Прогнозування, профілактика і лікування ускладнень вагітності та пологів у жінок з трубно-перитонеальною безплідністю в анамнезі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа "Інститут педіатрії, акушерстваі гінекології Академії медичних наук України"

УДК 618.3/5-036-084-08:618.177-071.1

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПРОГНОЗУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ У ЖІНОК З ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОЮ БЕЗПЛІДНІСТЮ В АНАМНЕЗІ

Мілєвський

Олександр Валерійович

Київ

2010



ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана в Державній установі „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України"

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Туманова Лариса Євгенівна,

Державна установа „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (м. Київ), завідувач відділення профілактики та лікування гнійно-запальних захворювань в акушерстві

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України

Венцківський Борис Михайлович,

Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор

Жук Світлана Іванівна,

Українська військова медична академія МО України (м. Київ), професор кафедри хірургії

Захист дисертації відбудеться " 23 " березня 2010 р. о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 при Державній установі „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий " 15 " лютого 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л. В.Квашніна



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема створення оптимальних умов для здійснення жінкою функції материнства, збереження її здоров'я та забезпечення народження здорових дітей надзвичайно актуальна в медичному й соціальному аспекті (Г.М.Савельева и соавт., 2002; Б.М.Венцківський та співавт., 2004; С.І.Жук та співавт., 2007; З.М.Дубоссарська, 2009).

Важливим досягненням XX століття є перехід від намагання зменшити перинатальну смертність до покращення здоров'я плода і новонародженого, реального зниження перинатальної захворюваності (Ю.П.Вдовиченко та співавт., 2000; В.Е.Радзинский и соавт., 2005).

Значні успіхи, досягнуті в лікуванні трубно-перитонеальної безплідності (ТПБ), призвели до збільшення у даного контингенту жінок кількості вагітностей і пологів (В.И.Кулаков, 2005; С.П.Писарева та співавт., 2008; В.Є.Дашкевич та співавт., 2008). Загальновизнано, що факт настання вагітності - це основний критерій подолання безплідності. Проте для конкретної пацієнтки не менш важливим є позитивне завершення одержаної вагітності і народження живої дитини (S.J.Robboy et.al., 2002). Далеко не всі вагітності після подолання ТПБ закінчуються народженням живої здорової дитини. Навіть після лікування і настання довгоочікуваної вагітності фактори, які були причиною безплідності визначають збільшення кількості ускладнень під час вагітності та пологів (В.Е.Радзинский, А.А.Оразмурадов, 2005; В.В.Подольський та співавт., 2009). Серйозність проблеми виношування вагітності підтверджується високим рівнем перинатальних втрат, який складає приблизно 30-50 % (И.С.Сидорова и соавт., 2004; Л.Б.Маркін та співавт., 2007).

В останні роки структура інфекційних захворювань вагітних, плода і новонародженого дуже змінилась. При цьому різко виросла роль умовно-патогенних мікроорганізмів, збудників захворювань, які передаються статевим шляхом, вірусної, анаеробної та грибкової інфекції (И.С.Сидорова и соавт., 2000; Е.А.Октябрьская, 2005). Однак залишається нез'ясованим, чому одні і ті ж інфекційні агенти в одних випадках викликають переривання вагітності, в інших - практично не впливають на її перебіг.

Для нормального забезпечення процесів імплантації, росту та розвитку ембріона необхідна наявність в ендометрії матері стану локальної імуносупресії, що може бути можливим тільки за умови збалансованої взаємодії гормонів, простагландинів, регуляторних протеїнів, в тому числі компонентів цитокінової системи (Н.Ю.Сотникова и соавт., 2001; В.К.Чайка та співавт., 2009; G.Bevilacqua et al., 2005). Імунокомпетентні клітини матері продукують різні цитокіни, які відіграють важливу роль в регуляції запальних реакцій, міжклітинної взаємодії і в основному визначають процеси інвазії трофобласта та розвитку плаценти (Н.К.Тетруашвили и соавт., 2006) і як результат - перебігу вагітності (J.Ваrnes еt аl., 2005). Відомо, що інфекція є основним тригером активації клітин з цитотоксичною активністю (Б.И.Айзикович и соавт., 2005; Н.А.Хонина и соавт., 2006). Інфекція може безпосередньо вражати плід або діяти шляхом активації прозапальних цитокінів, які мають цитотоксичний ефект (В.М.Сидельникова, 2002; Е.В.Несяева, 2005).

Актуальним є подальша розробка, оптимізація та впровадження в широку практику ефективної системи ведення вагітності після безплідності високого ризику внутрішньоутробного інфікування, яка включає в себе забезпечення безперервного лікувально-діагностичного процесу на усіх етапах надання медичної допомоги, що буде сприяти вирішенню загальнодержавної проблеми покращення демографічної ситуації в країні.

Все це викликає необхідність пошуку нових підходів до вивчення проблеми ускладнень вагітності, яка настала у жінок після лікування ТПБ на тлі запальних процесів жіночої статевої сфери.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" та є фрагментом комплексної теми "Розробити систему лікувально-профілактичних заходів щодо ускладнень у вагітних жінок з неплідністю в анамнезі " (№ держреєстрації 01.08 U 001055).

Мета дослідження. Зниження частоти ускладнень вагітності та пологів у жінок з трубно-перитонеальною безплідністю в анамнезі на підставі вивчення психоцитокінового стану, урогенітальної інфекції, функції плаценти, створення алгоритму прогнозування порушень та удосконалення лікувально-профілактичних заходів.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості перебігу вагітності, пологів та стану новонародженого у жінок, що раніше лікувались з приводу ТПБ.

2. Встановити частоту та спектр урогенітальної інфекції у вагітних з ТПБ в анамнезі.

3. Визначити особливості субпопуляційного складу клітин з цитотоксичною активністю і продукцію інтерферону-г в крові у вагітних жінок з ризиком інфікування плода.

4. Визначити особливості адаптаційно-компенсаторних реакцій у вагітних з ТПБ в анамнезі на основі оцінки імунологічних, ендокринологічних показників та особливостей психоемоційного статусу.

5. Виявити особливості ранньої гестації на основі УЗ-фетометрії та допплерометрії у вагітних жінок з ТПБ в анамнезі.

6. Вивчити морфологічні та імуногістохімічні особливості плаценти у жінок, лікованих з приводу безплідності трубно-перитонеального генезу.

7. Розробити алгоритм прогнозування ускладнень вагітності у жінок з ТПБ в анамнезі.

