Клініко-лабораторне обґрунтування методу обробки кореневих каналів при лікуванні хронічного періодонтиту

28

Размещено на http://allbest.ru

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клініко-лабораторне обгрунтування методу обробки кореневих каналів при лікуванні хронічного періодонтиту

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

періодонтит дезінфекція озоновий зуб

Актуальність теми. Проблема лікування ендодонтичної патології в сучасній стоматології залишається актуальною задачею, незважаючи на широкий асортимент медичних технологій та лікарських засобів, які використовуються для механічної обробки кореневого каналу, вертикальної і латеральної конденсації, а також пломбування до верхівки (Лукоянова Н.С. та ін., 2000, 2002; Політун А.М. та ін., 2002; Боровский Є.В. та ін., 2003; Левченко Г.В., 2003; Безрукова Н.В. и др., 2004; Шпак Т.А., Корнетова І.В., 2005; Кузіна В.В., 2005; Цевух Л.Б., 2009; Ingle J. et al., 2007). Частота ускладнень та рецидивів після проведеного лікування зубів часто обумовлена недосконалою обробкою інфікованих кореневих каналів, що веде до ослаблення стінок кореня, перфорацій, вертикальних фрактур (Успенська О.О., Лукіних Л.М., 2003; Петров С.М., 2006; Trope M., Debelian G., 2005; Torabinejad M., Richard E., 2008). Особливістю мікробіоценозу інфікованих кореневих каналів є складний характер мікробних асоціацій, переважання анаеробної флори. Мікроби, що зберігаються в латеральних каналах і їхніх відгалуженнях, дентинних канальцах і апікальній дельті, у результаті деструкції пульпи і відсутності кровопостачання є недосяжними для захисних механізмів організму. Через численні отвори вони підтримують стан хронічного запалення, що через геометричні особливості розташування часто не виявляється рентгенологічно. Оскільки корінь девіталізованного зуба містить органічні субстанції, навіть після завершення лікування зберігається небезпека реінфікування. У зв'язку з цим дуже важливим є не тільки дезінфікування каналу при лікуванні, але і створення умов для підтримки перманентної стерильності у віддаленому періоді.

Досвід вітчизняної школи ендодонтії (Шевченко І.Б., 1999; Політун А.М. та ін., 2002; Левченко Г.В., 2003; Полозок Д.М., 2007; Чала Т.А., 2008) дозволяє стверджувати, що за умов адекватної підготовки кореневих каналів вдається не лише досягти позитивного клінічного результату, але й зменшити частоту загальносоматичних захворювань, асоційованих з запальною стоматологічною патологією. Втім, на думку багатьох авторів, частка ускладненого карієсу складає 35 - 50 % від всіх випадків звернень за стоматологічною допомогою.

Тому пошук нових ефективних методів підготовки кореневих каналів і тим самим підвищення ефективності лікування гранульоматозного періодонтиту є актуальною задачею сучасної стоматології.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - підвищення ефективності профілактики і лікування хронічного гранульоматозного періодонтиту за рахунок покращення дезінфекції кореневих каналів із застосуванням дозованої озоно-кисневої суміші.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні задачі:

1. Вивчити розповсюдженість ускладнених форм карієсу зубів у дорослого населення, оцінити потреби у ендодонтичному лікуванні.

2. Розробити протирецидивний, ефективний метод санації кореневих каналів при лікуванні хронічного гранульоматозного періодонтиту.

3. Модернізувати для кореневих каналів скринінгові методи діагностики стану мікробіоценозу у хворих з хронічним гранульоматозним періодонтитом;

4. Розробити пристрій для удосконалення обробки кореневих каналів з застосуванням дозованої озоно-кисневої суміші.

5. Клінічними та клініко-лабораторними методами підтвердити ефективність розробленого методу лікування гранульоматозного періодонтиту та профілактики ускладнень при цьому.

6. Розробити алгоритм лікування хронічного гранульоматозного періодонтиту з використанням дозованого озону для дезінфекції кореневих каналів.

Об'єкт дослідження - хронічний гранульоматозний періодонтит.

Предмет дослідження - дезінфекція кореневих каналів при хронічному гранульоматозному періодонтиті.

Методи дослідження: епідеміологічні - для вивчення розповсюдженості ускладнених форм карієсу зубів і потреби в лікуванні; клінічні - для вивчення ефективності розробленого методу лікування гранульоматозного періодонтиту; клініко-лабораторні - для кількісної оцінки безпосередньої та віддаленої дії запропонованого методу лікування на біохімічні, біофізичні, оптичні показники ротової рідини, твердих тканин зубів, тканин пародонту, альвеолярного відростка; статистичні - для оцінки похибок та достовірностей відмінностей.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою частиною 2-х НДР відділення стоматології дитячого віку ДУ «ІСАМНУ»:

- «Удосконалити лікування та профілактику рецидивів захворювань тканин пародонту та карієсу в осіб із зниженою неспецифічною резистентністю» (Шифр АМН 055.04, № ДР 0104U000866, Інв. № 0207U002784).

