Оптимізація лікувально-діагностичної тактики при гіперспленізмі у хворих на цироз печінки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківська медична академія післядипломної освіти

УДК 616.411 - 008.1 - 089 - 07 + 616.36 - 004

ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАЛЬНО - ДІАГНОСТИЧНОЇ ТАКТИКИ ПРИ ГІПЕРСПЛЕНІЗМІ У ХВОРИХ НА ЦИРОЗ ПЕЧІНКИ

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ГРЕЧІХІН ГЕННАДІЙ ВСЕВОЛОДОВИЧ

Харків 2011

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в ДУ "Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України".

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено металеву спіраль для передопераційної ендоваскулярної оклюзії селезінкової артерії (патент № 60710, 25.06.2011), що дозволяє в більш короткі терміни купірувати клінічні прояви вторинного гіперспленізму. Для практичної охорони здоров'я запропоновано алгоритм лікувально-діагностичної тактики, що дозволяє визначити чіткі показання до різних методів хірургічного лікування, зменшити частоту і тяжкість післяопераційних ускладнень, знизити післяопераційну летальність у хворих з гіперспленізмом на тлі цирозу печінки, зменшити число рецидивів гіперспленізму через 6 і більше місяців після операції.

Результати даного дослідження впроваджено в практичну роботу рентгенхірургічного відділення, відділення невідкладної хірургії органів черевної порожнини, відділення захворювань печінки і жовчовивідних шляхів ДУ "ІЗНХ АМНУ". Отримані теоретичні й практичні дані використовуються в педагогічному процесі кафедри хірургії №1 Харківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначено мету й завдання дослідження, проведено інформаційний пошук та аналітичний огляд літератури. На підставі аналізу результатів традиційної лікувально-діагностичної тактики автором було розроблено й впроваджено в клінічну практику алгоритм лікувально-діагностичної тактики при гіперспленізмі у хворих на цироз печінки. Дисертантом самостійно проведено клініко-статистичний аналіз результатів обстеження та лікування хворих з гіперспленізмом, обумовленим цирозом печінки. Автор брав участь в ендоваскулярних втручаннях в 40% обстежених хворих.

Апробація дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були докладені і обговорені на науково-практичній конференції "Досягнення інтервенційної радіології" (Севастополь, 2009), пленумі Міжнародної Асоціації ендоваскулярної хірургії і інтервенційної радіології "Сучасні досягнення ендоваскулярної хірургії та інтервенційної радіології" (Бєлгород-Дністровський, 2010), науково-практичній конференції "Досягнення та перспективи інтервенційної радіології і мініінвазівної хірургії" (Славське, 2011), засіданні товариства хірургів (Харків, 2011).

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових робіт, з них 4 статті у виданнях, які входять в затверджений ВАК України перелік наукових видань.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 133 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключної частини, висновків та списку використаних джерел. Роботу ілюстровано 23 таблицями та 14 рисунками. Список використаних джерел містить 161 найменування, у тому числі 55 кирилицею та 106 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дослідження виконане в клініці Державної установи "Інститут загальної і невідкладної хірургії Академії медичних наук України" (ДУ "ІЗНХ АМНУ") і включало клініко-статистичний аналіз історій хвороби і проспективне дослідження результатів обстеження і хірургічного лікування 126 пацієнтів, що перебували в клініці з синдромом гіперспленізму, обумовленим цирозом печінки різної етіології і різного ступеня тяжкості з 2002 до 2011 р. Серед обстежених хворих переважали жінки - 54,8%. Середній вік обстежених хворих становив 44,3±14,6 років. Більшість пацієнтів (77,8%) склали особи працездатного віку.

У більшості хворих причиною цирозу печінки були вірусні гепатити В і С - 45 (38,9%), інфекційний гепатит перенесли 13 (10,3%) хворих. Етіологічним чинником цирозу печінки у 32 (25,4%) хворих був алкоголізм. Тривалий контакт з отрутохімікатами або лікарська інтоксикація були причиною цирозу у 9 (7,1%) хворих. Явний етіологічний чинник не був виявлений у 23 (18,3%) пацієнтів (криптогенний цироз). Більша частина хворих страждала на цироз печінки більш ніж два роки: 17 (13,5%) хворих менш ніж два роки, 57 (45,2%) хворих - від 2 до 5 років, 31 (24,6%) - більш ніж 5 років. У 21 (16,7%) хворого цироз печінки був виявлений уперше.

Спленомегалію і гіперспленізм було діагностовано в усіх випадках. У 22 (17,5%) випадках була виявлена компенсована, у 61 (48,4%) випадку - субкомпенсована, у 43 (34,1%) випадках - декомпенсована форма клінічного перебігу гіперспленізму за А. В. Полєєвим (2004). Окрім цього, у 44 (34,9%) хворих було виявлено асцит, у 106 (84,1%) - варикозне розширення вен стравоходу та шлунка. З клінікою кровотечі з варикозно розширених вен госпіталізовано 75 (59,5%) пацієнтів, у 89 (70,6%) хворих кровотечі виявлені в анамнезі. Окрім цього, у 44 (34,9%) хворих була виявлена різна клінічно значуща супутня патологія.