8. Удосконалити та впровадити комплекс заходів з профілактики та лікування ускладнень вагітності у жінок з ТПБ в анамнезі.

Об'єкт дослідження: вагітність у жінок з ТПБ в анамнезі.

Предмет дослідження: стан плацентарного комплексу, субпопуляційний склад клітин з цитотоксичною активністю, адаптаційно-резервні можливості плода і новонародженого.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, імунологічні, серологічні, гормональні, бактеріоскопічні, бактеріологічні, морфологічні, імуногістохімічні, клініко-статистичні, математично-статистичне опрацювання результатів дослідження за допомогою кореляційно-регресивного та дискримінантного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів:

На підставі вивчення перебігу вагітності, стану плода та новонародженого в співставленні з особливостями мікробіоценозу біологічних середовищ, ендокринним профілем та імунним гомеостазом доповнені існуючі уявлення щодо патогенезу розвитку ускладнень вагітності у жінок з ТПБ в анамнезі.

Вперше у жінок після лікування ТПБ вивчені особливості імунної відповіді материнського організму за наявності загрози переривання вагітності в ранні терміни гестації на тлі інфекції статевих шляхів на основі визначення особливостей субпопуляційного складу клітин з цитотоксичною активністю та продукції інтерферону-г.

Вперше проведено аналіз перебігу вагітності та визначені адаптаційно-компенсаторні реакції, психоемоційний стан у жінок з високим ризиком внутрішньоутробного інфікування плода у ранньому та пізньому періоді гестації залежно від проведеної прегравідарної підготовки.

Встановлена частота виявлення та спектр урогенітальної інфекції у вагітних з ТПБ в анамнезі залежно від передгестаційної підготовки.

Визначена роль прегравідарної імунокорекції у пацієнток з ТПБ, що дозволило знизити частоту таких ускладнень вагітності, як загроза переривання та загострення хронічних урогенітальних інфекцій.

Створена модель прогнозування ускладнень вагітності у жінок з високим ризиком внутрішньоутробного інфікування, що є основою для формування груп підвищеного ризику та розробки тактики динамічного спостереження під час вагітності та пологів.

Практичне значення одержаних результатів.

В результаті проведеного дослідження розроблена тактика ведення гестаційного процесу у жінок з ТПБ в анамнезі, запропоновано патогенетично обгрунтований комплекс медичної корекції виявлених змін.

Рекомендовано у пацієнток з ТПБ проводити обстеження на вірусно-бактеріальні інфекції та лікування на прегравідарному етапі з наступним моніторингом активації ІПСШ в І, ІІ та ІІІ триместрах вагітності та корекцією виявлених порушень; показано превентивне призначення гестагенів з моменту встановлення вагітності до 16-20 тижнів (згідно гормонального контролю).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно розроблена програма дослідження, проведено патентний пошук, вивчення літератури, здійснена розробка анкет, відбір вагітних для дослідження, аналіз і вивчення у них клінічного перебігу вагітності та пологів; відбір проб біологічного матеріалу для мікробіологічних, імунологічних, ендокринологічних, морфологічних досліджень та проведений аналіз і статистична обробка отриманих результатів. Розроблено та обгрунтовано метод корекції порушень перебігу вагітності, асоційованих з урогенітальною інфекцією. Проведено впровадження отриманих результатів у практичну діяльність родопомічних закладів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи представлені на: Російській науково-практичній конференції "Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике" (Москва, 2007); ІІ Міжнародній конференції молодих вчених "Современные вопросы акушерства и гинекологии" (Москва, 2008); ХІІ Міжнародному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2008); Науково-практичній конференції "Актуальні питання сучасного акушерства (Тернопіль, 2009); Конференції з міжнародною участю "Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии" (Судак, 2009).

Впровадження результатів дослідження. Запропонований алгоритм прогнозування та принципи лікування загрози переривання вагітності у жінок з ТПБ в анамнезі впроваджено в роботу жіночих консультацій, гінекологічних та акушерських відділень м. Києва, м. Дніпропетровська, м. Донецька, м. Кіровограда.

Результати науково-практичних досліджень використовують в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології НМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, із них 6 - у фахових журналах, 6 - тези доповідей, подано заявку на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 196 сторінках друкованого тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, 9 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 52 таблицями та 28 рисунками, що займають 11 сторінок. Список використаних джерел містить 308 найменувань, з яких 217 україно-російськомовних і 91 іноземних, займає 31 сторінку.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставлених завдань проведено обстеження 120 вагітних жінок. 90 з них мали в анамнезі ТПБ (І, основна група). Основною причиною ТПБ були запальні захворювання органів малого тазу. Для дослідження особливостей клініко-патогенетичних аспектів перебігу вагітності у жінок з ТПБ в анамнезі залежно від проведеного лікування до настання вагітності всі пацієнтки були розподілені на наступні групи: 65 жінок основної групи (ІА група) до вагітності пройшли лікування запального процесу і у них збудники ІПСШ та коко-бацилярна флора не виявлялися, 25 пацієнток основної групи (ІБ група) не лікувались або повністю не вилікувались (перед настанням вагітності виявлялись збудники інфекції).

Всі пацієнтки ІА групи до настання вагітності пройшли 1-3 курси протизапальної терапії з врахуванням збудників та включенням антибіотиків і противірусних препаратів на фоні імунокорегуючої терапії. Крім того, із 90 жінок основної групи 70 отримували розроблений нами комплекс лікувальних заходів (ІІІ група), 20 (IV група) - традиційну терапію згідно протоколів МОЗ України. Всі пацієнтки III групи з ТПБ в анамнезі з перших днів встановлення вагітності в комплексному лікуванні отримували препарат прогестерону (утрожестан). Протизапальна терапія включала препарати, направлені на елімінацію збудників (антибіотики за протоколом) та відновлення дефектів імунологічної реактивності (призначали препарат на основі інтерферону рекомбінантного людського альфа 2b - назоферон, протефлазід). За психоемоційного напруження, підвищеному роздратуванні, депресивних станах, для нормалізації сну призначався препарат гліцисед. За наявності кров'янистих виділень із піхви в I та II триместрі вагітності жінки основної групи з гемостатичною метою отримували транексам. Терапія плацентарної дисфункції включала призначення спазмолітичних препаратів (свічі вібуркол, магвіт), комплекс метаболітів та адаптогенів (фоліо, вітамін Є, вобензим та ін.), засобів, які покращують реологічні властивості крові (трентал, курантил), матково-плацентарний кровообіг (актовегін, кардонат). Об'єм та послідовність терапії визначалась залежно від характеру та тяжкості виявлених порушень. Контрольну групу склали 30 вагітних (ІІ група) з фізіологічною вагітністю, що не мали безплідності в анамнезі та екстрагенітальних захворювань.

