Оптимізація програми діагностики, лікування та профілактики фонових процесів шийки матки у молодих жінок

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНИЙ ВИЩИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД

«ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО»

УДК: 618.146-006.6-039.11-036-07-08

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОПТИМІЗАЦІЯ ПРОГРАМИ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ ФОНОВИХ ПРОЦЕСІВ ШИЙКИ МАТКИ У МОЛОДИХ ЖІНОК

Юнгер Віталій Іванович

Тернопіль - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в державному вищому навчальному закладі «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Макарчук Оксана Михайлівна, державний вищий навчальний заклад «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Андрієць Оксана Анатоліївна, державний вищий навчальний заклад «Буковинський державний медичний університет» МОЗ України, професор кафедри акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології;

доктор медичних наук, професор Венцківська Ірина Борисівна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1.

Захист відбудеться 6 квітня 2011 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.02 у державному вищому навчальному закладі «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського» (46001, м. Тернопіль, Майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці державного вищого навчального закладу «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського» ( 46001, м. Тернопіль, вул. Січових Стрільців, 8).

Автореферат розіслано 5 березня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,кандидат медичних наук, доцент В.О. Синицька

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Фонові та передракові процеси шийки матки в структурі захворювань жіночої статевої сфери продовжують залишатися однією з найбільш актуальних медико-соціальних проблем, в комплексі характеризуючи соціальне і демографічне неблагополуччя суспільства (В.М. Запорожан і співавт., 2005; А.Я. Сенчук, 2008; І.Б. Вовк і співавт., 2009). Частота патології шийки матки у жінок репродуктивного віку складає 10-15 %, частота ектопій циліндричного епітелію - 38,8 %, при наявності гінекологічних захворювань цей відсоток зростає до 49,2 %, а у жінок, які не народжували до 25 років, - до 52-90 % (Л.І. Воробйова, 2003; О.В. Грищенко, 2006). Враховуючи дані ВООЗ, які засвідчують, що перехід дисплазії в рак in situ триває близько 3-8 років, завдання щодо особливого контролю за станом шийки матки, починаючи з раннього репродуктивного віку, стає першочерговим (Л.І. Воробйова, 2003; В.І. Грищенко, 2003).

Дані літератури підтверджують зростання частоти непліддя, спонтанних викиднів, передчасних пологів, інфікування плоду та інших ускладнень як у пологах, так і в післяпологовому періоді на фоні попередньої фізіологічної ектопії (59,00 %) (А.А. Суханова, 2004; П.С. Русакевич зі співавт., 2006). Це пов'язано з тим, що патологічні зміни епітелію шийки матки призводять до порушення одного із фізіологічних бар'єрів, який забезпечує інфекційну резистентність (В.В. Камінський, 2004).

Існує ряд повідомлень щодо домінуючої ролі гормональних порушень у виникненні фонової патології шийки матки, зокрема, ендоцервікозу, водночас питання щодо впливу гормонального дисбалансу на розвиток таких захворювань у взаємозв'язку з імунологічними показниками загального та місцевого характеру з позицій цілісного організму залишається дискутабельним (О.К. Хмельницький, 2000; В.М. Прилепська, 2005).

Складність патогенезу, окремі сторони якого є предметом дискусії, визначає той факт, що, незважаючи на значний арсенал заходів та засобів для лікування фонових процесів шийки матки, їхня ефективність є недостатньою, найчастіше через формальний підхід до підбору тактики лікування, причому частота рецидивів після лікування досягає 30 % (Є.В. Коханевич, 2004; В.М. Прилепська, 2005).

Потребують також подальшої розробки методи індивідуального підходу до лікування фонових процесів шийки матки з урахуванням репродуктивного анамнезу, супутніх гінекологічних захворювань, оцінки ефективності відомих на сьогодні методів деструкції та стимуляції репаративних процесів, що з успіхом застосовуються в інших областях практичної медицини.

Тому різнобічне дослідження проблеми фонових захворювань шийки матки з вивченням механізмів порушення репаративних процесів, стану місцевого імунітету при даній патології, можливості застосування імуномодулюючої терапії загального та місцевого спрямування в комплексі терапевтичних заходів, є надзвичайно важливим у системі профілактики злоякісних новоутворень шийки матки, що і зумовило проведення даного дослідження і є чітким обґрунтуванням актуальності вибраного напрямку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася як фрагмент комплексної науково-дослідної роботи Івано-Франківського національного медичного університету “Клінічне і медико-соціальне обґрунтування ефективних методів прогнозування патологічних станів, запобігання, діагностики і лікування захворювань вагітних та жінок в інші періоди їхнього життя” (№ державної реєстрації 0104U008431), де дисертант є співвиконавцем. Тема дисертації затверджена Проблемною комісією МОЗ і АМН "Акушерство та гінекологія" України 30.05.2008 року (протокол № 2).

Мета дослідження. Знизити частоту рецидивів та підвищити ефективність лікування фонових процесів шийки матки у жінок репродуктивного віку шляхом наукового обґрунтування та удосконалення методів діагностики, профілактики і лікування вказаної патології на основі диференційованого індивідуального підходу до вибору засобів терапії, спрямованих на покращення місцевого імунного захисту та репаративних процесів ектоцервіксу.

Завдання дослідження:

Вивчити безпосередні та віддалені результати застосування сучасних методів лікування фонових процесів шийки матки у жінок з лікованою патологією шийки матки.

Визначити структуру фонових захворювань шийки матки у жінок з поєднаною генітальною патологією та провідні чинники ризику розвитку рецидиву. рецидив шийка матка репродуктивний

Провести оцінку показників загального та місцевого імунітету, факторів неспецифічного захисту та цитокінового статусу у жінок з фоновими захворюваннями шийки матки, асоційованими з гінекологічною патологією.

З'ясувати основні особливості гормонального гомеостазу у взаємозв'язку із показниками інфекційного профілю та імунними порушеннями на місцевому рівні у пацієнток з фоновими процесами шийки матки.

Провести порівняльну кольпоскопічну оцінку стану епітелію шийки матки та вивчити динаміку епітелізації раневої поверхні в залежності від вибору лікувальної програми.

Розробити і впровадити практичні рекомендації по зниженню частоти рецидивів та покращенню репродуктивної функції у молодих жінок з фоновими процесами шийки матки та оцінити ефективність запропонованого лікувального комплексу.

Об'єкт дослідження. Жінки з фоновими процесами шийки матки.

Предмет дослідження. Імунологічний профіль, інфекційний місцевий фактор, гормональний фон.