В усіх хворих було виконано комплексне обстеження, що включає загальноклінічні, лабораторні та інструментальні дослідження. Інструментальні методи дослідження включали проведення ендоскопічного дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, електрокардіографію, дослідження функції зовнішнього дихання, ангіографію, УЗД і допплерографію судин гепатолієнального басейну, за необхідності лапароскопію, а також гістологічне дослідження асцитичної рідини і біоптату печінки, узятого під час оперативного втручання. У 34 хворих додатково вивчено неспецифічні і специфічні показники імунітету.

Обробка даних виконана з використанням частотного аналізу і параметричних методів для порівняння кількісних показників з використанням критерію Стьюдента для парних порівнянь і методу ² і точного критерію Фішера для порівняння якісних показників в незалежних вибірках.

Для вивчення чинників, що впливають на безпосередні і віддалені результати лікування, був виконаний ретроспективний аналіз історій хвороб 87 хворих, оперованих з приводу гіперспленізма, обумовленого цирозом печінки, з січня 2002 р. до грудня 2008 р., які склали групу порівняння. У результаті аналізу отриманих даних були виявлені чинники ризику несприятливих результатів хірургічного лікування і рецидивів гіперспленізму у віддаленому періоді після хірургічного лікування.

На підставі отриманих даних було розроблено алгоритм лікувально-діагностичної тактики при гіперспленізмі у хворих на цироз печінки, який був використаний у 39 пацієнтів (основна група), оперованих в 2009-2011 рр. Під час зіставлення даних групи порівняння та основної групи з'ясовано, що вони були репрезентативними за віковим, статевим складом і якісними характеристиками особливостей основного захворювання й супутньої патології.

Результати власних досліджень. У хворих з гіперспленізмом на тлі цирозу печінки відзначалася різноманітність індивідуальних особливостей функціонального стану печінки, форми клінічного перебігу гіперспленізму, методів хірургічного лікування. Для уточнення впливу цих чинників на безпосередні і віддалені результати хірургічного лікування гіперспленізму було виконано статистичний аналіз у 87 хворих. Основними чинниками, що впливають на вибір методу хірургічного лікування гіперспленізму, у даних хворих був ступінь тяжкості перебігу основного захворювання та вираженість тромбоцитопенії. Структура виконаних оперативних втручань подана в таблиці 1.

Таблиця 1

Структура оперативних втручань, виконаних у хворих з гіперспленізмом (n=87)

Виявлено, що в найближчі терміни після проведення спленектомії та ЕСА спостерігалося достовірне збільшення кількості лейкоцитів і тромбоцитів в усіх оперованих хворих. У пацієнтів, що перенесли спленектомію, у післяопераційному періоді спостерігалася різко виражена тромбоцитемія. Вже через добу після операції кількість тромбоцитів досягала нормальних величин (194,2±42,2Ч10⁹/л) і продовжувала динамічно збільшуватися, досягаючи на 10-14-у добу 365,2±51,3Ч10⁹/л. У групі хворих, яким як основний метод лікування було зроблено стовбурову або паренхіматозну ЕСА, через добу після операції відбувалося достовірне збільшення кількості тромбоцитів до 87,8±15,2Ч10⁹/л після стовбурової і до 84,4±12,7Ч10⁹/л після паренхіматозної ЕСА. На 5-у післяопераційну добу кількість тромбоцитів досягала нормальних величин (152,2±13,1Ч10⁹/л і 166,4±14,3Ч10⁹/л відповідно), досягаючи до 10-14-ої доби 178,2±14,4Ч10⁹/л і 182,4±17,6Ч10⁹/л.

Дослідження функціонального стану печінки у хворих після проведення ЕСА в ранньому післяопераційному періоді показало достовірне зниження рівня білірубіну до 38,5±8,2 мкмоль/л і АсАТ і АлАТ до 0,83±0,07 і 0,91±0,11 мкмоль/(год·л) відповідно. У пацієнтів, яким видалили селезінку, навпаки, відзначалося підвищення значень досліджуваних показників у ранньому післяопераційному періоді, що відбивалося в зниженні функціонального класу за Child-Pugh. Таким чином, динаміка показників функціонального стану печінки свідчила про більш сприятливий перебіг раннього післяопераційного періоду у хворих після проведення ЕСА, причому нерідко спостерігався перехід від декомпенсованого стану печінкової функції до субкомпенсованого. Ці зміни ми пов'язуємо з перерозподілом кровотоку в черевному стовбурі і поліпшенням кровопостачання печінки після виконання ЕСА. У хворих, яким було видалено селезінку, навпаки, відбувалося прогресування печінкової недостатності, обумовлене додатковою стресовою дією травматичної операції на організм хворого з цирозом печінки.

Післяопераційні ускладнення було виявлено у 41 (47,1%) хворого. Найбільш частим і тяжким ускладненням, що спостерігалося в післяопераційному періоді після спленектомії, було прогресування печінкової недостатності, яке виявлено у 9 (31,0%) хворих і яке стало причиною смерті 7 (24,1%) хворих. У 2 (6,9%) хворих, що перенесли спленектомію, у післяопераційному періоді при ультразвуковому дослідженні було діагностовано частковий тромбоз стовбура комірної вени, а у 2 (6,9%) хворих в післяопераційному періоді спостерігалися ознаки кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу й шлунка.

