Діагностика та лікування контузійних пошкоджень легень у пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КРИМСЬКА РЕСПУБЛІКАНСЬКА УСТАНОВА

„НДІ ФІЗИЧНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ І МЕДИЧНОЇ КЛІМАТОЛОГІЇ ІМ. І. М. СЄЧЕНОВА”

РАЧКО ЮЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.24-002-02:617-001-06-07-084

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ КОНТУЗІЙНИХ ПОШКОДЖЕНЬ ЛЕГЕНЬ У ПАЦІЄНТІВ З ХРОНІЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНЬ

14.01.27 - пульмонологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Ялта - 2008

ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник:

Кандидат медичних наук, професор Макаров Анатолій Васильович, Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри торакальної хірургії та пульмонології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Савченко Валентин Михайлович, Кримська республіканська установа „Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І. М. Сєченова, завідуючий відділом медичних інформаційних систем і комп'ютерних технологій.

доктор медичних наук, професор Кілесса Володимир Володимирович, Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського МОЗ України, професор кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти.

Захист дисертації відбудеться “11” грудня 2008 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 53.610.01 Кримської республіканської установи „НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І. М. Сєченова (вул. Мухіна, 8, м. Ялта, 98603).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримської республіканської установи „НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І. М. Сєченова (вул. Мухіна, 8, м. Ялта, 98603).

Автореферат розісланий „7” листопада 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук О.Ф. Пянков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання респіраторної системи мають значний вплив на соціум, обмежують фізичні можливості людей, які хворіють ними, і негативно впливають на якість життя (Дзюблик О.Я., 2006; Мостовой Ю.М., Константинович Т.В., 2007; Солдатченко С.С. і співав., 2008; Фещенко Ю.І. і співав., 2008). За даними Європейського респіраторного товариства (2007 р.), загальні витрати, пов'язані з лікуванням тільки хронічних захворювань легень, дорівнюють близько 60 млрд євро на рік. Особливу проблему складає поєднання хронічної бронхолегеневої патології і торакальної травми, що ускладнює їх перебіг (Макаров А.В. і співавт., 2008).

Торакальна травма в усіх країнах світу є вкрай важливою медичною і соціальною проблемою, оскільки пошкодження грудної клітки займають третє місце після черепно-мозкових травм і травм кінцівок, складаючи 8-10% всіх видів травм (Ельский В.Н. і співав., 2003; Європейське регіональне бюро ВООЗ, 2007), а загальна смертність від травм складає біля 9%. При цьому до 25% торакальних травм - тяжкі пошкодження, які в більшості випадків вимагають невідкладної хірургічної допомоги (Бісенков Л.М., 2002; Жестков К., 2002; Шпаченко Н.Н., 2003). Висока соціально-економічна значимість цього виду травми зумовлена також тими фактами, що біля 90% травмованих - особи працездатного віку, зі значними термінами стаціонарного лікування та реабілітації, значним відсотком гнійних ускладнень (до 20%) та високою летальністю (Вагнер Е.А., 1998; Бісенков Л.М., 2001; Макаров А.В. та співав., 2005).

У 35-90% випадків при торакальній травмі виникають забої легень (Вагнер Е.А., 1998; Ross S.E., 1990; Cohn S.M., 1997; Tyburski J.G., Collinge J.D. et al., 1999), однак вони не завжди діагностуються через нечіткі клінічні симптоми і рентгенологічні знахідки або через неправильну їх інтерпретацію (Koster J.K.. Sanders J.H. et al., 1992). Забій легень - це ускладнення торакальної травми без пошкодження вісцеральної плеври внаслідок дії на легені пошкоджуючого агента певної сили, яке супроводжується крововиливами в паренхіму легень та проявляється кардіопульмональними розладами вентиляції, газообміну і гемодинаміки. Незважаючи на велику частоту контузій легень, контузійний синдром і досі недостатньо вивчений (Флорікян А.К., 1998; Багненко С.Ф. і співав., 2001; Пастернак В.Н., 2003).

Отже, зважаючи на збільшення кількості травматичних пошкоджень легень, зокрема, контузій легень, великий процент ускладнень та недостатність вивчення питань діагностики, лікування та профілактики таких травм, контузії легень є актуальною проблемою.

Особливо це стосується тих випадків, коли торакальна травма відбувається у пацієнтів на фоні хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ). Сама по собі проблема ХОЗЛ є вкрай важливою, що потребує високопрофесійного лікування та реабілітації (Перцева Т. А., Гашинова Е.Ю., 2006; Солдатченко С.С і співав., 2007; Фещенко Ю.І. і співав., 2008; Bateman E.D. et al., 2007 та інші).

В наказі МОЗ України №128 від 19.03.2007 по затвердженню клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим за спеціальністю «Пульмонологія» та в критеріях Глобальної ініціативи по боротьбі з ХОЗЛ (GOLD, 2006) зазначається, що поряд із ураженням легень, ХОЗЛ призводить до значних позалегеневих системних ефектів і супутніх захворювань: кахексії з втратою жирової маси; гіпотрофії скелетної мускулатури; остеопорозу; депресії; підвищеному ризику розвитку серцево-судинних захворювань і інш.

Якщо на фоні ХОЗЛ у пацієнта виникає торакальна травма з контузійним легеневим синдромом, потрібні неординарні заходи, щоб уникнути в гострому періоді дихальної недостатності, тяжких серцево-судинних змін, а в послідуючому - інвалідизації.

Ситуація погіршується також у зв'язку з тим, що пошкодження грудної клітки та легень призводять до альвеолярної гіповентиляції, змін вентиляційно-перфузійних співвідношень в легенях внаслідок порушення цілісності грудного каркасу, пневмотораксу чи накопичення крові в плевральній порожнині, зниження податливості легень у разі їх забою чи ателектазування, обмеження обсягу дихальних рухів (Герасименко А.И., Минаков Г.Р., 2002; Макаров А.В. та співав., 2005). Утруднення відхаркування призводить до накопичення секрету у бронхіальному дереві, що ще більш зменшує легеневу вентиляцію та сприяє виникненню пневмонії (Зарнадзе Н.Р., 2001; Глумчер Ф.С., 2002; Дудка П.Ф. і співавт., 2006; Кушнирук Л.А., 2008).

В літературі є значна кількість робіт, які присвячені різним питанням пошкоджень грудної клітки (Стручков В.І. та співав., 1980; Гетьман В.Г. і співав., 1994; Вагнер Е.А. та співав., 1998; Бісенков Л.Н. і співав.,1998). В роботах висвітлюються питання патогенезу, діагностики та хірургічного лікування даної патології (Макаров А.В. і співав., 2005; Глумчер Ф.С., 2007). Вивченню контузійних пошкоджень легень, їх наслідкам та ускладненням присвячені лише окремі роботи (Астофуров В.Н. та співав., 1986; Трутяк І.Р. та співав., 2002; Шаріпов І.А., 2003 і інш.).