Методи дослідження. Для попередньої верифікації діагнозу використовували анамнестичні, загальноклінічні та інструментальні (кольпоскопія, ультразвукове дослідження) методи; для оцінки інфекційного профілю - бактеріоскопічні, бактеріологічні, метод полімеразно-ланцюгової реакції та імуноферментного аналізу; для оцінки імунологічного статусу - імунологічні (дослідження вмісту CD3+, CD4+, CD8+, CD24+, CD56+, CD4+/CD8+, CD95+ (Fas/APO-І), Ig G, Ig A, Ig M, ЦІК, IL-1в, IL-4, IL-6, TNF-б, sIg A та ІFN-г), математично-статистичні методи для опрацювання здобутих результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі ретроспективного аналізу та особливостей перебігу гестаційного процесу та пологів у жінок з фоновими захворюваннями шийки матки, асоційованими з генітальною патологією, вперше дано оцінку особливостей репродуктивного здоров'я у даної категорії пацієнток, а також характеристику безпосередніх та віддалених результатів існуючих методів лікування щодо порушення генеративної та репродуктивної функції. Це дозволило виділити групи ризику та провідні чинники щодо розвитку рецидиву фонових процесів шийки матки у молодих жінок.

На підставі проведеного комплексу мікробіологічного, ендокринологічного та імунологічного досліджень обґрунтовано та доповнено аспекти етіології та патогенезу фонових захворювань шийки матки і поглиблено уявлення про взаємозв'язок розвитку патологічних процесів шийки матки із змінами імунного гомеостазу та гормонального дисбалансу в організмі в цілому.

Більш глибоко оцінено імунний профіль з позицій цілісного організму, зміни показників місцевого імунітету та цитокінового рівня у взаємозв'язку з мікробіоценозом екосистеми піхви, гормональним статусом та у процесі запропонованого лікування у жінок з фоновою патологією шийки матки, асоційованою з генітальними захворюваннями.

Вперше встановлено, що перебіг захворювання супроводжувався глибоким пригніченням продукції IL-1в та ІFN-г на локальному рівні на тлі порушення показників клітинного та гуморального імунітету, а також збільшенням продукції фактору некрозу пухлин-б. Супресія інтерфероногенезу та інших показників імунореактивності організму, що підтверджують формування стану імунодепресії, обґрунтували доцільність застосування у комплексному лікуванні препаратів інтерферону та середників, що підвищують загальну імунологічну резистентність організму.

Вперше у порівняльному аспекті вивчені кольпоскопічні та мікробіологічні зміни ектоцервіксу при комбінованій імуно-кріодеструкції та імуно-аргоноплазмовій коагуляції та прослідкована динаміка епітелізації раневої поверхні шийки матки.

Вперше розроблено та науково обґрунтовано підходи до індивідуалізації терапевтичної тактики комплексного лікування хворих з фоновими процесами шийки матки з урахуванням процесів інтерфероноутворення, гормонального дисбалансу, а також інших показників імунореактивності на локальному та системному рівнях та проведено порівняльні кольпоцитологічні дослідження для оцінки впливу запропонованої лікувальної програми на процеси відновлення епітеліального покриву шийки матки.

Практичне значення одержаних результатів. Обгрунтовано та виділено основні критерії відбору пацієнток у групи ризику за виникненням рецидивів фонових захворювань шийки матки. Розроблені та патогенетично обгрунтовані практичні рекомендації з профілактики ускладнень, зменшення рецидивів та диспансерного нагляду за пацієнтками з фоновими захворюваннями шийки матки та запропоновані нові методи деструктивних втручань та імунокорекції, доведена їх ефективність та безпечність.

Розроблено і обґрунтовано діагностично-лікувальний комплекс при фонових захворюваннях шийки матки, асоційованих з іншою генітальною патологією, з урахуванням інфікованості, гормонального дисбалансу, стану загального та місцевого імунітету з використанням нових методів деструкції та комбінованим застосуванням сучасних імуномодуляторів до і після деструкції патологічного вогнища. Запропонований комплекс дозволяє своєчасно діагностувати імовірність розвитку рецидиву, досягати максимального співпадіння цитологічного та гістологічного діагнозів, диференційовано вибирати метод деструкції шийки матки, а також скоротити терміни епітелізації на 10-12 діб, зменшити кількість ускладнень у 2 рази і число рецидивів у 2,7 рази у порівнянні з монокріотерапією.

За матеріалами дисертації видано інформаційний листок "Спосіб лікування фонових процесів шийки матки у жінок репродуктивного віку" (Івано-Франківськ, 2009).

Одержані результати досліджень, схеми діагностичного і лікувального алгоритмів у пацієнток з фоновими процесами шийки матки впроваджені в лікувальну практику центрів планування сім'ї та жіночих консультацій Івано-Франківського обласного перинатального центру, Івано-Франківського міського пологового будинку, районних лікувальних закладів Івано-Франківської, Київської, Рівненської та Тернопільської областей. Положення, викладені в матеріалах дисертаційної роботи, використані при підготовці лекцій, семінарів і в педагогічному процесі курсу акушерства і гінекології Івано-Франківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно виконав клінічні та інструментальні дослідження, провів аналіз вітчизняної та закордонної літератури по темі дисертації, статистичний аналіз первинного матеріалу. Разом з науковим керівником визначив мету і завдання, напрямок проведення наукових досліджень та формування груп, вибрав об'єм і адекватні методи обстеження, провів обробку матеріалу. У роботах, виконаних у співавторстві, реалізовані наукові ідеї здобувача. Співавторами була надана консультація при проведені імунологічних досліджень. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій. Аналіз літератури за темою дисертації, планування і проведення всіх досліджень виконані за період з 2007 по 2010 рр. автором особисто. Автором проведена статистична обробка даних із застосуванням комп'ютерних програм і узагальненням отриманих результатів, інтерпретовані одержані наукові положення, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки, розроблені практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові роботи, інформаційний листок та патент України на корисну модель.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації та її фрагменти були викладені і обговорені на науково-практичній конференції "Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології" (Тернопіль, 2007), Пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (2009, 2010), міжнародній конференції "Актуальні питання акушерства, гінекології і перинатології" (Судак, 2010), 79-й міжвузівській науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю "Працюємо, творимо, презентуємо" (Івано-Франківськ, 2010).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, з них 5 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 - у збірниках наукових праць, 2 - у матеріалах наукових конференцій, 1 патент України на корисну модель. 6 робіт опубліковано самостійно.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 233 сторінках друкованого тексту (основний обсяг складає 196 сторінок), складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій. Перелік використаної літератури налічує 315 джерел (з них 183 - авторів України і країн СНД і 132 - зарубіжних авторів). Роботу ілюстровано 42 таблицями і 19 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. На першому етапі нами було проведено ретроспективний аналіз 788 карт амбулаторних хворих та історій пологів за період з 2007 по 2010 роки, які оздоровлювали фонові патологічні стани шийки матки та народжували у обласному перинатальному центрі м.Івано-Франківськ, міському пологовому будинку м. Івано-Франківськ, пологовому будинку м. Галич Івано-Франківської області. В процесі виконання даного дослідження нами було відібрано та проведено обстеження 140 жінок з фоновими процесами шийки матки (ФПШМ). Першу групу склали 55 жінок з ФПШМ на тлі ендокринної дисфункції репродуктивної сфери жінки. До другої групи ввійшло 55 жінок із фоновими захворюваннями шийки матки (ФЗШМ), поєднаними з хронічними запальними процесами додатків. Контрольну групу склали 30 жінок без патології шийки матки.