Найбільш частим і тяжким ускладненням після виконання СтЕСА була кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу й шлунка, яка спостерігалася у 11 (45,8%) хворих і стала причиною смерті 5 з них. При цьому у 9 хворих кровотеча виникла протягом першої доби після СтЕСА. У 4 (16,7%) хворих після проведення СтЕСА спостерігалося прогресування печінкової недостатності, причому в усіх був початково тяжкий стан внаслідок цирозу печінки. Після виконання ПЕСА в післяопераційному періоді було зареєстровано найменшу кількість ускладнень (17,6%). Померли 4 (11,8%) хворих, оперованих на тлі декомпенсації функціонального стану печінки (клас С за Child-Pugh). Причиною смерті було подальше прогресування печінкової недостатності.

Також необхідно відмітити, що специфічним ускладненням після обох методик емболізації селезінкової артерії був постемболізаційний синдром. Це ускладнення спостерігалося у 31 (58,6%) хворого: у 18 (52,9%) хворих після ПЕСА і у 16 (66,7%) хворих після СтЕСА.

Летальність в цій групі становила 21,8% - померло 19 пацієнтів. Летальні результати були пов'язані з прогресуванням печінкової недостатності та розвитком кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу й шлунка. При цьому було виявлено залежність між методом хірургічного лікування і видом післяопераційного ускладнення, що виникло і потягло за собою несприятливий результат.

Прогресування печінкової недостатності, яке стало головною причиною смерті, було зареєстровано у 7 хворих, які перенесли спленектомію. Ми пов'язуємо розвиток цього ускладнення з травматичністю спленектомії, що сприяє посиленню патологічних процесів на тлі цирозу печінки. Ще один хворий після виконання спленектомії помер в результаті гострої серцево-судинної недостатності внаслідок декомпенсації супутньої серцевої патології на тлі субкомпенсованого цирозу печінки. У 6 хворих, які померли після виконання ЕСА, причиною смерті також було прогресування печінкової недостатності (у 2 хворих було виконано стовбурову і в 4 паренхіматозну ЕСА). Усі померлі після ЕСА пацієнти були госпіталізовані з декомпенсованою стадією цирозу печінки (клас С за Child-Pugh) і початково знаходилися у вкрай тяжкому стані. У зв'язку з цим, летальні випадки можна пояснити результатом термінальної стадії цирозу печінки. Окрім цього, 5 хворих померли в результаті кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу й шлунка, що виникла після виконання СтЕСА.

У 35 хворих, що перенесли ЕСА з приводу гіперспленізму, вдалося простежити віддалені результати лікування. Рецидив тромбоцитопенії було виявлено у 9 (52,9%) хворих в термінах від 3 до 6 місяців після проведення стовбурової емболізації селезінкової артерії. З цих хворих 5 (29,4%) надійшли до клініки в ургентному порядку з клінікою кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу й шлунка. У 4 (23,5%) хворих тромбоцитопенія була виявлена при плановому обстеженні.

Після паренхіматозної емболізації рецидив гіперспленізму виявлено у 8 (44,4%) хворих: 4 (22,2%) пацієнти госпіталізовані до клініки повторно у зв'язку з розвитком кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу й шлунка, у 2 (11,1%) хворих симптоми гіперспленізму (тромбоцитопенія) було виявлено при плановому обстеженні. 2 (11,1%) пацієнти надійшли із скаргами, пов'язаними зі збільшенням селезінки. У цій групі хворих усі випадки рецидивів було виявлено в терміни від 10 до 24 місяців після проведення ЕСА.

У 8 пацієнтів, яких госпіталізовано з рецидивом гіперспленізму після проведення ПЕСА, при УЗД було виявлено збільшення розмірів селезінки порівняно з розмірами селезінки, визначеними після первинного оперативного втручання - у середньому на 2,2±0,6 см. При цьому було виявлено залежність рецидивів гіперспленізму з розмірами селезінки до проведення ендоваскулярного втручання: в 7 з 8 випадків (88%) рецидивів гіперспленізму при первинному УЗД було діагностовано виражену спленомегалію з розмірами селезінки за вертикальною віссю більше ніж 20 см, що дозволяє зробити висновок про виокремлення цього показника як чинника ризику рецидиву гіперспленізму.

Таким чином, ретроспективний аналіз результатів хірургічного лікування гіперспленізму дозволяє зробити висновок, що спленектомія та емболізація селезінкової артерії є ефективними для купіювання симптомів гіперспленізму. Проте спленектомія у зв'язку з травматичністю чинить негативний вплив на функціональний стан печінки і може бути причиною прогресування печінкової недостатності. Емболізація селезінкової артерії, за винятком випадків термінального цирозу печінки, навпаки, сприяє поліпшенню печінкової функції і переходу від декомпенсованого до субкомпенсованого функціонального стану печінки.