Практично відсутні наукові роботи про особливості клінічного перебігу пошкоджень легень (зокрема, контузій) на фоні ХОЗЛ, наданню таким пацієнтам лікувальної допомоги, реабілітаційних заходів по профілактиці ускладнень та інвалідизації.

Вищенаведене стало підставою для проведення наукового дослідження по вивченню діагностичних критеріїв контузій легень, лікування, реабілітації та профілактики ускладнень у хворих на ХОЗЛ і травмою грудної клітки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є складовою частиною наукової теми «Діагностика та лікування контузійних пошкоджень легень у пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень» кафедри торакальної хірургії та пульмонології НМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України (№ держреєстрації 0102U003122). Фрагмент роботи, присвячений лікуванню пошкоджень легень у хворих на ХОЗЛ, виконано безпосередньо здобувачем.

Мета дослідження - підвищення ефективності діагностики та лікування контузійних пошкоджень легень у пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень.

Завдання дослідження:

1. На основі клініко-функціональних та інструментально-лабораторних методів дослідження з'ясувати особливості клінічного перебігу контузії легень у хворих на ХОЗЛ і без ХОЗЛ.

2. Визначити можливості сучасних променевих та бронхоендоскопічних досліджень в діагностиці контузій легень і їх ускладнень у хворих на ХОЗЛ і без фонової бронхолегеневої патології.

3. Уточнити можливості фібробронхоскопії у веденні (діагностика та лікування) обстежених пацієнтів в стаціонарних умовах.

4. Дослідити особливості змін функції зовнішнього дихання та імунологічної реактивності у хворих з забоєм легень з супутнім ХОЗЛ і без ХОЗЛ.

5. Оцінити ефективність розроблених терапевтичних комплексів для лікування контузії легень поєднаної з ХОЗЛ.

Об'єкт дослідження: контузійні пошкодження легень в поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень.

Предмет дослідження: особливості діагностики та лікування контузійних пошкоджень легень у пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень, а також причини виникнення посттравматичних ускладнень і профілактичні заходи щодо їх попередження.

Методи досліджень: загальноклінічні; функціональні; лабораторно- біохімічні, імунологічні; інструментальні; променеві; бактеріологічні; статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі проведених клініко-функціональних і інструментально-лабораторних досліджень отримані нові дані щодо особливостей клінічного перебігу контузійних пошкоджень легень у пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням.

Визначені діагностичні можливості та інформативність комп'ютерної томографії, рентгенологічного і ультразвукового дослідження при контузії легень, різних її ускладнень, а також при супутній ХОЗЛ.

З'ясована роль фібробронхоскопії в діагностичній верифікації бронхоальвеолярних пошкоджень і доведена доцільність її застосування в санації дихальних шляхів при контузії легень, особливо у разі наявності бронхообструктивного синдрому.

Розроблено алгоритм діагностичних методів дослідження і оптимальні схеми комплексного лікування з урахуванням тяжкості травми, легеневої гемодинаміки, тривалості та наявності супутньої патології, показників функції зовнішнього дихання у хворих з контузійними пошкодженнями легень.

Доведено, що включення в лікувальний комплекс сучасних муколітичних препаратів, зокрема флуімуцилу (N-ацетилцистеїну) покращує стан місцевої та системної імунологічної відповіді та сприяє прискоренню реконвалесценції у пацієнтів з контузією легень і супутніми ХОЗЛ.

Вперше вивчені наслідки контузійних пошкоджень легень в різні періоди після травми.

Розроблено та науково обґрунтовано профілактичні заходи, спрямовані на попередження посттравматичних ускладнень.

Практичне значення отриманих результатів. З'ясовані в процесі дослідження закономірності поглибили уявлення про особливості клінічних проявів контузії легень у хворих з ХОЗЛ, що послужило підставою для розробки оптимальних схем комплексного лікування цієї поєднаної патології.

На основі визначених найбільш важливих факторів ризику розвитку посттравматичних ускладнень запропоновані цілеспрямовані лікувальні, профілактичні заходи у даної категорії хворих, що, зокрема, включають санацію бронхоальвеолярних пошкоджень з використанням фібробронхоскопії, фізичні методи лікування (спеціальні дихальні вправи, інгаляції, електрофорез з анальгетиками, діадинамотерапія тощо).

Розроблені і застосовані нові принципи лікування хворих з зазначеною патологією, що дозволило істотно знизити частоту виникнення посттравматичних ускладнень, скоротити тривалість перебування хворих у стаціонарі, зменшити рівень летальності та інвалідизації.

Результати роботи впроваджено у відділеннях пульмонології та політравми Київського міського пульмонологічного центру (лікарня №17), на кафедрі торакальної хірургії та пульмонології, кафедрі медицини невідкладних станів.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертації самостійно проведено: планування досліджень, патентний пошук, огляд літератури; відбір пацієнтів, їх курацію, обстеження та лікування; статистична обробка отриманих результатів. Висновки і практичні рекомендації на основі проведених досліджень сформульовані автором разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на науково-практичних конференціях: ІІІ-му з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (м. Київ, 2003); 13-му щорічному Національному Конгресі стосовно захворювань органів дихання (м. Санкт-Петербург, 2003); 14-му щорічному Конгресі Російського Респіраторного Товариства (м. Москва, 2004); 14-му щорічному Конгресі Європейського Респіраторного Товариства (Глазго(Шотландія), 2004); 15-му щорічному Національному Конгресі стосовно захворювань органів дихання (м. Москва, 2005); ХІІІ-му Російському національному Конгресі «Человек и лекарство» (м. Москва, 2006); на конференції «Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу та TORCH - інфекції» (м. Київ, 2006); ХІV-му Російському національному Конгресі «Человек и лекарство» (м. Москва, 2007.)

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 21 наукова праця, серед них в акредитованих ВАК журналах - 7 (з них 1 самостійна); в матеріалах конгресів, конференцій - 14.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 164 сторінках основного тексту, ілюстрована 36 таблицями, 16 рисунками. Перелік використаних джерел нараховує 207 найменувань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.

Для вирішення поставлених задач нами в умовах Київського міського пульмонологічного центру обстежено 122 пацієнта (106 чоловіків і 16 жінок), серед котрих - 66 були з контузією легень без ХОЗЛ (І група); у 38 хворих торакальна травма діагностована на фоні ХОЗЛ (ІІ група) і 18 пацієнтів надійшли в клініку з загостренням ХОЗЛ (ІІІ група). Крім того, проводились необхідні дослідження в контрольній групі, яка складалася з 10 практично здорових людей.

