Вагітність і пологи у жінок з вилікуваним безпліддям (антенатальна охорона плода, прогнозування та профілактика ускладнень перинатального періоду)

Слід також відзначити, що прояви виявлених функціональних змін залежать від методу лікування безпліддя. Перше місце за ступенем їх змін займають вагітні після ДРТ, друге -- після консервативного лікування, третє -- після оперативного, відповідає цьому й частота акушерських і перинатальних ускладнень.

З урахуванням викладеного вище була розроблена система, яка включає лікувально-профілактичні заходи, діючі на різні патогенетичні ланки, в тому числі: корекцію гормональних порушень з урахуванням коефіцієнту П/Е2, метаболічних окислювально-відновлювальних процесів; покращення функції ендотелію; нормалізацію складу мікрофлори піхвового біоценозу; проведення профілактики синдрому дихальних розладів плода і лікування загрози передчасних пологів.

Оцінка ефективності розробленої системи заходів для пацієнток з вилікуваним безпліддям здійснювалася завдяки зіставленню досліджених показників репрезентативних груп (основної та порівняння).

На час постановки на облік (3-4 тижні вагітності) всі клініко-лабораторні показники між основною групою та групою порівняння не різнилися.

Запропонована система мала позитивний вплив на гормональний статус, про що свідчив вміст _ХГ, який на фоні проведення лікувально-профілактичних заходів вже в 7-8 тижнів гестації в підгрупах після ДРТ і консервативного лікування хоча й залишався нижче контрольних значень, був достовірно вищим, ніж при традиційному лікуванні (табл. 1).

Знижену концентрацію прогестерону у пацієнток після консервативного лікування безпліддя, завдяки запропонованому підходу, також вдалося нівелювати. Оцінюючи коефіцієнт П/Е2 в ці терміни, відзначено його нормалізацію в усіх підгрупах основної групи, в той час, як в аналогічних підгрупах групи порівняння він був достовірно нижчим (p<0,05) за контрольні значення. У зв'язку із цим з прогресуванням вагітності значних порушень гормонопродукуючої функції плаценти у пацієнток основної групи, на відміну від групи порівняння, не спостерігалося, що підтверджувалося показниками П, ПЛ і Е3 в 29-32 тижні гестації (табл. 1).

Рис. 1 Патогенез розвитку акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з порушеною фертильністю

Таблиця 1 Вплив проведених лікувально-профілактичних заходів на показники гормонального та імунного статусів у жінок з вилікуваним безпліддям (M±m)

Показник	Група порівняння (традиційне ведення вагітності)	Основна група (розроблена система ведення вагітності)	Контрольна група
	після консервативного лікування	після оперативного лікування	після ДРТ	після консервативного лікування	після оперативного лікування	після ДРТ
7-8 тижнів	_ХГ, мМО/л	110,4±2,19 К	151,82±2,14	98,40±2,87 К	130,06±4,05 К П	146,37±3,74	123,65±3,12 К П	148,31±1,65
	П, нмоль/л	89,53±5,90 К	108,26±6,59	98,49±7,15	102,47±4,78	106,37±7,08	103,52±6,99	111,37±7,32
	П / Е2	22,58±1,37 К	27,22±1,75 К	20,94±1,32 К	28,64±1,86 П	30,44±2,31	28,30±2,19 П	32,50±1,34
29-32 тижні	П, нмоль/л	424,73±30,19 К	481,29±28,11	411,20±21,97 К	497,84±21,62 П	502,93±27,31	468,23±26,18	511,84±27,41
	ПЛ, нмоль/л	176,64±8,96 К	195,96±11,04	173,88±10,58 К	200,98±8,54 П	214,63±12,44	198,14±16,64	207,00±9,93
	Е3, нмоль/л	71,15±4,32 К	85,32±6,53	67,48±5,12 К	80,28±5,01	84,79±7,32	79,57±5,38	91,50±3,80
	CD4+, %	22,17±0,91 К	24,37±0,74 К	20,76±0,56 К	25,85±1,03 П	26,20±0,81	24,06±1,08 П	26,74±0,87
	CD8+, %	15,64±0,91 К	17,43±0,64	14,82±0,58 К	18,74±0,89 П	19,09±0,78	18,56±0,80 П	19,12±0,76
	CD16+, %	25,34±1,23 К	22,78±1,31 К	26,14±1,42 К	19,84±0,96 К П	18,45±0,90 П	20,58±0,92 К П	16,37±1,12
	CD22+, %	10,51±0,58 К	13,16±0,62 К	12,43±0,51 К	14,64±0,84 П	15,80±0,91 П	15,05±0,85 П	16,67±0,72
	ЦІК, Од	108,29±8,19 К	92,57±7,13 К	131,40±10,43 К	76,13±4,67 П	73,22±4,57 П	85,28±6,03 П	71,34±4,27

Примітки:

1. К -- достовірна різниця з контрольною групою (p<0,05);

2. П -- достовірна різниця з групою порівняння та її підгрупами (p<0,05).

Размещено на http://www.allbest.ru/

В ІІІ триместрі вагітності був помічений позитивний вплив впровадження розробленої системи і на імунний статус, про що свідчила нормалізація значень Т_ і В_лімфоцитів, ЦІК. Показники NK-клітин в підгрупах після консервативного лікування і ДРТ хоча й залишалися вище контрольних значень на 21 і 26 % відповідно, були достовірно нижчими, ніж в групі порівняння, в якій вони були підвищеними на 55 і 60 % (табл. 1).

Застосування запропонованих заходів дозволило нормалізувати рівень ПОЛ, про що свідчили значення МДА і ДК, які до III триместру гестації в усіх підгрупах досягли контрольних значень, в той час, як при традиційному підході ці показники у жінок після ДРТ і консервативного лікування залишалися достовірно підвищеними (p<0,05) (табл. 2).

Оцінюючи особливості параметрів антиоксидантної системи, слід відзначити, що при веденні вагітності згідно розробленої системи у пацієнток після оперативного лікування безпліддя, активність СОД і АОА відповідала контролю, а при традиційному підході була достовірно зниженою. В підгрупах після ДРТ і консервативного лікування дані показники хоча й не досягли фізіологічних параметрів, але при використанні запропонованої системи були вищими, ніж в групі порівняння.

В останньому триместрі вагітності проведення терапії відповідно із запропонованими заходами дозволило в усіх підгрупах досягти рівня NO, що практично не різнився з контрольною групою, в той час як при традиційному підході у пацієнток після ДРТ і консервативного лікування даний показник достовірно перевищував значення контрольної та основної груп.

В основній групі вміст вазодилятаторних простагландинів (Е2 і I2) також наблизився до параметрів, характерних для здорових вагітних, чого не вдалося досягнути при проведенні традиційних лікувально-профілактичних заходів. Гіперпродукція вазоконстрикторних простагландинів (ПГ F2 і Tx А2(B2)) мала місце як у пацієнток основної групи, так і групи порівняння, однак при проведенні запропонованих заходів їх значення були достовірно меншими, ніж при традиційному лікуванні (табл. 2).

