Прогностичне значення клініко-гематологічних та імунологічних показників при неходжкінських злоякісних лімфомах із зрілих (периферичних) В-клітин

Размещено на http://www.allbest.ru/

Національна академія наук україни

Нститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

14.01.07 - онкологія

Прогностичне значення клініко-гематологічних та імунологічних показників при неходжкінських злоякісних лімфомах із зрілих (периферичних) В-клітин

Сивак Любов Андріївна

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий консультант - доктор медичних наук, професор Гайдукова Світлана Миколаївна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри гематології та трансфузіології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Глузман Даніїл Фішелевич, Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України, завідувач відділу імуноцитохімії та онкогематології;

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Бебешко Володимир Григорович, ДУ «НЦРМ Інститут клінічної радіології АМН України», Генеральний директор інституту, завідувач відділу гематології та трансплантології;

доктор медичних наук, професор Виговська Ярослава Іллівна, ДУ «Інститут патології крові і трансфузійної медицини» АМН України, головний науковий співробітник відділення гематології.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат біологічних наук Л.М. Шлапацька

Анотація

гематологічний лімфома злоякісний

Сивак Л.А. Прогностичне значення клініко-гематологічних та імунологічних показників при неходжкінських злоякісних лімфомах із зрілих (периферичних) В-клітин. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.07 - онкологія. Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України, Київ - 2009.

Визначено фактори пухлинної прогресії НХЛ із периферичних (зрілих) В-клітин. Сформовано комплекс діагностичних, клініко-гематологічних, імунологічних, цитоморфологічних прогностичних критеріїв з урахуванням фенотипових особливостей пухлинних клітин, що доповнюють Міжнародний прогностичний індекс і сприятимуть підвищенню ефективності лікування та виживаності хворих на неходжкінські злоякісні лімфоми.

Встановлено, що істотний вплив на загальну виживаність хворих на В-НХЛ має комплекс клініко-гематологічних характеристик (вік хворих, стадія захворювання, наявність анемії) та особливості імунофенотипу злоякісно трансформованих клітин (збільшення вмісту CD38⁺ - клітин в кістковому мозку).

Доведено, що низький відсоток HLA-DR⁺ позитивних клітин у хворих на В-НХЛ є несприятливим фактором прогнозу, вміст HLA-DR⁺ клітин в КМ хворих < 20% перевищує ризик летальних наслідків майже в 2 рази.

Обгрунтовано, що кількість CD5⁺ - клітин в КМ < 20% у хворих на неходжкінські злоякісні лімфоми збільшує імовірність летального наслідку в 1,8 раза.

Визначено, що до факторів несприятливого прогнозу перебігу захворювання належить також і низький рівень апоптозу пухлинних лімфоїдних клітин (до 4%) периферичної крові, носійство вірусів Епштейна-Барр та гепатиту С.

Доведено, що загальна ефективність лікування хворих на неходжкінські злоякісні лімфоми була вищою у хворих з низьким ступенем злоякісності порівняно з хворими на НХЛ високого ступеня.

Виявлено, що досягнення повної ремісії у хворих на В-НХЛ зменшує імовірність летального наслідку в 2,5 рази.

Розроблено та науково обгрунтовано алгоритм прогнозування розвитку повної ремісії у хворих на В-НХЛ.

Визначені чотири 4 найінформативніші фактори прогнозу перебігу неходжкінських злоякісних лімфом та сформовано три групи хворих з різним ступенем ризику, що необхідно враховувати при плануванні тактики лікування.

Ключові слова: неходжкінські злоякісні лімфоми, клінічний перебіг, імунофенотипування, апоптоз, цитокіни, прогноз.

Аннотация

Сивак Л.А. Прогностическое значение клинико-гематологических и иммунологических показателей при неходжкинских злокачественных лимфомах из зрелых (периферических) В-клеток. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины, Киев - 2009.

Диссертация посвящена проблеме определения комплекса прогностических факторов на основании изучения клинико-гематологических, цитоморфологических параметров, особенностей иммунофенотипа злокачественно трансформированных клеток и уровня цитокинов с учетом течения неходжкинских злокачественных лимфом для обоснования стратегии лечения и последующего мониторинга больных с этим заболеванием.

Задачи исследования: изучить клинико-гематологические особенности течения НХЛ из зрелых (периферических) В-клеток, цитоморфологическую и иммунофенотипическую характеристику опухолевых клеток лимфоидной природы в периферической крови, костном мозге и лимфатических узлах у больных НХЛ и определить наиболее важные прогностические параметры; исследовать уровень апоптоза лимфоидных клеток на разных стадиях развития заболевания и его роль в прогнозировании течения В-НХЛ; изучить уровень продукции цитокинов (ИФН-б, ИФН-г и ФНО), популяционный состав иммунокомпетентных клеток в периферической крови и уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови больных НХЛ из зрелых В-клеток, оценить их прогностическое значение; исследовать влияние носительства вирусов Эпштейна-Барр и гепатита С на течение НХЛ; определить комплекс наиболее информативных прогностических критериев НХЛ, обосновать подходы к применению стандартной патогенетической терапии препаратами интерферона, моноклональными антителами.

В работе изложены результаты исследования 158 больных В-НХЛ, 88 мужчин и 70 женщин. Возраст больных колебался от 21 до 82 лет, средний возраст 58 лет. Диагноз установлен на основании общеклинических данных и результатов морфологического, цитохимического, иммунологического исследований опухолевых клеток согласно классификации ВОЗ (2001). У 101 больного диагностирована ХЛЛ/лимфома из малых лимфоцитов, у 25 больных - лимфоплазмоцитарная лимфома, у 13 - лимфома маргинальной зоны, у 10 - диффузная В-крупноклеточная лимфома, у 7 - лимфома из клеток мантии и у 2 больных - фолликулярная лимфома. Согласно REAL классификации (1994), в группу низкой степени злокачественности (НСЗ) вошел 141 (89,24%) больной, высокой степени злокачественности (ВСЗ) -- 17 (10,76%). Анализ клинико-гематологических особенностей больных В-НХЛ до лечения показал, что в группе наблюдения преобладали больные в возрасте до 60 лет - 85 (53,8%). У большинства обследованных (114 лиц, 72,15%) общее состояние соответствовало 3 - 4 стадии по шкале ECOG; у 123 (78%) больных были III-IV стадия заболевания (Ann Arbor). Бактериальные инфекции отмечены у 58 (36,9%) больных еще до начала специфической терапии. У большинства (90 лиц, 57%) определен лейкоцитоз, из них у 15 (9,5%) - более 30,0?10⁹/л. Лейкопения наблюдалась лишь у 10 (6,3%) больных. У 88 (55,7%) больных отмечено снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, у 13 (14,77%) из них - анемия тяжелой степени.