- «Розробити методи корекції кісткового метаболізму при проведенні лікувально-профілактичних заходів у дітей з карієсом зубів, флюорозом, захворюваннями тканин пародонту та зубо-щелепними аномаліями» (Шифр АМН 067.07, № ДР 0107U000907, Інв. № 0210U003642).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в експерименті in vitro та в клініці обґрунтовано доцільність дозованого введення та виведення озоно-кисневої суміші підвищеної концентрації у якості агенту для дезінфекції кореневих каналів для запобігання надлишкового виведення озону за апекс кореня зуба.

Доведено, що дозована озоно-киснева суміш, яка виходить в невеликій кількості за апекс кореня зуба, викликає окислювальний місцевий стрес навколо кореня зуба, що активує антиоксидантну систему захисту, адаптаційно-компенсаторні та функціональні реакції в тканинах періодонту.

Створено теоретичне підґрунтя для подальшого дослідження проблеми розробки ефективних методів лікування ускладнень карієсу (періодонтиту), з застосуванням озонотерапії, в результаті уточнення механізмів дії озоно-кисневої суміші підвищеної концентрації на біохімічні, мікробіологічні, біофізичні, оптичні і функціональні параметри ексудату коренів зубів, ротової рідини, твердих тканин зубів, тканин пародонту, мікрокапілярне русло слизової ясен, рухомість зубів.

Вперше показано, що запропонована підвищена концентрація озону (5-10 мг/л, 30 с) для дезінфекції каналів зубів хворих при хронічному гранульоматозному періодонтиті стимулює остеогенез кісткових тканин альвеолярного відростку і мінералізацію твердих тканин зубів.

Вперше показано, що застосування дозованого введення та виведення з каналу озоно-кисневої суміші дозволяє нормалізувати функціональні і захисні реакції у тканинах періодонту за рахунок руйнування та елімінації найбільш агресивних компонентів мікробіоценозу.

Оптимізовано методи діагностики та контролю мікробіоценозу кореневих каналів, які дозволяють контролювати мікробне обсіменіння каналів в процесі їх обробки.

Підтверджено високу клінічну ефективність розробленого методу озонотерапії у профілактиці реінфікування кореневих каналів у пацієнтів з гранульоматозним періодонтитом, що дозволяє скоротити терміни лікування та запобігти хірургічного втручання і виникнення рецидивів.

Практичне значення отриманих результатів. Визначена потреба у ендодонтичному лікуванні серед дорослого населення.

Розроблено спосіб дезінфекції кореневих каналів, що дозволяє лікувати хронічний гранульоматозний періодонтит без хірургічного втручання та знизити до мінімуму рецидиви хвороби (Деклараційний патент України №50283 від 25.05.10).

Розроблено пристрій для дозованого введення та виведення озоно-кисневої суміші підвищеної концентрації з каналу зуба (Деклараційний патент України №50284 від 25.05.10), запобігаючий надлишковому виходу озону за апекс зуба.

Матеріали проведених досліджень можуть бути використані при розробці клінічних стандартів з ендонтичного лікування.

Результати дослідження впроваджено у навчальний процес кафедри стоматології дитячого віку ОНМедУ.

Одержані результати використовуються в роботі лікувально-профілактичних закладів, зокрема у відділенні стоматології дитячого віку ДУ «ІСАМНУ», обласного центру стоматології дитячого віку та ортодонтії Одеської області.

Особистий внесок здобувача. Дисертант разом з науковим керівником визначив мету та завдання дослідження, обрав та обґрунтував методики дослідження. Самостійно виконав аналітичний огляд сучасних джерел інформації з проблем оцінки клінічної ефективності різних методів дезінфекції та розробки алгоритму профілактики реінфікування кореневих каналів, самостійно провів бібліографічні дослідження. Всі клінічні спостереження і лікування виконані безпосередньо дисертантом. Дисертант брав участь у проведені біохімічних, мікробіологічних досліджень ексудату кореневих каналів та ротової рідини Лабораторія біохімії ДУ «ІСАМНУ», зав. лаб. - с.н.с., к.б.н. Макаренко О.А.,

науковий керівник лабораторії - проф. Левицький А.П., біофізичних та оптичних досліджень твердих тканин зубів, тканин пародонту Відділення стоматології дитячого віку ДУ «ІСАМНУ», зав. від. - проф. Дєньга О.В. . Статистична обробка, аналіз одержаних даних, їх інтерпретація, обґрунтування висновків, положень та практичних рекомендацій, написання статей та дисертації виконані здобувачем особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на Міжнародному форумі стоматологів «Современные достижения стоматологии» Одесса-Дента 2006 (Одеса, 2006); Міжнародній науково-практичній конференції «Спадкові захворювання щелепно-лицевої ділянки та особливості їх лікування» (Одеса, 2006); 38-му Міжнародному стоматологічному форумі та спеціалізованій виставці «Медвін: стоматологія 2007 (Київ, 2007); 50-му Міжнародному форумі та спеціалізованій виставці «Медвін: стоматологія 2010 року» (Київ, 2010); V Україно-Російській IV Азіатсько-Європейської науково-практичній конференції з міжнародною участю «Озон в биологии и медицине» (Одеса, 2010).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані у 10 наукових працях з них 6 статей у спеціалізованих журналах, затверджених ВАК України, 2 патенти України на корисну модель, 2 - статті.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 164 сторінках, складається із вступу, аналітичного огляду літератури, опису об'єктів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури. Робота включає 32 рисунки і 10 таблиць. Список використаних джерел нараховує 441 найменувань, з яких 154 - іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Проведений огляд літератури та власний досвід дозволили сформулювати мету дослідження, задачі, які необхідно вирішити, висунути гіпотезу, що підвищена концентрація озону в озоно-кисневій суміші не тільки знищує в каналі зуба усі види мікроорганізмів, але і, виходячи в невеликій кількості за апекс зуба, являє собою досить сильний окислювальний стрес для тканин періодонту, в результаті чого активуються антиоксидантна система (АОС) захисту, адаптаційні та функціональні реакції в тканинах порожнини рота.

