Променева діагностика уражень органів грудної порожнини у дітей при гострому лейкозі і лімфогранулематозі

Размещено на http://www.allbest.ru/

0

Державна установа „Національний інститут раку“

УДК 616.5 - 002.525.2 - 073.75 - 053.3/.6

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Променева діагностика уражень органів грудної порожнини у дітей при гострому лейкозі і лімфогранулематозі

14.01.23 - променева діагностика та променева терапія

ГРІЦАЙ АНДРІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі променевої діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

СПУЗЯК Михайло Іванович,

Харківська медична академія післядипломної освіти,

завідувач кафедри променевої діагностики

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ПЕРВАК Марина Борисівна,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького,

професор кафедри радіології;

доктор медичних наук, професор

ГОНЧАР Олексій Андрійович,

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика, професор кафедри променевої діагностики.

Захист дисертації відбудеться ”__21__”_____01_ _ ___ 2009 р. о _13 ⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Державній установі „Національний інститут раку” (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи „Національний Інститут раку” (м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий ”_20__”__12___________ 2008р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Родзаєвський С.О.

АНОТАЦІЯ

Гріцай А.О. Променева діагностика уражень органів грудної порожнини у дітей при гострому лейкозі і лімфогранулематозі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23 - променева діагностика, променева терапія. - Державна установа “Національний Інститут раку”, м. Київ, 2009 р.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності діагностики уражень органів грудної порожнини у дітей при гострому лейкозі і лімфогранулематозі шляхом розробки критеріїв ранньої й диференційної рентгенодіагностики, встановлення особливостей перебігу хвороби залежно від лікування та ускладнень.

Виконане дослідження дозволило уточнити частоту окремих рентгенологічних симптомів. Розроблено схему розвитку рентгенологічних змін легень і судинного русла при гострому лейкозі у дітей і алгоритм променевого обстеження. Проведеними дослідженнями доведено, що окрім легень, ГЛЛ характеризується залученням у патологічний процес лімфатичних вузлів та серцево-судинної системи.

Встановлені суттєві відмінності в рентгенологічній картині змін легень під впливом сучасного лікування порівняно з даними архівних рентгенограм.

Уточнений стан серцево-судинної системи як за допомогою рентгенологічного дослідження з використанням рентгенограмметрії, так і ЕхоКГ.

Доведений при ЕхоКГ розвиток ураження серцевого м'яза внаслідок як інфільтрації лейкозними клітинами, так і кардіотропної дії цитостатичних препаратів з розвитком кардиту.

Доведено можливість оцінки тяжкості перебігу лімфопроліферативних захворювань на основі розроблених рентгенограм метричних критеріїв ураження правого кореня. Співставлені рентгенологічні та ультразвукові дані, їх значущість для уточнення змін ендо- і міокарда.

Ключові слова: гемобластози у дітей, зміни легень і серця, рентгенографія, ультразвукове дослідження, КТ.

АННОТАЦИЯ

Грицай А.А. Лучевая диагностика поражений органов грудной полости у детей при остром лейкозе и лимфогранулематозе. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23 - лучевая диагностика и лучевая терапия. - Государственное учреждение “Национальный институт рака”, г. Киев, 2009 г.

Диссертация посвящена повышению эффективности диагностики поражений органов грудной полости у детей при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) и лимфогранулематозе (ЛГМ) путем разработки критериев ранней и дифференциальной рентгенологической диагностики, установления особенностей течения заболевания в зависимости от лечения и осложнений.

Проанализированы результаты клинико-лабораторных и рентгенологических исследований 102 детей: 62 ребенка с ОЛЛ и 40 с ЛГМ в возрасте от 1 до 18 лет. Дополнительно использовались рентгенограмметрический метод, линейная и компьютерная томография. Всем больным проведена ЭхоКГ, 11 больным рентгенологическое исследование выполнено в динамике. Динамические наблюдения позволили уточнить особенности течения выявленных изменений в лёгких и сердце в зависимости от длительности заболевания, а также оценить эффективность лечения.

Проведенное исследование уточнило частоту отдельных рентгенологических симптомов. Разработана схема развития рентгенологических изменений легких и сосудистого русла при ОЛЛ у детей и разработан алгоритм лучевого исследования. Установлено, что, помимо легких, при ОЛЛ в патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы и сердечно-сосудистая система.

Доказано, что первым рентгенологическим проявлением ОЛЛ и ЛГМ является усиление легочного рисунка. При прогрессировании заболевания развивается поражение паренхимы легких (специфический пульмонит). У обследованных детей на рентгенограммах из видов специфической инфильтрации очагового характера преобладала ограниченная средних размеров.

Установлено, что рентгенологические изменения при ОЛЛ в легких выявлялись у 95,16% больных детей, а клинически проявления заболевания были лишь у 24,19%. При ЛГМ рентгенологические изменения выявлялись у 85,00%, а клинические признаки были только у 20,00%.

При ОЛЛ и ЛГМ наиболее часто отмечалось увеличение паратрахеальных ЛУ 46,77% и 45,00% соответственно.

С помощью КТ уточнены выявленные рентгенологические изменения и проведена дифференциальная диагностика.

С помощью рентгенологического исследования с использованием рентгенограмметрии и ЭхоКГ выявлено наличие поражения сердца при ОЛЛ и ЛГМ.

Анализ изменений сердца при ОЛЛ и ЛГМ показал, что имеется прямая зависимость между частотой выявления рентгенологических признаков поражения сердца и возрастом больного. Наиболее критичным был возраст 1 - 6 лет.

Доказана возможность оценки тяжести развития лимфопролиферативных заболеваний на основе разработанных рентгенограмметрических критериев поражения правого корня. Сопоставлены рентгенологические и ультразвуковые данные, определена их значимость для уточнения изменений эндо- и миокарда.

Для сравнительной оценки особенностей изменений органов грудной полости при ОЛЛ и ЛГМ у детей на современном этапе, проанализированы данные 11 больных различных возрастных групп и разных форм заболевания за период с 1989 по 1993 г., которые находились на лечении в гематологическом отделении Луганской областной детской клинической больницы.