Комісією з біоетики ДВНЗ "Івано-Франківський національний медичний університет" порушень морально-етичних норм при проведенні досліджень не виявлено (протокол засідання № 49/10 від 30.10.2010 року).

При зверненнях жінок репродуктивного віку на огляд до гінеколога комплекс обстежень включав збір анамнезу, загальний та гінекологічний огляд, обстеження молочних залоз, кольпоскопію, цитологічне і бактеріоскопічне обстеження. На другому етапі проводились обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), гормональний моніторинг в дві фази оваріально-менструального циклу, проста і розширена кольпоскопія, прицільна біопсія, імунологічне дослідження показників загального та місцевого імунітету. Після завершення обстеження і встановлення заключного діагнозу розроблялась і реалізовувалась тактика лікування і ведення хворих, а також оцінка ефективності лікувальної програми. Інфекційний скринінг у подружжя проводили шляхом бактеріоскопічного, бактеріологічного обстеження та ідентифікації TORCH-групи інфекцій методом імуноферментного аналізу (ІФА) та полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР). Імунологічне обстеження пацієнток проводили шляхом оцінки наступних імунологічних показників: відносного та абсолютного вмісту Т- і В-лімфоцитів в периферичній крові; рівня природних кілерів, співвідношення субпопуляцій Т-лімфоцитів (Т-хелперів і Т-супресорів) методом моноклональних антитіл; концентрації сироваткових імуноглобулінів (Ig) основних класів A, M, G - методом імунодифузії у гелі за Manchini; рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) - в реакції преципітації останніх “поліетиленгліколем-6000” та вмісту прозапальних та протизапальних цитокінів - інтерлейкінів (IL) (IL-1в, IL-4, IL-6, TNF-б та ІFN-г) у сироватці крові та у цервікальному слизі методом ІФА. Вміст у периферичній крові гонадотропних та стероїдних гормонів: фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеїнізуючого (ЛГ), пролактину, естрадіолу, прогестерону та тестостерону, вивчали методом ІФА за загальноприйнятими методиками за допомогою стандартних наборів системи «DELFIА» на аналізаторі «1420-Victor-2» фірми Perken Elmer (США) за інструкцією виробника.

Відеокольпоскопія проводилася за допомогою кольпоскопа МК-200 (Україна) із застосуванням простого та розширеного методу.

Математичні методи дослідження були виконані з використанням комп'ютера “Pentium-IV”.

Результати дослідження та їх обговорення. Ретроспективний аналіз історій дозволив встановити, що найбільша частка жінок з ФПШМ (679 - (86,17±1,23) % знаходилася у віці 17-30 років, що створює проблему збереження їх репродуктивної функції. До моменту деструктивного лікування ізольована патологія шийки матки зустрічалася у третини жінок 148 (30,58±2,09) % та 123 (40,46±2,82) % відповідно), у всіх інших випадках вона поєднувалася з іншими гінекологічними захворюваннями, серед яких переважали запальні процеси жіночих статевих органів у 204 (42,15±2,24) % та 109 (35,86±2,75) % випадках відповідно), у половини пацієнток - ІПСШ 238 (49,17±2,27) % та 139 (45,72±2,86) % відповідно) та вульвовагініти 194 (40,08±2,23) % та 98 (32,24±2,68) % відповідно), а також у кожної четвертої пацієнтки генітальний ендометріоз 82 (16,94±1,71) % та 81 (26,64±2,54) % відповідно).

При великій різноманітності втручань на шийці матки з приводу її патологічних змін, більшу половину 253 випадки (52,27±2,27) % складають електрохірургічні втручання. З них, діатермоелектрокоагуляція 186 (38,43±2,21) % та діатермоексцизія 67 (13,84±1,57) %, кріодеструкція - 117 (24,17±1,95) %, радіофульгурація - 64 (13,22±1,54) %, СО2-лазерна деструкція -22 (4,55±0,95) % та хімічна деструкція - 28 (5,79±1,06) %. В структурі показів до деструктивного лікування шийки матки провідне місце займала ектопія циліндричного епітелію, ендометріоз та рубцева деформація шийки матки, а також патологічні зміни шийки матки, пов'язані з інфікуванням вірусом папіломи людини (ВПЛ) -74 (15,29±1,64) % пацієнтки.

При оцінці віддалених наслідків існуючих на сьогодні методів деструкції встановлено, що найбільш ефективними є кріохірургічне лікування та СО2-лазерна деструкція, що у 90 (76,92±3,90) % та 19 (86,36±7,32) % випадках супроводжувалися повним оздоровленням та найменшим відсотком рецидивів (15 (12,82±3,09) % та 1 (4,55±4,44) % відповідно, р<0,05). При використанні діатермоелектрокоагуляції втричі частіше відмічено загострення запальних процесів та застосування додаткових методів стимуляції репаративних процесів (р<0,05), у 144 (56,92±3,11) % жінок - зміни менструальної функції. Причому, гіперполіменорея та дисменорея достовірно частіше зустрічалися у пацієнток після діатермоелектрокоагуляції - 92 (36,36±3,02) % випадки, рідше після радіохірургічного методу лікування - 9 (14,06±4,35) % та кріодеструкції 8 (6,84±2,33) %, що, очевидно, слід пов'язати з рубцевими змінами шийки матки та пошкодженням м'язів внутрішнього зіву цервікального каналу.

