Особливості прогнозування і профілактики ранньої поліорганної недостатності при черепно-мозковій травмі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти

імені П. Л. Шупика.

АВТОРЕФЕРАТ

Особливості прогнозування і профілактики ранньої поліорганної недостатності при черепно-мозковій травмі

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Мінов Сергій Вікторович

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ „Інститут нейрохірургії імені А.П. Ромоданова АМНУ”.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Чепкий Леонард Петрович,

кафедра анестезіології та інтенсивної терапії

Національного медичного університету МОЗ України (м. Київ).

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, доцент

Малиш Ігор Ростиславович,

кафедра анестезіології та інтенсивної терапії

Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (м. Київ);

доктор медичних наук, професор,

член- кореспондент НАН та АМН України

Новицька-Усенко Людмила Василівна,

кафедра анестезіології та інтенсивної терапії

Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Черепно-мозкова травма (ЧМТ) складає близько 40% від усіх видів механічних пошкоджень. Летальність при тяжкій черепно-мозковій травмі, не зважаючи на досягнення сучасної медицини, залишається високою (Ліхтерман Л.Б., 1993; Педаченко Е.Г., 2002; Педаченко Е.Г., 2007). Основні причини летальності при ЧМТ церебральні. Прогноз погіршується при їх поєднанні з поліорганною недостатністю (ПОН) (Bone R.C., 1996; Черній В.І., 1998; Baue A.E., 2000).

Поліорганна недостатність найбільш тяжкий патологічний стан, який розвивається практично при всіх гострих захворюваннях та травмах і представляє собою „фінальний шлях до смерті ” (Кижаєв Е.С. І, 2004). Для ПОН характерне гостре порушення функцій 2-х і більше органів чи систем організму та стабільності гомеостазу і визначається як синдромом поліорганної недостатності (СПОН) (Шано В.П., 2000). При порушенні функції двох життєво важливих систем летальність досягає 55%, трьох - 85% (92%) і наближається до 100% при 4-х і більше. (Рощін Г.Г., 2003; Саєнко В.Ф., 2002; Сизов Д. Н., 1998; Старенькая И., 2005).

Для визначення частоти порушень функцій органів та систем, остання Міжнародна конференція експертів (Вашингтон, 2001р.) радить вико-ристовувати шкалу SOFA (розшифровується як „Seguential organ failure assessement”), яка не дивлячись на мінімальний об'єм обстеження, має велику діагностичну цінність і може бути використана вже в перші години при госпіталізації (Baue A.E., 2000; Morganti-Kossmann M.C., 2002). За шкалою SOFA про порушення кожної життєво-важливої функції судять по одній із самих інформативних її ознак: ЦНС - по шкалі ком Глазго, гемодинаміки - величин середнього артеріального тиску, коефіцієнта оксигенації - PaO₂/FiO₂, печінки - білірубіну, нирки - креатиніну, гематологічної системи - тромбоцитах.

В розвитку синдрому поліорганної недостатності при будь-якій патології велику роль відіграє синдром системно-запальної відповіді (ССЗВ, SIRS), який є одним з клінічних проявів генералізованої запальної реакції організму (Кижаєв Е. С., 2004).

Для оцінки тяжкості системно-запальної відповіді на організм, R.Bone (1992 р.) запропонував враховувати такі клінічні критерії, як температура тіла, частота серцевих скорочень, частота дихання, рівень лейкоцитів крові та їх незрілих форм. Тяжкість ССЗВ визначається кількістю цих ознак. Якщо їх три і більше, ризик поліорганної недостатності високий.

В літературі виділяють два варіанта СПОН: первинний і вторинний (Чепкий Л.П., 2008). Первинний обумовлений прямим впливом пошкод-жуючого чинника. Причиною вторинного можуть бути інтрацеребральні (внутрішньочерепні гематоми, порушення церебральної перфузії, набряк мозку, гострі порушення ліквородинаміки, гнійні менінгоенцефаліти, абсцеси мозку) та екстрацеребральні (викликані ендотоксикозом, порушенням гомеостазу, газообміну, центральної гемодинаміки). По строках розвитку вони можуть бути ранніми (перші години після травми, при госпіталізації) і пізніми в розпалі травматичної хвороби при розгорнутій картині поліорганної недостатності.

Сизов Д.Н. і співавт. виділяють три ступені тяжкості ПОН: 1- помірна (поліорганна дисфункція), 2- значна (виражена недостатність), 3- позамежна (неспроможності). Частіше всього при прогресуванні ПОН та несприятливому прогнозі хворі при тяжкій ЧМТ проходять ці етапи.

При сприятливому прогнозі навпаки спостерігається регрес ознак СПОН. Необхідно відмітити, що при ранній ПОН хворі можуть бути як в стадії дисфункції, так і в стадії поліорганної нездатності. Це робить необхідним максимально ранню її діагностику та вивчення в динаміці розвитку післятравматичного періоду, що визначає лікувально-профілактичну тактику.

Лікування ПОН в стадії неспроможності малоефективне і тільки своєчасна профілактика в стадії поліорганної дисфункції (ПОД) може врятувати хворих. Патогенетичне обґрунтування лікувально-профілактичних заходів при ПОН у хворих з ЧМТ базується на розумінні її причин (Чепкий Л.П., 2009; Мінов С.В., 2010).

В зв'язку з тим, що основними інтрацеребральними причинами СПОН при ЧМТ, які вимагають інтенсивної терапії, є порушення функції ЦНС, викликане погіршенням церебральної перфузії і підвищеним ВЧТ, їх рання профілактика і лікування часто має вирішальне значення. Серед екстрацеребральних причин СПОН на перший план виступають порушення центральної гемодинаміки, газообміну, ВЕО і КОС. В профілактиці і лікуванні екстра - і інтрацеребральних ускладнень вирішальна роль належить інфузійній терапії. З цією метою частіше використовують ізо- і гіпертонічні розчини кристалоїдів, колоїдів і їх комбінації, а в Україні в останні роки препарати комплексної дії: сорбілакт і реосорбілакт. Перевага і недоліки цих препаратів при ПОН недостатньо висвітлені в літературі.

Вивчення патогенезу ЧМТ, його зв'язок з синдромом системно-запальної відповіді та поліорганної недостатності може допомогти не тільки виявити причини високої летальності, але і дозволити обґрунтувати шляхи тагерної корекції виявлених порушень (Черній В.І., 1998).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у рамках науково-дослідної роботи ДУ ”Інститут нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова АМН України” „Розробити методи прогнозування і профілактики поліорганної недостатності при черепно-мозковій травмі” за № держреєстрації 0107U001200 (2007-2009 рр.). Ця науково-дослідна робота отримала Диплом Президії НАМН України як краща робота за 2009р.

