Механізми адаптації гомеокінезісу до впливу травми верхньої кінцівки в умовах блокади плечового сплетення

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Традиційно знеболення при травмі верхніх кінцівок на етапах надання першої та кваліфікованої лікарської допомоги проводиться опіатами та нестероїдними протизапальними засобами (Л.Г. Костомарова та ін., 2007). Але в звичних дозах опіати не перешкоджають формуванню больової домінанти на сегментарному рівні інервації, що потребує подальшого додаткового знеболення (E. Celurier et al., 2000). Застосування опіатів у великих дозах згідно з концепцією антиноцицептивного знеболення (Л.В. Усенко та ін., 1993) потребує спеціальних заходів життєзабезпечення (штучна вентиляція легенів, міорелаксація та ін.). Застосування опіатів, кетаміну, нестероїдних протизапальних засобів на етапах надання першої та кваліфікованої лікарської допомоги має ще один спільний недолік - при цьому не забезпечується послідовність між етапами медичної евакуації. Тобто кожен раз при наданні медичної допомоги наступного рівня хворий потребує додаткових знеболюючих заходів. Іноді через прагнення не пропустити травми внутрішніх органів та при підозрі на черепно-мозкову травму знеболення на етапі надання першої лікарської допомоги не проводиться. Таким чином, існуюча практика призводить до того, що пацієнти із травмою верхніх кінцівок перебувають між етапами медичної евакуації без знеболення або очікують знеболення під час надання травматологічної допомоги. Застосування провідникової анестезії (ПА) на етапах надання першої та кваліфікованої лікарської допомоги носить епізодичний характер, а повідомлення відносно цього питання у доступній літературі малочисельні і часто суперечливі (S. Lopez et al., 2002). Лише останнім часом зрозуміло, що використання традиційних методів знеболення не задовольняє потреб перших етапів лікарської допомоги, вони не має суттєвих переваг перед ПА (В.В. Кичин и др., 2006; И.С. Чернявский и др., 2005, M. Mollmann et al., 2000). В поодиноких випадках повідомляється про застосування катетерної техніки пролонгації провідникової анестезії плечового сплетення (ПАПС) в ургентній анестезіології (R. Fuzier et al., 2006). Застосування ПАПС при травмах верхньої кінцівки на етапах швидкої медичної допомоги, у приймальному відділенні, у травмпункті, в ургентній травматологічній операційній має суттєві переваги перед іншими методами знеболення: не порушує свідомості, не пригнічує вітальні функції, надає можливість скоротити термін перебування хворого в приймальному відділенні лікарні (В.Г. Пасько, 2007). Але лишаються нерозв'язаними деякі проблеми застосування провідникової анестезії на цих етапах, зокрема: верифікація провідникової анестезії базується на суб'єктивних ознаках; не вивчена пролонгація провідникової анестезії на етапах швидкої медичної допомоги, у приймальному відділенні, у травмпункті, в ургентній травматологічній операційній; невідомі клінічні та економічні результати застосування провідникової анестезії на етапах надання кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги у порівнянні з традиційними методами знеболення. Зміни гомеокінезісу після травми верхньої кінцівки в умовах блокади плечового сплетення (ПС) звичайно оцінюються без системного підходу, за змінами окремих показників. Інтегральні показники, такі як електронегативність ядер клітин буккального епітелію (А.А. Хижняк та ін., 2002; М.М. Багіров та ін., 2008) та загальноприйнятий синдром системної запальної відповіді (Є.П. Курапов та ін., 2004; Л.А. Мальцева и др., 2004), залишаються поза увагою дослідників при трактуванні змін гомеокінезісу при травмі верхньої кінцівки. Таким чином, застосування ПАПС на етапах першої і кваліфікованої лікарської допомоги є актуальним та остаточно не вирішеним, що й стало основою для наших досліджень. Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є удосконалення методології викликання ноцицептивного болю у верхній кінцівці та ПАПС у лабораторному експерименті, об'єктивізації стану ПА у верхній кінцівці в експерименті та клініці. На основі кількісно-динамічного аналізу клінічних, біохімічних, біоелектричних, психофізіологічних показників у пацієнтів з травмою верхньої кінцівки визначити ланки порушення гомеокінезісу, направленість адаптаційних реакцій та обґрунтування і впровадження в клінічну практику оптимального варіанту ПАПС залежно від тяжкості травми.