З урахуванням відомої ролі імунних порушень в патогенезі цирозу печінки додатково виконано дослідження стану імунітету у хворих з гіперспленізмом, включаючи показники специфічного і неспецифічного імунітету. Виявлено, що у хворих з гіперспленізмом спостерігалося достовірне зниження концентрації альбуміну (до 34,2±7,2 г/л порівняно із здоровими особами - 47,4±2,1 г/л), а також зміна співвідношення фракцій загального білка крові - зниження питомої ваги альбуміну (у середньому до 41,2±8,1%) і збільшення питомої ваги глобулінової фракції, переважно за рахунок б1-глобулінів (5,7±1,8 г/л, Р<0,05 відповідно до критерію Стьюдента) і в-глобулінів (18,1±4,6 г/л, Р<0,05 відповідно до критерію Стьюдента) і меншою мірою г-глобулінів (19,3±7,8 г/л, Р>0,05 відповідно до критерію Стьюдента). Зміна цих показників відображає стан імунореактивності, пов'язаний з наявністю запальних і деструктивних процесів в організмі хворих на цироз печінки, ускладнений гіперспленізмом.

Найбільш значним було підвищення рівня С-реактивного білка: якщо у здорових суб'єктів цей білок не виявлявся, у хворих на цироз печінки його концентрація в крові становила від 1,2 мг/л до 58,9 мг/л (у середньому 24,0±12,4 мг/л). Його підвищення у хворих на цироз печінки свідчить про наявність активного деструктивно-запального процесу. Про активний запальний процес свідчило також збільшення показника тимолова проба в середньому до 3,1±1,9 од. (від 1,2 од. до 4,9 од.) а також підвищення вмісту сіркоглікоїдів у середньому до 5,2±2,3 од. (від 3,6 од. до 6,8 од.).

Про зміни первинної ланки імунореактивності свідчили активність комплементу і показники фагоцитозу гранулоцитарних нейтрофілів. Середній показник активності комплементу становив 1,1±0,5 од. опт. щільн., що достовірно не відрізнялося від нормальних значень (1,0±0,2 од. опт. щільн.). При цьому в системі комплементу спостерігалися різноспрямовані тенденції - як пригнічення, характерне для імунодефіцитних станів, так і активація, характерна для активних аутоімунних процесів (від 0,7 од. опт. щільн. до 1,5 од. опт. щільн.). Середня величина фагоцитарного індексу становила 68,0±15,1%, яка було дещо нижчою за нормальні значення. Цей показник характеризує хемотаксис клітин первинного імунітету. Аналогічно змінювалося і фагоцитарне число, яке характеризує адгезію нейтрофілів з антигеном (3,45±0,9% в обстежених хворих і 3,6±0,1% у здорових осіб). Індекс завершеності фагоцитозу, який характеризує ендоцитоз антигена, також був дещо нижчим за показник у здорових осіб (1,0±0,22 і 1,1±0,02, відповідно). Такі зміни середніх значень пов'язані зі зниженням фагоцитарної активності нейтрофілів у деяких хворих. Ці процеси свідчать про можливі аутоімунні процеси з порушенням руйнування і виведення імунних комплексів з організму.

Під час оцінювання клітинного імунітету з'ясовано, що у хворих з гіперспленізмом порівняно із здоровими особами спостерігалося достовірне зниження абсолютного вмісту Т-хелперів (0,20±0,12 х 10⁹ і 0,29±0,09 х 10⁹, відповідно), достовірне збільшення відносного вмісту В-лімфоцитів (22,3±6,7% і 18,1±2,2%, відповідно), а також достовірне зниження величини імунорегуляторного індексу (1,32±0,29 і 1,62±0,14, відповідно). Виявлено тенденцію до зниження вмісту популяції Т-лімфоцитів (0,85±0,47 х 10⁹ і 1,01±0,21 х 10⁹, відповідно) і субпопуляції клітин натуральних кілерів (0,17±0,10 х 10⁹ і 0,20±0,09 х 10⁹, відповідно). Виявлені порушення свідчать про дисбаланс Т-лімфоцитів переважно за рахунок зниження вмісту Т-хелперів. Індивідуальний аналіз також виявив значну варіабельність досліджуваних показників (як у бік збільшення, так і убік зменшення), що свідчать як про активацію, так і про пригнічення клітинного імунітету.

Середній вміст сироваткових імуноглобулінів (основних показників гуморальної ланки імунітету) у хворих з гіперспленізмом на тлі цирозу трохи відрізнявся від нормальних значень (без статистичної значущості). Водночас необхідно відмітити, що на тлі підвищення вмісту продуцентів імуноглобулінів - В-лімфоцитів, можна зробити висновок про зниження функціональної активності цих клітин. Винятком став вміст Ig Е, концентрація якого була достовірно вищою порівняно з нормальними значеннями (72,2±42,2 КЕ/л і 48,2±11,2 КЕ/л, відповідно), що пояснюється алергічними аутоімунними реакціями.