Ступінь тяжкості хронічного обструктивного захворювання легень визначався відповідно до Наказу МОЗ України від 28.10.2003 р. №499 «Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легень», Наказу № 128 МОЗ України від 19.03.2007 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» та критеріїв GOLD (2006).

Більшість постраждалих - 68 (55,7%) одержали пошкодження внаслідок автотравми при дорожньо-транспортній пригоді - 42 (34,4%), інші причини травми були у 12 (9,8%) пацієнтів.

Строки доставки хворих до лікарні коливалися в широких межах. 18 (14,7%) постраждалих були доставлені в клініку протягом першої години, 3-х годин - 12 (9,8%), 6-ти годин - 8 (6,5%), 24-х годин - 17 (13,9%) пацієнтів. Пізні надходження відзначені в 67 (54,9%) чоловік.

Значна кількість постраждалих надходила в стані середньої тяжкості - 89 (72,9%). Тяжкий ступінь виявлений в 23 (18,8%), вкрай тяжкий ступінь - в 4 (3,2%) хворих і в задовільному стані - 6 (4,9%).

Ускладнений перебіг раннього посттравматичного періоду був відмічений в 42 (40,3%) постраждалих; кількість ускладнень у групі хворих з поєднаною травмою була вищою - 68,4% у порівнянні з групою з ізольованою травмою - 24,2%. Серед ускладнень провідне місце займали ателектази в 17,3% випадків, плеврит - в 12,5%, пневмонії - в 10,5%.

Всі постраждалі при надходженні в пульмонологічний центр були обстежені з використанням загальноклінічних, сучасних лабораторних і інструментальних методів (рентгенологічного, ендоскопічного, комп'ютерної томографії, торакоскопічного). Визначався загальний стан пацієнта за градацією вкрай тяжкий, тяжкий, середньої тяжкості та задовільний. У залежності від тяжкості пошкодження й за показаннями використовували бактеріологічні, цитологічні, імунологічні та функціональні методи.

Лабораторно-біохімічні дослідження включали: загальний аналіз крові та сечі, гематокрит та час згортання крові за методом Лі-Уайта; визначення в крові рівню загального білка, білірубіна з фракціями, сечовини, глюкози, калію, натрію, хлору, кальцію та активності ферментів - аланіну і аспартатамінотрансферази, лужної фосфатази. Хворим, які знаходилися у відділенні інтенсивної терапії, визначався газовий склад крові за допомогою аналізатора ABL-SYSTEM 625.

Для оцінки системної імунологічної реактивності визначали в крові: вміст Лф, Нф, моноцитів, Еф, Ер, Лц; В- і Т- Лф та субпопуляційний склад Т-клітин з антигенами CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25, CD54.

Стан місцевої імунологічної відповіді оцінювали в бронхоальвеолярному лаважі при проведенні ФБС.

Всім пацієнтам, в строки, коли дозволяв їх клінічний стан, проводилось обстеження респіраторної функції спірографічним функціонально-діагностичним методом (апаратний комплекс “Master Scope”, фірми Jaeger), що дозволяло виявити порушення вентиляційної функції легень та визначити ступень її тяжкості. Дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) проводили при надходженні до лікарні, на 5-6-у добу, перед випискою та через 1 місяць після виписки.

Фібробронхоскопія (ФБС), що використовувалася у обстежених хворих допомагала виявити локалізацію та особливості ушкодження дихальних шляхів, протяжність травми, обтурацію бронхів, а також відновити їх прохідність. Діагностично-лікувальна ФБС виконувалась бронхоскопами «Olympus» зразка 2005 р. При обстеженні хворих використовували також ультразвукову діагностику, а при необхідності проводилась пункція плевральної порожнини і торакоскопія.

Більшість з перерахованих методів використовувалися в перші дві години госпіталізації в стаціонар і на їх основі визначалась тактика подальшого ведення (діагностика та лікування) пацієнтів даного профілю.

Основними принципами лікування травматичних пошкоджень легень та ХОЗЛ були: боротьба з больовим синдромом, забезпечення прохідності дихальних шляхів, усунення плевральних ускладнень (гемо-, пневмотораксу та інші), контроль за можливим виникненням інфекції, попередження загострень ХОЗЛ, профілактичні засоби можливих посттравматичних ускладнень, усунення бронхоспазму.

Больовий синдром займав одне з основних місць у виникненні порушень функції дихання при травматичних пошкодженнях легень. Тому ефективне знеболювання місць переломів має таке важливе значення. У першій та другій групах застосовували новокаїнові та спиртово-новокаїнові блокади в 90,9% та 44,7% відповідно, вагосимпатичну блокаду використовували в 1,9% випадків. Додатково усім призначали анальгетики.

Накопичення мокротиння в бронхах, неефективне відкашлювання призводило до виникнення умов для розвитку інфікування слизової оболонки бронхів. Така картина особливо була притаманна хворим з ХОЗЛ у гострому періоді травми, навіть при легкому ступені травматичних пошкоджень легень. Тому антибактеріальна терапія займала важливе місце в лікуванні хворих з хронічними бронхолегеневими захворюваннями в поєднанні з торакальною травмою особливо в гострому періоді. Антибактеріальну терапію спочатку призначали емпірично, потім з урахуванням чутливості мікрофлори до антибіотиків.

В лікуванні пацієнтів на ХОЗЛ в поєднанні з торакальною травмою застосовували муколітичні засоби (амброксол) і N-ацетилцистеїн (флуімуцил) з першої доби, що дозволяло значно покращити функцію легень. Флуімуцил застосовувався під час ФБС, промивання бронхіального дерева з наступним уведенням ендотрахеально 3 мл 10% розчину N-ацетилцистеїну. Додатково проводилася небулізація цим препаратом. Було відмічено здатність препарату стимулювати відходження в'язкого мокротиння у пацієнтів з гнійним трахеобронхітом, блокувати поширення запального процесу у пацієнтів з початковими ознаками розвитку ендобронхіту. Це є вкрай важливим, оскільки дозволяє на ранніх стадіях заблокувати запальний процес в трахеобронхіальному дереві.

Широко застосовували також фізіотерапевтичні методи, дихальну гімнастику, масаж грудної клітки з урахуванням тяжкості травми. Проводились інгаляції з відхаркувальними рослинами, лазолваном двічі на добу протягом усього періоду лікування. Дихальна гімнастика проводилася щодня, у середньому через 2-3 дні після травми. Через 1-3 доби призначали електрофорез з новокаїном або лідокаїном та комбінували його через день з сегментарною діадинамотерапією. Застосування фізіотерапевтичних процедур підвищувало ефективність лікування, сприяло зменшенню больового синдрому та відновленню порушених функцій зовнішнього дихання, тим самим запобігаючи виникненню посттравматичних ускладнень.

