Особливості діагностики та хірургічного лікування хворих на ускладнені рецидивні післяопераційні гастродуоденальні виразки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківський національний медичний університет

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА УСКЛАДНЕНІ РЕЦИДИВНІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНІ ВИРАЗКИ

Спеціальність: Хірургія

БУКА ГЕННАДІЙ ЮРІЙОВИЧ

Харків, 2011 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження. Проблема рецидивних післяопераційних гастродуоденальних виразок (РПГДВ) до сьогодні не втрачає свою актуальність. У літературі протягом 30 років активно обговорюються різні аспекти діагностики та лікування хворих з даною патологією. Більшість авторів висловлюють думку, що частота виникнення рецидивних виразок не має тенденції до зниження і складає від 5 до 30% після різних операцій (Милиця М.М., 1996, Березницький Я.С., 2002, Фомін П.Д., 2002, Саєнко В.Ф., 2005, Бойко В.В., 2008, Csendes A., 2009, Велигоцький М.М., 2010). РПГДВ характеризуються агресивним перебігом, супроводжуються більшою кількістю ускладнень, часто вимагають ургентних операцій (Саєнко В.Ф., 2002, Грубник В.В., 2004, Велигоцький М.М., 2010, Милиця М.М., 2010, Фомін П.Д., 2010).

Різноманітні ускладнення (кровотечі, стенози, перфорації, малігнізації) виникають у 73,3-76,6% хворих на РПГДВ (Рахман М., 2000, Верхолаз І.Л., 2003, Фомін П.Д., 2005, Милиця М.М., 2010). Найбільш схильні до виникнення ускладнень виразки після ушивання перфорації, що відзначається в 76,2% випадків, з них 56,8% ускладнень виникає в перші три роки після операції (Рахман М., 2000). Рецидиви виразок найчастіше трапляються після ургентних операцій, тоді як після планових операцій складають 1,6% (Бойко В.В., 2008).

Виникаючі гострі ускладнення РПГДВ часто ставлять у важку ситуацію навіть досвідчених хірургів. Лікування ускладнених РПГДВ супроводжується високими цифрами летальності та післяопераційних ускладнень, має велику кількість посередніх і незадовільних віддалених результатів, які в подальшому значно погіршують якість життя хворих (Саєнко В.Ф., 2002).

Серед причин виникнення РПГДВ називають: підвищену кислотність шлункового соку, порушення моторно-евакуаторної функції оперованого шлунку, дуоденогастральний рефлюкс (ДГР), порушення регіонарного кровотоку, підвищення рівня сироваткового гастрину, лігатурні гранульоми, гастриноми, залишені виразки при виконанні ізольованої СПВ або СПВ з дренуючими втручаннями (Грубник В.В., 1994, Мамчич В.І. 1994, Саєнко В.Ф., Полінкевич Б.С., 2002, Діброва О.Ю., 2006, Ковальчук Л.Я., 2006, Горбань В.В., 2007, Маев І.В., 2007, Фатула Ю.М., 2007, Mercogliano G., 2007, Pase F., 2007, Шпонтак А.С., 2008). Причинами рецидивного виразкоутворювання також вважають обструкцію черевного стовбуру, порушення симпатоадреналової системи (Тарабан І.А., 2003).

В останнє десятиріччя з'явилися роботи, які свідчать про значущість Helicobacter pylori (H. pylori) у виникненні рецидивів виразок після оперативного лікування (Верхолаз І.Л. 2003, Фатула Ю.М., 2003, Arkkila P.E., 2007, Tseng G.Y., 2007, Csendes A., 2008, Niv Y., 2008). Проте практично відсутні дані щодо вагомості цитотоксичних штамів H. pylori в патогенезі рецидивних виразок та їхніх ускладнень, тоді як саме вони можуть мати основне клінічне значення в ульцерогенезі (Van Leerdam M.E., 2002, Perng C.L., 2004, Бабак О.Я., 2005, Нургаліева Б.К., 2005).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Подана робота виконана згідно з основним планом НДР Державного закладу "Луганський державний медичний університет" і являє собою фрагмент теми «Клініко-патогенетичні особливості перебігу захворювань внутрішніх органів з наявністю синдрому взаємного обтяження, шляхи оптимізації лікування та профілактики», державний реєстраційний номер 0106U0012115. Проведені дослідження, розкривають патогенетичні механізми виникнення ускладнених РПГДВ, оптимізують методики їх діагностики та лікування.

Мета роботи. Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на ускладнені рецидивні післяопераційні гастродуоденальні виразки шляхом розроблення раціональної хірургічної тактики з вибором оптимальних методів оперативного лікування, яка базується на діагностиці патофізіологічних змін в оперованому шлунку і ДПК.

Виходячи з зазначеної мети були поставлені задачі дослідження:

1. Вивчити клініко-ендоскопічні особливості перебігу ускладнених рецидивних післяопераційних гастродуоденальных виразок;

2. Експериментально визначити доцільність застосування селективної періартеріальної симпатектомії ДПК для корекції її тонусу;

3. Вивчити стан мікроциркуляції слизової оперованого шлунку та ДПК у хворих на рецидивні післяопераційні гастродуоденальні виразки і виявити роль ішемічних порушень у їх патогенезі;

4. Вивчити роль цитотоксичних штамів H. pylori у виникненні ускладнених рецидивних післяопераційних гастродуоденальних виразок;

5. На підставі аналізу клініко-ендоскопічних особливостей та виявлених патофізіологічних порушень визначити причини незадовільних результатів раніше виконаних операцій з приводу виразкової хвороби у хворих на рецидивні післяопераційні гастродуоденальні виразки;

6. Розробити алгоритм вибору оптимального обсягу оперативного втручання у хворих на ускладнені рецидивні післяопераційні гастродуоденальні виразки;

7. Удосконалити існуючі та розробити нові методи органозберігаючих та органощадних операцій для лікування рецидивних післяопераційних гастродуоденальних виразок та їх ускладнень, які коригують наявні патофізіологічні та органічні порушення;

8. Вивчити результати застосування вдосконаленої хірургічної тактики.