Ключевые слова: гемобластозы у детей, изменения легких и сердца, рентгенография, ультразвуковое исследование, КТ.

ANNOTATION

Gritsay A.O. Radial diagnostics of affected chest organs in children diagnosed with acute leucosis and lymphogranulomatosis - Manuscript.

Scientific work for conferring a degree of medical science candidate in radial diagnostic, radiotherapy.-institute of oncology AMS, Ukraine, Kiev, 2008.

Dissertation is devoted to finding criteria of early and differential diagnostic , determination of features of the disease depending on ways of treatment and complications through increasing efficiency and diagnostics of changes in lungs, heart, mediastinum in children with LVH, LGM.

Obtained findings show the increase of efficiency of radial diagnostic of heart and lung changes in children with lymphoproliferative processes by determining early X-ray signs of the disease; determining the rate of X-ray signs according to damaged organ; making up schemes of X-ray changes in lungs and cardiovascular system in case of an acute leucosis found in children.

It's been proved that X-ray examination is necessary for patients with GLL and LGM and shown that apart from lungs, lymph nodes and pleura are involved in pathologic process in patients with GLL.

We found some X-ray differences between pictures of affected lungs in duced by new methods of treatment and archived pictures.

CV system condition was determined via radial examination done through rentgenogrammethry( Mur and Shvedov`s index) and ultrasound examination.

It`s also proved that leucosis cell infiltration leads to damage in heart muscle and that cytostatic affect of the drugs causes cordites.

It`s possible to detect severity of state of patients with lymphoproliferative diseases by the guidelines

Key words: gemoblastozi, children and teenagers, changes of lights and heart, ultrasonic research, KT.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні десятиріччя значно зросла захворюваність на злоякісні новоутворення лімфатичної і кровотворної систем як у дорослих, так і особливо у дітей (Казначеева К.С., и соавт., 2004; Новак В.Л. и соавт., 2002; Перехрестенко П.М. и соавт., 2003). Серед злоякісних пухлин у дітей гострий лейкоз (ГЛ) складає 32?40% (Фазлыева Р.М., 2003; Дурнов Л.А., 2001).

Лімфогранулематоз (ЛГМ) серед злоякісних новоутворень дитячого віку посідає 3-тє місце після лейкозу і пухлин центральної нервової системи (Гордина Г.А. та співав. 2001), за даними Гафтон Г.І. співав. [2001], частота ЛГМ у дітей складає 25% у загальній структурі пухлинних захворювань лімфатичної і кровотворної тканин.

Характерною для гострого лімфобластного лейкозу (ГЛЛ), окрім змін кісткового мозку та периферичної крові, є генералізація лейкемічного процесу з інфільтрацією лімфоїдних органів, перш за все лімфатичних вузлів (ЛВ) і внутрішніх органів, зокрема органів грудної порожнини (ОГП) (Гайсенюк Л.О., та співав. 2005; Аряев Н. Л. и соавт., 2005).

При ЛГМ у дітей можуть уражатися майже всі органи і тканини (Воробьев А.И., 2003), серед екстранодальних локалізацій найчастіше зустрічаються ураження легеневої тканини, плеври, кісток, печінки (Zalm S. 2001).

Для прижиттєвої візуалізації змін органів грудної клітки провідними залишаються променеві методики дослідження, особливо традиційна рентгенографія, а також сучасні методики: рентгенівська комп'ютерна (КТ) і магнітно-резонансна (МРТ) томографія, ультразвукове дослідження (УЗД) (Гамова Е.В. и соавт., 2003; Китаев В.В., и соавт., 2002; Низовцова Л.А. 2001; Kuhn J.P., еt al., 2002).

При ГЛЛ і ЛГМ у дітей поряд із специфічною інфільтрацією паренхіми легень нерідко виникають неспецифічні запальні процеси, як ускладнення основних захворювань, що вимагає проведення диференційної діагностики з проявами основного захворювання і впливає як на проведення терапії, так і на результат лікування (Харченко В.П., и соавт., 2001; Фесенко О.В., и соавт., 2005; Kuhn J.P. еt al., 2002).

Сучасна терапія лімфопроліферативних процесів, розробка нових високоефективних препаратів, привели до значних позитивних змін у лікуванні цього контингенту хворих разом з тим висунули нові проблеми в дитячій онкології - уточнення стану змін легень та серця й вивчення проблеми інфекційних ускладнень, зокрема пневмонії (Перехрестенко П.М., и соавт., 2003; Переводчикова Н.И., и соавт., 2003; Митрохин С.Д. 2001; Copley S. J., еt al., 2001), що також потребує проведення рентгенологічного дослідження і диференційної діагностики.

Ураження серцево-судинної системи (ССС) при ЛГМ у дітей може бути пов'язане як з основним захворюванням, так і впливом хіміотерапії. Багато авторів (Новиков В.И., и соавт., 2001; Лосева М.П., и соавт., 2000; Киселев и соавт., А.В.,2001) указують на різну частоту постпроменевого ураження коронарних артерій та міокарда у дітей і підлітків з ЛГМ. У діагностиці змін серця при ГЛЛ і ЛГМ поряд з клінічними даними все більшу роль відіграє ехокардіографія (ЕхоКГ).

Усе сказане вище свідчить про актуальність цієї теми й диктує необхідність подальшого вивчення данної проблеми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконання дисертаційної роботи проводилось у рамках наукової програми "Променева діагностика уражень легень, середостіння у дітей при злоякісних новоутвореннях лімфоїдної і кровотворної тканин", номер держреєстрації 0106U001846.

Метою дослідження є підвищення ефективності діагностики уражень органів грудної порожнини у дітей при гострому лейкозі і лімфогранулематозі шляхом розробки критеріїв первинної й диференційної променевої діагностики цих змін та використання їх для оцінки ефективності лікування та моніторингу.

Завдання дослідження:

1. Вивчити рентгенологічну семіотику уражень органів грудної порожнини у дітей при гострому лейкозі і лімфогранулематозі.