Для досягнення цієї мети поставлені такі завдання:

Удосконалити методологію моделі ноцицептивного болю у верхній кінцівці, встановити її об'єктивні критерії; удосконалити методологію ПАПС та об'єктивізації стану ПА у верхній кінцівці у собак в експерименті; провести порівняльний аналіз зсувів гомеостазу при використанні різних методів анестезії.

Провести ретроспективний аналіз застосування ПАПС при травмах верхньої кінцівки у комунальному закладі "Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечнікова" за період 2003 - 2007 рр.

Провести комплексне вивчення клінічних, біохімічних, біоелектричних, психофізіологічних показників у пацієнтів з травмою верхньої кінцівки при надходженні до стаціонару.

Вивчити особливості динаміки клінічних, біохімічних, біоелектричних, психофізіологічних показників у пацієнтів з легкою травмою верхньої кінцівки при застосуванні провідникової анестезії плечового сплетення в умовах травматологічного пункту.

Вивчити особливості динаміки клінічних, біохімічних, біоелектричних, психофізіологічних показників у пацієнтів з легкою травмою верхньої кінцівки при застосуванні провідникової анестезії плечового сплетення в умовах планової операційної.

Вивчити особливості динаміки клінічних, біохімічних, біоелектричних, психофізіологічних показників у пацієнтів з важкою травмою верхньої кінцівки при застосуванні провідникової анестезії плечового сплетення.

Обґрунтувати та впровадити у клінічну практику оптимальний варіант ПАПС залежно від тяжкості травми та місця надання медичної допомоги.

1. Експериментальна частина роботи

Під час роботи дотримувалися етичних принципів експериментальних досліджень Міжнародної асоціації з дослідження болю у експериментальних тварин, що підтверджено на засіданні Комітету з питань біоетики Дніпропетровської державної медичної академії (протокол № 13 від 20.11.2006 р.). Об'єктом дослідження була модель ноцицептивного болю у верхній кінцівці собак за оригінальною методикою. У моделі, що обрано за прототип, волонтер отримував експериментальну травму - розтин тканин передпліччя довжиною 4 мм через шкіру до кістки (M. Kawamata et al., 2002). У власному дослідженні експериментальна травма - механічна травма стерильною сталевою "англійською" булавкою, що заводилась перпендикулярно через spatium interosseum antebrachii у середині передпліччя. Тривалість експериментальної травми - 1 доба.

Перед проведенням основного експерименту була розроблена оригінальна методика пролонгованої ПАПС у собак. Методика відпрацьована на 6-ти собаках. Визначаються та маркуються діамантовим зеленим основні орієнтири: трахея, верхня частина стернової кістки, верхня частина плечового суглобу та відповідні лінії. Ключиця у собак відсутня або рудиментарна. На дистальну частину верхньої кінцівки, що анестезується, накладається позитивний електрод нейростимулятора, забезпечується електричний контакт зі шкірою. Помічник однією рукою притримує голову тварини, яка повернута в контрлатеральну сторону, іншою рукою - кінцівку, що анестезується. В асептичних умовах експериментатор приєднує до пошукової голки негативний електрод нейростимулятора. На середині лінії "верхня частина стернової кістки - верхня частина плечового суглобу" здійснюється прокол шкіри пошуковою голкою із загальним напрямком у підпахвову ділянку, в місце пульсації a. axillaris. Пошук сплетення нагадує техніку пошуку ПС підключичним доступом у людини.

Для ідентифікації ПС використовувався електронейростимулятор з наступними параметрами: живлення - 4 елементи постійного струму по 1,5 В; імпульси - монофазні прямокутні, амплітуда стабілізована незалежно від опору тканин і задається дискретно (16; 8; 4; 2; 1; 0,5 мА), тривалість 1 мс, інтервал між імпульсами 0,5 с; до нерва підводилась негативна полярність. Достатня амплітуда нейростимуляції визначена в 0,5-1 мА. Фасцикуляції, що отримані при силі току 2 мА, сумнівні.

Праве ПС катетеризувалося оригінальним металевим катетером, особливістю якого є здатність фіксуватися у тканинах. Це стандартна голка для внутрішньом'язових ін'єкцій діаметром 0,8 мм, що змодельована у вигляді спіралі довжиною 2 см та зовнішнім діаметром 3 мм, шаг спіралі 2 мм. В якості заглушки для канюлі використовувалася відповідна деталь від стандартного внутрішньовенного пластикового катетеру.