Определены факторы опухолевой прогрессии НХЛ из периферических (зрелых) В-клеток. Сформирован комплекс диагностических, клинико-гематологических, иммунологических, цитоморфологических прогностических критериев с учетом фенотипических особенностей опухолевых клеток, которые дополняют Международный прогностический индекс и будут способствовать повышению эффективности лечения и выживаемости больных неходжкинскими злокачественными лимфомами.

Установлено, что существенное влияние на общую выживаемость больных В-НХЛ имеет комплекс клинико-гематологических характеристик (возраст больных, стадия заболевания, анемия) и особенности иммунофенотипа злокачественно трансформированных клеток (увеличение содержания CD38⁺ - клеток в костном мозге).

Доказано, что низкий процент HLA-DR⁺ - клеток у больных В-НХЛ является неблагоприятным фактором прогноза: содержание HLA-DR⁺ - клеток в периферической крови < 20% увеличивает риск летального исхода почти в 2 раза.

Обосновано, что количество CD5⁺ - клеток в КМ < 20% у больных неходжкинскими злокачественными лимфомами увеличивает вероятность летального исхода в 1,8 раза.

Определено, что к факторам неблагоприятного прогноза течения заболевания относится также и низкий уровень апоптоза опухолевых лимфоидных клеток (до 4%) периферической крови, носительство вирусов Эпштейна-Барр и гепатита С.

Доказано, что общая эффективность лечения была лучшей у больных с низкой степенью злокачественности по сравнению с больными с высокой степенью.

Установлено, что достижение полной ремиссии у больных В-НХЛ уменьшает вероятность летального исхода в 2,5 раза.

Разработан и научно обоснован алгоритм прогнозирования развития полной ремиссии у больных В-НХЛ.

Определены четыре 4 наиболее информативные факторы прогноза течения неходжкинских злокачественных лимфом и сформированы три группы больных с разной степенью риска, что необходимо учитывать при планировании тактики лечения.

Ключевые слова: неходжкинские злокачественные лимфомы, клиническое течение, иммунофенотипирование, апоптоз, цитокины, прогноз.

Summary

Syvak L.A. Prognostic value of clinical-hematogical and immunological characteristics of patients with non-Hodgkinґs malignant lymphomas from mature (peripheral) B-cells. - Manuscript.

Thesis for the Doctor of Medical Science degree in speciality 14.01.07 - oncology. - R.E. Kavetsky Institute of Experimental Pathology, Oncology and Radiobiology of the National Academy of Sciences of Ukraine, Kyiv - 2009.

The factors of tumor progression of B-NHL from mature (peripheral) B-cells were determined. The complex of diagnostic, clinical-hematological, immunological, cytomorphological prognostic criteria was formed taking into account the immunophenotypical features of tumor cells. It complements the International prognostic index and will promote the enhancement of treatment efficacy of non-Hodgkinґs malignant lymphoma patients.

It was observed the marked influence of clinical-hematological characteristics (age, disease stage, anemia) as well as peculiarities of malignant cell immunophenotype (increase of number of CD38⁺ cells in bone marrow) on overall survival of B-NHL patients.

It was proven that deficiency of HLA-DR⁺ (< 20%) in peripheral blood of B-NHL patients is unfavourable prognostic factor (risk of lethality is increased almost by a factor of 2).

It was found that deficiency of CD5⁺ cells in bone marrow (< 20%) in B-NHL patients is accompanied by an increase of lethality by a factor of 1.8.

It was defined that low level of apoptosis in tumor lymphoid cells (up to 4%) in peripheral blood and both Epstein-Barr virus and hepatitis C virus seropositivity are also unfavourable prognosis for disease outcome in B-HNL patients.

It was proven that the treatment of B-NHL patients with low grade of malignancy was more efficiently than such patients with high grade malignancy.

It was shown that complete remission in B-NHL patients resulted in the reduction of probability of lethality by a factor of 2.5.

The algorithm of prognosis of complete remission in B-NHL patients was worked out and substantiated scientifically.

It was proposed the four most informative prognosis factors for patients with B-NHL and classified three groups of patients with different levels of risk that has to be taken into account under treatment planning.

Key words: non-Hodgkinґs malignant lymphomas, immunophenotyping, apoptosis, cytokines, clinical outcome, prognosis.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Діагностика неходжкінських злоякісних лімфом (НХЛ) та визначення факторів, що впливають на їх перебіг, результати лікування і тривалість життя хворих залишаються актуальними проблемами сучасної онкогематології (А.А. Новик, 2000; А.І. Воробйов та співавт., 2003; І.В. Піддубна, 2008; Д.Ф. Глузман та співавт., 2008; B. Cheson, 2008; B. Coіffіer, 2008; Y. Pekarsky et. al., 2008). П'ятирічна виживаність хворих на НХЛ, яка, за даними різних авторів, становить 15-80% є важливим показником результатів лікування та прогнозу захворювання (P. Colombat et al., 2004; E. Jaffe et al., 2008). Незважаючи на значні досягнення в лікуванні цієї групи хворих, вибір показників, що визначають прогноз, залишається актуальним. З цією метою багато авторів вивчають практичне значення різних факторів - кількості лейкоцитів, лімфоцитів, еритроцитів, тромбоцитів, співвідношення окремих популяцій та субпопуляцій клітин, рівень експресії деяких антигенів на поверхневих мембранах пухлинних клітин, рівень цитокінів. Проте більшість досліджень присвячена аналізу значення лише окремих критеріїв (С.М. Гайдукова, 1995; В.Г. Бебешко та співавт., 2004; Я.І. Виговська та співавт., 2005; В.Л.Матлан, 2007; І.А. Крячок, 2006; Н.М. Третяк та співавт., 2007; С.О. Сивкович, 2007; Л.M. Ковалевська та співавт., 2008; А.М. Ковригіна та співавт., 2008; M. Linet et al., 2007; L. Porrata et al., 2008; E. Jaffe, N. Harris, H. Stein, P. Isaacson, 2008). Міжнародний прогностичний індекс - МПІ (1993), який включає вік хворого, рівень лактатдегідрогенази, загальний стан хворого, стадію захворювання та кількість екстранодальних уражень (J. Armitage, 2005; S. Horning et al., 2007; R. Chung et al., 2007), не в повній мірі охоплює можливі прогностичні критерії і не завжди допомагає визначити прогноз та тривалість життя хворих.