Проведений аналіз чітко продемонстрував достовірно більший відсоток переривання вагітності в ранні та пізні терміни після електрохірургічних та радіохірургічних методів деструктивної терапії фонової патології шийки матки. Так, самовільні викидні зустрічалися частіше після електродеструкції у 46 (18,18±2,42) % пацієнток, тоді як після кріодії - у два рази рідше 12 (10,26±2,80) %, р<0,05). Передчасними пологами закінчилася вагітність у 44 (17,39±2,38) % випадках після діатермоелектрохірургічних методів лікування проти 11 (9,40±2,70) % - після кріодії.

Вагітність, пологи та післяпологовий період у жінок з ФПШМ перебігали з ускладненнями, серед яких: передчасний розрив плідних оболонок, недоношування, слабкість пологової діяльності, дистоція шийки матки та високий відсоток оперативного розродження. Передчасний розрив плідних оболонок достовірно частіше, практично у три рази (р<0,05), зустрічався у групі з несанованою шийкою матки та після використання електрохірургічних методів деструкції. Аналогічні показники відмічено і щодо аномалії пологової діяльності, розривів шийки матки І та ІІ ступеня. Найбільший відсоток своєчасного завершення вагітності відмічено у пацієнток після кріодеструктивного лікування шийки матки 94 (80,34±3,67) %. Істміко-цервікальна недостатність частіше спостерігалася після діатермокоагуляції - 58 (22,92±2,64) % випадків проти 12 (10,26±2,80) % - після кріодеструкції (р<0,05).

Вище наведені дані дозволяють стверджувати, що існуючі методи лікування фонової патології шийки матки потребують оптимізації. Це викликає необхідність пошуку нових підходів до дослідження даної проблеми і є чітким обгрунтуванням актуальності вибраного напрямку.

При вивченні соціального статусу обстежених пацієнток двох основних досліджуваних груп встановлено, що частіше патологічні зміни шийки матки спостерігалися у жінок з більш низьким соціальним становищем - непрацюючих, студенток та дрібних підприємців.

У першій групі псевдоерозію шийки матки діагностовано у 44 ((80,00 ±5,39) %) хворих, у 5 ((9,09±3,88) %) - поліпи шийки матки, у 6 ((10,91±4,20) %) - ектропіон. У 29 ((52,73±6,73) %) жінок другої групи мали місце явища ендо- та екзоцервіциту, у 9 ((16,36±4,99) %) діагностовано справжню ерозію, у 14 ((25,45±5,87) %) - псевдоерозію шийки матки.

Висока репродуктивна активність жінок збільшує ризик розвитку фонових захворювань і раку шийки матки. Із загальної кількості обстежених одні пологи мали (19,09±3,75) % жінок проти (36,67±8,80) % в контролі (р<0,05). У той же час (54,55±4,75) % жінок основних груп мали в анамнезі два та більше артифіціальних аборти, причому кожна четверта жінка (25,45 %) переривала шляхом артифіціального аборту першу вагітність.

Аналіз сексуальної функції і статевого життя обстежених жінок показав, що від 39 (70,91±6,12) % (І група) до 46 (83,64±4,99) % (II група) пацієнток проти (10,00±5,48) % в контролі (р<0,05) мали більше одного статевого партнера. "Безпечна", з огляду на можливість інфікування ІПСШ, статева поведінка притаманна була лише кожній п'ятій жінці серед обстежених пацієнток, причому з 89 жінок, які живуть регулярним статевим життям, 25 (28,09±4,76) % не застосовували жодних методів захисту або вдавались до перерваного статевого акту чи періодично використовували презервативи.

Звертає на себе увагу значна частота вказівок щодо перенесених запальних захворювань нижніх відділів статевих органів у жінок обох груп (33 - (60,00±6,61) % та 41 - (74,55±5,87) % відповідно). Важливим є також факт, що 17 (30,91±6,23) % пацієнток другої групи неодноразово отримували антибактеріальну терапію з цього приводу без тривалого клінічного ефекту. Значимим був відсоток у першій групі генітального ендометріозу (34 - (61,82±6,55) %, гіперпластичних процесів ендометрію (8 - (14,55±4,75) %, кист яєчників ( 19 - (34,55±6,41) % та міоми матки (5- (9,09±3,88) %, що є свідченням переважання проліферативних процесів. Слід відмітити майже у половини обстежених жінок другої групи (24 - (43,64±6,69) % пацієнток) порушення оваріально-менструального циклу (в основному, за рахунок гіпер- та поліменореї), значний відсоток (21,82±5,57) % оперативних втручань на органах малого тазу, а також у третини жінок (16- (29,09±6,12) % - післяродові (післяабортні) запальні ускладнення.

Характеристика мікробіоценозу екосистеми піхви дозволила встановити, що у жінок першої групи з практично однаковою частотою виділено два патологічні варіанти дисбіозу з незначним переважання у відсотковому відношенні другого варіанту - неспецифічного вагініту у 25 (45,45±6,71) % пацієнток, більше ніж у третини жінок (20- (36,36±6,49) % було виявлено бактеріальний вагіноз, і тільки у 6 (10,91±4,20) % - адаптаційний варіант. У другій групі пацієнток з ФПШМ, асоційованими з хронічними запальними процесами додатків, виявлено адаптаційний варіант біоценозу у 7 (12,73±4,49) % осіб, неспецифічний вагініт - у 19 (34,55±6,41) %, бактеріальний вагіноз - у 26 (47,27±6,73) %.

Відомо, що одним з головних механізмів захисту статевих шляхів від патогенної мікрофлори є присутність індигенних бактерій, переважно лактобацил. У більшості хворих була відсутня нормальна мікрофлора - лактобацили не виявлялися або були в незначних кількостях тільки у 14 жінок другої групи (25,45 %). Про розвиток аутоінфекції у відповідь на контамінацію слизової оболонки піхви та цервікального каналу умовно-патогенними мікроорганізмами свідчить поява лейкоцитарної реакції у (18,18±5,20) % жінок. Методом ПЛР при аналізі зразків, отриманих із цервікального каналу у жінок з ФПШМ, в більшості випадків були виявлені хламідії - у 29 (26,36±4,20) %) жінок, у 21 ((19,09±3,75) %) - мікоплазми, у 31 ((28,18±4,29) %) - уреаплазми, у 7 ((6,36±2,33) %) - трихомонади. У першій групі жінок частота виявлення хламідіозу виявилася незначною - 10 (18,18±5,20) %, що можна пояснити вагомим відсотком вірусно-бактеріального інфікування та антагонізмом з вірусами. Частота діагностики хламідіозу у другій групі складала 19 ((34,55±6,41) %), характерною особливістю був високий відсоток уреаплазмозу (18 - (32,73±6,33) %.