Завдяки впровадженню розроблених заходів, в усіх підгрупах основної групи в пізньому фетальному періоді вміст ФЕ відповідав контрольним значенням, тоді як при традиційному веденні встановлено їх підвищення після консервативного і оперативного лікування та зниження -- після ДРТ. Середні значення ФС у жінок основної групи після консервативного лікування безпліддя відповідали контрольній групі, а в групі порівняння залишалися достовірно підвищеними. В підгрупах після ДРТ рівні ФС наблизилися до фізіологічного рівня, а після оперативного лікування -- залишалися підвищеними в основній групі на 20 %, а в групі порівняння -- на 42 % (табл. 2).

Важливо відзначити, що ведення жінок згідно розробленим заходам дозволило зменшити випадки загрози переривання вагітності та передчасних пологів, загострення інфекцій, патології плода.

Таблиця 2 Вплив проведених лікувально-профілактичних заходів на показники клітинно-мембранного гомеостазу у жінок з вилікуваним безпліддям (M±m)

Показник	Група порівняння (традиційне ведення вагітності)	Основна група (розроблена система ведення вагітності)	Контрольна група
	після консервативного лікування	після оперативного лікування	після ДРТ	після консервативного лікування	після оперативного лікування	після ДРТ
ДК, од/мл	4,14±0,22 К	3,37±0,21	4,29±0,27 К	3,42±0,25 П	2,98±0,20	3,35±0,21 П	2,86±0,19
МДА, мкмоль/г	18,13±1,14 К	15,59±1,04	17,90±1,18 К	16,74±1,24	15,03±1,06	16,15±1,04	14,70±0,96
СОД, од/мл	2,97±0,19 К	4,16±0,23 К	2,84±0,17 К	4,10±0,17 К П	4,43±0,26	3,99±0,19 К П	4,78±0,14
АОА, мкмоль/мл	929,3±24,7 К	957,8±31,3 К	826,4±29,9 К	1074,2±42,7 К П	1127,3±66,0 П	1038,17±58,6 К П	1234,8±38,7
NO, мкмоль/л	10,542±0,621 К	7,232±0,480	11,337±0,593 К	8,084±0,561 П	6,313±0,454	8,216±0,580 П	6,952±0,321
ПГ F2, нг/мл	0,652±0,011 К	0,307±0,009 К	0,587±0,008 К	0,438±0,036 К П	0,230±0,015 П	0,293±0,021 К П	0,208±0,004
ПГ Е2, нг/мл	0,174±0,007 К	0,193±0,011	0,152±0,003 К	0,186±0,012	0,211±0,010	0,188±0,007 П	0,202±0,006
ПГ I2, нг/мл	0,371±0,013 К	0,344±0,014 К	0,389±0,015 К	0,476±0,023 П	0,493±0,031 П	0,465±0,029 П	0,507±0,011
Tx А2(B2), нг/мл	1,487±0,053 К	1,323±0,044 К	1,568±0,047 К	0,650±0,036 К П	0,510±0,029 К П	0,708±0,051 К П	0,408±0,009
ФС, мкг/мл	42,69±2,70 К	45,80±3,11 К	26,20±2,60	35,10±1,47 П	38,56±1,87 К П	27,98±2,18	32,26±2,42
ФЕ, мкг/мл	282,50±26,46 К	293,70±31,23 К	142,86±13,85 К	224,27±12,15 П	246,12±15,03	178,02±10,83 П	201,40±19,58

Примітки:

1. К -- достовірна різниця з контрольною групою (p<0,05);

2. П -- достовірна різниця між основною групою та групою порівняння і між їх підгрупами (p<0,05).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2 Вплив проведених лікувально-профілактичних заходів на перебіг і завершення вагітності у жінок з вилікуваним безпліддям

Оцінюючи частоту даних ускладнень у пацієнток за підгрупами при традиційному та запропонованому підходах відзначено, що випадки загрози переривання вагітності у пацієнток після ДРТ знизилися з 97,9 до 76,8 % (p<0,05), після консервативного лікування -- з 74,4 до 46,4 % (p<0,05), після оперативного -- з 40,8 до 24,1 % (p<0,05). Подібна тенденція спостерігалася й за показниками загострення урогенітальних і перинатальних інфекцій (після ДРТ -- з 49,3 до 24,2 % (p<0,05), після консервативного лікування -- з 33,3 до 15,7 % (p<0,05), після оперативного -- з 31,6 до 11,1 % (p<0,05).

Завдяки запропонованим заходам, у порівнянні з традиційними, вдалося зменшити частоту дистресу плода в підгрупі після ДРТ з 33,1 до 19,2 % (p<0,05); затримки росту плода після ДРТ -- з 32,4 до 13,1 % (p<0,05), після консервативного лікування -- з 21,7 до 7,2 % (p<0,05). Недостовірне зниження цих показників після оперативного лікування пояснюється не настільки високим відсотком в групі порівняння.

У жінок основної групи нормалізація перебігу гестації сприяла зниженню частоти передчасних пологів в 1,5 рази (рис. 2). Слід підкреслити, що вони хоча й превалювали у пацієнток після ДРТ, але їх число зменшилося в 1,6 рази (з 57,8 до 36,5 %, p<0,05), також як і після консервативного лікування (з 34,9 до 22,2 %, p<0,05).

Відсоток фізіологічних пологів при запропонованому підході збільшився майже вдвічі в підгрупах після консервативного (з 20,5 до 36,3 %, p<0,05) і оперативного лікування (з 27,3 до 46,2 %, p<0,05). У вагітних після ДРТ, незважаючи на позитивні результати клінічних і гомеостазіологічних показників, абсолютна більшість пологів (93,2 %) залишалася ускладненою через високу частку кесаревого розтину у зв'язку з екстракорпоральним заплідненням і багатоплідними вагітностями.

У жінок, ведення вагітності яких здійснювалося згідно традиційним заходам, розродження шляхом операції кесарів розтин відбулося в 1,3 рази частіше, ніж при розробленому нами підході (65,2 і 49,8 %, p<0,05). Слід також відзначити зниження відсотку даного показника у пацієнток після ДРТ з 96,7 до 77,0 % (p<0,05), після консервативного лікування -- з 54,1 до 42,2 % (p<0,05), після оперативного лікування зменшення було недостовірним з 47,0 до 30,8 % (p>0,05).

Запропонований підхід сприяв значному покращенню перинатальних наслідків. Діти у матерів основної групи достовірно частіше мали задовільний стан при народженні, в тому числі завдяки зниженню числа недоношених, рідше потребували проведення реанімаційних заходів, в постнатальному періоді мали більш високі адаптаційні можливості (рис. 3).