Ліве ПС катетеризувалося стандартним внутрішньовенним пластиковим трубчастим катетером діаметром 1,2 мм, довжиною 4,5 см. У катетери вводився 1% лідокаїн у дозі 7 мг/кг.

Для верифікації ПА оцінюється градієнт температури шкіри дистальної частини анестезованої кінцівки за допомогою градуйованої термографічної плівки. Спочатку градуйовану термографічну плівку, наприклад, "TRIXIE Heimtierbedarf D-24941 Jarplund-Weding" (застосовується в іхтіології для контролю температурного режиму в акваріумах), закріплюють на дистальній частині кінцівки за допомогою прозорої пластикової липкої плівки; визначають початкову температуру шкіри Т1 за зміною кольору плівки; потім виконують провідникову анестезію зазначеної кінцівки. Через 5 - 20 хвилин після виконання ПА визначають вторинну температуру шкіри Т2 за зміною кольору плівки; вираховують градієнт температури ДТ= Т2-Т1. Якщо ДТ ? 2 0С, стан ПА вважають достовірним. Якщо ДТ < 2 0С, стан ПА вважають недостовірним.

У ході експериментальної катетеризації ПС встановлено, що шкіра в області установки катетерів дуже рухлива, і пластиковий катетер швидко мігрував зовні. Металевий катетер весь час спостереження залишався в незмінному положенні, що було підтверджено контрастною рентгенографією ПС, і для проведення подовженої ПАПС у собак надалі було обрано застосування оригінального металевого катетеру.

В 1-добовому експерименті досліджено 3 серії тварин, по 5 тварин у кожній серії:

1. "Контроль" (моделюється процес "механічна травма передпліччя механічний (перший та другий) соматичний біль, вторинна травматична та запальна альгезія).

2. "ПАПС" (блокування ноцицептивної інформації забезпечується на сегментарному рівні ПАПС лідокаїном).

3. "Трамадол" (блокування ноцицептивної інформації забезпечується на супрасегментарному рівні стимулюванням опіатної антиноцицептивної системи трамадолом).

Основні етапи експерименту були такі: до травми, 1-а година після травми, 24-а година після травми. Анестезія проводилась відразу після травми 1% лідокаїном у дозі 7 мг/кг за оригінальною методикою подовженої ПАПС та підтримувалась протягом 1 доби фракційним підведенням Ѕ дози лідокаїну через кожні 2 години. Альтернативна методика - аналгезія трамадолом у дозі 1 мг/кг кожні 6 годин внутрішньом'язово.

Найбільш цікаві дані отримано при аналізі змін відносної кількості метамієлоцитів. У нормі ці формені елементи відсутні в периферійній крові. Під час проведення експерименту встановлено, що в групах, де застосовувалося знеболення, зміни показника були недостовірні. У контрольній групі цей показник весь час зростав - через одну годину різниця між групами "контроль" і "ПАПС" склала 350 %, а через добу показник у групі "Контроль" виріс ще на 100 % порівняно з 1-ю годиною; ця зміна мала високу достовірність (р<0,01). У групах "ПАПС" та "трамадол" через 1 добу метамієлоцити в периферійній крові не визначалися, як це представлено на рис. 3. Таким чином, був установлений надійний критерій ноцицептивного болю в експерименті - поява в периферійному кровообігу метамієлоцитів. Аналіз змін "червоної" крові показав, що гематокрит у групі "трамадол" через 1 годину виріс на 2,0 % порівняно з вихідним та перевищував показник в контрольній групі на 6,4 % і на 13,6 % був більше показника у групі "ПАПС". У групі "ПАПС" показник через 1 годину зменшився на 10,2 % та був менше показника в контрольній групі на 6,4 %. Через 24 години достовірних змін показників не виявлено.

Проведений аналіз виявив протилежно направлені зміни щільності крові через 1 годину: при знеболенні опіатами щільність крові зросла, при ПАПС щільність крові зменшилась.

