Фактори міжклітинної кооперації імунної системи у хворих на хронічний гломерулонефрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

УДК 616.61-008.6:616.611-002]-036.12-078.73-053.2

14.03.08 - імунологія та алергологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Фактори міжклітинної кооперації імунної системи у хворих на хронічний гломерулонефрит

Малашевська Ніна Михайлівна

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ "Інститут нефрології НАМН України".

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Дріянська Вікторія Євгенівна, ДУ "Інститут нефрології НАМН України", заступник директора з наукової роботи, завідувач лабораторії імунології, м. Київ

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, доцент Курченко Андрій Ігоревич, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, доцент кафедри клінічної імунології та алергології з секцією медичної генетики, м. Київ;

- доктор біологічних наук, професор Гавриленко Тетяна Іллівна, ННЦ "Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеско НАМН України", завідувач відділом імунології, м. Київ.

Захист відбудеться "03 листопада 2011 р. о 16.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01023, м. Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська лікарня, корпус 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий "29" вересня 2011 року.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор С.Г. Свирид.

Анотація

Малашевська Н.М. Фактори міжклітинної кооперації імунної системи у хворих на хронічний гломерулонефрит. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук по спеціальності 14.03.08 - імунологія та алергологія - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2011.

Дисертація присвячена визначенню факторів міжклітинної кооперації імунної системи як складових імунопатогенезу ХГН та маркерів прогнозування перебігу його різних клініко-морфологічних форм.

У хворих на ХГН, НС виявлено високі рівні в периферичній крові про- (ФНП-?, ?-ІФ), протизапальних (ІЛ-4, -10) цитокінів, факторів росту (ТФР-?, СЕФР) як факторів його імунопатогенезу, їх значення в розвитку як проліферативних, так і непроліферативних форм.

Особливості показників цитокінової ланки імунітету визначені для різних клініко-морфологічних форм ГН, підтверджених даними прижиттєвої транскутанної біопсії нирок - МезПГН, МПГН, МГН і ФСГС. Показано більше значення імунозапальних процесів в розвитку МезПГН та МПГН.

Для кожної форми ХГН виявлені особливості динаміки показників цитокінової ланки залежно від результатів імуносупресивної терапії - П/ЧКЛР (1 група) або ТП хвороби (2 група). Предикторами задовільної відповіді на лікування хворих на МезПГ і МПГН є достовірне зниження рівнів ІЛ-4, ?-ІФ/ІЛ-10, ТФР-?, СЕФР, для МПГН - додатково ФНП-?; зміни рівнів ?-ІФ не інформативні. Для МГН та ФСГС прогнозопозитивних ознак не виявлено, з торпідним перебігом асоціюють низькі фонові рівні ІЛ-4 (ФСГС) та зниження в динаміці ТФР-? (МГН).

Ключові слова: цитокіни, хронічний гломерулонефрит, імуносупресивна терапія, прогностичні маркери.

Аннотация

Малашевская Н.М. Факторы межклеточной кооперации иммунной системы у больных хроническим гломерулонефритом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.08 - иммунология и алергология - Национальный медицинский университет им. О.О. Богомольца, Киев, 2011г.

Диссертация посвященна определению показателей стандартного иммунитета и факторов межклеточной кооперации иммунной системы как составляющих иммунопатогенеза хронического гломерулонефрита и маркеров прогнозирования течения его различных клинико-морфологических форм для дифференцированного назначения иммуносупресивной терапии с целью улучшения ее эффективности.

У больных на ХГН, НС выявлены высокие уровни в периферической крови про- (ФНО-?, ?-ИФ), противовоспалительных (ИЛ-4, -10) цитокинов, факторов роста (ТФР-?, СЭФР) как участников иммунопатогенеза хронического гломерулонефрита с нефротическим синдромом, их значение в развитии как пролиферативных, так и непролиферативных форм.

Особенности показателей цитокинового звена иммунитета определены для разных морфологических форм ГН, подтверденных данными прижизненной транскутанной биопсии почек - МезПГН, МПГН, МГН и ФСГС. Определен более высокий фоновый уровень ФНО-? при как МезПГН (75,2±6,1 пг/мл), так и МПГН (85,6±7,3 пг/мл) в сравнении с МГН (37,7±3,6 пг/мл, соответственно, p=0,018 и p=0,009) и ФСГС (44,9±4,4 пг/мл, соответственно, р<0,01 и P=0,005), что свидетельствует о большем значении иммуновоспалительных процессов в их развитии.

Впервые продемонстрировано, что высокие фоновые показатели медиаторов иммунитета не отличаются в группах в зависимости от дальнейшего реагирования на терапию (стероиды и цитостатики), но пациенты с дальнейшим торпидным течением болезни до лечения характеризуются более высоким уровнем ИЛ-10 в крови - 94,5±6,2 в сравнении с 69,8±6,1 пг/мл (р=0,048), что свидетельствует о его важной роли в формировании стероидорезистентного ХГН, НС.

После лечения в группе больных с достигнутой клинико-лабораторной ремиссией (1 гр) происходили положительные изменения показателей в динамике терапии - снижение ФНО-? от 63,0±3,2 до 46,5±4,7 (р=0,022), ?-ИФ от 107,5±5,3 до 82,1±4,3 (р=0,015), ИЛ-4 от 60,5±4,8 до 46,5±4,7 (р=0,015), ТФР-? от 94,9±4,9 до 80,9±3,5 (р=0,039), СЭФР от 224,4±22,2 до 136,1±18,0 (р=0,008) пг/мл; показано достоверное снижение соотношения уровней про- (?-ИФ) и противоспалительных (ИЛ-10) цитокинов от 1,86±0,21 до 1,01±0,07 (р=0,010). Уровни ИЛ-1 и ИЛ-10 не изменялись (соответственно, р=0,345 и р=0,077).

При неудовлетворительном ответе на проведенную терапию у больных с торпидным течением болезни (2 гр) достоверно снижался только уровень ?-ИФ от 104,7±5 до 82,3±3,7 пг/мл (р=0,022), другие показатели оставались высокими.

Анализ каждой морфологической группы показал, что прогнозоположительными признаками течения МезПГ и МПГН есть достоверное снижение в процессе терапии уровней ИЛ-4, ?-ИФ/ИЛ-10, ТФР-?, для МПГН - дополнительно ФНП-?, а также высоких до лечения показателей СЭФР; изменение уровней ?-ИФ не информативны.

Высокие цифры исследуемых про- и противоспалительных цитокинов у больных на МГН и ФСГС не изменялись после терапии как в группе с удовлетворительным результатом лечения, так и при торпидном течении болезни (р>0,05). Но обнаружены некоторые особенности для каждой из форм: так, в случаях резистентности к терапии при ФСГС выявляется низкий уровень противоспалительного ИЛ-4, который не изменяется в динамике, а с торпидным течением МГН ассоциируется достоверное снижение в процессе терапии ТФР-?.