Мета дослідження - покращення результатів лікування черепно-мозкової травми шляхом раннього прогнозування і профілактики поліорганної недостатності на основі загальноприйнятих методів обстеження та інтенсивної терапії, які можливі в умовах кожного лікувального закладу.

Завдання дослідження:

1. Встановити частоту ранніх синдромів поліорганної недостатності за шкалою SOFA і системно-запальної відповіді за критеріями R.Bone та їх окремих ознак при черепно-мозковій травмі.

2. Визначити основні предиктори поліорганної недостатності і системно-запальної відповіді при черепно-мозковій травмі.

3. Встановити інформативність предикторів системно-запальної відповіді і поліорганної недостатності в прогнозуванні гнійно-запальних ускладнень та летальності при черепно-мозковій травмі.

4. Уточнити особливості синдрому поліорганної недостатності при черепно-мозковій травмі.

5. Характеризувати зміни продукції ауто-АТ в сироватці крові хворих з ЧМТ до антигенів мозку, міокарду, паренхіми нирок, легень, печінки, стінки шлунково-кишкового тракту, мембран тромбоцитів і їх вплив на мікроструктуру органів.

6. Вивчити морфологічний субстрат поліорганної недостатності при тяжкій черепно-мозковій травмі.

7. Дати клініко-фізіологічне обґрунтування профілактики поліорганної недостатності при черепно-мозковій травмі у хворих з порушеннями церебральної перфузії, основних життєвих функцій, підвищеним ВЧТ, при ендотоксикозі та гнійно-запальних ускладненнях і встановити покази для своєчасної деесколаційної терапії.

Об'єкт дослідження: поліорганна недостатність у хворих з ізольованою черепно-мозковою травмою.

Предмет дослідження: особливості прогнозування і профілактики ранньої поліорганної недостатності при черепно-мозковій травмі.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше при ЧМТ встановлена можливість раннього (при госпіталізації) прогнозування поліорганної недостатності за шкалою SOFA і системно-запальної відповіді за критеріями R. Bone, що дозволяє своєчасно розпочати лікувально-профілактичні заходи.

Встановлені основні прогностично несприятливі предиктори розвитку ранньої поліорганної недостатності, гнійно-запальних ускладнень, летальності за цієї патології.

Визначені особливості синдрому поліорганної недостатності при черепно-мозковій травмі при якій на відміну від інших видів травм, порушення функції різних органів і систем обумовлені не тільки синдромом системно-запальної відповіді, але і, в більшій мірі, тяжкістю пошкодження ЦНС і її ролі в регуляції функції внутрішніх органів.

Встановлені покази для своєчасної деесколаційної терапії до яких відносяться наявність 2-х і більше ознак ССЗВ, порушення функції 2-х і більше органів та систем чи 6-ти і більше балів за SOFA.

Обґрунтовано проведення для нормалізації підвищеного ВЧТ, корекції порушень гемодинаміки та боротьби з ендотоксикозом, крім загальноприйнятих розчинів манітола, натрію хлориду, колоїдів, використання препаратів сорбілакта і реосорбілакта.

Розроблена методика визначення PaO₂/FiO₂ в динаміці за допомогою даних пульсоксиметрії і захищена деклараційним патентом № u 201012166, одержаного 14.10.2010р. мозкова травма церебральний перфузія

Обґрунтованість і достовірність наукових положень, висновків і рекомендацій. Дані клініко-лабораторних і інструментальних методів обстеження 277 пацієнтів з ізольованою ЧМТ дали можливість достовірно визначити роль ранніх критеріїв R. Bone в розвитку синдрому системно-запальної відповіді і показників SOFA в діагностиці поліорганної недостатності і їх вплив на частоту гнійно-запальних ускладнень та летальність. Вони дозволили встановити залежність порушень функцій різних органів та систем від тяжкості пошкодження ЦНС за даними ШКГ. Це дозволило зробити певні висновки і обґрунтувати методики профілактики поліорганної недостатності і гнійно-запальних ускладнень в залежності від ранніх ознак ССЗВ та СПОН.

Наукове значення роботи. В роботі вперше встановлено роль ранніх ознак синдромів системно-запальної відповіді за критеріями R.Bone і поліорганної недостатності за шкалою SOFA в розвитку тяжкої ПОН, гнійно-запальних ускладнень, летальності. Показана вирішальна роль тяжкості пошкоджень ЦНС за ШКГ, а не синдрому системно-запальної відповіді в вираженості порушення функцій основних органів і систем за шкалою SOFA. Встановлені зміни продукції ауто-антитіл в основних внутрішніх органах при черепно-мозковій травмі, що свідчать про наявність деструктивних змін в них і можуть бути ранніми маркерами поліорганної недостатності, коли морфологічні ознаки пошкодження ще відсутні.

Практичне значення отриманих результатів

Для своєчасного прогнозування розвитку СПОН і лікувально-профілактичних заходів при ЧМТ слід використовувати його ранні предиктори за шкалою SOFA і синдрому системно-запальної відповіді за критеріями R.Bone, що можливо в умовах кожного лікувального закладу.

При легеневій дисфункції, про що свідчить зниження PaO₂/FiO₂ < 400, показана активна оксигенотерапія, використання ПТКВ, штучна вентиляція легень малими об'ємами. Розроблена методика визначення PaO₂/FiO₂ в динаміці за допомогою даних пульсоксиметрії, що дозволило своєчасно визначати вираженість легеневих дисфункцій.

В випадках порушень центральної гемодинаміки і церебральної перфузії, рекомендується для інфузійної терапії крім розчинів NaCl, колоїдів, використання комбінованого препарату 7,2% NaCl і гідрооксиетілкрохмалю 200/0,5 та препаратів комплексної дії на основі сорбітола, при відсутності ефекту симпатомиметиків.

При підвищенні ВЧТ > 20 мм рт. ст., наявності за даними АКТ вираженого набряку головного мозку, зміщення серединних структур > 7 мм, клінічних ознак дислокації і порушень свідомості за ШКГ (< 9 балів), показана інфузія гіперосмолярних розчинів: манітола, NaCl чи його поєднання з похідними гідрооксиетілкрохмалю, сорбілакта і реосорбілакта. Самий виражений і тривалий ефект спостерігається після використання комбінованого препарату 7,2% NaCl і гідрооксиетілкрохмалю 200/0,5 та сорбілакта.

У пацієнтів з вираженим ендотоксикозом, при наявності ССЗВ, підвищеного лейкоцитарного індексу інтоксикації, рівня молекул середньої маси, малонового деальдегіда, показана активна детоксикаційна терапія з використанням манітола чи реосорбілакта. Останній має більш виражений детоксикаційний ефект.

Ранні ознаки ССЗВ та СПОН необхідно враховувати для визначення ступені ризику розвитку поліорганної недостатності, гнійно-запальних ускладнень та летальності. Це дозволило знизити частоту ГЗУ, особливо пневмонії, і летальність.

