Размещено на http://www.allbest.ru/

міністерство охорони ЗДОРОВ'Я україни

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ'Ї

УДК 616.12 - 007.2 - 022 - 036 - 08 - 035 - 053.2

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Тактика лікування дітей з вродженими вадами серця при різному перебігу персистуючої інфекції

14.01.10 - педіатрія

Виноградов Костянтин Володимирович

Донецьк-2010

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Нагорна Наталія Володимирівна, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії ФІПО

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Абатуров Олександр Євгенович Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії та медичної генетики

доктор медичних наук, професор Сенаторова Ганна Сергіївна Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії та неонатології

Захист дисертації відбудеться „_15_” __вересня__ 2010 р. о 12-00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, пр. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16)

Автореферат розіслано „_03_” _серпня__ 2010 року.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вроджені вади серця (ВВС) залишаються особливо актуальною проблемою педіатрії у всьому світі,у тому числі в Україні, через значну поширеність, яка в Європі досягає серед новонароджених 1,7 % на рік (T.J. Graham, 2007; P.A. Checchia, 2008; R.P. Syamasundar, 2009), збільшення питомої ваги складних, комбінованих варіантів (Г.В. Кнышов, 2007; И.Н.Емец, 2008; О.П. Волосовець, 2010), суттєву рольв структурі дитячої інвалідності та летальності без вчасно проведеної хірургічної корекції (Л.А. Бокерия, 2006; E.A. Bacha, 2008; Н.Н. Руденко и соавт., 2009). В той же час важливо підкреслити значні успіхи світової та вітчизняної дитячої кардіохірургії. Однак нерідко причиною несвоєчасного здійснення оперативного лікування дитини з ВВС є інтеркурентні захворювання, серед яких найчастіші - інфекції дихальних шляхів, що мають рецидивуючий і нерідко ускладнений перебіг (М.Ф. Зиньковский, 2003; Л.І. Жданов, 2005; С.С. Харитонов, 2006). Це й є фактором ризику післяопераційних інфекційно-запальних процесів, істотно ускладнюючи реабілітацію даного контингенту хворих (В.В. Лазоришинец, 2009; Г.С. Сенаторова,2009).

В останнє десятиріччя доведено, що однією з можливих причин неадекватного імунного захисту у дітей може бути персистуюча внутрішньоклітинна інфекція (Є.І. Юліш, 2005;Л.І.Чернишова, 2007; С.О.Крамарєв, 2008).Доведені її тератогенні властивості з імовірним формуванням вроджених вад розвитку, у тому числі серця (L. Corey, 2009; Ж.І. Возіанова, 2009). Однак залишаються нез'ясованими наявність і структура інфікованості внутрішньоклітинними збудниками та патологічного процесу, ними обумовленого, у дітей з ВВС, їх роль у формуванні імунного дисбалансу. Не вирішені питання щодо цілеспрямованості та обґрунтування показань для проведення лікування персистуючої інфекції у дітей з ВВС як можливості впливу на підвищення ефективності до- та після хірургічного етапів реабілітації. Вищеозначене й стало суттю даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної теми кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти та кафедри пропедевтики дитячих хвороб ДонНМУ ім. М. Горького «Роль герпесвірусних інфекцій у патології дитячого віку. Методи діагностики та лікування» (шифр МК 06.05.04., № державної реєстрації 0105U009066). Автор є співвиконавцем теми.

Мета дослідження: зменшити частоту інтеркурентних інфекцій та запальних післяопераційних ускладнень у дітей з ВВС шляхом проведення лікування інфекційного процесу, обумовленого персистуючими внутрішньоклітинними збудниками.

Задачі дослідження:

1. Вивчити поширеність інфікованості дітей з ВВС персистуючими внутрішньоклітинними збудниками (Сytomegalovirus; Herpes simplex virus 1, 2 типу; Epstein-Barr virus; Chlamydia рneumoniae;Toxoplasma gondii) та визначити активність інфекційного процесу, що ними викликаний.

2. Оцінити морфологічні зміни тканин серця у дітей з ВВС при різному перебігу персистуючої внутрішньоклітинної інфекції.

3. Визначити стан активності інтерлейкінів та інтерферонів у дітей з ВВС при різному перебігу інфекційного процесу, обумовленого персистуючими внутрішньоклітинними патогенами.

4. Вивчити вплив різного перебігу інфекційного процесу, обумовленого персистуючими внутрішньоклітинними збудниками, на розвиток післяопераційних ускладнень хірургічної корекції ВВС у дітей.

5. Обґрунтувати показання для проведення лікування персистуючої інфекції у дітей з ВВС на до- та післяхірургічному етапах.

6. Оцінити ефективність лікування інфекційного процесу, обумовленого персистуючими внутрішньоклітинними збудниками, у дітей з ВВС.

Об'єкт дослідження:діти з вродженими вадами серця та різним перебігом персистуючої внутрішньоклітинної інфекції віком від 1 місяця до 18 років.

Предмет дослідження:особливості перебігу ВВС у дітей; визначення наявності, частоти, структури і ступеня активності персистуючих внутрішньоклітинних інфекцій (ПВІ) за даними серологічних і молекулярно-біологічних досліджень; оцінка інтерлейкінового та інтерферонового статусу в динаміці; особливості ураження тканин серця за результатами гістологічного дослідження інтраопераційних біоптатів при різному перебігу інфекції, обумовленої персистуючими внутрішньоклітинними збудниками; ефективність етіопатогенетичного лікування інфекції, обумовленої персистуючими внутрішньоклітинними збудниками, диференційованого в залежності від виду та стадії її активності на до- та післяхірургічному етапах.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, інструментальні, серологічні, молекулярно-біологічні, імунологічні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше на підставі результатів сучасних та високоінформативних методів серологічних і молекулярно-біологічних досліджень визначена структура інфікованості дітей з ВВС персистуючими внутрішньоклітинними збудниками,ступінь активності інфекційного процесу, ними обумовленого.

Встановлено достовірний зв'язок між інфікованістю дитини ПВЗ і наявністю ВВС - десятикратне підвищення вірогідності розвитку вад серця для інфікованих плодів.

Вперше встановлені особливості інтерлейкінового та інтерферонового статусу у дітей з ВВС при різному перебігу персистуючої інфекції.

Вперше визначені морфологічні особливості тканин серця дітей з ВВС при різному перебігу інфекції, обумовленої персистуючими внутрішньоклітинними збудниками.