Результати досліджень обробляли методами варіаційної статистики із застосуванням параметричних і непараметричних критеріїв.

Результати досліджень та їх обговорення.

Одним з основних методів обстеження, який використовувався в усіх потерпілих був рентгенологічний. Проведена оцінка його інформативності в діагностиці контузій легень. Рентгенограми виконувались в двох проекціях (прямий та боковий), при можливості у вертикальному положенні.

Рентгенологічний метод дослідження дозволив встановити діагноз протягом першої доби тільки при тяжких травматичних пошкодженнях легень; динамічне спостереження підвищувало відсоток виявлення контузії легень. Однак інформативність рентгенологічного методу в безпосередньому виявлені патології легень при їх травмі в гострому періоді не перевищувала 30%, що вимагало застосовувати інших методів.

Рівень діагностики травматичних пошкоджень легень значно підвищувався при виконанні комп'ютерної томографії (КТ) органів грудної порожнини.

Комп'ютерне дослідження органів грудної порожнини давало нам можливість встановити діагноз травматичного пошкодження легень в перші години після травми, незалежно від ступеня пошкодження легеневої паренхіми і супутніх ХОЗЛ.

В цілому КТ органів грудної порожнини мала високу чутливість (до 100%) в діагностиці пошкоджень легень: точність, можливість одночасної візуалізації зображення всіх органів та тканин, визначення їх контурів та структури, дозволяють цей метод включити до «золотого стандарту» обстеження хворих з ХОЗЛ.

В обстеженні хворих використовували також ультразвукову діагностику (УЗД), що була найбільш інформативною для контролю наявності рідини у плевральній порожнині та визначення місць для плевральної пункції чи торакоскопії.

За нашими даними, одним з найбільш точних методів у діагностиці травматичних пошкоджень є торакоскопічне дослідження, яке дозволило діагностувати переломи ребер з пошкодженням парієтальної плеври. На важливість торакоскопічного вивчення посттравматичних змін в ранньому періоді травматичних пошкоджень вказують і інші автори (Несіс П.І. та співав., 1999; Шаріпов І.А., 2003; Dijkman J.H.,2001; Elfeldt R. et al., 2003).

Нами також виявлено, що при травмах бронхолегеневих структур відразу з'являються клінічні ознаки та торакоендоскопічні зміни, пізніше реєструються рентгенологічні підтвердження. Необхідно відмітити, що за даними нашого матеріалу, частота пошкоджень легень не має чіткої залежності ні від числа зламаних ребер, ні від протяжності травми, що підкреслювалося раніше Усенко Л.В.(2007).

Важливим методом діагностики, профілактики та лікування травматичних пошкоджень легень була фібробронхоскопія, яка дозволяла усунути причину обтурації дихальних шляхів. ФБС застосовували як у гострому періоді ушкоджень, так і при наслідках травм. В залежності від тяжкості та об'єму пошкодження, наявності плевро-легеневих ускладнень, на одного хворого припадало від 1 до 20 бронхоскопій. Основними показаннями для діагностичної ФБС були: підозра на пошкодження крупних дихальних шляхів з розвитком емфіземи; ателектазів; кровохарканнях; поганому відходженні мокротиння; при ХОЗЛ.

Лікувальну ФБС призначали у випадках різкого погіршенню стану, а саме при гострому порушенні дихання (у 5,7%); у разі приєднання до травматичного пошкодження легень запального процесу (пневмонії) у 10,5%. Із 122 пацієнтів з торакальною травмою діагноз контузії легень ендоскопічно був підтверджений в 62 (50,8%) випадків.

Основними ендоскопічними ознаками контузійних пошкоджень легень були: наявність петехій, підслизових крововиливів і набряку гирла субсегментарних та сегментарних бронхів, наявність крові чи згустків в їх просвіті. За допомогою ФБС ми виявили ендобронхіт різного ступеня запалення в 80 (65,5%) потерпілих із 122. Що стосувалося протипоказань, то вони, як правило були відносними. До них відносили виражену дихальну недостатність, серцеві аритмії, схильність до бронхоспазму. Мова в цих випадках йшла про діагностичне дослідження. Але ж там де бронхоскопія виконувалася з лікувальною метою ці протипоказання відходили на другий план і по життєвим показанням ФБС була виправданою у вкрай тяжких пацієнтів.

Таким чином, ендоскопічне дослідження грало важливу роль не тільки в діагностиці травматичних пошкоджень легень, а й у лікуванні та запобіганні виникнення загрозливих для життя ускладнень.

В нашому дослідженні, ми дійшли до висновку, що найбільш ефективним методом профілактики бронхолегеневих ускладнень і загострень ХОЗЛ при травматичних пошкодженнях легень є виконання ФБС у перші 6 годин з моменту госпіталізації до лікарні.

В дисертаційному дослідженні, крім визначення структурно-морфологічних змін у хворих з контузією легень та ХОЗЛ проводилось докладне дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) спірографічним методом.

В гострому періоді травми спостерігали помірне зменшення об'єму дихання, при цьому збільшення частоти дихання призводило до гіпервентиляції.

У потерпілих з контузією легень суттєво змінювалися показники ФЗД: максимальна вентиляція легень (МВЛ) знижувалася до 43,6±11,4% від належної величини, об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁) - 46,0±1,5%, проба Тіффно залишалася на нижній межі норми 75,4±6,8%. Аналогічні, але трохи більш виражені порушення вентиляції були встановлені у хворих з контузіями легень з ускладненнями. Однак, у пацієнтів з травмою грудної клітки, зміни показників, що визначалися при форсованому диханні не могли бути критеріями стану прохідності дихальних шляхів, тому що зниження показників форсованого дихання залежало від інтенсивності больового синдрому та в меншій мірі від слабкості дихальних м'язів.

В результаті дослідження зовнішнього дихання у потерпілих з контузіями легень без супутніх захворювань і ускладнень було встановлено, що на стан статичних легеневих об'ємів суттєвий вплив чинила сама травма грудної клітки, в той час, як величини бронхіального опору залежали від перенесених раніше захворювань органів дихання (р<0,05).

В ході лікування пацієнтів з контузією легень без ускладнень спостерігали тенденцію до нормалізації дихання. Однак, повного відновлення ФЗД при виписці з лікарні не спостерігалось.

У хворих з контузією легень та ускладненнями спостерігали більш виражені порушення ФЗД.