При оцінці гормональних порушень у жінок першої групи встановлено, що гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція була діагностована у 3 (5,45±3,06) %, гіпоталамо-гіпофізарна недостатність у 5 (9,09±3,88) %, найчастішою патологією серед обстежених був синдром полікистозних яєчників - 28 (50,91±6,74) % випадків, яєчникова недостатність, або гіпергонадотропна аменорея зустрічалася у 4 (7,27±3,50) %, гіперпролактинемія - у 5 (9,09±3,88) % та недостатність лютеїнової фази - у 10 (18,18±5,20) %, тобто у більшості пацієнток відмітили стан хронічної ановуляції та знижену функцію яєчників зі збереженням овуляторного циклу тільки у кожної п'ятої жінки.

Слід відзначити, що у сироватці крові пацієнток другої групи рівні ЛГ були достовірно вищими на 31,09 %, ніж у здорових жінок (р<0,05). При цьому співвідношення концентрацій ЛГ/ФСГ у групі жінок з ФЗШМ, асоційованими з хронічними запальними процесами додатків, становило 1,8 проти 1,1 - у контролі, що свідчить про значні порушення продукції гонадотропних гормонів у даної категорії вже у першій фазі оваріально-менструального циклу (ОМЦ). Крім того, у даної категорії пацієнток, у першій фазі ОМЦ встановлено відсутність коливання концентрації естрадіолу та збільшення рівня прогестерону (на 56,08 %). Поряд з цим, ми спостерігали тенденцію до підвищення концентрації пролактину в 1,5 рази та тестостерону - в 1,4 рази проти показників контролю, що є свідченням помірної фонової гіперпролактинемії та гіперандрогенемії у даної категорії жінок.

Найбільш виражені та достовірні (р<0,05) зміни концентрацій гонадотропних гормонів у 38 (69,09±6,23) % жінок із ФЗШМ, асоційованими з запальними процесами додатків, ми виявили у другу фазу ОМЦ. При цьому спостерігали підвищення в 1,6 рази порівняно з групою контролю співвідношення ЛГ/ФСГ (2,9 проти 1,8, р<0,05), а також вірогідне підвищення ЛГ в 2,4 рази, ФСГ - в 1,4 рази. Поряд з цим відмічено підвищення концентрації естрадіолу (у 1,4 рази) на фоні значного зниження концентрації прогестерону (у 3,3 рази, р<0,05). Зберігалася тенденція до збільшення концентрації пролактину (в 1,6 рази) та тестостерону (в 1,5 рази). Овуляторні цикли були відмічені в 33 (60,00±6,61) % жінок, серед яких нормоестрогенний тип мав місце в 13 (39,39±8,51) % осіб, недостатність жовтого тіла - у 20 (60,61±8,51) %. Ановуляція була виявлена в 22 (40,00±6,61) % жінок із ФЗШМ, асоційованими з хронічними запальними процесами додатків, при цьому в 9 (40,91±10,48) % випадках на фоні гіперестрогенії, у 13 (59,09±10,48) % - на фоні гіпоестрогенії.

Проведені імунологічні дослідження показали, що у жінок з гормональною дисфункцією без хронічних тривалих запальних змін додатків адаптивні зміни перебігають в умовах їх "імунної невидимості" на тлі незміненої загальної цитотоксичності ефекторних клітин зі збереженою здатністю цитотоксичних лімфоцитів розпізнавати антиген чужорідні клітини і їх лізувати такою мірою, як і в здорових жінок.

При поширенні запального процесу та реалізації хронічного запального механізму було встановлено ослаблення загальної реактивності організму, в першу чергу Т-ланки імунітету. Порушений імунний статус проявлявся підвищенням сироваткової концентрації всіх класів імуноглобулінів, і в першу чергу Ig G (у 1,6 рази, р<0,05), активацією В-лімфоцитів, збільшенням у 1,9 рази рівня ЦІК, тобто у даної категорії жінок формувався вторинний імунодефіцитний стан, не виключено з активацією аутоімунних процесів.

Типовими змінами в імунограмах пацієнток з ФПШМ, асоційованими з хронічними запальними процесами додатків, були: дефіцит Т-лімфоцитів (на 32,30 % нижче від показників контролю), зміни відсоткового вмісту субпопуляцій Т-хелперів та Т-супресорів з помітним підвищенням рівня CD4+ (Т-хелперів) на 25,49 % та різким збільшенням CD8+ (Т-супресорів) на 72,37 %, зростання рівня CD56+ (природних натуральних кілерів) на 25,38 % та зниження імунорегуляторного індексу в 1,4 рази. Аналіз результатів дослідження також виявив у жінок з фоновими процесами шийки матки, асоційованими з запальними процесами додатків, збільшення експресії CD95+ (Fas/APO-І) на лімфоцитах периферійної крові у 2,7 рази - до (6,12±0,21) % проти показників групи контролю (2,24±0,12) % (р<0,05). Враховуючи, що для Fas/Fas-L системи не відомо інших функцій, крім активації апоптозу, отримані результати вказують на наростання апоптозу лімфоцитів периферійної крові у жінок із ФПШМ при наявності хронічних запальних процесів додатків.

Оцінка концентрації імуноглобулінів класу А, G та М у цервікальному слизі пацієнток з фоновими процесами шийки матки та супутньою патологією геніталій, виявила підвищення концентрації імуноглобулінів Ig G ( у 1,6 рази) та Ig М (на 30,16 %) та істотні відмінності рівня SIg А порівняно з контрольною групою (р<0,05). Аналіз показників концентрації SIg А у цервікальному слизі здорових пацієнток виявив широкий розмах індивідуальних показників від 5,0 мг/л до 150,7 мг/л, а середній рівень склав (54,18±2,4) мг/л. У групі жінок з дисгормональними захворюваннями репродуктивної сфери середній показник SIg А виявився на 28,55 % вищим проти контролю і складав (69,65±1,1) мг/л (р<0,05). У жінок, у яких відмічено хронізацію процесу та асоціацію з запальними захворюваннями додатків, концентрація SIg А практично не підвищувалася або характеризувалася низькими показниками ((51,16±2,3) мг/л). Збільшення концентрації SIg А до (78,28±2,12) мг/л у пацієнток з хронічними запальними захворюваннями додатків відмічено тільки у 17 жінок (30,91 %) з частими рецидивами патологічного процесу, а також у групі з фоновими захворюваннями шийки матки та гіперпластичними змінами, зумовленими гормональною дисфункцією.

Дослідження цитокінового профілю периферійної крові обох груп пацієнток виявило підвищення втричі концентрації IL-1Я (до (99,92±2,76) пг/мл; р<0,05) поряд зі зниженням у 2,5 рази вмісту протизапального IL-4 (до (5,12±0,18) пг/мл; р<0,01).