Пацієнтки спостерігались в жіночій консультації та у відділенні профілактики та лікування гнійно-запальних захворювань в акушерстві ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України". Обстеження проводили в динаміці вагітності в І, ІІ, ІІІ триместрах та в пологах. За допомогою розробленої анкети вивчали анамнез, оцінювався психологічний статус.

Стан плода визначали методом кардіотокографії (КТГ) за стандартними методиками. Оцінювали базальну частоту серцевих скорочень, довжину стабільного ритму, варіабельність серцевих скорочень, тимчасові зміни частоти серцевих скорочень (акцелерації та децелерації), проводили оцінку стану плода за шкалою Фішера.

УЗД плода проводили за загальноприйнятою методикою в реальному масштабі часу на апараті "Sonoline SL-2" фірми "Siemens " (Німеччина), використовували трансабдомінальний та трансвагінальний датчики з частотою опромінення 3,5 та 5 МГц. Допплерометричне обстеження матково-плацентарного кровообігу проводили на апараті G 40 "Siemens" (Німеччина) конвексним датчиком з частотою сканування 5-2 МГц.

Для вивчення психоемоційного статусу обстежених жінок використовувався метод психологічного інтерв'ю. За допомогою анкетування визначалась мотиваційна направленість. Оцінку особистісної тривожності та ступеня реактивності проводили з використанням тесту Спілбергера-Ханіна. Характер самооцінки жінок вивчали за методикою САН (самопочуття, активність, настрій). Дослідження проводились в I (4-12 тижнів), II (18-25 тижнів) та III (36-40 тижнів) триместрах гестації. Проведено вивчення видового та кількісного складу мікроорганізмів - збудників запального процесу у вагітних з ТПБ. Бактеріологічні дослідження проводили якісним методом з використанням набору селективних диференціально-діагностичних поживних середовищ.

Визначення специфічних антитіл класів IgM та IgG до вірусу герпесу звичайного (ВГЗ) 1/2 типів, ЦМВ, хламідій, токсоплазм у сироватці крові здійснювалося методом імуноферментного аналізу за допомогою тест-систем Diagnostic Products Co. (США); "Вектор-Бест" (Росія) за методикою виробника на ІФА аналізаторі Immulite 1000 (США); ІФА фотометрі "Paster" РR-2100HD (Франція). Оцінку результатів проводили в динаміці в парних сироватках, отриманих з інтервалом 2 тижні.

Уреомікоплазменна інфекція вивчалась на тест-системах "Sanofi" за допомогою відповідних наборів DUO, дослідження методом ПЛР проводили у ліцензованій лабораторії ТОВ "Український лікувально-діагностичний центр" м.Києва, на аналізаторі "АЛА-1/4" (Росія), з використанням тест-систем "АмпліСенс" (Росія).

В динаміці вагітності визначали вміст прогестерону, естрадіолу, вільного естріолу, пролактину, кортизолу за допомогою імунологічного методу з використанням тест-наборів фірми "CIS" (Anabasis). В динаміці вагітності визначали показники стану системного імунітету, цитокінового профілю. Відсотковий вміст Т-лімфоцитів визначали за допомогою реакції Е та ЕАС-розеткоутворення. Субпопуляційний склад лімфоцитів периферичної крові вивчали за допомогою методу проточної флуориметрії на цитофлуориметрі "FАСSсаn" фірми "Весtоn Dісkіnsоn" з використанням вітчизняних моноклональних антитіл, стан фагоцитарної активності з використанням методу проточної цитофлуориметрії ФІТЦ - міченого Stарh. Аureus, вміст імуноглобулінів G, М, А в сироватці крові - за допомогою методу радіальної імунодифузії в агаровому гелі за Маnсіnі, лізоцим в сироватці крові - методом простої радіальної імунодифузії в гелі за Маnсіnі з використанням сухого порошку культури "Місrососсus Lisodeicticus".

Визначення концентрації цитокінів IFNг, TNFб, IL 4, 6, 8 в сироватці крові проводили методом ІФА наборами фірми "Протеїновий контур" (Санкт-Петербург) на планшетному фотометрі Multiscan PLUS МСС/340 з автоматичними піпетками фірми "Labsystem Oy" (Finland).

Морфологічний аналіз плацент проводили на підставі протоколу плацент. Імуногістохімічні реакції в плаценті визначали непрямим стрептавидін-пероксидазним методом, виявляли рівень експресії TNF ("Dako", Данія). За допомогою математичного моделювання розроблена прогностична модель, яка дозволяє прогнозувати ускладнення перебігу вагітності (загрози переривання) у жінок з ТПБ в анамнезі. Обробку отриманих даних проводили за допомогою ПК на Intel архітектурі, кафедри обчислювальної математики, факультету кібернетики Київського національного університету імені Тараса Шевченка.

Проведені дослідження отримали схвалення етичного комітету ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України". Участь у дослідженні була добровільною, жінки були проінформовані про конфіденційність інформації щодо отриманих результатів. Усі одержані під час виконання роботи дані були комп'ютеризовані.

Клініко-статистична обробка даних проводилась з використанням методів варіаційної статистики, критеріїв Стьюдента, Фішера, за допомогою програмного комплексу Microsoft Excel та пакету Statistics 8.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Середній вік обстежених жінок статистично значимо не відрізнявся і складав 31,4±4,8 років - в основній та 27,6±5,1 років - в групі контролю (р>0,05). Анамнестичні дані свідчать, що до настання даної вагітності тривалість безплідності складала від 1,5 до 9 років, в середньому 5,6±1,4 роки, причому первинна безплідність спостерігалась у 56,7 % випадків. В основній групі артифіційні аборти та викидні були частіше, ніж в контрольній групі (р<0,05). Перебіг вагітності у 70 (77,8 %) пацієнток основної групи ускладнився загрозою переривання вагітності, у контрольній групі ця патологія відмічена у 4 (13,3 %) випадків (р<0,001).

Загроза переривання вагітності в терміні до 8 тижнів відмічена в усіх жінок, які не лікувались до вагітності (табл.1). Критичними термінами загрози переривання вагітності у жінок з ТПБ були 5-8, 16-18 та 28-30 тижнів.