Слід підкреслити, що при запропонованому підході у порівнянні з традиційним відсоток дітей, народжених в задовільному стані, в підгрупах після ДРТ збільшився з 37,7 до 63,6 % (p<0,05), після консервативного лікування -- з 65,1 до 77,3 % (p<0,05). Відносне число недоношених дітей в цих підгрупах відповідно зменшилося з 66,2 до 46,7 % (p<0,05) і з 45,2 до 32,6 % (p<0,05). Частота асфіксії у новонароджених в підгрупі після ДРТ знизилася з 62,3 до 36,4 % (p<0,05), після консервативного лікування -- з 34,9 до 22,7 % (p<0,05), після оперативного -- з 13,1 до 3,2 % (p<0,05).

Рис. 3 Вплив проведених лікувально-профілактичних заходів на стан новонароджених у жінок з вилікуваним безпліддям

Про позитивний результат запропонованих заходів свідчить скорочення перинатальних втрат в 2,5 рази (з 122,6 до 49,0 ‰, p<0,05), в тому числі -- ранньої неонатальної смертності (з 87,5 до 35,1 ‰, p<0,05).

Під час аналізу завершення вагітностей ми довели, що число репродуктивних втрат при веденні жінок згідно розробленій системі, у порівнянні з традиційною, зменшилося в 1,6 рази (з 24,1 до 14,7 %, p<0,05).

Головним досягненням даної роботи з'явилося те, що ведення вагітності та пологів при запропонованому підході, у порівнянні з традиційним, дозволило збільшити кількість жінок з вилікуваним безпліддям, у яких вагітність завершилася випискою новонароджених додому, з 69,6 до 84,6 %.

Проведені дослідження дозволили зробити такі висновки.

Висновки

В дисертації наведене теоретичне узагальнення і представлено нове рішення важливої наукової проблеми сучасного акушерства -- ведення вагітності та пологів у жінок з вилікуваним безпліддям на підставі комплексної оцінки клінічних параметрів, особливостей гормонального та імунного статусів, клітинно-мембранного гомеостазу, інфікованості материнського організму й розробки системи діагностичних, лікувально-профілактичних і організаційних заходів, спрямованих на зниження частоти ускладнень вагітності та пологів, перинатальної патології плода.

1. Встановлено, що пацієнтки з відновленою фертильністю серед жінок, які перебувають на обліку по вагітності, складають 10,7 %; серед тих, які отримували лікування в акушерських відділеннях -- 26,2 %; із загального числа пологів -- 11,9 %. В 78,9 % випадків у жінок з вилікуваним безпліддям вагітність супроводжується загрозою переривання, у 28,9 % -- завершується невиношуванням, у 20,6 % -- передчасними пологами, в 29,0 і 33,9 % випадках народжуються діти з низькими антропометричними та функціональними показниками відповідно.

2. З настанням вагітності у пацієнток з вилікуваним безпліддям відзначається дефіцит _ХГ (після консервативного лікування -- 14,51±0,92 мМО/л, після оперативного -- 17,48±1,09 мМО/л, після ДРТ -- 15,61±2,06 мМО/л проти 21,22±1,23 мМО/л в контролі, p<0,05), що відображає неадекватну гормональну активність трофобласту й виражається зниженням виведення прогестерону, поряд з цим відзначається підвищення концентрації Е2. Доведена доцільність визначення співвідношення П/Е2 як критерію збалансованості гормонального впливу на міометрій, який при настанні вагітності у пацієнток після ДРТ (27,39±1,82), після консервативного (52,05±3,62) і оперативного лікування (63,88±4,89) достовірно нижчий, ніж у жінок з нормальною репродуктивною функцією (105,16±6,26, p<0,05).

3. Встановлено, що у пацієнток з вилікуваним безпліддям, у порівнянні з вагітними з непорушеною репродуктивною функцією, імунний статус характеризується супресією Т-клітинної ланки і В-лімфоцитів (достовірне зниження (p<0,05) CD4+ і CD22+ у пацієнток після ДРТ на 34 і 25 %, після консервативного лікування -- на 31 і 37 %; після оперативного -- на 22 і 21 %) і достовірним збільшенням (p<0,05) вмісту натуральних кілерів (CD16+) і ЦІК (після ДРТ -- на 60 і 103 %, після консервативного лікування -- на 55 і 66 %; після оперативного -- на 39 і 47 %). Дисбаланс імунної відповіді тісно пов'язаний з абсолютною та відносною гіпопрогестеронемією, про що свідчить кореляційна залежність між П/Е2 і показниками імунного статусу (CD4+ -- r=0,67, p<0,05; CD16+ -- r= - 0,49, p<0,05; ЦІК r= - 0,53, p<0,05).

4. Під час вагітності, що настала після ДРТ і консервативного лікування безпліддя, розвивається оксидативний стрес, найбільш виражений в III триместрі гестації, який характеризується підсиленням процесів ліпопероксидації, на що вказує достовірне збільшення (p<0,05) ДК відповідно на 50 і 45 %, МДА -- на 22 і 23 %, на фоні зниження антиоксидантного захисту організму, за рахунок падіння активності (p<0,05) СОД на 41 і 38 %, АОА -- на 33 і 25 %.

5. Для вагітних з відновленою фертильністю характерним є формування ендотеліальної дисфункції, про що свідчить достовірне збільшення вмісту NO до 9,123±0,493 і 7,924±0,415 мкмоль/л в підгрупах після ДРТ і консервативного лікування відповідно проти 5,242±0,275 мкмоль/л в контрольній групі; гіперпродукція судиннозвужуючих і зниження судиннорозширюючих простагландинів: найвищій рівень ПГ F2, що перевищує норму в 3,1 рази, має місце у вагітних після консервативного лікування (0,652±0,011 проти 0,208±0,004 нг/мл, p<0,05), Тx А2 (В2) -- в 3,8 рази після ДРТ (1,568±0,047 проти 0,408±0,009 нг/мл, p<0,05), зниження ПГ Е2 в 1,9 рази після ДРТ (0,173±0,008 проти 0,334±0,007 нг/мл, p<0,05) і ПГ I2 -- в 1,5 рази після оперативного лікування (0,344±0,014 проти 0,507±0,011 нг/мл, p<0,05).

6. У вагітних з відновленою фертильністю відзначається дисфосфоліпідемія: в підгрупах після консервативних і оперативних методик лікування у порівнянні з контрольними значеннями відзначається достовірне підвищення (p<0,05) фосфатидилсеринів в I триместрі на 70 і 67 %, в II -- на 32 і 42 %, фосфатидилетаноламінів в III триместрі на 40 і 46 % (p<0,05) відповідно, а після ДРТ, навпаки, зниження (p<0,05) фосфатидилсеринів в I триместрі на 25 %, фосфатидилетаноламінів в III триместрі -- на 29 %.