2. Виділити ранні рентгенологічні ознаки ураження органів грудної порожнини у дітей при гострому лейкозі і лімфогранулематозі.

3. Визначити ознаки ураження серця при гострому лейкозі і лімфогранулематозі у дітей за допомогою ехокардіографії.

4. Оцінити діагностичну інформативність методів променевого дослідження для виявлення ознак ураження органів грудної порожнини у дітей при гострому лейкозі і лімфогранулематозі.

Об`єкт дослідження - гострий лейкоз та лімфогранулематоз у дітей.

Предмет дослідження - патологічні прояви в легенях, серці та середостінні у дітей, хворих на гострий лейкоз та лімфогранулематоз.

Методи дослідження - клініко-лабораторний (у т.ч. стернальна пункція, біопсія ЛВ), рентгенологічний (рентгенографія, лінійна томографія, КТ); ультразвуковий (М - та В - режими, допплер - ЕхоКГ), статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Вирішена актуальна задача педіатричної рентгенології, яка полягає в розробці тактики комплексної променевої діагностики уражень легень та серця при ГЛЛ і ЛГМ у дітей. Вперше вивчені рентгенологічні ознаки уражень легень залежно від віку обстежених, форми, перебігу та тривалості хвороби.

На основі проведеного аналізу змін легень при гострому лейкозі у дітей на фоні розвитку лейкемічного процесу, антилейкемічної терапії уточнена поширеність різних видів легеневої патології за періодами захворювання. Уточнена частота окремих рентгенологічних проявів, розроблена схема розвитку рентгенологічних змін легень і судинного русла при гострому лейкозі у дітей і розроблений алгоритм променевого обстеження хворих на ГЛЛ і ЛГМ. Встановлені суттєві відмінності в рентгенологічній картині змін легень під впливом сучасного лікування і даними архівних рентгенограм. Доведені можливості об'єктивної оцінки тяжкості перебігу лімфопроліферативних захворювань на основі розроблених рентгенограмметричних критеріїв ураження правого кореня. Зіставлені рентгенологічні та ультразвукові дані ураження серця та легень при ГЛЛ і ЛГМ.

Вперше з метою об'єктивізації змін кореня правої легені у дітей з ГЛЛ і ЛГМ розроблений “Спосіб діагностики ступеня тяжкості ураження легень при лімфогранулематозі та лейкозі у дітей” (Патент №11385 від 15.12.05).

Практичне значення отриманих результатів. Розробка й уточнення ознак рентгенодіагностики й диференційної діагностики специфічних уражень органів грудної порожнини при ГЛЛ і ЛГМ у дітей є важливими для практичної рентгенології.

Проведене дослідження дало можливість на основі клініко-рентгенологічних та рентгено-ультразвукових ознак розробити симптомокомплекс змін легень і судинного русла при ГЛЛ у дітей. Використання цього симптомокомплексу дозволяє встановлювати правильний діагноз і застосувати відповідну патогенетичну терапію, що має велике загальномедичне та економічне значення.

Розроблений алгоритм променевого дослідження дітей сприяє правильному вибору методик дослідження на різних етапах захворювання й дозволяє уникати необґрунтованих досліджень, замінювати іонізувальні дослідження неіонізувальними та суттєво знизити променеве навантаження на хворих.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто проведений патентний пошук з теми роботи, проаналізована література по темі дисертації і написаний огляд літератури, виконані рентгенологічні, ультразвукові та КТ дослідження, проведений аналіз отриманих даних та їх статистична обробка. Дисертантом розроблена схема розвитку рентгенологічних змін легень і судинного русла при ГЛ у дітей, зроблені висновки та практичні рекомендації.

Автором впроваджено отримані результати у кількох обласних дитячих лікарнях. Йому також належить ідея патенту, його розробка й оформлення.

Апробація результатів дисертаційної роботи. Загальні положення роботи викладені на науково-практичних конференціях: молодих вчених ХМАПО „Досягнення молодих вчених - майбутнє медицини” (Харків, 2004 р.); „Методологічні проблеми сучасної діагностичної радіології”, присвяченій 125-річчю С.П. Григор`єва (Харків, 2003 р.); „Радіологічні читання. Актуальні питання діагностичної радіології" (Полтава 2007 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 статей у фахових наукових виданнях України, 2 тез у збірках матеріалів науково-практичних конференцій та 1 навчальний посібник.

Впровадження в практику охорони здоров`я. Теоретичні положення і практичні рекомендації, які представлені в дисертаційній роботі, використовуються при проведенні занять на циклах тематичного удосконалення, передатестаційних циклах і циклах спеціалізації з променевої діагностики на кафедрі променевої діагностики Харківської медичної академії, а також під час проведення занять на кафедрі онкології, радіології та радіаційної медицині Луганського медичного університету.

Матеріали проведених досліджень впроваджені в практику відділень променевої діагностики Луганської обласної дитячої клінічної лікарні, Чернівецької обласної дитячої клінічної лікарні, Закарпатського обласного кардіологічного диспансеру, Ужгородської міської дитячої клінічної лікарні.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 240 сторінках друкованого тексту і складається з вступу, огляду літератури, клінічної характеристики та методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків і практичних рекомендацій. Робота ілюстрована таблицями - 99, малюнками - 23, схемами - 2 та містить виписки з історій хвороб - 6. Список використаної літератури налічує робіт - 284, з яких робіт з кириличною графікою - 187, робіт з латинською графікою - 97.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

лейкоз лімфогранулематоз рентгенодіагностика

Матеріали і методи дослідження. Для розв'язання поставлених задач нами проведено клініко-променеве дослідження 102 хворих: 62 хворих (60,78%) на ГЛЛ та 40 хворих (39,22%) на ЛГМ віком від 1 до 18 років, котрі перебували на обстеженні та лікуванні в Луганській обласній дитячій клінічній лікарні. Контрольну групу склали 40 дітей того самого віку, яким рентгенограми та ЕхоКГ виконувались під час передопераційної підготовки на органах черевної порожнини. Були вивчені та співставлені особливості сучасного перебігу захворювань та порівняно їх з архівними даними. Для об'єктивізації результатів нами були використані архівні дані 7 хворих різних вікових груп з діагнозом ГЛЛ за період з 1989 до 1993 р., які перебували на обстеженні та лікуванні в гематологічному відділенні Луганської обласної дитячої клінічної лікарні.

Діагноз і форма захворювання встановлювались з урахуванням анамнестичних, клінічних і лабораторних даних (табл.1).

Усі рентгенологічні дослідження ОГП проводились у рентген-кабінетах на рентген-апаратах ТУР-Д-800 з ПРЗ (виробництво DDR, Dresden) при фокусній відстані 100 см, напрузі на трубці 48 - 76 кВ (залежно від віку та маси хворих), силі струму 100 мА, експозиції - 0,04 - 0,08 с, томографія - 40 - 45 kV, 160 - 200 mAs. Для рентгенографії використовувалась рентгенівська плівка "Коdак green", "Аgfа".

При ГЛЛ виконано 149 рентгенограм у прямій проекції, бічній - 9, томограм - 21. При ЛГМ у прямій проекції було виконано 74 рентгенограми, бічній - 7, томограм - 14. КТ - 43 хворих (ГЛЛ - 29 хворих і ЛГМ - 14 хворих).

Усім дітям проведене комплексне та поглиблене вивчення стану серця і великих судин за допомогою ЕхоКГ (на апараті “Радмір”, модель Ті628а) та ФКГ, які дозволили оцінити особливості ураження серця, внутрішньосерцеву кінетику, скорочувальну здатність міокарда, а також стан центральної гемодинаміки.

Для оцінки стану серця при ГЛЛ за допомогою ЕхоКГ в процесі лікування була розроблена наступна схема обстеження: до початку лікування, після першої фази протоколу I і після останнього введення протоколу I, в середині М протоколу, перед початком II протоколу, після першої фази протоколу - II і після останнього введення протоколу II, а також через 6 місяців після припинення протоколу II. Лікування дітей з ГЛЛ здійснювалося за програмою BFM.

Таблиця 1

Структура обстежених хворих на ГЛЛ та ЛГМ

Захворювання	Статистичний показник	Усього хворих	Форма ГЛЛ
			L I	L I - II	L II	Недиференці- йований
ГЛЛ	Абс.	62	12	5	28	17
	%	100	19,36	8,06	45,16	27,42
ЛГМ	Статистичний показник	Усього хворих	Стадія ЛГМ
			II	III	IV
	Абс.	40	24	13	3
	%	100	60,00	32,50	7,50

Обробка й аналіз отриманих результатів здійснювалися за методами параметричної і непараметричної статистики. Використовувався метод варіаційної статистики з оцінкою вірогідності розбіжностей у двох групах - критерій Стьюдента при P<0,05. Аналізувалася частота виникнення окремих ознак у відсотках і похибка відсотка, обчислювалися коефіцієнти кореляції. Застосовувався метод кутового перетворення Фішера. Математична обробка отриманих результатів, підготовка тексту й діаграм виконувались на персональному комп'ютері “Pentium”, операційна система Windows, додатки - Microsoft Excel, Microsoft Word.

Результати досліджень та їх обговорення. При аналізі проведених рентгенологічних досліджень встановлено, що картина ОГП при ГЛЛ і ЛГМ була різною і залежала від ступеня вираженості основного захворювання та його ускладнень і проявлялася змінами легеневого малюнку, інфільтрацією легеневої паренхіми, збільшенням ЛВ, змінами серця, тощо (табл. 2). Як показало вивчення рентгенограм при обстеженні дітей, хворих на ГЛЛ, посилення легеневого малюнку спостерігалась у більшості обстежених хворих - 95,16% (59 хворих із 62), частіше у дітей з бластними клітинами в периферичній крові, і було первинним рентгенологічним проявом основного захворювання (100% при тривалості захворювання до 0,5 року і 0,6 - 1 рік). У більшості дітей з ГЛЛ (33 хворих - 53,23%) визначалося посилення легеневого малюнку за інтерстиціальним лінійним типом у вигляді нечіткості судинного компонента.

При ЛГМ також найчастіше визначалися патологічні зміни легеневого малюнку, які були, як правило, також першими рентгенологічними проявами основного захворювання (у 90,00% дітей з тривалістю захворювання до 0,5 року). Для хворих на ЛГМ характерним було посилення легеневого малюнку за інтерстиціальним лінійним типом, яке було встановлено у 20 хворих (50,00%) і переважало в пацієнтів з тривалістю захворювання 1 - 3 роки й більше 3 років (55,56% і 53,33% відповідно).

Посилення легеневого малюнка за інтерстиціальним сітковим типом зустрічалось в меншій кількості спостережень: при ГЛЛ - 23 хворих (37,10%), при ЛГМ - 12 хворих (30,00%).

Отже, при ГЛЛ та ЛГМ у дітей на рентгенограмах ОГП основні зміни характеризуються переважно посиленням легеневого малюнку за інтерстиціальним лінійним типом, що свідчить про залучення в патологічний процес дрібних судин і рентгенологічно було одним з перших проявів змін легень при ГЛЛ. З'являлися ці зміни раніше від інших уражень ОГП й були найчастішими.

При паренхіматозній формі рентгенологічна картина була полі морфною, візуалізувались поодинокі або множинні вогнища дисемінації

Таблиця 2

Найбільш характерні ознаки рентгенологічних змін органів грудної порожнини у хворих на ГЛЛ та ЛГМ

Захворювання	Статистичний показник	Посилення легеневого малюнка за інтерстиціальним лінійним типом	Інфільтрація вогнищевого характеру середніх розмірів	Розширення правого кореня	Збільшення бронхопульмональних ЛВ	Збільшення паратрахеальних ЛВ	Розміри серця збільшені (за даними КТІ)	Згладженість дуг серця	Тупі кардіодіафрагмальні кути	Ознаки перикардиту
ГЛЛ	Абс.	33	12	31	16	29	23	17	19	13
	%	53,23	19,35	50,00	25,81	46,77	37,10	27,42	30,65	20,97
ЛГМ	Абс.	20	8	24	7	18	11	10	9	9
	%	50,00	20,00	60,00	17,50	45,00	27,50	25,00	22,50	22,50

діаметром від 2 до 6 мм, інколи вогнищеві зміни нагадували пневмонію.

Специфічна інфільтрація легеневої паренхіми, при ГЛЛ проявлялась появою вогнищ малих розмірів (2 - 3 мм) тільки у 3 дітей (4,84%) - по 1 випадку при всіх формах, окрім LI. Вона виникала переважно за присутності бластних клітин у периферичній крові (8,70%) та при тривалості захворювання більше 3 років (11,76%). Інфільтративні зміни середніх розмірів (вогнища середнього розміру мали діаметр 4 - 6 мм) виявлялись найчастіше - у 12 хворих (19,35%), залежали від присутності бластних клітин у периферичній крові (39,13%, р<0,05), частіше при тривалості захворювання від 1 - 3 до 3 років (відповідно 30,00%, р<0,05 і 29,41%).

Специфічна інфільтрація вогнищевого характеру при ЛГМ була переважно середніх розмірів (8 дітей - 20,00%), зустрічалась частіше у хворих віком 16 років і старше (33,33%), такий характер інфільтрації мав місце при всіх формах, частіше при нодулярному склерозі та лімфоїдному виснаженні (22,22%, р<0,05 і 40,00, р<0,05 відповідно), домінувала тривалість захворювання 0,6 - 1 рік (33,33%).

Специфічна інфільтрація у вигляді вогнищ великих розмірів при ГЛЛ на нашому матеріалі не зустрічалась, а при ЛГМ була лише у 2 хворих (5,00%). Поширена інфільтрація (коли тіні патологічного утворення займають декілька часток легені) з вогнищами середніх розмірів виявлялася при ГЛЛ у 4 дітей (6,45%), частіше при наявності бластних клітин у периферичній крові (13,04%). Поширена специфічна інфільтрація при ЛГМ малих розмірів була в однієї дитини (2,50%) при III стад. (2,50%), при цьому мало місце лімфоїдне виснаження (6,67%). Середніх і великих розмірів інфільтрати у хворих на ЛГМ не виявлялися.

Слід зазначити, що лейкозні зміни в легенях, як правило, клінічно залишались безсимптомними й тільки при поєднанні з пухлиною середостіння та збільшеними ЛВ давали картину гострої дихальної недостатності. Специфічна інфільтрація поширювалась частіше із пухлини загруднинної залози й уражених ЛВ у легеню переважно по ходу бронхів і судин, навколо яких формувались широкі муфти з специфічної тканини, що рентгенологічно характеризувало розвиток специфічного пульмоніту. Під час рентгенологічного обстеження такі зміни виявлені у 95,16% хворих на ГЛЛ, а клінічні прояви були лише у 24,19% обстежених, а при ЛГМ у 34,85% і - у 20,00%, відповідно.

Отже, у обстежених дітей на рентгенограмах ОГП з видів специфічної інфільтрації вогнищевого характеру переважали обмежена та середніх розмірів. Також слід підкреслити, що частіше ці зміни виявлялися за присутності бластних клітин у периферичній крові.

Зміни правого кореня при ГЛЛ відзначені у 31 хворого (50,00%) й виявлялись на рентгенограмах розширенням, змінами контурів, структури. Найчастіше при ГЛЛ спостерігається розширення коренів легень з рівними й чіткими контурами та малоструктурністю. Такі зміни спостерігались у дітей старшого віку та за присутності бластних клітин у периферичній крові і частіше виявлялися при тривалості захворювання до 0,5 року. Суттєвої залежності змін коренів від форми ГЛЛ не виявлено.

Зміни правого кореня при ЛГМ виявлені в 24 хворих (60,00%) і проявлялися найчастіше його розширенням. Із збільшенням віку хворих частота розширення кореня знижувалась, і у віці 16 років і більше складала лише 33,33%, переважала при лімфоїдному виснаженні (66,67%) і частіше при тривалості захворювання до 0,5 року (7 хворих - 70,00%).

З метою встановлення змін правого кореня у дітей нами розроблено “Спосіб діагностики ступеня тяжкості ураження легень при лімфогранулематозі та лейкозі у дітей” (Патент №11385 А61В6/00 від 15.12.05).

Використання математичних розрахунків дозволило нам установити при ГЛЛ збільшення правого кореня I ступеня - у 9 хворих (22,50%), II ступеня - у 4 хворих (10,00%), III ступеня у - 3 хворих (7,50%), при ЛГМ: I ступеня - у 4 хворих (16,67%), II ступеня - у 2 хворих (8,33%), III ступеня - у 1 хворого (4,17%).

Аналіз стану ЛВ на рентгенограмах показав, що при ГЛЛ найчастіше відзначалось збільшення паратрахеальних ЛВ (що виявлялось у розширенні верхнього середостіння, симптом “пічної труби ”): майже у 1/2 хворих (29 дітей - 46,77%), переважно при формі LI - II (4 хворих - 80,00%) і частіше за наявності бластних клітин у периферичній крові (65,22%), особливо на ранніх етапах захворювання (від 50,00% до 51,85%). Збільшення бронхопульмональних ЛВ при ГЛЛ (що виявлялось розширенням середостіння і коренів легень та поліциклічністю контуру коренів легень) спостерігалось у 16 хворих (25,81%). При ЛГМ найчастіше відбувалося також збільшення паратрахеальних ЛВ (майже у половини хворих) - 18 осіб (45,00%), частіше зустрічалося при нодулярному склерозі - 6 хворих (66,67%). Збільшення бронхопульмональних ЛВ при ЛГМ визначалось у 7 хворих (17,50%), частіше при тривалості захворювання більше 3 років - 4 хворих (26,67%).

У складних випадках з диференційно-діагностичною метою нами проведена КТ ОГП. При аналізі КТ виявлено збільшення паратрахеальних ЛВ у всіх 29 хворих на ГЛЛ, бронхопульмональних - у 13 (44,82%), парааортальних і біфуркаційних - у 6 пацієнтів (20,69%). При ЛГМ було виявлено збільшення ЛВ у всіх 14 пацієнтів (100,0%).

Патологічні зміни серця на рентгенограмах ОГП при ГЛЛ встановлені в 40 хворих (64,52%), частіше в молодому віці (1 - 6 років) - 26 хворих (78,79%, р<0,01). Зміни серця проявлялися рентгенологічно відхиленням від норми форми, розмірів, станом дуг, кардіодіафрагмальних кутів та ін. Збільшення розмірів серця (порівняно з контрольною групою) під час вимірювання КТІ спостерігалося у 23 хворих на ГЛЛ (37,10%).

Патологічні зміни серця при ЛГМ мали місце у 21 хворого (52,50%), частіше на початку захворювання - до 0,5 року (6 хворих - 60,00%) і при тривалості більше 3 років - 11 хворих (73,33%, р<0,05), гістологічний підтип не мав суттєвого значення. Збільшення розмірів при ЛГМ мало місце в 11 хворих (27,50%).

Збільшення індексу Мура I ступеня було у 6 хворих (9,68%) на ГЛЛ. Збільшення індексу Мура II і III ступеня не виявлено.

При ЛГМ збільшення індексу Мура встановлено у 12 хворих, I ст. - у 9 хворих (22,50%). Збільшення індексу Мура при ЛГМ до II ст. мало місце тільки у 3 хворих (7,50%).

Збільшення індексу Шведеля було більш чутливою ознакою в порівнянні з індексом Мура і при ГЛЛ спостерігалося у 26 хворих (41,94%), було обумовлено підвищенням тиску в малому колі кровообігу. При ЛГМ збільшення індексу Шведеля виявлено більше ніж у половини усіх хворих - 21 особи (52,50%). Згладженість дуг як симптом зниження тонусу міокарда встановлена при ГЛЛ у 17 хворих (27,42%). При ЛГМ згладженість дуг була в 10 хворих (25,00%). Тупі кардіодіафрагмальні кути також характеризують зниження тонусу серцевого м'яза й мали місце при ГЛЛ у 19 хворих (30,65%), при ЛГМ - у 9 хворих (22,50%). Ознаки перикардиту рентгенологічно виявлялися типовою картиною: тінь серця мала широку основу, поперечник серця, як правило, перевищував його довжину, мала місце відсутність пульсацій по контуру серця. При ГЛЛ ознаки перикардиту мали місце у 13 хворих (20,97%), при ЛГМ виявлені в 9 хворих (22,50%).

Таким чином, зміни серця є характерними для ГЛЛ та ЛГМ і мали місце в більшості хворих. Індекс Мура переважно був у межах вікової норми, індекс Шведеля, навпаки, був переважно збільшеним (унаслідок розширення стовбура правої легеневої артерії та збільшення ЛВ). Приблизно у третини хворих були виявлені тупі кардіодіафрагмальні кути, що свідчило на користь кардиту, як і зміщення правого атріовазального кута; нерідко візуалізувались рентгенологічні ознаки перикардиту. Частіше ці зміни спостерігались на початку захворювання, другий пік приходився на тривалість хвороби 1 - 3 роки й більше (це пов'язано як з кардіотоксичністю препаратів, так і з специфічною інфільтрацією міокарда).

Аналіз змін серця при ГЛЛ показав, що існує певна залежність між частотою виявлення рентгенологічних ознак ураження серця й віком хворих. Найбільш критичним є вік 1 - 6 років, що з нашого погляду обумовлено анатомо-функціональною незрілістю серця й судин.

Для вивчення стану серця при ГЛЛ та ЛГМ поряд з рентгенографією ОГП застосовувалась ЕхоКГ.

До початку лікування тільки у 2 дітей хворих на ГЛЛ (3,23%) фракція викиду (ФВ) була знижена. У процесі лікування клінічно виявлялися ознаки недостатності кровообігу, при аускультації серця мала місце глухість тонів, почастішання серцевих скорочень. На фоні прийому рубоміцину відзначалось зниження скоротливої здатності міокарда, зниження показника ФВ. Виявлені зміни свідчать про виснаження компенсаторно-пристосовних механізмів міокарда, що обумовлене дистрофічними змінами в ньому і впливом кардіотоксичних антибіотиків. ЕхоКГ дозволила діагностувати ураження міокарда на ранніх етапах ГЛЛ. Перебудова центральної гемодинаміки за гіпокінетичним типом є прогностично несприятливою ознакою ураження міокарда при ГЛЛ.

При ЛГМ оцінка стану серця за допомогою ЕхоКГ здійснювалась до початку лікування, у процесі лікування, а також через 6 місяців після припинення лікування.

До початку лікування ехокардіографічні показники відповідали віковій нормі у 39 хворих (97,50%). Зниження показника фракції викиду (ФВ), ударного об'єму (УО), потовщення міжшлуночкової перегородки (МШП) задньої стінки лівого шлуночка (ЗСЛШ), збільшення кінцевого систолічного об'єму (КСО), кінцевого діастолічного розміру (КДР) було виявлене тільки у 1 хворого (2,50%). Скоротлива здатність міокарда за даними ЕхоКГ в процесі лікування основного захворювання значно погіршилась, що проявлялось зниженням показника ФВ під час лікування - встановлене у 28 хворих (70,00%). Клінічно виявлялися ознаки недостатності кровообігу, при аускультації серця мала місце глухість тонів, почастішання серцевих скорочень. Виявлені зміни свідчать про виснаження компенсаторно-пристосовних механізмів і погіршення скоротливої здатності міокарда, причинами чого є дистрофічні зміни в міокарді і вплив кардіотоксичних антибіотиків на міокард. ЕхоКГ при ЛГМ дозволив діагностувати ураження міокарда на ранніх етапах.

Дітям у стадії ремісії обстеження проводилося одноразово в період їх госпіталізації через 6 місяців. При цьому фракція викиду була знижена тільки у 2 хворих (5,00%).

Таким чином, ураження серця при ЛГМ зустрічається доволі часто. Ці зміни можуть не привертати до себе уваги через тяжкість загальних проявів ЛГМ, але вони значно наростають під час лікування цитостатичними препаратами з кардіотоксичним ефектом. Найбільш ранні ознаки ураження серця (зниження амплітуди скорочення ЗСЛШ, зниження ФВ) виявляє ЕхоКГ, що має важливе значення, оскільки дозволяє своєчасно призначити коригуюче лікування.

При ГЛЛ спостерігалися ускладнення у вигляді неспецифічної пневмонії у 5 хворих (8,06%), при цьому на рентгенограмах визначалися дрібні малоінтенсивні вогнища запальної інфільтрації, які локалізувалися переважно в базальних ділянках легень і нагадували рентгенологічну картину змін при лейкозній інфільтрації. Правильний діагноз установлювали на підставі детального вивчення характеру інфільтрації, клінічних даних (підвищення температури, фізикальні дані тощо) і, що особливо важливо, на підставі динамічного рентгенологічного дослідження ОГП, коли ці зміни зникали під впливом протизапального лікування.

У 3 (7,50%) обстежених при ЛГМ також розвинулося ускладнення у вигляді пневмонії. Установити правильний діагноз, окрім рентгенологічних, допомагали клінічні дані й динамічне рентгенологічне обстеження. Вогнищева пневмонія проявлялася наявністю малоінтенсивних дрібних вогнищевих тіней у базальних ділянках обох легень. Враховуючи, що клінічні й лабораторні дані на фоні основного захворювання змінені, достовірно підтвердити або спростувати наявність розвитку ускладнення у вигляді пневмонії було складно. Мала місце помилка в діагностиці на ранніх

етапах розвитку захворювання у 1 хворого (2,50%). Основною відмінністю неспецифічної інфільтрації від специфічної була швидка динаміка рентгенологічних проявів (2 - 3 доби) при відповідній протизапальній терапії.

Підсумовуючи дані променевих досліджень ОГП у дітей при ГЛЛ та ЛГМ (табл. 2), необхідно відзначити, що найбільш характерними для обох захворювань на рентгенограмах були зміни легеневого малюнку за інтерстиціальним лінійним типом, досить часто зустрічалась інфільтрація вогнищевого характеру, обмежена, частіше середніх розмірів, розширення правого кореня було найбільш типовою ознакою. Серед збільшених внутрішньогрудних ЛВ переважало збільшення бронхопульмональних та паратрахеальних груп, часто досить рано виникали зміни функціонального стану серця. Зміни останнього можуть розвиватися і при лікуванні основного захворювання. Променеві методи дослідження залишаються провідними у візуалізації змін ОГП.

Важливим для практичної охорони здоров'я, на наш погляд, є використання запропонованого алгоритму променевого дослідження ураження органів грудної порожнини в дітей при гострому лейкозі і лімфогранулематозі, який дозволяє в ряді випадків знижувати променеве навантаження на дітей шляхом заміни іонізуючих досліджень неіонізуючими.

Алгоритм променевого дослідження органів грудної порожнини дітей з ГЛЛ і ЛГМ

ВИСНОВКИ

Виконане дослідження дозволило підвищити ефективність променевої діагностики уражень органів грудної порожнини у дітей при гострому лейкозі і лімфогранулематозі шляхом виявлення передуючих клінічним рентгенологічних ознак, уточнення частоти окремих рентгенологічних проявів залежно від форми захворювання, віку, тривалості, гістологічного підтипу та проведення специфічного лікування.

1. Рентгенологічними ознаками уражень органів грудної клітки при ГЛЛ і ЛГМ у дітей є зміни легеневого малюнку, вогнища специфічної інфільтрації в легенях, збільшення внутрішньогрудних ЛВ, загрудинної залози. Зміни легень при ГЛЛ мають місце у 95,16% хворих дітей, а клінічні прояви захворювання - лише у 24,19%. Першими рентгенологічними проявами ГЛЛ є посилення легеневого малюнку за інтерстиціальним лінійним типом, яке спостерігається на першому році захворювання у 81,48% хворих. При прогресуванні ГЛЛ у 41,94% дітей розвивається ураження паренхіми легень (специфічний пульмоніт). У разі тривалого перебігу захворювання (більше 3 років) має місце специфічна інфільтрація паренхіми легень вогнищевого характеру - 58,82%.

При ЛГМ зміни легень рентгенологічно виявляються у 85,00%, а клінічно - лише у 20,00%. Першими проявами захворювання є також зміни легеневого малюнку (90,00%) та серця (52,50%). Паренхіматозна форма ураження легень розвивається у 27,50% хворих.

2. ГЛЛ у дітей характеризується залученням у патологічний процес внутрішньогрудних ЛВ (46,77%), плеври (17,74% дітей). Частіше виникає залучення в патологічний процес паратрахеальних (46,77%) і бронхопульмональних (25,81%) груп ЛВ.

У разі ЛГМ відзначається збільшення внутрішньогрудних ЛВ (45,00%), потовщення плеври та плеврит (27,50% дітей). Переважно виникає специфічна гіперплазія паратрахеальних (45,00%) і бронхопульмональних (17,50% дітей) груп ЛВ. У важких випадках перебігу захворювання для уточнення наявності гіперплазії ЛВ з диференційно-діагностичною метою проводилась КТ.

3. При порівнянні ефективності звичайної рентгенографії та КТ в оцінці стану лімфатичних вузлів установлено, що при ГЛЛ чутливість і специфічність складає 46,77% і 91,67% для звичайної рентгенографії і 96,67% і 50,00% для КТ відповідно, а при ЛГМ 58,82% і 73,62% для звичайної рентгенографії і 96,67% і 90,91% для КТ відповідно.

4. Рентгенологічні зміни серця під час перебігу ГЛЛ і ЛГМ у дітей передують клінічним і проявляються збільшенням розмірів, згладженістю дуг тощо. При рентгенологічному дослідженні хворих на ГЛЛ ураження серця виявляються у 64,52% обстежених, а клінічні вияви - лише у 58,06%. У разі ЛГМ рентгенологічні зміни серця виявляються у 52,50%, а клінічні - у 45,00% дітей.

5. За даними ЕхоКГ, характерною особливістю перебігу ГЛЛ є ураження серцевого м'яза внаслідок інфільтрації лейкозними клітинами, а також ураження міокарда обумовлене кардіотропною дією цитостатичних препаратів з розвитком кардиту (79,03% хворих дітей). Ушкодження серцевого м'яза при ЛГМ має місце у 70,00% переважно під час лікування цитостатичними препаратами з кардіотоксичним ефектом, що значно ускладнює загальний стан хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для покращення стану діагностики уражень органів грудної порожнини у дітей, хворих на ГЛЛ та ЛГМ, рекомендується наступний алгоритм променевого дослідження:

а) рентгенографічне дослідження органів грудної клітки;

б) ультразвукове дослідження серця;

в) для уточнення в складних для діагностики випадках або при ускладненнях проводиться комп'ютерна томографія.

2. Ультразвукове дослідження серця у зв'язку з його нешкідливістю та частим залученням у патологічний процес міокарда та оболонок є обов'язковим при первинному обстеженні, у разі загострення перебігу для уточнення діагнозу та для контролю під час лікування, особливо кардіотоксичними препаратами.

3. Показаннями для первинного рентгенологічного дослідження є наявність клінічних симптомів ураження легень та серця; при відсутності останніх - виражені клініко-лабораторні зміни. У разі розвитку бактеріальних або вірусних ускладнень показане контрольне рентгенологічне дослідження для визначення ефективності терапії та профілактики подальших ускладнень. Рентгенологічне дослідження (рентгенографія) є також абсолютно показаним при тривалому використанні цитостатиків, у зв'язку з можливим розвитком туберкульозу та ін.

4. Комп'ютерна томографія через велике променеве навантаження має досить обмежене використання й повинна застосовуватись у виняткових випадках: для встановлення збільшених ЛВ (які не видно на рентгенограмах).

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Крамний І.О. Рентгенологічні прояви гострого лейкозу в дітей та підлітків на рентгенограмах грудної клітки / І.О. Крамний, М.І. Спузяк, Ю.Т. Кіношенко, А.О. Гріцай, І.О. Вороньжев, М.О. Бортний // Укр. радіол. журн. - 2003. - Т. 11, вип. 3 - С. 327 - 328.

Дисертантом проаналізовані рентгенограми та дані літератури, проведена статистична обробка і зроблені висновки.

2. Спузяк М.І. Рентгенівська семіотика змін органів грудної клітки в дітей та підлітків при лімфогранулематозі / М.І. Спузяк, І.О. Крамний, Ю.Т. Кіношенко, А.О. Гріцай // Укр. радіол. журн. - 2003. - Т.11, вип. 3. - С. 353 - 354.

Дисертантом проаналізовані історії хвороби, рентгенограми, визначені закономірності.

3. Гріцай А.О. Рентгенологічна характеристика змін в легенях при гострому лейкозі в дитячому віці // Досягнення молодих вчених - майбутнє медицини: матеріали наук.-практ. конф. молодих вчених ХМАПО. - Харків, 2004. - С. 23.

4. Спузяк М.И. Состояние сердца при остром лейкозе у детей до и в процессе лечения по данным ЭКГ и ЭХО-кардиографии / М.И. Спузяк, А.А. Грицай, И.Е. Крамной, Н.А. Грицай // Проблеми медичної науки та освіти. - 2004. - № 4. - С. 37 - 40.

Дисертант проводив аналіз даних ехокардіографічного дослідження, розрахунки основних параметрів та індексів, зробив висновки.

5. Грицай А.А. Изменения сократительной способности миокарда на фоне проводимого лечения у детей с острым лейкозом / А.А. Грицай // Укр. мед. альманах. - 2005. - Т.8, №1. - С. 19 - 21.

6. Гріцай А.О. Рентгенологічна картина органів грудної клітки дітей, хворих на гострий лімфобластний лейкоз / А.О. Гріцай // Укр. радіол. журн. - 2006. - Т. 14, вип. 2. - С. 150 - 153.

7. Грицай А.О. Можливості рентгенологічного методу дослідження в діагностиці змін грудної клітки при лімфогранулематозі в молодому віці / А.О. Грицай // Матеріали конгресу радіологів України УКР-2006: (наук. Статті та тези доп.). - Опубл.: Променева діагностика, променева терапія: [зб. наук. робіт Асоціації радіологів України]. - К., 2006. - С. 10 - 12.

8. Захворювання середостіння: [навч. посібник] / І.О. Крамний, М.О. Бортний, Р.Ю. Чурилін, А.О. Грицай. - Харків, 2006. - 24 с.

Дисертант проводив аналіз рентгенограм та отриманих даних, розробляв схему розвитку рентгенологічних змін легень і судинного русла при гострому лейкозі у дітей.

9. Гріцай А.О. Особливості рентгенологічних змін легень при гострому лімфобластному лейкозі (ГЛЛ) у дитячому віці // Радіологічні читання. Актуальні питання діагностичної радіології: матеріали міжнар. наук. - практ. конф. - Полтава, 2007. - С. 78.

10. Патент UA №11385 А61В6/00. Спосіб діагностики ступеня тяжкості ураження легень при лімфогранулематозі та лейкозі у дітей / Крамний І.О., Спузяк М.І., Гріцай А.О., Бортний М.О.; № Заявка № 06568 від 04.07.2005; опубл. 15.12.05, Бюл. № 12.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГЛЛ	гострий лімфобластний лейкоз
ЕхоКГ	ехокардіографія
ЗСЛШ	- задня стінка лівого шлуночка
КДР	кінцевий діастолічний розмір
КСО	кінцевий систолічний об'єм
КТ	комп'ютерна томографія
КТІ	кардіоторокальний індекс
ЛА	легенева артерія
ЛВ	лімфатичні вузли
ЛГМ	лімфогранулематоз
МШП	міжшлуночкова перегородка
ОГП	органи грудної порожнини
ССС	серцево-судинна система
УО	ударний об'єм

Размещено на Allbest.ru

...