СЭФР до лечения при ФСГС был достоверно выше, чем в группе с МезПГН (297,8±34,0 против 199,3±27,0 p=0,045), эта разница обеспечена высокими фоновими показателями в подгруппе с дальнейшим торпидным течением (320,8±54,1, p=0,040). Высокий фоновий уровень СЭФР, не снижающийся в динамике лечения, является предиктором торпидного течения болезни при обеих формах непролиферативного ГН - МГН (344,4±63 до и 334,1±52 пг/мл после, р=0,947) и ФСГС (320,8±54 до и 234,5±41 пг/мл после, р=0,412), а также у больных с МПГН (385,2±104 до и 408,9±107 пг/мл после, р=0,919).

Проведенный корреляционный анализ показал у больных с МезПГН (при дальнейшем удовлетворительным течении) достоверную ассоциацию между ?-ИФ и ТФР-? (0,729, р=0,026) перед лечением, что можно объяснить регуляторным действием последнего на фоне высокой активности Т-х 1 по продукции ?-ИФ. При этой клинико-морфологической форме выявлена также обратная корреляция между ФНО-? и ИЛ-4 (-0,948, p<0,001). Отсутствие корреляции между фоновыми уровнями цитокинов при отсутствии реакции на проводимую терапию свидетельствует о более выраженном дисбалансе этого звена иммунитета у таких больных .

Выявленная обратная корреляция между провоспалительным ?-ИФ и противовоспалительным ИЛ-4 (-0,998, р=0,030) у больных второй пролиферативной формой - МПГН - также демонстрирует угнетение продукции последнего на фоне высокой активности Т-х 1, что свидетельствует о сдвиге баланса в сторону превалирования провоспалительных реакций больных обеими пролиферативными формами ГН и значении Т-хелперов в развитии ГН. Прямая ассоциативная звязь между ИЛ-10 и ТФР-? (0,905, p=0,034), также выявленная у больных с МПГН, подтверждает однонаправленность реакции Т-регуляторных лимфоцитов по продукции соответственных противоспалительных лимфокинов.

В отличии от пролиферативных форм ГН, не обнаружено достоверной корреляции между уровнями цитокинов до лечения у пациентов как с МГН, так и ФСГС (р>0.05), что может свидетельствовать о меньшей значимости этого звена в иммунопатогенезе непролиферативных ГН.

Полученные данные позволяют считать изученные медиаторы иммунитета важными механизмами как пролиферативных, так непролиферативных форм ГН. Анализ отдельных морфологических форм позволил выявить как различия некоторых фоновых показателей, так и особенности динамики для каждой формы в зависимости от результатов эффективности терапии, что позволяет определить прогнозоположительные признаки для динамического наблюдения за пациентами.

Summary

Malashevska N.M. Factors of intercellular cooperation of the immune system in patients with chronic glomerulonephritis. - Manuscript.

The dissertation for scientific degree of candidate of medical sciences on speciality 14.03.08 - immunology and allergology. - National Medical University named after O.O. Bogomolets, Ministry of Public Health of Ukraine, Kyiv, 2011.

The work depicts the study of intercellular cooperation factors as parts of chronic glomerulonephritis (CGN) immunopathogenesis and markers of a prognostic course of its various clinical morphologic forms.

In CGN, NS patients were noted in peripheral blood the high levels of pro- (TNF-?, ?-IFN), antiinflammatory (IL-4, -10) cytokines, growth factors (TGF-?, VEGF) as factors of its immunopathogenesis, their importance in the development of both proliferative and non- proliferative forms.

The special indices of the cytokine link of immunity were defined for various clinical morphologic forms of GN, proved by the data of renal transcutaneous biopsy in the life-time - MesPGN, MPGN, MGN and FSGS. There was shown the great importance of the immunoinflammatory processes in the development of MesPGN and MPGN.

Every form of CGN was shown to have the peculiar dynamics of readings in the cytokine link in dependence on the results of the immunosuppressive therapy - полная/частична клинико-лабораторная ремиссия satisfactory response to the Every form of CGN was shown to have the peculiar dynamics of readings in the cytokine link in dependence on the results of the immunosuppressive therapy -full/partial kliniko-laboratory remission (1 gr) or without remission (2 gr). By the predictors of the satisfactory response to the treatment of patients having MesPGN and MPGN is the reliable decrease of IL-4, ?-IFN/IL-10 ratio, TGF-?, VEGF levels, for MPGN is TNF-? additionally; the changes of ?-IFN levels are not informative.

The prognostic positive signs for MGN and FSGS were not found. The low background levels of IL-4 (FSGS) and the drop in the dynamics of TGF-? (MGN) are associated with a torpid course.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. На сучасному етапі розвитку медицини питання, пов'язані з механізмами розвитку уражень нирок, є актуальними та мають важливу практичну спрямованість. Згідно даним МОЗ України за 2009 р., поширеність хронічного гломерулонефриту (ХГН) в Україні серед хворих на хронічну хворобу нирок (ХХН) складає 72 на 100 тис. населення (майже 33 тис. хворих) і зайняла друге місце після хронічного пієлонефриту. За даними Національного ниркового реєстру, гломерулонефрит займає перше місце серед причин розвитку ХХН 5 стадії - хронічної ниркової недостатності (ХНН) [Сайдакова Н.О. та ін., 2008].

Прогресуючий перебіг захворювання, резистентність до лікування, ураження осіб переважно працездатного віку робить значущою проблему пошуку нових ефективних підходів до діагностики і диференційованих терапевтичних стратегій. За останні роки досить суттєво змінились погляди на лікування ХГН, оскільки досить часто (у 30-60% хворих з вперше виявленим нефротичним синдромом (НС) обумовленим хронічним гломерулонефритом) констатується резистентність до застосування імунотропних засобів, перебіг захворювання характеризується прискореним розвитком склеротичних процесів [Бакалюк О., 2000; Levey A.S. et al., 2007]. Змінилась структура морфологічних форм ГН з НС, домінують непроліферативні форми.

Лікування хворих на гломерулонефрит залишається актуальною проблемою сучасної нефрології, оскільки 5-річне виживання нирок у пацієнтів з НС становить 60-90%, 10-річне лише 30-55% [Korbet S.M., 2003]. Протягом останнього десятиріччя проводяться дослідження щодо оптимізації лікування хворих на ХГН з застосуванням глюкокортикоїдів, цитостатиків та їх комбінованого поєднання, аналізується клінічна ефективність без урахування прогностично значимих імунних факторів міжклітинної взаємодії [Deegens J.K. et al., 2008; Pesavento T.E. et al., 2004]. Поодинокі дослідження прозапальних і просклеротичних факторів відображають діагностичні критерії ураження нирок [Carvalho J.F. et al., 2007; Ostalska-Nowicka D. et al., 2007; Palermo А. et al., 2008; Tipping P.G. and A.R. Kitching, 2005], але системні підходи до вивчення цитокінів як факторів міжклітинної взаємодії при хронічному гломерулонефриті відсутні.