7. Мікробіоценоз урогенітального тракту у жінок після вилікуваного безпліддя характеризується домінуванням збудників: мікоплазми -- 38,4 %, вірусні агенти -- 37,7 %, хламідії -- 33,9 % і представників умовнопатогенної мікрофлори в поєднанні з безсимптомною бактеріурією в 34,9 % (після оперативного і консервативного лікування 28,9 і 30,6 % проти 43,7 % після ДРТ, p<0,05), що є однією з причин ускладнень під час вагітності і в пологах.

8. У жінок після відновлення фертильності ДРТ достовірно частіше (p<0,05), ніж після оперативних і консервативних методів, мають місце загроза переривання вагітності (відповідно 97,9 % проти 40,8 і 74,4 %) і передчасних пологів (33,1 % проти 9,2 і 19,4 %), дистрес плода (33,1 % проти 11,8 і 16,1 %), невиношування (36,6 % проти 13,2 і 18,9 %), передчасні пологи (57,8 % проти 10,6 і 34,9 %) і ускладнені (100 % проти 72,7 і 79,5 %).

9. При втраті вагітності в першому триместрі гестації, що настала після лікування безпліддя, в 58,3 % випадків виявляється хромосомна патологія, зокрема, триплоїдії складають 21,4 % випадків; моносомія Х-хромосоми 45,X0 -- 19,1 %; додаткова маркерна хромосома -- 11,9 %; інші трисомії -- 38,1 %; незбалансовані транслокації -- 4,8 %; тетраплоїдія (92,ХХХХ) і синдром Клайнфельтера -- по 2,4 %. Дані порушення превалюють у пацієнток після індукції овуляції й суперовуляції.

10. Встановлено, що у 38,9 % вагітних з вилікуваним безпліддям відзначається порушення матково-плацентарного кровообігу і гемодинаміки плода, у 8,9 % -- зниження оцінки біофізичного профілю плода до 6 балів, при цьому достовірно частіше (p<0,05) ці стани реєструються у вагітних після ДРТ, ніж після оперативного і консервативного лікування (62,0 % проти 22,4 і 27,8 % та 14,6 % проти 5,9 і 6,2 % відповідно). Не виявлено залежності між ступенем структурних змін в плаценті за даними УЗД і морфологічним дослідженням посліду та функціональним станом плодів і новонароджених, що можна пояснити значними компенсаторними можливостями плаценти.

11. Розроблена математична модель прогнозування імовірності невиношування вагітності для жінок з вилікуваною інфертильністю, яка заснована на звичайних і додаткових клініко-лабораторних показниках, що дозволяє обґрунтувати лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на корекцію виявлених порушень функціональних систем організму. Чутливість моделі складає 69,8 %; специфічність -- 79,7 %; прогностична ефективність -- 76,4 %; прогностична цінність позитивного прогнозу -- 63,2 %; негативного прогнозу -- 84,1 %.

12. Вагітність, яка настала в результаті лікування безпліддя, розвивається на фоні гормонального та імунного дисбалансу, що сприяє активації вірусних і бактеріальних інфекцій, підсиленню процесів ліпопероксидації та зниженню АОЗ, викликає формування оксидативного стресу, дисфункцію ендотелію, зрив адаптаційних реакцій організму, що приводить до комплексного порушення в системі мати - плацента - плід і є передумовою до виникнення акушерських і перинатальних ускладнень. Виявлені зміни залежать від методу лікування безпліддя: перше місце за ступенем їх вираженості займають вагітні після ДРТ, друге -- після консервативного лікування, третє -- після оперативного, відповідає цьому й частота акушерських і перинатальних ускладнень.

13. Застосування розробленої системи діагностичних і лікувально-профілактичних заходів дозволяє покращити параметри гомеостазу, що сприяє зниженню частоти загрози переривання вагітності -- з 76,4 до 52,3 % (p<0,05) і, як наслідок, невиношування вагітності -- з 24,1 до 14,7 % (p<0,05), загострення інфекційних ускладнень -- з 38,7 до 17,6 % (p<0,05), частоти передчасних пологів -- з 36,4 до 23,8 % (p<0,05), ускладнених пологів -- з 84,1 до 70,1 % (p<0,05). Під впливом проведених заходів зменшуються випадки кесаревого розтину з 65,2 до 49,8 % (p<0,05), скорочуються перинатальні втрати з 122,6 до 49,0 ‰ (p<0,05).

Практичні рекомендації

1. Запорукою сприятливого перебігу гестаційного процесу є повноцінна прегравідарна підготовка на етапі відновлення репродуктивної функції будь-якими методиками, що повинна здійснюватися, згідно наказу № 771 МОЗ України «Про затвердження Інструкції про порядок застосування допоміжних репродуктивних технологій».

2. Обстеження пацієнток з вилікуваним безпліддям протягом вагітності:

- загальноклінічні клініко-лабораторні дослідження згідно наказів МОЗ України № 503 від 28.12.2002 р. і № 624 від 03.11.2008 р.

- предикторами невиношування вагітності у пацієнток з вилікуваним безпліддям є знижені рівні сироваткових _ХГ, простацикліну (ПГ I2), фосфатидилсеринів, співвідношення прогестерону до естрадіолу (П/Е2), дефіцит Т_хелперів (CD4+), гіперпродукція оксиду азоту (NO), верифікація порушень мікробіоценозу піхвового виділення III-IV ступеня;

- визначення співвідношення П/Е2 в терміни 3-4, 5-6, 7-8 тижнів гестації у всіх жінок з вилікуваним безпліддям; в 9-10 тижнів -- у пацієнток після консервативного лікування безпліддя та після ДРТ;

- при підозрі на передчасний розрив плідних оболонок з використанням експрес-тестів визначення навколоплідних вод в піхвових виділеннях;

- при підозрі на загрозу передчасних пологів з 22 до 35 тижнів гестації для оптимізації їх діагностики та лікування проведення експрес-тесту.

3. Ведення вагітності у жінок з вилікуваним безпліддям здійснюється за індивідуально розробленою програмою при ретельному клініко-лабораторному моніторингу з моменту її встановлення з урахуванням відхилень, що виявляються:

- при наявності акушерських ускладнень лікування проводиться згідно протоколів МОЗ України;

- призначення препаратів, що містять прогестерон, здійснювати при коефіцієнті П/Е2 нижче 21 -- в 3-4 тижні; нижче 85 -- в 5-6 тижнів; нижче 148 -- в 7-8 тижнів; нижче 96 -- в 9-10 тижнів і нижче 84 -- в 11-12 тижнів;

- для профілактики розвитку оксидативного стресу і нормалізації окислювально-відновних процесів використовується токоферолу ацетат по 200 мг/добу для жінок після лікування безпліддя оперативними методами з 3-4 до 12 тижнів; після консервативного лікування і ДРТ -- з 3-4 до 32 тижнів безперервно;