Обмеження рухів пошкодженої частини грудної клітки, больовий синдром зменшували резервні об'єми вдиху ти видиху, внаслідок чого життєва ємність легень (ЖЄЛ) зменшувалася до 58,3±3,5% у хворих без ускладнень та до 53,6±3,9% - у пацієнтів з ускладненнями. Треба відмітити, що значне зменшення залишкового об'єму легень, яке мало місце в перші три доби після травми, спостерігалось у всіх хворих. Так, в перші три доби після травми у хворих без ускладнень залишковий об'єм становив 4,9±0,77 л, з ускладненнями - 3,2±0,48 л. При цьому ЖЄЛ у перших була в межах норми, у іншій групі - зменшення ЖЄЛ (41,0±2,7%) та загальної ємності легень (81,9±10,0%).

Вираженість порушень функції зовнішнього дихання залежала від тяжкості клінічного перебігу травми, у тому числі від наявності чи відсутності гемотораксу та від строків розвитку ускладнень (пневмонії). Найбільш виражені порушення функції зовнішнього дихання відмічали на 2-3-ю добу після травми.

Отримані дані свідчать, що виникнення ускладнень призводило до збільшення частоти дихання, зниження ЖЄЛ, МВЛ, погіршення легеневої вентиляції, тобто більш виражених та стійких порушень. Ці явища мали місце через 3-5 діб після травми. У 3,5% пацієнтів, показники функції зовнішнього дихання залишалися без помітних змін.

Таким чином, для постраждалих з контузією легень з розвитком плевролегеневих ускладнень характерні були порушення дихання, які проявлялися задишкою, високим рівнем вентиляції, зниження ефективності вентиляції і меншою мірою - зменшенням резервних можливостей системи дихання.

При контузії легень І ступеня (незначні субплевральні різної форми крововиливи до 2 см в діаметрі) вентиляція порушена була за рестриктивним типом з гіпервентиляцією при знижених дихальних об'ємах.

При контузії легень ІІ ступеня (внутрішньолегеневі крововиливи в межах субсегмента чи сегмента) вентиляція порушена також за рестриктивним типом, проте за рахунок задишки утримувалася на рівні нормовентиляції, інколи гіпервентиляції.

Що стосувалося хворих ІІ групи, то у 31 з 38 хворих (81,6%) із загостренням ХОЗЛ після травми обов'язково проводилося спірометричне дослідження з подальшою оцінкою оборотності бронхіальної обструкції. У цієї групи хворих показники ОФВ₁ і максимальна об'ємна швидкість (МОШ) 25, 50, 75% були значно знижені (табл. 1).

В ході лікування травматичного пошкодження легень до складу терапії хворим, які в анамнезі мали ХОЗЛ, призначали бронхолітики, на які отримали позитивні зміни ОФВ₁ при проведені бронходилятаційних тестів.

Зміни зовнішнього дихання, які виникали в ході лікування, їх позитивна динаміка відображали ефективність проведеної терапії та оборотність порушень зовнішнього дихання, які мали місце в перші три доби після травми.

Слід відзначити, що у потерпілих з КЛ, як з ускладненнями, так і без них, зберігалися достовірні відмінності по більшості показників між даними здорових осіб та результатами дослідження перед випискою (р<0,01 - р<0,001).

Наявність змін в структурі легеневих об'ємів свідчить про збереження порушень еластичних властивостей грудної клітки та легень, при цьому ступінь порушення їх знаходився в прямій залежності від тяжкості отриманого пошкодження та виникненням інфекційних ускладнень.

Внаслідок лікування у потерпілих знизилася частота дихання, збільшився об'єм дихання, поліпшилася ефективність вентиляції. У всіх груп відмічено тенденцію до збільшення ЖЄЛ внаслідок збільшення об'ємів, що її складають: РОвд, РОвид та частково - об'єму дихання. Під впливом лікування з включенням N-ацетилцистеїну у пацієнтів ІІ групи спостерігалось достовірне поліпшення (р<0,05) показника ОФВ₁ (див. табл. 1). За нашими даними, прийом N-ацетилцистеїну не тільки сприяє усуненню дихальної симптоматики, але й зменшує ймовірність розвитку загострень ХОЗЛ.

Таблиця 1. Основні показники функції зовнішнього дихання (%) у вихідному стані та після проведеного лікування з включенням N-ацетилцистеїну .

Показник	І група (контузія легень)	ІІ група (контузія легень на фоні ХОЗЛ)	ІІІ група (ХОЗЛ),	Достовірність різниці, р
Показники до лікування
ЖЄЛ	68,1±1,8	66,1±2,0	75,4±3,1	ІІІ - І, ІІ<0,05
ФЖЄЛ	57,2±3,7	56,6±2,8	72,1±2,4	ІІІ - І, ІІ<0,05
ОФВ1	49,8±3,2	41,4±2,4	63,2±1,8	ІІ - І, ІІІ<0,05
ПШВ	61,4±4,4	63,2±4,7	74,3±3,3	ІІІ - І, ІІ<0,05
МОШ25-75	29,0±2,1	26,1±1,4	36,9±2,1	ІІ - І, ІІІ<0,05
Показники після лікування
ЖЄЛ	70,9±1,4	69,0±2,9	77,1±2,9	ІІІ - І, ІІ<0,05
ФЖЄЛ	60,8±2,2	58,2±2,1	72,2±2,6	ІІІ - І, ІІ<0,05
ОФВ1	51,0±2,6	47,9±2,7	62,9±2,4	ІІ - ІІІ<0,05
ПШВ	69,8±4,2	61,8±3,7	72,8±2,1	ІІІ - І, ІІ<0,05
МОШ25-75	34,1±2,0	30,1±2,8	39,7±2,7	ІІ - ІІІ<0,05

Таким чином, встановлено, що в перші три доби після травми у хворих з ускладненнями на тлі контузії легень мали місце більш виразні зміни вентиляції, обумовлені перерозподілом легеневих об'ємів в бік збільшення залишкового об'єму легень і помірного порушення бронхіальної прохідності, ніж у хворих без ускладнень. Відновлення порушених функцій у потерпілих з ускладненнями протікають більш повільно, однак до моменту виписки не було зареєстровано суттєвих відмінностей по більшості вентиляційних показників. Але ступінь функціональних розладів вентиляції залежала від тяжкості травматичного пошкодження легень та наявності хронічних захворювань органів дихання.

Несвоєчасна евакуація повітря, крові, ексудату з плевральної порожнини призводила до зниження вентиляційної здібності легень і виникнення плевролегеневих ускладнень. Тому при наявності пневмотораксу, гемотораксу, плевриту проводили плевральну пункцію (29,8%), дренування плевральної порожнини (24,0%).

При виникненні ускладнень з боку плевральної порожнини, з метою уточнення морфологічних змін внутрішньопорожниних органів (тяжкості травматичних пошкоджень) проводили торакоскопічне дослідження (у 57,6%), яке дозволило нам встановити діагноз контузії легень у тих хворих де рентгенологічно діагноз не був встановлений (у 56,7%).

