та медіальної поверхонь півкуль великого мозку істотно відрізняється від їх вигляду на звичайній МРТ в аксіальній площині зваженими за Т₁ та Т₂ зображеннями (рис. 3).



А

Б В Г

Рис. 3. А - МР-томограма великого мозку волонтера в аксіальній площині зважена за Т₁, Т₂; Б, В, Г - 3D зображення конвекситальної поверхні півкуль великого мозку; 1 - центральна борозна.

Найбільш надійною є ознака, за якою ділянка рухової кори, що забезпечує рухи кисті, на томограмах в аксіальній проекції має досить постійне характерне зображення, що легко розпізнається і має форму «закруту», який окреслює задній край передньої центральної звивини і відзначає в цьому місті вигин центральної борозни дозаду: в англійській термінології - «hand knab», «precentral knab», «hook», «motor hand» (U. D. Schmid, T. A Yousry., H. Alkadhi та співавт.,1997). Цей «закрут» нагадує грецьку літеру «омега».

Останній етап проведення фМРТ - побудова та візуалізація статистичних карт на реконструйованих контурах кори великого мозку, отриманих на базі програмного пакету: Medical Image Processing Analysis and Visualization (MIPAV) Center for Information Technology (CIT), National Institutes of Health (NIH), Version: 4.0.2 (2007 - 11 - 15).

Під час проведення фМРТ використовували наступні тест-завдання: протиставлення II - IV пальців кисті великому з інтервалом 1 с, 5 - 6 (або 7 - 8) разів протягом до 30 c.

В реальних умовах клінічних досліджень під час проведення фМРТ у хворих за наявності пухлини головного мозку з значним неврологічним дефіцитом або обмеженими можливостями сприйняття тест-завдання, активне самостійне виконання рухових тест-завдань було ускладнене внаслідок парезу, порушення свідомості. Це зумовлювало необхідність використання пасивних рухових парадигм. Нами розроблений спосіб об`єктивізації рухової функції з використанням пасивної стимуляції верхніх кінцівок за допомогою пристрою, що не спричиняє геометричних артефактів на функціональних МРТ-зображеннях (патент на корисну модель № 31042, Україна, від 25.03.08).

За цим способом пасивну стимуляцію здійснюють шляхом згинання та розгинання чотирьох пальців верхньої кінцівки за допомогою механічного пристрою з пневматичним спонуканням. При цьому темп подавання тиску у пристрій синхронізований з послідовністю збирання даних. Рівень тиску дозволяє регулювати повноту згинання й розгинання пальців, що впливає на ступінь активації рухової зони у моторній корі великого мозку.

За даними проведеного у практично здорових осіб послідовного виконання рухових тест-завдань в активному й пасивному режимах одержані майже ідентичні результати активації сенсомоторної зони мозку. Застосування методу пасивної стимуляції верхніх кінцівок дозволило візуалізувати ділянки кори великого мозку, що відповідають за моторну функцію у хворих за наявності об`ємного новоутворення головного мозку та парезу верхньої кінцівки (рис. 4).



А Б

Рис. 4. фМРТ хворого І. Астроцитома II ст. зл. лівої задньо - лобової частки при пасивному (А) виконанні рухового тест - завдання контралатеральною до пухлини кистю.

Зона активації у перед -, зацентральних звивинах контралатеральної до сторони тесту півкулі мозку та зацентральній звивині іпсилатеральної півкулі. Б - результати активації сенсомоторних зон мозку, поєднані у 3D моделі: сине забарвлення - пасивна активація на боці пухлини (пухлина - зелене забарвлення), червоне забарвлення - активація для протилежної кисті.

Здійснення пасивної стимуляції з використанням пристрою, що не викликає геометричних артефактів на фМРТ зображеннях, надало можливість використовувати цей спосіб на рівні з дослідженнями з застосуванням активних рухових парадигм.

Аналіз даних фМРТ здійснювали за наступними параметрами.