- для нормалізації клітинно-мембранного гомеостазу та усунення дисфосфоліпідемії застосовується ессенціале (п'ять курсів, починаючи, з 8, 14, 23, 30 і 36 тижнів вагітності) у жінок після лікування безпліддя оперативними і консервативними методами по 300 мг 3 рази в день протягом 14 днів, після ДРТ -- по 600 мг 3 рази в день протягом 30 днів;

- для нормалізації клітинно-мембранного гомеостазу, інгібування простагландинсинтетази призначається ацетилсаліцилова кислота (три курси, починаючи з 5, 18 і 28 тижнів) по 50 мг пацієнткам після оперативного лікування протягом 21 дня, після консервативного лікування і ДРТ -- протягом 30 днів;

- забезпечення захисту ендотелію, покращення мікроциркуляції судин досягається використанням венотоників:

- починаючи з 2?3 тижнів цикло-3-форт по 800 мг/добу після оперативного лікування протягом 30 днів, після консервативного лікування і ДРТ -- протягом двох місяців;

- починаючи з 14_го тижня (після консервативного лікування і ДРТ), з 22 і 30 тижнів (всім жінкам з вилікуваним безпліддям) -- діосмін (флебодіа) по 600 мг/добу або цикло-3-форт по 800 мг/добу -- по 30 днів;

- за 2 тижні до передбачуваних пологів -- діосмін (флебодіа) по 600 мг/добу або цикло-3-форт по 800 мг/добу;

- профілактика та лікування плацентарних порушень, підвищення антиоксидантного захисту організму здійснюється застосуванням озонованого фізіологічного розчину хлориду натрію в концентрації озону 40-80 мкг/л щоденно по 200 мл трьома курсами (в 4-8, 22-25 і 32-36 тижнів) по 5-8 сеансів;

- нормалізація вмісту мікрофлори піхвового біоценозу -- застосовуються антисептичні препарати, пробіотики для місцевого застосування, сприятливі колонізації травного тракту новонародженого захисною мікрофлорою матері та попереджає розвиток у нього в подальшому дисбіотичних порушень;

- для профілактика синдрому дихальних розладів плода застосовується бетаметазону дипропіонат (дипроспан) 2 дні по 1 мл внутрішньом'язово 2 рази на день;

- для лікування загрози передчасних пологів проводиться внутрішньовенне введення атосибану (трактоцилу) в концентрації 7,5 мг/мл спочатку в дозі 0,9 мл розчину струйно протягом 1-3 хвилин, після чого виконують внутрішньовенну крапельну інфузію 100 мл розчину тієї ж концентрації протягом трьох годин.

4. Для вибору методу та терміну розродження необхідна передпологова госпіталізація: при багатоплідній вагітності -- на 34 тижні гестації (при трійні -- на 30 тижні), при одноплідній -- на 37 тижні. Ведення пологів через природні пологові шляхи можливе при: вторинному безплідді трубно-перитонеального генезу; первинному безплідді та віці пацієнтки не старше 30 років; відсутності тяжкої акушерської та екстрагенітальної патології; одноплідній вагітності; задовільному стані внутрішньоутробного плода і головному передлежанні; чоловічому безплідді. Показання для оперативного розродження визначаються згідно наказу МОЗ України № 582 від 15.12.2003 р.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Говоруха И. Т. Дифференцированный подход к интерпретации кардиотокограмм у беременных с угрозой преждевременных родов / И. Т. Говоруха, В. Я. Литвин, М. В. Шаталова // Мед.-соц. пробл. сім'ї. -- 2001. -- Т. 6, № 2 (спец. випуск). -- С. 42-43 (Клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів).

2. Чайка В. К. Программа обследования и ведения пациенток с невынашиванием беременности инфекционного генеза / В. К. Чайка, Т. Н. Демина, И. Т. Говоруха // Репродуктивное здоровье женщины. -- 2003. -- № 3 (15). -- С. 42-50 (Аналіз літературних даних та власних спостережень, узагальнення отриманих результатів).

3. Программа реабилитации пациенток с привычным невынашиванием беременности на этапе восстановления репродуктивной функции / И. Т. Говоруха, В. П. Квашенко, Т. Н. Демина, С. В. Чермных : зб. наук. праць Асоц. акушерів-гінекологів України. -- К. : Інтермед, 2003. -- С. 71-75 (Розробка програми реабілітації щодо пацієнток з відновленою репродуктивною функцією, клінічні спостереження, формулювання висновків).

4. Говоруха И. Т. О роли методов экстракорпоральной терапии при невынашивании беременности / И. Т. Говоруха // Мед.-соц. пробл. сім'ї. -- 2004. -- Т. 9, № 2. -- С. 25-29 (Виконана самостійно).

5. Перинатальные потери : причины, тактика ведения / И. Т. Говоруха, В. П. Квашенко, В. В. Прилуцкий [и др.] // Мед.-соц. пробл. сім'ї. -- 2004. -- Т. 9, № 4. -- С. 9-15 (Аналіз медичної документації, узагальнення отриманих результатів).

6. Говоруха И. Т. Ранняя профилактика и лечение плацентарной недостаточности у беременных с излеченным бесплодием в анамнезе / И. Т. Говоруха // Вестн. физиотерапии и курортологии. -- 2005. -- № 5 (спец. выпуск «Озонотерапия»). -- С. 108-110 (Виконана самостійно).

7. Говоруха І. Т. Особливості перебігу вагітності у жінок з вилікуваним безпліддям / І. Т. Говоруха : зб. наук. праць Асоц. акушерів-гінекологів України. -- К. : Інтермед, 2005. -- С. 81-84 (Виконана самостійно).

8. Говоруха І. Т. Фактори, які впливають на завершення абдомінального розродження у жінок із безплідністю в анамнезі / І. Т. Говоруха : зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика. -- 2006. -- Вип. 14, книга 4. -- С. 16-21 (Виконана самостійно).

9. Нормальная микрофлора репродуктивного тракта и ее роль в поддержании здоровья женщины / И. Т. Говоруха, Л. З. Гриценко, О. Л. Антонова [и др.] // Мед.-соц. пробл. сім'ї. -- 2006. -- Т. 11, № 3. -- С. 111-116 (Аналіз літературних даних та власних спостережень, узагальнення отриманих результатів).

10. Говоруха И. Т. Операция кесарево сечение и послеоперационный период у женщин с излеченным бесплодием / И. Т. Говоруха // Актуальні проблеми сучасної медицини : Вісн. Української медичної стоматологічної академії. -- 2006. -- Т. 6, вип. 1 - 2 (13 - 14). -- С. 233-235 (Виконана самостійно).

11. Регионарные методы анестезии в акушерстве: за и против / Т. В. Джоджуа, И. Т. Говоруха, А. К. Тищенко, И. Г. Багрий : зб. наук. праць Асоц. акушерів-гінекологів України. -- К. : Інтермед, 2006. -- С. 200-204 (Клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів).