Вперше обґрунтовані клініко-серологічні та імунологічні показання для проведення лікування при різному перебігу персистуючої інфекції у дітей з ВВС.

Вперше з метою профілактики післяопераційних ускладнень хірургічної корекції ВВС розроблений та використаний у клінічній практиці метод лікування запального процесу, обумовленого персистуючими внутрішньоклітинними патогенами.

Практичне значення отриманих результатів. Для дитячих кардіологів, кардіохірургів, педіатрів та сімейних лікарів визначені показання для дослідження інфікованості дітей з ВВС персистуючими внутрішньоклітинними збудниками.

Розроблено та впроваджено для лікарів практичної ланки охорони здоров'я алгоритм надання медичної допомоги дітям з вродженими вадами серця при різному перебігу інфекції, обумовленої персистуючими внутрішньоклітинними збудниками на різних етапах спостереження.

Встановлено, що активний або латентний перебіг персистуючої інфекції у дітей із вродженими вадами серця визначає різні зміни у їх цитокіновому стані, що є обґрунтуванням для диференційованого призначення лікування.

Для дітей з ВВС впроваджені диференційовані схеми лікування інфекції, обумовленої персистуючими внутрішньоклітинними патогенами, у залежності від їх виду, активності та цитокінового стану.

Доведено позитивний вплив впроваджених схем лікування персистуючої інфекції на частоту та тяжкість інтеркурентних інфекцій у дітей з ВВС та запальних ускладнень у післяопераційному періоді хірургічної корекції вади серця.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені в Інституті невідкладної і відновної хірургії (ІНВХ) ім. В.К. Гусака АМН України (м. Донецьк), в обласних і міських лікарнях мм. Донецька, Полтави, Сімферополя, Дніпропетровська, Харкова, Запоріжжя. Результати наукових досліджень використовуються в навчальному процесі на педіатричних кафедрах ДонНМУ ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автором особисто проведений інформаційно-патентний пошук, аналіз наукової літератури, визначені мета і завдання дослідження, методологічні підходи до його проведення. Самостійно проведений аналіз первинної медичної документації, розроблена уніфікована індивідуальна карта обстеження дитини з ВВС. Обстеження і збір матеріалу для дослідження автором проводилися самостійно та за участю колег у відділені дитячої кардіології, кардіохірургії та реабілітації ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України. Самостійно проаналізовані результати клінічних, серологічних, молекулярно-біологічних, імунологічних, біохімічних, інструментальних і морфологічних досліджень. Самостійно розроблені показання до лікування інфекції, обумовленої персистуючими внутрішньоклітинними збудниками, диференційованого залежно від її виду і активності, рівня цитокінів; визначені критерії ефективності лікування у дітей з вродженими вадами серця. Сформульовані висновки і практичні рекомендації, підготовлено матеріал до публікації і проведена статистична обробка й аналіз отриманих даних.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації і результати досліджень були представлені й обговорені на:Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» (Євпаторія, 2004); науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю Донецького державного медичного університету ім. М. Горького «Внутриклеточная инфекция и состояние здоров'я детей в XXI веке» (Донецьк, 2005); VII Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії» (Київ, 2005); VI Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» (Євпаторія, 2007); Всеукраїнській конференції «Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією» (Харків, 2008); VII Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматологіі» (Євпаторія, 2008); II науково-практичній конференції з міжнародною участю «Внутрішньоклітинні інфекції та стан здоров'я дітей у ХХІ віці» (Донецьк, 2008); VIII Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» (Євпаторія, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 20 наукових робіт: 8 статей, з яких 7 - в спеціалізованих журналах, затверджених ВАК України, 1 стаття у спеціалізованій медичній газеті, 12 - у матеріалах з'їздів, конгресів, конференцій, тезах доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 187 сторінках машинописного тексту, обсяг основного тексту складає 156 сторінок. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису об'єкта та методів обстеження, 5 розділів власних досліджень, узагальнень одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що включає 261 джерело (171 - кирилицею, 90 - латиницею) і займає 31 сторінку. Робота ілюстрована 25 таблицями та 28 малюнками на 31 сторінці.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота виконана на базі консультативної поліклініки та відділення дитячої кардіології, кардіохірургії та реабілітації ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України; міського спеціалізованого будинку дитини "Наші діти" м. Донецька; лабораторії фундаментальних досліджень ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України (свідоцтво про атестацію № 216-05 від 28.10.2005). Дослідження відповідає усім етичним нормам наукових робіт, на що було отримано дозвіл етичного комітету ДонДМУ ім. М.Горького. Перед початком усі діти та їх батьки були проінформовані про протокол клінічного дослідження, обсяг лікування, можливі побічні його ефекти.

Всього було обстежено 374 дитини (211 хлопчиків і 163 дівчинки) у віці від 1 міс. до 18 років. На першому етапі проведений аналіз особливостей перебігу ВВС та післяопераційного періоду у дітей, визначена їх інфікованість персистуючими внутрішньоклітинними збудниками та активність інфекційного процесу, ними обумовленого. При цьому основну групу склали 187 хворих з ВВС: 109 (58,3±3,6 %) хлопчиків і 78 (41,7±3,6 %) дівчаток, що поступили для оперативної корекції вади серця у відділення дитячої кардіології, кардіохірургії і реабілітації ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України впродовж 2001-2006 рр. Діагноз верифікували відповідно до МКЗ X перегляду. Класифікацію вроджених вад серця проводили за рекомендаціями, затвердженими Європейською асоціацією кардіоторакальних хірургів (International NomenclatureandDatabase ConferencesforPediatricSurgery, 1998-1999). У контрольну групу увійшли146 здорових однолітків: 84 (57,5±4,0 %) хлопчика і 62 (42,5±4,0 %) дівчинки.

На другому етапі впродовж 2007-2008 рр. проводили вивчення ефективності запропонованих лікувальних комплексів. Групу лікування склали41 хворий у віці від 1 міс. до 18років: 18 (43,9 %) хлопчиків і 23 (56,1 %) дівчинки з ВВС та персистуючою інфекцією, що мала різний перебіг.

Розподіл обстежених дітей по вікових групах був проведений згідно психолого-педагогічної періодизації дитячого віку.

Поряд із загальноклінічними методами проводили доплер-ехокардіографічне обстеження на апараті "ACUSON" ("Aspen", США). Ступінь серцевої недостатності визначали відповідно до класифікації, затвердженої на VІ національному конгресі кардіологів України, а також методичних рекомендацій Л.Ф. Богмат та співавт. (2006).

