Профілактичний фізіодез при юнацькому епіфізеолізі головки стегнової кістки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України"

УДК 616.718.41- 001.512-089: 053.7

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Профілактичний фізіодез при юнацькому епіфізеолізі головки стегнової кістки

Голюк Євген Леонтійович

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України".

Науковий керівник: кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Кабацій Мирослав Степанович, ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України", м. Київ завідувач відділу захворювань cуглобів у дітей та підлітків.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Крись-Пугач Анатолій Павлович ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України", м. Київ, професор відділу травматології та ортопедії дитячого віку;

- доктор медичних наук Хмизов Сергій Олександрович ДУ "Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України", м. Харків завідувач відділу патології хребта та суглобів дитячого віку.

Захист відбудеться "18" травня 2010 року о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України" за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України" (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).

Автореферат розісланий "7" квітня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Ю.М. Гук.

Анотація

Голюк Є.Л. Профілактичний фізіодез при юнацькому епіфізеолізі головки стегнової кістки - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України", Київ, 2010.

Дисертацію присвячено вивченню профілактичного фізіодезу на контрлатеральній "умовно здоровій" стороні при односторонньому юнацькому епіфізеолізі головки стегнової кістки. У роботі удосконалено методику визначення скелетної зрілості за рентгенограмами таза та кульшових суглобів шляхом встановлення 10 додаткових індикаторів зрілості для пацієнтів підліткового віку. Встановлено співвідношення скелетної зрілості та періоду статевого розвитку та розроблений алгоритм оцінки скелетної зрілості у підлітків. Встановлено групу ризику для зміщення головки стегнової кістки на контрлатеральній неураженій стороні при односторонньому юнацькому епіфізеолізі та розроблено диференційований підхід до профілактичного фізіодезу, застосування якого дозволило до 50% скоротити показання до проведення зазначеного оперативного втручання та забезпечило відсутність зміщення головки з контрлатеральної "умовно здорової" сторони у 100% пацієнтів з одностороннім юнацьким епіфізеолізом. Удосконалено методику виконання оперативного втручання.

Ключові слова: юнацький епіфізеоліз головки стегнової кістки, профілактичний фізіодез, скелетна зрілість, період статевого розвитку, диференційований підхід, кінцева елементна модель проксимального відділу стегнової кістки.

Аннотация

Голюк Е.Л. Профилактический физиодез при юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - ГУ "Институт травматологи и ортопедии АМН Украины", Киев, 2010.

Диссертация посвящена изучению профилактического физиодеза на контрлатеральной "условно здоровой" стороне при одностороннем юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости. Из данных ведущей мировой ортопедической литературы следует, что методом выбора при лечении пациентов с юношеским епифизеолизом, является оперативный физиодез головки бедренной кости. Только с помощью этого оперативного вмешательства можно стабилизировать головку бедренной кости или предотвратить возникновение нестабильности, а следовательно, и тяжелые осложнения, которые развиваются при отсутствии лечения или при неправильном выборе метода лечения юношеского епифизеолиза.

Физиодез проксимального эпифиза бедренной кости бывает лечебным, который выполняется при смещенной головке, и профилактическим, который выполняется при отсутствии смещения головки бедра с целью предотвращения последнего. При изучении литературных источников нами проанализировано современное состояние вопроса профилактического физиодеза при юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости. На основании проведенного анализа, можно утверждать, что свыше 90% пациентов с юношеским эпифизеолизом нуждаются в решении вопроса о необходимости выполнения профилактического физиодеза.

В работе усовершенствована Оксфордская методика определения скелетной зрелости по рентгенограммам таза и тазобедренных суставов путем установления 10 дополнительных индикаторов зрелости для пациентов подросткового возраста, что значительно повысило точность результатов определения скелетной зрелости у пациентов данной возрастной категории (д± 2,5) сравнительно с прототипом (д±4,2). Разработан алгоритм оценки скелетной зрелости для пациентов подросткового возраста: скелетная зрелость 35-37 баллов отвечает препубертатному периоду полового развития; скелетная зрелость больше 41 балла отвечает пубертатному периоду полового развития; скелетная зрелость 38-41 балл является общей для препубертата, пубертата и периода индукции пубертата, поэтому для определения периода полового развития у пациентов с данным диапазоном скелетной зрелости, необходимо провести дополнительное клинико-лабораторное исследование полового развития. Установлено, что группой риска для смещения головки бедренной кости на "условно здоровой" стороне при одностороннем юношеском эпифизеолизе являются пациенты со скелетной зрелостью 35-41 балл согласно собственной модификации Оксфордской методики в периоде препубертата и индукции пубертата.

Разработан дифференцированный подход к профилактическому физиодезу: оперативное вмешательство показано пациентам с юношеским эпифизеолизом, у которых скелетная зрелость составляет 35-37 баллов, а также пациентам со зрелостью 38-41 балл, которые находятся в препубертатном периоде полового развития или периоде индукции пубертата. Абсолютным показанием к выполнению профилактического физиодеза по данным литературы является эпифизеолиз на фоне основного заболевания (патология почек, эндокринная патология, последствия радио- и химиотерапии при онкологических заболеваниях), поскольку частота двухсторонних смещений в этом случае достигает 95%.