Під час аналізу лімфоцитотоксичного тесту виявлено тенденцію до його зростання в порівнянні з нормальними значеннями, але без статистичної значущості (32,1±16,4% і 28,6±5,3%, відповідно). В окремих випадках лімфоцитотоксичність значно перевищувала нормальні значення (більше 35%). Цей тест характеризує функцію синтезу аутоантитіл і свідчить про аутоімунний характер порушень, які виникають. На користь цього свідчить також достовірне підвищення концентрації ЦІК (140,2±53,1 од. опт. щільн. і 98,3±21,1 од. опт. щільн., відповідно у хворих з гіперспленізмом і у здорових осіб). Причому у хворих з гіперспленізмом константа ЦІК, що відбиває співвідношення крупнодисперсних і дрібнодисперсних ЦІК, була недостовірно знижена порівняно з нормальними значеннями.

Ці дані знайшли демонстративне підтвердження при вивченні вмісту органоспецифічних антитіл (ОСА). При якісному імунофлюоресцентному аналізі ОСА, афінно зв'язані з мембранами ядерної ДНК клітин печінки і селезінки, були виявлені у 15 (44%) обстежених хворих з гіперспленізмом, обумовленим цирозом печінки (табл. 2).

Таблиця 2

Концентрація органоспецифічних антитіл до клітин печінки і селезінки у хворих з гіперспленізмом, обумовленим цирозом печінки

Примітка. 1. Відмінності показників достовірні в порівнянні з нормальними значеннями (Р<0,001 відповідно до критерію Стьюдента).

Кількісний аналіз виявив, що середній вміст ОСА у даних хворих склав 0,019±0,005, а антитіл до ядерної ДНК - 0,300±0,008, у той час як у здорових осіб аналогічні показники були 0,002±0,001 і 0,020±0,005, відповідно. Ці дані свідчать про наявність спрямованих аутоімунних порушень при цирозі печінки, ускладненому гіперспленізмом, причому органами мішенями є печінка і селезінка. Можна стверджувати, що саме ці процеси лежать в основі деструктивних некробіотичних і некротичних процесів і сприяють прогресуванню патологічних процесів у тканинах печінки і селезінки.

У цілому, можна зробити висновок про наявність значної варіабельності імунопатологічних зрушень, що не вписуються в єдину схему. Індивідуальний аналіз дозволив виокремити три типи порушень імунореактивності, які характерні для даної категорії хворих:

? перший тип (помірна напруженість імунітету) спостерігався переважно у хворих з цирозом печінки неінфекційної етіології, був виявлений у 16 (47%) хворих;

? другий тип (напруженість імунітету з вираженим аутоімунним компонентом) спостерігався переважно у хворих на постінфекційний цироз печінки, був виявлений у 12 (35%) хворих;

? третій тип (виражена імунодепресія на тлі тривалих гепатотропних і спленотропних аутоімунних процесів) спостерігався переважно у хворих з тривалим перебігом цирозу печінки вірусної етіології, був виявлений у 6 (18%) хворих.

Для визначення клінічної значущості отриманих даних було виконано аналіз їх впливу на безпосередні і віддалені результати лікування.

Виявлено, що найбільш несприятливі результати хірургічного лікування гіперспленізму спостерігалися при третьому типі імунних порушень (виражена імунодепресія на тлі аутоімунних процесів) - летальність у цій підгрупі становила 67%, статистично достовірно перевищуючи цей показник в інших підгрупах хворих (P<0,05 відповідно з точним критерієм Фішера). Ускладнення у хворих з таким типом порушень розвинулися у 83% випадків. При другому типі порушень частота ускладнень (25%) і летальність (8%) дещо перевищували аналогічні показники у хворих з першим типом порушень(рис. 1).

Рис. 1 Частота післяопераційних ускладнень і летальність залежно від типу порушень імунної системи (у %)

Таким чином, можна зробити висновок про статично значуще збільшення післяопераційної летальності при порушеннях у вигляді імунодепресії з аутоімунним компонентом. Така висока частота післяопераційних ускладнень і летальність свідчать про необхідність виокремлення ознак імунодепресії як предикторів несприятливого результату навіть при мінімально інвазивних втручаннях незалежно від ступеня компенсації функції печінці.

Другий аспект імунологічних порушень - це наявність аутоімунного компонента. За нашими даними, ознаки аутоімунних зрушень із збільшенням концентрації г-глобулінів, активацією системи комплементу, збільшенням фагоцитарної активності нейтрофілів, збільшенням лімфоцитотоксичності були виявлені в тому або іншому поєднанні у хворих з другим і третім типом імунних порушень. З 18 хворих з ознаками аутоімунних зрушень у 15 (83%) було виявлено органоспецифічні антитіла (ОСА) до клітин печінки і селезінки: у тому числі у 4 хворих з цирозом печінки класу A, у 6 хворих з цирозом печінки класу B і у 5 хворих з цирозом печінки класу C за шкалою Child-Pugh. З усієї сукупності даних хворих спленектомія виконана в 12 (35%) випадках, у 22 випадках (65%) з метою лікування гіперспленізму виконана емболізація селезінкової артерії (у 6 випадках СтЕСА і в 18 випадках ПЕСА). З 22 хворих, що перенесли для лікування гіперспленізму ЕСА, у 18 випадках вдалося простежити віддалені результати (через 3-9 місяців після оперативного втручання), у тому числі в 11 хворих з підвищеним вмістом ОСА і у 7 хворих - з нормальним вмістом ОСА.