Вивчення перебігу вагітності у обстежених жінок з ТПБ залежно від проведеного лікування до настання вагітності свідчить, що загроза переривання вагітності спостерігалась у 23 (92,0 %) жінок, які не отримували протизапальної терапії або отримували її не в повній мірі, р<0,05. Хронічний ДВЗ-синдром спостерігався майже втричі частіше у жінок, які не отримували прегравідарну підготовку, ранній токсикоз - в 5,3 разів, анемія вагітних - майже в 5 разів (р<0,05).

Терміновими пологами вагітність закінчилась у 77 (85,6 %) обстежених І основної групи. Передчасні пологи відбулися у 8 (8,9 %) жінок з ТПБ. Мимовільний викидень стався у 5 (5,6 %) пацієнток основної групи. Аналізуючи завершення вагітності у обстежених жінок залежно від прегравідарної підготовки, виявлено значний відсоток ускладнень у пацієнток, які не отримували прегравідарної підготовки. У 59 (90,8 %) жінок з ТПБ, які отримували лікування до вагітності, вагітність закінчилась терміновими пологами, у жінок ІБ групи - у 72 %. Мимовільний викидень стався в 4 (16 %) обстежених ІБ групи, в ІА групі - у 1 (1,5 %) пацієнтки.

При аналізі перинатальних наслідків та захворювань новонароджених нами встановлено, що у кожного п'ятого новонародженого ІБ групи оцінка за шкалою Апгар була менше 7 балів, у кожного шостого - ішемічно-травматичне ураження ЦНС, із-за високої частоти передчасних пологів в 16,7 % спостережень виникла необхідність в проведенні реанімаційних заходів і в переводі на другий етап лікування. Крім того, у 11,1 % новонароджених ІБ групи діагностувалась пневмонія, у 5,6 % - кон'юнктивіт. Таким чином, несвоєчасне та неадекватне лікування генітальних інфекцій у жінок з ТПБ є не тільки фактором ризику ускладнень перебігу вагітності і пологів, але і високою перинатальною захворюваністю.

При вивченні імунного статусу в І триместрі вагітності виявлено, що у 62 (68,9 %) обстежених основної групи відмічалась депресія Т-клітинної ланки імунітету. Зниження загальної кількості Т-лімфоцитів (CD8⁺) на 20 % було за рахунок Т-хелперів (CD4⁺) та Т-супресорів (CD8⁺), причому CD4⁺ були знижені в 2,3 рази і склали в середньому 19,6±1,8 %, а CD8⁺ - в 2,1 рази - 18,1±1,7 % (в контрольній групі аналогічні показники були 46,5±2,3 % та 38,4±2,4 % відповідно, р<0,05). Таким чином, імунорегуляторний індекс був на 10,1 % нижчим, ніж в контрольній групі, що свідчить про виражений імунодефіцит серед вагітних з ТПБ в анамнезі. Крім того, відмічалось збільшення концентрації NK-клітин (CD16⁺) в 1,5 рази, що в сукупності з низькими показниками Т-супресорної ланки може відображати схильність імунної системи до невиношування даної вагітності.

При дослідженні гуморальної ланки імунітету виявлено, що у 62,2 % обстежених основної групи було значне підвищення В-лімфоцитів (CD19⁺) поряд із зниженням IgG в середньому на 19,2 %, підвищенням IgA в 1,8 разів, IgM - в 1,5 рази. Можливо, тривала дія хронічної генітальної інфекції у обстежених основної групи пов'язана з виявленими дефектами в імунному захисті організму. Отримані нами результати узгоджуються з даними літератури, які свідчать про перевагу Th1-типу імунної відповіді за передчасного переривання вагітності (M.J.Gonzales et.al., 2003; M.Makhseed et.al., 2001).

Середнє значення IFNг серед жінок з ТПБ перевищувало показники групи порівняння майже в 3 рази (рис 1). Показники TNFб в основній групі майже в 5 разів перевищували дані контрольної групи, р<0,001. Наявність підвищеного рівня TNFб пояснюється участю даного цитокіна в будь-яких запальних, в тому числі інфекційних процесах (М.И.Пелевина, 2005; S.Borstein et.al., 2004). Середні значення IL 4 теж виявилися вищими показників контрольної групи (р<0,05). Співвідношення Th1/Th2, яке ми визначали як відношення TNFб/ IL 4 було майже в 3 рази вищим, ніж в контрольній групі, а співвідношення IFNг/IL 4 - вищим майже в 2 рази. IL 8 був підвищеним в основній групі майже вдвічі (р<0,05), а IL 6 підвищувався на 25,5 %, (р<0,05). Наші дані з врахуванням літературних (В.М.Сидельникова, 2002) можуть вказувати на генералізовану активацію імунної системи організму і свідчать про тривалий перебіг запальних процесів (Н.К.Тетруашвили, 1999; В.М.Сидельникова, 2006).

Середні значення IL-4 у жінок основної групи з активацією запального процесу в І триместрі вагітності перевищують показники контрольної групи майже в 3 рази, у вагітних без загострення запального процесу геніталій - майже не змінюються (р>0,05).

В першому триместрі у вагітних основної групи при загостренні ІПСШ або за наявності патологічної вагінальної мікрофлори відмічалось підвищення рівня IL-8 в 2 рази. Прозапальний медіатор IL-8 являється хемоаттрактантом для нейтрофілів. Його концентрація значно підвищується уже через 48 годин після зниження рівня прогестерону (Е.М.Демидова, 2006).

Проведені дослідження встановили, що в першому триместрі вагітності у жінок IБ групи рівень TNFб був достовірно (в 7 разів) вище контрольної групи, у обстежених IА групи був підвищеним в 3,7 рази (р<0,05). Таке значне зростання TNFб активує проліферацію фібробластів, сприяючи фібриноутворенню, а також підвищує адгезивну здатність лімфоцитів, створюючи підстави для поширення інфекції, інволютивно-дістрофічних змін плаценти та порушення процесів гестації (Н.Ю.Сотникова и соавт., 2006). Виявлено збільшення цитокінів IL-6 в крові жінок основної групи в 1,5 рази (р<0,05). Особливо значні зміни виявлені у обстежених з активацією запального процесу внутрішніх статевих органів. TNFб, IL-6 - цитокіни, які мають стимулюючий вплив на Т і В-лімфоцити, нейтрофіли, сприяють експресії на ендотелій молекул адгезії, що призводить до запальних реакцій (Е.Ю.Запертова, 2005). Необхідно відмітити, що зміни з боку концентрації прозапальних цитокінів з'являлись за 7-10 днів до клінічної маніфестації загрози переривання вагітності.