Рівень лактату в групі "контроль" через 1 годину зменшився на 31,7 %, а через 1 добу виріс на 36,0 % порівняно з вихідним значенням. У групі "трамадол" показник весь час перевищував вихідні: через 1 годину на 62,1 %, через 1 добу - на 4,3 %. У групі "ПАПС" через 1 годину показник був менше вихідного на 20,0 %, через 1 добу - на 4,9 %. При попарних порівняннях через 1 годину виявлено, що показник у групі "трамадол" перевищував контрольний на 137,3 %, у групі "ПАПС" - на 17,1 %; різниця між групами зі знеболенням склала 104,8 %. Через 1 добу при попарних порівняннях виявлено, що показник у групі "трамадол" був менше контрольного на 22,3 %, у групі "ПАПС" - на 30,1 %. Значне підвищення рівня лактату у групі "трамадол" через 1 годину може свідчити про відносний дефіцит кисню, що призвело до включення анаеробного типу дихання.

Таким чином, аналіз біохімічних даних свідчить про пригнічення тканинного дихання при застосуванні трамадолу і відсутність такого ефекту при використанні ПАПС.

У результаті проведення експерименту було встановлено надійний критерій ноцицептивного болю та виявлені переваги застосування ПАПС при травмі верхньої кінцівки.

2. Клінічна частина роботи

Дослідження проводилось у дорослих пацієнтів з ушкодженнями верхньої кінцівки різного ступеня тяжкості, яким надавалася перша та кваліфікована медична допомога з використанням ПАПС в клініці анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії (керівник клініки - член-кор. НАН і АМН України, д.мед.н., проф. Л.В. Новицька-Усенко). Середній вік пацієнтів склав 44,4±13,0 років; із них 31 чоловік, 28 жінок. База для досліджень - комунальний заклад "Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечнікова", в якій пацієнти отримують медичну допомогу 1-го, 2-го, 3-го рівнів (головний лікар - д.мед.н., проф. В.О. Павлов). Пацієнти, що були включені в дослідження, різнилися за тяжкістю травми верхньої кінцівки та за місцем надання медичної допомоги. Тому ці пацієнти були поділені на три клінічні групи: "легка травма в умовах травмпункту" ("ЛТТП"), n=14; "легка травма в умовах планової операційної" ("ЛТ"), n=19; "важка травма" ("ВТ"), n=26. Обстеження пацієнтів проводили на таких етапах: 1 - перед операцією та анестезією; 2 - під час найбільш травматичного етапу операції; 3 - через 1 добу після операції. Дослідження проводилися у відповідності із Законом України "Про лікарські засоби", Європейським стандартом GSP, принципами Хельсінкської Декларації (1964) з наступними поправками. Предметом вивчення в роботі були наслідки застосування ПАПС на етапах надання першої та кваліфікованої лікарської допомоги. Статистична обробка матеріалів досліджень проводилася з використанням методів біометричного аналізу, що реалізовані в пакетах програм EXCEL-2003 (№ 74017-641-9475201-57075), STATISTICA 6.0 (№ 31415926535897). Оцінка достовірності відмінностей середніх величин для незв'язаних вибірок виконувалася за критеріями Стьюдента і Манна-Уітні, для зв'язаних - за відповідними критеріями Стьюдента і Вілкоксона, відносних величин - за критерієм відповідності Хі-квадрат (2). Різницю між величинами, що порівнювались, вважали вірогідною при р < 0,05. Для оцінки взаємозв'язку між ознаками розраховувався коефіцієнт лінійної кореляції Пірсона (r). Для прогнозування показників, що вивчались, були побудовані лінійні рівняння регресії з використанням методів багатофакторного регресійного аналізу. При цьому виконувалася процедура покрокової регресії.

Застосовувалися загальноклінічні фізикальні методи, загальноклінічні лабораторні дослідження, спеціальні біохімічні дослідження. Визначалися показники периферійної венозної крові (гематокрит, вміст гемоглобіну; кількість еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів; лейкоцитарна формула, швидкість зсідання еритроцитів, протромбіновий індекс, МНО, активований парціальний (частковий) тромбопластиновий час; вміст протеїну С, фібриногену, білірубіну та його фракцій, загального білка та альбуміну; рівень pH, pCO2, pO2, TCO2, HCO3?, BE, SB, SvO2, O2 ct, A-aDO2, RI, глюкози, лактату, пірувату; лактат-піруватне відношення), психофізіологічні показники (кольори вибору та відмови згідно з кольороасоційованим експериментом за методом вибору з восьми кольорів тесту Люшера, кількість балів за ВАШБ), біоелектричний показник (ЕНЯ БЕ).