Важливою частиною наших досліджень було вивчення особливостей мікробної флори мокротиння у обстежених хворих для призначення необхідної антибактеріальної терапії.

Аналіз складу мікробної флори показав, що головними бактеріальними збудниками у пацієнтів з загостреннями ХОЗЛ з контузійними пошкодженнями були: у 41,6% - грамнегативна флора (переважали H. Influenzae - 22,2%, Enterobacter spp. - 11,1%, P. aeruginosa - 8,3%), у 11,1% - грампозитивна флора (S. рneumoniae - 8,3%, S. aureus - 2,7%), у 5,5% - Candida, у решти ріст патогенної флори не визначено.

У потерпілих з ізольованою торакальною травмою без хронічних захворювань легень тільки у 18 (40,9%) були ідентифіковані етіологічно значимі мікроорганізми, у 34,09% - їх асоціації, з перевагою грам-позитивних бактерій (29,5%): S. рneumoniae - 18,18%, S. aureus - 6,8%, S. epidermidis - 4,5%.

В програму досліджень входило також вивчення функціональних особливостей локальної і системної імунологічної реактивності у хворих з ХОЗЛ без травматичного пошкодження легень і з контузіями легень на тлі ХОЗЛ. Об'єктом вивчення були клітини бронхоальвеолярного лаважу (БАЛ) та клітини периферійної крові (ПК) (табл. 2, табл. 3).

Проведені дослідження показали наявність достовірних відмінностей у вмісті В-лімфоцитів. Експресія CD19 з клітинами ПК в ІІ і ІІІ групі достовірно вища, ніж у контрольній групі, тоді як з клітинами БАЛ кількість В-лімфоцитів достовірно вище у пацієнтів з ХОЗЛ без контузії легень порівняно з хворими ІІ групи з пошкодженнями легень. Приблизно такі ж особливості були зареєстровані для експресії антигенів HLA-DR і CD54. Експресія рецепторів до CD3 в клітинах ПК не виявила достовірних відмінностей між ІІІ та ІІ групами та контрольною групою. В той же час цей показник в клітинах БАЛ мав тенденцію до зниження в ІІІ групі у порівнянні з ІІ.

Вивчення фагоцитарної активності клітин БАЛ та ПК свідчать про достовірне зниження фагоцитарної активності, як по проценту фагоцитуючих клітин, так і по фагоцитарному числу з клітинами БАЛ. Ці показники з клітинами ПК знижені більше у ІІ групі у порівнянні з ІІІ і, відповідно, з контрольною (% фагоцитуючих клітин БАЛ в 1-й групі - 47,75 ± 2,36, клітин ПК - 57,9 ± 4,06, у 2-й відповідно 43,51 ± 2;12 та в контрольній - 61,2 ± 3,12 і 6,3 ± 0,87).

контузія легеня хронічний обструктивний

Таблиця 2. Локальна імунологічна відповідь. Вміст та функціональна активність клітин бронхоальвеолярного лаважу хворих ХОЗЛ з та без контузії легень.

Показники	Експресія поверхневих структур
Об'єкт дослідження	CD3	CD4	CD8	CD16	CD19	CD25	CD54	HLA-DR
Клітини БАЛ хворих ХОЗЛ (ІІІ група, n=18)	21,5 ±2,49	26,57 ±0,75	21,85 ±0,88	11,0 3±0,97	16,64 ±1,06	15,80 ±1,15	14,42 ±0,89	20,0 ±1,15
Клітини БАЛ хворих ХОЗЛ з контузіями легень (ІІ група, n=15)	27,4± 3,32*	26,8 ±1,59	17,2 ±0,58	12,06 ±0,83	10,16 ±1.49*	15,2 ±1,15	22,4± 0,60**	24,3 ±0,61
Примітка: * - р<0,01, ** - р<0,001 при порівнянні між групами.

Дані місцевої та системної імунологічної відповіді пацієнтів першої та другої груп та функціональні властивості клітин БАЛ та ПК свідчать про наявність значних порушень локальної імунологічної відповіді. У хворих ХОЗЛ в фазі загострення, місцева імунологічна відповідь характеризувалася наявністю достовірних відмінностей: зниження кількості альвеолярних макрофагів при збільшенні числа нейтрофілів, зниження кількості CD3, CD19 та збільшення експресії антигенів HLA-DR. Достовірне зниження кількості CD19 (В-лімфоцитів) в клітинах БАЛ пояснити можна тим, що кооперативні взаємовідношення між альвеолярними макрофагами та антитілопродукуючими лімфоцитами, Т-лімфоцитами порушені у хворих ІІІ групи, що в свою чергу знижувало рівень сироваткових імуноглобулінів G, A. Що стосується пацієнтів з контузійними пошкодженнями легень на тлі загострень ХОЗЛ, відмічалося зниження Т-лімфоцитів, особливо в першу добу після травми, але все ж таки помітніші зміни були на п'яту добу. Одночасно визначали значні більш низькі показники імуноглобуліну А та недостатній синтез імуноглобуліну G. На основі отриманих даних можна припустити, що динаміка змін Т-лімфоцитів є інформативною ознакою прогнозу подальшого перебігу посттравматичного періоду.

Таблиця 3. Системна імунологічна відповідь. Вміст та функціональна активність клітин периферійної крові хворих ХОЗЛ з та без контузії легень.

Показники	Експресія поверхневих структур
Об'єкт дослідження	CD3	CD4	CD8	CD16	CD19	CD25	CD54	HLA-DR
Клітини ПК хворих ХОЗЛ (ІІІ група, n=18)	54,18 ±1,44	29,44 ±1,64	21,98 ±0,93	13,23 ±0,45	17,83± 0,94*	14,91 ±0,73*	13,65 ±0,87*	15,32± 1,23*
Клітини ПК хворих ХОЗЛ з контузіями легень (ІІ група, n=15)	58,31 ±1,78	30,71 ±2,16	23,71 ±0,74	14,52 ±0,82	19,23± 1,12**	16,23 ±0,84**	15,31 ±0,79**	18,23± 1,62**
Клітини ПК пацієнтів контрольної групи (n=10)	59,86 ±2,01	33,1± 0,84	24,56 ±0,81	11,48 ±0,72	9,12± 0,56	5,24± 0,58	4,66± 0,48	11,84± 0,46
Примітка: * - р<0,01, ** - р<0,001 при порівнянні з контролем.

Таким чином, проведені паралельні дослідження як місцевої, так і системної імунологічної відповіді дозволили розширити уявлення про патогенез ХОЗЛ, що важливо для зниження числа загострень і профілактики виникнення ХОЗЛ, а також підбору оптимальної імунотропної терапії.