Об'єкт дослідження - рецидивні післяопераційні гастродуоденальні виразки, ускладнені кровотечею, перфорацією, стенозом, малігнізацією.

Предмет дослідження - хірургічне лікування хворих на рецидивні післяопераційні гастродуоденальні виразки, ускладнені кровотечею, перфорацією, стенозом, малігнізацією з урахуванням патофізіологічних змін оперованого шлунка.

Методи дослідження. Клінічні, лабораторні (біохімічні дослідження, імуноферментний аналіз визначення наявності та ступеня обсіменіння слизової шлунка цитотоксичними штамами H. pylori, визначення білірубіну в шлунковому вмісті), інструментальні (езофагогастродуоденоскопія, лазерна доплеровська флоуметрія, ультразвукове дослідження, рН-метрія). Статистич- ні методи дослідження на основі стандартного пакету прикладних програм Microsoft Office Excel 2007, Statistics Online Computational Resource (SOCR) 2002-2011 з урахуванням положень доказової медицини.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені лікувально-діагностичні алгоритми та методи лікування хворих на рецидивні післяопераційні гастродуоденальні виразки, які ускладнені кровотечею, перфорацією, стенозом упроваджені в лікувальну практику Луганської міської лікарні №4 (міський центр з лікування хворих на ГШКК), ТМО м. Сєверодонецька, м. Стаханова, Краснодонського району Луганської області, Харківської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, у процес навчання студентів Державного закладу “Луганський державний медичний університет”, курсантів на хірургічних кафедрах Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок дисертанта. Автором спільно з науковим консультантом намічено напрямки досліджень, сформульовано мету і завдання роботи. Самостійно розроблено програму досліджень, проведений інформаційний пошук і аналітичний огляд літератури, підготовлені матеріали для патентування, проведений аналіз даних історій хвороб пацієнтів на ускладнені на рецидивні післяопераційні гастродуоденальні виразки. Дисертанту належить розробка способу діагностики дуоденогастрального рефлюксу та методів хірургічної корекції хронічного порушення дуоденальної прохідності, органозберігаючих методик хірургічного лікування на рецидивні післяопераційні гастродуоденальні виразки після органозберігаючих операцій і ускладнених виразок гастроентероанастомозу. Дисертант брав участь у виконанні більшої частини оперативних втручань. Здійснив аналіз матеріалу, основних положень і висновків роботи, підготував статті, тези і патенти для публікації.

Апробація роботи. Основні положення дисертаційної роботи повідомлено та обговорено на науково-практичних конференціях: «Актуальні питання абдомінальної та судинної хірургії. Клінічні проблеми трансплантації органів» (Київ, 2006), «Актуальні питання медицини, біології та фармації» (Луганськ, 2006), «Діагностика та лікування шлунково-кишкових кровотеч» (Київ, 2007), «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2007), конференції, присвяченій 110 - річчю від дня народження професора Є.І. Захарова «Сучасні діагностичні та лікувальні технології в хірургічній гастроентерології» (Алушта, 2007), «Сучасні принципи діагностики, лікування та профілактики тромбоемболічних та гнійно-некротичних ускладнень в невідкладній абдомінальній хірургії» (Львів, 2008), конференції, присвяченій 90-річчю від дня народження академіка НАН та АМН України О.О. Шалімова «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2008), «Актуальні проблеми абдомінальної хірургії» (Алушта, 2008), міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії» (Харків, 2009), науковій англомовній конференції «Actual problems of fundamental and clinical medicine» (Луганськ 2010), регіональній науково-практичній конференції Асоціації хірургів, анестезіологів, гінекологів Луганської області (Луганськ, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 33 наукові праці, з них: 1 монографія, 19 статей у наукових журналах, що входять до переліку видань, затверджених ВАК України, 4 - у матеріалах і тезах конференцій, отримано 7 деклараційних патентів України, 2 роботи опубліковані в «Реєстрі галузевих нововведень». Серед зазначених робіт 13 виконані без співавторів.

Дисертація викладена на 277 сторінках машинописного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Робота ілюстрована 64 малюнками, має 42 таблиці. Список використаної літератури містить 407 джерел, з яких 271 вітчизняних авторів.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Експериментальне дослідження було виконано на 14 безпородних кролях вагою 2200,0-3400,0 г. відповідно до “Загальних принципів експериментів на тваринах”, схвалених I Національним конгресом з біоетики (Київ, 2004) і узгоджених з положеннями “Європейської конвенції про захист хребетних тварин, які використовуються для експериментів і інших наукових цілей” (Страсбург, 1985).

Задачею експерименту було вивчення впливу різних видів періартеріальної симпатектомії ДПК на тонус воротаря та ДПК. Залежно від обсягу оперативного втручання кролі були розподілені на дві групи. У першій групі виконувалася періартеріальна симпатектомія загальної печінкової артерії, у другій - періартеріальна симпатектомія верхньої брижової артерії. В обох групах досліджувався тонус воротаря та ДПК методом прямої електрогастродуоденографії (електроміографом ЕМ-10).

Усі оперативні втручання виконувалися під загальної анестезією (внутрішньочеревним уведенням тіопенталу натрію в дозі 20-40 мг/кг). Після виконання серединної лапаротомії, з метою отримання контрольних параметрів міоелектричної активності досліджуваних органів, виконували електрогастродуоденографію.

Після чого виконували хімічну періартеріальну симпатектомію 30% розчином етилового спирту та повторну електрогастродуоденографію.

При аналізі електрогастродуоденограм враховували: ритм та висоту амплітуди (мВ). Ураховуючи, що сила скорочення м'язового волокна пропорційна кількості потенціалів дії (ПД) в групі (пачці), оцінювалися кількість пачок (груп потенціалів), кількість потенціалів в пачці, тривалість пачки. При збільшенні амплітуди та ритму діагностували підвищення тонусу досліджуваних органів, при зменшенні амплітуди і зниження ритму - зниження тонусу. Клінічна частина роботи виконана на підставі комплексного клініко-лабораторного та інструментального обстеження і лікування 490 хворих: 432 хворих на ускладнені РПГДВ і 58 хворих раніше оперованих з приводу виразкової хвороби, при обстежені яких виразкових дефектів виявлено не було.