Проте суттєвим підтвердженням неспроможності місцевої імунологічної відповіді та можливим чинником розвитку рецидиву є профіль прозапальних інтерлейкінів (зокрема, IL-1в, TNF-б) у піхвовому секреті жінок досліджуваних груп. Причому, найбільш істотні зміни відмічено у жінок другої групи, де встановлено виражений дефіцит IL-1в та надмірну продукцію моноцитами TNF-б - до (62,12±2,27) пг/мл проти (7,41±0,23) пг/мл - у контролі (р<0,001).

Так, вміст IL-1в у (53,33±9,11) % пацієнток першої групи був на 27,78 % нижчим, ніж у контрольній групі, у пацієнток другої групи - констатовані більш значні відхилення, а саме: у (70,00±8,37) % жінок відмічено виражений дефіцит IL-1в (до 2,52±0,06) пг/мл , що на 46,15 % нижче від рівня норми (p<0,05), у 9 (30,00±8,37) %) - показники даного трансмітера були без значних відхилень. Отримані дані дозволяють стверджувати, що низька активність продукції IL -1Я приводить до неповноцінної регенерації раневої поверхні, причому, дані процеси особливо виражені у жінок другої дослідної групи, тобто при поєднанні ФПШМ з хронічними запальними процесами додатків.

Що стосується рівня TNF-б, який є основним модулятором системи природної цитотоксичності, впливаючи на активність природних кілерів, максимальне його підвищення відмічено у жінок другої групи - у 8,4 рази від рівня контролю (р<0,05), та у 6,6 рази - у жінок першої групи, що є свідченням глибокої деструкції тканевих структур в ділянці ураження при хронізації запального процесу.

З наших досліджень зрозуміло, що у жінок другої групи також спостерігається депресія процесів інтерфероногенезу, яка проявляється низькими фоновими показниками IFN-г та різко вираженою нездатністю лімфоцитів до його продукції, та свідчить про знижений противірусний та протимікробний захист на рівні шийки матки. На цьому фоні паралельно констатовано підвищення вмісту ІL-6 у пацієнток першої групи - у 1,4 рази від рівня норми ( р<0,05), у пацієнток другої групи - у 2,2 рази ( р<0,05). Очевидно, його підйом у клітинному матеріалі з ураженої поверхні піхвової частини шийки матки свідчить про активацію епітеліальних клітин, які при фоновій патології набувають властивостей імунокомпетентних клітин і самі продукують цитокіни.

Отримані нами результати демонструють виражені порушення локальних імунних реакцій, що і обґрунтовує необхідність пошуків шляхів імунореабілітації при даній патології.

В результаті цього нами запропонована лікувальна програма оптимізації репаративних процесів фонових захворювань шийки матки, асоційованих з генітальною патологією, та проведена оцінка її ефективності.

Для аналізу результатів лікування пацієнтки були розподілені на наступні групи:

І група (основна ) - 65 пацієнток, була розділена на дві підгрупи : І А підгрупа (45 пацієнток) отримувала запропоновану лікувальну програму: на етапі підготовки до деструкції у комплексі протизапальної етіотропної терапії препарат інтерферону-б2 з таурином у дозі 500 000 МО інтравагінально по 1 супозиторію 2 рази на добу 10 днів; загальна імунотерапія - препарат амінодигідрофталазиндіон натрію внутрішньом'язово в 1-шу добу 200 мг, надалі з 2-го дня - по 100 мг через 48 год 5 ін'єкцій; після завершення етапу імунотерапії на 7-9-й день менструального циклу - кріодеструкція з повторним курсом препарату інтерферону-б2 з таурином за попередньою схемою (як правило, не раніше 10-го дня від моменту деструкції, тобто після відпадіння струпу).

З метою корекції гормонального дисбалансу запропоновано протягом шести менструальних циклів (три цикли на додеструктивному етапі та три цикли на постдеструктивному етапі) використовувати комбіновані оральні контрацептиви (КОК) з прогестиновим компонентом дієногест (що володіє антипроліферативним ефектом) у пацієнток ФЗШМ та гіперпластичними змінами на тлі гормональної дисфункції, або КОК з пролонгованим режимом застосування у пацієнток з порушеним цирхоріальним ритмом регуляції оваріально-менструального циклу, гіперполіменореєю та запальними процесами додатків.

І Б підгрупа (20 пацієнток) - отримувала запропоновану лікувальну програму, де в якості деструктивного методу була використана аргоноплазмова коагуляція. Процедура АПК виконувалася на апараті Arco 3000 «Soering» (Німеччина). АПК проводилася в режимі СПРЕЙ (26-30 Вт) рівномірним стійким факелом аргону. При необхідності гемостаз доповнювали обробкою аргоновим факелом в режимі ФУЛЬГУР (30 Вт).

ІІ група (група порівняння) - 45 пацієнток, які отримували загальноприйняті методи терапії фонових процесів шийки матки, передбачені наказом МОЗ України № 676 від 31.12.2004 р.

Аналіз отриманих результатів динаміки процесів регенерації тканин ектоцервіксу після імуно-кріодеструкції та комбінованого з імунокорекцією аргоноплазмового впливу продемонстрував більш короткі терміни епітелізації, ніж після монокріодії. Порівняння показників епітелізації псевдоерозії шийки матки у всіх трьох групах демонструє значно кращі результати в I-й А і I-й Б підгрупах, ніж у групі порівняння, де до 8 тижня загоїлося лише 73,33 % псевдоерозій (р<0,05). Повна епітелізація шийки матки в пацієнток I-ї А підгрупи завершилася в середньому за (5,2±0,6) тижнів, у I-й Б підгрупі - за (5,1±0,2) тижнів (р>0,05), при тому, що у I-й Б підгрупі кількість пацієнток із порушеннями менструального циклу була дещо вищою, ніж у I-й А підгрупі.

Дослідження показників місцевого імунітету після кріо- і аргоноплазмової коагуляції ФЗШМ вказують на позитивний вплив зазначених методів лікування на стан імунного профілю шийки матки, що можна пояснити повним загоєнням вогнища некрозу вже на 6-8-му тижні після аргоноплазмової коагуляції. Оцінка концентрації імуноглобулінів класів A, G і М у цервікальному слизу пацієнток з ФПШМ та хронічним запаленням додатків, виявила нормалізацію концентрацій Ig М та Ig G, а також достовірне зростання концентрації SIg A в основних групах у порівнянні з групою контролю.