Результати дослідження впроваджені в роботу відділеннях інтенсивної терапії ДУ ”Інститут нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова АМН України”. Результати проведеного нами дослідження, що свідчать про ефективність раннього прогнозування поліорганної недостатності при ЧМТ, упроваджені в учбові плани викладання на кафедрах анестезіології та інтенсивної терапії і нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована література з обраної теми, проведено інформаційний пошук, визначена актуальність проблеми. Разом з науковим керівником (професор Чепкий Л.П.) сформульована тема, завдання та програма дослідження. Автором проведено лікування 107 хворих з ЧМТ за 2007-2008 рік та проаналізовані ретроспективно історії хвороб за 2001-2006 рік 170 хворих. Дисертант особисто здійснив науковий аналіз отриманих результатів і статистичну обробку, сформулював висновки, практичні рекомендації, впровадив їх у практику. Усі розділи дисертаційної роботи написані автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження були оприлюднені на IV з'їзді нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 2008), на V Національному конгресі анестезіологів України (Київ, 2008), науково практичній конференції Інституту нейрохірургії (Київ, 2008-2009).

Апробація дисертації відбулася на розширеному засіданні Вченої ради ДУ ”Інститут нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова АМН України ” сумісно з кафедрами анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України та Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України 10 грудня 2010 р.

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 7 друкованих праць, з них 5 статей у фахових періодичних виданнях, рекомендо-ваних ВАК України, 2 тези доповідей на з'їздах нейрохірургів та анестезіологів.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, висновків, додатків та списку використаних джерел. Робота викладена на 231 сторінці машинописного тексту, з яких 35 сторінок список джерел і 28 - додаток, ілюстрована 78 рисунками, містить 29 таблиць. Список літературних джерел містить 341 посилання, з них 147 - кирилицею, 194 - латиною.

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 277 потерпілих з ізольованою тяжкою черепно-мозковою травмою, яких лікували у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) інституту нейрохірургії. Більшість хворих з ЧМТ легкого ступеня перебували на лікуванні у відділі нейротравми інституту нейрохірургії. З метою поглибленої статистичної обробки отриманих даних було проведено проспективне обстеження 107 хворих (2007-2008 рр.) і ретроспективне - 170 (2001-2006 рр.) історій хвороб у пацієнтів з ЧМТ.

Вік пацієнтів становив від 14 до 89 років. Серед них було 230 (83%) чоловіків і 47 (17%) жінок, прооперовано 188 (67,8%), не оперовані 89 (32,2%) пацієнтів. 153 хворих були госпіталізовані в клініку в перші 24 години після травми, і 124 через добу і пізніше.

У 139 (50,2%) хворих було підвищення внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) (лікворний тиск при спинальній пункції був вище 180 мм вод. ст. (лежачи на боці)). У них стан свідомості за шкалою ком Глазго (ШКГ) був < 9 балів. Спостерігалось зміщення серединних структур мозку у 146 хворих, з яких > 7 мм. у 111 хворих (76,0%).

Супутні захворювання з вираженою клінічною картиною і порушеннями функцій органів мали місце у 132 хворих. Частіше це були захворювання, при яких на першому плані була патологія органів дихання - 89 хворих (32,1%), серцево-судинної системи - 29 (10,5%), рідше нирок - 3 (1,1%), печінки - 5 (1,8%), 6 хворих (4,8%) з іншою патологією. Алкогольне сп'яніння і алкоголь в крові встановлено у 42 (15,2%) хворих.

Клінічне обстеження включало огляд пацієнта, клініко-лабораторні дослідження, нейровізуалізуючі методи (краніографія, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія), інструментальне (ультразвукове дослідження, електроенцефалографія, ультразвукова доплерографія), офтальмологічне та отоларингологічне. Проведено співставлення даних ретроспективного та проспективного обстеження. Загальноприйняті лабораторні методики обстеження доповнювались поглибленими дослідженнями електролітного, газового складу та кислотно-основного стану крові за допомогою аналізатора фірми Radiometer ABL 700.

Тяжкість черепно-мозкової травми оцінювалась на основі клінічно-лабораторних та інструментальних (КТ, МРТ, Ro-графія черепа) методів обстеження, а у померлих пацієнтів поглибленого вивчення секційного матеріалу. Головну увагу приділяли результатам загальноприйнятих методів клініко-лабораторних обстежень, які давали можливість визначити вираженість синдромів системно-запальної відповіді та поліорганної недостатності на основі показників шкали SOFA та SIRS за критеріями R.Bone, тому що, незважаючи на простоту методик, за даними Міжнародної конференції експертів, вони характеризуються високою об'єктивністю в оцінці тяжкості ССЗВ і СПОН.

Розвиток будь-якої хвороби супроводжується патологічними змінами продукції тих чи інших білків у клітинах різних органів. Внаслідок цього відбувається зміна продукції звичайних ауто-антитіл відповідної специфічності у сироватці крові. Такі процеси відбуваються в силу того, що рівень синтезу антитіл-регуляторів, по принципу зворотних зв'язків, регулюється вмістом відповідних антигенів. Ушкодження стінок судин (васкуліти) різної етіології супроводжується підвищенням експресії деяких аніонних білків на клітинах ендотелію, що веде за собою підвищення вмісту антитіл до цих білків. Виявлення аномальних змін продукції ауто-АТ є своєрідним „дзеркалом” стану різних органів та систем певної специфічності, дозволяє уточнити характер змін, що відбуваються в організмі хворого (в тому числі до клінічного етапу прояву хвороби), більш ґрунтовно підійти до призначення лікування та об'єктивно оцінити ефективність та достатність проведеної терапії. У той же час, досить часто, незважаючи на важкі морфологічні ураження, завдяки розвитку компенсаторних реакцій організму, функціональні розлади не виникають. Разом з тим у ряді випадків вони спостерігаються навіть за відсутністю грубих анатомічних уражень. З метою поглибленого вивчення причин порушення функції різних органів та систем використовувались тести, які дозволяють оцінити вміст ауто-АТ в сироватці крові до антигенів різних органів та систем. Ці дослідження проводили методом твердо фазного імуноферментного аналізу (ІФА). Використовуючи «ЭЛИ-Гастро-Тест» дослід-жувався стан стінки шлунку та тонкого кішківника. «ЭЛИ-Н-Тест» дозволив визначити загальний стан нервової системи. З метою поглибленого дослідження змін у серцево-судинній системи використовували «ЭЛИ-Кор-Тест» та «ЭЛИ-Тромбо-Тест». Для дослідження стану нирок використовували «ЭЛИ-Нефро-Тест». Щоб оцінити стан легень використовували «ЭЛИ-Пульмо-Тест».