Результати проведених досліджень свідчать, що травматичні пошкодження легень впливають на загострення хронічних бронхолегеневих захворювань, які у свою чергу сприяють виникненню посттравматичних загострень. Все це призводить до виникнення загрозливих для життя станів: обтурації дихальних шляхів, загострення ХОЗЛ, виникнення посттравматичних гнійних ускладнень, гострої дихальної недостатності тощо.

Таким чином, комплексне застосування розроблених методів діагностики та лікування дозволили отримати позитивні результати, і завдяки цьому запобігти виникненню серйозних загострень існуючих бронхолегеневих захворювань, своєчасно ліквідувати посттравматичні плевральні ускладнення, скоротити строки перебування хворих у стаціонарі та уникнути їх тяжку інвалідизацію.

Відносно невелика кількість посттравматичних ускладнень ми пояснюємо своєчасним використанням ендоскопічних санацій. Однак, кількість посттравматичних ускладнень у групі з поєднаною травмою була вищою і складала 68,4%, що можливо пояснити впливом травми на перебіг ХОЗЛ.

Віддалені наслідки вивчались у всіх пацієнтів протягом 3 місяців. Приблизно половина обстежених осіб з контузією легень без ХОЗЛ (35 з 66) і всі пацієнти ІІ і ІІІ груп після виписки із стаціонару знаходились протягом 2-3 тижнів на амбулаторному лікуванні. У 6 осіб кількість днів непрацездатності не перевищувала двох тижнів, 37 пацієнтів приступили до праці через 3 тижні після виписки із стаціонару; ще 23 - через 2 місяці і 30 пацієнтів знаходилися на лікарняному більше 3 місяців. Пацієнти пенсійного віку (26 осіб) залишалися під наглядом терапевта (пульмонолога) і в подальшому.

Одержані дані свідчать про те, що обов'язково треба госпіталізувати хворих з метою своєчасної діагностики й лікування не тільки з тяжкою травмою, але й більш легкою, особливо тих хворих, які вже мають порушення легеневих функцій з метою попередження плевро-легеневих ускладнень та загострень захворювань бронхолегеневого апарату. Особливу увагу треба приділяти потерпілим похилого віку.

Наявність у хворих хронічних захворювань легень посилювало тяжкість травми, збільшувало ймовірність виникнення ускладнень, розвитку дихальної недостатності, плевро-легеневих посттравматичних ускладнень.

При вивченні матеріалів нашої клініки стало очевидним, що відсоток ускладнень на нашому матеріалі дуже малий через можливість не тільки своєчасно діагностувати, але й попередити виникнення ускладнень за допомогою фібробронхоскопії.

Найбільш раціональним вважаємо, після усунення плевральних ускладнень (пневмотораксу, гемотораксу та інших) у хірургічних відділеннях, подальше спостереження і консервативне лікування у відділеннях терапії чи пульмонології з метою запобігання виникнення посттравматичних ускладнень у віддаленому періоді (пневмоній, гнійних трахеобронхітів, загострення ХОЗЛ).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено вирішення наукового завдання з удосконалення діагностики та лікування контузійних пошкоджень легень у пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень.

1. На основі клініко-функціональних та інструментально-лабораторних методів дослідження з'ясовані особливості клінічного перебігу контузії легень у хворих на ХОЗЛ і без хронічних бронхолегеневих захворювань. У хворих з ХОЗЛ контузія легень призводить до загострення бронхолегеневого синдрому (81,6% випадків), що потребує відповідних лікувальних заходів.

2. Комп'ютерна томографія дає можливість виявити травматичні пошкодження легень в перші години після травми незалежно від ступеня пошкодження легеневої паренхіми (до 100%), тоді як рентгенографія дозволяє встановити діагноз тільки при тяжких контузійних пошкодженнях легень (до 30% від усіх випадків).

3. Своєчасне застосування фібробронхоскопії з діагностичною та санаційною метою призводить до зниження числа посттравматичних ускладнень і загострень хронічних бронхолегеневих захворювань.

4. При контузіях легень у хворих з хронічними захворюваннями дихальної системи порушення вентиляційної здатності легень достовірно наростають. Зокрема, показник ОФВ₁ в групі з контузіями легень склав 49,8±3,2%, а в поєднанні з ХОЗЛ - 41,4±2,4%. Наявність загострень бронхолегеневого синдрому обумовлює більш виражену обтурацію дихальних шляхів, підвищує ризик виникнення посттравматичних ускладнень.

5. При ускладненнях з боку плевральної порожнини, а також для уточнення діагнозу контузійних пошкоджень легень і морфологічних змін легеневої паренхіми ключова роль належить торакоскопічному дослідженню.

6. Проведені паралельні дослідження як місцевої, так і системної імунологічної відповіді, розширили уявлення про патогенез ХОЗЛ поєднаних з контузійною трамою легень, що важливо для підбору оптимальної імунотропної терапії.

7. Розроблені терапевтичні комплекси та раннє застосування фізичних методів лікування (спеціальні дихальні вправи, аерозольтерапія бронхолітиків, електрофорез з анальгетиками та діадинамотерапія) дозволили попередити виникнення тяжких посттравматичних ускладнень і знизити частоту загострень ХОЗЛ на 64,3% протягом спостереження (3 місяці).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Рання діагностика контузійних пошкоджень легень з визначенням ступеня їх тяжкості є важливим етапом в подальших лікувальних заходах і поряд з ретельним клінічним оглядом має включати такі функціонально-інструментальні методи дослідження: рентгенографія органів грудної порожнини в динаміці чи комп'ютерна томографія при можливості; спірометрія та фібробронхоскопія (останні два методи особливо важливі при контузіях легень на тлі ХОЗЛ).

2. Дослідження й аналіз загальнолабораторних показників (аналізи крові та сечі, біохімічні та гематологічні показники), системної та місцевої (в бронхоальвеолярному лаважі) імунологічної реактивності поряд з визначенням чутливості мікрофлори мокротиння до антибіотиків дозволяє своєчасно вносити корективи в лікування пацієнтів з контузією легень і ХОЗЛ.

3. Для зниження кількості загострень ХОЗЛ і попередження ускладнень контузій легень потрібне раннє (на 2-3-ю добу після травми) включення в лікувальний процес при даній патології сучасних методів фізіотерапії: дозована ЛФК і масаж, дихальна гімнастика, сегментарна діадинамотерапія, електрофорез 5% розчину новокаїну або 10% розчину лідокаїну в комбінації через день з 5% фастум-гелем (5-10 процедур), інгаляції бронхолітиків (інгаляційні в₂-агоністи короткотривалої дії - сальбутамолу сульфат, фенотеролу гідробромід, в₂-агоністи пролонгованої дії - сальметерол, формотерола фумарат, а також холінолітик довготривалої дії - тіотропіум бромід. Лікувально-санаційна ФБС призначається в залежності від стану пацієнта та характеру мокротиння, доцільно включати застосування N-ацетилцистеїну (з першої доби, ендотрахеально при фібробронхоскопії та через небулайзер в середній дозі 3 мл 10% розчину). Кількість процедур від 2-3 до 10.