Широке запровадження у практику черезшкірної біопсії нирок та удосконалення морфологічних методів дослідження (світлової, імунофлюоресцентної, електронної мікроскопії) дозволило значно розширити уявлення про гломерулонефрит. За даними багатьох авторів, особливості морфологічної картини гломерулонефриту, в основному, визначають клінічний перебіг захворювання та є основою, що визначає тактику лікування [Корякова Н.Н., 2005; Ракитянская И.А. и др., 1999; Levey A.S. et al., 2007]. Але не дивлячись на це, деякі питання диференційованого лікування морфологічних форм ХГН розроблені недостатньо, результати дослідження ефективності лікувальних програм часто мають протилежний характер.

Актуальність та складність проблеми лікування гломерулонефриту обумовлені тим, що в більшості випадків етіологічний фактор захворювання залишається невстановленим. Багато питань патогенетичного розвитку захворювання також не з"ясовані, в тому числі шляхи прогресування даної патології, причини виникнення резистентності до терапії глюкокортикоїдами та цитостатиками [Синяченко О.В. та ін., 2006; Mathieson P.W., 2003; Valles P. et al., 2000].

За останні роки науковцями зроблено великий внесок в уточнення механізмів дії глюкокортикоїдів, які широко використовуються у нефрологічній практиці. Їх імуносупресивна дія обумовлена зменшенням активності Т-супресорів, гальмуванням утворення антитіл, гальмуванням синтезу РНК та ДНК. Глюкокортикоїди пригнічують експресію генів, що синтезують прозапальні цитокіни ФНП-?, ІЛ-1 ?, ІЛ-6, ІЛ-8, ?-ІФ та рецептори до них, знижують проникність клітинних мембран, стабілізують лізосомальні ферменти, проявляють антипроліферативну та протинабрякову дію за рахунок пригнічення активності фібробластів та вивільнення гістаміну з тучних клітин [Корякова Н.Н., 2005; Пиріг Л.А. та ін., 2004; Charlesworth J.A. et al., 2008].

Незважаючи на високу ефективність глюкокортикоїдної терапії при НС, має місце проблема стероїдозалежності (рецидиви НС виникають при зниженні дози глюкокортикоїдів або впродовж 2 тижнів після їх відміни) та стероїдорезистентності (ефект від лікування глюкокортикоїдами відсутній впродовж 6 тижнів, або зникнення чутливості до даної групи препаратів при рецидиві НС).

Використання імуносупресантів у терапії ХГН, НС може бути альтернативою глюкокортикоїдам, а також проводитися шляхом поєднання обох груп препаратів. Загальними показаннями до призначення імуносупресантів є: стероїдна залежність, стероїдна резистентність, висока артеріальна гіпертензія, ожиріння, цукровий діабет, побічні ефекти кортикостероїдів. Сьогодні широко використовуються цитостатики - препарати алкілюючої дії, зокрема циклофосфан, антиметаболіт азатіоприн, циклоспорин А (сандімун), а також мофетила мікофенолат (селл-септ) та інші [Думан В.Л., 2005; Дядык А.И., 2004; Снісар Л.М., 2007; Alexopoulos E. et al., 2006].

Таким чином, на сьогодні питання імунних механізмів розвитку та прогресування ХГН, а також ефективного лікування залишаються дуже актуальними. Подальше вивчення участі клітинного імунітету, про- і протизапальних цитокінів в патогенезі ХГН може бути підставою для використання показників з метою розробки нових терапевтичних підходів.

У періодичних медичних виданнях останніх років представлені сучасні уявлення про диференційовану імуносупресивну терапію ХГН в залежності від морфологічного варіанту захворювання. Вважається, що кожен окремий морфологічний варіант гломерулонефриту має свої особливості клінічного перебігу та різну чутливість до імуносупресивної терапії [Дудар І.О., 2007; Смирнов А.В., 2004].

Таким чином, подальше вивчення і оцінку показників цитокінової ланки імунітету можна вважати важливим кроком на шляху до визначення механізмів імунопатогенезу ГН, а тому і критеріїв ризику прогресування ХГН, в тому числі окремих клініко-морфологічних форм, для розробки методів більш ефективного лікування та впливу на гальмування розвитку ХНН.

Зв'язок роботи з науковими планами і програмами - робота виконана в ДУ "Інститут нефрології АМН України" в рамках тем за планами МОЗ і АМН України: "Вивчити роль факторів міжклітинної взаємодії в прогресуванні хронічного гломерулонефриту та діабетичної нефропатії" (№ держреєстрації 0107U000278), "Визначити морфо-фенотипічні характеристики хворих на хронічний гломерулонефрит з нефротичним синдромом та їх асоціації з варіантами змін цитокінової ланки імунітету" (№ держреєстрації 0110U002016).

Мета роботи - визначити особливості показників імунограми і цитокінів у хворих на ХГН, НС, асоціацію з цими показниками клінічного перебігу різних морфологічних форм для встановлення критеріїв прогресування захворювання та прогнозування відповіді на терапію для підвищення її ефективності

Задачі дослідження

1. Оцінити особливості та прогностичне значення стану клітинного (рівня CD3+, CD4+, CD8+, CD22+ CD54+, СД95+-клітин) та гуморального імунітету у хворих з різними клінічними та морфологічними (проліферативний/ непроліферативний) формами ХГН

2. Вивчити особливості фонового рівня моно- і лімфокінів (ФНП-?, ?-ІФ, ІЛ-1, -4, -10), факторів росту (ТФР-?, СЕФР) у хворих на основні проліферативні (МезПГН, МПГН) та непроліферативні (МГН, ФСГС) гломерулонефрити в групах із задовільною реакцією на лікування (1 гр) та її відсутністю (2 гр).

3. Визначити динаміку рівнів цитокінів в групах з досягнутою клініко-лабораторню ремісією та торпідним перебігом, їх прогностичне значення для кожної з морфологічних форм ГН

4. Запропонувати підходи до оптимізацїї прогнозування для вдосконалення лікування хворих на різні форми ХГН, НС на основі визначення кореляції показників імунограми та факторів міжклітинної кооперації з клінічним перебігом захворювання.

Об'єкт досліджень: механізми імунопатогенезу хронічного гломерулонефриту з нефротичним синдромом, особливості залежно від морфологічного діагнозу.

Предмет досліджень: фактори міжклітинної кооперації імунної системи - моно- (ІЛ-1, ФНП-б), лімфокіни (-ІФ, ІЛ-4, -10), фактори росту (ТФР-в, СЕФР), їх прогностичне значення.

Методи досліджень: загальні лабораторні, імунологічні - імуноферментні, імунофлуоресцентні, морфологічні.

Наукова новизна одержаних результатів: Дослідження особливостей як про-, так і протизапальних цитокінів, факторів росту (ТФР-?, СЕФР) периферичної крові дозволили показати роль факторів міжклітинної кооперації в імунопатогенезі хронічного гломерулонефриту з нефротичним синдромом, їх значення в розвитку як проліферативних, так і непроліферативних форм.