З'ясовано, що у хворих з підвищеним вмістом ОСА більш ніж у 5 разів підвищується частота рецидивів після органозберігаючих операцій - 73% і 14%, відповідно. Ці дані дозволяють припустити, що в частині збереженої функціонуючої селезінкової тканини під впливом ОСА зберігаються і прогресують гіперпластичні процеси, які сприяють рецидиву синдрому гіперспленізму. Таким чином, високий титр ОСА до гепатоцитів і спленоцитів є значущим чинником ризику розвитку рецидиву синдрому гіперспленізму після органозберігаючих методик хірургічного лікування.

Отримані дані послужили обґрунтуванням необхідності перегляду тактики ведення хворих з гіперспленізмом на тлі цирозу печінки і лягли в основу лікувально-діагностичного алгоритму (рис. 2). Цей алгоритм передбачає диференційований вибір методу лікування після попередньої оцінки комплексу показників, що характеризують функціональний стан печінки, ступінь гіперспленізму і стан імунної системи. На відміну від раніше запропонованих підходів до хірургічного лікування гіперспленізму, ми вважаємо, що для оптимального вибору методу лікування потрібне дослідження стану імунної системи.

Рис. 2 Алгоритм лікувально-діагностичної тактики при гіперспленізмі у хворих на цироз печінки

При відносно нормальних показниках імунореактивності вибір операції залежить від функціонального стану печінки, ступеня спленомегалії і вираженості гіперспленізму. При цирозі печінки класу А і В за Child-Pugh і спленомегалії зі збільшенням вертикального розміру селезінки до 20 см, а також при цирозі печінки класу С за Child-Pugh перевага віддається органозберігаючим методикам. При вираженій спленомегалії (з вертикальним розміром селезінки більш ніж 20 см) показана спленектомія, причому у разі декомпенсованої форми гіперспленізму після попередньої стовбурової емболізації селезінкової артерії.

У хворих з ознаками активного аутоімунного процесу, у тому числі на тлі високого титру органоспецифічних антитіл, також показана спленектомія, у тому числі за наявності вираженої тромбоцитопенії (при декомпенсованому гіперспленізмі) після попередньої стовбурової емболізації селезінкової артерії. У хворих, яких госпіталізовано з ознаками імунодепресії на тлі декомпенсованої функції печінки хірургічне втручання, навіть мінімально інвазивне, може виконуватися тільки за життєвими показаннями. Стовбурову емболізацію селезінкової артерії у зв'язку з високою частотою тяжких ускладнень рекомендується виконувати тільки як підготовчий етап до спленектомії.

Цей алгоритм впроваджено в роботу клініки ДУ "ІЗНХ АМНУ" і застосовано у 39 хворих, що знаходилися на лікуванні в 2009-2011 рр. Його впровадження дозволило зменшити загальну кількість ускладнень з 47,1% до 23,1%, а летальність - з 21,8% до 5,1% порівняно з хворими, що піддавалися ретроспективному аналізу, а число рецидивів гіперспленізму з 48,6% до 9,1%, що свідчить про перспективність цього алгоритму при лікуванні хворих з гіперспленізмом на тлі цирозу печінки. З урахуванням поширеності синдрому гіперспленізму у хворих на цироз печінки такий підхід дозволить скоротити кількість інших життєнебезпечних ускладнень і збільшити число пацієнтів, що дожили до остаточного етапу лікування цирозу печінки - ортотопічної трансплантації печінки.

ВИСНОВКИ

Дисертаційне дослідження присвячене актуальній проблемі сучасної хірургії - поліпшенню результатів хірургічного лікування гіперспленізму у хворих на цироз печінки. На підставі клініко-статистичного аналізу з використанням клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження виконано теоретичне обґрунтування, розроблення і впровадження алгоритму діагностики й лікування хворих. Виконані дослідження дозволили зробити такі висновки:

1. При хірургічному лікуванні гіперспленізму післяопераційні ускладнення були зареєстровані у 47,1% хворих на цироз печінки. Найбільш частим (31%) ускладненням спленектомії було прогресування печінкової недостатності, найбільш частим (45,8%) ускладненням стовбурової ЕСА - кровотеча з варикозних розширених вен стравоходу й шлунка. Найменшу кількість ускладнень (17,6%) у післяопераційному періоді було відмічено після паренхіматозної ЕСА. Летальність після спленектомії становила 27,6%, після стовбурової ЕСА - 29,1%, після паренхіматозної ЕСА - 11,8%. Рецидиви гіперспленізму після стовбурової ЕСА виявлено у 52,9% хворих, після паренхіматозної ЕСА - у 44,4% хворих.

2. У хворих з гіперспленізмом на тлі цирозу печінки виявляють різноспрямовані зміни стану імунної системи, які відповідають у 47% випадків помірній напруженості імунітету, у 35% - напруженості імунітету з вираженим аутоімунним компонентом і в 18% - імунодепресії на тлі аутоімунних процесів. У 44% хворих на гіперспленізм виявляли органоспецифічні антитіла до клітин печінки і селезінки.