Матеріали і методи дослідження. Дослідження виконане протягом 2006-2009 рр. на клінічних базах ДУ «ІСАМНУ» та ОНМедУ. При формуванні вибірки хворих було обстежено 520 пацієнтів з карієсом зубів. З цього числа було вибрано для поглибленого дослідження 50 дорослих пацієнтів у віці 20-44 років з хронічним гранульоматозним періодонтитом, які були рандомізовано розподілені на 2 групи: 18 хворих, яким виконували санацію кореневих каналів загальноприйнятим способом (група порівняння) та 32 хворих, яким санацію кореневих каналів проводили за допомогою дозованої озоно-кисневої суміші (ОКС) (основна група). Через 3, 6 та 12 місяців після лікування пацієнти, що прийняли участь у дослідженні, підлягали обстеженню з використанням неінвазивних клінічних тестів (без повторного розкриття порожнини зуба).

Обстеження пацієнтів проводили у відповідності до клінічних стандартів МОЗ України (Протоколи надання медичної допомоги, 2007). Фіксувалися поширеність і інтенсивність ураження карієсом зубів, кількість каріозних порожнин. Стан гігієни порожнини рота оцінювали за допомогою індексу Грин-Вермільона (Г-В). Оцінку стану тканин пародонта проводили за допомогою індексів РМА% та кровоточивості. Всім пацієнтам проводили рентгенографію з метою верифікації діагнозу та визначення подальшої тактики ведення хворого. Оцінювали стан твердих тканин зубів, наявність деструктивних процесів у кістці, гранульом та інших ознак хронічного запалення. Особливу увагу приділяли ендодонтичним маніпуляціям. Механічна обробка кореневого каналу здійснювалася нікель-титановими інструментами Hero Shaper (Micro-Mega, Франція). Всі канали розроблялися до 30 розміру 4% конусності. Для іригації кореневих каналів використовували розчин 15% етилендіамін тетраоцтової кислоти (Largal Ultra) і 3% розчин гіпохлориту натрію (Parcan).

Схема діагностики хронічного гранульоматозного періодонтиту була слідуючою: клінічна оцінка в динаміці лікування; комп'ютерний рентгенологічний контроль в динаміці лікування - до лікування, після, через 3, 6, 12 місяців та за необхідністю 2 роки (по показам - конусна комп'ютерна томографія); ехоостеометрія в області кореня зуба в динаміці лікування (спеціально розроблені датчики); спектроколориметрія в динаміці лікування мікрокапілярного русла слизової оболонки ясен в області верхівки кореня зуба (запалення, проникність слизової, функціональний стан); біохімічні параметри ексудату з кореневого каналу (уреаза, лізоцим, малоновий діальдегід - МДА, каталаза) і ротової рідини (МДА, каталаза, антиоксидантно-прооксидантний індекс - АПІ, лізоцим, уреаза, ступень дисбіозу - СД) в динаміці лікування; BANA і BAPNA - тести, модернізовані для каналів зубів (після дезінфекції кореневого каналу в 1-е та 2-ге відвідування).

Алгоритм лікування хронічного гранульоматозного періодонтиту був слідуючим:

1-е відвідування: проведення стандартної процедури інструментальної і медикаментозної обробки каналу кореня зуба (основна група - 3% гіпохлорит натрію; група порівняння - 3% гіпохлорит натрію та 2% хлоргексидину біглюконат); обробка кореневого каналу озоно-кисневою сумішшю (концентрація озону - 5-10 мг/л) - апарат "Бозон-С" (основна група); тимчасова обтурація каналу гідроксидом кальцію (Ендокал);

2-е відвідування (через 5 діб): видалення тимчасового матеріалу; іригація 3% гіпохлоритом натрію; обробка озоно-кисневою сумішшю (основна група); постійна обтурація каналу методом латеральної конденсації гутаперчі.

Пацієнтам основної групи при ендодонтичному лікуванні проводили іригацію каналів розчином гіпохлориту натрію, концентрація якого була 3 %, після цього гіпохлорит натрію ретельно вимивали з каналів дистильованою водою або розчином етилендіамінтетраоцтової кислоти ЕДТА (10-15%), після чого у кореневий канал пристроєм, розробленої конструкції (отримано патент України), вводили дозовано озоново-кисневу суміш, а залишки її видаляли.