1. Локалізація зон рухової, мовно-рухової активації в межах ураженої та контралатеральної півкуль великого мозку.

2. Інтенсивність рухової, мовної активації окремо в обох півкулях.

3. Відстань зони рухової, мовної активації до зовнішньої межі вогнища ураження.

4. Ступінь зміщення зони рухової, мовної активації під впливом пухлини (або перифокального набряку мозку) в ураженій порівняно з контралатеральною півкулею великого мозку.

Необхідність проведення МР-венографії головного мозку під час дослідження стану сенсомоторної зони у хворих за наявності внутрішньочерепних пухлин пов'язана з двома обставинами. По-перше, за наявності пухлин із значно розвиненою судинною мережею розширені дренувальні вени можуть ускладнювати виявлення зон активації рухової функції під час фМРТ або супроводжуватись виникненням артефактів поблизу розширених вен. Зіставлення даних МРТ, ФМРТ та МР-венографії дозволяло вносити необхідні корективи при аналізі результатів дослідження зони рухової активації. По-друге, дані МР-венографії необхідні для визначення орієнтирів зони рухової активації в умовах реального операційного поля під час здійснення нейрохірургічного доступу до внутрішньомозкової пухлини та попередження неврологічного рухового дефіциту після операції.

У 90 спостереженнях проведена МР-венографія з метою візуалізації поверхневих висхідних вен та верхнього сагітального синусу, розташованих на конвекситальній поверхні мозку. Застосовували програму tof fl2d sagittal sinus obl (fl2d s 9rb195.wkc) з параметрами сканування: ТЕ 9 мс, TR 30 мс, матриця зображення 224х256, поле огляду 250 мм, товщина зрізу 3 мм, кількість зрізів 60.

Одержані на МР-венограмах зображення поверхневих вен мозку зіставляли під час хірургічного втручання з реальним їх розташуванням в межах операційного поля, що усувало загрозу пошкодження функціонально важливих ділянок кори великого мозку при здійсненні доступу до пухлини.

МР - ангіографію у 40 спостереженнях проводили з застосуванням програми tof 3d tun multi slab (ТЕ 7,2 мс, TR 35 мс, матриця зображення 200х512, поле огляду 230 мм, товщина зрізу 3 мм), яка належить до час-прольотної ангіографії.

Попередньо одержані фМРТ дані, проекційно поєднані з відповідними зрізами МРТ в бічних проекціях, дозволяли визначати топографічне співвідношення пухлини головного мозку з зоною рухової активації.

Для того, щоб цю інформацію можливо було зорієнтувати на реальну конвекситальну поверхню півкулі великого мозку і зробити доступною для використання під час хірургічного втручання, необхідно МР-венограму з зображенням поверхневих висхідних вен мозку зіставити з даними фМРТ. Таке інтегроване зображення порівнює хірург з розташованими на поверхні мозку (в межах операційного поля) висхідними венами, це допомагає зорієнтуватись щодо розташування рухової зони патологічно зміненої кори великого мозку.

Просторове зіставлення карт функціонально активних рухових зон і робочої МРТ- серії здійснювали у два етапи. Першим етапом визначали матрицю перетворення усередненої ЕПІ - серії фМРТ до робочої серії, при цьому використовували трансформацію з шістьма ступенями свободи (три переміщення і три обертання). Далі функціональні карти об`єднували геометрично з наступною трансформацією в параметри робочої серії зображень.

Аналогічний підхід також використовували для отримання просторово зівставної карти поверхневих вен. Карту висхідних вен формували шляхом сегментації МР-венограм з застосуванням методу порогового відсічення.

Статистичний аналіз результатів дослідження з застосуванням методів нейровізуалізуючої діагностики проведений за допомогою прикладних програм Statistica 8.0 (StatSoft inc. 2007) та MS Excel XP. Для опрацювання кількісних величин застосовували методи параметричної статистики, для аналізу якісних ознак - непараметричні методи.