Вперше визначений комплекс фонових показників цитокінової ланки імунітету для різних морфологічних форм ГН, підтверджених даними прижиттєвої транскутанної біопсії нирок; на фоні високих рівнів всіх вивчених цитокінів у хворих показано більш виражене достовірне підвищення ФНП-? при проліферативних нозологічних формах, що свідчить про більше значення імунозапальних процесів в розвитку МезПГН та МПГН.

Вперше продемонстровано, що високі фонові показники медіаторів імунітету не відрізняються в групах залежно від подальшого реагування на терапію (стероїди та цитостатики), але пацієнти з подальшим торпідним перебігом хвороби до лікування характеризуються більш високим рівнем ІЛ-10 в крові, що дозволяє вважати важливою його роль у формуванні стероїдорезистентного ГН, НС.

Практичне значення роботи: Дослідження стандартної імунограми не дозволило встановити чіткі фонові маркери, які асоціюють з реакцією на терапію та подальшим перебігом хвороби, але додатковими факторами ризику входження до групи стероїдорезистентних клініцисти можуть вважати високий рівень імунних комплексів, який не змінюється в динаміці спостереження, та зниження фагоцитарного числа в процесі лікування; з показників цитокінової ланки таким показником є високий рівень ІЛ-10 в сироватці крові.

Визначення у хворих на проліферативні ГН (МезПГН, МПГН) рівнів ІЛ-4, ?-ІФ/ІЛ-10, ТФР-?, а також додатково при МезПГН - СЕФР, а МПГН - ФНП-? в крові дозволяє використовувати факт їх зниження в динаміці лікування для підтвердження його ефективності та прогнозування подальшої клініко-лабораторної ремісії.

Для непроліферативних ГН (МГН та ФСГС) таких динамічних прогностичних ознак не виявлено, але до лікування низький рівень ІЛ-4 при ФСГС та високий СЕФР при МГН виступають як маркери подальшої незадовільної відповіді на терапію, що спонукає до більш диференційованого призначення схем імуносупресивних препаратів та цитостатиків у пацієнтів.

Використання прогнозопозитивних та пронозонегативних імунологічних маркерів дозволяє скоротити термін призначення більш обґрунтованих, індивідуалізованих схем для ефективного лікування хворих з різними клініко-морфологічними формами ГН, НС та запобігання частих загострень ГН з прогресуванням порушення функцій нирок.

Особистий внесок здобувача: Матеріали, представлені в роботі, є особистим внеском автора у вирішення проблеми визначення механізмів імунопатогенезу хронічного гломерулонефриту. Ідеї дисертаційної роботи запропоновані науковим керівником заступником директора з наукової роботи, завідувачем лабораторії імунології Інституту нефрології АМН України доктором медичних наук, професором Дріянською В.Є. Дисертантом самостійно проведений патентно-інформаційній пошук та аналіз літературних даних. Самостійно проводились визначення показників клітинного імунітету та рівнів цитокінів в крові. Клінічні дослідження проведені спільно з фахівцями відділу нефрології та діалізу (зав. - д.мед.н., проф. М.О. Колесник), а морфологічні - лабораторії патоморфології (зав. - к.мед.н. В.М. Непомнящий) ДУ "Інститут нефрології НАМН України". Самостійно проведений статистичний аналіз, надана оцінка отриманим результатам і написана дисертаційна робота.

Апробація результатів роботи: на IX Українській науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації. 25-26 квітня 2007 р., Київ; X Українській науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації, 22-23 квітня 2008 р., Київ; Міжнародній науково-практичній конференції "Імунотерапія, імунопрофілактика в клінічній практиці: реалії та перспективи" (осінні читання), 14-16 жовтня, 2009 р., м. Львів; XІ Українській науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації, 21-22 квітня 2010, Київ; Х науково-практичній конференції "Міжнародні стандарти - вимоги до роботи функціональних та діагностичних лабораторій (наукових та практичних)"; 1 Конгресі нефрологів нових незалежних держав, 30 вересня-2 жовтня 2010 р. Київ; Congress of International Society of Nephrologists (ISN) "Induction and Resolution of Renal inflammation", May 6-9 2010, Sylt, Germany.

Публікації: За матеріалами дисертації надруковано 12 наукових праць, серед них 6 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 тез доповідей; подані 1 деклараційний патент та інформаційне письмо.

Структура та обсяг дисертації: Дисертація складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, обговорення, висновків, списку літератури.

Дисертація викладена на 158 листках машинописного тексту, ілюстрована 8 таблицями та 86 рисунками. Перелік літературних джерел містить 231 найменування, з них 84 кирилицею і 147 латиницею.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 135 хворих на хронічний гломерулонефрит з різними клінічними варіантами перебігу захворювання. Пацієнти були обстежені загальноприйнятими для нефрологічної практики лабораторно-інструментальними методами. Клінічний діагноз встановлювали на основі анамнезу, даних об'єктивного обстеження, даних лабораторних і інструментальних досліджень: загального аналізу крові, сечі, добової протеїнурії, біохімічного дослідження крові з визначенням вмісту сечовини, креатиніну, загального білка, альбуміну, АЛТ, АСТ, білірубіну, холестерину, УЗД нирок.

Стан функції нирок оцінювали за рівнем креатиніну крові, який визначали на біохімічному аналізаторі методом Яффе у мікромолях на літр, а також за швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ), що оцінювалася за допомогою формули, отриманої в дослідженні Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD) [Levey A.S. et al., 2007].

Комісією з біоетики ДУ "Інститут нефрології АМН України" (протокол №2 від 21.03.11 р.) встановлено, що обстеження, лікування хворих, проведення лабораторних та наукових досліджень в дисертаційній роботі відповідають вимогам норм біоетики.

Морфологічні дослідження були проведені в лабораторії патоморфології ДУ "Інститут нефрології НАМН України", зав. - к. мед. н. В.М. Непомнящий.

Діагноз гломерулонефриту з нефротичним синдромом було підтверджено морфологічним дослідженням нефробіоптату: у 25 виявлено МезПГН, 18 - МПГН, 17 - МГН, 35 - ФСГС. Розподіл хворих за морфологічними варіантами ХГН подано на рис. 2.1.

Всім хворим з НС та морфологічно встановленим типом гломерулонефриту була призначена імунотропна терапія згідно Протоколів лікування хворих на ХГН з НС. Преднізолон призначали у дозі 1 мг/кг/добу протягом 4 тижнів, надалі дозу преднізолону поступово зменшували до 0,5 мг/кг/добу, а за наявності гормонорезистентності повністю відміняли, чи зменшували дозу і поєднували з цитостатиками. Пацієнтам, що були резистентними до терапії циклофосфаном, або тим, у кого виникли ускладнення даної терапії, застосовували селл-септ чи сандимун.