Після інструментальної обробки кореневих каналів проводили збір ексудату за допомогою паперового штифта. В отриманому екстракті оцінювали активність уреази (Левицкий А.П. с соавт., 2005), ферменту, який продукує патогенна та умовно-патогенна мікрофлора, і вміст основного антимікробного фактору - лізоциму (Левицкий А.П. с соавт., 2005). Крім того, в ексудаті визначали показники, що характеризують стан антиоксидантно-прооксидантної системи: активність одного з основних ферментів антиоксидантного захисту - каталази (Королюк М.Ф. с соавт., 1988) та вміст кінцевого продукту перекісного окислювання ліпідів - малонового діальдегіду (МДА) (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977).

Крім того, для оцінки мікробного обсіменіння каналу були використані BANA (оцінка наявності анаеробів) та BAPNA (оцінка наявності патогенної та умовно патогенної мікрофлори за оцінками мікробних протеаз) тести (Sorsa, et al., 1998), модернізовані нами для ендодонтії. Розчином обробляли штифти для кореневих каналів і висушували при кімнатній температурі. Зберігали до використання в закритому флаконі темного скла в холодильнику. При досліджені штифт поміщали в кореневий канал зуба. Після його інкубації за наявності позитивної відповіді штифт забарвлювався в червоний колір (BANA), або в жовтий (BAPNA) різної інтенсивності, міру якої інтерпретували “+++” - дуже насичений, “++” - середньою і “+” - слабкої насиченості.

Серед біохімічних параметрів ротової рідини пацієнтів з гранульомою, визначали активність каталази, вміст малонового діальдегіду, як показник ситеми ПОЛ-АОС, лізоциму і активність уреази.

Для об'єктивної оцінки змін у складі мікробіоценозу було проведено бактеріологічне дослідження ексудату кореневого каналу. Для посіву на тверді поживні середовища використовували метод «уколу». Бактеріологічні дослідження були виконані для 20 пацієнтів обох груп.

Ехоостеометричні дослідження проводили за допомогою ехоостеометра ЭОМ-01ЦМ. Вимір швидкості проходження ультразвукової хвилі проводили у пацієнтів в області коренів спостережуваних зубів за допомогою спеціально виготовлених мікродатчиків.

Ступінь рухомості зубів визначали за допомогою приладу Periotest-S Medizintechnik Gulden, Германія. Вимірювання на зубі проводились п'ять разів і усереднювались. Отримані результати співставлялись із статистичною нормою, запропонованою розробником прилада.

В роботі іn vіvo були використані спектроколориметричні методи дослідження твердих тканин зубів і тканин пародонта (Дєньга О.В. з співаавт., 2006, 2009, 2010), які дозволяють оцінити зміни ступеню мінералізації твердих тканин зубів, стан мікрокапілярного русла крові слизової ясен у районі коренів досліджуваних зубів. Всі оптичні й колірні параметри при цьому фіксувались в координатах кольору та у вигляді спектрального розподілу коефіцієнта відбиття світла твердими тканинами зубів та слизовою ясен.

Результати всіх досліджень оброблялись методом математичної статистики.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведені епідеміологічні дослідження показали, що необхідність в ендодонтичному лікуванні у осіб віком до 25 років з карієсом зубів не перевищувала 45%. Цей показник збільшувався до 95% у осіб старшої вікової групи (після 60 років). При цьому кількість ендодонтично лікованих зубів збільшувалася з віком з 1,0±0,2 до 3,8±0,2. При дослідженні структури патологічних уражень, які вимагали ендодонтичного лікування, виявилося, що переважаючою нозоформою був періодонтит. У значному відсотку випадків причиною було неякісне лікування карієсу та його ускладнень, включаючи неефективні ендодонтичні втручання. Повноцінна обтурація каналів була виявлена лише у 25% таких випадків.

На початку лікування середній розмір періапікальних дефектів складав 3,5±0,7 мм по вертикалі і 3,2±0,5 мм по горизонталі. Основними скаргами були зубний біль, що посилювався при механічному навантаженні та температурних впливах (22,0%), дискомфорт у зоні ураження (14,0%), неприємний присмак в роті (28,2%), галітоз (30,1%). У частини пацієнтів (32,7%) скарги були відсутні, діагноз був виставлений на підставі даних рентгенологічного дослідження. Загалом клінічні прояви захворювання визначалися патоморфологічними змінами у тканинах періодонту.

Рентгенологічна картина гранульоматозного періодонтиту в стадії загострення характеризувалася втратою чіткості границь розрідження кісткової тканини в апікальній частині зуба, нечіткістю лінії періодонту в латеральних відділах періодонту та просвітлінням кістковомозкових просторів по периферії від гранульоми.

Зважаючи на те, що успішна терапія гранульоматозного періодонтиту є неможливою без якісної санації кореневих каналів, питання забезпечення належної ефективності антимікробного лікування було основним. Особливістю мікробіоценозу інфікованих кореневих каналів є складний характер мікробних асоціацій з превалюванням анаеробної флори. Мікроорганізми, які зберігаються в латеральних каналах і їхніх розгалуженнях, дентинних канальцях і апікальній дельті, у результаті деструкції пульпи та відсутності кровопостачання є недосяжними для захисних механізмів організму. Через безліч отворів вони підтримують стан хронічного запалення, що через геометричні особливості розташування часто не визначається рентгенологічно. Оскільки корінь девіталізовного зуба містить органічні субстанції, навіть після завершення лікування зберігається небезпека реінфікування. У зв'язку із цим дуже важливою є не тільки дезінфекція каналу при лікуванні, але й створення умов для підтримки перманентної стерильності у віддаленому періоді.