Під час формування статистичних карт при обробці даних фМРТ було використане програмне забезпечення 3D Slicer Version 2.6 opt. При цьому критерій значущості Р < 0, 001 (1%).

Для статистичної обробки результатів досліджень та кореляційного аналізу даних використовували метод Spearman Rank Order Correlation (Р<0,05).

Статистичний аналіз змін зони рухової активації та її зміщення залежно від локалізації, глибини розташування, розмірів (об'єму) пухлини, відстані між пухлиною і зоною рухової активації, поширення перифокального набряку, ступеня анаплазії гліом і менінгіом проведений з застосуванням програми Statistica 8.0 (StatSoft inc. 2007), основаної на математичній моделі Spearman Rank.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Для з`ясування впливу факторів, що характеризують ураження пухлиною півкуль мозку, на зміни зон рухової активації окремо розглянуто залежність цих змін від особливостей локалізації новоутворення у межах півкуль великого мозку, глибини їх розташування за наявності внутрішньомозкових новоутворень, їх розмірів та відстані від моторно - сенсороних ділянок кори великого мозку, а також визначено особливості рухової активації кори за різних гістобіологічних видів пухлин мозку та різної вираженості перифокального набряку мозку.

Інтегральну оцінку здійснювали з огляду на зміни вираженості зон активації за кількістю активованих пікселів (вокселів) у відповідних ділянках моторно-сенсорної кори ураженої півкулі при їх зіставленні з активацією симетричних ділянок кори контралатеральної півкулі.

Показник змін рухової активації моторної кори оцінювали за вираженістю асиметрії при білатеральній фМРТ. Цей показник розглядали як такий, що співпадає або незначно змінений за вираженістю активації при відсутності розбіжності чи змінах кількості активованих пікселів, що не перевищує 20%.

Вираженість змін оцінювали, як помірну якщо розбіжність (в бік зниження або підвищення) перебувало у межах від 21 до 40%. Якщо асиметрія показників перевищувала 40%, зміни вираженості рухової активації вважали значними.

Взаєморозташування центральних звивин і зон рухової активації також визначали на основі даних білатеральних досліджень. Відсутність змін свідчила про співпадіння їх в обох півкулях. При розбіжностях відстані в межах від 0,1 до 0,5 см асиметрію оцінювали, як незначну; від 0,5 до 1,0 см - як помірну; від 1,1 до 2,0 і більше - як значну.

фМРТ рухової нейрональної активації проведене: у 93 хворих з внутрішньочерепими пухлинами великого мозку, з них у 5 - діагностовані багатовогнищеві ураження однієї, у 3 - обох півкуль; у 17 з АВМ.

Перед аналізом змін ділянок рухової активації в моторно-сенсорній зоні кори півкуль великого мозку за наявності внутрішньочерепних пухлин узагальнювали результати аналогічних досліджень за відсутності вогнищевого ураження мозку, тобто, у 20 практично здорових осіб (волонтерів).

При фМРТ у волонтерів візуалізована і встановлена просторова локалізація зони рухової активації в моторно-сенсорній ділянці кори великого мозку, а саме, в зоні центральної борозни, перед- і зацентральних звивин півкулі, контралатеральної по відношенню до кінцівки, яку тестували (рис. 5).

При білатеральній фМРТ зон рухової активації у 20 волонтерів встановлено, що вони розташовані симетрично в обох півкулях великого мозку на рівні і попереду від «закруту», тобто, в середній ділянці передньої центральної звивини. Вираженість активації в півкулях великого мозку була майже однакова.



Рис. 5. Волонтер Р. фМРТ півкуль великого мозку. Рухове завдання виконане лівою верхньою кінцівкою. Зона рухової активації (1) в передцентральній (2) і зацентральній (3) звивинах контралатеральної правої півкулі; 4 - центральна борозна; 5 - «закрут» передцентральної звивини.