За наслідками лікування пацієнтів розподілено на групи: 1 група з повною або частковою клініко-лабораторною ремісією (П/ЧКЛР - 52 хворих) - зникнення набряків, зниження рівня протеїнурії < 3,5 г/добу, нормалізація або незначні зміни протеїнограми; 2 група з відсутністю ефекту та прогресуванням ГН, тобто, торпідним перебігом (ТП - 43 хворих) - рівень протеїнурії ? 3,5 г/добу, гіпопротеїнемія, зниження функції нирок. Результати оцінювали через 1,5 міс. від її початку.

Об'єктом дослідження були лімфоцити периферичної крові хворих, 63 здорових донора віком від 20 до 55 років склали групу контролю.

Відносну кількість лімфоцитів, що експресували на мембрані антигени CD3, CD4, CD8, CD22 визначали за допомогою набору діагностикумів на основі моноклональних антитіл (Вітебськ, Беларусь). Частина досліджень (CD54+-, CD95+-клітин) виконана з використанням флуоресціюючих моноклональних антитіл ("Медбіоспектр", "Сорбент", Росія; "Coltage" (США) та люмінесцентної мікроскопії. Вміст імуноглобулінів класів A,G,M визначали методом радіальної імунодифузії по Манчіні. Вміст імунних комплексів в сироватці визначали за допомогою методу преципітації поліетиленгліколем.

Дослідження стандартних показників імунітету проводили у 135, а CD54+, CD 95+клітин - у 70 хворих на ХГН в порівнянні, відповідно, з 63 та 25 здоровими донорами - проаналізовано 2329 і 140 показників до лікування; у 63 здорових донорів - 1071 та 50 показників. Після лікування визначались показники системного імунітету у 69 хворих, тобто аналізувались 1311 показників. Всього до та після терапії отримано та проаналізовано 3780 показників системного імунітету хворих в порівнянні з 1121 у здорових донорів.

Рівень цитокінів (ФНП-?, ?-ІФ, ІЛ-1, -4, -10, ТФР-?, СЕФР) в сироватці крові визначали за допомогою імуноферментного аналізу, використовували тест-системи "Вектор Бест" (РФ), "Diaclone" (Франція) і DRG (США). Тестування проводили на аналізаторі Stat Fax 303 Plus.

Досліджено у 95 хворих до та після терапії рівень 7 цитокінів, а тому аналізувались 1330 показників в порівнянні з 140 показниками рівнів цитокінів в сироватці крові 20 здорових донорів.

Отримані дані оброблені статистично на персональному комп'ютері за допомогою пакета програм "SPSS for Windows. Версія 11" та "MedStat". Для статистичної обробки використовувались параметричні критерії статистики - тест Ст'юдента або непараметричні - критерій Уілкоксона. Для порівняння залежних виборок (до та після лікування) також використовували критерії Ст'юдента та Уілкоксона. Достовірною вважали різницю при р<0,05. Кореляційний аналіз проводили з використанням коефіцієнтів лінейної кореляції Спірмена (для параметричних) або рангової кореляції Кендала (для непараметричних рядів).

Отримані результати та їх обговорення. При аналізі отриманих даних, що виявлені при дослідженні лімфоцитів периферичної крові, у обстежених хворих на хронічну хворобу нирок, хронічний гломерулонефрит з нефротичним синдромом (ХХН, ХГН, НС) виявлено зниження відносної кількості клітин, які несуть на мебрані маркери CD4 - 27,0±0,6% проти 30,2±0,4% в нормі та підвищення CD8 - 25,0±0,4% проти 19,3±0,5% у здорових (р<0,05), що характеризує, відповідно, знижений рівень хелперів/індукторів і високий - супресорів/цитотоксичних лімфоцитів у порівнянні з нормою у здорових донорів. Достовірно підвищені рівні клітин, експресуючих молекули адгезії CD54 - 22,9±1,3 проти 18,5±0,8% і проапоптотичні маркери CD95 - 22,7±1,4 проти 11,9±1,1% (р<0,05).

Для визначення можливих критеріїв задовільного перебігу ГН аналізували особливості стану імунітету до лікування та змін в динаміці його проведення в групах хворих на ХГН з НС, які досягли після проведення терапії повної або часткової ремісії - П/ЧКЛР (1 група) та мали торпідний перебіг хвороби (ТП) (2 група).

Порівняльний аналіз стану імунітету хворих до лікування показав, що у пацієнтів 1 групи відносний рівень В-лімфоцитів був достовірно вище, ніж в 2 гр. - 27,07±1,43% в порівнянні з 20,82±0,90% (р<0,05), а рівень ЦІК - не відрізнявся від норми, тоді як в 2 групі від був достовірно вище (0,114±0,007 од), ніж у здорових (0,08±0,006 од) і хворих 1 гр. (0,077±0,008) (р<0,05).

Проведене лікування сприяло зниженню підвищеного рівня CD22+-клітин у хворих 1 групи до 19,13±0,70% (p=0,015), тобто до норми, тоді як достовірних змін рівню В-л в 2 групі не було (p=0,386). Високий середній рівень ЦІК у хворих з торпідним перебігом ГН, що відрізнявся до лікування від показників 1 гр, також не змінювався (р>0,05). В 2 гр. після лікування відмічено зниження фагоцитарного числа від 6,4±0,2 до 5,5±0,2 (p=0,045), яке достовірно відрізнялось від показників норми (p=0,005).

Інших відмінностей при порівнянні груп за даними показників стандартного імунітету і клітин, що несуть молекули міжклітинної адгезії (CD54+) (до-після 1 гр. p=0,179; до-після 2 гр. p=0,237) та проапоптотичні маркери (CD95+) (до-після 1 гр. p=0,293; до-після 2 гр. p=0,559) не виявлено

Аналіз показників системного імунітету у хворих на ХГН після проведенного лікування дозволив виявити різницю тільки за даними фагоцитарного числа, яке було найнижчим в 2 гр (р=0,016), що може бути додатковим негативним маркером для пацієнтів з незадовільною реакцією на терапію.

Обов'язковими чинниками здійснення ендогенної регуляції всіх ланок імунітету, гемопоезу, запалення і міжклітинної взаємодії є цитокіни - інтерлейкіни, інтерферони, ростові фактори та ін., які виступають важливими складовими гломерулярних та тубуло-інтерстиціальних процесів при ГН. Ряд з них, у разі прогресування захворювання, може сприяти подальшому фіброзу та склерозуванню, що є основою розвитку хронічної ниркової недостатності. Тому було доцільно визначити рівні про- та протизапальних цитокінів крові у хворих на ХГН, НС та виявити особливості їх динаміки в групах з різним перебігом, в тому числі характерні для окремих морфологічних форм.