При дослідженні якісного складу мікробіоценозу ексудату кореневих каналів у структурі виявленої флори переважали факультативні анаероби. Найбільш часто у пацієнтів виявлялися бактерії Fusobacterium nucleatum, Enterococcus faecalis, стрептококи і бактероїди. Вимагає уваги факт виявлення бактерій родини Prevotella, які здатні утворювати темний пігмент, що визначає характерні зміни у кольорі патологічно змінених тканин періодонту. На відміну від деяких літературних джерел, у нашому дослідженні досить рідко виявлялася кандидозна мікробна флора, що вочевидь пояснюється складними міжорганізменними взаємовідносинами мікробіоти кореневого каналу та прилеглих періодонтальних тканин.

У ротовій рідині пацієнтів з гранульомою і низьким рівнем неспецифічної резистентності достовірно була знижена активність одного з основних ферментів фізіологічного антиоксидантного захисту порожнини рота каталази на 44,1 % (p < 0,01). Разом з цим в ротовій рідині цієї групи встановлена і висока інтенсивність ПОЛ, про що свідчить збільшення вмісту МДА в 1,92 рази в порівнянні з відповідним показником в групі здорових осіб. Спалах ПОЛ є наслідком недостатньої активності антиоксидантної системи в порожнині рота цих пацієнтів. В результаті цих порушень антиоксидантно-прооксидантний індекс АПІ, що характеризує стан ПОЛ-АОС, в ротовій рідині пацієнтів з гранулемою знижується з 13,6 до 4,00, що підтверджує зміщення рівноваги цієї системи у бік інтенсифікації ПОЛ.

Низький рівень неспецифічної резистентності пацієнтів з гранулемою супроводжується істотним зменшенням активності лізоциму в ротовій рідині (у 1,78 рази, p < 0,01) з одночасним збільшенням активності уреази (у 2,57 рази p < 0,001). Отримані дані свідчать про те, що знижена неспецифічна резистентність в ротовій порожнині супроводжується зниженням антибактеріального захисту, внаслідок чого підвищується кількість умовно-патогенної і патогенної мікрофлори в порожнині рота. Наочніше цей процес відображає індекс ступеня дисбіозу (СД), який збільшується в ротовій рідині пацієнтів з гранулемою і низьким рівнем неспецифічної резистентності більш ніж в 4 рази.

Оцінка ефективності санації кореневих каналів зубів озоном за допомогою розробленого методу була проведена на 20 вилучених зубах різної групової приналежності. Інструментальну обробку кореневих каналів досліджуваних зубів проводили за стандартним протоколом. Після чого зуби фіксували в силіконову відбиткову масу (Стомафлекс, Spofa Dental), що знаходилась в спеціальній прозорій пластмасовій матриці. Коли маса ущільнювалася та твердішала зрізали силікон в області апекса кореня зуба, а на дно пластмасової матриці, в області верхівок коренів зубів, вкладали промокальний папір, змочений 5% розчином йодиду калію. При цьому створювалися умови випадання преципітатів, які містять кристалічний йод за умов окислення йодиду калію речовинами з високим редокс-потенціалом, до яких належить й озон. Потім проводили обробку каналів коренів зубів дозованою озоно-кисневою сумішшю.

Концентрація озону в газі була 5-10 мг/л, швидкість потоку газу - 5 мл/хв, швидкість відсмоктування газу - 2 л/хв. При взаємодії розчину йодиду калію та озону відбувалося відновлення йоду, в тих місцях, де газоподібний озон потрапив за верхівку зуба, відбувалося фарбування промокального паперу в коричневий колір. За інтенсивністю фарбування можна було оцінити кількість виведеного за апекс озону.

В результаті проведених in vitro досліджень ми дійшли висновку, що у випадку навіть неповного вимивання гіпохлориту натрію з каналу кореня зуба не відбувається реакції озону з нерозчинними преципітатами, за рахунок чого не утворюються осад і його випадання, і, тим самим, підвищується якість подальшого пломбування каналу кореня зуба. При цьому, використання озоно-кисневої суміші виключає наявність поверхневого натяжіння й створює умови для глибокого проникнення в мікроканальці кореня зуба, за рахунок чого відбувається вплив на 99 % мікроорганізмів.

На наш погляд, залежно від клінічної та рентгенологічної картини необхідно використовувати суміш з концентрацією озону 5-10 мг/л. Основними критеріями при цьому можуть виступати ступінь вираженості патологічного процесу, характер змін хімічного складу ексудату з кореневого каналу та стан мікробіоценозу, що формується у патологічно змінених тканинах періодонту.

Дослідження in vitro показало, що при введенні в кореневий канал зуба газоподібної озоно-кисневої суміші без використання спеціального ендовідсмоктувача відбувається значний вихід озону за апекс кореня зуба. У клінічній ситуації це може привести до серйозних несприятливих наслідків (опік периапікальних тканин, емболія).