Ділянку активації відповідних соматотопічних зонах первинної рухової кори локалізовано в усіх спостереженнях хворих з внутрішньочерепними пухлинами великого мозку. Розпізнати «закрут» на МРТ-зображеннях за анатомічними ознаками на боці ураження вдалося у 87 з 93 (93,6%) хворих. Зміни локалізації, форми і вираженості моторно - сенсорних ділянок мозку при пухлинах його півкуль чітко візуалізувались на зображеннях функціональних зон рухової активації кори великого мозку.

По відношенню до моторно-сенсорної ділянки ураженої півкулі великого мозку пухлина локалізувалась в межах центральних звивин - у 23, попереду від цієї ділянки (у різних відділах лобових часток мозку) -у 31, позаду (в тім`яній і потиличній частках) - у 12, знизу (в ділянках переважно скроневої частки) - у 8 хворих.

За наявності внутрішньомозкових пухлин найбільш часто- у 36 (57,1%) хворих рухову активацію виявляли по задньому контуру передцентральної звивини, з них: у 25 (39,7%) - на рівні «закруту». По передньому і задньому контурах зацентральної звивини рухова активація локалізувалась у 5 (7,9%) і 7 (11,1%) хворих. В різних ділянках перед- і зацентральних звивин на рівні «закруту» - у 33 (52,4%), латеральніше його - у 14 (28,6%), вище - у 7 (11,1%), медіально - у 5 (7,9%) спостереженнях.

Рухова активація в ураженій і контралатеральній півкулях великого мозку за її локалізацією і розташуванням відносно «закруту» співпадала в 10 (16,1%) і не співпадала, тобто, була зміщена - в 52 (83,9%) спостереженнях.

Показник змін зон рухової активації моторної кори оцінювали за вираженістю асиметрії при білатеральній фМРТ. Цей показник вважали як такий, що співпадає або дещо змінений за вираженістю активації за відсутності розбіжності чи зміни кількості активованих пікселів, що не перевищувала 20%. Вираженість змін оцінювали як помірну при розбіжностях (в бік зниження або підвищення) в межах від 21 до 40%. Якщо асиметрія показників перевищувала 40%, зміни рухової активації вважали значними.

Взаєморозташування центральних звивин і зон рухової активації також визначали на основі даних білатеральних досліджень. Відсутність змін свідчила про співпадіння їх в обох півкулях; при розбіжності відстані в межах від 0,1 до 0,5 см асиметрію оцінювали, як незначну; від 0,5 до 1 см - як помірну; від 1,1 до 2 см і більше - як значну.

Для дослідження змін ділянок рухової активації за їх вираженістю та анатомічним і функціональним розташуванням залежно від локалізації пухлини у межах півкуль великого мозку вважали за доцільне виділити 4 групи спостережень за напрямком дислокаційного впливу новоутворень на моторно-сенсорну зону ураженої півкулі.

1. Пухлини переважно лобової локалізації, розташовані попереду від зони рухової активації, що діють на неї в дорзальному напрямку (у 28 хворих). У межах цієї групи виділяли пухлини переважно передньо-лобової, середньо-лобової, задньо-лобової, нижньо-лобової та лобово-мозолистої локалізації.

2. Пухлини переважно тім`яної локалізації, розташовані позаду зони рухової активації, що діють у фронтальному напрямку (у 10 хворих). Виділяли новоутворення переважно передньо-верхньо-тім`яної, передньо-нижньо-тім`яної, задньо-тім`яної та тім`яно-мозолистої локалізації.

3. Пухлини переважно скроневої локалізації, розташовані нижче зони рухової активації, що діють у сагітальному напрямку (у 4 хворих). Виділяли новоутворення переважно верхньо-скроневої та нижньо-скроневої локалізації.