12. Говоруха И.Т. Влияние озонотерапии на некоторые иммунологические параметры у беременных с излеченным бесплодием в ранние сроки гестации / И.Т. Говоруха // Харківська хірургічна школа. -- 2007. -- № 3 (26). -- С. 32-33 (Виконана самостійно).

13. Говоруха И. Т. Некоторые иммунологические аспекты и особенности течения беременности и родов у женщин после лечения трубно-перитонеального бесплодия / И. Т. Говоруха : зб. наук. праць Асоц. акушерів-гінекологів України. -- К. : Інтермед, 2007. -- С. 156-159 (Виконана самостійно).

14. Говоруха І. Т. Клінічні та соціальні аспекти багатоплідної вагітності у жінок з вилікуваним безпліддям в анамнезі. Розвиток та стан здоров'я їхніх дітей / І. Т. Говоруха // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения : труды Крым. гос. мед. ун-та им. С. И. Георгиевского. -- 2008. -- Т. 144, Ч. IV. -- С. 26-28 (Виконана самостійно).

15. Говоруха І. Т. Деякі аспекти впливу вазоактивних компонентів на перебіг вагітності у жінок з вилікуваною безплідністю в анамнезі / І. Т. Говоруха // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения : труды Крым. гос. мед. ун-та им. С. И. Георгиевского. -- 2009. -- Т. 145, Ч. II. -- С. 69-71 (Виконана самостійно).

16. Говоруха І. Т. Клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності та пологів у жінок з вилікуваною безплідністю в анамнезі / І. Т. Говоруха // Мед.-соц. пробл. сім'ї. -- 2009. -- Т. 14, № 1. -- С. 22-29 (Виконана самостійно).

17. Говоруха И. Т. Состояние внутриутробного плода и маточно-плодово-плацентарного комплекса у беременных с излеченным бесплодием в анамнезе / И. Т. Говоруха, О. Г. Белоусов, И. К. Акимова // Мед.-соц. пробл. сім'ї. -- 2009. -- Т. 14, № 2, Ч. 1. -- С. 77-80 (Клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів).

18. Состояние молочных желез у пациенток с бесплодием до наступления беременности и в динамике во время беременности / И. Т. Говоруха, С. А. Ласачко, И. Д. Гюльмамедова, М. В. Попова // Мед.-соц. пробл. сім'ї. - 2009. -- Т. 14, № 4. -- С. 8-11 (Клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів).

19. Говоруха І. Т. Діагностична значимість визначення вмісту простагландинів у вагітних із безплідністю в анамнезі / І. Т. Говоруха // Практична медицина. -- 2009. -- Т. XV, № 3. -- С. 10-14 (Виконана самостійно).

20. Говоруха И. Т. Гестационные осложнения в ранних сроках у женщин с излеченным бесплодием в анамнезе / И. Т. Говоруха : зб. наук. праць Асоц. акушерів-гінекологів України. -- К. : Інтермед, 2009. -- С. 157-159 (Виконана самостійно).

21. Говоруха І. Т. Особливості хромосомних порушень, діагностованих в абортному матеріалі у жінок з вилікуваним безпліддям в анамнезі / І. Т. Говоруха, С. Б. Арбузова // Укр. мед. альманах. -- 2009. -- Т. 12, № 6. -- С. 62-63 (Клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів, формулювання висновків).

22. Говоруха І. Т. Динаміка спектру фосфоліпідів периферичної крові при фізіологічному перебігу вагітності / І. Т. Говоруха // Педіатрія, акушерство та гінекологія. -- 2009. -- № 5 (435). -- С. 65-67 (Виконана самостійно).

23. Говоруха И. Т. Особенности иммунного статуса у беременных с излеченным бесплодием / И. Т. Говоруха // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения : труды Крым. гос. мед. ун-та им. С. И. Георгиевского. -- 2010. -- Т. 148, ч. III. -- С. 37-40 (Виконана самостійно).

24. Говоруха И. Т. Влияние нарушений эубиоза влагалища, урогенитальных и TORCH-инфекций на течение беременности и родов у пациенток с излеченным бесплодием в анамнезе / И. Т. Говоруха // Мед.-соц. пробл. сім'ї. -- 2010. -- Т. 15, № 1. -- С. 3-10 (Виконана самостійно).

25. Говоруха И. Т. Прогнозирование невынашивания беременности у пациенток с восстановленной фертильностью / И. Т. Говоруха // Мед.-соц. пробл. сім'ї. -- 2010. -- Т. 15, № 3. -- С. 17-22 (Виконана самостійно).

26. Патоморфологические и цитогенетические аспекты ранних потерь беременности у женщин после преодоленного бесплодия / В. К. Чайка, И. Т. Говоруха, С. Б. Арбузова [и др.] // Університетська клініка. -- 2010. -- Т. 6, № 1-2. -- С. 16-19 (Клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів, формулювання висновків).

27. Говоруха И. Т. Нарушение продукции оксида азота в динамике беременности у женщин с нарушенной фертильностью в прошлом / И. Т. Говоруха : зб. наук. праць Асоц. акушерів-гінекологів України. -- К. : Інтермед, 2010. -- С. 69-72 (Виконана самостійно).

28. Чайка В. К. Состояние здоровья детей, рожденных после применения вспомогательных репродуктивных технологий / В. К. Чайка, Ю. А. Батман, И. Т. Говоруха // Здоровье ребенка. -- 2011. -- № 1 (28). -- С. 109-114 (Клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів, формулювання висновків).

29. Пат. 16086U Україна, МПК (2006) A61B17/42. Спосіб лікування плацентарної недостатності у вагітних жінок з вилікуваним безпліддям в анамнезі / В. К. Чайка, Т. М. Дьоміна, І. Т. Говоруха, С. В. Чермних, Т. Ю. Бабич ; заявник і власник Донецький державний медичний університет ім. М. Горького. -- № u200601829 ; заявл. 20.02.06; опубл. 17.07.06, Бюл. 7 (Розробила та впровадила спосіб лікування, разом зі співавторами оформила заявку на патент).

30. Пат. 46950U Україна, МПК (2009) A61К38/02. Спосіб лікування загрози передчасних пологів / В. К. Чайка, І. Т. Говоруха ; заявник і власник Донецький національний медичний університет ім. М. Горького. -- № u200907759 ; заявл. 23.07.09; опубл. 11.01.10, Бюл. 1 (Розробила та впровадила спосіб лікування, разом зі співавтором оформила заявку на патент).

31. Невынашивание беременности / Т. Н. Демина, Т. И. Слюсарь, И. Т. Говоруха, Н. С. Золотухин // Основы репродуктивной медицины : практическое руководство / под ред. профессора В. К. Чайки. -- Донецк : Альматео, 2001. -- С. 151-164 (Аналіз літературних даних та власних спостережень).