В обох клінічних групах (основна та порівняння) зуби, які підлягали ендодонтичному лікуванню, розподілялись слідуючим чином: 49,7% складали моляри, 23,6% - різці, 26,7% - премоляри. Після проведеного ендодонтичного лікування у пацієнтів обох груп зникли скарги на біль у зоні уражених зубів: біль при впливі температурного фактору, при накушуванні та при перкусії, реакція з боку слизової оболонки перехідної складки. Однак, у 6,7% хворих групи порівняння, визначався незначний дискомфорт у зоні ураження. При рентгенологічному обстеженні спостерігалася позитивна динаміка у вигляді ущільнення кісткової тканини в зоні ураженого зуба.

Ці результати корелювали з даними оцінки тканин пародонту за індексом кровоточивості, РМА% та загальним станом гігієни ротової порожнини (індекс Г-В). Після проведеного лікування індекс гігієни Г-В в обох групах значно знизився (від 1,0±0,1 до 0,22±0,03). Вочевидь, усунення патологічного вогнища запалення у періодонті сприяло загальному покращенню функціонального стану пародонту, а сам факт проведеного лікування мотивував пацієнта до більш якісного рівня гігієнічного догляду за порожниною рота.

Описані зміни були досить стійкими - показники РМА% (5,3 % основна група, 7,3 % група порівняння) та індексу кровоточивості (0,1 основна , 0,16 група порівняння) зберігалися протягом 6-12 місяців після проведеного лікування в основній групі і протягом 3-6 місяців - у групі порівняння.

Приведені рентгенограмами і виписки з історій хвороб пацієнтів з діагнозом хронічний гранульоматозний періодонтит свідчать, що на місці гранульоматозного процесу після лікування утворилася повноцінна кісткова тканина і мало місце зменшення осередка резорбції кісткової тканини в області апексів коренів зубів, відновлення кортикальної пластинки. Скарги були відсутні, перкусія зуба безболісна.

Проведення мікробіологічних досліджень свідчить про те, що після обробки кореневого каналу в перше відвідування та через 5 діб нами не було виявлено жодного мікроорганізму. Втім традиційний метод дезінфекції кореневих каналів є недостатньо ефективним для профілактики рецидивів гранульоматозного періодонтиту, так як поверхневе натяжіння водних розчинів перешкоджає дифузії антисептика у глибину інфікованих канальців, в результаті чого є небезпека зростання з часом чисельності мікроорганізмів.

Цих недоліків немає у озоно-кисневої суміші яка вільно дифундує у найдрібніші за калібром дентинні канальці та має більш широкий спектр дії, в тому числі на спори бактерій.

Застосування у складі антисептичної терапії озоно-кисневої суміші дозволило досягти негативного росту мікрофлори у 35% випадків, а руйнування мікробних асоціацій - у 65% випадків (p<0,05), в той же час як в групі порівняння було 15 % та 60 % відповідно. При цьому інтегральна ефективність озоно-кисневої суміші була максимальною для концентрації озону 5-10 мг/л.

Проявів негативного впливу озону на періапікальні тканини та слизову оболонку порожнини рота виявлено не було.

При дослідженні показників локального гомеостазу кореневих каналів виявилося, що після ендодонтичного втручання відбулося зниження показників активності уреази (з 12,8±0,8 мккат/л до 3,9±0,4 мккат/л - основна група та з 12,5±0,7 мккат/л до 4,8±0,3 мккат/л - група порівняння) і МДА (з 88,9±5,6 до 12,4±2,1 моль/л - основна група та з 86,7±2,4 до 14,4±1,4 моль/л - група порівняння). Активність лізоциму та каталази після проведенного лікування зросла у декілька разів (основна група - з 0,44±0,11 до 0,82±0,08 од/г і з 4,4±0,2до 42,2±1,2 мкат/кг; група порівняння - з 0,43±0,08 до 0,76±0,07 од/г і з 4,7±0,1 до 29,1±0,8 мкат/кг відповідно).

Слід зазначити, що наведені дані цілком відповідають результатам дослідження дисбіотичних змін на рівні мікробіоценозу. Зважаючи на те, що активність озону є однаково високою як у відношенні аеробної так і анаеробної флори, включення озоно-кисневої суміші дозволяє знизити продукцію субстанцій, які є маркерами мікробного росту та запалення, та підвищити активність захисних механізмів організму.

За показником співвідношення вмісту МДА і активності каталази (АПІ - антиоксидантно-прооксидантний індекс) на початку лікування групи не відрізнялися (20,2±2,2 - основна група, 18,4±2,0 - порівняння), тоді як після лікування розбіжності між групами були статистично значущими (0,30±0,08 - основна група, 0,49±0,07 - порівняння). Це свідчить про те, що незважаючи на функціональне виснаження системи АОЗ після усунення вогнища хронічного запалення в періодонті фізіологічна рівновага швидко відновлюється, при чому кращі результати дає використання комбінованого методу антисептичної обробки кореневих каналів із застосуванням озоно-кисневої суміші.