Інфікованість збудниками ПВІ виявляли методом імуноферментного аналізу (ІФА) з визначенням специфічних імуноглобулінів класу G: Herpes simplex virus 1,2 типу;Cytomegalovirus; Epstein-Barr virus; Chlamydia рneumoniae;Toxoplasma gondii з використанням стандартного комерційного набору реактивів ЗАТ "ВЕКТОР-БЕСТ" (Росія). З метою диференціювання первинної інфекції та її персистування визначали індекс авідності (ІА) специфічних IgG. Обов'язковою умовою для проведення розрахунку ІА були початкові позитивні результати ІФА до досліджуваних збудників. Для діагностики стадії активності ПВІ проводили полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) в сироватці крові йінтраопераційному мікробіоптаті тканин серця дітей із ВВС з використанням стандартного набору реагентів науково-виробничої фірми "Літех" НДІ фізико-хімічної медицини МЗ РФ (Росія, Москва).

Морфологічне вивчення інтраопераційних біоптатів тканин серця проводили за допомогою світлової мікроскопії дослідницьким мікроскопом Olympus AX-70 Provis згідно загальноприйнятої методики.

Для визначення цитокінового статусу (IL1,IL 2,IL 6,IL 8, IL10; ІНФ-б, ІНФ-г; ФНП-б) використовували стандартний ІФА і набір реагентів ProCon ТОВ "Протеїновий Контур" (Росія, Санкт-Петербург).

Об'єм терапії складали згідно з рекомендаціями Є.І. Юліша та співавт. (2002, 2007), С.О. Крамарєва та співавт. (2004, 2007), Л.І.Чернишової (2007).Хворі з активною стадією інфекції, обумовленої Chl.pn., отримували азитроміцин у дозі за віком (курс 10 днів) у поєднанні з протефлазидом (НВК "ЕКОФАРМ", Р.П. №: UA/4220/01/01) у дозі за віком (курс 3 міс) [перший етап лікування].

Хворим з активною стадією моноінфекції, обумовленої HSV-1,2, CMV, EBV, перший етап лікування включав ацикловір (курс 5 днів) у дозі за віком у поєднанні з протефлазидом (курс 3 міс.) у дозі за віком.

При констатації активної стадії мікст-інфекції обсяг лікування визначали видами патогенів. Наявність асоціації збудників герпесвірусних інфекцій (CMV, HSV-1,2, EBV) у будь-якій комбінації і Chl.pn. була підставою для призначення хворому ацикловіру (курс 5 днів) і азитроміцину (курс 10 днів) у віковій дозі у поєднанні з протефлазидом (курс 3 міс.) у дозі за віком.

При активній стадії герпесвірусної мікст-інфекції (CMV, HSV-1,2, EBV) у будь-якій комбінації перший етап лікування включав прийом ацикловіру (курс 5 днів) у віковій дозі у поєднанні з протефлазидом (курс 3 міс.) у дозі за віком.

Після закінчення першого етапу лікування всім хворим оцінювали активність інфекції. При її відсутності здійснювали 2-місячну перерву з подальшим другим етапом - протирецидивним 3-місячним курсом протефлазиду у віковій дозі. В разі збереження активності інфекції продовжували лікування з призначенням медикаментів в залежності від виду збудника.

Діти з латентною стадією персистуючої інфекції, але з наявністю частих інтеркурентних інфекцій, дисбалансу цитокінового статусу отримували протефлазид у дозі за віком курсом 3 міс. Після його закінчення здійснювали 2-місячну перерву з подальшим другим 3-місячним курсом протефлазиду у дозі за віком.

Статистичну обробку результатів досліджень виконували методами варіаційної статистики в пакетах статистичного аналізу MedStat (Ю.Е. Лях, В.Г.Гурьянов, 2004), Statistica 5.5 (StatSoftInc., 1999). Для надання точкової оцінки кількісних ознак у роботі визначали середнє вибіркове значення й стандартну похибку аналізованої ознаки (M±m). Для надання якісних ознак використовували показник частоти поширеності, що виражали в абсолютному значенні або у % і його стандартній похибці ±m%, визначали величину довірчої похибки Р. Розбіжність між порівнюваними величинами вважали достовірною, якщо значення довірчої імовірності цієї розбіжності перевищувало 96 % (р<0,05). При порівнянні структури груп у відсотках (P±m) використовували ц* критерій Фішера (кутове перетворення Фішера). Для порівняння середніх величин у двох незалежних групах даних використовували U критерій Манна-Уітні (Mann-Whitney test), який є найбільшою непараметричною альтернативою t-критерію Ст'юдента. При вивченні динаміки зміни середніх значень показників у досліджуваних групах (до та після лікування) використовували Т-критерій Вілкоксона (Wіlcoxontest), для порівняння 2 і більше груп - множинний критерій Kruskal-Wallіs. За допомогою методу бінарної логістичної регресії досліджували залежність дихотомічних змінних від незалежних змінних, що мають будь-який вид шкали. Виявлення лінійного зв'язку між парою ознак здійснювали методом кореляційного аналізу. Для оцінки ступеня лінійного зв'язку між парою ознак використовували непараметричний коефіцієнт кореляції Спірмена R.

Результати досліджень і їх обговорення. Серед 187 хворих з ВВС 69 (36,9±3,5 %) дітей були першого року життя;41 (21,9±3,0 %) пацієнт 1-3 років;77 (41,2±3,6 %) обстежених - старше 3 років.

В структурі ВВС превалювали прості вади (69,5±3,4 %), найчастішими з яких були ДМШП(29,9±3,3 %),ДМПП (18,2±2,8 %),ВАП (11,2±2,3 %). У 30,5±3,4 %(p<0,05) пацієнтів вади серця були комбінованими,при цьому у 15,5±2,6 % - вади Фалло, у 6,4±1,7 % - ДМШП і ДМПП.

Серед скарг у дітей перших 3 років життя найчастішими були тахіпное різного ступеня (41,8±4,7 %);підвищена стомлюваність (30,9±4,4 %); зміна кольору шкірних покривів (19,1±3,7 %).У кожного другого (49,1±4,7 %) хворого зареєстровані часті (щомісячно) ГРІ із затяжним або ускладненим перебігом, при цьому розбіжність між вадами зі збагаченим і збідненим малим колом кровообігу не досягала рівня вірогідності. У26,4±4,2 % обстежених даної групи документовано довготривалу«лихоманку неясного ґенезу».