Визначення комплексу нових прогностичних критеріїв, що доповнюють МПІ, є актуальним, оскільки дозволить висвітлити деякі питання пухлинної прогресії, прогнозувати перебіг захворювання, підвищить ефективність лікування та виживаність хворих на неходжкінські злоякісні лімфоми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планами науково-дослідної роботи Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України: “Вивчення особливостей перебігу, клініко-гематологічних рис та фенотипу субстратних клітин у пацієнтів із лімфо- та мієлопроліферативними захворюваннями” (номер держреєстрації 0193U040741; 1999-2003 рр.); “Прогностичне значення клініко-гематологічних та імунологічних чинників при неходжкінських злоякісних лімфомах із зрілих (периферичних) В-клітин“ (номер держреєстрації 0103U003698; 2003-2007 рр.); “Вивчення патогенезу, клініко-гематологічних особливостей мієлопроліферативних, лімфопроліферативних захворювань та депресій кровотворення“ (номер держреєстрації 0103U00102; 2003-2009 рр.).

Мета дослідження. Визначення комплексу прогностичних чинників на підставі вивчення клініко-гематологічних параметрів, особливостей імунофенотипу злоякісно трансформованих клітин та рівня цитокінів з урахуванням перебігу неходжкінських злоякісних лімфом і обгрунтування стратегії лікування та подальшого моніторингу хворих з цією патологією.

Завдання дослідження.

Вивчити клініко-гематологічні особливості перебігу НХЛ із периферичних В-клітин, цитоморфологічну та імунофенотипову характеристику пухлинних клітин лімфоїдної природи в периферичній крові, кістковому мозку та лімфатичних вузлах у хворих на НХЛ і визначити найважливіші прогностичні параметри.

Дослідити рівень апоптозу лімфоїдних клітин на різних стадіях розвитку захворювання та його роль в прогнозуванні перебігу В-НХЛ.

Вивчити рівень цитокінів (ІФН-б, ІФН-г та ФНП), популяційний склад імунокомпетентних клітин в периферичній крові хворих на НХЛ із зрілих В-клітин, оцінити їх прогностичне значення.

Визначити вплив носійства вірусів Епштейна - Барр та гепатиту С на перебіг НХЛ.

Визначити комплекс найінформативніших прогностичних критеріїв НХЛ, обґрунтувати підходи до застосування патогенетично обгрунтованої терапії препаратами інтерферону, моноклональними антитілами тощо.

Об'єкт дослідження: периферична кров, пунктати кісткового мозку та трепанобіоптати здухвинної кістки, клітини лімфатичних вузлів хворих на НХЛ.

Предмет дослідження: клініко-гематологічні особливості перебігу захворювання, імунофенотипові ознаки злоякісно трансформованих клітин периферичної крові, лімфатичних вузлів та кісткового мозку хворих, вміст ряду цитокінів у сироватці крові хворих на В-НХЛ.

Методи дослідження: клініко-гематологічні, цитологічні, гістологічні, імунологічні, імуногістохімічні, імуноферментні, молекулярно-біологічні та методи статистичного аналізу.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше для оцінки перебігу захворювання та визначення тактики лікування хворих на неходжкінські злоякісні лімфоми запропоновано як доповнення до існуючого міжнародного прогностичного індексу комплекс прогностичних критеріїв, що грунтується на вивченні рівня апоптозу пухлинних клітин, вмісту інтерферонів (ІФН) та фактору некрозу пухлин (ФНП) в сироватці крові, змін імунофенотипу лімфоїдних клітин в кістковому мозку та периферичній крові й наявності інфікування вірусами Епштейна - Барр й гепатиту С.

Вперше проведена паралельна оцінка клініко-гематологічних особливостей НХЛ і показано значення визначених чинників. Встановлено, що несприятливе прогностичне значення мають збільшення понад 20% кількості CD38⁺ клітин та низький (менше 20%) вміст HLA-DR⁺ клітин в кістковому мозку, а також зниження рівня апоптозу лімфоїдних пухлинних клітин.

Виявлено зв'язок між ефективністю лікування хворих на В-НХЛ та рівнем спонтанного апоптозу лімфоїдних клітин периферичної крові, вмістом загального інтерферону (ІФН) і фактору некрозу пухлин (ФНП) в сироватці крові. Факторами сприятливого прогнозу є рівень спонтанного апоптозу лімфоїдних клітин понад 7%, вміст загального ІФН до 20 од/0,1 мл, загального ФНП менше 15 пг/мл.

Визначено, що носійство вірусів Епштейна - Барр та гепатиту С у хворих на В-НХЛ пов'язане з рецидивуючими бактеріальними і грибковими інфекційними ускладненнями, пригніченням продукування цитокінів мононуклеарами периферичної крові.

При застосуванні методів регресійного аналізу вперше визначені чотири незалежних чинники прогнозу, за допомогою яких виділені групи хворих на неходжкінські злоякісні лімфоми низького, проміжного та високого ризику прогресування захворювання і розроблена тактика планування лікування і моніторингу за перебігом хвороби.

Вперше розроблено алгоритм прогнозування перебігу В-НХЛ та досягнення повної ремісії з урахуванням рівня апоптозу пухлинних лімфоїдних клітин, вмісту цитокінів у периферичній крові, значення фагоцитарного індексу.

Практичне значення отриманих результатів. Дисертаційна робота спрямована на поліпшення ефективності лікування та виживаності хворих на В-НХЛ.

Розроблена система моніторингу ефективності лікування хворих на В-НХЛ, яка включає комплекс методів дослідження та критерії оцінки отриманих результатів. Вперше розроблено систему прогнозування перебігу захворювання, на основі якої виявлено групи ризику та алгоритм прогнозування досягнення повної ремісії у хворих на В-НХЛ.

Розроблено метод лікування хворих на В-клітинні хронічні лімфопроліферативні захворювання на ранній стадії захворювання (Пат. 14962 Україна. Спосіб лікування хворих на В-клітинні хронічні лімфопроліферативні захворювання на ранній стадії /С.М. Гайдукова, Л.А. Сивак, О.А. Карнабеда; Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. - № 2005 09812; Заявл. 18.10.05; Опубл. 15.06.06, Бюл. № 6) з використанням препаратів ІФН-б, що дозволяє подовжити тривалість життя хворих без лікування.

Визначено комплекс інформативних факторів таких, як відсоток CD38⁺, CD5⁺ та HLA-DR⁺ клітин в кістковому мозку (КМ), рівень апоптозу субстратних клітин в периферичній крові (ПК), вміст ІФН та ФНП в сироватці крові, носійство вірусів Епштейна-Барр та гепатиту С, що дозволяє прогнозувати перебіг В-НХЛ, своєчасно призначати терапію з урахуванням індивідуальних особливостей хворих з метою підвищення ефективності лікування, мінімізації ускладнень. Це має важливе соціально-економічне значення, а також сприяє подовженню тривалості життя хворих.