Серед хворих на ускладнені РПГДВ 382 хворих перебували на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні Луганської міської багатопрофільної лікарні №4 і 50 хворих у хірургічному відділенні Харківської міської лікарні швидкої медичної допомоги 1996 по 2010 рр. З них 225 (52,1%) хворих перенесли раніше різні ОЗО, 207 (47,9%) - РШ.

Хворі були розподілені на три групи:

- I-я група (група порівняння) - 172 хворих, яким у період з 1996 по 2002 рр. проводився стандартний обсяг діагностичних досліджень з традиційним підходом до вибору хірургічної тактики та методу оперативного втручання;

- II-а група (основна група) - 260 хворих, яким у період з 2003 по 2010 р. проводилося комплексне обстеження, на підставі якого застосовувався диференційований підхід до вибору хірургічної тактики та обсягу оперативного втручання;

- ІІІ-я група (контрольна група) - 58 хворих, які раніше були оперовані з приводу виразкової хвороби, при ретельному обстеженні яких патології виявлено не було, серед них 30 (51,7%) хворих були після ОЗО, 28 (48,3%) - після РШ. Група була набрана з метою визначення контрольних показників, використаних для порівняльного аналізу при вивченні патофізіологічних порушень оперованого шлунку у хворих основної групи. Вік хворих коливався від 22 до 84 років. Серед 330 хворих на РПГДВ, ускладнених ГШКК, при надходженні до стаціонару кровотеча І ступеня виявлена у 111 (33,6%) хворих, ІІ ступеня - у 198 (60,0%), ІІІ ступеня - у 21 (6,4%) хворих.

В анамнезі багаторазові кровотечі відзначалися у 38 (11,5%) хворих. У 66 (15,2%) хворих на ускладнені РПГДВ було дві і більше операції, виконаних з приводу виразкової хвороби. Проведено вивчення патофізіологічних особливостей оперованого шлунка у 162 хворих, з них 104 хворих входили до основної та 58 хворих - до контрольної групи. У 105 хворих здійснювалося вивчення цитотоксичних штамів H. pylori шляхом проведення імуноферментного аналізу сироватки хворого на наявність антитіл до цитотоксичних штамів H. pylori (CagA). Проведено вивчення мікроциркуляції гастродуоденальної слизової методом ЛДФ у 106 хворих. У 114 хворих з метою вивчення кислотопродукуючої функції оперованого шлунку виконувалась рН-метрія.

Гастродуоденоскопія виконувалася на гастроскопах ГДБВО-4 і Olympus GIF - Q20 з використанням відеосистеми Olympus - OTV-S5.

Для дослідження мікроциркуляції слизової оболонки оперованого шлунка застосовувався комп'ютеризований лазерний допплерівський флоуметр ЛАКК-02 (НВП «ЛАЗМА») з одноканальним ендоскопічним зондом, довжина хвилі випромінювання 0,8 мкм. Наступним етапом за допомогою Вейвлет-аналізу, який являє собою математичний алгоритм обчислення амплітудно-частотного спектру, проводилося оцінювання тонусу судинного русла і його складових: нейрогенного (НТ), міогенного (МТ) компонентів регуляції судинного тонусу, а також показника шунтування (ПШ) - відношення міогенного до нейрогенного компонентів регуляції судинного тонусу. При показнику шунтування менше 1, кров надходить у капілярну мережу, а при показнику шунтування більше 1 в мікроциркуляторному руслі переважають процеси шунтування по артеріо-венулярним анастомозам в обхід капілярного русла крові.

У визначенні ступеня гастродуоденальної ішемії дотримувалися загальноприйнятої класифікації (Бойко В.В., 2001, Тарабан І.А., 2003), у якій ступінь ішемії визначається в залежності від ступеня відхилень показників перфузії тканини отриманих у хворого від фізіологічної норми: легкий ступінь ішемії - зниження параметрів кровотоку менш ніж на 10% від нормальних показників, середній ступінь ішемії - погіршення перфузії на 10-20%, важкий ступінь ішемії - погіршення перфузії тканин більш ніж на 20% від фізіологічної норми.

Верифікацію Helicobacter pylori проводили за допомогою серологічного методу (імуноферментного аналізу) і цитологічного дослідження мазків відбитків біоптатів слизової оболонки шлунку. Для імуноферментного аналізу використовували тест системи компанії «Вектор» (Росія). Для проведення цитологічного методу використовували біоптати слизової взятої під час гастродуоденоскопії та інтраопераційний матеріал. Мазок-відбиток готували шляхом "роздавлювання" біоптату, потім матеріал фіксували метиловим спиртом, фарбували за Романовським - Гімза. Ступінь обсіменіння визначали за Л.І. Аруіним (1998). З метою контролю ефективності антихелікобактерної терапії використовували stool-test (імунохромотографічний cito-test для виявлення антигенів H. pylori у калі (CerTestBiotec, Іспанія)). Для вивчення моторно-евакуаторної функції шлунка і ДПК проводили ультрасонографію, рентгенологічне дослідження. Оцінювання моторно-евакуаторної функції шлунка методом ультрасонографії проводилося на апараті СОНОМЕТ-500, дослідження здійснювалось трансабдомінально, конвексними датчиками з діапазоном частот від 3,5 до 3,75 МГц.

В ендоскопічній діагностиці хронічного порушення дуоденальної прохідності дотримувались критеріїв, запропонованих Х.Д. Джумабаєвим (1997). Наявність ДГР визначали шляхом виявлення білірубіну в шлунковому аспіраті, отриманому при ЕГДС (патент України №43869). Дослідження проводили за допомогою фотоелектрокалориметра.