Обстеження жінок основної групи свідчить про наявність у них серед збудників представників різних таксономічних груп мікроорганізмів - вірусів, бактерій, найпростіших, дріжджів. Серед бактеріальних збудників найбільша частота виявлення у обстежених жінок основної групи належать Ureaplasma urealyticum- 21,1 % Chlamydia trachomatis - 20 %, Mycoplasmа hominis - 16,7 % відносно контрольної групи. Вказані види бактерій зустрічались в основному в асоціації з іншими збудниками урогенітальних інфекцій. Частота виявлення дріжджів роду Candida була 48,9 % (10,0 % в контрольній групі). Збудники кандидозу у обстежених основної групи зустрічались в 45,6 % в асоціації.

Серед збудників вірусної етіології у обстежених жінок основної групи частіше виявлялась наявність ВГЗ І та ІІ типу (67,7 %) та ЦМВ (53,3 %). Причому, дані віруси були виявлені тільки в асоціації з іншими збудниками урогенітальної інфекції. Клінічним варіантом протікання вірусної інфекції у вагітних досліджених груп було вірусоносійство. Аналізуючи наявність вірусних збудників у обстежених жінок основної групи залежно від прегравідарної підготовки виявлено, що у 22 (88,0 %) жінок, які не лікувались до вагітності визначався ВГЗ 1/2 типу, причому в асоціаціях із збудниками інших інфекцій. ЦМВ виявлявся у 23 (92,0 %) обстежених, а в ІА групі - у 12 (18,46 %) жінок. Серед бактеріальних факторів у жінок ІБ групи в основному виявлялись уреаплазми у 14 (56,0 %) (в ІА групі - у 4 (6,2 %)), хламідії, мікоплазми майже в 2 рази частіше, ніж в ІА групі (р<0,05). Гриби роду Candida в 72 % випадків. Причому, виявлені збудники були в основному в асоціаціях.

У вагітних з ТПБ в анамнезі серед факультативно-анаеробних бактерій частіше висівались Staph. epidermidis (36,7 %), E.Coli (31,1 %), Staph. saprophytis (25,6 %), Enterobacter aeroginoza (21,1 %), Str. faecalis (18,9 %), Str. viridans (14,4 %). Серед факультативно-анаеробних бактерій у жінок ІБ групи частіше висівались E.Coli (76,0 %), Str. faecalis (56,0 %) та Enterobacter aeroginoza (60,0 %), р<0,05; тоді як в ІА групі в основному виявлялись Staph. epidermidis (40,0 %), Staph. saprophytis (27,7 %), р<0,05. У жінок ІБ групи мікробні чинники у 84,0 % виявлялись з високим та середнім ступенем мікробного обсіменіння. Серед облігатно-анаеробних бактерій і мікроаерофілів у обстежених жінок основної групи зустрічались Gardnerella vaginalis (21,1 %) у значній концентрації - 10⁴-10⁸ КУО/мл. Bifidobacterium spp. (24,4 %) i Lactobacillus spp. (30,0 %) - у низькій концентрації - до 10⁴ КУО/мл.

Пріоритетне місце в асоціаціях належить герпесвірусам (57,8 %), цитомегаловірусам (37,8 %), уреаплазмі (20,0 %), хламідіям (21,1 %), що узгоджується з результатами робіт інших авторів (И.Ю.Феофанова, 2001), в яких відмічено зростання уреаплазменної і хламідійної інфекції серед вагітних, але найбільш часто визначається поєднання двох і більше інфекцій вірусної та бактеріальної природи.

Вивчення гормонопродукуючої функції ФПС у жінок з ТПБ анамнезі виявило порушення синтезу стероїдних гормонів. Концентрація прогестерону, Ев та ПЛ у вагітних основної групи була достовірно нижчою відносно до даних за фізіологічного протікання вагітності у жінок, які не мали безплідності в анамнезі. Наші дослідження свідчать про зниження концентрації Е_в у сироватці крові в ІІ триместрі на 39,3 %, в ІІІ триместрі на 32,1 % відносно контрольної групи. За даними Г.М. Савельєвої (2002), у разі зниження концентрації естріолу на 30-50 % дистрес плода спостерігається у 50 %, гіпотрофія - в 37 %, перинатальна смертність складає 12,5 %. Виявлено, що лише у 12 % жінок з ТПБ в анамнезі рівень прогестерону був у межах норми в І триместрі вагітності. У решти 82 % обстежених рівень прогестерону був зниженим на 12-24 %.

У вагітних з ТПБ виявлено підвищення рівня кортизолу в сироватці крові у І триместрі майже вдвічі відносно здорових вагітних, що може свідчити про напругу психоемоційного стану у жінок, які лікувались з приводу безплідності, про постійний страх втратити вагітність. У ІІІ триместрі гестації у вагітних основної групи рівень кортизолу в сироватці крові статистично не відрізнявся від показників у жінок групи контролю (р>0,05). Виявлене нами підвищення рівня кортизолу, можливо, пов'язане з відповідною реакцією наднирникових залоз матері та плода на хронічний стрес, який мають жінки з ТПБ в анамнезі. Відомо, що підвищений рівень кортизолу в крові свідчить про напруження стрес-реалізуючої ланки адаптаційних реакцій; гіперкортизолемія в період вагітності здатна негативно впливати на її перебіг і сприяти невиношуванню.

Допплерометричні показники стану ФПК у вагітних з ТПБ в анамнезі свідчать про порушення гемодинаміки в системі мати-плацента-плід, що характеризується станом підвищеної резистентності в маткових артеріях, артерії пуповини та середньої мозкової артерії плода. Дифузне потовщення плаценти виявлено у 13 (14,4 %) пацієнток основної групи, у 10 (11,1 %) випадків товщина плаценти була нижчою за норму, передчасне старіння плаценти виявлялось у 14 (15,6 %) обстежених. Структурні зміни плаценти, які можна вважати ознаками плацентарної дисфункції виявлялися майже у кожної третьої (33,3 %) пацієнтки після лікування безплідності, в той час як в контрольній групі вони не спостерігались.

У 13 (14,4 %) жінок з ТПБ в анамнезі відмічалось підвищення судинного опору в ниркових артеріях плода та зниження об'ємного кровотоку через нирки на 65 % за тяжкого дистресу. За плацентарної дисфункції на фоні генітальних інфекцій судинний опір в селезінковій артерії знижувався на 25 %.