Создана конечная элементная модель проксимального эпифиза бедренной кости, на которой установлено, что эксцентрическое расположение винта при профилактическом физиодезе приводит к разрушению хряща по всей плоскости эпифизарной поверхности, поэтому расположение шнекового винта по центру эпифиза является идеальной его позицией, отклонение от оси до 2 мм является допустимым, отклонение от оси на 2-8 мм - условно допустимым, отклонение от оси больше, чем 8 мм является недопустимым. Разработано устройство для проведения направляющей спицы при профилактическом физиодезе, которое позволяет улучшить результат оперативного вмешательства путем достижения идеального введения винта. Установлено, что у пациентов препубертатного периода полового развития и периода индукции пубертата, несмотря на проведенную операцию физиодеза, рост шейки бедренной кости продолжался. У пациентов пубертатного периода полового развития рост шейки не наблюдался.

Применение разработанного нами дифференцированного подхода к профилактическому физиодезу позволило до 50% сократить показания к проведению указанного оперативного вмешательства и обеспечило отсутствие смещения головки с контрлатеральной "условно здоровой" стороны у 100% пациентов с односторонним юношеским эпифизеолизом.

Ключевые слова: юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, профилактический физиодез, скелетная зрелость, период полового созревания, дифференцированный подход, конечная элементная модель проксимального отдела бедренной кости.

Annotation

Y.L Holiuk. Prophylactic pinning in slipped capital femoral epiphysis- Manuscript.

Dissertation on the receipt of scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.21 - traumatology and orthopaedics. - SI "Institute of traumatology and orthopaedics of AMS of Ukraine", Kyiv, 2010.

Dissertation is devoted to the study of prophylactic pinning on a contrlateral hip in slipped capital femoral epiphysis. The method of determination of skeletal maturity was improved by establishment 10 additional indicators for the patients of puberty. Correlation of skeletal maturity and period of sexual development and developed algorithm of estimation of skeletal maturity is set for teenagers. A risk group is set for displacement of head on the contrlateral hip and the differentiated fitting for prophylactic pinning, application of which allowed to 50% to shorten a testimony to his implementation and provided absence of displacement of head from a contrlateral hip in 100% patients with slipped capital femoral epiphysis is developed. The method of implementation of operative interference is improved.

Keywords: slipped capital femoral epiphysis, prophylactic pinning, skeletal maturity, period of sexual development, differentiated approach, damage model of proximal femur.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Аналізуючи стан лікування юнацького епіфізеолізу в нашій країні, ми зустрілися з відсутністю, у переважній більшості випадків, знань лікарями даної патології, що є причиною ряду помилок, яких вони припускаються уже на етапі діагностики даного захворювання і, що є найбільш небезпечним, застосовують помилкову тактику лікування. До цього часу у вітчизняній літературі зустрічаються рекомендації щодо консервативного лікування юнацького епіфізеолізу (Ю.В. Шкатула, 2007; І.Б. Зеленецький, А.Ю. Глєбов, Ю.І. Вольвач, 2010). Ще однією з причин негативних результатів при лікуванні юнацького епіфізеолізу є застосування оперативного лікування за відсутності необхідного технічного забезпечення (хірургічний інструментарій, електронно-оптичний перетворювач), оскільки будь-яка помилка при проведенні операції може призвести до глибокої інвалідизації пацієнта.

На сьогоднішній день ортопеди провідних країн світу відмовилися від консервативного лікування цієї патології, оскільки кожен другий пацієнт при такому лікуванні залишається інвалідом (D.D. Aronsson, R.T. Loder, 2006). Дані зарубіжної літератури засвідчують, що єдиним лікувальним заходом, який має місце у пацієнтів з юнацьким епіфізеолізом, є оперативний фізіодез головки стегнової кістки (D.D. Aronsson, R.T. Loder; R.T. Morrissy; F.Y. Lee, C.B. Chapman; M. Schmitz). Тільки за допомогою цього оперативного втручання можна стабілізувати головку стегнової кістки або запобігти виникненню нестабільності, а отже, і тяжким ускладненням, які розвиваються за відсутності лікування або при помилковому лікуванні юнацького епіфізеолізу.

Відомо, що за своїм призначенням фізіодез проксимального епіфіза стегнової кістки буває лікувальним, який виконується при зміщеній головці, та профілактичним, що виконується за відсутності зміщення головки стегна з метою запобігання останньому.

Без сумніву, при зміщенні головки стегнової кістки пацієнту показане виконання лікувального фізіодезу.

Актуальним та досить обговорюваним у літературі, навіть на сьогоднішній день, є питання доцільності профілактичного фізіодезу на контрлатеральній неушкодженій стороні у того чи іншого пацієнта при односторонньому епіфізеолізі (D.D. Aronsson, R.T. Loder; M. Schmitz; J. Castro; G. Hдgglund; R. Jerre et al.).

Профілактичний фізіодез, тобто фізіодез з так званої здорової сторони, залишається дискусійним питанням.

Прихильники даного оперативного втручання (M. Schmitz; J. Castro, P.J Frank, J.T. Bennett, K. Doulens; M.S. Kocher, J.A. Bishop, M.T. Hresko et al.; W.R. Schultz, J.N. Weinstein, S.L. Weinstein, B.G. Smith ; G.M. Plцtz, M. Prymka, J. Hassenpflug; G. Hдgglund; I. Ghanem, J.P. Damsin, H.R. Carlioz; B.T. Carney, S.L. Weinstein, J.J. Noble G.; Hagglund, L.I. Hansson, G. Ordeberg, S. Sandstrom; P.J. Stasikelis, C.M. Sullivan, W.A. Phillips, J.A. Polard) керуються наступними обґрунтуваннями на його користь: профілактичний фізіодез зберігає існуюче анатомічне співвідношення епіфіза та метафіза проксимального відділу стегнової кістки, запобігає найменшій можливості зміщення головки. Профілактичний фізіодез може також зменшити тривогу пацієнта, його батьків та самого лікаря щодо можливого виникнення епіфізеолізу на контрлатеральній стороні.