Стан кислотопродукуючої функції оперованого шлунка вивчали за допомогою рН-метрії, для цього використовувався індикатор кислотності шлунку (ІКШ) (м. Кам'янець-Подільський, Україна), оснащений рН-мікрозондами (діаметр 2,0 мм.). Використовувалися дві методики рН-метрії: топографічна рН-метрія за В.М. Чернобровим (2004) та ендоскопічна рН-метрія. Ступінь ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень визначали відповідно до класифікації G.P. Clagett (1992). Віддалені результати хірургічного лікування хворих оцінювали за шкалою Visic у модифікації Ю.М. Панцирева (1979). Отримані дані оброблялися за допомогою стандартного пакету прикладних програм Microsoft Office Excel 2007 та програмного забезпечення Statistics Online Computational Resource (SOCR) 2002-2011. Вірогідність відмінностей між групами оцінювали за критерієм t Ст'юдента, для порівняння якісних показників використовували критерій 2. Відмінності показників вважали достовірними при р < 0,05.

Результати власних досліджень.

За результатами експериментальних досліджень виявлено, що нормальні електричні потенціали шлунку кроликів коливались у межах 0,32-0,56 мВ, міоелектричний ритм становив 2,6-3,8 пачок на хвилину.

Електрогастрограма пілоруса кроликів після виконання періартеріальної симпатектомії загальної печінкової артерії характеризувалася пригніченням параметрів міоелектричної активності пілоруса і ДПК, що проявилося зниженням амплітуди міоелектричних потенціалів, зменшенням частоти пачок, кількості потенціалів в пачці та їх тривалості. Виконання періартеріальної хімічної симпатектомії загальної печінкової артерії супроводжувалося підвищенням тонусу дванадцятипалої кишки на 16-25% від вихідного рівня, при цьому тонус пілорусу знижувався на 19%. У другій групі кроликів після виконання основного етапу операції параметри, що характеризують міоелектричну активність пілоруса достовірно не відрізнялися від фонових показників, тоді як на електродуоденограмі відзначалося збільшення амплітуди потенціалів, частоти і тривалості пачок, кількості потенціалів в пачці.

Періартеріальна невректомія верхньої брижової артерії супроводжувалася підвищенням тонусу ДПК на 18-23% від вихідного рівня, при цьому тонус пілорусу не знижувався.

Таким чином, виконання періартеріальної сімпатектоміі ДПК, яка полягає у невректоміі обох головних артерій (загальної печінкової та верхньої брижової), які кровопостачають кишку, призводила до істотного збільшення тонусу ДПК, при цьому знижувався тонус пілорусу. Враховуючи, що в комплексі хірургічної корекції хронічного порушення дуоденальної прохідності необхідно не тільки підвищувати тонус ДПК, але й зберігати тонус пілорусу (з метою профілактики дуоденогастрального рефлюксу), то дотримуючись цих умов у клінічній практиці доцільно використовувати селективну періартеріальну симпатектомію ДПК, яка полягає у денервації лише верхньої брижової артерії та супроводжується підвищенням тонусу ДПК на 18-23% від початкового рівня, при цьому тонус пілорусу не страждає. Клінічне дослідження виконане на підставі комплексного клініко-лабораторного та інструментального обстеження 432 хворих на ускладнені рецидивні післяопераційні гастродуоденальні виразки. Визначено клініко-ендоскопічні особливості перебігу ускладнених РПГДВ, які у хворих після ОЗО і РШ мали певні відмінності. Для хворих на РПГДВ після ОЗО характерні: чоловіча стать, вік до 50 років, наявність супутньої патології. Найбільш частими ускладненнями були ГШКК, які переважно мали II ступінь тяжкості. Кровотечі характеризувалися високою «агресивністю», тому 41,4% хворих з ГШКК були оперовані в терміновому порядку при триваючій кровотечі або нестійкому гемостазі. Хворі на РПГДВ після ОЗО, в основному, раніше були оперовані з приводу перфорації більш ніж 5 років тому, при цьому найбільш частий обсяг операції - ушивання перфоративной виразки. Ускладнені рецидивні післяопераційні дуоденальні виразки переважно локалізувалися по верхньому півколу та на задній стінці ДПК, у 47,7% хворих виразка була більше 1 см. Характерна наявність таких ускладнень як стеноз і пенетрация, а також схильність до пізніх рецидивів ГШКК (багаторазових кровотеч).

Перебіг ускладнених РПГДВ після РШ мав також певні відмінності. Рецидивні виразки частіше виникали в більш старшій віковій групі (відзначено переважання хворих у віці понад 50 років). У більшості з них була наявна різна супутня патологія. Найбільш частим ускладненням, так, як і у хворих на РПГДВ після ОЗО, також була кровотеча, проте «агресивність» кровотечі була невисока, тому для більшості хворих консервативне лікування було ефективним. У більшості хворих на РПГДВ після РШ в анамнезі виконана резекція за Більрот-II з приводу кровотечі, яка була наявна більше ніж 5 років до виникнення гострого ускладнення післярезекційної виразки. Ускладнені виразки після РШ частіше локалізувалися на задній стінці анастомозу і характеризувалися невеликими розмірами (у 76,9% хворих діаметр виразки не перевищував 0,8 см.).

Проведено аналіз різних клінічних параметрів (вік, виразковий анамнез, локалізація, розміри виразок, ступінь крововтрати та ін.) у хворих на РПГДВ в залежності від титру цитотоксичних штамів H. pylori. За результатами проведеного аналізу визначено: цитотоксичні штами H. pylori як фактор патогенезу рецидивного ульцерогенезу частіше реалізується в старшій віковій групі (старіше за 40-50 років), у строки більш ніж 5 років після першої операції для хворих, які перенесли раніше ОЗО, і 10 років - для хворих які перенесли РШ. Кореляції між титром антитіл до цитотоксичних штамів H. pylori, ступенем крововтрати та локалізацією виразок не виявлено. Поєднання гіперацидного стану та інфікованості цитотоксичними штамами H. pylori є максимально агресивним у клінічному відношенні. Для рецидивних виразок ГЕА після резекції шлунку, асоційованих з цитотоксичними штамами H. pylori, характерні невеликі розміри - до 0,8 см. Ураховуючи отримані дані, до програми реабілітації після оперативного лікування виразкової хвороби для всіх хворим повинна бути включена сучасна антихелікобактерна терапія з подальшим контролем ефективності та корекцією лікування.