Для визначення причини порушення їх різних функцій проведено поглиблене морфологічне вивчення структур мозку та внутрішніх органів померлих пацієнтів. Морфологiчнi дослідження проводились на світло-оптичному та субмiкроскопiчному рівнях і виконані з використанням оптичної системи та програмного забезпечення пакету «Leica».

Для діагностики гострого респіраторного дистрес-синдрому та синдрому гострого пошкодження легень і вираженості порушень оксигенації розраховувався коефіцієнт PaO₂/FiO₂. Для постійного контролю цього показника використовувались дані пульсоксиметрії, тому що повторна пункція артерії не завжди може бути рекомендована. Виникла необхідність встановити відповідні до SpO₂ величини PaO₂. З цією метою була проведена статистична обробка матеріалу груп хворих, яким одночасно визначали PaO₂ і SpO₂. Ці дані захищені деклараційним патентом № u 201012166, одержаного 14.10.2010 р.

Статистична обробка даних проводилася з використанням пакета програм Statistica 7. Крім того, ми намагалися встановити кореляційну залежність між тяжкістю порушень функції ЦНС і інших органів та систем. В якості критерію тяжкості пошкодження функції ЦНС використовували шкалу ком Глазго, а органів - шкалу SOFA. Всі дослідження проводились в динаміці: в момент госпіталізації, під час перебування в ВІТ, в день смерті хворих чи переводу з ВІТ, враховувались гірші клінічно-лабораторні показники.

Результати досліджень та їх обговорення. В залежності від характеру і тяжкості черепно-мозкової травми (за ШКГ) хворі були поділені на 6 груп, які відповідають загальноприйнятій класифікації (Liano F., 1996).

До легкої ЧМТ відносили забої при яких зони некрозу не поширювались нижче поверхневих ділянок кори головного мозку без вираженого субарахноідального крововиливу, зміщення КТ від 0 до 7 мм., хронічні гематоми, без порушення життєво важливих функцій при показниках ШКГ від 15 до 13 балів при 95% Ді. Для ЧМТ середньої тяжкості характерно поширення зон некрозу до білої речовини головного мозку, часто з суб- чи екстра-дуральними гематомами (до 100 мл.), зміщення КТ до 10 мм., в більшості таких випадків спостерігалася виражена осередкова симптоматика, короткочасне порушення вітальних функцій. За тяжкістю порушень функції ЦНС по ШКГ їх умовно поділили на дві групи 95% Ді від 12 до 10 балів та від 10 до 8 балів. До тяжкої ЧМТ відносяться випадки, при яких зони некрозу обіймають не тільки кору головного мозку, а і підкоркові ганглії. Виділяють три основних варіанта забою головного мозку тяжкого ступеню: 1 - невеликі ділянки забоїв в підкоркових гангліях з гематомами чи без них, зміщення КТ на 10 - 15 мм., з вираженими півкульними симптомами, що характерні для забоїв і внутрішньомозкової гематоми невеликих розмірів (до 100 мл.), ШКГ від 9 до 7 балів; 2 - вогнища некрозу переважно в оральних відділах стовбура мозку, часто з крововиливами в бокові шлуночки, зміщення КТ на 15 - 20 мм., з симптоматикою стволових порушень, ШКГ від 8 до 6 балів; 3 - вогнища некрозу в дистальних відділах стовбура мозку з крововиливами в стовбурові відділи мозку, в IV шлуночок, зміщення КТ більше 20 мм., аксональні ушкодження з грубими вітальними порушеннями, ШКГ менше 7 балів.

Таблиця 1

Розподіл хворих на групи в залежності від тяжкості травми.

Тяжкість травми	Група хворих	Кількість хворих	Кількість балів за ШКГ(M±m)
		n	%
легка	1	50	18,1	13,8±0,41
середня	2	44	15,9	10,9±0,52 1
	3	53	19,1	9,1±0,32 1
тяжка	4	54	19,5	8,0±0,28 1,2
	5	46	16,6	6,8±0,33 1,2,3
	6	30	10,8	6,1±0,7 1,2,3,4

Примітка ^1,2,3,4 Р < 0,05 в порівнянні з попередніми групами.

Як видно з таблиці 1 частіше всього хворі госпіталізувалися з приводу тяжкої черепно-мозкової травми (46,9%) і тільки 18,1% з легкою травмою. У пацієнтів з легкою ЧМТ порушення функції ЦНС за шкалою ШКГ були вірогідно менш виражені, ніж при травмі середньої тяжкості і особливо при тяжкій.

Ознаки синдрому системно-запальної відповіді за критеріями R.Bone при госпіталізації були у 208 із 277 хворих з ЧМТ (75,1%). Дві ознаки спостерігались у 63 (22,7%) хворих, три у 13 (4,7%), більше трьох не було. Таким чином ранній синдром системно-запальної відповіді мав місце при госпіталізації у 27,4% хворих, у яких було 2-і і більше ознак SIRS.

СПОН за шкалою SOFA спостерігались у 53,4% пацієнтів. Одна ознака була у 102 хворих (36,8% ), дві у 84 (30,3%), три у 42 (15,2%), чотири у 13 (4,7%), п'ять у 9 (3,2%) хворих. У 27 хворих ознак СПОН не було (9,7%).

Розвиток синдрому системно-запальної відповіді впливає на частоту СПОН, ГЗУ та летальність (рис. 1).



Рис. 1. Частота СПОН, ГЗУ та летальність в залежності від кількості ознак SIRS.

Між показниками SIRS, СПОН, ГЗУ, а також і летальності існує чітка залежність. Зі збільшенням ознак SIRS від 0-1 до >3-х частота СПОН зростає на 41,1%, ГЗУ на 36,6%, а летальність на 31,3%. Наявність SIRS свідчить про високий ризик розвитку ГЗУ і обґрунтовує ранню деесколаційну терапію. Окремі ознаки SIRS також вірогідно частіше спостерігались у хворих з ГЗУ: частота серцевих скорочень на 22,9%, частота дихання на 23,4%, лейкоцитозу на 10,5% і тільки температура тіла не відрізнялась.

В свою чергу розвиток синдрому поліорганної недостатності впливає на частоту ГЗУ та летальність (рис. 2).

Рис. 2. Частота ГЗУ та летальність в залежності від суми балів SOFA.

Як видно з рисунка 2, якщо сума балів за шкалою SOFA не перевищувала 3-х, то частота ГЗУ була 25,8% і летальність 32,3%, а при сумі балів більше 10 - частота летальності досягала 100%, а ГЗУ - 50%.