Результати проведених досліджень цитокінового профілю крові хворих з різними клінічними варіантами ХГН (НС та без НС) виявили підвищення рівня прозапальних цитокінів - ?-ІФ у всіх досліджуваних хворих, що найбільше проявилося у пацієнтів з НС (105,20±4,24 пг/мл проти 20,26±2,25 пг/мл норми та 56,2±4,2 пг/мл проти показників даного цитокіну у хворих без наявності НС) (р<0,01). ФНП-? був підвищеним у всіх хворих і складав 79,19±5,83 проти 24,12±2,20 пг/мл у здорових (р<0,01); вірогідної різниці між клінічними групами не спостерігалося. Не виявлено достовірної різниці рівню ІЛ-1 у хворих на ХГН, НС - 61,9±3,3 в порівнянні з нормою у здорових донорів 48,9±4,0 пг/мл (р=0,126).

Рівні протизапальних цитокінів у хворих на ХГН, НС (95 пацієнтів) були підвищеними: ІЛ-10 83,05±6,28 в порівнянні з 23,41±2,20 пг/мл у здорових (p<0,001) та 62,41±9,21 пг/мл у пацієнтів без НС (р<0,05). Високим був і ревень в сироватці крові іншого медіатора, що продукується Т-хелперами 2, ІЛ-4 - 57,78±4,50 пг/мл в порівнянні з 16,11±0,74 норми (p<0,001). Рівень ТФР-?, який у хворих без наявності НС не мав вірогідної різниці з нормою, у пацієнтів з НС був підвищеним в 1,5 рази і складав 98,52+3,77 пг/мл проти 56,5+7,8 пг/мл норми (р<0,001) та 61,8+7,4 пг/мл хворих без наявності НС (р<0,05). Рівень судинного ендотеліального фактору росту (СЕФР) у хворих на ХГН, НС перевищував норму в 3 рази - 283,9+27 проти 95,7+4,4 пг/мл (р<0,001).

Аналіз цитокіновоі ланки імунітету до лікування після підрозділу цих хворих на групи, що досягли після проведення терапії П/ЧКЛР (1 група) або мали ТП хвороби (2 група), показав, що пацієнти в кожній групі окремо мали показники, що відрізнялись від норми так само, як і загальна група всіх хворих на ХГН, НС (за винятком ІЛ-1); хворі 2 групи до лікування характеризувались більш високим рівнем ІЛ-10 в крові (табл. 1).

гуморальний імунітет гломерулонефрит міжклітинний

Таблиця 1

Рівень цитокінів до лікування в сироватці крові хворих на ХГН, НС, що мали після терапії П/ЧКЛР (група 1) або ТП (група 2)

Показник (пг/мл)	Норма (20)	Група 1 (52)	Група 2 (43)	Р 2-1, 3-1	Р 2-3
	1	2	3	5	5
ІЛ-1	48,9±4,0	64,6±5,5	59,2±4,8	р>0,05	p=0,437
ФНП-?	24,1±2,2	68,2±6,1	54,9±5,9	p<0,001	p=0,082
?-ІФ	20,2±2,2	107,5±6,1	103,3±5,6	p<0,001	p=0,635
ІЛ 10	23,4±2,2	69,8±6,1	94,5±6,2	p<0,001	p=0,048*
ІЛ 4	16,1±0,4	60,8±4,4	56,3±5,4	p<0,001	p=0,522
ТФР-?	56,6±4,3	94,9±4,9	100,1±5,6	p<0,001	p=0,533
СЕФР	95,7±4,7	224,4±22	334,9±51,2	p<0,001	Р=0,169

* - різниця достовірна

Проведений аналіз рівнів цитокінів після лікування у хворих залежно від варіантів перебігу ГН показав, що в групі 1 відбувались позитивні зміни всіх показників в динаміці терапії (Рис. 1), за винятком ІЛ-1 (р=0,345) та ІЛ-10 (р=0,077).



* - р < 0,05

Рис. 1. Рівень цитокінів в сироватці крові хворих на ХГН, НС з досягнутою П/ЧКЛР (1 гр.) до та після лікування

У хворих з досягнутою П/ЧКЛР після лікування виявлено достовірне зниження коефіцієнту співвідношення рівнів про- (?-ІФ) та протизапального (ІЛ-10) лімфокінів (р<0,02) (рис. 2).

При ТП (2 гр) достовірно знижувався тільки середній рівень ?-ІФ від 103,38±5,60 до 90,6±2,7 пг/мл (р=0,002) (74% хворих відносились до хворих з непроліферативними формами ГН).

В ДУ "Інститут нефрології АМНУ" протягом останніх років проводиться виконання тонкоігольної аспіраційної біопсій нирок (необхідної для встановлення діагнозу), тому обґрунтованим було проведення аналізу особливостей цитокінової ланки крові при різних клініко-морфологічних формах ГН. Серед проліферативних аналізували показники у хворих на мезангіопроліферативний ГН (МезПГН - 25) і мембранопроліферативний ГН (МПГН - 18), а непроліферативних - мембранозний ГН (МГН - 17) і фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС - 35 хворих).

Отримані дані в цілому по групі проліферативних ГН були характерні і для кожної з його окремих форм - високий фоновий рівень вивчених цитокінів: як про- (ФНП-?, ?-ІФ) так і протизапальних (ІЛ-4, ІЛ-10), факторів росту (ТФР-?, СЕФР). Але кожна морфологічна форма ГН мала свої особливості. Аналіз показав, що хворі на МезПГН характеризувались більш високим середнім фоновим рівнем СЕФР в групі з П/ЧКЛР (232,2±30,0 пг/мл, який після терапії знижувався) порівняно як з нормою (95,0±4,0 пг/мл, р=0,004), так і з задовільним перебігом МПГН (109,8±10,1 пг/мл, р=0,006). Після терапії в цій групі при МезПГН також достовірно знижувалися рівні ?-ІФ і співвідношення ?-ІФ/ІЛ-10, ІЛ-4, ТФР-? (p<0,05).

При МПГН у разі досягнення ремісії знижувались співвідношення ?-ІФ/ІЛ-10, рівні ФНП-?, ІЛ-4 та відмічалась тенденція до зниження ТФР-?. Зниження рівня ФНП-? від 84,1±8,0 до 54,5±4,1 пг/мл (р=0,029), який не змінювався при МезПГН (72,2±6,2 та 61,8±5,5 пг/мл, р=0,410), можемо пояснити тим, що при МезПГН цей прозапальний монокін демонстрував зворотній кореляційний зв"язок з ІЛ-4 (-0,948, p<0,001), рівень якого при проліферативних ГН зменшувався у разі ремісії (тому зниження зворотньо асоційованого з ним ФНП-? не відбувалося).

У разі незадовільної відповіді на лікування при МезПГН відмічено зниження тільки середнього рівню ?-ІФ (від 91,9±5,4 до 76,9±4,3 пг/мл, р=0,003), тоді як при МПГН достовірних змін цитокінів взагалі не відбувалось (р>0,05).