Матеріали досліджень впроваджено в практичну діяльність гематологічного відділення Київського обласного онкологічного диспансеру (КООД), гематологічного відділення Комунальної установи «Міська лікарня № 4» (м. Кривий Ріг), відділення гематології НЦРМ АМН України, Київського центру трансплантації кісткового мозку. Результати виконаної роботи використовуються в педагогічному процесі на циклах спеціалізації з гематології, дитячої гематології та трансфузіології, на передатестаційних циклах з гематології, дитячої гематології та трансфузіології, а також на циклах тематичного удосконалення на кафедрі гематології та трансфузіології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантові належить ідея дисертаційної роботи. Автором здійснено аналіз даних літератури і встановлено ступінь вивчення проблеми. Обгрунтовано актуальність теми та необхідність проведення досліджень. Сформульовано мету і завдання роботи, сформовано групи спостереження для подальшого обстеження. Автором проведено аналіз анамнестичних даних, визначені клініко-гематологічні характеристики пацієнтів, виконано оцінку результатам імунологічних досліджень, зіставлено результати клінічних, імунологічних та імунофенотипових досліджень. Оцінено результати лікування і сформовано комп'ютерну базу даних. Автором визначено комплекс факторів найбільш інформативних для прогнозування перебігу захворювання, розроблено та науково обгрунтовано алгоритм прогнозування досягнення повної ремісії. Дослідження виконано у співпраці із співробітниками Центральної науково-дослідної лабораторії та кафедр вірусології і медичної генетики НМАПО імені П.Л. Шупика.

Апробація результатів досліджень. Результати роботи доповідались та обговорювались на: I, II, III, IV та V міжнародних науково-практичних школах-семінарах з гематології та трансфузіології (2002-2006 рр., Київ), V з'їзді гематологів і трансфузіологів Республіки Бєларусь "Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии" (16-17 червня 2003 р., Мінськ), школі-семінарі “Актуальные вопросы проточной цитометрии» (6-9 жовтня 2003 р., Київ), міжнародному форумі “Онкологія XXІ століття” (9-10 жовтня 2003 р., Київ), міжнародному симпозіумі з питань епідеміології залізодефіцитної анемії (разом з представництвом UNІCEF) (24 лютого 2003 р., Київ), Російській науково-практичній конференції "Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии" (8-10 июня 2004 г., Санкт-Петербург), науково-практичній конференції "Сучасні засоби супроводу в комплексному лікуванні онкологічних хворих" (29-30 вересня 2004 р., Судак), науково-практичній конференції "Гематологія і трансфузіологія: фундаментальні та прикладні питання" (13-14 жовтня 2005 р., Київ), науково-практичній конференції, присвяченій 65-річчю заснування Інституту патології крові та трансфузійної медицини АМН України (29-30 листопада 2005 р., Львів), XІ з'їзді онкологів України (29 травня--2 червня 2006 р., Судак), науковому симпозіумі "Актуальні та невирішені проблеми в гематології та трансфузіології" (1-2 червня 2006 р., Київ), науково-практичній конференції "Супровідна терапія онкогематологічних захворювань" (18-20 жовтня 2006 р., Судак), Ювілейній науково-практичній конференції "Радіаційна гематологія: етапи становлення, основні досягнення та перспективи розвитку" (22-23 лютого 2007 р., Київ), "Медичному форумі -- 2007. Нові аспекти діагностики, прогнозування та лікування захворювань системи крові" (8 червня 2007 р., Київ), конференції "Хронические вирусные гепатиты: состояние проблемы сегодня и завтра" (18-20 вересня 2007 р., Львів), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Анемічний синдром в клініці внутрішніх хвороб" (3-4 квітня 2008 р., Івано-Франківськ), V з'їзді гематологів та трансфузіологів України з міжнародною участю "Підсумки та перспективи розвитку гематології та трансфузіології в Україні" (20-22 травня 2008 р., Вінниця), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання діагностики та лікування захворювань крові" (2-3 жовтня 2008 р., Яремче).

Публікації. За матеріалами дослідження опубліковано 45 статей у фахових наукових журналах, з них 24 - у профільних виданнях, визначених переліком ВАК України, 16 тез у матеріалах конференцій та з`їздів, отримано 1 деклараційний патент.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 302 сторінках друкарського тексту (основного тексту -- 266 сторінок), складається з вступу, аналітичного огляду літератури, розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та переліку посилань, який містить 334 назв публікацій, в тому числі 222 зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 78 таблицями і 72 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 158 хворих на НХЛ, з них 88 чоловіків і 70 жінок. Вік хворих коливався від 21 до 82 років, медіана віку - 58 років. Контрольну групу (n=30) становили донори Київської обласної станції переливання крові.

Діагноз встановлено на підставі загальноклінічних даних та результатів морфологічного, цитохімічного, імунологічного досліджень пухлинних клітин згідно з класифікацією ВООЗ (2001). У 101 хворого діагностовано хронічний лімфоцитарний лейкоз (ХЛЛ)/лімфому з малих лімфоцитів, пухлинні лімфоїдні клітини характеризувались як HLA-DR⁺CD5⁺ CD19⁺CD20⁺CD23⁺IgM^lowCD22^low, у 25 хворих - лімфоплазмоцитарну лімфому з імунофенотипом субстратних клітин - HLA-DR⁺CD19⁺CD20⁺CD22⁺CD5^-CD38⁺CD10^-CD23^-, у 13 - лімфому маргінальної зони, що мали імунофенотип лімфоїдниї пухлинних клітин - HLA-DR⁺CD19⁺CD20⁺CD22⁺CD79a⁺CD43^-CD11^+/-CD5^-CD10^-CD23^-), у 10 - дифузну В-крупноклітинну лімфому, субстратні клітини мали фенотип CD19⁺CD20⁺CD22⁺ CD10^-CD21^-HLA-DR^+/-CD23^+/-CD38^-/+), у 7 - лімфому з клітин мантії з імунофенотипом пухлинних клітин - CD19⁺CD20⁺CD79а⁺CD22⁺CD5⁺CD10^-CD23^-CD43⁺IgМ⁺IgD^+.- та у 2 хворих - фолікулярну лімфому, лімфоїдні пухлинні клітини визначені, як HLA-DR⁺CD19⁺CD20⁺CD22⁺CD10^+.-CD11а⁺CD5^-CD23^variable.