При аналізі маркерів, які впливали б на летальність, частоту SIRS, СПОН, ГЗУ встановлено, що частота і вираженість синдромів системно-запальної відповіді за критеріями R.Bone і поліорганної недостатності за шкалою SOFA, частота гнійно-запальних ускладнень і летальність відрізнялись невірогідно у пацієнтів різної статі. Більш значним був вплив віку хворих. Як і можливо було очікувати, частота СПОН і відповідно летальність у пацієнтів більше 60 років були достовірно вищі ніж у молодому віці. На відміну від СПОН, SIRS зустрічається частіше у хворих молодших за 16 років, а після цього вірогідно зменшується. Можливо вплив стресу, викликаного травмою, є причиною вираженої захисної реакції у вигляді синдрому системно-запальної відповіді в молодому віці, коли включалися всі компенсаторні реакції.

Визначальним в розвитку гнійно-запальних ускладнень, СПОН, SIRS і летальності була тяжкість пошкодження мозку. У пацієнтів 4 - 6-ї груп при множинних забоях і крововиливах з пошкодженням життєво важливих центрів, вірогідно частіше були синдроми системно-запальної відповіді і поліорганної недостатності, гнійно-запальні ускладнення і летальні випадки (рис. 3).

Рис. 3. Частота СПОН, SIRS, ГЗУ та летальність в залежності від тяжкості травми.

Одним із показників тяжкості ЧМТ і підвищення внутрішньочерепного тиску були вираженість набряку мозку і дислокації мозкових структур за даними КТ. В тих випадках, де дислокація перевищувала 7 мм, СПОН був у 63% хворих і летальність була в 2 рази вища. На частоту і вираженість ускладнень впливає і розмір внутрішньочерепних гематом. Якщо їх розмір перевищував 150 мл, СПОН виникав у 56% хворих, а летальність вже при об'ємі 100 мл була 35,5%, при більше 100 мл - 64,5%.

В значній мірі на перебіг післятравматичного періоду впливають супутні захворювання з вираженою клінічною картиною, які спостерігались у 49,5% хворих. Серед них частіше були бронхо-легеневі, при яких летальність була на 39,9% більша, ніж при серцево-судинних захворюваннях, і вірогідно відрізнялась від випадків, де супутньої патології не було. Супутні бронхо-легеневі захворювання в першу чергу впливали на розвиток ГЗУ, які спостерігалися у 73% хворих з цією патологією. При супутніх захворюваннях достовірно збільшилась частота SIRS, СПОН і летальність. Концентрація алкоголю в крові також впливала на розвиток СПОН та летальність, якщо вона була більше 1‰ СПОН та летальність були в два рази вищими, ніж без алкоголю.

Загально відомо, що вираженість порушень функції ЦНС за шкалою ком Глазго залежить від тяжкості травми, а таким чином і тяжкість ускладнень та летальність. З погіршенням функції ЦНС зростає частота SIRS на 50,9%, СПОН на 84,7%, ГЗУ на 38,3% та летальність на 83,7% (рис.4).

При аналізі впливу СПОН на частоту ГЗУ встановлено, що при збільшенні кількості балів за шкалою SOFA від 3 до 6, частота ГЗУ зростала від 25,8% до 52,9%, тобто в два рази. Частота ГЗУ вірогідно зростає зі збільшенням частоти ознак SIRS від 24,9% до 61,5%. Таким чином, наявність синдромів системно-запальної відповіді і поліорганної недостатності свідчить про високий ризик розвитку ГЗУ і обґрунтовує ранню деесколаційну терапію.

В тих випадках коли було більше 2-х ознак синдрому поліорганної недостатності чи кількість балів за шкалою SOFA перевищувала 6, ризик ГЗУ зростав в 2 рази. Аналогічна картина спостерігалась, якщо при госпіталізації у постраждалих був виражений ССЗВ (3 і більше ознак).

Між вираженістю порушень функцій ЦНС за ШКГ і синдромом поліорганної недостатності за шкалою SOFA існує висока кореляційна залежність (r=0,83; P=0,000). Це відноситься і до окремих маркерів SOFA. Чітка кореляція ШКГ з САТ (Р<0,05) свідчить про залежність порушення функції серцево-судинної системи від ЦНС; з білірубіном - функції печінки (Р<0,012); з креатиніном - функції нирок (Р<0,044); з тромбоцитами - гематологічної системи (Р<0,043); з коефіцієнтом PaO₂/FiO₂ - легень (Р<0,032), і це є показником суттєвого впливу ЦНС на ці органи та системи.

Кореляція між синдромом системно-запальної відповіді (за критеріями R.Bone) і поліорганною недостатністю (за шкалою SOFA) виражена помірно (Р= 0,024), а з окремими маркерами SOFA відсутня.

Вплив тяжкості порушень функції ЦНС за ШКГ на частоту СПОН виражена достовірно більше, ніж на частоту SIRS. Про це свідчить той факт, що при зменшенні показників ШКГ з 15 до 6 балів частота СПОН зростає на 84,7%. При точно таких показниках ШКГ частота SIRS зростає тільки на 50,9%. Різниця між показниками достовірна (Р<0,05).

Кореляція між вираженістю порушень ЦНС за ШКГ і синдромом системно-запальної відповіді (SIRS) недостовірна (r = 0,43; P = 0,16). Відсутня також кореляція ШКГ з усіма маркерами SIRS.

Проведений нами аналіз обстеження 277 хворих з ЧМТ показав, що у 85,5% пацієнтів супроводжується (за шкалою SOFA) порушеннями функції ЦНС (ШКГ<15 балів), з них 80,5% з СПОН; у 62,4% оксигенації (PO₂/FiO₂ < 400), з них 98,4% з СПОН; у 20,0% функції нирок (креатинін > 110 мкмоль/л), з них 98,0% з СПОН; у 8,0% гемодинаміки (САТ < 70 мм рт. ст.), з них 100% з СПОН; у 23,1% гематологічними порушеннями (гіпо-тромбоцитемія < 150 х 10⁹ л), з них 100% з СПОН; у 6,5% порушення показників функції печінки (білірубін > 20 мкмоль/л ), з них 73,3% з СПОН.

Вище приведені дані свідчать про те, що профілактика ПОН при ЧМТ в першу чергу має бути направлена на терапію вторинних ушкоджень ЦНС (набряку мозку, внутрішньочерепну гіпертензію, порушення мозкової перфузії і оксигенації). Основними задачами в цих випадках є забезпечення адекватної перфузії мозку (підтримка ЦПТ >70 мм рт. ст., САТ ? 70 мм рт. ст.); підтримка достатньої оксигенації (PaO₂ ? 90 - 100 мм рт. ст.); боротьба з набряком мозку і підвищеним внутрішньочерепним тиском.

На другому місці стоїть порушення легеневих функцій і для їх профілактики і терапії необхідно лікування синдромів ГРДС та СГПЛ з використанням адекватної оксигенації, ШВЛ малими об'ємами, використання ПТКВ.