4. Пухлини, розташовані в зоні центральних звивин (у 21 хворого), що безпосередньо діють на різні рухові ділянки кори. Відповідно до цього виділяли пухлини переважно лобово-тім`яної та тім`яно-лобової локалізації конвекситально та парасагітально.

У 21 з 28 хворих з внутрішньомозковими пухлинами переважно лобової локалізації відзначали асиметрію між півкулями, з них у 18 (64,3%) - активація в ураженій півкулі була нижчою, у 3 (10,7%) - вищою, ніж у контралатеральній півкулі. Вираженість активації співпадала тільки у 7 (25,0%) спостереженнях. При цьому незначна і помірна асиметрія активації центральних та передцентральних звивин відносно «закруту» констатована у 21 (75 %) спостереженні, за функціональною локалізацією зони активації - у 8 (28,6%). Зони рухової активації за вираженістю співпадали у 7 (25,0%) спостереженнях. При цьому співпадіння зони активації за анатомічною локалізацією відносно «закруту» передцентральної звивини і за функціональніою локалізацією відзначене відповідно у 13 (46,2%) і 10 (35,7%) спостереженнях. Вираженість змін у зоні рухової активації більша за наявності пухлин задньо-лобової локалізації, ніж передньо-лобової.

За локалізації зони активації переважно у тім`яній частці (у 10 спостереженнях) вираженість зон рухової активації співпадала тільки у 2 (20,0%) хворих і відрізнялась на боці ураження у 8, в тому числі, була нижчою - у 7 (70,0%), вищою в 1 (10,0%). Незначна і помірна асиметрія анатомічної локалізації зони рухової активації відносно «закруту» передцентральної звивини виявлені у 9 (90,0%) хворих.

В той же час, за функціональною локалізацією зони активації співпадали у 4 (40,0%) хворих, незначна й помірна асиметрія за анатомічною локалізацією відносно «закруту» передцентральної звивини виявлена у 9 (90,0% ) хворих.

За переважно скроневого розташування гліальних пухлин вираженість зон активації співпадала у 75,0% пацієнтів і була нижчою - у 25,0%. Такі самі показники спостерігали й при локалізації передцентральної звивини відносно «закруту». Функціональна локалізація зон рухової активації співпадала в усіх спостереженнях.

При розташуванні пухлин у ділянці центральних звивин асиметрію вираженості рухової активації в ураженій півкулі спостерігали у 15 хворих з 21, причому тільки в 1 (4,8%) з них вона була вищою, у 14 (66,7%) - була нижчою, у 6 (28,3%) - співпадала в обох півкулях.

Асиметрія анатомічної локалізації зони рухової активації відносно «закруту» передцентральної звивини виявлена у 20 хворих, причому у 7 (33,3%) - вона була значною. За функціональною локалізацією зона рухової активації співпадала у 6 спостереженнях. У решти (71,4%) спостережень вона була зміщена.

Таким чином, з'ясовано, що вираженість зміщення зони рухової активації кори великого мозку визначається певною мірою локалізацією новоутворення. Пухлини передньо-лобових, тім`яно-потиличних і нижньо-скроневих відділів не призводять до зміщення рухової кори, оскільки розташовані на достатній відстані від неї.

В цілому, за наявності внутрішньомозкових пухлин зміщення зон рухової активації кори великого мозку відносно таких у симетричній ділянці протилежної півкулі та «закруту» ураженої півкулі виявлено у 83,9% спостережень (зміщення відносно «закруту» - у 75%; відносно симетричної ділянки протилежної півкулі - у 49,8%).

При переважно лобовій локалізації новоутворень та таких, що розташовані безпосередньо в ділянці центральних звивин - відповідно у 95,2 та 71,4% спостережень.

Статистичний аналіз підтвердив високий ступінь кореляції зазначених складових (r=0,6978). Отже, метод фМРТ є особливо цінним під час планування операцій та оптимізації хірургічного доступу при пухлинах великого мозку, розташованих поблизу центральної борозни.