Серед дітей з ВВС старше 3 років більш, ніж половина(63,6±5,4 %) хворих мали кардіалгії;50,7±5,7 % - краніалгії,підвищену стомлюваність;41,6±5,6 % - задишку різного ступеня. У48,1±5,7 % пацієнтів зареєстровані часті (більш ніж 5 за рік) ГРІ із затяжним або ускладненим перебігом; у 23,4±2,7% - «субфебрилітет неясного ґенезу».

При аналізі анамнезу виявлено, що діти із ВВС вірогідно частіше, ніж їх здорові однолітки, народжувалися від четвертої і наступних вагітностей (відповідно 26,7±3,2і9,6±2,4 %, р<0,05).У кожної другої жінки перебіг вагітності дитиною з вадою серця був з токсикозом першої і другої половини; хронічною внутрішньоутробною гіпоксією плода (51,9±3,6 %);у кожної третьої (32,6±3,4 %) жінки були зареєстровані інфекції респіраторного тракту, інфекційно-запальні захворювання або загострення хронічної патології інших органів і систем; фетоплацентарна недостатність (18,7±2,8 %).серце персистуючий інфекція післяхірургічний

Проведений розрахунок бінарної логістичної регресії виявив, що вірогідність народжуваності дитини з ВВС при наявності патології вагітності в 5 разів вище ніж при її відсутності.

У 63,6±3,5 % обстежених з ВВС констатовано ускладнений перебіг анте- і постнатального періоду: 42,3±3,6 % народилися недоношеними (15,1±2,9 % - в контрольній групі, p<0,05); 21,9±3,0 % мали ознаки морфо-функціональної незрілості (1,4±0,9 % - в контрольній групі, p<0,05);у 29,9±3,3 % констатований затяжний перебіг жовтяниці (7,5±2,1 % - в контрольній групі, р<0,05).Візуальні вроджені аномалії розвитку спостерігалися у 37,7±5,8 % обстежених з ВВС (1,4±0,9 % - в контрольній групі, р<0,05).

Порушення фізичного розвитку констатовано у 89,8±2,2 % обстежених з ВВС, вірогідно частіше у дітей з комбінованими вадами. Прояви ХСН відзначені у36,2±2,7 % дітей першого року життя зі зростанням частоти та виразності у наступних вікових групах,при цьому ХСН ІІА та ІІВ ступеня вірогідно частіше спостерігалася у хворих з комбінованими ВВС (відповідно 40,4±6,5 і 16,2±3,2 %, р<0,05). Порушення серцевого ритму (ПСР) мали 25,7±3,2 % хворих з вадами серця, при цьому екстрасистолію - 9,1±2,1%; синусову тахікардію-8,0±2,0 %. Вірогідно частіше ПСР реєструвалися у дітей з комбінованими ВВС (p<0,05).

У післяопераційному періоді хірургічної корекції вад серця у31,9±4,8 % констатовані різноманітні ускладнення: у 19,1±4,1 % пацієнтів - запальні процеси;у 7,4±2,7 % - серцева недостатність, яка не відповідала тяжкості оперативної корекції вади серця; у 5,3±2,3 % - повна AV блокада.

Згідно одержаних результатів, інфікованість ПВЗ дітей з ВВС (табл. 1) склала 94,4±2,4 % обстежених (в групі контролю 28,1±5,9 %, р<0,01);рівень високоавідних специфічних ІgG значно(у 9-12 разів) перевищував припустимі концентрації. Тільки у хворих з вадами серця(70,8±4,8 %) були виявлені специфічні IgG до 2 і більше збудників ПВІ. Найбільш частими патогенами у інфікованих хворих з ВВС були CMV (78,6±4,4 %), HSV-1,2 (60,7±5,3 %, p<0,05), EBV (44,1±5,4 %, p<0,05), Chl. pn. (28,6±4,9 %, p<0,05). Звертало увагу, що пацієнти, інфіковані трьома і більше збудниками ПВІ, вірогідно частіше (p<0,05)мали комбіновані вади серця. За результатами непараметричного кореляційного аналізу за Спірменом виявлено прямий, середньої сили достовірний зв'язок (r=+0,39; p=0,004) між інфікованістю дитини ПВЗ і наявністю ВВС. Проведений розрахунок бінарної логістичної регресії констатував, що вірогідність розвитку вад серця для плодів, інфікованих ПВЗ, в 10 разів вище 76), ніж для неінфікованих.

У 34,5±5,1 % хворих з ВВС, інфікованих ПВЗ,в момент обстеження виявлена активна (реплікативна) стадія інфекції (у контрольній групі тільки 2 чол.), при цьому у 10,7±3,3 % з різними асоціаціями збудників (табл. 1).

Таблиця 1 Інфікованість та реплікативна стадія ПВІ у дітей з ВВС та в контрольній групі

	Інфікованість ПВЗ	Реплікативна стадія ПВІ
	Всього інфікованих	Один збудник ПВІ	Асоціація збудників ПВІ	Активна стадія	Моно інфекція	Мікст-інфекція
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Діти з ВВС (n=89)	84	94,4*	21	23,6	63	70,8*	29	34,5*	20	23,8	9	10,7*
Контрольна група(n=57)	16	28,1	16	28,1	0	0,0	2	12,5	2	12,5	0	0,0

Примітка. * - розбіжність достовірна (р<0,05) у порівнянні з контрольною групою.

Найчастішими з них були: CMV (44,8±9,2 %), HSV-1,2 (44,8±9,2 %), EBV (31,0±8,5 %). 66,7 % хворих з активною стадією ПВІ мали комбіновані ВВС.У 27,6±8,3 % обстежених із ВВС та наявністю активності персистуючої інфекції у післяопераційному періоді констатовані запальні ускладнення(двобічна пневмонія, ексудативний плеврит).

В тканинах серця у 14,3 % хворих із ВВС була виділена ДНК збудників ПВІ (HSV-1,2; Chl.pn.), всі діти мали післяопераційні запальні ускладнення.

У дітей з ВВС та персистуючої інфекцією, незалежно від її активності, виявлений дисбаланс цитокінів із достовірним (p<0,05) підвищенням активності прозапальних IL 1, IL 2, IL 6, ФНП-б і ІНФ-г і зниженням активності протизапального IL 10 і ІНФ-б. Проведений багаторівневий непараметричний дисперсний аналіз (критерій Kruskal-Wallis) між дітьми з ВВС (ДНК-позитивні і ДНК-негативні) і контрольної групи виявив вірогідні (р<0,05) відмінності по середніх рівнях концентрацій прозапальних інтерлейкінів (IL 1, IL 2, IL 6), ФНП-б і ІНФ-г.