32. Демина Т.Н. Подготовка к беременности и родам у женщин с привычным невынашиванием / Т. Н. Демина, И. Т. Говоруха // Современные направления амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии. -- Донецк : Лебедь, 2003. -- С. 297-315 (Розробка системи заходів щодо пацієнток з невиношуванням).

33. Чайка В. К. Фетоплацентарная недостаточность при невынашивании беременности / В. К. Чайка, Т. Н. Демина, И. Т. Говоруха // Невынашивание беременности : проблемы и тактика лечения. -- Донецк : Норд Пресс, 2006. -- С. 220-240 (Аналіз літературних даних та власних спостережень, розробка способу лікування плацентарної недостатності, узагальнення отриманих результатів).

34. Каверина В. А. Инфекции, передающиеся половым путем (гонорея, трихомониазная инфекция, хламидийная инфекция) / В. А. Каверина, И. Т. Говоруха, Л. З. Гриценко // Инфекции в акушерстве и гинекологии : практическое руководство [под ред. проф. В. К. Чайки]. -- Донецк : Альматео, 2006. -- С. 455-508 (Аналіз літературних даних та власних спостережень, узагальнення даних).

35. Диагностика и тактика ведения пациенток с различными патогенетическими вариантами невынашивания беременности : метод. рекомендации / В. К. Чайка, Т. Н. Демина, А. Г. Коломийцева [и др.]. -- Донецк, 2007. -- 34 с. (Аналіз літературних даних та власних спостережень, узагальнення даних).

36. Нейроаксиальные методы в акушерстве : метод. рекомендации / В. И. Черний, Т. В. Джоджуа, Т. П. Кабанько [и др.]. -- Донецк : Каштан, 2010. -- 62 с. (Аналіз літературних даних та власних спостережень, узагальнення даних).

37. Особенности течения беременности в I триместре у женщин с излеченным бесплодием / В. В. Луцик, И. К. Акимова, М. В. Попова [и др.] : Материалы I Международной конф. [«Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы»]. -- М. : Изд-во РУДН, 2002. -- С. 210-214 (Клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів).

38. Батман Ю. А. Состояние здоровья детей, рожденных от многоплодной беременности / Ю. А. Батман, Н. Г. Михно, И. Т. Говоруха, Г. В. Мещеринова // Стан репродуктивного здоров'я в Україні та шляхи його покращення. -- К., 2002. -- С. 104-106 (Клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів).

39. Особенности гемостазиологических нарушений у женщин с невынашиванием беременности аутоиммунного генеза / И. Т. Говоруха, Т. Н. Демина, М. В. Шаталова [и др.] : book of abstracts 1st Euro-Asian Congress [The events of the year in gynecology and obstetrics], (20-22 May 2004). -- Saint-Petersburg, 2004. -- Vol. 2. -- P. 33 (Клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів).

40. Чайка В. К. Причины и структура потерь плода у беременных групп риска / В. К. Чайка, И. Т. Говоруха : материалы IX Международной науч. конф. [«Здоровье семьи -- XXI век»], (г. Далянь, Китай, 28 апр. - 8 мая 2005 г.). -- Китай, Далянь : ПОНИЦАА, 2005. -- С. 333-335 (Ретроспективний аналіз, клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів).

41. Говоруха И. Т. Коррекция материнско - плодово - плацентарных взаимоотношений у беременных с излеченным бесплодием / И. Т. Говоруха, Т. Ю. Бабич, И. К. Акимова : материалы семинара [«Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии (методы гемафереза, квантовая гемотерапия, медицинский озон)»], (Москва, 23 - 25 ноября 2005 г.). -- М., 2005. -- С. 62-63 (Клінічні спостереження, призначення лікування, узагальнення отриманих результатів).

42. Говоруха И. Т. Течение и исходы многоплодных беременностей у женщин с излеченным бесплодием / И. Т. Говоруха : материалы XII Международной науч. конф. [«Здоровье семьи -- XXI век], (г. Эйлат, Израиль, 29 апр. - 07 мая 2008 г.). -- Пермь : ПОНИЦАА, 2008. -- С. 200-201 (Виконана самостійно).

43. Аутодонорство в акушерстве / С. В. Чермных, И. Т. Говоруха, Н. А. Морозова, И. Ю. Кнуров // Безкровна Медицина. Успіхи и перспективи [зб. наук. праць / під ред. акад. ЛМНУ М. П. Павловського]. -- Львів : Кварт, 2008. -- С. 214-220 (Аналіз літературних та власних даних, узагальнення даних).

44. Говоруха И. Т. Плазмаферез (ПА) в комплексном лечении невынашивания беременности (НБ) / И. Т. Говоруха : 16-ая науч.-практич. конф. Московского общества гемафереза [Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине], (Москва, 27-28 мая) : тезисы. -- М., 2008. -- С. 61 (Виконана самостійно).

45. Чайка В. К. Оценка эффективности лечения бесплодия у женщин с нарушенной репродуктивной функцией / В. К. Чайка, И. Т. Говоруха // Пробл. репродукции. -- 2009. -- спец. выпуск. -- С. 299-300 (Аналіз медичної документації, узагальнення отриманих результатів).

46. Чайка В. К. снижение акушерских осложнений у женщин с восстановленной фертильностью путем ведения беременности и родов при активном участии мужа / В. К. Чайка, И. Т. Говоруха, Т. Ю. Бабич : материалы XIV Международной науч. конф. [«Здоровье нации -- XXI век»] (г. Сполето, Италия, 23 - 29 мая 2010 г.). -- Пермь : Книжный формат, 2010. -- С. 304-308 (Клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів).

Анотація

Говоруха І. Т. Вагітність і пологи у жінок з вилікуваним безпліддям (антенатальна охорона плода, прогнозування та профілактика ускладнень перинатального періоду). -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 -- акушерство та гінекологія. -- Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2011.

В дисертації наведене нове рішення актуальної наукової проблеми -- зниження акушерських і перинатальних ускладнень та репродуктивних втрат у жінок з вилікуваним безпліддям шляхом розробки та впровадження системи діагностичних, лікувально-профілактичних і організаційних заходів. Вперше науково обґрунтовано, що вагітність, яка настала в результаті лікування безпліддя, розвивається на фоні гормонального та імунного дисбалансу, підсилення процесів ліпопероксидації та зниження антиоксидантного захисту організму, що спричиняє формування оксидативного стресу, дисфункцію ендотелію, активацію інфекцій, приводить до комплексного порушення в системі мати - плацента - плід і виникнення акушерських і перинатальних ускладнень.

Найбільш значні зміни мають вагітні після допоміжних репродуктивних технологій, потім -- пацієнтки після консервативного і оперативного лікування безплідності, відповідає цьому й частота акушерських і перинатальних ускладнень. Застосування розробленої системи заходів дозволяє покращити параметри гомеостазу, що сприяє зниженню частоти акушерських і перинатальних ускладнень, зокрема, невиношування вагітності -- з 24,1 до 14,7 % (p<0,05) і скороченні перинатальних втрат з 122,6 до 49,0 ‰ (p<0,05).