Дослідження показників Т-клітинної ланки імунітету показало, що в результаті запропонованої терапії в основній групі відмічено збільшення показників абсолютного числа Т-лімфоцитів та нормалізацію рівня Т-хелперів поряд зі зниженням NK-клітин у порівнянні з вихідними даними (р<0,05). І, навіть при відсутності суттєвих змін рівня Т-супресорів (CD8+), відмічено нормалізацію імунорегуляторного індексу, тоді як загальноприйняте лікування не привело до достовірних змін Т-клітинної ланки імунітету. Через один місяць після корекції імуногомеостазу та гормонального дисбалансу пройшла нормалізація показників прозапальних цитокінів як в крові, так і в піхвовому вмісті, що проявлялося достовірним зниженням рівня прозапальних цитокінів, хоча у групі порівняння дисбаланс у вмісті цитокінів сироватки крові та у піхвовому вмісті залишався, що, очевидно, є свідченням недостатньої ефективності загальноприйнятої терапії та може бути вагомим фактором щодо розвитку рецидивів.

Запропонована диференційована лікувальна програма ФПШМ у комплексі з прийомом КОК сприяла позитивній тенденції до нормалізації продукції гонадотропних гормонів і достовірному (р<0,05) покращенню продукції статевих гормонів.

Водночас вiддаленi спостереження 24 (53,33±7,44) % хворих I-ї А та 7 (35,00±10,67) % пацієнток I-ї Б підгрупи через 6 мiсяцiв після лікування показали вiдсутнiсть рецидивів, тобто стійкий ефект. Вивчення стану тканин шийки матки та віддалених результатів запропонованого лікування виявили, що через 1 рік після проведеного лікування у групі порівняння повне вилікування псевдоерозії шийки матки наступило в (57,78±7,36) % (26 осіб), з них зрілий епітелій ектоцервіксу був у 19 (73,08±8,70) % випадків. Ефективність запропонованих методів лікування в I-й А підгрупі склала 42 (93,33±3,72) % пацієнтки, а в I-й Б підгрупі - 19 (95,00±4,87) %.

Вивчення репродуктивної функції не виявило її порушень ні в однієї з обстежених пацієнток основної групи. У динаміці досліджень відмічено також позитивний вплив на менструальний цикл і генеративну функцію хворих. Досягнутий виражений знеболюючий ефект у (91,11±4,24) % пацієнток з альгодисменореєю I-ї А та у (90,00±6,71) % - I-ї Б підгрупи. Прослідковано і генеративну функцію у 29 (44,62±6,17) % пацiєнток, з них у 23 (79,31±7,52) % наступила вагітність, що у 22 випадках завершилася нормальними пологами.

Впровадження розроблених комплексних лікувально-профілактичних заходів у практику роботи жіночих консультацій, денних стаціонарів поліклінік та гінекологічних відділень призвело до скорочення термінів лікування ФЗШМ з 9 тижнів до 6,9 при кріо-імунокорекції та до 6,7 тижнів при комбінованій імуно-аргоноплазмовій коагуляції, зниженню кількості ускладнень у 2 рази. При цьому первинне видужання пацієнток основної групи з псевдоерозією шийки матки відповідно запропонованим методам лікування склало 42 (93,33±3,72) % та 19 (95,00±4,87) % осіб по підгрупах проти 26 (57,78±7,36) % при ізольованому кріовпливі (р<0,05).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуального наукового завдання - підвищення ефективності лікування фонових процесів шийки матки, асоційованих з генітальною патологією, у жінок репродуктивного віку на підставі аналізу результатів клініко-лабораторних, імунологічних та інструментальних досліджень, удосконалення та впровадження у клінічну практику диференційованого комплексу лікувально-профілактичних заходів.

1. Результати ретроспективного аналізу дозволили виділити основні чинники ризику розвитку рецидиву фонових захворювань шийки матки у молодих жінок, а саме: ранній початок статевого життя до 16 років (23,60±1,51) %, часта зміна статевих партнерів (45,18±1,77) %, аборти в анамнезі (29,57±1,63) %, високий ступінь інфікованості захворюваннями, що передаються статевим шляхом (47,84±1,78) %, гормональна дисфункція (54,44±1,77) % та запальні процеси додатків (39,72±1,74) %. Традиційні методи лікування фонової патології шийки матки є недостатньо ефективними, сприяючи розвитку рецидивів у (25,83±1,99) % випадків, аномалій пологового процесу, а також порушенню репродуктивної функції: непліддю (15,50±1,64) %, розладам оваріально-менструального циклу (35,32±1,17) % та ускладнень в пологах (69,83±2,09) %.

2. У пацієнток із супутньою генітальною патологією, відмічено зростання частки фонових процесів шийки матки з гіперпластичними змінами на тлі дисгормональних порушень, які виявляються у (25,45±5,87) % обстежених пацієнток (p<0,05) із хронічними запальними процесами додатків та у (80,00±5,39) % - при фоновій ендокринній дисфункції репродуктивної сфери, з переважанням поєднаної патології шийки матки та проліферативних процесів геніталій (аденоміозу - у (61,82±6,55) % та гіперпластичних захворювань ендометрію у (14,55±4,75) % жінок.

3. У хворих із фоновими захворюваннями шийки матки, асоційованими з хронічними запальними процесами додатків, наявні порушення загального та місцевого імунітету, які проявляються підвищенням рівня всіх класів імуноглобулінів сироватки крові, збільшенням вдвічі рівня циркулюючих імунних комплексів (p<0,05), переважанням клітинних цитотоксичних реакцій за рахунок підвищення рівня природних кілерів на 25,38 %, збільшення в 2,7 рази експресії CD95+ (Fas/APO-І) на лімфоцитах периферійної крові, підвищенням рівня TNF-б, зниженням концентрацій SIg A та депресією IL-1в (до 2,52±0,06) пг/мл) та IFN-г (p<0,05), що може бути провідним чинником розвитку рецидиву.

4. У молодих жінок з фоновими процесами шийки матки, асоційованими з хронічними запальними захворюваннями додатків, наявні вторинні гормональні порушення, які проявляються достовірним збільшення лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого гормонів, гіпоестрогенемією у (59,09±10,48) % пацієнток, гіперестрогенемією у (40,91±10,48) % осіб, гіпопрогестеронемією та гіперандрогенемією, які підтримують порушення у піхвовій екосистемі, що проявляється високим рівнем інфікованості мікробними асоціаціями з перевагою анаеробних мікроорганізмів у (56,36±6,69) % і зниженням у (60,00±6,61) % рівня мікроорганізмів, які формують нормальну мікрофлору та виявлення бактеріального вагінозу у половини обстеженого контингенту (47,27±6,73) % (p<0,05).