З метою контролю ефективності антихелікобактерної терапії доцільно використовувати дихальний і stool-test, які мають максимальну чутливість і специфічність, тоді як використання інших методик часто призводить до недостовірних результатів.

Дослідження базального кровотоку слизової оболонки шлунка та ДПК методом лазерної доплеровської флоуметрії у 95,6% хворих на рецидивні виразки після ОЗО та у 96,2% хворих на рецидивні виразки після РШ виявило суттєві порушення гастродуоденальної мікроциркуляції та регуляції судинного тонусу. Поряд з цим, у хворих на РПГДВ після ОЗО відзначається компенсаторне підвищення модуляції кровотоку, а у хворих на РПГДВ після РШ - переважання застійних процесів у ланці мікроциркуляторного русла. У ділянці РПГДВ після ОЗО і РШ зміни базального кровотоку типові - критична ішемія поряд з практично повною відсутністю модуляції кровотоку. Дані Вейвлет-аналізу щодо дослідження судинного тонусу у хворих на РПГДВ свідчать, що незалежно від обсягу раніше виконаної операції у хворих переважав нейрогенний компонент регуляції судинного тонусу, що супроводжувалося показником шунтування більше 1, при якому в мікроциркуляторному руслі переважали процеси шунтування по артеріо-венулярним анастомозам в обхід капілярного русла крові, у результаті чого відбувалося погіршення перфузії тканин.

Ішемія оперованого шлунку може бути або самостійним фактором рецидивного виразкоутворювання після оперативного втручання або створювати умови для реалізації ульцерогенної дії інших агресивних факторів. Порушення мікроциркуляторного русла корелюють з клінічними параметрами, що характеризують ступінь тяжкості крововтрати і ступенем обсіменіння слизової цитотоксичними штамами H. pylori.

Вікове прогресування атеросклерозу супроводжується посиленням гастродуоденальної ішемії. Враховуючи багатофакторність ішемії оперованого шлунка, консервативна корекція мікроциркуляторних порушень повинна бути комплексною, впливати на всі ланки патогенезу.

У хірургічній корекції гастродуоденальної ішемії, враховуючи виявлене патологічне переважання нейрогенного компоненту судинного тонусу, перспективним є використання періартеріальної симпатектомії, зокрема хімічної та фізичної періартеріальної симпатектомії. Залежноі від ступеня ішемії, на додаток до основного етапу оперативного втручання при виконанні ОЗО можлива хірургічна корекція у вигляді періартеріальної симпатектомії або резекції шлунка в межах адекватного кровотоку.

В якості ранньої діагностики ДГР у хворих на РПГДВ запропонована методика якісного та кількісного визначення білірубіну в шлунковому вмісті (патент України №43869 бюл. №17, 2009). ДГР різними методиками виявлений у 45,4-52,6% обстежених хворих на рецидивні ускладнені виразки після ОЗО. Коливання білірубіну в шлунковому аспіраті, отриманому під час ендоскопічного дослідження з метою діагностики ДГР, були в межах від 10 мкг/мл до 104 мкг/мл. При цьому в аспіраті переважали середні та максимальні концентрації білірубіну.

Наявність ДГР у хворих на рецидивні післяопераційні дуоденальні виразки надавало перебігу захворювання рецидивуючий характер, що було одним з показань до планового оперативного лікування. Причинами ДГР були: пілороруйнуючі операції, залучення воротаря до виразкового інфільтрату, відсутність корекції хронічного порушення дуоденальної прохідності під час першої операції. У комплексі хірургічного лікування ДГР з метою корекції тонусу ДПК у хворих на рецидивні післяопераційні дуоденальні виразки використовували селективну періартеріальну симпатектомію ДПК (патент України №45082).

Обґрунтуванням застосування періартеріальної симпатектомії були особливості симпатичної іннервації шлунково-кишкового тракту, яка справляє гальмуючу дію на перистальтику та підвищує тонус сфінктерів (у тому числі пілоричного жому). Постгангліонарна симпатична іннервація органів черевної порожнини здійснюється періартеріально, по ходу кровопостачаючих їх артерій.

Виходячи з вищевикладеного, вважаємо за доцільне включити до комплексу лікування ДГР (як прояви хронічного порушення дуоденальної прохідності) селективну симпатичну денервацію ДПК, зберігаючи симпатичну іннервацію воротаря. Дана умова може бути дотримана, якщо проводити денервацію лише нижніх панкреатодуоденальних артерій (або верхньої брижової артерії), що посилить тонус спадного і нижньо-горизонтального відділів ДПК, не порушуючи іннервації воротаря.

Експериментально підтверджена й апробована в клініці можливість корекції тонусу ДПК шляхом виконання селективної, періартеріальної симпатектомії ДПК, яка полягає в невректоміі верхньої брижової артерії. Перевагу слід віддавати хімічним і фізичним способам періартеріальної симпатектомії. Наявність і ступінь тяжкості ДГР необхідно враховувати як у визначенні показань до планової операції, так і у виборі способу хірургічного лікування рецидивної післяопераційної дуоденальної виразки. Хірургічне лікування ДГР в обов'язковому порядку має включати корекцію хронічного порушення дуоденальної прохідності, а не тільки збереження та зміцнення воротаря. Узагальнивши та проаналізувавши отримані дані, причини незадовільних результатів хірургічного лікування виразкової хвороби, що призвели до виникнення РПГДВ, можна розподілити на чотири групи:

І. Патогенетично необґрунтований обсяг першої операції. Так, у 36,0% хворих не проводилося висічення виразки (були виконані ушивання виразки, ізольована СПВ або СПВ з дренуючими операціями), а відповідно залишився не видаленим виразковий субстрат як джерело аутоімунної агресії. У 50,2% хворих не проводилася ваготомія (були виконані ушивання виразки, висічення виразки без ваготомії), не усувався пептичної фактор виразкоутворювання;

ІІ. Технічні похибки при проведенні оперативного втручання (59,3% хворих з гіперсекреторним синдромом, раніше перенесли ваготомію, що опинилася неадекватною, у 38,8% хворих були виконані пілороруйнуючі операції);

ІІІ. Відсутність діагностики та корекції хронічного порушення дуоденальної прохідності, ДГР, гастродуоденальної ішемії і, відповідно, не виконана їх корекція;

IV. Відсутність в післяопераційному періоді патогенетичного лікування (адекватної антихелікобактерної та інгібіторної терапії).