Профілактика серцево-судинної, ниркової та печінкової дисфункції має багато спільного. Основне завдання - стабілізація гемодинаміки, адекватна інфузійна терапія для підтримки венозного підпору, достатнього серцевого викиду і ниркового кровообігу, а при печінковій дисфункції - боротьба з ендотоксикозом.

У вирішенні цих задач вирішальну роль має адекватна інфузійна терапія. З цією метою широко використовуються ізотонічні, а при необхідності гіпертонічні розчини NaCl, манітол, колоїди (похідні гідрооксиетілкрохмалю), а в останній час препарати комплексної дії сорбілакт та реосорбілакт. Порівняльна оцінка ефективності останніх двох препаратів з загально прийнятими проведена нами, показала вираженість дегідратаційного ефекту препаратів через 5-10 хв. була в слідуючій послідовності: сорбілакт знижував ВЧТ на 23,1%, реосорбілакт на 25,9%, комбінований препарат 7,2% NaCl і гідрооксиетілкрохмалю 200/0,5 на 42,9 %, манітол на 43,3%, розчин 10 % NaCl на 44,8 %. Тривалий терапевтичний ефект (більше 2-х годин) був тільки у комбінованого препарату 7,2% NaCl і гідрооксиетілкрохмалю 200/0,5 (42,9%) і сорбілакта (38,5%). Через дві години після інфузії 15% манітола, 10% розчину NaCl і реосорбілакта, ВЧТ перевищував 20 мм. рт. ст. І тільки після інфузії комбінованого препарату 7,2% NaCl і гідрооксиетілкрохмалю 200/0,5 та сорбілакта ВЧТ не піднімався вище 20 мм. рт. ст. свідчить про відсутність синдрому „ рекошета”.

При аналізі величин САТ було встановлено, що всі препарати в певній мірі, підвищують його, однак вірогідно тільки комбінований препарат 7,2% NaCl і гідрооксиетілкрохмалю 200/0,5 (ГіперХАЕС) на 5-10 хв. після інфузії і реосорбілакт на 30 і 60 хв. В той же час серцевий індекс вірогідно зростає після інфузії всіх препаратів вже через 5-10 хв. і зостається підвищеним протягом 1-2 години. Ступінь його максимального зростання була в слідуючій послідовності: 15% манітола на 18%, 10% NaCl на 22%, комбінованого препарату 7,2% NaCl і гідрооксиетілкрохмалю 200/0,5 на 24%, реосорбілакт на 31%, сорбілакт на 47%. Сорбілакт швидко підвищує САТ при форсованій інфузії, яка показана при шокових станах для рідинної ресурситації, але супроводжується різким зниженням загального периферичного опору, що приводить до вираженої тахікардії. Тому краще використовувати реосорбілакт. Інфузійна терапія необхідна також для боротьби з ендотоксикозом. Вона забезпечує зменшення концентрації ендотоксинів, сприяє їх виведенню з організму з форсованим діурезом. Частіше всього з цією метою використовується манітол, а в останній час - реосорбілакт. Порівняльна оцінка розчинів 15% манітола і реосорбілакта показала, що детоксикаційний ефект реосорбілакта вищий ніж у манітола. До переваг сорбілакта і реосорбілакта відноситься і здатність забезпечувати парентеральне харчування, корекцію водно-електролітного обміну, а при ацидозі і КОС, стимуляцією перистальтики, економічний ефект.

Частота летальних випадків з різною тяжкістю травми була вірогідно менша в останні чотири роки. При тяжкій ЧМТ (< 8 балів за ШКГ) вона зменшилась на 49,3% з 98,0%, при показниках ШКГ > 8 балів на 20,3% з 35,7% (Р<0,05) (табл. 2). Таблиця 2

Частота летальних випадків при ШКГ > і ? 8 балів в 2001 - 2004 і в 2005 - 2008 роках.

ШКГ	> 8	? 8
	померло	Всього хворих	%	Р	померло	Всього хворих	%	Р
2001-2004	30	84	35,7		49	50	98,0
2005-2008	10	65	15,4	<0,05	38	78	48,7	<0,05

Аналогічні дані були отримані при порівнянні результатів за шкалою SOFA (табл. 3). Таблиця 3

Частота летальних випадків при показниках SOFA ? і < 6 балів в 2001 - 2004 і в 2005 - 2008 роках.

SOFA	? 6	< 6
	померло	всього хворих	%	Р	померло	всього хворих	%	Р
2001-2004	10	11	90,9		69	123	56,1
2005-2008	24	36	66,7	<0,05	24	107	22,4	<0,05

При вираженій ранній поліорганній недостатності з порушенням функції 2-х і більше органів та систем і наявністю > 6-ти балів за шкалою SOFA після 2004 року померло на 24,2% (з 90,9%) менше ніж до 2004р. А при поліорганній дисфункції і невираженій ПОН за шкалою SOFA летальних випадків за цей спостерігалось на 33,7% (з 56,1%) рідше (Р < 0,05).

ВИСНОВКИ

В дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що полягає у вдосконаленні профілактики поліорганної недостатності при черепно-мозковій травмі. Отримані нові дані при впливі ранніх ознак синдромів системно-запаьної відповіді та поліорганної недостатності на основі загальноприйнятих клініко-лабораторних методик обстеження на перебіг післятравматичного періоду і летальність. Розроблена і обґрунтована відповідна тактика профілактики поліорганної недостатності, гнійно-запальних ускладнень та летальних випадків.

1. Ранні синдроми поліорганної недостатності при черепно-мозковій травмі спостерігаються у 53,4% хворих, системно-запальної відповіді у 27,4% хворих. Серед ранніх ознак синдрому системно-запальної відповіді за критеріями R. Bone відмічалось тахіпное у 27% хворих, тахікардія у 30% хворих, гіпертермія у 8% хворих, у картині крові спостерігалось збільшення кількості лейкоцитів та їх незрілих форм у 23% хворих. Раннє порушення функції центральної нервової системи за шкалою SOFA виникає у 85,5% хворих, оксигенації у 62,4% хворих, серцево-судинної системи у 8,0% хворих, нирок - у 20% хворих, печінки - у 6,5% хворих, гематологічної системи у 23,1% хворих.

2. Предикторами синдромів системно-запальної відповіді та поліорганної недостатності, гнійно-запальних ускладнень та летальності є тяжкість пошкодження мозку (4-6 групи), об'єм внутрішньочерепних гематом (>100мл.), дислокація серединних структур мозку (>7 мм.), наявність супутніх захворювань з вираженими клінічними проявами, особливо бронхо-легеневих, тяжкість порушень функції центральної нервової системи за шкалою ком Глазго (? 8 балів).