За результатами досліджень проведений аналіз впливу супратенторіальних новоутворень різних за гістобіологічними властивостями та гліом різного ступеня анаплазії на зони рухової активації в ураженій півкулі великого мозку.

Під час аналізу даних про вираженість та зміни локалізації зон рухової активації кори мозку, в кожній з вказаних груп брали до уваги результати клініко-неврологічних досліджень, які відображали ступінь і тип загальномозкових та вогнищевих (насамперед, рухових) порушень.

При астроцитарних гліомах вираженість рухової активації тільки у 5 (9,8%) спостереженях була відносно вищою в ураженій півкулі, співпадала і була відносно нижчою - у 46 (90,2%). Для олігодендрогліом менша вираженість та співпадіння зон рухової активації встановлені в 71,4% спостережень, більша вираженість активації у порівняні з такою в неураженій півкулі відзначена у 28,6%.

За метастатичного ураження мозку зменшення вираженості рухової активації спостерігали в усіх хворих цієї групи.

Для з`ясування впливу ступеня анаплазії астроцитом та олігодендроастроцитом на вираженість змін зони рухової активації моторно-сенсорної ділянки півкуль великого мозку ми розподілили 36 спостережень (29 астроцитом і 7 олігодендроастроцитом) за ступенем злоякісності на 2 групи.

В кожній з них брали до уваги локалізацію пухлин, їх поширення, відстань від моторно-сенсорної ділянки півкулі та вираженість перифокального набряку мозку.

В групі з відносно доброякісними пухлинами I - II ступеня анаплазії (15 хворих) новоутворення локалізувалися переважно в різних ділянках лобових часток мозку (у 14). В одного хворого пухлина містилася в тім`яно-задньо-лобовій ділянці півкулі великого мозку.

Об'єм пухлин від 51,8 до 101,8 см³ (у 10 хворих); у решти 5 - від 11,5 до 36,3 см³. Відстань між пухлиною та зоною рухової активації в більшості (11) спостережень не перевищувала 1 см, у 4 хворих становила 2,0 - 4,1 см. Перифокальний набряк мозку за даними МРТ виявлений у 6 (40%) хворих. Він розташований на відстані від 0,2 до 0,8 см (у 9 хворих) та 1,3 - 4,1 см (у 6) від межі пухлини.

Помірні вогнищеві неврологічні симптоми у вигляді моно- і геміпарезу спостерігали у 7 із 15 пацієнтів, у решти рухові розлади не виявлені.

Реєстрація зони рухової активації за даними фМРТ успішно виконана в усіх хворих, з них у 9 - розташування зон рухової активації в ураженій і контралатеральній півкулях великого мозку було симетричним, в однакових ділянках центральних звивин та по відношенню до «закруту» (рис.6).

У 6 пацієнтів вокселі рухової активації ураженої півкулі локалізувались вище (у 2), або латеральніше (у 4) від «закруту» у порівнянні з такими у протилежній півкулі, що свідчило про незначне (в межах 0,2 - 1,5 см) зміщення досліджуваної зони. У 4 хворих за даними неврологічноого обстеження відзначено легку пірамідну недостатність (в 1), помірний геміпарез переважно у верхній кінцівці (у 2), центральний парез нижньої кінцівки (в 1). У 2 хворих парез не виявлений.



А Б

В

Рис. 6. Хвора Л. А - МРТ астроцитоми I - II ст. зл. передньо- лобової ділянки (1) у Т₂ ЗЗ аксіальній площині. фМРТ - симетричне розташування зон активації в ураженій (Б - 3 зрізів) і контралатеральній (В - 3 зрізів) півкулях у ділянках центральних звивин головного мозку.