Результати BAPNA- і BANA-тестів в кореневих каналах при лікуванні хронічного гранульоматозного періодонтиту свідчать, що після обробки каналів озоно-кисневою сумішшю, BAPNA і BANA тести показували на 89 % і 92 % відповідно відсутність аеробної і анаеробної інфекції. У групі порівняння через 1 годину у 21 % пацієнта по BAPNA тесту були ”++”, у 75% - “+” і у 4% тест був негативний. BANA тест, через 1 годину склав у 35 % пацієнтів - ”++”, у 62% - “+” і лише у 3% BANA тест був негативним.

Проведення ендодонтичного лікування з використанням озоно-кисневої суміші для дезінфекції кореневого каналу підсилило процеси мінералізації кісткових тканин і їх якість, про що свідчить збільшення у порівнянні з вихідним станом швидкості поширення ультразвукової хвилі в середньому по групі: через 3 місяці на 100 м/с, через 6 місяців - на 150 м/с, а через 1 рік на 165 м/с (p<0,05). Це можна пояснити перш за все окислювальною стресовою реакцією тканин періодонту, що підсилювало місцево остеогенез в кісткових тканинах, а також довгостроковою ліквідацією вогнища хронічного запалення. Натомість, у групі порівняння суттєвих змін швидкості ультразвукової хвилі за зазначений період не спостерігалося - через 12 місяців після проведеного лікування показник швидкості поширення ультразвукової хвилі збільшився лише на 50 м/с (p>0,05).

Про посилення процесів остеогенезу в районі коренів зубів, що лікувались з приводу хронічного гранульоматозного періодонтиту в результаті обробки каналів озоно-кисневою сумішшю свідчить і поступове зменшення рухомості цих зубів, що визначалось за допомогою періотесту. В той же час рухомість зубів, для дезінфекції кореневих каналів яких використовувались препарати групи гуанідінів та 3 % розчин гіпохлориту натрію, зменшувалась з часом значно повільніше (з 8,3±1,0 до 3,8±0,5 од. - основна група і з 8,7±1,0 до 7,0±1,0 од. - група порівняння через 1 рік після лікування). Отримані результати оцінки рухомості зубів адекватно корелюють з ехоостеометричними дослідженнями.

Проведена оцінка ступеню мінералізації твердих тканин зубів, що лікувались з приводу ХГП спектроколориметричним методом показала, що в більшості випадків вона була знижена в порівнянні з нормою. Мінералізація цих зубів через 1 рік після лікування з застосуванням ОКС значно зросла, про що свідчить зменшення в середньому в 2,3 рази градієнта коефіцієнта відбиття світла за довжинами хвиль (grad R= ) в спектральній області 450-580 нм. Водночас у групі порівняння grad R протягом року змінився лише у 1,4 рази.

Застосування ОКС з метою дезінфекції кореневого каналу дозволило вже через 3 місяці збільшити концентрацію оксигемоглобіну в кровотоці мікрокапілярного русла слизової ясен у районі зуба, який лікували, в порівнянні з групою контролю практично ліквідувати негативну гіперемію мікрокапілярного русла на жувальне навантаження, зменшити бар'єрну проникність слизової ясен для барвника розчину Шиллера-Писарєва. Відносні коефіцієнти відбиття світла для 2-х ділянок (460 та 660 нм) видимого спектру після розчину Ш-П складали 78 - 87 % (основна група) і 60 - 74 % (група порівняння). За 100 % в кожній точці брали коефіцієнт відбиття світла до фарбування слизової розчином Ш-П.

Таким чином, результати спектроколориметричних, ультразвукових досліджень та періотесту цілком погоджуються з результатами клінічних і рентгенологічних досліджень і свідчать про посилення процесів остеогенезу і мінералізації, а також нормалізації функціональних і захисних реакцій у тканинах періодонту внаслідок застосування розробленого методу дезінфекції кореневих каналів дозованою ОКС при ендодонтичному лікуванні гранульоматозного періодонтиту. Даний ефект обумовлений, по-перше, довгостроковим руйнуванням патогенних мікробних асоціацій та елімінацією найбільш агресивних компонентів мікробіоценозу, а по-друге - окислювальною стресовою адаптаційною реакцією на ОКС, типу “активації”, навколишніх тканин періодонту, яка активує виснажені антиоксидантні та антимікробні захисні системи. Зважаючи на те, що хронічний гранульоматозний періодонтит є найбільш складною формою патології періодонту, можна вважати, що застосування ОКС буде настільки ж ефективним і при інших формах патології, що вимагають ендодонтичного лікування.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлено обґрунтоване клінічними та клініко-лабораторними методами нове рішення актуального медичного завдання, пов'язаного з підвищенням ефективності ендодонтичного лікування при хронічному періодонтиті за рахунок використання оптимізованої концентрації озоно-кисневої суміші для дезінфекції кореневих каналів.

1. В результаті проведених епідеміологічних досліджень встановлено, що серед дорослого населення м. Одеси, що зверталось з приводу лікування карієсу зубів, потреба в ендодонтичному лікуванні склала 45% у осіб до 25 років і 95% у осіб старших 65 років.