Т.ч., динамічне спостереження за пацієнтами дозволить вважати прогнозопозитивними ознаками для досягнення П/ЧКЛР при МезПГ і МПГН: достовірне зниження в процесі терапії рівнів ІЛ-4, ?-ІФ/ІЛ-10, ТФР-?, для МПГН - і ФНП-?, високих до лікування показників СЕФР; зміни рівнів ?-ІФ не інформативні (рис. 3).

Позитивну роль зниження протизапальних ІЛ-4 та ТФР можна пояснити тим, що перший лімфокін виступає ще й як стимулюючий гуморальну ланку імунітету, а ТФР-? має просклеротичну дію за рахунок стимуляції фібробластів, що погіршує функцію нирок.

Незважаючи на більш виражені прояви імунних уражень в біоптатах нирок при проліферативних ГН, ми вважали доцільним надати характеристику цитокінової ланки імунітету і при непроліферативних формах.

Дослідження крові хворих на МГН та ФСГН до лікування показали високий рівень тих самих цитокінів, що й в групах проліферативних ГН.

Звертає увагу більш низький фоновий рівень ФНП-? при як МГН (37,7±3,6 пг/мл), так і ФСГС (44,9±4,4 пг/мл) в порівнянні з МезПГН (75,2±6,1 пг/мл, відповідно, p=0,018 і р<0,01) та МПГН (85,6±7,3 пг/мл, відповідно, p=0,009 і P=0,005); при порівнянні між собою показників обох форм непроліферативного ГН різниці не було (р>0,05).

Високі цифри досліджених про- та протизапальних цитокінів у хворих на МГН та ФСГС не змінювались після терапії як в групі з задовільним результатом лікування, так і при торпідному перебігу хвороби (р>0,05). Але виявлені деякі особливості для кожної з форм: так, для незадовільної реакції на терапію ФСГС характерний більш низький рівень протизапального ІЛ-4, який не змінюється при лікуванні, а з торпідним перебігом МГН асоціює достовірне зниження в процесі терапії ТФР-?, можливо, внаслідок зменшення його протизапальної дії (рис. 3).

СЕФР до лікування при ФСГС був достовірно вище, ніж в групі з МезПГН (297,8±34,0 проти 199,3±27,0 p=0,045), ця різниця забезпечена високими фоновими показниками в підгрупі з подальшим ТП (320,8±54,1, p=0,040). Високий фоновий рівень СЕФР, який не зменшувався при лікуванні, виступав як предиктор торпідного перебігу захворювання при обох формах непроліферативного ГН - МГН (344,4±63 до та 334,1±52 пг/мл після, р=0,947) і ФСГС (320,8±54 до та 234,5±41 пг/мл після, р=0,412), а також у хворих на МПГН (385,2±104 до та 408,9±107 пг/мл після, р=0,919).

Проведений кореляційний аналіз показав у хворих на МезПГН (з подальшим задовільним перебігом) достовірну асоціацію між ?-ІФ та ТФР-? (0,729, р=0,026) перед лікуванням, що можна пояснити регуляторною дією останього на фоні високою активності Т-х 1 по продукції ?-ІФ. При цій клініко-морфологічній формі виявлена також зворотня кореляція між ФНП-? та ІЛ-4 (-0,948, p<0,001). Відсутність кореляції між фоновими рівнями цитокінів при відсутності реакції на проводиму терапію (2 гр) свідчить про більш виражений дисбаланс цієї ланки імунітету у таких хворих .

Виявлена зворотня кореляція між прозапальним ?-ІФ та протизапальним ІЛ-4 (-0,998, р=0,030) у хворих на другу проліферативну форму - МПГН - також демонструє пригнічення продукції останього на фоні високої активності Т-х 1, що свідчить про зсув балансу в бік превалювання прозапальних реакцій у хворих на обидві проліферативні форми ГН та значення Т-лімфоцитів хелперів в розвитку ГН. Прямий асоціативний зв"язок між ІЛ-10 та ТФР-? (0,905, p=0,034), також виявлений у хворих на МПГН, підтверджує односпрямованість реакції Т-регуляторних лімфоцитів по продукції відповідних протизапальних лімфокінів.

На відміну від проліферативних форм ГН, не виявлено достовірної кореляції між рівнями цитокінів до лікування у пацієнтів як з МГН, так і ФСГС (р>0.05), що може свідчити про меншу значущість цієї ланкі в імунопатогенезі непроліферативних ГН.

Отримані дані дозволяють відмітити високий рівень вивчених медіаторів імунітету у хворих на гломерулонефрити, виявити спільні ознаки цитокінової ланки для проліферативних та непроліферативних форм. Аналіз окремих форм дозволив виявити як різницю деяких фонових показників залежно від подальшого перебігу, так і особливості динаміки для кожної форми в залежності від перебігу захворювання під впливом терапії. Це підтверджує доцільність та необхідність проведення чіткої діагностики морфологічних форм шляхом виконання нефробіопсій та дозволяє визначити прогнозопозитивні ознаки для динамічного спостереження за пацієнтами з кожною проліферативною формою ГН - зниження рівнів ІЛ-4, ?-ІФ/ІЛ-10, ТФР-? і для МПГН, і МезПГН, а також СЕФР для першої та ФНП-? для другої. Для непроліферативних ГН - МГН та ФСГС - таких маркерів не виявлено, хоча низький рівень до лікування ІЛ-4 при ФСГС та високий СЕФР при МГН є предикторами торпідного перебігу хвороби. Визначені показники можуть використовуватись як додаткові прогнозопозитивні та прогнозонегативні маркери в динаміці спостереження за реакцією на лікування в клініці. Визначення ризику подальшої незадовільної відповіді на терапію дозволить використовувати показники імунітету для більш диференційованого, індивідуалізованого підходу до призначення глюкокортикоїдів та цитостатиків.

Висновки

У дисертації представлено теоретичне узагальнення та практичне вирішення важливого наукового завдання - визначення цитокінів як маркерів імунопатогенезу і предикторів ефективності лікування різних клініко-морфологічних форм хронічного гломерулонефриту з нефротичним синдромом для прогнозування перебігу і вдосконалення імуносупресивної терапії

1. У хворих на хронічний гломерулонефрит з нефротичним синдромом виявлено зниження відносної кількості клітин, які несуть на мебрані маркери CD4 (26,2±0,5 та 30,1±0,4%) і підвищення - CD8 (22,7±0,5% та 19,3±0,5%), CD54 (22,9±1,3 та 18,5±0,8%), CD95 (22,7±1,4 та 11,9±1,1%) (р<0,05). Не виявлено фонових маркерів імунограми, за якими можна було б прогнозувати подальший перебіг хвороби; факторами ризику резистентності до терапії є високий рівень ЦІК, який не змінюється в динаміці, та зниження фагоцитарного числа в процесі лікування.

2. Як проліферативні (МезПГН і МПГН), так і непроліферативні (МГН і ФСГС) гломерулонефрити характеризуються високими рівнями в крові прозапальних (ФНП-?, ?-ІФ), протизапальних (ІЛ-4, ІЛ-10) цитокінів і факторів росту (ТФР-?, СЕФР), що дозволяє вважати їх факторами імунопатогенезу ХГН. У пацієнтів з проліферативними ГН (МезПГН та МПГН) продемонстровано більш високі фонові рівні ФНП-? в порівнянні з непроліферативними ГН (МГН та ФСГС) (р<0,05).