3. Визначені предиктори ранніх синдромів системно-запальної відповіді і поліорганної недостатності є високоінформативним прогностичним ознаками розвитку гнійно-запальних ускладнень та летальності. При розвитку синдрому системно-запальної відповіді частота гнійно-запальних ускладнень зростає на 36,6%, при синдромі поліорганної недостатності на 25,8%. Летальність при збільшенні ознак SIRS від 1-2-х до 3-4-х зростає на 31,3%, при збільшенні кількості балів синдрому поліорганної недостатності за шкалою SOFA від 4-6 до 7-10 балів на 36,6%.

4. Особливість поліорганної недостатності при черепно-мозковій травмі на відміну від інших видів травми в тому, що вона виникає не тільки під впливом синдрому системно-запальної відповіді, але в більшій мірі в результаті пошкодження центральної нервової системи - основного регулятора функцій внутрішніх органів.

5. Показником пошкодження основних внутрішніх органів (серця, легень, печінки, нирок, стінок шлунково-кишкового тракту) пацієнтів з черепно-мозковою травмою є суттєве підвищення рівня специфічних ауто-антитіл до антигенів пошкоджених органів і тканин, що вказує на розвиток дистрофічних змін в них.

6. Морфологічні макроскопічні ознаки пошкодження внутрішніх органів в ранньому періоді черепно-мозкової травми малоінформативні і не пояснюють причин поліорганної недостатності. Вони стають очевидними при мікроскопічному вивченні гістологічних препаратів тяжкості структурних змін в тканинах серця, легень, печінки, нирках, які проявились в першу чергу порушеннями мікроциркуляції та дифузним ушкодженням клітин внутрішніх органів, що явилось морфологічним субстратом причинної дисфункції різних органів.

7. Профілактичні заходи при синдромі поліорганної недостатності визначаються його причиною і характером вторинних пошкоджень. Вони включають в себе: підтримку адекватної оксигенації (оксигенотерапія, штучна вентиляція легень), корекцію порушень центральної гемодинаміки і церебральної перфузії (адекватна інфузійна терапія), нормалізацію внутрішньо-черепного тиску (гіперосмолярні розчини), боротьбу з ендотоксикозом (дезінтоксикаційна терапія). Наявність у хворих при госпіталізації 2-х і більше маркерів SIRS, порушень функції 2-х і більше органів чи 6 балів за шкалою SOFA підвищує ризик гнійно-запальних ускладнень в 2 рази і вимагає ранньої деесколаційної антибіотикотерапії.

8. Урахування ранніх факторів ризику розвитку синдромів системно-запальної відповіді і поліорганної недостатності та гнійно-запальних ускладнень і їх профілактика дозволили знизити летальність при черепно-мозковій травмі за останні 4 роки на 20,3% з 35,7% (при шкалі ком Глазго > 8 балів (Р<0,05)), на 49,3% з 98,0% (при шкалі ком Глазго ? 8 балів (Р<0,05)), на 24,2% з 90,9% (при SOFA ? 6 балів (Р<0,05)) на 33,7% з 56,1% (при SOFA < 6 балів (Р<0,05)).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для своєчасного прогнозування розвитку синдрому поліорганної недостатності і лікувально-профілактичних заходів слід використовувати його ранні ознаки за шкалою SOFA і синдрому системно-запальної відповіді за критеріями R.Bone, що можливо в умовах кожного лікувального закладу.

2. Самою частою ознакою синдрому поліорганної недостатності при черепно-мозковій травмі, крім порушень функції центральної нервової системи, є легенева дисфункція, про що свідчить зниження PaO₂/FiO₂ < 400. В цих випадках показана оксигенотерапія, використання ПТКВ, штучна вентиляція легень малими об'ємами.

3. В випадках порушень центральної гемодинаміки і церебральної перфузії, показано використання інфузійної терапії розчинами NaCl, колоїдів, похідними сорбітола, при відсутності ефекту симпатоміметиків.

4. При підвищенні внутрішньочерепному тиску > 20 мм рт. ст., наявності за даними комп'ютерної томографії вираженого набряку головного мозку, зміщення серединних структур більше 7 мм, клінічних ознак дислокації і порушень свідомості за шкалою ком Глазго (< 9 балів), показана інфузія гіперосмолярних розчинів: манітола, NaCl чи його поєднання з похідними гідрооксиетілкрохмалю, препаратів комплексної дії сорбілакта і реосорбілакта. Самий виражений і тривалий ефект спостерігається після використання комбінованого препарату 7,2% NaCl і гідрооксиетілкрохмалю 200/0,5 та сорбілакта.

5. У пацієнтів з вираженим ендотоксикозом, про що свідчить наявність ССЗВ, підвищений лейкоцитарний індекс інтоксикації, рівень молекул середньої маси, малонового деальдегіда, показана активна детоксикаційна терапія з використанням манітола чи реосорбілакта. Останній має більш виражений детоксикаційний ефект. Реосорбілакт в порівнянні з манітолом більш зменшує малоновий деальдегід на 4 Мкм/л, лейкоцитарний індекс інтоксикації 3,5 ум. од., дієнові кон'югати на 0,4 Е/мл і кількість молекул середньої маси на 0,03 ум. од.

6. Ранні ознаки синдромів системно-запальної відповіді та поліорганної відповіді необхідно враховувати для визначення ступені ризику розвитку гнійно-запальних ускладнень і своєчасної деесколаційної терапії. Вона показана при наявності 2-х і більше ознак синдрому системно-запальної відповіді за критеріями R.Bone, порушення функції 2-х і більше органів та систем чи 6-ти і більше балів за шкалою SOFA.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Роль системно-воспалительного ответа и полиорганной недостаточности в исходе лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Чепкий Л.П., Минов С.В., Андреев С.А., Шамаев А.М., Гавриш Р.В. / Материалы IV съезда нейрохирургов Украины, Днепропетровск.- 27-30 мая 2008.- C.183. (Дисертантом особисто проведено набір матеріалу, аналіз літератури, клінічні спостереження, особисто повідомлені результати роботи на з'їзді).

2. Чепкий Л.П. Особенности мультиорганной недостаточности при тяжелой черепно-мозговой травме. / Л.П. Чепкий, С.А. Андреев, С.В. Мінов, Р.В. Гавриш / Журнал „Біль, знеболювання і інтенсивна терапія”. - 2008р.- №2 (Д). - С. 328-330) (Дисертантом особисто проведено набір матеріалу, аналіз літератури, клінічні спостереження, статистичну обробку).

3. Мінов С.В. Особливості ранніх синдромів системно-запальної відповіді і поліорганної недостатності при черепно-мозковій травмі. / С.В. Мінов, Л.П. Чепкий // Журнал „Біль, знеболювання і інтенсивна терапія”.-2009р.-№ 4.-С.34-42. (Здобувачем особисто проведено набір матеріалу, визначена мета наукової роботи, проведен аналіз літератури, клінічні спостереження, статистичну обробку).