3. Основними чинниками ризику летальних результатів при хірургічному лікуванні гіперспленізму на тлі цирозу печінки є декомпенсація функції печінки (клас C за шкалою Child-Pugh) та імунодепресивний тип порушення стану імунної системи. Чинниками ризику рецидиву гіперспленізму після виконання органозберігаючих втручань (емболізації селезінкової артерії) є виражена спленомегалія з вертикальним розміром селезінки більш ніж 20 см і виявлення високого титру органоспецифічних антитіл до гепатоцитів і спленоцитів на тлі виражених аутоімунних порушень.

4. Алгоритм діагностики й лікування хворих з гіперспленізмом на тлі цирозу печінки повинен ґрунтуватися на диференційованій тактиці з урахуванням функціонального стану печінки (клас компенсації за шкалою Child-Pugh), форми клінічного перебігу гіперспленізму (ступінь тромбоцитопенії), величини селезінки і стану імунної системи (показники специфічного і неспецифічного імунітету та виявлення органоспецифічних антитіл).

5. Впровадження запропонованого алгоритму дозволило статистично достовірно скоротити загальну кількість післяопераційних ускладнень з 47,1% до 23,1% (у тому числі, печінкової недостатності - з 19,5% до 10,2%, кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу - з 14,9% до 7,7%), летальності - з 21,8% до 5,1%, а також частоти рецидивів гіперспленізму через 6 і більше місяців після операції - з 48,6% до 9,1%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

За результатами проведеного дослідження для впровадження в практичну медицину рекомендується:

1. У всіх хворих, яких госпіталізовано з проявами гіперспленізму на тлі цирозу печінки, є доцільним проведення оцінювання функціонального стану печінки, форми клінічного перебігу гіперспленізму і показників стану імунної системи.

2. Оптимальним методом лікування синдрому гіперспленізму у хворих з цирозом печінки є паренхіматозна емболізація селезінкової артерії. Стовбурову емболізацію селезінкової артерії рекомендується виконувати тільки як метод підготовки до спленектомії.

3. У хворих з декомпенсацією функції печінки (клас С цирозу печінки за шкалою Child-Pugh) з метою зниження агресивності хірургічного втручання рекомендується проведення мінімальної за обсягом паренхіматозної ЕСА, з виключенням з кровотоку не більше ніж 50% селезінкової тканини. У хворих з ознаками імунодепресії рекомендується проведення комплексу консервативних заходів, спрямованих на відновлення функції печінки та імунокорекцію.

4. Хворим з високим титром органоспецифічних антитіл до гепатоцитів і спленоцитів або з ознаками виражених аутоімунних порушень, а також при вираженій спленомегалії (вертикальний розмір селезінки більш ніж 20 см) показана спленектомія. У хворих з декомпенсованою формою клінічного перебігу гіперспленізму оптимальним є двохетапне втручання - стовбурова емболізація селезінкової артерії з наступною спленектомією.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гречихин Г. В. Оценка показателей иммунорезистентности при выборе метода хирургического лечения гиперспленизма у больных циррозом печени / Г. В. Гречихин // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: збірник наукових праць. 2011. Вип. 1 (103). С. 124 - 132.

2. Гречихин Г. В. Эмболизация селезеночной артерии как самостоятельный метод лечения гиперспленизма у больных с циррозом печени / Г. В. Гречихин // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. 2011. Т. 11, № 1. С. 39 - 42.

3. Гречихин Г. В. Современные подходы к лечению гиперспленизма с применением эндоваскулярных технологий / Г. В. Гречихин // Харківська хірургічна школа. 2011. № 4 (49). С. 95 - 101.

4. Новый подход к выбору метода лечения гиперспленизма у больных циррозом печени / В. В. Бойко, Е. М. Климова, Ю. В. Авдосьев, Г. В. Гречихин // Харківська хірургічна школа. 2011. № 2 (47). С. 130 - 132.

Автором здійснено літературний пошук, набір клінічного матеріалу, узагальнення і математична обробка результатів.

5. Гречихин Г. В. Эмболизация селезеночной артерии как метод лечения спленомегалии и проявлений гиперспленизма / Г. В. Гречихин // Хірургічна перспектива. 2010. № 2. С. 47 - 48.

6. Гречихин Г. В. Эндоваскулярные технологии в хирургическом лечении спленомегалии и коррекции гиперспленизма / Г. В. Гречихин // Матеріали VII науково-практичної конференції молодих вчених ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України». Харків. 2009. С. 19 - 21.

7. Пат. № 60710 Україна, А61В 17/00. Пристрій для ендоваскулярної оклюзії отвору судин / Бойко В. В., Гречіхін Г. В., Авдосьєв Ю. В., Бабинкін А. Б.; ДУ «ІЗНХ АМНУ» - №u201014839; Заявл. 10.12.10; Опубл. 25.06.11, Бюл. №12.

АНОТАЦІЯ

Гречіхін Г. В. Оптимізація лікувально-діагностичної тактики при гіперспленізмі у хворих на цироз печінки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Харківська медична академія післядипломної освіти, Харків, 2011.