У 21 хворого з злоякісним гліомами III ступеня анаплазії (у 15 - астроцитома, у 6 - олігодендроастроцитома) пухлини локалізувались в задньо-лобовій (у 5), задньо-лобово -тім`яній (у 6, в 1 - з поширенням на мозолисте тіло), лобово кальозній (у 2), тім`яній ( в 1), тім`яно-задньо-лобовій (у 2), тім`яно-кальозній (в 1), тім`яно-потиличній (у 2) скроневій та скронево-тім`яній (відповідно по 1) ділянках півкуль великого мозку.

Об'єм пухлин у хворих становив від 66,3 до 92,9 см³ (у 4) та від 102,6 до 399,2 см³ (у 13), у 4 пацієнтів він не перевищував 55,0 см³.

Відстань від межі пухлини до зони рухової активації у більшості (13) спостережень перевищувала 1,0 см, у 8 - ця відстань становила 0,4 - 1,0 см.

Перифокальний набряк мозку візуалізований у 19 хворих, з них у 12 - помірний (від 1,0 до 2,5 см), у 4 - виражений, у 3 - незначний (до 0,8 см).

Неврологічний дефіцит у вигляді геміпарезу різної вираженості відзначений у 15 пацієнтів, у яких пухлина досягала моторно-сенсорної ділянки або поширювалася на неї. У 3 хворих виявлені виражені вогнищеві симптоми. Рухові розлади були відсутні у 26,8% спостережень.

Візуалізація зони рухової активації за даними білатеральних досліджень досягнута в усіх 21 хворих. В ураженій півкулі великого мозку зона рухової активації, зіставлена з контралатеральною півкулею, була майже однаковою у 2 (9,5%) спостереженнях. Частіше - у 16 (76,2%) хворих в ураженій півкулі зона рухової активації була відносно менш виражена, у 3 - більш виражена.

У 15 хворих виявлені відмінності у розташуванні зони рухової активації на боці локалізації пухлини. Відзначене зміщення її вище і медіально або кпереду та латерально від «закруту» на 0,2 - 0,5 см - у 6 хворих, на 0,6- 2,3 см - у 9. У 6 спостереженнях чіткі розбіжності щодо локалізації зони рухової активації в обох півкулях не виявлені.

Узагальнюючи дані обстеження хворих з астроцитомами та олігодендроастроцитомами півкуль великого мозку різного ступеня злоякісності, слід відзначити, що менша вираженість зони рухової активації та її зміщення частіше виникали за наявності анапластичних злоякісних пухлин (III ст. зл.), ніж доброякісних гліом типової структури (I-II ст. зл.), що пов'язане з тим, що злоякісні пухлини півкуль великого мозку переважно відрізнялись великим об'ємом та значним перитуморальним набряком мозку. Імовірно, негативний вплив на нейрональну активацію посилюється факторами інтоксикації, пов'язаними з метаболічними розладами, притаманними злоякісним новоутворенням.

Певну роль у виявлених змінах рухової активації відіграють безпосередня компремуюча і деструктивна дія росту пухлини, її поширення на моторно-сенсорну ділянку кори великого мозку. В клінічному перебігу захворювання за таких ситуацій спостерігають вогнищевий неврологічний дефіцит різної вираженості.

Найбільш злоякісними пухлинами півкуль великого мозку є гліобластоми (IVступінь анаплазії), які виявлені у 27 обстежених хворих, з них у 2 - багатовогнищеве ураження однієї чи обох півкуль. З огляду на значний поліморфізм гістоструктури та деякі особливості васкуляризації і гемодинаміки цих новоутворень, проаналізовані результати їх дослідження окремо з подальшим зіставленням з даними попередньо проаналізованої групи гліом.