Профілактику виникнення РПГДВ необхідно починати під час першої операції з приводу виразкової хвороби, яка має полягати в адекватному, патогенетично обґрунтованому обсязі операції. Хірургічне лікування виразкової хвороби в обов'язковому порядку повинне включати в себе: видалення виразкового дефекту, кислотознижувальний етап операції, корекцію хронічного порушення дуоденальної прохідності, ДГР, гастродуоденальної ішемії. Визначальним у тактиці лікування хворих на РПГДВ було ускладнення, розвинене в конкретного хворого: хворі з перфоративними рецидивними виразками оперувалися відразу після встановлення діагнозу, пілоробульбарний стеноз і малігнізація виразок були показаннями до планового оперативного втручання.

Найбільш диференційованими були підходи до лікування хворих на РПГДВ, ускладнені ГШКК, за яких використовувалась індивідуально-активна тактика хірургічного лікування.

Індивідуально-активна тактика лікування хворих на РПГДВ, ускладнені ГШКК, базувалася на оцінюванні характеристики кровотечі (тяжкості, обсягу, тривалості крововтрати, інтенсивності кровотечі), локалізації та візуальному оцінюванні виразкового субстрату, віку хворого, наявності та ступеня вираженості супутньої патології, оцінюванні ступеня операційного ризику, ризику відновлення кровотечі. Відповідно до індивідуально-активної тактики, екстрено оперувалися хворі з триваючою, рецидивною кровотечею (при неефективному ендоскопічному гемостазі) або перфорацією на тлі кровотечі.

Хворим з нестійким гемостазом, високим ризиком відновлення кровотечі проводилася ендоскопічна профілактика рецидиву кровотечі, внутрішньовенна інгібіторна терапія, динамічний ЕГДС контроль. При збереженні загрози рецидиву кровотечі, хворі оперувалися за відстроченими показаннями протягом 1-2 діб, незважаючи на короткочасну зупинку кровотечі. Консервативно лікувались хворі з зупиненою кровотечею, стійким гемостазом, низьким ризиком відновлення ГШКК.

Показання до планової операції визначалися хворим з кровотечею, що зупинилася, після компенсації параметрів гомеостазу за наявності органічних ускладнень рецидивної виразки (стенозів), кальозних виразках великого розміру, багаторазових кровотечах в анамнезі. Також враховувалися патогенетичні чинники виникнення РПГДВ у конкретного хворого та ступінь їх тяжкості. На підставі індивідуально-активної тактики виділяли такі види оперативних втручань:

1. Екстрені втручання: «на висоті кровотечі» в будь-який час доби за життєвими показаннями (триваюча кровотеча, рецидив ГШКК при неефективному ендоскопічному гемостазі, поєднання кровотечі та перфорації);

2. Відстрочені оперативні втручання: після зупинки кровотечі в терміни, не перевищуючі 1-2 діб, при збереженні високого ризику раннього рецидиву кровотечі, незважаючи на його ендоскопічну профілактику;

3. Ранні планові оперативні втручання: у хворих з показаннями до хірургічного лікування РПГДВ за умови досягнення стабільного гемостазу виконувались на 7-14 добу.

У лікуванні хворих на РПГДВ, ускладнені ГШКК, для профілактики рецидиву кровотечі у хворих з високим ризиком його поновлення та зупинки триваючої кровотечі використовувався комбінований метод ендоскопічного гемостазу - ін'єкційний гемостаз з уведенням в підслизовий шар медикаментозних препаратів, при якому лікувальний ефект досягався за рахунок комбінації механічного здавлювання судини, що кровоточить, і впливу препарату, що вводиться.

Удосконалено методику ін'єкційного ендоскопічного гемостазу, запропоновано в якості речовини, що вводиться, використовувати розчин транексамової кислоти, яка за антіфібрінолітичною активністю у 8-10 разів ефективніша за амінокапронову кислоту (патент України №44232).

Серед оперованих хворих на ускладнені РПГДВ після ОЗО 69 (46,3%) хворих були оперовані в терміновому порядку, 80 (53,7%) хворих - у плановому порядку. При цьому в групі порівняння планові операції склали 47,5%, в основній групі - 61,2%, тобто відбулося збільшення кількості планових операцій на 13,7%. У групі порівняння реконструктивні ОЗО склали 9 (10,9%), резекційні методи - 73 (89,1%). В основній групі в результаті використання алгоритму вибору оптимального обсягу оперативного втручання, деталізації і обґрунтованого розширення показань до ОЗО вони склали 21 (31,3%).

Збільшення ОЗО в основній групі хворих у 2,9 рази відбулося за рахунок зміни хірургічної тактики при екстрених операціях, в першу чергу, при ГШКК, тоді як при планових операціях основним показанням до оперативного втручання був декомпенсований пілоробульбарний стеноз, тому стабільно переважали резекційні методи оперативних втручань.

Також необхідно відзначити, що якщо в групі порівняння серед РШ органощадні операції (антрумектомія зі селективною або стовбуровою ваготомією), становили лише 10,9%, то в основній групі їх частка зросла в 2,3 рази та склала 25,4%. Таким чином, якщо в групі порівняння кількість органозберігаючих та органощадних операцій становила 24,4%, то в основній групі - 56,8%, тобто їх кількість зросла у 2,3 рази.

Оперовано 56 хворих на РПГДВ після РШ, з них 25 (44,6%) операцій були виконані у терміновому порядку, 31 (55,4%) - у плановому порядку. У групі порівняння планові операції при стенозах, малігнізаціях і ранні планові операції після ГШКК склали 9 (39,1%), ургентні операції при ГШКК і перфорації - 14 (60,9%), в основній групі: планові операції - 22 (66, 7%), ургентні - 11 (33,3%), тобто відзначене збільшення планової оперативної активності при РПГДВ після РШ на 27,6%.