4. Мінов С.В. Особливості ранньої поліорганної недостатності при черепно-мозковій травмі. /„Український нейрохірургічний журнал”.-2010р.-№1(49).-С.30-34. (Здобувачем особисто проведено набір матеріалу, підібрана та проаналізована наукова література, проведен аналіз застосування шкали SOFA для ранньої діагностики СПОН).

5. Чепкий Л.П. Вплив ранніх синдромів системно-запальної відповіді і поліорганної недостатності на летальність при черепно-мозковій травмі. / Л.П. Чепкий, С.В. Мінов //„Український нейрохірургічний журнал ” - 2010р.-№2(50).-C.75-80. (Дисертант самостійно набирав клінічний матеріал, проводив статистичну обробку та узагальнення отриманих результатів, підготував статтю до друку).

6. Чепкий Л.П. Патогенетичне обґрунтування інфузійної терапії для профілактики поліорганної недостатності при черепно-мозковій травмі. / Л.П.Чепкий, С.В.Мінов, В.І Чернишов. // Журнал „Біль, знеболювання і інтенсивна терапія”.-2011р.-№1.-С.15-22. (Дисертантом особисто визначена мета наукової роботи, проведена інтенсивна терапія препаратами сорбілактом і реосорбілактом у хворих з ЧМТ, виконана статистична обробка отриманих результатів, самостійно узагальнено результати досліджень).

7. Мінов С.В. Вплив ранніх синдромів системно-запальної відповіді та поліорганної недостатності на частоту гнійно-запальних ускладнень у потерпілих з черепно-мозковою травмою. /С.В.Мінов, Л.П.Чепкий, Р.В.Гавриш. // „Український нейрохірургічний журнал” - 2011р.-№1.-C.66-70. (Дисертантом визначена мета наукової роботи, проведен аналіз застосування антибіотиків у хворих з ЧМТ, аналіз літератури, клінічні спостереження, статистичну обробку).

АНОТАЦІЯ

Мінов С. В. Особливості прогнозування і профілактики ранньої поліорганної недостатності при черепно-мозковій травмі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Національна медична академія післядипломного навчання імені П.Л. Шупика МОЗ України. - Київ, 2011.

Дисертація присвячена проблемі розробки оптимальних методів прогнозування і профілактики поліорганної недостатності у хворих з черепно-мозковою травмою на основі загальноприйнятих методів обстеження та інтенсивної терапії, які можливі в умовах кожного лікувального закладу. В дослідження включені 277 пацієнтів з черепно-мозковою травмою, прооперованих в інституті нейрохірургії, з них 127 померлих та 150 виживших хворих. У 53,4% при госпіталізації спостерігалася рання поліорганна недостатність, у 27,4% - синдром системно-запальної відповіді.

При цьому були встановлені основні предиктори синдромів системно-запальної відповіді і поліорганної недостатності, гнійно-запальних ускладнень та летальності, якими є тяжкість пошкодження мозку (4-6 групи), об'єм внутрішньочерепних гематом (> 100 мл.), дислокація серединних структур мозку (> 7 мм.), наявність супутніх захворювань з вираженими клінічними проявами, особливо бронхо-легеневих, тяжкість порушень функції центральної нервової системи за шкалою ком Глазго ( ? 8 балів).

Визначення ранніх факторів ризику розвитку синдромів системно-запальної відповіді і поліорганної недостатності та гнійно-запальних ускладнень та їх профілактика дозволили знизити летальність при черепно-мозковій травмі.

Ключові слова: черепно-мозкова травма, поліорганна недостатність, рання ПОН, ССЗВ (SIRS), гнійно-запальні ускладнення (ГЗУ), летальність, інфузійна терапія, ендотоксикоз.

Минов С.В. Особенности прогнозирования и профилактики ранней полиорганной недостаточности при черепно-мозговой травме. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МОЗ Украины. - Киев, 2011.

Диссертация посвящена проблеме разработки оптимальных методов прогнозирования и профилактики полиорганной недостаточности у больных с черепно-мозговой травмой на основании общепринятых методов обследования и интенсивной терапии которые возможны в условиях любой лечебной клиники. В исследование включены 277 пациентов оперированных в институте нейрохирургии, из них 127 умерших и 150 выживших.

Проанализированы особенности системно-воспалительного ответа и полиорганной недостаточности в зависимости от возраста, пола, тяжести черепно-мозговой травмы, размеров (объемов) внутричерепных гематом, выраженности дислокации срединных структур мозга, степени нарушения функции ЦНС по Шкале ком Глазго, сопутствующих заболеваний, концентрации алкоголя в крови. Показано, что ранние синдромы полиорганной недостаточности встречаются у 53,4% больных, а синдромы системно-воспалительного ответа у 27,4% больных. Ранние нарушения функции центральной нервной системы по шкале SOFA возникает у 85,5% больных, оксигенации у 62,4% больных, сердечно сосудистой системы у 8,0%, почек у 20% больных, печени у 6,5% больных, гематологической системы у 23,1% больных.

При этом были установлены основные предикторы синдромов системно-воспалительного ответа и полиорганной недостаточности, гнойно-воспалительных осложнений и летальности, которыми являются тяжесть повреждения мозга (4-6 группы), объем внутричерепных гематом (> 7 мм.), наличие сопутствующих заболеваний с выраженными клиническими проявлениями, особенно бронхо-легочные, тяжесть нарушений функции центральной нервной системы по шкале ком Глазго (? 8 балов).

Эти предикторы ранних синдромов системно-воспалительного ответа и полиорганной недостаточности есть высокоинформативными прогности-ческими признаками развития гнойно-воспалительных осложнений и летальности. При развитии синдрома системно-воспалительного ответа частота гнойно-воспалительных осложнений возрастает на 36,6%, а летальности на 31,3%. При синдроме полиорганной недостаточности гнойно-воспалительные осложнения на 25,8%. Летальность закономерно возрастает с увеличением количества балов по шкале SOFA. При 0-3 баллах она достигает 32,3%, при 4-6 баллах - 45,8%, при 7-10 баллов - 82,4%, больше 10 баллов - 100%.

Особенности полиорганной недостаточности при черепно-мозговой травме в отличие от других видов травмы в том, что она возникает не только под влиянием синдрома системно-воспалительного ответа, но и в большей степени в результате повреждения центральной нервной системы-основного регулятора функций внутренних органов.

Для выяснения патогенеза развития нарушений функций внутренних органов при черепно-мозговой травме было исследовано наличие специфических ауто-антител к антигенам поврежденных органов и тканей. При этом установлено существенное увеличение их уровня, что является показателем повреждения основных внутренних органов (сердца, легких, печени, почек, стенок желудочно-кишечного тракта) пациентов с черепно-мозговой травмой.

...