Ознаки загрози переривання вагітності за даними УЗД у вигляді гіпертонусу міометрія або ділянок відшарування плодового яйця, ретрохоріальні гематоми були виявлені у 70 (76,7 %) вагітних з ТПБ в анамнезі. У 15 (16,7 %) обстежених основної групи діагностовано часткове відшарування плідного яйця, у 55 (61,1 %) - гіпертонус міометрія. Ймовірні маркери інфікування плода були виявлені у 21 (23,3 %) обстежених з ТПБ в анамнезі. Так у 15 (16,7 %) вагітних було діагностовано багатоводдя, у 7 (7,7 %) - маловоддя, гіперехогенні включення в навколоплодових водах - в 21 (23,3 %), у 20 (22,2 %) пацієнток були виявлені деструктивні зміни в плаценті (кальцинати, кісти), ехографічні зміни у плода (гіперехогенний кишківник, включення в печінці, пієлоектазії) виявлені у 2 (2,2 %) вагітних з ТПБ.

У 49,3 % вагітних жінок, які лікувались з приводу безплідності виявлено значні порушення психоемоційного стану, які характеризувались як афективне відношення до вагітності з акцентуацією рис особистості, які наближаються до психопатичного типу. У 36,2 % обстежених основної групи виявлені низькі рівні порушень, що відповідає формуванню невротичного синдрому неповноцінного материнства з порушенням соціальних контактів з тенденцією до обмеженої поведінки. Оцінка психічного стану обстежених пацієнток за методикою САН свідчить про зниження сумарного рівня показників у 47 (51,1 %) вагітних з ТПБ.

Наші дані узгоджуються з даними літератури, які свідчать про те, що зрив механізмів психологічного захисту, як прояв дезадаптації, призводить до підвищення частоти ранніх гестозів та прееклампсій, передчасному перериванню вагітності, аномаліям пологової діяльності (О.К.Тарасюк, 2007). параклінічний прегравідарний вагітна

Для успішного проведення профілактичних заходів щодо ускладнень вагітності, зокрема за загрози переривання вагітності, необхідні адекватні методи прогнозування ризику їх виникнення. Ми розробили алгоритм вірогідності виникнення загрози переривання вагітності та створили математичну модель прогнозування даної патології.

Проведений покроковий аналіз дозволив відібрати з числа 47 ознак 11 факторів, що найбільше впливають на прогнозування можливості виникнення загрози переривання вагітності: Х₁ - перенесені операції на органах малого тазу; Х₂ - місце проживання; Х₃ - тривалість менструального циклу; Х₄ - перенесені інфекційні захворювання внутрішніх статевих органів; Х₅ - кількість абортів до вагітності; Х₆ - лікування з приводу ІПСШ; Х₇ - тривалість запального процесу геніталій; Х₈ - загострення запального процесу геніталій; Х₉ - вік старше 30; Х₁₀ - інфекції до вагітності; Х₁₁ -. рівень IL8. Отримані дискримінантні функції прогнозування загрози переривання вагітності мали такий вигляд:

f1= -1,639 - 0,0347*Х1 + 0,197*Х2 + 0,208*Х3 + 0,109*Х4 + 0,29976*Х5 +

+ 0,089*Х6 + 0,274*Х7 + 0,093*Х8 + 0,002*Х9 + 0,138*Х10 + 0,086*Х11;

f2= -0,55 - 0,0173*Х1 + 0,113*Х2 + 0,091*Х3 + 0,076*Х4 + 0,192*Х5 +

+ 0,0449*Х6 + 0,063*Х7 + 0,039*Х8+0,042*Х9 + 0,047*Х10+ 0,034*Х11;

де f1 - дискримінантна функція, яка визначає вірогідність виникнення загрози переривання вагітності, f2 - заперечує можливість виникнення загрози переривання вагітності. Тому при f1>f2 прогнозували можливість виникнення загрози переривання вагітності, а при f2>f1 - таку можливість вважали мало вірогідною; -1,639 та -0,55 - відповідні постійні члени цих функцій; числові показники перемінних Х - відповідні коефіцієнти.

На основі кривої залежності частоти виникнення загрози переривання вагітності від величини f1 визначено 3 ступеня імовірності прогнозу. При f1>1 вірогідність розвитку загрози переривання вагітності вважали високою, при f1 = 0,4 - 1- - середньою, а при f1 <0,4 - низькою. Чутливість алгоритму прогнозування загрози переривання вагітності в дослідній ретроспективній виборці склала 95,29 %, що дозволяє говорити про високу інформативність розробленого методу. Використання методу поетапного дискримінантного аналізу дозволило розробити систему прогнозування вірогідності виникнення загрози переривання вагітності та розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів.

За сукупністю макроскопічних та гістологічних особливостей плацент у жінок з ТПБ без прегравідатної підготовки виявлено хронічну плацентарну дисфункцію І та ІІ ступеню з елементами патологічної незрілості за типом хаотично склерозованих та проміжних диференційованих ворсин на фоні розладів кровообігу і запальних змін у вигляді васкуліту, інтервілузіту, парієтального мембраніту та децидуїту середнього у 50 %, а в деяких плацентах низького ступеня вогнищевих компенсаторних процесів на клітинному та тканинному рівні (ангіоматоз судин ворсин). При імуногістохімічному дослідженні особливостей експресії прозапального цитокіну TNF-б в структурах плацентарного бар'єру у жінок з ТПБ було виявлено значну кількість TNF-б позитивних клітин з помірним та високим ступенем експресії (2-3 бали) в мембранних структурах цитоплазми фібробластів строми ворсин, помірну експресію (2 бали) відмічено в синцитії ворсин, ендотелії судин та децидуальних клітинах.

Найбільш ефективний результат лікування відмічався в групі вагітних, які мали прегравідарну підготовку та протизапальну і імуномодулюючу терапію під час даної вагітності, за допомогою якої було досягнуто не тільки клінічного ефекту, зниження відсотка ускладнень вагітності, але й попереджено рецидив ВГЗ, ЦМВ. Після лікування у 61 (87,1 %) пацієнток з ТПБ в анамнезі не визначалися симптоми загрози переривання вагітності та відзначено збереження вагітності без повторного курсу лікування до 38-40 тижнів. Застосування розробленого комплексу дозволило скоротити кількість койко-днів при лікуванні загрози переривання до 12,5 днів (проти 21 дня в групі порівняння), тобто перебування в стаціонарних умовах вагітних, які отримували розроблений комплекс, направлений на прологнування вагітності, знижувалось на 40,5 %.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове розв'язання актуального завдання сучасного акушерства - зниження частоти ускладнень вагітності і пологів у жінок з трубно-перитонеальною безплідністю в анамнезі шляхом удосконалення методів діагностики, розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів та застосування прогнозування вірогідності виникнення загрози переривання вагітності.