Вивчення морфології інтраопераційного біоптату ендоміокарду, проведене 32 дітям,стадію персистуючої інфекції (у 15,6 % - мікст).

За результатами гістологічного дослідження ендоміокарду, тільки у однієї дитини морфологічна картина була без патології. У 96,9% виявлені різноманітні прояви запального процесу, при цьому у 37,5 % дітей з ВВС - повнокров'я судин з крайовим стоянням лейкоцитів, осередкова лімфоцитарна інфільтрація тканин серця, інтерстиціальний набряк, які є морфологічними маркерами гострого запального процесу. Периваскулярний склероз і склероз на межі шарів, як гістологічні ознаки перенесеного запального процесу в тканинах серця, мали 28,1 %обстежених з ВВС. Морфологічні маркери поєднаного (гострого і перенесеного) запалення в тканинах серця були констатовані у 31,3 %обстежених. Одночасно з гістологічними проявами гострого і/або перенесеного запального процесу в ендоміокарді були наявні маркери дистрофії та гіпертрофії кардіоміоцитів (71,9 % обстежених). У 54,5 % хворих з активною стадією ПВІ виявлено морфологічні ознаки поєднаного запального процесу в тканинах серця: у 36,4 % - гострого, у 9,1 % - перенесеного. Результати непараметричного кореляційного аналізу свідчили про прямий, середньої сили, достовірний зв'язок між інфікованістю хворих збудниками ПВІ і гістологічними ознаками гострого (r=+0,453; p=0,003) та перенесеного (r=+0,409; p=0,003) запального процесу в тканинах серця.

Звертала увагу наявність післяопераційних ускладнень у всіх хворих з морфологічними ознаками гострого запалення в серці:у 6 дітей - серцева недостатність, не адекватна ступеню оперативної корекції вади; у 2 дітей - повна АV блокада, яка потребувала імплантації штучного водія ритму серця; у 4 дітей - двобічна пневмонія. З 9 хворих, які мали морфологічні ознаки перенесеного запального процесу в ендоміокарді, у 8 констатовано ускладнений перебіг післяопераційного періоду: у 7 - двобічна пневмонія; у 1 - ексудативний плеврит. Ускладнення післяопераційного періоду мали всі хворі з гістологічними ознаками поєднаного запального процесу у тканинах серця: 6 дітей - запальні ускладнення; 3 - повну АV блокаду; 1 - серцеву недостатність, яка не відповідала важкості оперативної корекції вади.

Дітям з ВВС та активною стадією внутрішньоклітинної інфекції було проведено етіопатогенетичне лікування. Динаміка частоти гострих інфекцій дихальних шляхів, що спостерігалася за 6 місяців до початку терапії, після закінчення першого етапу лікування і через 3 місяці після його завершення (табл. 2) свідчила про достовірне (p<0,05) зниження загальної кількості гострих інфекцій дихальних шляхів. Якщо до початку лікування їх частота становила 110 випадків на групу, то після першого етапу - 83, а через 3 місяці після його завершення - 56. Зазначене підтверджувалося зміною медіани: 3,00 - 2,00 - 1,00 відповідно.

Коефіцієнт Friedman ANOVA констатував достовірне зниження частоти захворюваності гострими інфекціями дихальних шляхів у дітей групи лікування (Friedman ANOVA=59,13, dt=2, p<0,01).

Проведений аналіз змін кратності захворюваності гострими інфекціями дихальних шляхів в середньому на одного хворого констатував достовірне (?¹=3,0; p¹<0,001) зменшення долі дітей групи лікування, у яких констатовано 3 епізоди, і збільшення кількості дітей, які мали 2 (?¹=1,79; p¹<0,037) і 1 (?¹=3,0; p¹<0,001) епізод після першого етапу лікування. Через 3 місяці після закінчення першого етапу лікування тільки у одного хворого групи лікування було констатовано 3 ГРІ (?²=3,26; p²<0,001). Констатоване достовірне збільшення кількості дітей, які перенесли 1 ГРІ (?²=4,16; p²<0,001) і достовірне (?²=2,03; p²<0,021) зменшення долі хворих, які мали 2 ГРІ.

Таблиця 2 Динаміка частоти ГРІ у дітей з ВВС в групі лікування (n=41)

Показник	За 6 місяців до лікування (n=41)	Після лікування
		Після завершення першого етапу лікування (n=41)	Через 3 місяці після завершення першого етапу лікування (n=41)
Середнє: абс. (M±m)	110 (2,68±0,1)	83 (2,02±0,11*)	56 (1,37±0,08*)
Медіана	3,00	2,00	1,00
Мінімум	1,0	1,0	1,0
Максимум	4,0	3,0	3,0

Примітка. * - розбіжність вірогідна (р<0,05) у порівнянні з даними за 6 місяців до лікування.

Важливо відзначити відсутність підвищення титру специфічних ІgG у всіх пацієнтів групи лікування у порівнянні з вихідними показниками (до лікування). Зникнення активності інфекційного процесу, обумовленого ПВЗ, після першого етапу лікування відбулося у61,5 % дітей. Збереження її у 38,5 % хворих явилося підставою для продовження терапії. Контроль після її завершення свідчив про відсутність активності у 30,8 % хворих, та наявність ДНК EBV у 1 хворого з мікст-інфекцією (CMV + HSV-1,2 + EBV). Через 3 місяці після завершення першого етапу лікування відсутність активності інфекції була констатована у 92,3 % хворих, у 1 пацієнта зберігалась активність EBV-інфекції.

Відзначено достовірне зниження рівня прозапальних цитокінів і підвищення протизапального IL10 і ІНФ-б. У пацієнтів групи лікування ПВІ зменшилась (рис.) частота запальних ускладнень у післяопераційному періоді ВВС (9,8 %, а без лікування - 19,1 %); достовірно (p<0,05) зменшилась кількість ліжко-днів, проведених ними після оперативної корекції вродженої вади серця (11,4±0,31, а без лікування - 17,07±0,68).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене нове рішення актуальної задачі педіатрії - зменшення частоти інтеркурентних інфекцій та запальних післяопераційних ускладнень у дітей з вродженими вадами серця шляхом проведення лікування інфекційного процесу, обумовленого персистуючими внутрішньоклітинними збудниками.