Програма досліджень була схвалена комісією з біоетики НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України, всіх хворих було повідомлено про дослідження і вони дали згоду на їх проведення.

Згідно з REAL класифікацією (1994), до групи низького ступеня злоякісності (НСЗ) ввійшов 141 (89,24%) хворий, високого ступеня злоякісності (ВСЗ) -- 17 (10,76%). Проводили клінічне обстеження хворих (загальний стан за шкалою ECOG-ВООЗ, розміри лімфатичних вузлів, печінки та селезінки), УЗД органів черевної порожнини, рентгенографію легень, комп'ютерну томографію органів грудної, черевної порожнини та заочеревинного простору, загальний аналіз крові з підрахунком лейкоцитарної формули, біохімічні дослідження сироватки крові, пункцію кісткового мозку з кількісною та якісною оцінкою мієлограми. Стадію захворювання визначали за критеріями Ann Arbor (1974). Лікування хворих проводили за стандартними схемами терапії (COP, CHOP, BACOP), результати оцінювали згідно з рекомендаціями ВООЗ (2001). Порівняння загальної виживаності у групах проводили з використанням log-rank тесту (N. Mantel, 1968).

Гістологічне дослідження видалених під час ексцизійної біопсії лімфатичних вузлів та трепанобіоптатів кісткового мозку проводили на кафедрі патологічної анатомії НМАПО імені П.Л. Шупика (зав. - доктор мед. наук, проф. В.П. Сільченко) та в патогістологічній лабораторії Київського обласного онкологічного диспансеру (зав. - М.В. Марченко).

Імунофенотипування пухлинних клітин проводили за допомогою імунофлуоресцентного тесту з використанням моноклональних антитіл (“Becton Dickinson”, США) до антигенів різних кластерів диференціації (CD) методом прямої і непрямої імунофлуоресценції за методикою О.М. Лєжньової та ABC-AP-методом. Дослідження проводили у відділі імуноцитохімії та онкогематології Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України (доктор мед. наук Л.М. Скляренко, канд. біол. наук В.О. Надгорна).

Вивчали рівень спонтанного та індукованого дексаметазоном апоптозу лімфоїдних пухлинних клітин периферичної крові з визначенням апоптотичного індексу. Дослідження проводили в Центральній науково-дослідній лабораторії НМАПО імені П.Л. Шупика (зав. - доктор мед. наук К.М. Ігрунова).

Визначали кількість циркулюючого ІФН-б у сироватці крові (сироватковий ІФН) та здатність лейкоцитів крові продукувати ІФН-б іn vіtro у відповідь на індукцію вірусом хвороби Н'юкастла птахів штам Канзас з інфекційною активністю в робочій дозі 10 - 100 ТЦД₅₀/0,1 мл та здатність лімфоцитів крові продукувати ІФН-г у відповідь на індукцію фітогемаглютиніном (ФГА) ("Sigma", США) у дозі 20 мкг/мл, а також вміст фактора некрозу пухлин (ФНП) в плазмі крові та здатність клітин крові до відповіді на індукцію ФНП ліпополісахаридом у дозі 4 мкг/мл мікрометодом в пробах периферичної крові. Дослідження проводили на кафедрі вірусології НМАПО імені П.Л. Шупика (зав. - доктор мед. наук, проф. І.В. Дзюблик).

ДНК вірусу Епштейна - Барр досліджували методом полімеразної ланцюгової реакції з використанням стандартних наборів реагентів „Амплісенс” (Росія) на кафедрі цитогенетики НМАПО імені П.Л. Шупика (зав. - доктор мед. наук, проф., чл.-кор. АМН України Н.Г. Горовенко).

Результати лікування хворих оцінювали згідно з рекомендаціями ВООЗ (1999): повна ремісія (ПР), часткова ремісія (ЧР), стабілізація захворювання (СЗ), прогресування захворювання (ПЗ). ПР - повне зникнення всіх клінічних і лабораторних проявів пухлинного захворювання в термін не менше 4-х тижнів. У пацієнтів із залишковими рентгенологічними змінами в середостінні повна ремісія вважається в тому разі, якщо регресія первинної пухлини становить понад 75%. В разі залучення до пухлинного процесу кісткового мозку необхідна повна нормалізація мієлограми і гемограми. ЧР - зменшення всіх вимірюваних пухлин не менше, ніж на 50% від первинного розміру. СЗ - зменшення пухлинних вогнищ менше, ніж на 50% за відсутності нових уражень або збільшення не більше, ніж на 25%. ПЗ - збільшення розмірів пухлини на 25% та більше і/або поява нових вогнищ ураження.

Розрахунки виживаності хворих проведені за методом Каплана-Майєра (В.В. Двойрин, 1982) з використанням log-rank тесту (Mantel, 1968).

Статистичну обробку результатів дослідження проводили з використанням методів дискриптивної статистики, порівняння за критерієм Стьюдента, кореляційного, регресійного, дискримінантного, кластерного аналізу за пакетом прикладних програм Statistica 6,0 Statsoft та SPSS 17,0.

Результати досліджень та їх обговорення

Для визначення спільних рис та відмінних фенотипових ознак у хворих з різними варіантами неходжкінських злоякісних лімфом та з метою виявлення нових маркерів прогресування захворювання було проаналізовано ініціальні клінічні прояви захворювання. Аналіз клініко-гематологічних особливостей хворих на В-НХЛ до початку лікування показав, що в групі спостереження переважали хворі віком до 60 років - 85 (53,8%) пацієнтів. У більшості обстежених (114 осіб, 72,15%) загальний стан відповідав 3 - 4 стадії за шкалою ECOG. У 123 (78%) хворих була III-IV клінічна стадія захворювання (Ann Arbor). Бактеріальні інфекції відмічали у 58 (36,9%) хворих до початку специфічної терапії.

В результаті вивчення гемограм у більшості пацієнтів (90 осіб, 57%) визначено лейкоцитоз, з них у 15 (9,5%) - понад 30,0?10⁹/л. Лейкопенію виявлено лише у 10 (6,3%) хворих. У 88 (55,7%) хворих спостерігали зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, у 13 (14,77%) з них - анемію тяжкого ступеня.

Результати імунофенотипування показали, що серед обстежених переважали хворі на НХЛ НСЗ - (141 особа, 89,24%) згідно з класифікацією ВООЗ (2001), прицьому, у більшості з них (69,6%) діагностовано лімфому з малих лімфоцитів.