1. Встановлено, що особливостями перебігу вагітності у жінок з трубно-перитонеальною безплідністю в анамнезі в першому триместрі є: загроза переривання вагітності (77,8 %), в другому триместрі - анемія (32,2 %), загроза переривання вагітності (48,9 %), плацентарна дисфункція (33,3 %), дистрес плода (40,0 %). У вагітних з прегравідарною підготовкою загроза переривання вагітності виявлена у 69,2 %, а без лікування до вагітності - у 92,0 % пацієнток. Особливістю пологів у жінок з трубно-перитонеальною безплідністю в анамнезі є висока частота передчасних пологів (16,7 %). Терміновими пологами вагітність закінчилась у 85,6 % жінок з трубно-перитонеальною безплідністю в анамнезі (у 90,8 % пацієнток з прегравідарною підготовкою та у 72,0 % жінок, які не лікувались до вагітності). У кожного п'ятого новонародженого від жінок без прегравідарної підготовки оцінка за шкалою Апгар була меншою 7 балів. Критичними термінами за загрози переривання вагітності є 5-8, 16-18, 28-30 тижнів.

2. Збудники інфекцій, що передаються статевим шляхом виявляються у 75,6 % вагітних з трубно-перитонеальною безплідністю в анамнезі в І триместрі, причому, у пацієнток без прегравідарної підготовки у 88,0 %, а у жінок, які лікувались до вагітності - у 66,2 % обстежених. Частіше у них визначається цитомегаловірус (53,3 %), вірус герпесу звичайного 1/2 типу (67,7 %) та гриби роду Candida (45,6 %) в асоціаціях із хламідіями, уреаплазмами та факультативно-анаеробними бактеріями.

3. Нормореактивний стан імунної системи у вагітних з трубно-перитонеальною безплідністю в анамнезі спостерігається тільки у 10 %. Виявлено виражену депресію Т-клітинної ланки імунітету на фоні підвищення продукції прозапальних цитокінів (IFNг, TFNб, ІL6, ІL8) - факторів розвитку перинатальної патології. Дані зміни в імунній системі обумовлюють високу частоту загострень урогенітальних інфекцій під час вагітності, що сприяє загрозі переривання вагітності.

4. В І триместрі вагітності у жінок із трубно-перитонеальною безплідністю в анамнезі виявлено підвищення рівня кортизолу в сироватці крові майже вдвічі (р<0,05), що свідчить про напруження стрес-реалізуючої ланки адаптаційних реакцій і може сприяти загрозі переривання вагітності. Психологічний стан у цих жінок характеризується високою тривожністю і нервозністю, прагненням до домінантності та реактивної агресивності, схильністю до депресії. Ці розлади носять компенсаторний характер і повинні враховуватись при формуванні лікувальних заходів у цього контингенту пацієнтів.

5. Недостатність плацентарного комплексу у вагітних з трубно-перитонеальною безплідністю в анамнезі проявляється зниженням гормонопродукуючої функції (рівнів прогестерону та плацентарного лактогену), змінами матково-плацентарного кровотоку в артеріях матки та плода. У 14,4 % жінок з трубно-перитонеальною безплідністю в анамнезі відмічено підвищення судинного опору в ниркових артеріях плода та зниження об'ємного кровотоку через нирки на 65 %, зниження судинного опору в селезінковій артерії на 25 %. Морфологічні ознаки порушення кровотоку та компенсації в плаценті виявлено у 40 % жінок з трубно-перитонеальною безплідністю у вигляді васкуліту, інтервілузіту, парієтального мембраніту та децидуїту, значної кількості TNF-б позитивних клітин з помірним та високим ступенем експресії в мембранних структурах цитоплазми фібробластів строми ворсин.

6. Розроблено алгоритм вірогідності виникнення загрози переривання вагітності у жінок з трубно-перитонеальною безплідністю в анамнезі при проведенні поетапного дискримінантного аналізу. Прогностичне рішення щодо необхідності застосування профілактичних заходів у разі виникнення ризику вірогідності розвитку ускладнень перебігу вагітності може бути прийняте на підставі ознак, які найбільш суттєво впливають на прогноз виникнення ускладнень.

7. Комплекс заходів з профілактики репродуктивних втрат у жінок з трубно-перитонеальною безплідністю в анамнезі обгрунтовано на диференційованому підході до прогнозування, ранній діагностиці, профілактиці та лікуванні ускладнень вагітності, що дозволяє досягти пролонгування вагітності і збільшення частоти своєчасних пологів живими дітьми у 90,6 % жінок.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Жінкам з ТПБ необхідно проводити прегравідарну підготовку з обов'язковим обстеженням на наявність урогенітальної інфекції та патогенетичним лікуванням подружньої пари.

2. Для виявлення генітальних інфекцій всім вагітним з ТПБ в анамнезі в першому триместрі показано обстеження на ІПСШ з обов'язковою діагностикою вірусоносійства (вірусу герпеса, цитомегаловіруса).

3. Всім вагітним з ТПБ в анамнезі з перших днів гестації проводити гормонотерапію гестагенами (утрожестан).

4. Комплекс лікувальних заходів повинен бути направлений не тільки на елімінацію збудника, але і на відновлення дефектів імунологічної реактивності.

5. Для виявлення доклінічних проявів плацентарної дисфункції допплерометричне дослідження кровотоку в системі мати-плацента-плід у жінок з ТПБ в анамнезі проводити в терміні 16-18 тижнів.

6. Корекція виявлених порушень за вагітності у жінок з ТПБ в анамнезі повинна включати нормалізацію мікробіоценозу урогенітальних органів, психотерапевтичні заходи, корекцію гормональних та імунологічних порушень відповідно до виявлених змін.

7. Для прогнозування ризику виникнення загрози переривання вагітності у жінок з ТПБ в анамнезі рекомендовано визначити рівень IL8, враховувати вік пацієнтки, тривалість запального процесу, перенесені інфекції до вагітності, частоту загострень запального процесу геніталій, кількість артифіційних абортів, перенесені операції на органах малого тазу, проведене лікування з приводу ІПСШ.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мілєвський О. В. Психологічні особливості та емоційний стан вагітних жінок з безплідністю в анамнезі // Актуальні питання сучасного акушерства, Тернопіль. - 2009. - № 2. - С. 119-121.