1. Виявлено, що інфікованість дітей з ВВС збудниками персистуючої внутрішньоклітинної інфекції (Сytomegalovirus; Herpes simplex virus 1, 2 типу; Epstein-Barrvirus; Chlamydia pneumoniae, Toxoplasma gondii)становить 94,4±2,4 %, при цьому у 70,8±4,8 % - в різних асоціаціях. Активну стадію інфекції мали 34,5±5,1 % обстежених з ВВС, у 14,3 % з яких виявлено збудник в тканинах серця. Доведений прямий, середньої сили достовірний зв'язок (r=+0,39; p=0,004) між інфікованістю дитини ПВЗ та наявністю вади серця: імовірність її в 10 разів більша, ніж для неінфікованих (76,6 і 7,5 % відповідно).

2. У 96,9±3,1 %обстежених з ВВС, інфікованих персистуючими внутрішньоклітинними збудниками, виявлені гістологічні ознаки запалення у тканинах серця - гострого (37,5±8,6 %), перенесеного(28,1±7,9 %), поєднаного(31,3±8,2 %). Серед дітей з ВВС, які мали активну стадію персистуючої інфекції, у 54,5 % виявлені морфологічні ознаки поєднаного запального процесу в тканинах серця. Доведений прямий, середньої сили достовірний зв'язок між інфікованістю дітей з ВВС збудниками ПВІ і гістологічними маркерами гострого (r=+0,453; p=0,003) та перенесеного (r=+0,409; p=0,003) запального процесу в тканинах серця.

3. У всіх дітей з ВВС, інфікованих персистуючими внутрішньоклітинними збудниками, констатований дисбаланс цитокінів із достовірним (p<0,05) підвищенням рівня прозапальних інтерлейкінів (IL 1, IL 2, IL 6) та інтерферону г, зниженням титру протизапальних інтерлейкінів (IL 8, IL 10) та інтерферону б. Доведена залежність дисбалансу цитокінів від ступеня активності персистуючої інфекції, що визначає особливості імунного статусу, та пов'язаного з ним перебігу ВВС.

4. У дітей з активною стадією інфекції, обумовленої персистуючими внутрішньоклітинними збудниками, запальні ускладнення післяопераційного періоду хірургічної корекції ВВС документовані достовірно частіше у порівнянні з латентною (27,6±8,3та 12,7±4,5 % відповідно, p<0,05).

5. Наявність у дитини з ВВС активної (реплікативної) стадії інфекції або дисбалансу цитокінів при латентній стадії є показанням для проведення етіопатогенетичного лікування на до- та післяхірургічному етапах.

6. Розробка та впровадження схем лікування інфекційного процесу, обумовленого персистуючими внутрішньоклітинними збудниками, у дітей з ВВС призвело до достовірного (p<0,05) зниження частоти та тяжкості гострих інфекцій дихальних шляхів (зниження медіани від 3,00 до 1,00); відсутності зростання титру специфічних IgG у всіх хворих; зникнення ДНК збудників у 92,3±7,4% хворих; достовірного (p<0,05) зниження активності прозапальних інтерлейкінів (IL 1, IL 2, IL 6), ІНФ-г і підвищення активності протизапального IL 10 і ІНФ-б; достовірного (р<0,05) зниження частоти запальних ускладнень у післяопераційному періоді хірургічної корекції ВВС (з 19,1 до 9,8 %) та достовірного (р<0,05) зменшення при цьому кількості ліжко-днів (з 17,1 до 11,4).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Констатація вродженої вади серця у дитини є показанням для дослідження інфікованості персистуючими внутрішньоклітинними збудниками, а при її наявності - визначення активності інфекції.

2. Наявність у дитини з ВВС активної стадії інфекції, обумовленої персистуючими внутрішньоклітинними збудниками, є підставою для проведення лікування на будь-якому з етапів (до- та післяхірургічному) спостереження. При інфекції, обумовленій Chl.pn., показаний азитроміцин у віковій дозі (курс 10 днів)у поєднанні з протефлазидом у віковій дозі (курс 3 місяці); при інфекції, обумовленійHSV-1,2, CMV або EBV, - ацикловір у віковій дозі (курс 5 днів) у поєднанні з протефлазидом у віковій дозі (курс 3 місяці); при мікст-інфекції герпесвірусів у будь-якій комбінації і Chl.pn. інфекції - ацикловір у віковій дозі (курс 5 днів) + азитроміцин у віковій дозі (курс 10 днів)у поєднанні з протефлазидом у віковій дозі (курс 3 місяці); при мікст-інфекції герпесвірусів у будь-якій комбінації -ацикловір у віковій дозі (курс 5 днів) у поєднанні з протефлазидом у віковій дозі (курс 3 місяці).

3. Результати контролю ефективності лікування (клінічні прояви, ДНК збудника і рівень специфічних IgG)є підставою для прийняття рішення про подальшу тактику: при збереженні ДНК збудника у дитини з ВВС продовжити етіопатогенетичне лікування;при його відсутності - через 2 місяці провестипротирецидивний3-місячний курс протефлазиду.

4. В разі наявності у дитини з ВВС та латентної стадії персистуючої інфекції, частих, рецидивуючих та ускладнених ГРВІ показано проведення 3-місячного курсу протефлазиду у віковій дозі.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Нагорная Н.В. Внутриклеточная инфекция у детей с врожденными пороками сердца / Н.В. Нагорная, К.В. Виноградов, Н.Ю. Загайнов // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Т. 6, № 2. - С. 340-342. (Особисто здобувачем проведено клінічне спостереження і зроблені висновки).

2. Клинико-морфологические параллели у детей с врожденными пороками сердца, ассоциированными с внутриклеточной инфекцией / Н.В. Нагорная, К.В. Виноградов, Н.Ю. Загайнов, И.Г. Постолюк // Врачебная практика. - 2005. - № 6. - С. 45-50. (Особисто здобувачем проведено підбір та обстеження пацієнтів, визначені методи дослідження, проаналізовані та узагальнені показники інтерлейкінового та інтерферонового статусу дітей з ВВС).

3. Нагорная Н.В. Опыт применения специализированного питания «Клинутрен Джуниор» в раннем послеоперационном периоде у детей с врожденными пороками сердца / Н.В. Нагорная, К.В. Виноградов // Здоров'я України. - 2006. -№ 24/1 (додатковий). - С. 72-73. (Особисто здобувачем проведено підбір груп хворих, визначені методи дослідження, проведено обстеження та узагальнення отриманих результатів).