Установлено, що CD38 антиген, який експресується на В-лімфоїдних попередниках, активованих Т-лімфоцитах і плазматичних клітинах, виявлено на лімфоїдних пухлинних клітинах кісткового мозку (КМ) у хворих на В-НХЛ НСЗ та В-НХЛ ВСЗ. Слід відмітити, що ініціальна кількість CD38⁺ - клітин достовірно різнилась у хворих, у яких досягнуто повної (ПР) чи часткової ремісії (ЧР) (13,37±4,94% та 8,63±2,77% відповідно), та у хворих без ремісії (БР) (29,79±3,83%, p<0,05). Крім того, достовірно більшу кількість повної ремісії спостерігали у хворих з вмістом CD38⁺ клітин < 20% (ч² =29,10, p<0,05). Це узгоджується з даними доступної літератури, які свідчать про гірші результати лікування хворих з високою експресією антигену CD38 (І.В. Абраменко та співавт., 2008; G. Dighiero, T. Hamblin, 2008). Отримані результати дозволили віднести цей показник до факторів ризику прогресування захворювання.

Установлено, що антиген HLA-DR, який з'являється на ранніх стадіях розвитку В-лімфоцитів, визначається на мембранах пухлинних лімфоїдних клітин кісткового мозку всіх хворих на В-НХЛ, в середньому - 64,20±0,19% (95% довірчий інтервал 36-89%). При В-НХЛ НСЗ кількість клітин, що експресувала даний антиген, була достовірно більшою - (65,015,36%) порівняно з хворими на В-НХЛ ВСЗ - (12,611,57%; p<0,001). Тобто кількість клітин, експресуючих HLA-DR антиген, в КМ різнилась залежно від ступеня злоякісності лімфоми і була нижчою у хворих з агресивними варіантами захворювання. Нами виявлено зв'язок між кількістю HLA-DR⁺ - клітин в КМ та результатами лікування. У хворих, у яких досягнуто ремісії (повної чи часткової), кількість HLA-DR⁺ - клітин була достовірно більшою порівняно з такою у хворих, у яких не досягнуто ремісії - 59,64±4,51%; 57,55±4,06% та 35,52±4,33% відповідно (p<0,001).

Отже, ініціальний відсоток HLA-DR⁺ лімфоїдних клітин кісткового мозку хворих на НХЛ дозволяє прогнозувати ефективність стандартного лікування. Крім того, встановлено прямий зв'язок кількості HLA-DR⁺ клітин з рівнем гемоглобіну (r=0,79; р<0,05) та наявністю В-симптомів інтоксикації (r=0,65; р<0,05). Зниження експресії антигену HLA-DR на пухлинних клітинах до початку лікування, на нашу думку, можна пояснити зміною рецепторного апарату пухлинних лімфоїдних клітин, недостатністю синтезу таких цитокінів, як ФНП, ІФН, ІЛ-1, що призводить до пригнічення процесів диференціювання, підвищення проліферації пухлинних клітин, зниження їх здатності до апоптозу і, внаслідок цього, до прогресування захворювання.

Відомо, що серед факторів, регулюючих життєвий цикл лімфоцитів, велике значення має експресія мембранного білка Fas/APO/CD95, який індукує клітинну загибель (В.Є. Логінський та співавт., 2002; Е.К. Олейник, 2004; R. Greil et al., 2003). При проведенні дослідження кількості CD95⁺ лімфоїдних клітин в периферичній крові хворих на В-НХЛ виявлено достовірно нижчий їх відсоток (13,88±0,79%) порівняно з контролем (22,8±1,92%; р<0,05). Крім того, кількість CD95⁺ клітин була достовірно меншою при прогресуванні захворювання: при I-II стадії (Ann Arbor) вона становила 21,2±0,1%, при III-IV стадії - 8,0±0,1%, (p<0,05). Отримані дані показали, що у хворих з генералізованими стадіями захворювання кількість клітин, експресуючих даний антиген, зменшується, що знижує здатність пухлинних клітин до апоптозу. Виявлено зв'язок між кількістю СD95⁺ - клітин та лейкоцитів (r=-0,86; р<0,001), лімфоцитів (r=0,62; р<0,001), тромбоцитів (r=0,71; р<0,001), наявністю В-симптомів (r=0,81; р<0,001) та лейкемізацією захворювання (r=0,49; р<0,001). Отримані нами результати узгоджуються з даними інших авторів (В.Є. Логінський, Я.І. Виговська, Ю.С. Кароль та співавт, 2002; О.В. Юрченко та співавт., 2007; R. Greil, 2003), які свідчать про несприятливий перебіг НХЛ у хворих, пухлинні клітини яких не експресували антиген СD95. Порушення регуляції СD95 опосередкованого апоптотичного шляху може призводити до прогресування захворювання, розвитку резистентності до цитостатичної дії протипухлинних препаратів внаслідок нагромадження більш агресивних злоякісних клонів клітин та пошкодження сигнального апоптотичного шляху (О.В. Юрченко та співавт., 2007).

При дослідженні рівня апоптозу пухлинних лімфоїдних клітин у хворих на В-НХЛ нами виявлено, що середні значення спонтанного апоптичного індексу (АІ) (3,18±0,4%) та індукованого дексаметазоном АІ (3,71±0,5%) достовірно різнились порівняно з контрольною групою (5,4±0,45% та 9,35±0,63% відповідно, p<0,05 та p<0,001) та залежали від клінічної стадії захворювання (табл. 1).

Таблиця 1. Апоптичний індекс лімфоїдних клітин периферичної крові хворих на неходжкінські лімфоми залежно від стадії захворювання (Ann Arbor)

* Статистично достовірна різниця між групами хворих.

Крім того, встановлено, що ініціальні значення спонтанного АІ у хворих, у яких досягнуто повної ремісії - 5,23±1,0%, достовірно не відрізнялись від показників контрольної групи - 5,4±0,45% (p>0,05), проте у хворих, у яких лікування було неефективним, рівень спонтанного АІ - 2,53±0,54% був достовірно меншим порівняно з контролем (p<0,05).

Встановлено позитивний зв'язок між показниками спонтанного та індукованого АІ (r=0,63, p=0,001) у хворих на В-НХЛ.