3. У разі досягнення ремісії при МезПГН показано достовірне зниження ?-ІФ, співвідношення ?-ІФ/ІЛ-10, ІЛ-4, ТФР-?, СЕФР; при МПГН показники ?-ІФ та СЕФР не змінювалися, але, на відміну від МезПГН, знижувався рівень ФНП-? (від 84,1±8,0 до 54,4±4,1 пг/мл, р=0,029), що свідчить про особливості імунопатогенезу кожної форми проліферативного ГН.

4. Показано кореляцію між фоновими показниками ?-ІФ та ТФР-? (р=0,026), а також ФНП-? та ІЛ-4 (p<0,001) при МезПГН; ?-ІФ та ІЛ-4 (р=0,030), а також ІЛ-10 та ТФР-? (p=0,034) при МПГН. При МГН та ФСГС достовірних зв"язків не виявлено, що вказує на меншу значущість цитокінової ланкі в імунопатогенезі непроліферативних ГН.

5. У хворих на проліферативні (мезангіо- та мембранопроліферативні) ГН достовірне зниження рівнів ІЛ-4, ?-ІФ/ІЛ-10, ТФР-?, СЕФР в процесі терапії можна вважати прогнозопозитивними ознаками при динамічному спостереженні за пацієнтами.

6. Для непроліферативних ГН (МГН та ФСГС) не виявлено цитокінів, асоційованих з динамікою захворювання в процесі терапії, а високі фонові рівні СЕФР при МГН (> 300 пг/мл) та низькі ІЛ-4 при ФСГС (< 40 пг/мл) можуть виступати як додаткові прогнозонегативні маркери подальшої незадовільної відповіді на терапію з розвитком торпідного перебігу, що спонукає до більш диференційованого призначення імуносупресивних препаратів та цитостатиків.

Практичні рекомендації

1. Дослідження в крові циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та фагоцитарного числа в динаміці лікування хворих на ХГН, НС дозволять припускати можливий торпідний перебіг хвороби, якщо перший показник не змінюється в динаміці протягом 4-6 тижнів, а другий - знижується.

2. У хворих на мезангіо- та мембранопроліферативні ГН достовірне зниження рівнів ІЛ-4, ?-ІФ/ІЛ-10, ТФР-?, СЕФР в процесі терапії асоціює з розвитком клініко-лабораторної ремісії, тоді як відсутність позитивних змін є прогнозонегативною ознакою та свідчить про необхідність корекції імуносупресивної терапії.

3. Високий фоновий рівень СЕФР у хворих на мембранозний ГН та низький - ІЛ-4 у хворих на фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС) являються додатковими маркерами можливого торпідного перебігу, що вказує на доцільність більш індивідуалізованого підходу до лікування таких пацієнтів.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Зуб Л.О. Особливості активності деяких цитокінів у хворих з проліферативними морфологічними варіантами хронічного гломерулонефриту / Л.О. Зуб, В.Є. Дріянська, В.Й. Фесенкова, Н.М. Малашевська // Імунологія та алергологія. - 2007. - №1. - C. 35-37 (Автором проведено визначення рівнів цитокінів ІФ-? та ІЛ-10 в сироватці крові методом ІФА, аналіз динаміки показників).

2. Малашевська Н.М. Особливості та прогностичне значення показників імунного статусу у хворих на хронічний гломерулонефрит / Н.М. Малашевська, М.Б. Величко, Л.О. Зуб, С.П. Фоміна, В.В. Дріянська, М.І. Маріненко // Імунологія та алергологія. - 2008. - №4. - С. 54-59 (Дисертантом безпосередньо визначено відносну та абсолютну кількість лімфоцитів, що мали поверхневі антигени з кластерами диференцировки CD3, CD4, CD8, CD22, проведений аналіз імунограм та надана характеристика особливостей імунітету у хворих на хронічний гломерулонефрит).

3. Багдасарова І.В. Рівень цитокінів, що характеризують функціональну активність Т-хелперів 1 (?-ІФ) та 2 типу (ІЛ-4), у дітей, хворих на хронічний гломерулонефрит з нефротичним синдромом / І.В. Багдасарова, С.П. Фоміна, В.Є. Дріянська, Н.М. Малашевська, Т.В. Порошина, О.П. Петрина., Г.М. Драннік // Український журнал нефрології та діалізу. - 2009. - №1 (21). - С. 15-22 (Автором визначені рівні цитокінів ІФ-? та ІЛ-4 в плазмі крові методом ІФА, проведений статистичний аналіз).

4. Дріянська В.Є. Показники імунітету у дітей, хворих на хронічний гломерулонефрит з нефротичним синдромом, на етапах лікування / В.Є. Дріянська, С.П. Фоміна, І.В. Багдасарова, Н.М. Малашевська, О.П. Петрина., Г.М. Драннік // Імунологія та алергологія. - 2009. - №4. - С. 31-39 (Визначені рівні ?-ІФ в динаміці на етапах терапії, проведений статистичний аналіз, написаний розділ в статті).

5. Кривенко Є.О. Особливості рівня прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ФНП-?) та адгезивних молекул судинної стінки (VCAM-1) в периферичній крові у хворих на хронічний гломерулонефрит / Є.О. Кривенко, Г.Г. Луньова, О.П. Петрина, Н.М. Малашевська // Актуальні проблеми акушерства, гінекології, клінічної імунології, медичної генетики. - Київ - Луганськ., 2010. - Вип. №20. - С. 246-250 (Визначені рівні ІЛ-1 та ФНП у хворих, проведений статистичний аналіз).

6. Малашевська Н.М. Особливості цитокінової ланки імунітету залежно від форми та перебігу хронічного гломерулонефриту з нефротичним синдромом / Н.М. Малашевська, В.Є. Дріянська, Г.М. Драннік, М.Б. Величко, В.С. Савченко, В.М. Непомнящий, Л.О. Ліксунова // Імунологія та алергологія. - 2011. - №1. - С. 25-30. (Дисертантом досліджувались рівні всіх описаних цитокінів, визначені середні показники для різних форм ГН, проведений кореляційний аналіз, написана стаття).

7. Пат. №65082 UA, МПК2011 G01N 33/53, А61Р 13/12 Спосіб оцінки ефективності імунотерапії хронічного гломерулонефриту з нефротичним синдромом / ІНАМНУ; Малашевська Н.М., Дріянська В.Є.. Величко М.Б., Петрина О.П., Ліксунова Л.О., Савченко В.С.; u 201105549, 04.05.2011 Опуб. 25.11.2011, Бюл. №22. - 3 с. (визначені ФНП-b і TФР-?, проведений аналіз рівня різних груп хворих).

...