5. Поєднання сучасних методів лікування фонових процесів шийки матки з імуномодуляторами загальної та місцевої дії у комплексі з комбінованими оральними контрацептивами дозволило нормалізувати у 42 (64,62±5,93) % жінок змінені гормональні та у 47 (72,31±5,55) % осіб - імунологічні показники, ліквідує запалення в зоні псевдоерозії у (96,92±2,14) %, скорочує терміни епітелізації шийки матки на 1,5-2 тижні, стимулює природні процеси трансформації циліндричного епітелію в багатошаровий плоский у зоні псевдоерозії у (52,31±6,20) % молодих жінок уже до 6 тижня постдеструкційного етапу.

6. Застосовані методи лікування є адекватними, нешкідливими і високоефективними (ефективність комбінованої імуно-кріотерапії - (93,33±3,72) %, комбінованої імуно-аргоноплазмової коагуляції - (95,00±4,87) %), не мають негативного впливу на репродуктивну функцію, достовірно прискорюють терміни регенерації шийки матки у (95,38±2,60) % випадків, зменшують кількість ускладнень у 2 рази і число рецидивів у 2,7 рази у порівнянні з монокріотерапією.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У групу ризику по розвитку рецидивів фонових процесів шийки матки включати молодих жінок з раннім початком статевого життя, частою зміною статевих партнерів, абортами і захворюваннями, що передаються статевим шляхом, в анамнезі, запальними захворюваннями додатків та порушеннями менструального циклу, наявністю хронічних соматичних захворювань.

2. У молодих жінок з фоновими процесами шийки матки доцільно застосовувати комплексне обстеження, що включає УЗД, кольпоскопічне і цитогістологічне дослідження, обстеження на наявність урогенітальної інфекції, а також проводити оцінку гормонального гомеостазу (рівня естрадіолу, прогестерону та тестостерону), стану місцевого імунітету та цитокінового профілю (рівня IL-1в, TNF-б, SIg A та IFN-г на 21-23-й день оваріально-менструального циклу) у цервікальному слизі. Комплексна ехографічна оцінка структури шийки матки має належати до програми скринінгу патології шийки матки як швидкий та неінвазивний метод.

3. У комплексну терапію фонових процесів шийки матки на додеструктивному етапі в програмі протизапальної та етіотропної терапії рекомендовано включати імуномодулятори загального впливу (препарат амінодигідрофталазиндіон натрію внутрішньом'язово в 1-шу добу 200 мг, надалі з 2-го дня - по 100 мг через 48 год 5 ін'єкцій) та місцевої дії (комплекс інтерферону-б2 з таурином у дозі 500 000 МО інтравагінально по 1 супозиторію 2 рази на добу 10 днів; в якості альтернативного методу деструкції рекомендовано використовувати аргоноплазмову коагуляцію; на постдеструктивному етапі (як правило, не раніше 10-го дня від моменту деструкції, тобто після відпадіння струпу) повторний курс препаратом інтерферону-б2 з таурином за попередньою схемою.

4. Протягом шести місяців лікування (3 місяці на додеструктивному етапі та 3 місяці на постдеструктивному етапі) та контрольного обстеження жінок з фоновими процесами шийки матки рекомендовано використовувати гормональну корекцію із застосуванням комбінованих оральних контрацептивів з прогестиновим компонентом - дієногест (при наявності гіперпластичних змін на тлі гормональної дисфункції) або з пролонгованим режимом застосування (при наявності порушень оваріально-меструального циклу по типу гіперполіменореї).

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вовк И. Б. Генферон в комплексном лечении фоновых процессов шейки матки у пациенток с воспалительными заболеваниями гениталий / И. Б. Вовк, В. К. Кондратюк, В. И. Юнгер, А. А. Калюта // Здоровье женщины. - 2009. - № 8 (44). - C. 40-45 (Особистий внесок дисертанта: обстеження хворих, аналіз результатів лікування, підготовка статті до друку).

2. Юнгер В. І. Фонові процеси шийки матки: деякі патогенетичні аспекти проблеми та сучасні методи лікування (огляд літератури) / В. І. Юнгер, О. М. Макарчук // Архів клінічної медицини. - 2010. - № 1 (16). - С. 14-18 (Особистий внесок дисертанта: збір та аналіз літературних джерел, написання статті).

3. Юнгер В. І. Перебіг вагітності та пологів у жінок з фоновими процесами шийки матки / В. І. Юнгер // Здоровье женщины. - 2010. - № 7 (53). - C. 112-114.

4. Юнгер В. І. Локальний імунітет та особливості цитокінового профілю при фонових процесах шийки матки, асоційованих з генітальною патологією / В. І. Юнгер // Медико-социальные проблемы семьи. - 2010. - Т. 15, № 3. - C. 52-56.

5. Юнгер В. І. Імунологічні взаємодії при фонових процесах шийки матки, асоційованих з генітальною патологією / В. І. Юнгер // Здоровье женщины. - 2010. - № 8 (54). - C. 162-164.

6. Патент № 54556 Україна, МПК А 61 Р 15/00. Спосіб профілактики рецидивів фонових процесів шийки матки у жінок репродуктивного віку / В. І. Юнгер; заявник і патентовласник : Юнгер В. І. - № u201007665 ; заявл. 18.06.10 ; опубл. 10.11.10, Бюл. № 21.

7. Юнгер В. І. Оптимізація програми постдеструкційної терапії у жінок з фоновими процесами шийки матки / В. І. Юнгер // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К. : Інтермед, 2009. - С. 726-730.

8. Макарчук О. М. Оцінка ефективності аргоноплазмової коагуляції та імуномодуляції при фонових захворюваннях шийки матки / О. М. Макарчук, В. І. Юнгер // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К. : Інтермед, 2010. - С. 705-708 (Особистий внесок дисертанта: аналіз результатів лікування, підготовка статті до друку).

9. Юнгер В. І. Оцінка мікробіоценозу піхви при фонових процесах шийки матки на тлі місцевої імунокорекції / В. І. Юнгер // Таврический медико-биологический вестник. - 2010. - Т. 13, № 4 (52). - C. 303.

10. Юнгер В. І. Нові підходи до лікувально-профілактичної програми фонових процесів шийки матки / В. І. Юнгер // Працюємо, творимо, презентуємо : 79-а міжвузівська наукова конференція студентів і молодих вчених з міжнародною участю, 25-27 квітня 2010 р. : тези доп. - Івано-Франківськ, 2010. - C. 274-275.