За даними МРТ з контрастним підсиленням, поряд з встановленням локалізації, поширення, об'єму пухлин та вираженості перифокального набряку головного мозку, відзначали неоднорідну інтенсивнисть сигналу в Т₁ і Т₂ режимах з різних ділянок пухлинного вогнища, що зумовлене особливостями неоваскулярної мережі, внутрішньотуморальною ішемією та некрозом. У 14 спостереженнях отримано додаткову інформацію про стан власних судин пухлин з використанням каротидної ЦАГ та МРА. Гіперваскуляризовані гліобластоми виявлені у 9 хворих, помірно васкуляризовані, переважно в периферійних ділянках - у 7. У 9 спостереженнях контрастування патологічного вогнища було нечітким, вогнища некрозу центрально розташовані, без чітких меж пухлини, які зливались з зонами перифокального набряку мозку.

Гліобластоми в більшості спостережень локалізувались в лобових частках, переважно в їх середньо-задніх відділах (у 12), іноді (у 2) з поширенням на мозолисте тіло.

У 6 хворих пухлини поширювались на глибинні підкоркові та паравентрикулярні ділянки мозку; у 4 - проростали кору великого мозку. Компресію центральних звивин і зміщення центральної борозни спостерігали у 17 хворих.

Об'єм гліобластом у 12 хворих становив від 88,0 до 200,0 см³, у 13 - не перевищував 60,0 см³.

Розташування пухлин відносно зони рухової активації було наступним: у 12 хворих відстань між їх межами не перевищувала 1 см, у 5 - становила 1 - 2,0 см у 8 - від 2,5 до 7,5 см, у 6 - пухлина поширювалась на моторно -сенсорну ділянку мозку.

Перифокальний набряк мозку відзначений у 25 хворих, його найбільшй перетин в 11 хворих сягав 3,0 - 10,0 см і мав пальцеподібну форму, ще в 13 спостереженнях - був у межах 1,0 - 2,5см, в 1 - був невеликого розміру 0,5 см.

Неврологічні прояви у хворих на гліобластоми виглядали наступним чином: в усіх 25 спостереженнях були виражені загальномозкові симптоми; вогнищеві симптоми - помірні - у 8, виражені - у 12. Рухові порушення у вигляді моно- або геміпарезу виражені у 8 пацієнтів, помірні - у 8, відсутні - у 9 хворих.

За даними фМРТ визначення зони рухової активації було успішним в усіх спостереженнях. При цьому, тільки у 6 хворих вираженість зони рухової активації в ураженій і контралатеральній півкулях великого мозку була однаковою, у 18 - менш виражена, в 1 - більш виражена.

Зміщення зони рухової зони активації відносно «закруту» в ураженій півкулі мозку констатовано у 20, у 5 пацієнтів - зміщення не було.

Зіставляючи дані, отримані під час обстеження хворих за наявності гліобластом півкуль великого мозку, з спостереженнями астроцитом і олігодендроастроцитом різного ступеня анаплазії, слід відзначити, що виражений перифокальний набряк та великий об`єм новоутворення справляють суттєвий негативний вплив на зони нейрональної рухової активації кори, що проявляється пригніченням та збільшенням ступеня зміщення. При цьому, частіше відзначали зміщення розташування та зменшення вираженості зони рухової активації в ураженій півкулі великого мозку. В окремих ситуаціях, при розташуванні гліобластом в межах центральних звивин, зона рухової активації містилася в ділянках проекції пухлин, що поєднувалось з більш вираженим неврологічним дефіцитом.

Ступінь анаплазії прямо пропорційно корелює з вираженістю зони рухової активації (r = 0,836380) і ступенем зміщення рухової зони (r = 0,837969).

Слід підкреслити ще одну важливу особливість неоваскулярної мережі гліом, особливо гліобластом, яка полягає у вираженій патологічній трансформації пухлинного судинного русла переважно на рівні мікросудин, внаслідок чого, замість капілярів формуються тонкостінні синусоїдні і лакунарні розширення, що створюють гемодинамічний ефект А-В шунтування, який чітко виявляться при проведенні серійної каротидної ангіографії.

З метою вивчення закономірностей змін зон рухової активації кори великого мозку при А-В шунтуванні проаналізовані результати фМРТ у 17 хворих з супратенторіальними АВМ.

...