Результати дослідження популяційного складу імунокомпетентних клітин та рівня імуноглобулінів у сироватці крові хворих на В-НХЛ показали зниження вмісту CD4⁺ -, CD8⁺ - та CD16⁺ - клітин у всіх пацієнтів порівняно з контрольною групою. У осіб віком старше 60 років спостерігали зниження кількості CD8⁺ - лімфоцитів порівняно з хворими молодшого віку (p<0,05). При лейкемізації захворювання дефіцит CD4⁺ -, CD8⁺ - та CD16⁺ - клітин збільшувався. Під час дослідження встановлено достовірне збільшення рівня IgA (1,72±0,10 г/л проти 1,38±0,07 г/л, p<0,05) та циркулюючих імунних комплексів (84,51±5,12 од. екст. проти 26,83±4,5 од. екст., p<0,01) у пацієнтів з В-НХЛ порівняно з контрольною групою. Вміст IgM та IgG в сироватці крові хворих на В-НХЛ порівняно з контрольною групою достовірно не різнився. Крім того, у хворих на В-НХЛ виявлено достовірне зниження фагоцитарного показника - 26,27±1,78% проти 75,1±3,4% (p<0,01) та фагоцитарного індексу - 6,93±0,56% проти 7,2±1,1% (p<0,05) порівняно з контролем. Отже, у хворих на В-НХЛ виявлено дисбаланс вмісту імунокомпетентних клітин, імуноглобулінів в сироватці крові, а також зміни функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів.

При дослідженні рівня цитокінів (ІФН та ФНП) в периферичній крові хворих основної групи виявлено, що рівень загального ІФН був достовірно вищим у хворих на В-НХЛ порівняно з контролем - 25,98±2,31 Од/0,1 мл та 3,92±1,1 Од/0,1 мл відповідно (p<0,001). Відомо, що найважливішою характеристикою функціональної активності імунокомпетентних клітин є їх здатність синтезувати цитокіни. У хворих на В-НХЛ здатність мононуклеарів периферичної крові до продукування ІФН-б була достовірно нижчою - 11,18±1,17 Од/0,1 мл порівняно з контролем - 99,1±15,7 Од/0,1 мл (p<0,001). Дослідження вмісту ІФН-г в сироватці крові хворих на В-НХЛ показало знижене його продукування порівняно з контролем - 7,06±0,72 Од/0,1 мл та 29,4±2,8 Од/0,1 мл відповідно (p<0,01). Вважаємо, що зниження рівня ІФН-г порушує імунну відповідь клітинного типу, а це спричинює розвиток інфекційних ускладнень у хворих та погіршує прогноз захворювання.

Крім того, визначено достовірно вищий рівень ФНП в плазмі крові хворих на В-НХЛ порівняно з контрольною групою - 12,31±0,54 пг/мл та 3,62±1,3 пг/мл відповідно (p<0,001), а також достовірно знижений вміст індукованого ліпополісахаридом ФНП - 16,25±1,24 пг/мл та 35,4±1,2 пг/мл відповідно (p <0,01). Найнижчу концентрацію ФНП в сироватці крові виявлено у хворих на В-НХЛ, у яких досягнуто ПР - (7,5±0,8) пг/мл, у хворих з ЧР рівень ФНП був вищим (р<0,005). Проведений кореляційний аналіз дозволив встановити зворотний зв'язок між концентрацією ФНП в сироватці крові хворих на В-НХЛ та тривалістю ремісії - повної або часткової (r = - 0,42, р<0,05). Отримані дані узгоджуються з результатами досліджень інших авторів (Я.І. Виговська та співавт., 2005; Т.І. Поспєлова та співавт., 2008) та дозволяють використовувати показник рівню цитокінів як критерій ефективності лікування.

Вивчення носійства вірусу Епштейна-Барр (ЕБВ) - одного з факторів ризику розвитку НХЛ - у 21 хворого на В-НХЛ дало можливість визначити у них особливості перебігу захворювання. Результати проведених досліджень підтвердили супресивну дію лімфотропного ЕБВ на апоптоз пухлинних лімфоїдних клітин. Так, у хворих цієї групи частіше спостерігали інфекційні ускладнення (бактеріальні та грибкові), низьку загальну ефективність лікування (42,86%) та більш тривалий термін до встановлення ремісії - 7,1± 1,1 міс порівняно з не інфікованими ЕБВ хворими - 11,4±1,2 міс (p>0,05). Виявлена тенденція до зниження загальної виживаності хворих на В-НХЛ з носійством ЕБВ.

Одним із завдань нашого дослідження було також визначення впливу носійства вірусу гепатиту С (ВГС) на перебіг захворювання. Встановлено, що у хворих на В-НХЛ цієї групи виявлено пригнічення тромбоцитарної ланки кровотворення, і це спричинило розвиток геморагічного синдрому, анемії та інфекційних ускладнень. Загальна ефективність лікування хворих на В-НХЛ, інфікованих ВГС, становила лише 43,74%.

Аналіз результатів лікування показав, що серед всіх хворих на В-НХЛ (158 осіб) повної ремісії вдалось досягти у 44 (27,85%), часткової -- у 56 (35,44%), не досягнуто ремісії -- у 58 (36,71%). Серед хворих на НХЛ НСЗ (n=141) повної ремісії досягнуто у 40 (28,37%), часткової - у 52 (36,88%), не досягнуто ремісії - у 49 (34,75%) хворих. Серед хворих на НХЛ ВСЗ (n=17) результати лікування були ефективними у 8 (47,06%): у 4 хворих досягнуто ПР (23,3%), у 4 - ЧР (23,3%); неефективним лікування було у 9 (52,94%) хворих.

Таким чином, загальна ефективність лікування хворих на НХЛ НСЗ була вищою (65,25%) порівняно з хворими на НХЛ ВСЗ (47,06%; ч²=5,7, p<0,05), що узгоджується з даними інших дослідників (Я.І. Виговська та співавт., 2004; І.А. Крячок та співавт, 2004; С.О. Сивкович, 2008; M. Linet et al., 2007; G. Dighiero, T. Hamblin, 2008; E. Jaffe et al., 2008).

Результати лікування хворих показали зв'язок між кількістю факторів несприятливого прогнозу за МПІ та ефективністю лікування. До прогностично сприятливої групи ввійшло 106 хворих на В-НХЛ низького та проміжного низького ступеня ризику, з них у 41 (38,68%) досягнуто повної ремісії, у 35 (33,02%) - часткової, тобто лікування було ефективним у 76 (71,7%) хворих. При порівнянні результатів лікування з хворими прогностично несприятливої групи (52 хворих на В-НХЛ проміжного високого та високого ступеня ризику) виявлено, що повної ремісії в цій групі досягнуто лише у 3 (5,77%) хворих, часткової -- у 20 (38,46%). Загальна ефективність лікування становила 44%, тобто була низькою у хворих прогностично несприятливої групи ( ч²=11,25, p<0,05).

Проведені дослідження визначили, що повної ремісії досягнуто у 44 хворих, медіана (Ме) тривалості безрецидивного періоду (БРП) становила 84,208 міс (95% довірчий інтервал 52-110 міс). Виявлено, що Ме БРВ була тривалішою у хворих віком до 60 років (90,68 міс) порівняно з хворими старше 60 років (66,01 міс; p>0,05).