Противники профілактичного фізіодезу доводять, що ця процедура є непотрібною в більшості випадків (K. Seller, P. Raab, A. Wild, R.J. Krauspe; A.N. Larson, L.J. Melton, H.A. Peterson, A.A. Stans; R. Jerre, L. Billing, G. Hansson, J. Wallin; A. Klein, R.J. Joplin, J.A. Reidy, J. Hanelin). Так, за їх даними, тривале вивчення "natural history" (історії хвороби пацієнтів, яким не проводилося жодне лікування) у хворих на хронічний юнацький епіфізеоліз вказує на сприятливий перебіг захворювання у 80% пацієнтів, а ризик ятрогенного хондролізу чи асептичного некрозу перевищує вигоду профілактичного епіфізіодезу та є обернено пропорційним до ступеня тяжкості епіфізеолізу.

Таким чином, у зарубіжній літературі відсутній єдиний підхід до проведення профілактичного фізіодезу пацієнтам з одностороннім юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки. У вітчизняній літературі та літературі країн ближнього зарубіжжя ця проблема взагалі практично не представлена.

Усе вказане вище дало підставу для розробки власного диференційованого підходу до виконання профілактичного фізіодезу головки стегнової кістки пацієнтам з юнацьким епіфізеолізом, який враховував би як скелетну зрілість кульшових суглобів у пацієнта, так і стан функціонування зон росту в залежності від періоду статевого розвитку пацієнта.

У розробці показань до оперативного фізіодезу нами застосовані провідні інтеграційні спрямування, а саме поєднання ортопедичних знань з сучасними досягненнями ендокринології підліткового віку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України": "Розробити нові та удосконалити існуючі методи профілактики деформівного коксартрозу у дітей старших вікових груп" (№ держреєстрації 0105 U 000178).

Мета дослідження. Покращити результати лікування хворих з одностороннім юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки шляхом встановлення чітких показань до виконання профілактичного фізіодезу на контрлатеральній "умовно здоровій" стороні та удосконалити методику його проведення.

Завдання дослідження:

1. Удосконалити Оксфордську методику оцінки скелетної зрілості за рентгенограмами таза та кульшових суглобів для пацієнтів підліткового віку.

2. Встановити взаємовідношення скелетної зрілості та періоду статевого розвитку у підлітків.

3. Розробити диференційований підхід до профілактичного фізіодезу при юнацькому епіфізеолізі головки стегнової кістки в залежності від скелетної зрілості та періоду статевого розвитку.

4. Провести біомеханічне обґрунтування оптимального та допустимого розміщення шнекового гвинта в проксимальному епіфізі стегнової кістки при профілактичному фізіодезі.

5. Удосконалити методику виконання профілактичного фізіодезу.

6. Оцінити чутливість і специфічність алгоритму оцінки скелетної зрілості та результати виконання профілактичного фізіодезу у пацієнтів з одностороннім юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки.

Об'єкт дослідження - юнацький епіфізеоліз головки стегнової кістки.

Предмет дослідження - профілактичний фізіодез головки стегнової кістки при односторонньому юнацькому епіфізеолізі.

Методи дослідження:

1. Клінічний (обстеження ортопедичного статусу та ознак статевого розвитку).

2. Рентгенологічний (виконання задньої та бокової рентгенографії кульшових суглобів).

3. Рентгенморфометричний (визначення скелетної зрілості за рентгенограмами таза та кульшових суглобів, розрахунок індексу "шийка-гвинт").

4. Лабораторний (визначення рівня гонадотропних та статевих гормонів).

5. Математичний (геометричний аналіз навантажень на проксимальний відділ стегнової кістки).

6. Комп'ютерне моделювання (створення кінцевої елементної моделі проксимального відділу стегнової кістки).

7. Статистичний (аналіз одержаних результатів).

Наукова новизна одержаних результатів. Удосконалено методику визначення скелетної зрілості за рентгенограмами таза та кульшових суглобів шляхом встановлення 10 додаткових індикаторів зрілості, характерних для пацієнтів підліткового віку.

Вперше розроблено алгоритм оцінки скелетної зрілості у пацієнтів підліткового віку та встановлено групу ризику для зміщення головки стегнової кістки на контрлатеральній "умовно здоровій" стороні у пацієнтів з одностороннім юнацьким епіфізеолізом.

Вперше встановлено чіткі показання до профілактичного фізіодезу у пацієнтів з одностороннім юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки в залежності від скелетної та статевої зрілості.

Вперше розроблено кінцеву елементну модель проксимального епіфізу стегнової кістки та біомеханічно обґрунтовано оптимальне і допустиме розміщення гвинта при профілактичному фізіодезі.

Вперше проведено аналіз результатів виконання профілактичного фізіодезу пацієнтам у різні періоди статевого розвитку.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонована нами методика визначення скелетної зрілості за рентгенограмами таза та кульшових суглобів дає можливість оцінювати розвиток скелета у пацієнтів підліткового віку.

Алгоритм оцінки скелетної зрілості дозволяє встановити стадію статевого розвитку пацієнта за рентгенограмами таза і кульшових суглобів та, при необхідності, за результатами додаткових клініко-лабораторних обстежень статевого розвитку пацієнта.

Розроблений диференційований підхід дає можливість встановити показання до профілактичного фізіодезу при односторонньому юнацькому епіфізеолізі головки стегнової кістки за чіткими критеріями.