4. Виноградов К.В. Врожденные пороки сердца у детей: распространенность и современное состояние проблемы / К.В. Виноградов // Здоровье ребенка. - 2007. - № 6. - С. 74-77. (Виконано особисто).

5. Нагорная Н.В. Эффективность применения препарата «Протефлазид» при лечении герпесвирусных инфекций у детей с врожденными пороками сердца / Н.В. Нагорная, К.В. Виноградов // Перинатология и педиатрия. - 2007. - № 1. - С. 76-79. (Особисто здобувачем проведено обґрунтування мети дослідження, проведено підбір хворих, проаналізовані результати та зроблені висновки).

6. Роль герпесвирусной инфекции в кардиальной патологии у детей / Е.И.Юлиш, Н.В. Нагорная, К.В. Виноградов, Е.В. Пшеничная // Современная педиатрия. - 2007. - № 2. - С. 115-118. (Особисто здобувачем проведено підбір хворих, їх обстеження та статистична обробка результатів, сформульовані висновки, підготовлені тези до друку).

7. Значение герпесвирусной инфекции в кардиальной патологии детского возраста / Е.И.Юлиш, Н.В. Нагорная, Е.В. Пшеничная, К.В. Виноградов // Современная педиатрия. - 2007. - № 3. - С. 153-156. (Особисто здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, визначена мета дослідження, здійснена статистична обробка отриманих результатів, сформульовані висновки).

8. Нагорная Н.В. Клинические проявления врожденных пороков сердца у детей / Н.В. Нагорная, К.В. Виноградов // Здоровье ребенка. - 2009. - № 5. - С. 49-54.(Особисто здобувачем сформульоване обґрунтування дослідження та його дизайн, проведений підбір хворих, статистична обробка результатів, зроблені висновки).

9. Нагорная Н.В. Цитокиновый статус у детей с врожденными пороками сердца в условиях персистирующей внутриклеточной инфекции / Н.В. Нагорная, К.В. Виноградов, Н.Ю. Загайнов // Детская кардиология: Всеросс. конгресс, 24-26 мая 2004 г.: тезисы докл. - Москва, 2004. - С. 66-68. (Особисто здобувачем проведено обґрунтування методів дослідження, проведено підбір хворих та аналіз отриманих результатів).

10. Нагорная Н.В. Диагностика внутриклеточной инфекции у детей с врожденными пороками сердца / Н.В. Нагорная, К.В. Виноградов, Н.Ю. Загайнов // Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі: 11-й з'їзд педіатрів України, 7-10 груд. 2004 р.: тезидоп. - Київ, 2004. - С. 147. (Особисто здобувачем проведено підбір хворих, їх клінічне обстеження, статистична обробка результатів, сформульовані висновки, підготовлені тези до друку).

11. Нагорная Н.В. Персистирующая внутриклеточная инфекция у детей с врожденными пороками сердца / Н.В. Нагорная, К.В. Виноградов, Н.Ю. Загайнов // Таврический медико-биологический вестник. - 2004. - Т.7, № 3. - С.18.(Особисто здобувачем проведено обґрунтування мети дослідження, проведено підбір хворих та визначені методи їх обстеження, розроблені показання до призначення терапії, проаналізовані отримані результати та зроблені висновки).

12. Морфоструктура сердца детей с врожденными пороками сердца в сочетании с внутриклеточной инфекцией / Н.В. Нагорная, К.В. Виноградов, Н.Ю. Загайнов, И.Г. Постолюк // Внутриклеточная инфекция и состояние здоровья детей в XXI веке: междунар. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию Донецкого мед. универ. им. М. Горького, 25-26 окт. 2005 г.: тезисы докл. - Донецк, 2005. - С.96-98. (Особисто здобувачем проведено огляд літератури, взята участь у підведені підсумків роботи, підготовлена робота до друку).

13. Виноградов К.В. Особенности морфологии эндомиокарда у детей с врожденными пороками сердца в сочетании с персистирующей внутриклеточной инфекцией / К.В. Виноградов // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: V росс.конгресс, 24-26 окт. 2006 г.: тезисы докл. - Москва, 2006. - С. 102. (Виконано особисто).

14. Нагорна Н.В. Особливості інфікованності дітей з вродженими вадами серця персистуючими внутрішньоклітинними збудниками / Н.В. Нагорна, К.В. Виноградов // Актуальні питання педіатрії: VIII всеукр. наук.-практ. конф., присвяч. пам'яті чл.-кор. НАН, АМН України, РАМН, проф. В.М. Сідельникова (1928-1997), 16-18 лист. 2006 р.: тези доп. - Київ, 2006. - С.59. (Особисто здобувачем проведено обстеження хворих, аналіз отриманих результатів, сформульовані висновки).

15. Нагорная Н.В. Уровень цитокинов при различном течении персистирующей внутриклеточной инфекции у детей с врожденными пороками сердца / Н.В. Нагорная, К.В. Виноградов // Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи: наук.-практ. конф. з нагоди 115-річчя заснув. каф. педіатрії Харківського держ. мед. універ., 18-19 січ. 2007 р.: тези доп. - Х., 2007. - С. 129-130. (Особисто здобувачем проведено вибір напрямку лікування, підбір та обстеження хворих, зроблені висновки, підготовлено до друку).

16. Нагорная Н.В. Эффективность протефлазида при различном течении герпесвирусных инфекций у детей с врожденными пороками сердца / Н.В. Нагорная, К.В. Виноградов // Таврический медико-биологический вестник - 2007. - Т.10, № 2. - С.137.(Особисто здобувачем визначена актуальність та мета дослідження, обґрунтовані критерії ефективності, зроблені висновки).

17. Нагорная Н.В. Рационализация энтерального питания в раннем послеоперационном периоде у детей с врожденными пороками сердца / Н.В. Нагорная, К.В. Виноградов // Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією: наук-практ. конф., 13-14 бер. 2008 р.: тези доп. - Х., 2008. - С. 80-82. (Особисто здобувачем проведено огляд літератури, внесені дані власних спостережень, взята участь у підведені підсумків роботи).

18. Результаты гистологического исследования эндомиокарда у детей с врожденными пороками сердца на фоне внутриклеточной инфекции / Н.В. Нагорна, К.В. Виноградов, Н.Ю. Загайнов, И.Г. Постолюк // Внутрішньоклітинні інфекції та стан здоров'я дітей у ХХІ віці:II науч.-практ. конф. с междунар. участ., 4-5 декабря 2008 г.: тезисы докл. - Донецк, 2008. - С. 111-112. (Особисто здобувачем проведене клінічне обстеження хворих, визначена мета дослідження, група хворих, здійснена статистична обробка отриманих результатів, сформульовані висновки, підготовлено до друку).