Дисертаційна робота присвячена удосконаленню лікувальної тактики при гіперспленізмі у хворих на цироз печінки. На підставі ретроспективного та проспективного аналізу безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування 87 хворих було виявлено фактори ризику ускладнень та летальності. У результаті комплексних імунологічних досліджень визначено типи імунореактивності, притаманні хворим з гіперспленізмом на тлі цирозу печінки, та їх вплив на результати лікування. Визначено показання до методів хірургічного лікування гіперспленізму, теоретично обґрунтовано, розроблено та впроваджено диференційовану тактику лікування гіперспленізму, яка дозволила знизити частоту ускладнень з 47,1% до 23,1% та летальності з 21,8% до 5,1%, частоти рецидивів захворювання з 48,6% до 9,1%.

Ключові слова: гіперспленізм, цироз печінки, імунореактивність, тактика лікування, безпосередні та віддалені результати.

АнНотацИя

Гречихин Г.В. Оптимизация лечебно-диагностической тактики при гиперспленизме у больных циррозом печени. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, 2011.

Диссертационное исследование посвящено актуальной проблеме современной хирургии - улучшению результатов хирургического лечения гиперспленизма у больных циррозом печени. На основании клинико-статистического анализа с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования у 87 больных были выявлены причины развития осложнений и летальности. В результате ретроспективного анализа результатов хирургического лечения гиперспленизма установлено, что спленэктомия и эмболизация селезеночной артерии эффективны для купирования симптомов гиперспленизма. Однако спленэктомия в связи с травматичностью оказывает негативное влияние на функциональное состояние печени и может быть причиной прогрессирования печеночной недостаточности. Эмболизация селезеночной артерии, не оказывает такого существенного воздействия на функцию печени, за исключением случаев терминального цирроза печени, а в ряде случаев, напротив, способствует улучшению печеночной функции. Однако данное эндоваскулярное вмешательство может сопровождаться рецидивом гиперспленизма через 6 и более месяцев после оперативного вмешательства.

В результате проведенных комплексных иммунологических исследований были выявлены три различных типа иммунореактивности, характерные для больных с гиперспленизмом на фоне цирроза печени различной этиологии и степени тяжести: умеренная напряженность иммунитета, напряженность иммунитета с выраженным аутоиммунным компонентом, выраженная иммунодепрессия на фоне продолжающихся гепатотропных и спленотропных аутоиммунных процессов. Сравнительное изучение непосредственных результатов лечения позволило выявить статически значимое увеличение количества послеоперационных осложнений и летальности при наличии выраженной иммунодепрессии с аутоиммунным компонентом.

На основании полученных результатов определены показания к применению различных методик эмболизации селезеночной артерии при гиперспленизме у больных циррозом печени. Доказана эффективность паренхиматозной эмболизации селезеночной артерии как самостоятельного метода лечения гиперспленизма и эффективность стволовой эмболизации селезеночной артерии как метода предоперационной подготовки к спленэктомии.

Полученные данные легли в основу дифференцированной тактики лечения гиперспленизма у больных циррозом печени, внедрение которой в ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины» позволило уменьшить общее число осложнений с 47,1% до 23,1%, а летальность - с 21,8% до 5,1% в сравнении с больными, вошедшими в ретроспективный анализ. Число рецидивов гиперспленизма с 48,6% до 9,1%, что свидетельствует о перспективности данного алгоритма при лечении больных с гиперспленизмом на фоне цирроза печени.

Ключевые слова: гиперспленизм, цирроз печени, иммунореактивность, тактика лечения, непосредственные и отдаленные результаты.

SUMMARY

Grechikhin G.V. Optimization of diagnostic and treatment tactics for hypersplenism in cirrhotic patients - Manuscript.

Thesis for degree of Candidate of medical science by specialty 14.01.03 - surgery. - Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, 2011.

The work covers the questions of improving the treatment tactics for hypersplenism in cirrhotic patients. Based on a retrospective and prospective analysis of the immediate and long-term results of surgical treatment of 87 patients, risk factors for morbidity and mortality were revealed. As a result of complex immunological investigations, the types of immune reactivity in patients with hypersplenism against a background of liver cirrhosis as well as their impact on the treatment outcome were defined. Indications for various methods of surgical treatment of hypersplenism were established. A differential tactics of hypersplenism treatment allowing reduction of complication rate from 47.1% to 23.1%, mortality rate from 21.8% to 5.1%, and frequency of relapses from 48.6% to 9.1% was substantiated theoretically, developed, and introduced into practice.

Key words: hypersplenism, liver cirrhosis, immune reactivity, treatment tactics, immediate and long-term results.

СПИСОК ПРИЙНЯТИХ СКОРОЧЕНЬ

АсАТ - аспартатамінотрансфераза;

АлАТ - аланінамінотрансфераза;

ДУ "ІЗНХ АМНУ" - Державна установа «Інститут загальної і невідкладної хірургії АМНУ»

ОСА - органоспецифічні антитіла

ПЕСА - паренхіматозна емболізація селезінкової артерії;

СтЕСА - стовбурова емболізація селезінкової артерії;

УЗД - ультразвукове дослідження;

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси;

ЕСА - емболізація селезінкової артерії;

CD - кластер диференціювання;

Ig - імуноглобулін

Размещено на Allbest.ru