Ключові слова: вилікуване безпліддя, вагітність, пологи, плід, акушерські і перинатальні ускладнення, прогнозування, профілактика, лікування.

Аннотация

Говоруха И. Т. Беременность и роды у женщин с излеченным бесплодием (антенатальная охрана плода, прогнозирование и профилактика осложнений перинатального периода). -- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 -- акушерство и гинекология. -- Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ Украины, Донецк, 2011.

В диссертации приведено теоретическое обобщение и представлено новое решение научной проблемы -- ведение беременности и родов у женщин с излеченным бесплодием на основании комплексной оценки клинических параметров, особенностей гормонального и иммунологического статусов, клеточно-мембранного гомеостаза, инфицированности материнского организма и разработки системы диагностических, лечебно-профилактических и организационных мероприятий, направленных на снижение частоты осложнений беременности и родов, перинатальных повреждений плода.

На основании ретроспективного анализа установлено, что пациентки с восстановленной фертильностью среди состоящих на учете по беременности, составляют 10,7 %, среди получающих лечение в акушерских отделениях, -- 26,2 %, из общего числа родов -- 11,9 %. В 78,9 % случаев у женщин с излеченным бесплодием беременность сопровождается угрозой прерывания, у 28,9 % -- завершается невынашиванием, у 20,6 % -- преждевременными родами, в 29,0 и 33,9 % случаев рождаются дети с низкими антропометрическими и функциональными показателями соответственно.

Проведение проспективного исследования позволило установить, что беременность, наступившая в результате лечения бесплодия, развивается на фоне эндокринных и иммунных нарушений, что способствует активации вирусных и бактериальных инфекций. В условиях оксидативного стресса, о чем свидетельствует усиление процессов липопероксидации и снижение антиоксидантной защиты, происходит повреждение эндотелия и развитие его дисфункции с повышением синтеза оксида азота (NO), дисбаланса спектра фосфолипидов и обмена простагландинов, что приводит к комплексному нарушению в системе мать - плацента - плод и развитию акушерских и перинатальных осложнений.

Установлено, что проявление выявленных функциональных изменений зависят от метода лечения бесплодия. Первое место по степени их выраженности занимают беременные после вспомогательных репродуктивных технологий, второе -- после консервативного лечения, третье -- после оперативного, соответствует этому и частота акушерских и перинатальных осложнений. Так, у женщин после восстановления фертильности вспомогательными репродуктивными технологиями достоверно чаще (p < 0,05), чем после оперативных и консервативных методов, имеют место угроза прерывания беременности (97,9 % против 40,8 и 74,4 %) и преждевременных родов (33,1 % против 9,2 и 19,4 %), дистресс плода (32,4 % против 10,5 и 21,7 %), невынашивание (36,6 % против 13,2 и 18,9 %), преждевременные роды (57,8 % против 10,6 и 34,9 %) и осложненные (100 % против 72,7 и 79,5 %).

При потере беременности в первом триместре гестации, которая наступила после лечения бесплодия, в 58,3 % выявляется хромосомная патология, превалирующая у пациенток после индукции овуляции и суперовуляции.

Разработана математическая модель прогнозирования невынашивания беременности для женщин с излеченным бесплодием, согласно которой, наиболее значимыми для прогнозирования вероятности прерывания беременности являются следующие предикторы: уровень простациклина I2; соотношение уровня прогестерона к эстрадиолу (П/Е2); уровни _хорионического гонадотропина; оксида азота; фосфатидилсеринов; Т_хелперов; наличие вагинита, что указывает на значимость этих функциональных систем в патогенезе невынашивания беременности. Чувствительность модели составила 69,8 %; специфичность -- 79,7 %; прогностическая эффективность -- 76,4 %; прогностическая ценность положительного прогноза -- 63,2 %; отрицательного прогноза -- 84,1 %.

С учетом вышеизложенного разработана система лечебно-профилактических мероприятий, направленных на различные патогенетические звенья, включающая коррекцию гормональных нарушений, с учетом коэффициента П/Е2, метаболических окислительно-восстановительных процессов; улучшение функции эндотелия; нормализацию состава микрофлоры влагалищного биоценоза; проведение профилактики синдрома дыхательных расстройств плода и лечение угрозы преждевременных родов.

Применение разработанной системы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий позволяет улучшить параметры гомеостаза, что способствует снижению частоты угрозы прерывания беременности -- с 76,4 до 52,3 % (p < 0,05) и как следствие невынашивания беременности -- с 24,1 до 14,7 % (p < 0,05), обострения инфекционных осложнений -- c 38,7 до 17,6 % (p < 0,05), частоты преждевременных родов -- с 36,4 до 23,8 % (p < 0,05), осложненных родов -- с 84,1 до 70,1 % (p < 0,05). Под влиянием проведенных мероприятий уменьшаются случаи кесарева сечения с 65,2 до 49,8 % (p < 0,05), снижаются перинатальные потери с 122,6 до 49,0 ‰ (p < 0,05). Полученные результаты доказывают высокую эффективность внедрения разработанной системы, что позволяет рекомендовать ее для широкого применения в медицинских учреждениях родовспоможения.

Ключевые слова: излеченное бесплодие, беременность, роды, плод, акушерские и перинатальные осложнения, прогнозирование, профилактика, лечение.

Summary

Govorukha I. T. Pregnancy and delivery in women with treated infertility (antenatal fetus care, prognosis and prophylaxis of complications in perinatal period). -- Manuscript.

The thesis for submitting an academic degree of doctor of medical sciences, speciality 14.01.01 -- Obstetrics and Gynecology. -- Scientific Research Institute of Medical and Social Family Problems of Donetsk National Medical University named after M. Gorky MPH of Ukraine, Donetsk, 2011.

The new solution of actual scientic problem for obstetric, perinatal complication and reproductive loses decreasing, in women with treated infertility by creating and implementing of diagnostic, treatment, prophylactic and organizational measurents was studied in thesis. It was evidence based newly the pregnancy after treatment infertility developed in the base of hormonal, immune dysbalance, lypoperoxidation process increasing, antioxidation protection decreasing. It led to oxidative stress endothelium dysfunction, infections activation, complex disorders in mother-placenta-fetus system and obstetric and perinatal complication. More expressed changes had the pregnant after additional reproductive technology than the patients after conservative and operative treatments of infertility were on the second stage. The obstetric and perinatal complications had the same ranges. Currant and applied system led to improving the haemostasis parameters that's why the obstetric and perinatal complication decreased, for example the inhabitual abortion rate decreasing, from 24,1 to 14,7 % (p < 0,05), perinatal loses reduced from 122,6 to 49,0 ‰ (p < 0,05).

Key words: treated infertility, pregnancy, fetus, obstetric and perinatal complications, prognosis, prophylaxis, treatment.

Размещено на Allbest.ru

...