4. Комплексне лікування контузій легень в поєднанні з ХОЗЛ залежить від стану пацієнта та ступеня забою легень і повинно включати, крім базових призначень (бронхолітики), заходи для купірування больового синдрому (пролонговані паравертебральні блокади по Шапоту на рівні переломів та на 1-2 ребра вище і нижче місця пошкодження - 0,5% розчин новокаїну 10-15 мл; ненаркотичні знеболювальні засоби і препарати групи нестероїдних протизапальних засобів - кетолонг, сіган, німегезик, моваліс); санацію бронхіального дерева, усунення інфекційного процесу (при наявності гнійного характеру мокротиння, підозрі на розвиток посттравматичних ускладнень, погіршенні стану - емпіричну антибактеріальну терапію); лікування синдрому реґіонарного кровотоку (низькомолекулярні гепарини, за їх відсутності - фракціонований гепарин); поліпшення загальної оксигенації.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Юдина Л.В. Сравнительная оценка эффективности фторхинолонов в лечении инфекционного обострения хронического обструктивного бронхита / Л.В.Юдина, В.И. Снежко, Ю.В. Рачко // Врачебное дело. - 2004. - № 1. - С. 34-37. (Здобувачем здійснено відбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, написання тексту статті).

2. Юдина Л.В. Роль эндоскопической санации в лечении хронического обструктивного заболевания легких / Л.В. Юдина, В.И. Снежко, Ю.В. Рачко // Врачебное дело. - 2005. - № 3. - С. 58-61. (Здобувачем здійснено відбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, статистична обробка матеріалу, написання тексту статті).

3. Макаров А.В. Ушибы легких: диагностика, этапы лечения бронхита / А.В. Макаров, Л.В. Юдина, Ю.В. Рачко // Врачебное дело. - 2005. - № 8. - С. 50-53. (Здобувачем здійснено відбір хворих, їх клінічне обстеження, редакція статті).

4. Куюн Л.А. Функциональная активность клеток бронхоальвеолярных смывов больных с хроническими заболеваниями легких / Л.А. Куюн, А.В. Макаров, Ю.В. Рачко // Імунологія та алергологія. - 2007. - № 1. - С. 7-10. (Здобувачем здійснено відбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, написання тексту статті).

5. Макаров А.В. Особенности функциональной активности клеток бронхоальвеолярных смывов у больных с обострением ХОЗЛ на фоне контузии легких / А.В. Макаров, Л.А. Куюн, Ю.В. Рачко // Імунологія та алергологія. - 2007. - № 4. - С. 73-79. (Здобувачем здійснено відбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, написання тексту статті).

6. Рачко Ю.В. Диагностика контузий легких у пострадавших с ЗТГ и профилактика осложнений / Ю.В. Рачко // Врачебное дело. - 2007. - № 8. - С. 63-66. (Здобувачем проведено обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, аналіз і узагальнення результатів).

7. Юдина Л.В. Антибактериальная терапия ХБ/ХОЗЛ: правильно ли мы лечим? / Л.В. Юдина, Ю.В. Рачко // Новости медицины и фармации (в Украине). - 2007. - № 16 (222). - С. 3-4. (Здобувачу належить відбір хворих та їх клінічне обстеження, редакція статті).

8. Макаров А.В. Ушибы легкого: диагностика, этапы лечения / А.В. Макаров, Л.В. Юдина, Ю.В. Рачко // Український пульмонологічний журнал. Тези доповідей ІІІ З'їзду фтизіатрів і пульмонологів України. - Київ, 2003. - № 2. - С. 251-252.

9. Юдина Л.В. Значение эндоскопической санации в лечении хронических обструктивных заболеваний легких / Л.В. Юдина, В.И. Снежко, Ю.В. Рачко // Український пульмонологічний журнал. Тези доповідей ІІІ З'їзду фтизіатрів і пульмонологів України. - Київ, 2003. - № 2. - С. 414.

10. Диагностическое значение фибробронхоскопии при закрытой травме грудной клетки / Л.В. Юдина, А.В. Сергиенко, В.И. Снежко, Ю.В. Рачко // Український пульмонологічний журнал. Тези доповідей ІІІ З'їзду фтизіатрів і пульмонологів України. - Київ, 2003. - № 2. - С. 414.

11. Макаров А.В. Ушибы легких: диагностика, этапы лечения бронхита / А.В. Макаров, Л.В. Юдина, Ю.В. Рачко // Тринадцатый национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. - Санкт-Петербург, 10-14 ноября 2003. - С. 163.

12. Диагностическое значение фибробронхоскопии при закрытой травме грудной клетки / Л.В. Юдина, А.В. Сергиенко, В.И. Снежко, Ю.В. Рачко // Тринадцатый национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. - Санкт-Петербург, 10-14 ноября 2003. - С. 164.

13. Юдина Л.В. Роль эндоскопической санации в лечении ХОЗЛ / Л.В. Юдина, В.И. Снежко, Ю.В. Рачко // Тринадцатый национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. - Санкт-Петербург, 10-14 ноября 2003. - С. 346.

14. Yudina L. Causative agents structure of patients with chronic obstructive bronchitis in different age groups / L. Yudina, E. Bugaeva, Y. Rachko // 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD). Russian Respiratory Society 14-th National Congress on Lung Diseases. Supplement Abstract book. - Moscow, 2004. - P. 169.

15. Yudina L. Role of corticosteroid therapy in treatment of acute condition in COPD patients / L. Yudina, E. Gonchar, Y. Rachko // 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD). Russian Respiratory Society 14-th National Congress on Lung Diseases. Supplement Abstract book. - Moscow, 2004. - P. 169.

16. Yudina L. Comparative evaluation of fluoroguinolone efficiency in treatment of infectious acute attack of chronic obstructive bronchitis / L. Yudina, V. Snezhko, Y. Rachko // European Respiratory Journal. 14-th Annual Congress: abstracts. - Glasgow Scotland, 2004. - P. 1136.

17. Юдина Л.В. Фторхинолоны в лечении хронических обструктивных заболеваний легких в стационарных условиях / Л.В. Юдина, А.В. Макаров, Ю.В. Рачко // 15 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Тезисы докладов. - Москва, 29 ноября - 2 декабря 2005. - С. 240.

...