У групі порівняння повторні органозберігаючі та паліативні операції склали 4 (17,3%). В основній групі кількість органозберігаючих операцій збільшилася в 2,3 рази і склала 9 (27,3%).

Серед 15 повторних ОЗО (у хворих обох груп), зважаючи на тяжкість стану хворого при екстрених операціях з приводу профузної кровотечі, 5 (33,3%) склали паліативні оперативні втручання - прошивання кровоточивих виразок (у 3 випадках - у поєднанні зі стовбуровою ваготомією).

Загальне число післяопераційних ускладнень після операцій з приводу РПГДВ склало 23,4% (48 хворих). При цьому ускладнення були наявні у 32 (21,4%) хворих при хірургічному лікуванні рецидивних дуоденальних виразок і у 16 хворих (28,57%) з виразками ГЕА і кукси шлунку. З метою профілактики неспроможності швів кукси ДПК, гастродуодено-, та ентеро-ентероанастомозу, використовували методики переміщеного ГДА і його модифікації (патенти України №25323 та №25324), а також розроблений спосіб ререзекціі шлунку (патент Україні 47908).

Цілеспрямована профілактика післяопераційних ускладнень дозволила зменшити кількість гнійно-запальних ускладнень з 14,6% до 8,9%, уникнути виникнення тромбоемболічних ускладнень, неспроможності швів ДПК і анастомозів. Усього після 205 повторних операцій померло 6 хворих, післяопераційна летальність склала 2,9%, у групі порівняння летальність була 3,8%, в основній групі вона знижена до 2,0%.

У групі хворих після ОЗО в двох випадках був летальний результат, що склало 1,34%, при цьому обидва випадки були в групі порівняння, де летальність досягла 2,43%, тоді як в основній групі летальних випадків не було. У групі хворих на ускладнені виразки ГЕА та кукси шлунку після 56 операцій померло 4 хворих, летальність склала 7,1%, при цьому в групі порівняння летальність була 8,6%, в основній групі - 6,6%.

Віддалені результати хірургічного лікування хворих на ускладнені РПГДВ вивчені в 127 хворих у строки від 6 місяців до 12 років після проведеної операції. З них 65 хворих входили до основної групи, 62 - догрупи порівняння. Віддалені результати оцінювалися за класифікацією Visick в модифікації Ю.М. Панцирева. У результаті проведеного дослідження визначено, що віддалені результати хірургічного лікування хворих на ускладнені РГПДВ в основній групі достовірно кращі (р < 0,05), ніж у групі порівняння. Добрі та відмінні результати отримані у 86,1% хворих в основній групі, тоді як у групі порівняння - у 74,5% хворих, при цьому кількість відмінних результатів в основній групі збільшилася в 1,4 рази, а кількість незадовільних результатів зменшилася в 1,5 рази. Також виявлено, що функціональні результати реконструктивних ОЗО також достовірно кращі (р < 0,05), ніж реконструктивних РШ. Добрі і відмінні результати після ОЗО склали 90,0%, тоді як після РШ - 77,3%.

Отримані дані підтверджують можливість виконання повторних удосконалених органозберігаючих операцій у хворих на ускладнені РПГДВ з кращими віддаленими результатами хірургічного лікування у порівнянні з повторними РШ. Таким чином, запропонована тактика хірургічного лікування хворих на ускладнені РПГДВ, яка базується на діагностиці патофізіологічних порушень в оперованому шлунку та ДПК і використанні розроблених та вдосконалених методів оперативних втручань дозволила суттєво поліпшити безпосередні та віддалені результати лікування даного контингенту хворих, сприяла зниженню частоти післяопераційних ускладнень та летальності.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі викладено й обґрунтовано нове вирішення актуальної наукової проблеми - діагностики та лікування ускладнених рецидивних післяопераційних гастродуоденальних виразок.

На підставі поглибленого вивчення клініко-ендоскопічних особливостей хворих, основних ланок патогенезу захворювання (верифікації цитотоксичних штамів H. pylori, мікроциркуляторних, моторно-евакуаторних порушень) розроблено хірургічну тактику та алгоритм вибору оперативного втручання у хворих на ускладнені РПГДВ, удосконалено існуючі, розроблені нові оригінальні методики хірургічного лікування та післяопераційної реабілітації хворих на ускладнені рецидивні післяопераційні гастродуоденальні виразки:

1. Виявлені клініко-ендоскопічні особливості перебігу ускладнених рецидивних післяопераційних гастродуоденальних виразок дають можливість прогнозувати виникнення ускладнень у хворих на РПГДВ і на цій підставі визначати показання до планового оперативного лікування;

2. Експериментально обґрунтовано застосування селективної періартеріальної симпатектомії ДПК (симпатектомії верхньої брижової артерії) з метою корекції її тонусу, виконання якої супроводжується підвищенням тонусу ДПК на 18-23%, при цьому не страждає тонус воротаря. Отримані дані дають можливість використовувати розроблену методику селективної періартеріальної симпатектомії ДПК в комплексі хірургічної корекції РПГДВ, які супроводжуються хронічним порушенням дуоденальної прохідності та дуоденогастральним рефлюксом;

3. У 95,6% хворих на рецидивні виразки після органозберігаючих операцій та у 96,2% хворих на рецидивні виразки після резекції шлунка методом лазерної допплерівської флоуметрії, виявлені істотні порушення гастродуоденальної мікроциркуляції та регуляції судинного тонусу оперованого шлунка, що вказує на необхідність комплексної корекції мікроциркуляторних порушень, направленої на усунення ішемії стінок оперованого шлунка;