Впродовж першого року ремісії рецидиви хвороби було відмічено у 10 з 44 (22,7%) хворих.

Для вивчення зв'язку між рівнем інтерферонів сироватки крові, перебігом захворювання та відповіддю на лікування, хворих на В-НХЛ було розподілено на дві групи: до 1-ї увійшло 27 хворих, що мали 0-2 несприятливі прогностичні фактори, серед них 10 пацієнтів з I стадією (Ann Arbor), 17 - з III-IV стадією захворювання. Хворі на В-НХЛ з I стадією не отримували лікування, а з III-IV - лікувалися за схемою CHOP. До 2-ї групи увійшло 22 хворих, у яких спостерігали 3-5 несприятливі прогностичні фактори, серед них з I стадією було 7, а з III-IV стадією - 15 пацієнтів. В цій групі 7 пацієнтів з I стадією лікувалися препаратами ІФН-б (3 млн ОД тричі на тиждень впродовж 18 міс), 5 хворих (з III-IV стадією) - за схемою CHOP + ІФН-б (ІФН призначався на 6-7 день після завершення програми CHOP у дозі 3 млн МО тричі на тиждень до наступного застосування ПХТ, всього 6 циклів). Після проведеного лікування в сироватці крові всіх пацієнтів спостерігали зменшення рівня загального ІФН (4,95±1,35 Од/0,1 мл) порівняно з його вмістом у хворих до лікування (22,58±2,28 Од/0,1, p<0,01), водночас, визначено збільшення вмісту ІФН-б (63,51±2,21 проти 10,15±1,54 Од/0,1 мл, p<0,05) та ІФН-г (18,39±2,15 проти 7,17±0,76 Од/0,1 мл, p<0,05). Отримані дані свідчать, що лікування було ефективним у більшості хворих (у 6 з 7) при застосуванні препаратів ІФН у вигляді монотерапії (у одного пацієнта спостерігалася пролонгація хвороби) та у 9 з 15 хворих за схемою CHOP+ІФН: ПР отримано у 2 пацієнтів і ЧР - у 7, у одного пацієнта відмічено стабілізація, а у 5 - прогресування захворювання. Серед хворих, яким призначалася тільки поліхіміотерапія, у 10 з 17 пацієнтів лікування було ефективним (ПР досягло 2 пацієнта, ЧР - 8), а у 7 - прогресування захворювання. Тобто, загальна ефективність лікування хворих групи несприятливого прогнозу з використанням препаратів ІФН була кращою (p>0,05) порівняно з хворими групи сприятливого прогнозу, де застосовувалась у лікуванні тільки поліхіміотерапію. У 12 хворих на В-НХЛ з III-IV стадією, у яких спостерігали прогресування захворювання (у 5 після комбінованої терапії CHOP + ІФН-б та у 7 - після застосування CHOP), призначали ритуксимаб: у 5 пацієнтів у дозі 375 мг/м² один раз на тиждень, 8 довенних інфузій; у 7 - в комбінації з схемою CHOP. Отримані дані свідчать, що ефективним лікування було у 9 з 12 хворих (ПР досягли 6 пацієнтів, ЧР - 3), у 2 хворих відмічалася стабілізація, у одного - прогресування захворювання. МЕ тривалості ремісії становила 7 міс. Застосування препаратів ІФН-б у хворих на В-НХЛ сприяло відновленню співвідношення CD4⁺- та CD8⁺- клітин, нормалізувало деякі функції клітинного та гуморального імунітету, сприяло індукції апоптозу, що призводило до зменшення пухлинної маси, поліпшення загального стану хворого, подовження тривалості ремісії. Це збігається з даними літератури, котрі свідчать про те, що система інтерферону забезпечує контроль за ростом та диференціюванням пухлинних клітин, стимулює перехід стовбурових клітин в мієломоноцитарну ланку, що зменшує кількість менш диференційованих лімфоцитів, підвищує чутливість пухлинних клітин до дії цитокінів, збільшує експресію CD20 антигену на поверхні пухлинних клітин (А.А. Новик, 2001). За даними ряду авторів (А.Л. Воронцова, Ю.Й. Кудрявець, 2008; S. Sivaraman et al., 2000), ІФН-б завдяки CD95-рецептору посилює апоптоз пухлинних клітин. A. Jewel (1996) довів, що ІФН-б посилює апоптоз in vitro, блокує дію факторів росту, ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6 та ІФН-г. Використання в схемах лікування препаратів ІФН-б та анти-CD20 моноклональних антитіл у хворих на В-НХЛ груп несприятливого ризику підвищує загальну ефективність лікування та подовжує тривалість ремісії.

Отже, застосування препаратів ІФН-б і ритуксимабу у хворих на В-НХЛ у вигляді монотерапії (I стадія) та у поєднанні з поліхіміотерапією (III-IV стадія) є патогенетично обумовленим і ефективним методом лікування хворих високого ступеня ризику прогресування захворювання.

Встановлено, що незалежним прогностичним фактором у хворих на НХЛ була стадія захворювання. Так, загальна ефективність лікування хворих на початкових стадіях захворювання (80%) була достовірно вищою порівняно з пацієнтами з III-IV стадією (58,54%;, ч²=15,41, p<0,05), що узгоджується з результатами інших дослідників (І.В. Піддубна, 2001; В.Л. Матлан, 2007; І.В. Абраменко та співавт., 2008; J. Armitage, 2005).

Для вивчення впливу всіх досліджуваних клініко-гематологічних показників на досягнення повної ремісії ми застосували регресивний та дискримінантний аналіз (табл. 2).

Таблиця 2. Значущість показників, що впливають на розвиток повної ремісії та термін життя хворих на неходжкінські лімфоми із зрілих В-клітин

Згідно з результатами нашого дослідження не всі визначені показники мали однаковий внесок у досягнення ПР у хворих на В-НХЛ. Найбільше значення мали вік на момент захворювання (17,5%), кількість лейкоцитів в ПК (18,97%), рівень АІ індукованого (15,47%) та ФНП індукованого (15,1%).

За дискримінантним аналізом встановлено, що на розвиток повної ремісії у хворих на В-НХЛ достовірно (F=6,87, p<0,0001) впливали такі фактори: кількість лейкоцитів і лімфоцитів у ПК, відсоток CD38⁺ - та HLA-DR⁺ - клітин в КМ, рівень апоптозу лімфоїдних пухлинних клітин в ПК, рівень загального ІФН та ФНП плазми крові. Класифікаційні функції для прогнозу досягнення (відсутності) повної ремісії були такими: