Клініко-патогенетичне значення порушень реологічних властивостей крові та ендотеліальної дисфункції судин при ювенільному ревматоїдному артриті

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М.ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ'Ї

УДК 616.72-002.77-053.2/.6+616.13/.16-018.74

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ПОРУШЕНЬ РЕОЛОГІЧНИХ ВЛАСТИВОСТЕЙ КРОВІ ТА ЕНДОТЕЛІАЛЬНОЇ ДИСФУНКЦІЇ СУДИН ПРИ ЮВЕНІЛЬНОМУ РЕВМАТОЇДНОМУ АРТРИТІ

Орлова Алла Костянтинівна

Донецьк - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Прохоров Євген Вікторович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Чуриліна Аліна Василівна, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри дитячих хвороб та неонатології.

доктор медичних наук, професор Омельченко Людмила Іванівна, ДУ “Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України” (м. Київ), завідувач відділення хвороб сполучної тканини у дітей.

Захист відбудеться “25” лютого 2009 року о годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім`ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, просп. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий “24” січня 2009 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) є одним з найчастіших захворювань серед ревматичних хвороб дитячого віку, а його розповсюдженість сягає 60 на 100 тисяч (О.М. Лукьянова, Л.I. Омельченко, 2002; Є.В. Прохоров, О.П. Волосовець та співавт., 2006). Актуальність вивчення проблеми ювенільного ревматоїдного артриту в Україні (О.М. Лукьянова, Л.I. Омельченко, 2002; Т. В. Марушко та співавт., 2006; Я.Є. Бойко, 2007) та й за кордоном (J.J. Liem, A. M. Rosenberg, 2002; S. L. Bowyer et al., 2003; J. Garcia-Consuegra Molina et al., 2003; A. O. Reiff, 2004; G. Fink, 2005; V.A. Malievsky et al., 2005) визначається прогредієнтним характером перебігу хвороби, формуванням тяжких ускладнень, а також високою частотою інвалідизації хворих.

У дорослих, хворих на ревматоїдний, реактивний, псоріатичний, подагричний артрит і анкілозуючий спондилоартрит доведено роль порушень реологічних властивостей крові (РВК) та ендотеліальної дисфункції судин (ЕДФС) у патогенезі захворювань (О.Ю. Галютіна, М.А. Станіславчук, 2005, 2007; Т.В. Мягкова та співавт., 2006; О.В. Синяченко та співавт., 2006, 2007; Н.А. Кароли, А.П. Ребров, 2007; N.K.. Arden et al., 2006). Показано, що зміни функції ендотелію спостерігаються навіть за мінімального ступеня активності ревматоїдного процесу й без маніфестних ознак судинної патології (G. Vaudo et al., 2004), корелюючи з титрами ревматоїдного фактора (РФ) в крові (А.Б. Благодаренко та співавт. 2005).

При ювенільному ревматоїдному артритi зміни з боку серцево-судинної системи в дітей стали також розглядатися з позиції можливих порушень реологічних властивостей крові (M. J. Kaplan еt al., 2006; D. Oguz et al., 2006; S. Van Doornum et al., 2006; E. Pietrewicz, M. Urban, 2007) та ендотеліальної функції судин (ЕФС) (В.А. Жукова та співавт., 2006; P. Dolezalova et al., 2003; B. J. Bloom et al., 2005; M. Frosch et al., 2005), причому встановлено порушення реологічних властивостей крові навіть в капілярах оболонки суглобiв (Е. Rovenska et al., 2005).

Не дивлячись на багаторічну історію вивчення реологічні властивості крові при ревматичних захворюваннях, питання розвитку гіперв'язкого синдрому, порушень агрегантних властивостей еритроцитів і тромбоцитів, фізико-хімічного стану сироватки крові при ювенільному ревматоїдному артритi залишаються ще нез'ясованими. Зазначені проблеми доведеться вирішувати в майбутньому, що дозволить підвищити якість діагностики ювенільного ревматоїдного артриту й проведених терапевтичних заходів. За аналогією з ревматоїдним артритом дорослих гіпотетично можливою є участь змін ендотеліальної функції судин, яка визначає реологічні властивості крові, у патогенезі ювенільного ревматоїдного артриту, вивчення аспектів яких стало завданням цього дисертаційного дослідження.

Таким чином, можна припустити, що подальше з'ясування клiнiко-патогенетичного значення змін реологічних властивостей крові та ендотеліальної функції судин при ювенільному ревматоїдному артритi сприятиме визначенню патогенезу захворювання, поліпшенню якості ранньої діагностики патологічного процесу, розробленню критеріїв, які дозволять прогнозувати перебіг хвороби та ефективність лікувальних заходів та поліпшенню якостi життя дiтей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася згідно з основним планом НДР Донецького національного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом тем «Оптимізація патогенетичної терапії уражень опорно-рухового апарату та внутрішніх органів при ревматичних захворюваннях (клініко-експериментальні дослідження)» (№ держреєстрації 0105U008727) і «Розроблення та вдосконалення критеріїв діагностики, методів лікування й профілактики артритів у дітей» (№ держреєстрації 0100U000026). Здобувачка є співвиконавцем цих тем.

Мета роботи: Пiдвищення якостi дiагностики, прогнозування клiнiчного перебiгу та ефективностi лiкування ювенільного ревматоїдного артриту, на пiдставi вивчення реологічних властивостей крові та ендотеліальної функції судин із визначенням клініко-патогенетичного значення їх порушень.

Задачi роботи: ревматоїдний артрит судина ендотеліальний

1. Вивчити стан еритроцитарно-тромбоцитарної ланки реологічних властивостей крові (індекс агрегації еритроцитів, індекс деформованості еритроцитів, індекс агрегації тромбоцитів) при ювенільному ревматоїдному артритi, співставляючи показники з наявністю суглобових i позасуглобових проявів захворювання.

2. Дослідити стан гуморального імунітету (параметри імуноглобуліна A, імуноглобуліна M, імуноглобуліна G, i циркулюючих імунних комплексiв) та окремi показники активності запального процесу (ревматоїдний фактор, С-реактивний білок, фібриноген) при ювенільному ревматоїдному артритi, порівняючи їх з інтегральними показниками еритроцитарно-тромбоцитарної ланки реологічних властивостей крові.

3. Визначити, як змінюються складовi плазмової ланки реологічних властивостей крові (в'язкість плазми, в'язкоеластичність, поверхневий натяг, час релаксації) у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, їх роль у патогенезі захворювання, провести співставлення зазначених показників з параметрами еритроцитарно-тромбоцитарної ланки реологічних властивостей крові.

4. Проаналiзувати стан ендотеліальної функції судин, шляхом визначення рівнів ендотелiну - 1, нітритів, циклічного гуанозинмонофосфату при ювенільному ревматоїдному артритi, виділити критерії, які дозволяють прогнозувати перебіг захворювання.

5. Провести кореляційні, регресійні та дисперсійні співставлення показників еритроцитарно-тромбоцитарної ланки і плазмової ланки реологічних властивостей крові між собою та з параметрами ендотеліальної функції судин, визначити спрямованість взаємозв'язків і співучасть змін реологічних властивостей крові та ендотеліальної функції судин у патогенезі захворювання.

6. Оцінити ступінь впливу патогенетичної терапії ювенільного ревматоїдного артриту на стан ендотеліальної функції судин, еритроцитарно-тромбоцитарної ланки та плазмової ланки реологічних властивостей крові, встановити характер змін цих показників у процесі лікування, визначити критерії прогнозування ефективностi терапевтичних заходів.

Об'єкт дослідження: стан реологічних властивостей крові та ендотеліальної функції судин у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит.

Предмет дослідження: порушення показникiв еритроцитарно-тромбоцитарно-плазмової ланок реологічних властивостей крові та ендотеліальної функції судин при різних клініко-рентгенологічних варіантах перебігу ювенільного ревматоїдного артриту, взаємозв'язки показників агрегації та деформованості еритроцитів i тромбоцитів, міжфазної активності, віскозних, в'язкоеластичних і релаксаційних властивостей сироватки крові, параметрів функцiї ендотелію судин, кінцевих стійких продуктів і вторинного месенджера оксиду азоту.

Методи дослідження: Клінічні (розпитування, фізичне обстеження пацієнтів), рентгенологічні (рентгенографія периферичних суглобів і шийного відділу хребта), ультразвукові (сонографія суглобів), біохімічні (дослідження рівня нітритiв у сироватці крові), імуноферментні (вивчення показників ендотелiну - 1 і циклічного гуанозинмонофосфату у крові), фізико-хімічні (визначення індексу агрегації еритроцитів, індексу деформованості еритроцитів, індексу агрегації тромбоцитів, в'язкопластичностi, в'язкоеластичністi, поверхневого натягу, часу релаксації), статистичні (варіаційний, кореляційний, регресійний, одно- та багатофакторний дисперсійний комп'ютерний аналіз).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що у дiтей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, вiдбуваються порушення еритроцитарно-тромбоцитарно-плазмової ланок (ЕТЛ) реологічних властивостей крові та ендотеліальної функції судин у виглядi змiн показникiв індексу агрегації еритроцитів (ІАЕ), індексу деформованості еритроцитів (ІДЕ), індексу агрегації тромбоцитів (ІАТ), в'язкостi плазми (ВП), в'язкоеластичностi (ВЕ), поверхневого натягу (ПН), часу релаксації (ЧР), ендотелiну - 1 (ET1), нітритів (NO2) і циклічного гуанозинмонофосфату (GMP), вираженiсть яких залежить від розповсюдженості й тяжкості суглобового синдрому, ступеня активності та стадії патологічного процесу, характеру ураження окремих кісткових зчленувань і екстраартикулярних проявів захворювання. Визначено спрямованість взаємозв'язків і співучасть змін реологічних властивостей крові та ендотеліальної функції судин у патогенезі ювенільного ревматоїдного артриту. Вперше у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, оцінений ступінь впливу патогенетичної терапії на стан ендотеліальної функції судин, еритроцитарно-тромбоцитарної ланки та плазмової ланки реологічних властивостей крові, з'ясований характер змін цих показників у процесі лікування, виділені критерії прогнозування ефективностi терапевтичних заходів.

Практичне значення одержаних результатів. Для впровадження в практику запропоновано критерії оцінки перебігу патологічного процесу та прогнозування ефективностi терапiї ювенільного ревматоїдного артриту на основi визначення у хворих вмісту показників ендотеліальної функції судин, еритроцитарно-тромбоцитарної і плазмової ланок реологічних властивостей крові (iндексу агрегації еритроцитів, індексу деформованості еритроцитів, індексу агрегації тромбоцитів, в'язкостi плазми, в'язкоеластичностi, поверхневого натягу, часу релаксації, ендотелiну - 1, нітритiв і циклічного гуанозинмонофосфату). Для пiдвищення ефективності лiкування захворювання рекомендовано проводити корекцію порушень реологічних властивостей крові шляхом призначення хворим дезагрегантiв, визначено показання для застосування цих препаратiв.

Впровадження результатів дослiджень у практику. Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практичну дiяльнicть Донецької, Дніпропетровської, Луганської та Харківської обласних дитячих клінічних лікарень, Донецького Центру дитячої кардіохірургії та кардіології Інституту невідкладної та відновлювальної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, Київської мiської лiкарнi № 1, а також у педагогічний процес на кафедрах педіатрії й дитячих хвороб та неонатології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отримані результати досліджень є основним і полягає в розробленні наукової концепції дисертації, аналізі літературних джерел з проблеми, формування груп та обстеженні дiтей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит. Автор науково обгрунтувала критерії, які дозволяють прогнозувати перебіг ювенільного ревматоїдного артриту та контролювати ефективність терапевтичних заходів, самостійно виконала статистичну обробку результатів дослiдження та їх впровадження в практику, оформила дисертаційну роботу, пiдготувала до друку науковi роботи за матерiалами дисертації. Дисертант не використовувала результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи представлено й обговорено на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології і ревматології” (Вінниця, 2007), ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції “Суглобовий синдром в практиці педіатра” (Донецьк, 2009). Дисертаційну роботу апробовано на спільному засіданні кафедр педіатрії, педіатрії ФІПО, пропедевтичної педіатрії, педіатрії та дитячих інфекційних хвороб, дитячих хвороб і неонатології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (жовтень 2008 року).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт, серед яких 4 - у фахових журналах, 1 - у збірнику ВАК України, 2 - тези доповідей науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 160 сторінках тексту, складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів, 5 розділів власних досліджень, узагальнення й аналізу одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел (33 сторінки), який містить 290 найменувань (137 кирилицею та 153 латиницею). Роботу ілюстровано 48 таблицями та 21 рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об`єкт та методи дослідження. Обстежено 79 дiтей віком від 3 до 18 років, з них 59 хворих на ювенільний ревматоїдний артрит та 20 здорових дiтей (8 хлопчиків і 12 дівчаток), якi склали контрольну групу. Cеред хворих з переважно суглобовою формою було 42 пацієнти та суглобово-вісцеральною - 17 пацієнтів. Серед обстежених дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, було 38 (64,4 %) дівчаток і 21 (35,6 %) хлопчик, які не розрізнялися між собою за віком (відповідно 10,2±0,57 років і 11,3±0,79 років; S=1,17, p=0,248). Середня тривалість захворювання складала 4,6±0,33 років: у дівчаток - 4,7±0,39 років, у хлопчиків - 4,4±0,60 років (S=0,50, p=0,610). Розподіл пацієнтів виконували за класифікацію Американської ревматологічної асоціації. Діагноз ювенільного ревматоїдного артриту базувався на критеріях R.E. Petty et al. (1998), для оцінки ступеня активності ювенільного ревматоїдного артриту застосовано критерії Я.Є.Бойка та інш. (2006). У 15 (25,4 %) хворих констатовано мінімальний ступінь активності патологічного процесу, у 28 (47,5 %) - помірний і в 16 (27,1 %) - високий. Активність хвороби в дівчаток виявилася вищою (?2=18,45, p<0,001). В групі дівчаток олігоартрит констатовано в 10,5 % спостережень, в групі хлопчиків - в 38,1 % (р=0,012). Усього олігоартрит встановлено в кожної п'ятої обстеженої дитини з ювенільним ревматоїдним артритом. Параметри суглобового рахунку (СР - кількість суглобів, хворобливих при пальпації та руху), склали 11,6±1,09 балiв. Середня тяжкість артриту дорівнювала 14,8±1,01 балів. Серопозитивний варіант ювенільного ревматоїдного артриту діагностовано у 8 (13,6 %) хворих. Ревматоїдний фактор у крові виявлено в однієї дитини з олігоартритом і в 13,6 % хворих з поліартритом. Найчастiше втягувалися в патологічний процес колінні суглоби у 83,1 % хворих, гомілковостопні у 57,6 %, променевозап'ясткові у 37,3 %, п'ястковофалангові у 64,4 %, проксимальні міжфалангові у 71,2 %, ліктьові у 22,0 %, тазостегнові у 17,0 %, верхньощелепні (скронево-нижньощелепні) у 23,7 %, крижовоклубові у 10,2 %, шийного відділу хребта у 25,4 % дітей. Групи дівчаток і хлопчиків розрізнялися між собою тільки за частотою ураження проксимальних міжфалангових суглобів, яке в перших зареєстровано в 1,6 раза частіше (р=0,018). Зміни з боку суглобів під час рентгенологічного дослідження встановлено в 81,4 % хворих. I стадію констатовано в 31,3 % спостережень, II - в 27,1, III - в 35,4, IV - в 6,3 % випадкiв. Епіфізарний остеопороз виявлено у 97,9 % обстежених, звуження суглобової щілини - у 62,5 %, остеокістоз - у 47,9 %, крайову узурацію кісток - у 29,2 %, анкілоз - у 6,3 % хворих. У групі хлопчиків кістково-деструктивні зміни виявилися більш вираженими (p<0,001). У 81,3 % пацієнтів було зафіксовано підвищення температури тіла, у 37,3 % - ураження шкіри у виглядi перiодичних висипiв пiд час загострення захворювання, у 5,1 % - наявність підшкірних вузликів, у 40,7 % - лімфаденопатію, у 25,4 % - гепатомегалію, у 18,6 % - спленомегалію, у 23,7 % - ураження очей у вигляді увеїту, у 15,2 % - серця (міоперикардит, вторинна кардіопатія), у 3,4 % - ураження легень і плеври, у 8,5 % - нирок (гломерулонефрит із тубулоінтерстиціальним компонентом).

Усім пацієнтам проводили рентгенологічне (апарат “Multix-Compact-Siеmens”, Німеччина) та ультразвукове (апарат “Envisor-Philips”, Голандія) дослідження периферичних суглобів і шийного відділу хребта, електрокардіографію (апарат “Fukuda Denshi Cardimax-FX326”, Японія) та ехокардіографію (апарат “Hеwlеtt Packard”, США). Показники індексу агрегації еритроцитів та індексу деформованості еритроцитів досліджували за допомогою реологічного аналізатора «АКР-2» (Росія), індексу агрегації тромбоцитiв - шляхом вимірювання світлопропускання в багатій на тромбоцити плазмі крові (як антикоагулянт використовували цитрат, застосовували агрегометр “Біола”, Росія). В'язкість плазми визначали на ротаційному віскозиметрі “Low Shear-30” (Швейцарія) в діапазоні швидкостей зсуву 1,28-128 с--1.

Під час дослідження параметрiв в'язкоеластичностi, поверхневого натягу та часу релаксації сироватки крові використовували метод аналізу форми осесиметричних крапель (комп'ютерний тензіореометр “ADSA-Toronto”, Канада). Рівні ендотелiну - 1 та циклічного гуанозинмонофосфату в сироватці крові визначали імуноферментним методом (ридер “PR2100 Sanofi diagnostic pasteur”, Франція, набори “Amercham pharmacia biotech”, Велика Британія та “ProCon”, Росія). Концентрацію нiтритiв у сироватці крові досліджували за допомогою реактиву Грейса (застосовували спектрофотометр “СФ-56” (Росія) з довжиною хвилі 540 нм).

Статистичну обробку одержаних результатів досліджень проведено за допомогою комп'ютерного варіаційного, одно- й багатофакторного дисперсійного (ANOVA/MANOVA), кореляційного та регресійного аналізу (програми “Microsoft Excel” і “Statistica”). Оцінювали середні значення, їх похибки, середньоквадратичні відхилення, коефіцієнти кореляції, критерії дисперсії, регресії, Стьюдента, Вiлкоксона-Рао, хі-квадрат і достовірність статистичних показників (р). Результати вважалися статистично вірними при р < 0,05.

Результати власних досліджень.

Згiдно з даними наших досліджень, при ювенільному ревматоїдному артритi показники індексу агрегації еритроцитів складають 1,5±0,04 в.о., індексу деформованості еритроцитів - 2,1±0,04 в.о., індексу агрегації тромбоцитів - 26,3±0,87 %, що вище, ніж у контрольній групі здорових дітей на 25, 50 і 21 %, відповідно збільшення зазначених параметрів реологічних властивостей крові встановлено в 64, 88 і 61 % випадків.

На інтегральний стан еритроцитарно-тромбоцитарної ланки реологічних властивостей крові при ювенільному ревматоїдному артритi суттєво впливає ступінь активності патологічного процесу (p=0,015). Регресійні співставлення свідчать про пряму залежність параметрiв індексу деформованості еритроцитів від тривалості захворювання (p=0,002), ступеня активності (p=0,038) й рентгенологічної стадії ювенільного ревматоїдного артриту (p=0,039). До того ж, за нашими спостередженнями, з подовженням тривалості хвороби зростає індекс агрегації тромбоцитів (p=0,041) (табл. 1).

Таблиця 1 - Залежність показників еритроцитарно-тромбоцитарної ланки реологічних властивостей крові від окремих факторів перебігу ЮРА

Фактори	Показники ЕТЛ РВК
	ІАЕ	ІДЕ	ІАТ
	R	p	R	p	R	p
Вік пацієнтів Тривалість ЮРА Ступінь активності ЮРА Стадія ЮРА Серопозитивність ЮРА Позасуглобові прояви ЮРА	-0,61 -1,69 +1,61 -0,63 +0,23 +0,73	0,548 0,096 0,112 0,530 0,823 0,468	+1,02 +3,34 +2,12 +2,11 -0,74 +1,02	0,312 0,002 0,038 0,039 0,463 0,313	+0,19 +2,10 -0,76 +0,96 -0,03 -0,01	0,846 0,041 0,448 0,339 0,976 0,999

Як виявилося, параметри індекса агрегації еритроцитів у хлопчиків достовірно вищі на 7% (S=2,35, p=0,023), тоді як рівні індексу деформованості еритроцитів та індексу агрегації тромбоцитів від статі не залежать. Підкреслимо, що в дівчаток встановлено вищий ступінь активності захворювання з частішим розвитком поліартриту, але меншими рентгенологічними змінами з боку артикулярного апарату. Ймовірно, порушення агрегаційних властивостей еритроцитів певною мiрою сприяє тяжкостi кістково-деструктивних змін суглобів при ЮРА, якi у хлопчиків були більш вираженими. За даними однофакторного дисперсійного аналізу, було відзначено вплив параметрів індексу деформованості еритроцитів на тяжкість артриту, оцiнену за iндексом Рiчi (ІР - индекс, при якому кожна із множинних груп суглобів розглядалися для даної кінцівки як єдиний суглоб). За отриманими результатами, в обстежених хворих на ювенільний ревматоїдний артрит ураження п'ястковофалангових зчленувань суправоджувалося змiнами інтегрального стану еритроцитарно-тромбоцитарної ланки реологічних властивостей крові (p=0,009). При втягненнi в патологічний процес цих суглобів змiнювалися параметри індексу агрегації еритроцитів та індексу агрегації тромбоцитів (відповідно p=0,009 и p=0,048). У свою чергу, однофакторний дисперсійний і регресійний аналізи свідчать про чіткий зв`язок змiн індексу агрегації тромбоцитів з розвитком процесів анкілозування в суглобах (відповідно p=0,037 і p=0,021). Змiни показникiв еритроцитарно-тромбоцитарної ланки реологічних властивостей крові були достовiрно вираженi у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит з наявнiстю гарячкового синдрому (p=0,030) й увеїту (p=0,043). Агрегаційні властивості еритроцитів змiнюються за наявності у хворих вiсцеритiв (лімфаденопатії (p=0,043), ураження серця (p=0,049) та легенів (p=0,006)).

Таблиця 2 - Кореляційні зв'язки показників еритроцитарно-тромбоцитарної ланки РВК з параметрами активостi процесу та імунної системи при ЮРА

Параметри імунної системи	Показники ЕТЛ РВК
	ІАЕ	ІДЕ	ІАТ
	r	p	r	p	r	p
РФ + СРБ, мг/л ФГ, г/л IgG, г/л IgM, г/л IgA, г/л ЦІК, у.о	+0,008 +0,079 -0,024 +0,051 +0,086 +0,167 +0,132	0,954 0,550 0,858 0,702 0,520 0,207 0,319	-0,095 +0,092 -0,038 +0,182 +0,311 +0,250 +0,431	0,473 0,490 0,773 0,167 0,016 0,056 0,001	+0,009 -0,197 +0,005 +0,007 +0,111 +0,183 +0,110	0,945 0,136 0,971 0,959 0,401 0,166 0,403

У обстежених пацієнтів показники С-реактивного білка (СРБ) крові складали 6,5±0,40 мг/л, фібриногену (ФГ) - 5,9±0,14 г/л, імуноглобуліна A (IgA) - 2,4±0,07 г/л, IgG - 15,3±0,42 г/л, IgM - 1,4±0,04 г/л, циркулюючих імунних комплексiв (ЦIК) - 69,3±4,43 у.о.

Iнтегральний стан імунітету хворих був тісно пов`язаний з тривалістю захворювання (p=0,008), ступенем активності патологічного процесу (p<0,001), його рентгенологічною стадією (p=0,022) та наявністю екстраартикулярних проявів (p=0,039). Від ступеня активності ювенільного ревматоїдного артриту залежали вміст С-реактивного білка (p=0,002) та IgA (p=0,021) у крові, а від тривалості захворювання й рентгенологічної стадії - рівні IgA та циркулюючих iмунних комплексiв (відповідно p=0,001 і p=0,020, p=0,033 і p=0,009). Нами були встановлені тісні прямі кореляційні зв'язки параметрів індексу деформованості еритроцитів з концентраціями IgM (p=0,016) і циркулюючих iмунних комплексiв (p=0,001) у крові (табл. 2).

Зміни мікрореологічних властивостей мембран еритроцитів (агрегаційна активність, деформованість) найбільш істотні під час проходження крові системою мікроциркуляції, де є функціональні (низька швидкість зсуву) й анатомічні (венозні озера, синуси та синусоїди) передумови до стазу. Саме в зоні мікроциркуляції при ЮРА може проявлятися тісний зв'язок процесів згортання крові з її реологічними властивостями з синхронними змінами. Прикладом є пряма залежність швидкості патологічної агрегації еритроцитів від вмісту в крові дериватів фібриногену, які посилюють міцність утворених агрегатів.

Параметри в'язкостi плазми зворотно співвідносилися з рівнями в'язкоеластичностi (p<0,001) і часу релаксації (p=0,008), а, у свою чергу, параметри в'язкоеластичностi прямо корелювали з показниками часу релаксації (p=0,004).

За нашими даними, на інтегральний стан плазмової ланки реологічних властивостей крові впливали ступінь активності патологічного процесу (p=0,002) та наявність екстраартикулярних ознак хвороби (p=0,047). Однофакторний дисперсійний і регресійний аналіз встановили прямий зв'язок активності ювенільного ревматоїдного артриту з показниками в'язкостi плазми та часу релаксації (відповідно p<0,001 і p=0,045), також тяжкість ювенільного ревматоїдного артриту впливала на міжфазну активність сироватки крові (p=0,021), а при розповсюдженому суглобовому синдромi виявлявилися прямi кореляцiйнi зв`язки з показниками в'язкостi плазми (p=0,037) (табл. 3).

Таблиця 3 - Взаємозв'язок показників плазмової ланки РВК із розповсюдженістю та тяжкістю суглобового синдрому при ЮРА

Показники	Вплив розповсюдженості та тяжкості артриту на ПЛ РВК	Залежність ПЛ РВК від розповсюдженості та тяжкості артриту
	СР	ІР	СР	ІР
	D	p D	D	p D	R	p R	R	p R
ВП ВЕ ПН ЧР	2,02 1,13 1,25 1,22	0,122 0,357 0,269 0,309	0,73 0,90 2,14 1,05	0,540 0,575 0,021 0,456	+2,14 +1,45 -0,12 +0,08	0,037 0,153 0,907 0,938	+1,00 +1,04 +0,43 +0,24	0,320 0,303 0,673 0,810

При обстеженнi хворих на ювенільний ревматоїдний артрит було виявлено, що анкілозування суглобів супроводжувалося змінами в'язкопружних і релаксаційних властивостей сироватки крові, зокрема дисперсійний аналіз вказував на зв'язок артроанкілозу з в'язкоеластичністю (p<0,001), а регресійний - з часом релаксації (p=0,021). Нами було зафiксовано, що за наявностi ревматоїдних вузликiв та патології серця мали мiсце змiни часу релаксації сироватки крові (відповідно p=0,038 и p=0,003), а параметри в'язкоеластичностi, за даними регресійного аналізу, були прямо пов`язанi з наявнiстю у пацiєнтiв гепатомегалії (p=0,021), також було встановлено, що при ювенільному ревматоїдному артритi існує достовірний прямий зв'язок між показниками в'язкостi плазми та індексу агрегації еритроцитів (p<0,001) і зворотна кореляційна взаємозалежність між показниками в'язкоеластичностi та індексу деформованості еритроцитів (p=0,002). Одержані дані, що дозволяють віднести ювенільний ревматоїдний артрит до змішаного (II-III) типу гіперв'язкого синдрому, cпiвпадають з даними iнших авторiв (В. М Казаков та співавт, 2003; О. В. Синяченко та співавт., 2007), якi пiдкреслюють роль реологічних порушень у патогенезі ревматологічних захворювань.

При обстеженнi дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит були зафiксованi наступнi показники плазмової ланки реологічних властивостей крові: в'язкість плазми - 2,1±0,08 мПа.с, в'язкоеластичність - 26,5±0,64 мН/м, поверхневий натяг - 45,7±0,93 мН/м, час релаксації - 104,1±3,39 с. Порівняно з параметрами здорових дітей було зафiксовано підвищення показникiв в'язкостi плазми на 31 % на фоні зменшення в'язкоеластичностi на 20 % і часу релаксації - на 18 %, що відповідно виявлялося у 66, 58 і 59 % хворих.

У обстежених пацієнтів показники ендотелiну - 1 в крові складали 5,6±0,22 пг/мл, нітритів - 4,8±0,11 мкмоль/л і циклічного гуанозинмонофосфату - 13,4±0,35 пмоль/мл. Параметри ендотелiну - 1 виявилися більшими порівняно з показниками здорових дітей в 1,4 раза, а циклічного гуанозинмонофосфату - на 14 %. Відповідно підвищення ендотелiну - 1 встановлено у 54 % пацієнтів, а циклічного гуанозинмонофосфату - у 48 % (табл. 4).

Таблиця 4 - Показники ЕФС у хворих на ЮРА та здорових дітей (M±m)

Показники	Групи обстежених	Статист. відмінності
	Хворі (n=59)	Здорові (n=20)	S	p
ЕТ1, пг/мл NO2, мкмоль/л GMP, пмоль/мл	5,6±0,22 4,8±0,11 13,4±0,35	4,1±0,24 4,9±0,23 11,8±0,32	3,60 0,37 2,42	0,001 0,714 0,018

Не дивлячись на те, що рівень нітритемії при ювенільному ревматоїдному артритi не змінювався, саме на ці показники, за даними регресійного співставлення (p=0,041) та однофакторного дисперсійного аналізу (p<0,001), впливав ступінь активності захворювання. Вважаємо, що показники NO2>5,1 мкмоль/л вказують на високий ступінь активності ювенільного ревматоїдного артриту. Тяжкість ураження суглобів та вираженість артриту в обстежених хворих, були прямо пропорцiйно пов`язанi з пiдвищенням рівня циклічного гуанозинмонофосфату в крові (p=0,017). Важливо, що стан ендотеліальної функції судин суттєво впливає на формування позасуглобових проявів ювенільного ревматоїдного артриту. На основi багатофакторного дисперсійного аналізу ми встановили зв`язок змiн рівня ендотелiну - 1 з наявнiстю у пацiєнтiв системних ознак хвороби (p<0,001). Розвиток лімфаденопатії, за даними регресійного аналізу, зворотно співвідносився з показниками нітритемії (p=0,006) і циклічного гуанозинмонофосфату (p=0,008), а виникнення увеїту супроводжувалося збільшенням вмісту циклічного гуанозинмонофосфату в крові (p=0,033) (табл. 5).

Таблиця 5 - Ступінь залежності поза суглобових ознак ЮРА від показників ЕФС

Показники ендотеліальної функції судин
ЕТ1	NO2	GMP
R	p	R	p	R	p
-0,52 +0,45 +0,26 +0,53 -0,82 +0,68 -0,70 -0,72 +0,71	0,609 0,654 0,793 0,601 0,416 0,497 0,490 0,477 0,488	+0,31 -1,52 -3,35 +0,51 -0,30 +1,50 +1,17 +0,98 -0,21	0,755 0,136 0,006 0,613 0,765 0,141 0,250 0,332 0,833	-0,83 -1,49 -2,79 +0,54 +0,51 +2,20 +0,54 +1,57 -0,42	0,412 0,143 0,008 0,593 0,616 0,033 0,595 0,122 0,674

Проведенi нами дослiдження показали, що у здорових дітей існують достовірні кореляційні зв'язки показників еритроцитарно-тромбоцитарної ланки та плазмової ланки реологічних властивостей крові, які не співвідносяться з параметрами ендотеліальної функції судин.

При ювенільному ревматоїдному артритi кореляційні зв'язки показників еритроцитарно-тромбоцитарної ланки реологічних властивостей крові, плазмової ланки реологічних властивостей крові й ендотеліальної функції судин змінювалися. Так, в'язкість плазми мала зворотну взаємозалежність з в'язкоеластичністю (r=-0,489, p<0,001) і часом релаксації (r=-0,340, p=0,008), в'язкоеластичність прямо співвідносилася з часом релаксації (r=+0,368, p=0,004), показники нітритемії різноспрямовано корелювали з параметрами ендотелiну - 1 (r=-0,645, p<0,001) і циклічного гуанозинмонофосфату (r=+0,446, p<0,001) (табл. 6).

Таблиця 6 - Кореляційні зв'язки між показниками РВК та ЕФС при ЮРА

	ІAЕ	ІДЕ	ІАТ	ВП	ВЕ	ПН	ЧР	ЕТ1	NO2	GMP
ІАЕ ІДЕ ІАТ ВП ВЕ ПН ЧР ЕТ1 NO2 GMP		0,26	0,14 0,08	0,060 0,123 0,116	0,027 0,069 0,060 0,489	0,049 0,024 0,140 0,097 0,063	0,127 0,098 0,001 0,340 0,368 0,071	0,149 0,131 0,003 0,016 0,029 0,056 0,007	0,088 0,091 0,139 0,031 0,075 0,111 0,087 0,645	0,139 0,033 0,147 0,254 0,186 0,063 0,129 0,145 0,446

Примітка: - достовірний прямий зв'язок, - достовірний зворотний зв'язок.

Ефективність лікування оцінювали через 3-17 тижнів (у середньому за 5,3±0,42 тижнів). Під “значним поліпшенням” розуміли зниження активності ювенільного ревматоїдного артриту на два ступенi, зменшення позасуглобових ознак хвороби й змiни серопозитивності патологічного процесу. Умовою поліпшення було зменшення активності захворювання, зникнення шкірного синдрому, увеїту, лімфаденопатії та спленомегалії. У 12 % хворих було констатовано значне поліпшення, у 73 % - поліпшення, у 14 % - незначне поліпшення, у однієї дитини ефект був відсутній. Однофакторний дисперсійний аналiз продемонстрував зворотний зв'язок ефективності лікування з тривалістю захворювання (D=3,53, p=0,021). Вiдомо, що зі стійкими кінцевими продуктами метаболізму оксиду азоту пов'язані білкові, ліпідні, небілкові азотисті й неорганічні поверхнево-активні (сурфактанти) й поверхнево-неактивні (інсурфактанти) речовини, від яких залежить статичний (рівноважний) поверхневий натяг біологічних рідин. Таким чином, виявленi нами змiни реологічних властивостей крові при ювенільному ревматоїдному артритi свiдчать про глибокi метаболiчнi порушення внаслiдок аутоiмуного запалення в органiзмi, якi впливають на фiзико-хiмiчнi властивостi бiологiчних рідин та обтяжують перебiг суглобового синдрому i сприяють розвитку висцеритів, що й, було підтверджено результатами проведених математичних розрахунків, так за результатими регресійного аналізу, віскозні властивості плазми прямо визначалися вмістом ЕТ1 (R=+2,11, p=0,040) і циклічного гуанозинмонофосфату (R=+3,11, p=0,003) у крові, а міжфазна активність сироватки зворотно співввідносилася з показниками нітритемії (R=-3,42, p=0,001). За даними нашого дослiдження, на загальний стан реологічних властивостей крові та ендотеліальної функції судин при ювенільному ревматоїдному артритi впливали стать пацієнтів (WR=2,68, p=0,011), ступінь активності патологічного процесу (WR=3,20, p<0,001) та наявнiсть у хворих вісцеральних ознак ювенільного ревматоїдного артриту (WR=3,14, p=0,008) (рис. 1).

Ефективність лікування ювенільного ревматоїдного артриту була пов'язана з характером медикаментозної терапії (R=5,31, p<0,001), бiльш виражений ефект спостерiгався при комплексному застосуваннi протизапальних і базисних препаратів.

Дещо неочікуваними виявилися дані про відсутність впливу початкових показників системи імунітету на подальшу ефективність лікування (R=1,22, p=0,230). Виходячи з проведеного дисперсійного та регресійного аналізу, від параметрів ревматоїдного фактора, С-реактивного білка, фібриногену, IgG, IgM, IgA і циркулюючих iмунних комплексiв результати терапії ювенільного ревматоїдного артриту практично не залежать.

У свою чергу, за нашими спостереженнями, інтегральний стан еритроцитарно-тромбоцитарної ланки (WR=3,87, p<0,001) і плазмової ланки реологічних властивостей крові (WR=2,21, p=0,014) визначали подальший ефект лікувальних заходів, що може мати практичне значення для прогнозування перебігу захворювання. На ефективність лікування, за даними однофакторного дисперсійного аналізу, впливали початкові показники індексу агрегації тромбоцитів (D=3,44, p=0,023), в'язкоеластичностi плазми (D=3,76, p=0,016) та ендотелiну - 1 (D=2,80, p=0,048) (Табл.7).

Таблиця 7 - Зв'язок ефективності терапії ЮРА з початковими показниками РВК і ЕФС

Показники	Ступінь впливу на ефективність лікування	Ступінь залежності ефективності лікування
	D	p D	R	p R
ІАЕ ІДЕ ІАТ ВП ВЕ ПН ЧР ЕТ1 NO2 GMP	0,68 0,53 3,44 2,01 3,76 0,53 1,85 2,80 1,21 1,85	0,569 0,655 0,023 0,123 0,016 0,666 0,148 0,048 0,314 0,148	-1,44 -0,21 -3,08 -0,53 -0,47 -0,02 +0,84 -1,56 -0,59 -0,25	0,154 0,836 0,003 0,601 0,638 0,982 0,405 0,125 0,554 0,803

Регресійний аналіз підтвердiв зворотний зв'язок результатів терапії з початковими параметрами індексу агрегації тромбоцитів (R=-3,08, p=0,003), у зв'язку з цим вважаємо, що ІАТ<24% (<M-3m хворих) є прогнозпозитивним критерієм щодо ефективності терапії ЮРА.

Встановлено достовірність динаміки показників індексу агрегації еритроцитів (R=-2,27, p=0,028) та індексу агрегації тромбоцитів (R=-3,26, p=0,002) залежно від ефективності лікування ювенільного ревматоїдного артриту. У цілому, результати терапії ювенільного ревматоїдного артриту визначалися загальним станом реологічних властивостей крові та ендотеліальної функції судин (R=9,35, p<0,001). Стан еритроцитарно - тромбоцитарної ланки реологічних властивостей крові впливав на поліпшення клінічних проявів гоніту (WR=1,86, p=0,045) i гепатомегалії (WR=1,85, p=0,035), а стан плазмової ланки реологічних властивостей крові - на всі групи суглобів та екстраартикулярні прояви ЮРА (WR=1,79-1,92, p=0,041-0,026).

На наш погляд, при ювенільному ревматоїдному артритi у разі значної лихоманки, ураження колінних суглобів і гепатомегалії показане застосування антиагрегантів.



ВИСНОВКИ

У дисертації представлено теоретичне узагальнення результатів дослiдження та доведено патогенетичну роль порушень еритроцитарної, тромбоцитарної та плазмової ланок реологічних властивостей крові й ендотеліальної дисфункції судин при ювенільному ревматоїдному артриті, продемонстровано зв'язок їх змiн з окремими клініко-лабораторними ознаками захворювання, розроблено критерії, які дозволяють прогнозувати перебіг патологічного процесу та контролювати хід лікувальних заходів.

1. При ювенільному ревматоїдному артриті наявнi порушення реологiчних властивостей крові у виглядi зростання параметрiв індексу агрегації еритроцитів на 25 %, індексу деформованості еритроцитів на 50 % та індексу агрегації тромбоцитів на 21 %, що відповідно реєструється в 64, 88 і 61 % хворих, причому стан реологічних властивостей крові залежить від тривалості захворювання (R=+3.34, p=0,002), ступеня його активності (R=+2,12, p=0,0038), рентгенологiчної стадії (R=+2,11, p=0,039) та залучення в патологічний процес внутрiшнiх органів. При цьому у хворих спостерiгається порушення деформованості еритроцитів, якi разом зi змiнами агрегаційних властивостей тромбоцитів відбивають тяжкість перебігу захворювання.

2. Інтегральний стан імунітету при ювенільному ревматоїдному артритi залежить від тривалості, ступеня активності, стадії захворювання та наявності позасуглобових ознак патологічного процесу, які визначають рівні С-реактивного білка, IgA та циркулюючих iмунних комплексiв крові, а параметри IgM і циркулюючих iмунних комплексiв достовірно прямо корелюють з показником індексу деформованості еритроцитів (відповідно r=+0,311, p=0,016 і r=+0,431, p=0,001), тим самим відбиваючи взаємозв'язок між порушеннями реологічних властивостей крові та імунної системи.

3. У хворих на ювенільний ревматоїдний артрит виявлено достовірне підвищення показникiв в'язкості плазми на 31 %, зниження показникiв в'язкоеластичності на 20 % і часу релаксації на 18 % при незміненому поверхневому натягу, що відповідно спостерігається у 66, 58 і 59 % пацієнтів. Зазначенi показники корелюють між собою й залежать від ступеня активності патологічного процесу (WR=+3,29, p=0,002), тяжкості (R=+2,14, p=0,037), розповсюдженості артриту й позасуглобових ознак захворювання (WR=+2,59, p=0,047).

4. Вміст нітритів у крові хворих на ювенільний ревматоїдний артрит не змінюється, а параметри ендотелiну - 1 та циклічного гуанозинмонофосфату достовірно зростають, (відповідно в 1,4 раза й на 14 %), що діагностовано у 54 і 48 % пацієнтів, причому змiни показникiв ендотеліальної функції судин залежать від ступеня активності патологічного процесу, тяжкості артриту (p=0,017) й наявностi екстраартикулярних проявів (WR=+22,71, p<0,001).

5. При ювенільному ревматоїдному артритi констатуються достовірні змiни співвідношення параметрів реологічних властивостей крові та ендотеліальної функції судин: в'язкість плазми має зворотну взаємозалежність з в'язкоеластичністю (r=-0,489, p<0,001) і часом релаксації (r=-0,340, p=0,008), в'язкоеластичність прямо співвідноситься з часом релаксації (r=+0,368, p=0,004), показники нітритемії різноспрямовано корелюються з параметрами ендотелiну - 1 (r=-0,645, p<0,001) і циклічного гуанозинмонофосфату (r=+0,446, p<0,001), з в'язкістю плазми взаємозалежить рівень гуанозинмонофосфату в крові (R=+3,11, p=0,003), а інтегральний стан реологічних властивостей крові і ендотеліальної функції судин визначає ступінь активності захворювання (WR=3,20, p<0,001) та наявність вісцеритів.(WR=+3,14, p=0,008).

6. Поліпшення досягається у 85 % хворих на ювенільний ревматоїдний артрит у процесі лікування. Результати терапії залежать від тривалості захворювання (D=3,53, p=0,021) та початкового стану реологічних властивостей крові та ендотеліальної функції судин (R=9,35, p<0,001), зокрема, параметрів індексу агрегації тромбоцитів (D=3,44, p=0,023), в'язкоеластичності (D=3,76, p=0,016) та рівня ендотелiну - 1 (D=2,80, p=0,048). Значення індексу агрегації тромбоцитів менші за 24 % є прогнозпозитивним критерієм щодо ефективності терапії ЮРА. Показники еритроцитарно-тромбоцитарної ланки зворотно співвідносяться з ефективністю лікувальних заходів (R=-3,08, p=0,003), а нормалізація стану плазмової ланки реологічних властивостей крові у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит асоціюється з позитивною динамікою суглобового синдрому й екстраартикулярних ознак хвороби (WR=1,79-1,92, p=0,041-0,026).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При комплексному обстеженні дiтей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, поряд з дослiдженням стану гуморального імунітету та рівнів ревматоїдного фактора, С-реактивного білка та фібриногену також рекомендовано визначати й враховувати показники в'язкостi плазми бiльшi за 2,3 мПа.с, часу релаксації менші за 94 c і рівень нітритiв бiльший за 5,1 мкмоль/л, якi свідчать про високий ступінь активності захворювання.

2. Прогностично несприятливими критеріями перебігу ювенільного ревматоїдного артриту є параметри індексу деформованості еритроцитів бiльшi за 2,2 в.о. та циклічного гуанозинмонофосфату бiльшi за 14,5 пмоль/мл.

3. Початкові значення індексу агрегації тромбоцитів менші за 24 % є прогнозпозитивним критерієм, який відбиває ефективність подальшого лікування ювенільного ревматоїдного артриту.

4. Для поліпшення реологічних властивостей крові і відновлення ендотеліальної функції судин у комплексі терапевтичних заходів при ювенільному ревматоїдному артритi в разі високої активності хвороби, наявності гарячки, ураження колінних суглобів і гепатомегалії показане застосування антиагрегантів (дипіридамолу по 2-5 мг/кг/добу протягом 3-4 тижднiв під контролем коагулограми).



ПЕРЕЛІК РОБIТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Орлова А. К. Изменения эритроцитарно-тромбоцитарного звена реологических свойств крови при ювенильном ревматоидном артрите / А. К. Орлова // Український медичний альманах. - 2008. - Т. 11, № 1. - С.102 - 104.

2. Орлова А. К. Реологические свойства крови и эндотелиальная функция сосудов при лечении больных ювенильным ревматоидным артритом / А. К. Орлова, Е. В. Прохоров, О. В. Синяченко // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2008. - Т. 9, № 1. - С. 44 - 47. (Особисто здобувачкою проведено обстеження і лікування хворих на ЮРА, виконано дослідження в процесі терапії РВК и ЕФС).

3. Прохоров Е. В. Эндотелиальная дисфункция сосудов при ювенильном ревматоидном артрите / Е. В. Прохоров, А. К. Орлова, О. В. Синяченко // Врачебная практика. - 2008. - Т. 61, № 1. - С. 40 - 43. (Особисто здобувачкою проведено обстеження хворих на ЮРА, проаналізовано у них показники в крові ЕТ1, GMP, NO2 ).

4. Орлова А. К. Связь эффективности лечения больных ювенильным ревматоидным артритом с состоянием реологических свойств крови / А. К. Орлова // Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. статей. - 2008. - Вип. 12, т. 1. - С. 233 - 237.

5. Прохоров Е. В. Изменения плазменного звена реологических свойств крови при ювенильном ревматоидном артрите / Е. В. Прохоров, А. К. Орлова, О. В. Синяченко // Современная педиатрия.-2008.-Т. , № 5. - С. 96 - 98. (Особисто здобувачкою проведено обстеження хворих на ЮРА, виконано дослідження у них показників ВП, ВЕ, ПН, ЧР).

6. Прохоров Є. В. Роль порушень реологічних властивостей крові і ендотеліальної функції судин в ефективності лікування ювенільного ревматоїдного артриту / Є. В. Прохоров, А. К. Орлова, І. Є. Прохоров // Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології і ревматології: Тези доповідей всеукраїнської науково-практичної конференції. - Вінниця, 2007. - С. 76. (Особисто здобувачкою проведено обстеження і лікування хворих на ЮРА, виконано дослідження в процесі терапії РВК и ЕФС).

7. Орлова А. К. Патогенетичне значення порушень реологічних властивостей крові в ураженні суглобів у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит / А. К. Орлова // Суглобовий синдром в практиці педіатра: Тези доповідей ІІ української науково-практичної конференції. - Донецьк, 2009. - С. 54- 55.



АНОТАЦІЯ

Орлова А.К. Клініко-патогенетичне значення порушень реологічних властивостей крові та ендотеліальної дисфункції судин при ювенільному ревматоїдному артриті. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, Донецьк, 2009.

У дисертацій основі вивчення індексів агрегації та деформованості еритроцитів, агрегації тромбоцитів, в'язкості плазми, в'язкоеластичності, релаксації, поверхневого натягу, ендотелiну - 1, нітритів і циклічного гуанозинмонофосфату сироватки крові доведено патогенетичну роль порушень еритроцитарно-тромбоцитарно-плазмової ланок реологічних властивостей крові та ендотеліальної функції судин при ювенільному ревматоїдному артриті.

Представлено теоретичне узагальнення результатів дослiдження та доведено патогенетичну роль порушень еритроцитарної, тромбоцитарної та плазмової ланок реологічних властивостей крові й ендотеліальної дисфункції судин при ювенільному ревматоїдному артриті, продемонстровано зв'язок їх змiн з окремими клініко-лабораторними ознаками захворювання, розроблено критерії, які дозволяють прогнозувати перебіг патологічного процесу та контролювати хід лікувальних заходів.

Ключові слова: ювенільний ревматоїдний артрит, кров, реологія, судини, ендотеліальна функція.



АННОТАЦИЯ

Орлова А.К. Клинико-патогенетическое значение нарушений реологических свойств крови и эндотелиальной дисфункции сосудов при ювенильном ревматоидном артрите. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького МЗ Украины, Донецк, 2009.

Диссертационная работа посвящена оценке клинико-патогенетической значимости нарушений реологических свойств крови и эндотелиальной функции сосудов у больных ювенильным ревматоидным артритом. Установлено, что при ювенильном ревматоидном артрите достоверно возрастают параметры индекса агрегации эритроцитов на 25 %, индекса деформируемости эритроцитов на 50 % и индекса агрегации тромбоцитов на 21 %, что соответственно регистрируется у 64, 88 и 61 % больных. Состояние реологических свойств крови зависит от длительности заболевания, степени его активности и рентгенологической стадии, ассоциируется с поражением пястнофаланговых суставов, глаз, лимфоузлов, сердца и легких, а нарушения деформируемости эритроцитов наряду с агрегационными свойствами тромбоцитов отражают тяжесть течения заболевания. Параметры иммуноглобулина M и циркулирующих иммунных комплексов в крови достоверно прямо коррелируют с показателем индекса деформируемости эритроцитов, отражая существование взаимосвязей между нарушениями реологических свойств крови и иммунной системы. Ювенильному ревматоидному артриту свойственно повышение на 31 % показателей вязкости плазмы, снижение на 20 % модуля вязкоэластичности и на 18 % времени релаксации при неизмененном поверхностном натяжении сыворотки, что соответственно наблюдается у 66, 58 и 59 % больных, показатели которых коррелируют между собой, зависят от степени активности патологического процеса, тяжести и распространенности артрита и внесуставных признаков нозологии. При ювенильном ревматоидном артрите развивается смешанный (II-III) тип гипервязкого синдрома с тесными взаимоотношениями изменений эритроцитарно-тромбоцитарного звена и плазменного звена реологических свойств крови, корреляционными связями показателей вязкости плазмы с индексом агрегации эритроцитов и показателей вязкоэластичности с индексом деформируемости эритроцитов. Содержание нитритов в крови не изменяется, а параметры эндотелина и циклического гуанозинмонофосфата достоверно возрастают (соответственно в 1,4 раза и на 14 %), что имеет место у 54 и 48 % обследованных нами больных, причем показатели эндотелиальной функции сосудов зависят от степени активности болезни, тяжести артрита, развития артроанкилоза, наличия кожного синдрома, спленомегалии, кардита и плевропневмонита, а эндотелиальная дисфункция сосудов чаще выражена при наличии у пациентов поражений глаз.

Если у здоровых детей существуют корреляционные связи только между отдельными показателями эритроцитарно-тромбоцитарного звена и плазменного звена реологических свойств крови, то при обследовании детей с диагностированным ювенильным ревматоидным артритом мы констатировали достоверные соотношения параметров реологических свойств крови и эндотелиальной функции сосудов.

Установлено, что с параметрами вязкости плазмы взаимозависит уровень циклического гуанозинмонофосфата в крови, нитриты определяют стадическое (равновестное) поверхностное натяжение сыворотки, а интегральное состояние реологических свойств крови и эндотелиальной функции сосудов ассоциируется со степенью активности заболевания и наличием висцеритов. Улучшение достигается в процессе лечения у 85 % больных ювенильным ревматоидным артритом, результаты терапии зависят от степени активности патологического процесса, длительности заболевания, исходного состояния реологических свойств крови и эндотелиальной функции сосудов. C эффективностью терапевтических мероприятий обратно соотносятся показатели эритроцитарно-тромбоцитарного звена реологических свойств крови, а нормализация параметров плазменного звена определяет положительную динамику суставного синдрома и экстраартикулярных признаков болезни. Для улучшения реологических свойств крови и восстановления эндотелиальной функции сосудов при ювенильном ревматоидном артрите в комплекс терапевтических мероприятий рекомендуется включать дезагреганты дипиридамол (курантил), курсом на 3-4 недели, под контролем коагулограммы.

Ключевые слова: ювенильный ревматоидный артрит, кровь, реология, сосуды, эндотелиальная функция.



SUMMARY

Orlova A.K. The clinical and pathogenetc value of blood flow property violations and vessels endothelium dysfunction at juvenile rheumatoid arthritis. - The manuscript.

The thesis for submitting an academic degree of Doctor of Philosophy and medical sciences, speciality 14.01.10 - pediatry. - Sccientific Research Institute of Medical and Social Family Problems of Donetsk National Medical University named after M. Gorky MPH of Ukraine, Donetsk, 2009.

The blood flow property and vessels endothelium function violations act the important part in pathological process of juvenile rheumatoid arthritis. The indexes of which interdependent, related to activity of pathological process, weight of joint syndrome and presence of visceral displays of illness, and parameters of erythrocytic and thrombocyte and plasma links of blood flow property, ET1, GMP and NO2 in blood possess prognostic value as for the flow of disease. The parameters of erythrocytic and thrombocyte link of blood flow property, which depend on duration of disease, degree of it`s activity and stage, defeat of fetlock joint, eyes, lymphonoduses, heart and lights, grow at juvenile rheumatoid arthritis, and violations of deformity of red corpuscles take part in pathogenetic constructions at such category of patients and, next to thrombocells aggregative properties, represent weight of flow of illness. There are expressing violations of blood flow property and vessels endothelial function which negatively influence on the results of treatment, and with efficiency of therapeutic measures the indexes of erythrocytic and thrombocyte of rheology link are back correlated, while the state of plasma link determines the positive dynamics of joint syndrome and extraarticular signs of illness. During the juvenile rheumatoid arthritis are well expressing disorders of blood flow property and endothelium vessels function which negatively influence on the results of treatment, and with efficiency of therapeutic measures the indexes of erythrocytic and thrombocyte link of flow property are back correlated, while the state of plasma link determines the positive dynamics of joint syndrome and extraarticular signs of illness.

...