Проведене біомеханічне дослідження навантажень на проксимальний відділ стегнової кістки при різних варіантах розміщення гвинта в епіфізі встановлює оптимальний та допустимі варіанти його введення при виконанні оперативного втручання, а розроблений пристрій для проведення направляючої спиці забезпечує оптимальний результат профілактичного фізіодезу.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто визначив мету та завдання дослідження, розробив його програму, обрав методи дослідження, самостійно зібрав первинний матеріал, провів аналіз зарубіжної і вітчизняної літератури.

Спільно зі співробітниками ДУ "ІТО АМН України" канд. мед. наук В.В. Філіпчуком і доктором мед. наук Н.О. Науменко розробив методику оцінки скелетної зрілості підлітків за рентгенограмами кісток таза та кульшових суглобів.

У співпраці з канд. мед. наук В.В. Філіпчуком та лікарем-педіатром О.І. Бабко встановив взаємозв'язок між скелетною і статевою зрілістю у підлітків.

Разом із канд. мед. наук В.В. Філіпчуком і співробітниками лабораторії біомеханіки канд. техн. наук О.В. Чкаловим та канд. мед. наук І.А. Лазарєвим обґрунтував оптимальне, в біомеханічному аспекті, розташування гвинта в проксимальному епіфізі стегнової кістки.

У співпраці зі співробітником Інституту фізики напівпровідників імені В.Є. Лашкарьова НАН України канд. фіз.-мат. наук Ю.С. Громовим, співробітниками ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України" канд. мед. наук В.В. Філіпчуком, та канд. мед. наук М.С. Кабацієм розробив пристрій для проведення направляючої спиці при профілактичному епіфізіодезі.

Спільно зі співробітниками ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України" канд. мед. наук В.В. Філіпчуком, доктором мед. наук Н.О. Науменко та канд. мед. наук М.С. Кабацієм в систему охорони здоровЧя впроваджено методичні рекомендації "Визначення скелетної зрілості підлітків за рентгенограмами кісток таза та кульшових суглобів".

Апробація результатів роботи. Основні положення та результати роботи доповідалися на Міжнародній науково-практичній конференції "Захворювання і пошкодження суглобів у дітей" (2007 рік, м. Маріуполь); І-му конгресі дитячих хірургів України з міжнародною участю "Сучасні лікувально-діагностичні технології в дитячій хірургії" (2007 рік, м. Вінниця); Міжнародній конференції з актуальних проблем артрології та вертебрології, присвяченій 100-річчю ДУ "Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України" (2007 рік, м. Харків); Міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій 145-річчю з дня заснування Київської обласної лікарні (2007 рік, м. Київ); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні проблеми сучасної артрології" (2008 рік, м. Київ); Міжнародній науково-практичній конференції "Захворювання і пошкодження суглобів у дітей" (2008 рік, м. Маріуполь); Міжнародній науково-практичній конференції "Реабілітація в ортопедії та травматології" (2008 рік, м. Євпаторія); конференціях молодих вчених на базі ДУ "ІТО АМНУ" (2006, 2007, 2008 роки); науковій конференції Вченої ради ДУ "ІТО АМНУ" (2009 рік); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасні теоретичні та практичні аспекти остеосинтезу" (2010 рік, Донецьк-Святогірськ).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 8 наукових робіт, в тому числі 5 статей - у виданнях, що входять до переліку, затвердженому Вищою атестаційною комісією України, 2 - у збірниках матеріалів конференцій та з'їздів, 1 - методичні рекомендації. Прийнято позитивне рішення про видачу патенту на корисну модель.

Структура та об'єм дисертації. Дисертація викладена на 147 сторінках, ілюстрована 75 малюнками, 13 таблицями. Робота складається із вступу, 6 розділів, які містять дані власних спостережень, висновків, списку використаних джерел, котрий нараховує 172 джерела, з яких 24 - країн СНД та 148 - іноземних авторів, додатків.

2. Основний зміст роботи

На основі вивчення літературних джерел нами проаналізовано сучасний стан питання профілактичного фізіодезу при юнацькому епіфізеолізі головки стегнової кістки. Так, у 2000 році J. Castro зі співавторами шляхом метаналізу було проведене найбільш обЧємне дослідження на тему юнацького епіфізеолізу головки стегнової кістки, яке включало 12908 пацієнтів. За результатами аналізу констатовано, що понад 90% пацієнтів з юнацьким епіфізеолізом потребують вирішення питання про необхідність виконання їм профілактичного фізіодезу. Абсолютним показанням до виконання профілактичного фізіодезу, за даними літератури, є епіфізеоліз на фоні основного захворювання (патологія нирок, ендокринна патологія, наслідки радіо- та хіміотерапії при онкологічних захворюваннях), оскільки частота двосторонніх зміщень в цьому випадку сягає 95%.

Підсумовуючи дані літератури стосовно методики виконання профілактичного фізіодезу, ми дійшли висновку, що переваги виконання цього оперативного втручання одним шнековим гвинтом є доведеними. При використанні інших методик фізіодезу існують значні ризики інтраопераційних та післяопераційних ускладнень у пацієнтів. Невирішеним у методиці фізіодезу є біомеханічне обґрунтування розміщення гвинта в епіфізі стегнової кістки, оскільки існуючі доводи стосовно варіантів його введення ґрунтуються лише на даних клінічного спостереження та не підтверджені біомеханічними дослідженнями.