2. Туманова Л. Є. Гормонопродукуюча функція плацентарного комплексу у вагітних із трубно-перитонеальною безплідністю запального генезу в анамнезі / Л. Є. Туманова, О. В. Мілєвський, З. В. Близнюк // Репродуктивное здоровье женщины. - 2009. - № 4 (40). - С. 117-119. (Особистий внесок: збір матеріалу, аналіз результатів, підготовка до друку).

3. Лук'янова І. С. Особливості кровопостачання матково-плацентарного комплексу у вагітних з трубною безплідністю запального генезу в анамнезі / І. С. Лук'янова, О. В. Мілєвський // Репродуктивное здоровье женщины. - 2009. - № 3 (39). - С. 82-86. (Особистий внесок: збір матеріалу, підготовка до друку).

4. Задорожна Т. Д. Морфологічні особливості структури плацент після екстракорпорального запліднення з донацією ооцитів / Т. Д. Задорожна, Л. Є. Туманова, В. І. Банніков // Репродуктивное здоровье женщины. - 2008. - № 3 (37). - С. 128-132. (Особистий внесок: підготовка до друку).

5. Дубчак А. Є. Магвит В6 в комплексном лечении нарушений психоэмоционального состояния у беременных женщин с бесплодием в анамнезе / А. Е. Дубчак, А. В. Милевский // Репродуктивное здоровье женщины. - 2009. - № 6 (42). - С. 100-103. (Особистий внесок: клінічне спостереження, підготовка до друку).

6. Дубчак А. Є. Хроническая рецидивирующая форма генитального герпеса у женщин с бесплодием / А. Е. Дубчак, А. В. Милевский, А. А. Костючек // Репродуктивное здоровье женщины. - 2009. - № 7 (43). - С. 155-158. (Особистий внесок: збір та матеріалу, аналіз даних).

7. Патент на винахід a 201001429. Спосіб прогнозування вірогідності виникнення загрози переривання вагітності у вагітних з трубно-перитонеальною безплідністю в анамнезі / Мілєвський О. В., Туманова Л. Є. ; заявник та патентовласник ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України". - Подана заявка 11.02.2010. (Особистий внесок: огляд літератури, патентний пошук, аналіз даних, математичне моделювання, підготовка до друку патентної документації).

8. Дубчак А. Є. Отдаленные последствия реконструктивно-пластических операций у женщин с бесплодием / А. Е. Дубчак, Т. Д. Задорожная, А. В. Милевский // материалы XX межд. конгресса ["Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний с курсом эндоскопии"], (Москва, 4-7 июня 2007 г.) / ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий". - Москва, 2007. - С. 296-297. (Особистий внесок: аналіз матеріалу, підготовка до друку).

9. Милевский А. В. Состояние плода у беременных с бесплодием воспалительного генеза в анамнезе / А. В. Милевский // / Вестник РГМУ. Журнал российского государственного медицинского университета : материалы II междунар. конф. молодых ученых ["Современные вопросы акушерства и гинекологии"], (Москва, 16 мая 2008 г.). - Москва : Российский государственный медицинский университет, 2008. - № 3 (62). - С. 103-104.

10. Мілєвський О. В. Мікробіоценоз піхви у вагітних з безплідністю трубно-перитонеального генезу в анамнезі / А. В. Милевский // Матеріали ХII міжнар. медичного конгресу студентів і молодих вчених, (Тернопіль, 31 берез. - 2 квіт. 2008 р.) / Тернопільська державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського. - Тернопіль, 2008. - С. 129.

11. Дубчак А. Є. Психоемоційний стан у жінок з неплідністю, які постійно працюють з комп'ютером/ А. Є. Дубчак, О. Г. Даниленко, О. В. Мілєвський // Матеріали XII конгресу ["Світової федерації українських лікарських товариств"], (Івано-Франківськ, 25-28 верес. 2008 р.) / СФУЛТ. - Івано-Франківськ ; Київ ; Чікаго, 2008. - С. 84. (Особистий внесок: збір та аналіз матеріалу).

12. Дубчак А. Є. Местное лечение Мангогерпином женщин с бесплодием и хронической рецидивирующей формой генитального герпеса / А. Е. Дубчак, А. В. Милевский, Л. В. Галазюк // Материалы междунар. науч.-практ. конф. ["Профилактика рака шейки матки : взгляд в будущее"], (Москва, 31 марта - 3 апр. 2008 г.) / ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий". - Москва, 2008. - С. 42-43 (Особистий внесок: збір матеріалу, підготовка до друку).

13. Дубчак А. Є. Состояние проблемы рецидивирующей вирусной инфекции в программе прегравидарной подготовки женщин с бесплодием / А. Є. Дубчак, А. А. Костючек // Материалы конф. с междунар. участием ["Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии"], (Судак, 20-22 мая 2009 г.) / Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского. - Симферополь, 2009. - С. 313-314 (Особистий внесок: аналіз матеріалу, підготовка до друку).



АНОТАЦІЯ

Мілєвський О. В. Прогнозування, профілактика і лікування ускладнень вагітності та пологів у жінок з трубно-перитонеальною безплідністю в анамнезі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Державна Установа "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології Академії медичних наук України", Київ, 2010.

Дисертацію присвячено зниженню частоти ускладнень вагітності та пологів у жінок з трубно - перитонеальною безплідністю в анамнезі. В роботі представлено теоретичне обґрунтування патогенетичних процесів, асоційованих з урогенітальною інфекцією, встановлені особливості перебігу вагітності та пологів, стану плода і новонародженого у жінок, що мали раніше ТПБ, розроблена математична модель та алгоритм прогнозування цих порушень. Визначені клініко-параклінічні критерії виникнення ускладнень у вагітних в залежності від проведеної прегравідарної підготовки.

На основі вивчення анамнезу, особливостей гомеостазу, цитокінового статусу, адаптаційних можливостей, нейроендокринного стану, спектру урогенітальної інфекції, УЗ фетометрії та допплерометрії, морфологічних та імуногістохімічних даних плацент, удосконалено диференційовану тактику ведення вагітності, що дозволило знизити частоту ускладнень вагітності, пологів та стану плода у даного контингенту жінок.

...