4. Цитотоксичні штами H. pylori (CagA) виявлено за допомогою ІФА у 86,9% хворих на РПГДВ після ОЗО та у 57,5% хворих на РПГДВ після РШ, що було в 1,4 і 2,1 рази частіше, ніж у хворих контрольної групи. Отримані дані дають підставу вважати цитотоксичні штами H. pylori одним з провідних факторів патогенезу РПГДВ. До програми консервативної реабілітації після оперативного лікування виразкової хвороби всім хворим необхідно включати сучасну антихелікобактерну терапію з подальшим контролем її ефективності та корекцією лікування;

5. На підставі проведених досліджень можна визначити чотири групи причин незадовільних результатів лікування виразкової хвороби, що призвели до виникнення РПГДВ, які необхідно враховувати при хірургічному лікуванні виразкової хвороби: патогенетично необґрунтований обсяг першої операції (залишена виразка, неусунений пептичної фактор виразкоутворювання), технічні похибки при проведенні оперативного втручання у вигляді неадекватної ваготомії, пілороруйнуючи операції, відсутність діагностики цитотоксичних штамів H. pylori та інтраопераційної корекції хронічного порушення дуоденальної прохідності, ДГР, гастродуоденальної ішемії, відсутність у післяопераційному періоді патогенетичного лікування;

6. Розроблено алгоритм вибору оптимального обсягу оперативного втручання у хворих на ускладнені РПГДВ залежно від виду і ступеня тяжкості наявних патофізіологічних порушень, обсягу попередньої операції. Впровадження до практики запропонованого алгоритму дозволило збільшити кількість реконструктивних органозберігаючих операцій у хворих на РПГДВ після ОЗО і РШ в 2,9 і 2,25 рази відповідно, збільшити кількість органощадних операцій в 2,3 рази;

7. Удосконалені методики органозберігаючих оперативних втручань, хірургічної корекції хронічного порушення дуоденальної прохідності, ререзекціі шлунку дозволяють розширити показання до органозберігаючих і органощадних методів хірургічного лікування ускладнених РПГДВ, сприяють зниженню небезпеки розвитку неспроможності швів кукси ДПК і анастомозів;

8. Застосування удосконаленої хірургічної тактики у хворих на ускладнені РПГДВ, що базується на діагностиці патофізіологічних порушень в оперованому шлунку та ДПК, дозволило: збільшити планову хірургічну активність при РПГДВ після ОЗО і РШ на 13,7% і 27,6% відповідно, зменшити показники післяопераційної летальності з 3,8% в групі порівняння, до 2,0% в основній групі, збільшити кількість відмінних віддалених результатів хірургічного лікування хворих на ускладнені РПГДВ в основній групі відносно групи порівняння в 1,4 рази, зменшити кількість незадовільних віддалених результатів в 1,5 рази.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛИКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пограничные состояния в клинике хирургических и внутренних болезней / А.А. Ольшанецкий, Н.Б. Губергриц, Н.А. Шор, В.Г. Радионов, Г.Ю. Бука. - Луганск: ООО «Промпечать», 2006. - 283 с.

2. Еще раз о постваготомных язвах и их осложнениях / А.А. Ольшанецкий, В.К. Глазунов, Р.А. Стрекозов, Г.Ю. Бука // Харківська хірург. школа. - 2005. - №3. - С. 21-23. гастродуоденальний хірургічний хвороба

3. Использование ингибиторов протонного насоса в лечении желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии / В.К. Глазунов, Г.В. Румянцев, Г.Ю. Бука, А.Э. Брикман, Э.В. Сумишевский, А.Б. Кондратьева // Клін. хірургія. - 2005. - №6. - С. 11-13.

4. Бука Г.Ю. Клинико-эндоскопические особенности больных с острыми осложнениями пострезекционных язв / Г.Ю. Бука // Український мед. альманах. - 2006. - Т. 9, №4. - С. 201-203.

5. Бука Г.Ю. Клинико-эндоскопические особенности послеоперационных осложненные дуоденальных язв / Г.Ю. Бука. - 2006. - Т. 9., №6. - С. 29-31.

6. Бука Г.Ю. Анализ клинической эффективности антисекреторной терапии у больных с послеоперационными рецидивными гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением / Г.Ю. Бука // Український журнал ендоскопічної та малоінвазівної хірургії. - 2007. - Т. 11, №2. - С. 40-41.

7. Органосохраняющий подход в реконструктивной хирургии рецидивных послеоперационных язв двенадцатиперстной кишки / Н.Н. Велигоцкий, А.Н. Велигоцкий, Г.Ю. Бука, В.В. Комарчук, А.С. Трушин, А.В. Горбулич, Е.В. Комарчук // Харківська хірургічна школа. - 2008. - №2. - С. 31-34.

8. Бука Г.Ю. Профілактика тромбоемболічних ускладнень у хірургії ускладнених рецидивних гастродуоденальних виразок / Г.Ю. Бука // Львівський медичний часопис. - 2008. - Т. 14, №3. - C. 14-16.

9. Велигоцкий Н.Н. Цитотоксические штаммы Helicobacter pylori у больных с рецидивными язвами после органосохраняющих операций осложненными кровотечением / Н.Н. Велигоцкий, Г.Ю. Бука, Д.А. Кононенко // Сучасна гастроентерологія. - 2008. - №6(44). - C. 23-26.

10. Бука Г.Ю. Helicobacter pylori и их цитотоксические штаммы у больных с язвами гастроентероанастомоза осложненными кровотечением и перфорацией / Г.Ю. Бука // Український мед. альманах. - 2008. - Т. 11, №4. - С. 28-30.

11. Бука Г.Ю. Патогенетические подходы к фармакотерапии больных с рецидивными послеоперационными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки и консервативному лечению кровотечений у этих больных / Г.Ю. Бука, Д.А. Кононенко, Р.В. Водяник // Український журнал екстремальної медицини. - 2008. - Т. 9, №3. - С. 64-68.

12. Велигоцкий Н.Н. Антигеликобактерная терапия больных с рецидивной осложненной послеоперационной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки: показания, принципы проведения, эффективность / Н.Н. Велигоцкий, Г.Ю. Бука // Клін. хірургія. - 2009. - №1. - С. 5-8.

Размещено на Allbest.ru