Таким чином, після детального аналізу літературних джерел напрямками нашого дослідження стало встановлення чітких показань до профілактичного фізіодезу на контрлатеральній "умовно здоровій" стороні при односторонньому юнацькому епіфізеолізі головки стегнової кістки та удосконалення методики оперативного втручання на основі біомеханічного дослідження. підліток стегновий кістка фізіодез

Матеріали та методи досліджень. Загальну групу дослідження склали 249 пацієнтів. Для розробки методики визначення скелетної зрілості за рентгенограмами таза та кульшових суглобів використали 250 задніх рентгенограм кульшових суглобів 107 пацієнтів з юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки, дисплазією кульшових суглобів, хворобою Пертеса і асептичним некрозом головки стегнової кістки та пацієнтів без рентгенологічних ознак патології кульшових суглобів. Основою для її розробки стала Оксфордська методика.

Для розробки алгоритму оцінки скелетної зрілості у підлітків та диференційованого підходу до профілактичного фізіодезу використано рентгенограми кульшових суглобів та дані ендокринологічного дослідження 50 пацієнтів з юнацьким епіфізеолізом та 50 пацієнтів без рентгенологічних ознак патології.

Для оцінки результатів профілактичного фізіодезу використано рентгенограми кульшових суглобів 92 пацієнтів з одностороннім юнацьким епіфізеолізом, які перебували на лікуванні в клініці в період з 1972 по 2005 рік, до яких не застосовувався диференційований підхід до профілактичного фізіодезу, та 50 пацієнтів, які перебували на лікуванні в клініці з 2005 року, до яких було застосовано диференційований підхід.

Серед клінічних методів дослідження проводилося обстеження ортопедичного статусу за методикою, викладеною в монографії В.О. Маркса, та обстеження ознак статевого розвитку за Таннер. Для діагностики юнацького епіфізеолізу у пацієнтів використано класифікацію за стадією та ступенем зміщення (І.Г. Талько, А.П. Крись-Пугач). Рентгенологічний метод включав виконання задньої та бокової (за Лауенштейном) рентгенографії кульшових суглобів. За допомогою рентгеноморфометричного методу визначалася скелетна зрілість за рентгенограмами таза та кульшових суглобів, проводився розрахунок індексу "шийка-гвинт". Проведено визначення рівня гонадотропних (лютеїнізуючий, фолікулостимулюючий) і статевих гормонів (дегідроепіандростерон, тестостерон - у хлопчиків, естрадіол - у дівчаток) у пацієнтів, які ввійшли у групу дослідження для розробки алгоритму оцінки скелетної зрілості та диференційованого підходу до профілактичного фізіодезу. Для біомеханічного дослідження використано математичний метод, за допомогою якого проведено геометричний аналіз навантажень на проксимальний відділ стегнової кістки та комп'ютерне моделювання.

Матеріалом для створення власного пристрою для проведення направляючої спиці при профілактичному фізіодезі стали відомі аналоги. Прототипом став пристрій для проведення направляючої спиці - "корегуючий направник" І.В. Шумади.

Статистичний аналіз результатів дослідження проведено за допомогою програми Statistica 6.0. Визначено кореляційні зв'язки бальної оцінки в залежності від віку за Оксфордською методикою та власною її модифікацією, залежність "хронологічний вік - індикатор", а також залежність скелетної та статевої зрілості. Визначено однорідність групи пацієнтів з юнацьким епіфізеолізом та контрольної групи для розробки алгоритму оцінки скелетної зрілості.

Методика визначення скелетної зрілості за рентгенограмами таза та кульшових суглобів у пацієнтів підліткового віку. Розроблена нами методика визначення скелетної зрілості у пацієнтів підліткового віку за рентгенограмами таза та кульшових суглобів базується на Оксфордській методиці, яка удосконалена шляхом додавання 10 індикаторів скелетної зрілості, що є характерними для підліткового віку: головка стегнової кістки - 1 індикатор (часткове синостозування); У- подібний хрящ - 3 індикатори (часткове синостозування в медіальних відділах; залишкове просвітлення; повне синостозування); сіднична кістка - 2 індикатори (поява хвилястого контуру верхньої поверхні тіла сідничної кістки; злиття окремих точок окостеніння в єдину широку серповидну смугу осифікованого апофіза сідничного горба); лонна кістка - 3 індикатори (заключна фаза окостеніння лонної кістки - закриття лонно-сідничного синхондрозу; поява „хвилястості" контурів симфізеальної поверхні лонних кісток, іноді з наявністю біля верхнього та нижнього краю по одній невеликій вторинній точці окостеніння; злиття вторинних точок окостеніння з симфізеальною поверхнею, яка набуває рівного контуру); верхній полюс вертлюжної западини - 1 індикатор (поява в проекції вертлюжної западини численних точок окостеніння).

Встановлення додаткових індикаторів дало можливість достовірно оцінювати етапи скелетної зрілості у підлітків, значно збільшуючи точність розрахунків (д±2,5 в порівнянні з д±4,2 при застосуванні Оксфордської методики).

Диференційований підхід до профілактичного фізіодезу при юнацькому епіфізеолізі головки стегнової кістки. Для розробки алгоритму оцінки скелетної зрілості та диференційованого підходу до профілактичного фізіодезу проведено визначення однорідності досліджуваних груп пацієнтів з юнацьким епіфізеолізом та без рентгенологічних ознак патології за статтю та віком за допомогою тесту Стьюдента. Проведено гормональне обстеження пацієнтів та отримано наступні результати: 27 пацієнтів перебували в препубертатному періоді статевого розвитку (стадія 1 статевого розвитку за Таннер); 35 пацієнтів перебували в періоді індукції пубертату (стадія 2 статевого розвитку за Таннер); 38 пацієнтів перебували в пубертатному періоді статевого розвитку (стадія 3-5 статевого розвитку за Таннер).

Визначено скелетну зрілість у обстежуваних пацієнтів за власною методикою (модифікована Оксфордська) та встановлено взаємовідношення скелетної та статевої зрілості пацієнтів (табл. 1).

Таблиця 1

Скелетна зрілість пацієнтів в залежності від періоду статевого розвитку

Період статевого розвитку пацієнтів	Кількість хворих	Діапазон скелетної зрілості (бали)
Препубертат	27	35-39
Індукція пубертату	35	38-41
Пубертат	38	40-44

Проведено статистичний аналіз одержаних результатів.

На підставі проведеного статистичного аналізу розроблено алгоритм оцінки скелетної зрілості, який містить наступні кроки: скелетна зрілість 35-37 балів у підлітків відповідає препубертатному періоду статевого розвитку, скелетна зрілість більше 41 балу - періоду пубертату, при скелетній зрілості 38-41 бал для визначення періоду статевого розвитку необхідно додатково проводити гормональне обстеження, за результатами якого при 1 стадії статевого розвитку за Таннер пацієнт відноситься до періоду препубертату, при 2 стадії - до періоду індукції пубертату, при 3-5 стадії - до пубертатного періоду статевого розвитку.

На підставі аналізу скелетної та статевої зрілості 50 пацієнтів з одностороннім юнацьким епіфізеолізом, встановлено, що групу ризику для зміщення з контрлатеральної "умовно здорової" сторони складають хворі зі скелетною зрілістю 35-41 бал в препубертатному періоді статевого розвитку та в періоді індукції пубертату.

Таким чином, розроблений алгоритм оцінки скелетної зрілості у підлітків дав можливість встановити чіткі показання до профілактичного фізіодезу при односторонньому юнацькому епіфізеолізі. Зазначене оперативне втручання показане пацієнтам з епіфізеолізом на фоні основного захворювання (симптоматичний епіфізеоліз) та пацієнтам з юнацьким епіфізеолізом, які перебувають в препубертатному періоді статевого розвитку та в періоді індукції пубертату. Пацієнтам з юнацьким епіфізеолізом в пубертатному періоді статевого розвитку виконання профілактичного фізіодезу на контрлатеральній неураженій кінцівці не показане.

Клінічний приклад використання диференційованого підходу до профілактичного фізіодезу. Пацієнт К.,13 років, № історії хвороби 454751.

Проведено розрахунок скелетної зрілості на задній рентгенограмі кульшових суглобів: головка стегнової кістки - 7 балів, великий вертлюг - 6 балів, малий вертлюг - 4 бали, У-подібний хрящ - 3 бали, сіднична кістка - 7 балів, лонна кістка - 4 бали, сіднично-лонне зчленування - 5 балів, верхній полюс вертлюжної западини - 2 бали. Скелетна зрілість склала 38 балів. Згідно з алгоритмом оцінки скелетної зрілості, для визначення періоду статевого розвитку у даного пацієнта додатково проведено гормональне обстеження: лютеїнізуючий гормон - 6,8 МО/л, фолікулостимулюючий гормон - 9,2 МО/л, дегідроепіандростерон - 256 нг/дл, тестостерон - 2,56 нг/дл, розвиток вторинних статевих ознак 2 бали за Таннер (друга стадія статевого розвитку за Таннер). Таким чином, пацієнт перебуває в періоді індукції пубертату та потребує виконання профілактичного фізіодезу.

Методика виконання профілактичного фізіодезу. З метою удосконалення методики виконання профілактичного фізіодезу нами була створена кінцева елементна модель проксимального відділу стегнової кістки, на якій було вивчено розподіл деформацій в середньому перетині епіфізарного шару при ексцентричному проходженні осі гвинта.

Встановлено, що деформації в епіфізарній ростковій пластинці прогресивно зростають із віддаленням осі гвинта від центральної осі шийки. Таким чином, периферійні зони є найбільш ймовірними місцями розвитку локальних руйнувань епіфізарного хряща. А оскільки напруження в матеріалі хряща є прямо пропорційними до деформацій, то ці самі периферійні зони відіграють головну роль у формуванні пружного моменту протидії зовнішньому навантаженню. Отже, в разі руйнування периферійних зон, весь момент реакції перекладається на центральні зони, а плече сили пружної реакції відносно осі гвинта тут менше, тобто для створення відповідного моменту знадобляться ще більші деформації, що також можуть стати причиною руйнування хряща. Таким чином, розвивається процес повного руйнування хряща по всій площині епіфізарної поверхні.

Встановлено, що оптимальним розташуванням гвинта в епіфізі є його центральне положення. Відхилення від осі до 2 мм є допустимим, 2-8 мм - умовно допустимим більше 8 мм - недопустимим. Умовно допустиме та недопустиме розташування гвинта буде призводити до руйнування епіфізарної росткової пластинки, а отже - до значного зростання ризику вторинного зміщення після видалення шнекового гвинта.

Основною проблемою технічного виконання профілактичного фізіодезу є те, що похибка введення спиці (шнекового гвинта) в підвертлюжній ділянці збільшується в місці прикладання, тобто в епіфізі стегнової кістки, в 3-4 рази у зв'язку зі значною дистанцією введення.

Для усунення даної похибки нами розроблено пристрій для проведення направляючої спиці при профілактичному фізіодезі, за допомогою якого можна корегувати положення спиці при її введенні в епіфіз у трьох площинах з точністю до 1°.

Прийнято позитивне рішення про видачу патенту на корисну модель від 18.02.2010 року по заявці №u 200912143 "Пристрій для проведення направляючої спиці при профілактичному фізіодезі" від 26.11.2009 року.

Оцінка результатів профілактичного фізіодезу головки стегнової кістки. Проведено оцінку результатів профілактичного фізіодезу шляхом ретроспективного аналізу рентгенограм 92 пацієнтів, у яких не застосовувався диференційований підхід до профілактичного фізіодезу. Серед них можна виділити дві основні групи хворих: у першій групі профілактичний фізіодез не виконувався взагалі, у другій - виконувався "шаблонний" профілактичний фізіодез.

У першій групі пацієнтів відмічено 4 випадки вторинного зміщення головки стегнової кістки на контрлатеральній "умовно здоровій" стороні. Практично в усіх цих хворих в післяопераційному періоді застосовувалася імобілізація в кокситній гіпсовій пов'язці, що дозволило уникнути більшої кількості вторинних зміщень. У другій групі пацієнтів у понад 50% випадків показання до профілактичного фізіодезу були відсутні, тобто зазначене оперативне втручання у них було зайвим.

Застосування диференційованого підходу до профілактичного фізіодезу дозволило практично наполовину скоротити показання до його проведення у пацієнтів з одностороннім юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки. Вторинного зміщення головки стегнової кістки з контрлатеральної "умовно здорової" сторони у жодного пацієнта не спостерігалося.

Проведено оцінку чутливості та специфічності алгоритму оцінки скелетної зрілості у пацієнтів з одностороннім юнацьким епіфізеолізом за допомогою визначення індексу "шийка-гвинт" у 24 пацієнтів, яким профілактичний фізіодез виконувався незалежно від періоду статевого розвитку.

Визначення індексу у кожного пацієнта проводили двічі: безпосередньо після проведення їм профілактичного фізіодезу та перед видаленням гвинта, тобто при синостозуванні зони росту шийки. Термін спостереження склав від 10 місяців до 2 років після виконання оперативного втручання.

У всіх пацієнтів препубертатного періоду статевого розвитку (13 хворих) відбулося збільшення індексу. У пацієнтів, які перебували в періоді індукції пубертату (2 хворих), індекс збільшився в одного хворого, у другого - не змінився. У жодного пацієнта пубертатного періоду статевого розвитку (9 хворих) величина індексу не змінилася.

Одержані дані свідчать про те, що у пацієнтів групи препубертатного періоду статевого розвитку та періоду індукції пубертату відбувався ріст шийки стегнової кістки, навіть незважаючи на проведену операцію фізіодезу (крім одного пацієнта, який перебував в періоді індукції пубертату). У пацієнтів пубертатного періоду статевого розвитку ріст шийки не відбувався.

Отже, одержані результати ще раз свідчать про дієвість та достовірність запропонованого нами алгоритму оцінки скелетної зрілості та диференційованого підходу до профілактичного фізіодезу у пацієнтів з юнацьким епіфізеолізом.

За результатами біомеханічного дослідження нами розроблені практичні рекомендації щодо інтраопераційної тактики при профілактичному фізіодезі в залежності від варіанту проведення направляючої спиці:

1. При ідеальному та допустимому під час операції проведенні направляючої спиці повторне її проведення недоцільне. Дозволяється повне навантаження на прооперовану кінцівку на наступний день після операції.

2. При умовно допустимому проведенні направляючої спиці рекомендуємо 1-2 спроби повторного її проведення, оскільки більша кількість спроб значно збільшує ризик підвертлюжного перелому стегнової кістки в післяопераційному періоді. При невдалих спробах повторного проведення спиці, в післяопераційному періоді рекомендоване дозоване навантаження на прооперовану кінцівку та періодичність рентгенконтролю 1 раз на 3 місяці. Видалення гвинта рекомендуємо при скелетній зрілості більшій 41 бала.

3. При недопустимому проведенні направляючої спиці повторне її проведення під час операції є обов'язковим, оскільки в подальшому таке розташування гвинта може призвести до порушення процесів фізіодезування зони росту та значного зростання ризику вторинного зміщення після видалення шнекового гвинта.

Висновки

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення проблеми профілактичного фізіодезу при юнацькому епіфізеолізі головки стегнової кістки, що виявляється у встановленні чітких показань до виконання оперативного втручання та удосконаленні методики його проведення.

1. Удосконалена нами Оксфордська методика визначення скелетної зрілості за рентгенограмами таза та кульшових суглобів шляхом встановлення 10 додаткових індикаторів зрілості для пацієнтів підліткового віку значно підвищує точність результатів визначення скелетної зрілості у пацієнтів даної вікової категорії (д ± 2,5) порівняно з прототипом (д ±4,2).

2. Згідно з алгоритмом оцінки скелетної зрілості для пацієнтів підліткового віку, скелетна зрілість 35-37 балів відповідає препубертатному періоду статевого розвитку 1 стадія статевого розвитку за Таннер; скелетна зрілість більша 41 бала відповідає пубертатному періоду статевого розвитку 3-5 стадія статевого розвитку за Таннер; скелетна зрілість 38-41 бал є спільною для препубертату, пубертату та періоду індукції пубертату (2 стадія статевого розвитку за Таннер), тому, для визначення періоду статевого розвитку у пацієнтів з даним діапазоном скелетної зрілості, необхідне додаткове клініко-лабораторне дослідження статевого розвитку.

3. Групою ризику для зміщення головки стегнової кістки на "умовно здоровій" стороні при односторонньому юнацькому епіфізеолізі є пацієнти зі скелетною зрілістю 35-41 бал за модифікованою нами Оксфордською методикою в періоді препубертату та індукції пубертату (1 та 2 стадія статевого розвитку за Таннер).

4. Згідно з розробленим нами диференційованим підходом до профілактичного фізіодезу, дане оперативне втручання показане пацієнтам із юнацьким епіфізеолізом, у яких скелетна зрілість складає 35-37 балів, а також пацієнтам зі скелетною зрілістю 38-41 бал, які перебувають в препубертатному періоді статевого розвитку або періоді індукції пубертату (1 та 2 стадія статевого розвитку за Таннер). Абсолютним показанням до профілактичного фізіодезу є також симптоматичний епіфізеоліз незалежно від періоду статевого розвитку.

5. Створено кінцеву елементну модель проксимального епіфізу стегнової кістки на якій встановлено, що ексцентричне розміщення гвинта при профілактичному фізіодезі призводить до розвитку руйнування хряща по всій площині епіфізарної поверхні, тому розміщення шнекового гвинта по центру епіфіза є ідеальною його позицією, відхилення від осі до 2 мм є допустимим, відхилення від осі на 2-8 мм - умовно допустимим, відхилення від осі більше, ніж 8 мм є недопустимим.

6. Розроблений пристрій для проведення направляючої спиці при профілактичному фізіодезі дозволяє покращити результат оперативного втручання шляхом досягнення ідеального введення гвинта.

7. Шляхом визначення індексу "шийка-гвинт" встановили, що чутливість алгоритму оцінки скелетної зрілості у пацієнтів з одностороннім юнацьким епіфізеолізом склала 93,75%, специфічність - 100%.

8. Застосування розробленого нами диференційованого підходу до профілактичного фізіодезу дозволило до 50% скоротити показання до проведення зазначеного оперативного втручання та забезпечило відсутність зміщення головки з контрлатеральної "умовно здорової" сторони у 100% пацієнтів з одностороннім юнацьким епіфізеолізом.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Визначення скелетної зрілості підлітків за рентгенограмами кісток таза та кульшових суглобів: (методичні рекомендації) / [В.В. Філіпчук, Н.О. Науменко, М.С. Кабацій, Є.Л. Голюк]. - К.: ВПЦ Експрес, 2009. - 32 с. Автор виконав аналіз клінічних спостережень та брав безпосередню участь у визначенні скелетної зрілості пацієнтів з юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки.

2. Філіпчук В.В. Методика визначення скелетної зрілості за рентгенограмами таза та кульшових суглобів / В.В.Філіпчук, Н.О. Науменко, Є.Л. Голюк // Проблеми остеології. - Т. 8, №1-3. - 2005. - С. 20-24. Автор провів детальний аналіз літературних джерел та брав безпосередню участь в аналізі рентгенограм пацієнтів.

3. Голюк Є.Л. Дослідження гормонального статусу та статевого розвитку пацієнтів підліткового віку з захворюваннями кульшового суглоба / Є.Л. Голюк, В.В. Філіпчук, М.С. Кабацій // Травма. - Т. 8. - №2. - 2007. - С. 222-224. Автор провів детальний аналіз літературних джерел та розробив методологію проведення досліджень, сформулював висновки.

4. Голюк Є.Л. Залежність перебігу юнацького епіфізеолізу головки стегнової кістки та дисплазії кульшових суглобів у пацієнтів підліткового віку від періодів статевого розвитку / Є.Л. Голюк, В.В. Філіпчук, О.І. Бабко // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - №1. - 2007. - С. 38-42. Автор розробив методологію гормонального дослідження пацієнтів з юнацьким епіфізеолізом та оцінив його результати.

5. Голюк Є.Л. Диференційований підхід до профілактичного епіфізіодезу головки стегнової кістки при юнацькому епіфізеолізі головки стегнової кістки при юнацькому епіфізеолізі / Є.Л. Голюк, В.В. Філіпчук, М.І. Хархун // Збірник наукових праць НМАПО ім. П.Л. Шупика. - Т. 4. - №16. - 2007. - С. 247-256. Автор оцінив та систематизував результати обстеження пацієнтів з юнацьким епіфізеолізом, сформулював висновки.

6. Філіпчук В.В. Особливості перебігу та лікування юнацького епіфізеолізу головки стегнової кістки в залежності від періоду статевого розвитку / В.В. Філіпчук, М.С. Кабацій, Є.Л. Голюк // Травма. - Т. 9. - №3. - 2008. - С. 271-275. Автор провів аналіз первинного матеріалу та його обробку, брав безпосередню участь в оперативному лікуванні пацієнтів з юнацьким епіфізеолізом.

7. Голюк Є.Л. Гормональний статус пацієнтів підліткового віку з юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки та дисплазією кульшових суглобів / Є.Л. Голюк, В.В. Філіпчук, О.І. Бабко // Вісник Вінницького національного медичного університету. - Т. 11. - №1-2.- 2007. - С. 361. Автор провів обробку первинного матеріалу, оцінив результати гормонального обстеження пацієнтів з юнацьким епіфізеолізом, сформулював висновки.

8. Філіпчук В.В. Профілактичний фізіодез у пацієнтів з юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки / В.В. Філіпчук, Є.Л. Голюк, М.С. Кабацій / Актуальні питання ортопедії та травматології // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 90-річчю ДУ "ІТО АМНУ". - Київ, 2009. - С. 111-112. Автор розробив показання до профілактичного фізіодезу при юнацькому епіфізеолізі, брав безпосередню участь в оперативних втручаннях.

Размещено на Allbest.ru

...