19. Виноградов К.В. Оптимизация предоперационной подготовки детей с врожденными пороками сердца, ассоциированными с персистирующей внутриклеточной инфекцией / К.В. Виноградов // Таврический медико-биологический вестник. - 2008. - Т.11, № 2. - С. 79.(Виконано особисто).

20. Виноградов К.В. Особенности клинической характеристики детей с врожденными пороками сердца на современном этапе / К.В. Виноградов // Таврический медико-биологический вестник. - 2009. - Т.12, № 2. - С. 122.(Виконано особисто).

АНОТАЦІЯ

Виноградов К.В. Тактика лікування дітей з вродженими вадами серця при різному перебігу персистуючої інфекції.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2010.

Дисертація присвячена рішенню задачі зменшення частоти інтеркурентних інфекцій та запальних післяопераційних ускладнень у дітей з ВВС шляхом проведення лікування інфекційного процесу, обумовленого персистуючими внутрішньоклітинними збудниками.

Встановлено, що інфікованість персистуючими внутрішньоклітинними збудниками (ПВЗ) дітей з ВВС склала 94,4 %, при цьому активну стадію мали 34,5 % обстежених. У 14,3 % дітей з ВВС ДНК ПВЗ виявлена в тканинах серця. Констатовано наявність дисбалансу цитокінів з достовірним (p<0,05) підвищенням активності прозапальних IL 1, IL 2, IL 6, ІНФ-г і зниженням активності протизапального IL 10 і ІНФ-б. У 96,9 % хворих з ВВС та ПВІ документовані гістологічні маркери гострого і/або перенесеного запалення в тканинах серця за відсутності клініко-лабораторних проявів. Отримані результати стали підставою розробки показань до проведення етіопатогенетичного лікування ПВІ, диференційованого залежно від її виду, активності, стану цитокінв у дітей з ВВС. Позитивні ефекти проведеної терапії полягали у достовірному зменшенні частоти і тривалості гострих інфекцій дихальних шляхів (за даними Frіedman ANOVA test, WilcoxonTest, коефіцієнту Фішера); відсутності зростання рівня титру специфічних IgG у всіх пролікованих, зникнення активності інфекції у 92,3 % хворих; достовірному зниженні титру прозапальних цитокінів і підвищенні рівня протизапального IL 10 і ІНФ-б; зниженні частоти розвитку запальних ускладнень в післяопераційному періоді у 2 рази; достовірному (p<0,05) зменшенні термінів перебування хворих в стаціонарі.

АННОТАЦИЯ

Виноградов К.В. Тактика лечения детей с врожденными пороками сердца при различном течении персистирующей инфекции.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького МОЗ Украины, Донецк, 2010.

Диссертация посвящена решению задачи уменьшения частоты интеркуррентных инфекций и воспалительных послеоперационных осложнений у детей с врожденными пороками сердца путем проведения лечения инфекционного процесса, обусловленного персистирующими внутриклеточными возбудителями.

Установлено, что инфицированность персистирующими внутриклеточными возбудителями детей с ВПС составила 94,4 %, при этом активную стадию имели 34,5 % обследованных. У 14,3 % детей с ВПС выявлена ДНК персистирующего возбудителя в интраоперационном биоптате тканей сердца. У детей с ВПС, инфицированных внутриклеточными возбудителями, выявлен дисбаланс цитокинов с достоверным (p<0,05) повышением активности провоспалительных IL 1, IL 2, IL 6, ИНФ-г и снижением активности противовоспалительного IL 10,ИНФ-б. У 96,9 % больных с ВПС и персистирующей инфекцией констатированы гистологические маркеры острого и/или перенесенного воспаления в тканях сердца при отсутствии клинико-лабораторных признаков. Полученные результаты стали основанием разработки показаний к проведению этиопатогенетического лечения персистирующей инфекции у детей с ВПС на до- и послеоперационном этапах, дифференцированного в зависимости от ее вида и степени активности. Положительные эффекты проведенной терапии заключались в достоверном уменьшении частоты и продолжительности острых инфекций дыхательных путей (по данным Frіedman ANOVA test, WilcoxonTest, коэффициента Фишера); отсутствии нарастания уровня титра специфических IgG у всех пролеченных, исчезновении активности инфекции у 92,3 %больных; достоверном снижении титра провоспалительных цитокинов и повышении уровня противовоспалительного IL 10 и ИНФ-б;снижении частоты развития воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в 2 раза; достоверном (p<0,05) уменьшении сроков пребывания больных в стационаре.

THE SUMMARY

Vinogradov K.V. Tactics of treatment of children with congenital heart diseases attached to various current of a persistent infection.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of MD sciences on a speciality 14.01.10 - pediatrics. - Donetsk national medical university named after M.Gorkiy HCM Ukraine, Donetsk, 2010.

The dissertation is devoted the decision of a problem of reduction of frequency of intercurrent infections and inflammatory postoperative complications at children with congenital heart diseases by carrying out of treatment of the infectious process caused by persistent intracellular originators.

It is established that infectioning persistent intracellular originators of children with СHD has made 94,4 %, thus 34,5 % surveyed had an active stage. At 14,3 % of children with СHD DNA PII is taped in intraoperative bioptates of heart tissues. At children with СHD, infected intracellular originators, tap a disbalance of cytokines with authentic (p<0,05) rising of activity proinflammatory IL 1, IL 2, IL 6, INF-г and depression of activity antiinflammatory IL 10, INF-б. At 96,9 % of patients with СHD and PII histological markers of the acute and-or transferred inflammation in tissues of heart in the absence of clinico-laboratory signs are ascertained. The received results have allowed to develop indications to carrying out etyopatohenetic therapy PII differentiated depending on its kind and a degree of activity, at children with СHD. Positive effects of the spent therapy consisted in authentic reduction of frequency and duration of acute infections of respiratory tracts (according to Frіedman ANOVA test, Wilcoxon Test, Fisher's factor); absence of increase of level titries specific IgG at all treated, disappearance of activity of an infection at 92,3 % of patients; authentic depression of titriesproinflammatory cytokines and rising of levelantiinflammatory IL 10 and INF-б; depression of frequency of development of pyoinflammatory complications in the postoperative period in 2 times; authentic (p<0,05) reduction of terms of stay of patients in a hospital.

...