2. Науково, експериментально та клінічно обґрунтовано доцільність застосування дозованої озоно-кисневої суміші з підвищеною концентрацією озону (5-10 мг/л) та відсмоктуванням газу з каналу зуба при яких незначна кількість озоно-кисневої суміші, виходячи за апекс зуба, визиває окислювальний стрес в тканинах періодонту, що підсилює антиоксидантний захист, нормалізує функціональні реакції в порожнині рота.

3. Розроблено спеціальний пристрій для дозованого введення озонової суміші в канал зуба без ускладнень з боку періодонту та методику дезінфекції кореневих каналів , використання якої дозволяє знизити в ексудаті каналу активність уреази в 3,3 рази (група порівняння - в 2,6), малонового діальдегіду - в 7,16 разів (група порівняння - в 6,0), антиоксидантно- прооксидантний індекс - в 67,3 рази (група порівняння - в 37 разів), підвищити активність лізоциму в 2 рази (група порівняння - в 1,7), каталази - в 9,6 разів (група порівняння - в 6,1), дозволяє знизити перекисне окислення ліпідів, ступінь дисбіозу, підвищити антиоксидантний та неспецифічний антимікробний захист.

4. Розроблено скринінговий метод оцінки стану мікробіоценозу кореневих каналів з використанням модифікованих нами BANA та BAPNA тестів, що дозволило оптимізувати тактику лікування ускладнень карієсу зубів за рахунок динамічного контролю мікробного обсіменіння.

5. Показана висока клінічна ефективність розробленого методу озонотерапії при гранульоматозному періодонтиті. Озоно-киснева суміш оптимальної концентрації у 35% випадків сприяла негативній динаміці росту мікрофлори та у 65% випадків руйнуванню мікробних асоціацій.

6. Розроблений метод обробки кореневих каналів та алгоритм лікування хронічного гранульоматозного періодонтиту дозволяє запобігти хірургічного втручання, виникнення рецидивів та скоротити терміни лікування.

7. Розроблений метод лікування хронічного гранульоматозного періодонтиту дозволяє в 2,18 рази знизити рухомість зубів через 1 рік після їх лікування (в групі порівняння - в 1,2 рази), підвищити ступінь мінералізації твердих тканин зубів (grad R знизився в 2,3 рази), фактично ліквідувати негативну гіперемію мікрокапілярного русла слизової ясен на жувальне навантаження, знизити її бар'єрну проникність для барвника розчину Шиллера_Писарєва.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Рекомендувати використовувати для лікування хронічного гранульоматозного періодонтиту розроблену методику та пристрій для введення підвищеної концентрації озоно-кисневої суміші в кореневий канал у зв'язку з його високою ефективністю.

2. Рекомендувати для широкого застосування в клінічній практиці розроблений скринінговий метод оцінки стану мікробіоценозу в кореневих каналах зубів з використанням модифікованих для каналів BANA та BAPNA тестів.

3. Рекомендувати використання озоно-кисневої суміші при інших ускладненнях карієсу зубів, що вимагають ендодонтичного лікування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Коваль А.В. Эндодонтическая обработка корневых каналов зуба с использованием озоно-кислородной смеси / А.В. Коваль // Вісник стоматології. - 2009. - №3.- С.19-22.

2. Коваль А.В. Применение озоно-кислородной смеси для дезинфекции корневых каналов при хроническом гранулезатозном периодонтите / А.В. Коваль // Вісник стоматології. - 2009. - №4.- С.84-87.

3. Коваль О.В. Клінічна ефективність різних методів дезінфекції кореневих каналів в ендодонтичній практиці / О.В. Коваль, О.В. Дєньга // Вісник стоматології. - 2010. - №4.- С.33-36. Автору належить проведення клінічних досліджень, участь у обговоренні та написанні статті.

4. Коваль А.В. Акросил - новый силер для решения «неразрешимых» проблем / А.В. Коваль // Современная стоматология. - 2005. - №3.- С.41-44.

5. Коваль А.В. Дезинфекция корневых каналов. А так ли все просто? / А.В. Коваль // Современная стоматология. - 2006. - №4.- С.39-41.

6. Коваль А.В. Да или нет временному пломбированию каналов? / А.В. Коваль, О.В. Деньга // Современная стоматология. - 2007. - №1.- С.7-9. Автору належить участь у клінічних дослідженнях та написанні статті.

7. Патент на корисну модель № 50283, Україна, МПК (2009) А61K 6/00 A61C 17/00. Спосіб дезінфекції кореневих каналів зуба при едодонтичному лікуванні/ О.В. Коваль, О.В. Дєньга. - № u 2010 00880; заявл. 29.01.10; Опубл. 25.05.2010. - Бюл. № 10.

8. Патент на корисну модель № 50284, Україна, МПК (2009) A61C 17/00. Пристрій для введення озону та інших лікарських засобів при ендодонтичному лікуванні / О.В. Коваль, О.В. Дєньга. - № u 2010 00881; заявл. 29.01.10; Опубл. 25.05.2010. - Бюл. № 10.

9. Коваль А.В. Parcan - деликатность и эффективность в одном флаконе / А.В. Коваль // Современная стоматология. - 2006. - №1.- С.45-46.

10. Коваль А.В. Hero - герой нашого времени, или высокоэластичный во вращении / А.В. Коваль // Современная стоматология. - 2007. - №3.- С.7-9.

Размещено на Allbest.ru