При проведенні психофізіологічних досліджень була використана ВАШБ. Також застосовувався модифікований вербально-кольоровий метод, який поєднує візуально-аналогову шкалу та кольорово-асоційований експеримент за методом кольорового вибору з восьми кольорів тесту Люшера. Дані про кольори вибору і відмови порівнювались з референтними показниками для пацієнтів з соматогенним больовим синдромом віком від 18 до 65 років (Г.А. Адашинская, Е.Е. Мейзеров, 2003).

При проведенні біоелектричних досліджень визначалась ЕНЯ БЕ. Метод ґрунтується на проведенні безконтактного дослідження клітинних ядер шляхом внутрішньоклітинного мікроелектрофорезу за В.Г. Шахбазовим (1995) у камері з електродами, що не окислюються. Це дослідження здійснюється за допомогою приладу "Біотест-2".

При епідеміологічних дослідженнях встановлено, що на сьогодні є тенденція відмови від застосування поєднаної багатокомпонентної анестезії при планових операціях на верхній кінцівці. Здійснюється перехід до ПАПС як моноанестезії з седацією за бажанням пацієнта (до 96 %). В травмпункті та ургентних операційних частота застосування ПА виявилася невиправдано низькою (2-10 %). Можливість та частота застосування ПА в умовах травмпункту та в ургентній травматологічній операційній, як це було показано, залежить не від стану хворого, а від інших факторів. Тривалість операцій на верхній кінцівці в ургентній травматології (243,3 хв. ±8,9 хв) значно перевищує тривалість дії лідокаїну. Раніше, до введення в клінічну практику бупівакаїну, ця проблема частково вирішувалася застосуванням ад'ювантів. Зараз при планових операціях відмовилися від застосування ад'ювантів та лідокаїну на користь бупівакаїну (до 93,7 %). Але і застосування бупівакаїну не до кінця вирішує проблему тривалості ПАПС, спонукаючи переходити до внутрішньовенної анестезії навіть при планових операціях (в 47,5-13,2 %). Показано, що тривалість ургентних травматологічних операцій значно перевищує тривалість планових (в 2,22 рази). Таким чином, для пролонгації ПАПС в ургентній травматології цілком логічно пропонується катетеризація ПС і використання малотоксичного лідокаїну.

При порівнянні первинних (вихідних) показників пацієнтів з ушкодженнями верхньої кінцівки з показниками здорових людей, а також при порівнянні вихідних показників у досліджуваних клінічних групах установлена відносна кількість пацієнтів із специфічними змінами показників залежно від ступеня тяжкості травми та місця надання медичної допомоги, як це зазначено в табл. 1.

Таблиця 1. Відносна кількість пацієнтів зі специфічними змінами показників до початку лікування

Надалі, під час курації пацієнтів, всім була виконана провідникова анестезія ПС надключичним доступом. Пацієнтам у планових операційних була виконана провідникова анестезія з бупівакаїном у дозі 100 - 150 мг з додаванням адреналіну 1:200000. Пацієнтам в умовах травмпункту використовувався тільки 1% - 2% лідокаїн без ад'ювантів у дозі 5-7 мг/кг із розрахунку, щоб загальний об'єм анестетику був не менше ніж 30 мл. В умовах ургентної травматологічної операційної з метою періопераційного знеболення виконувалася катетеризація ПС надключичним доступом стандартним внутрішньовенним надголковим пластиковим катетером діаметром 1,2 мм, довжиною 45 мм. Під час катетеризації ПС використовувався 1,5-2 % лідокаїн у дозі 5-7 мг/кг без ад'ювантів. Одна з переваг катетеризації в даній ситуації - можливість коригувати дозу місцевого анестетика при недостатній зоні анестезії шляхом додаткового введення лідокаїну через катетер. У такому випадку для розширення зони анестезії використовувався 1% лідокаїн.

Після вивчення змін показників у пацієнтів "ЛТТП" можливо зробити висновок, що під впливом травми та лікувальних заходів наступали зсуви в гемостазі в бік гіпокоагуляції: протромбіновий індекс знизився на 7,9 % і склав 72,6±0,8%; знизилась кількість тромбоцитів на 12,8 % і склала 190,4±7,0 Г/л; рівень загального білірубіну виріс на 15,9 % і склав 13,1±0,4 мкмоль/л; адаптаційні можливості організму не зазнавали змін (ЕНЯ БЕ недостовірно зменшувалось на 9,0 %); відчуття болю зменшувалося на 72,3 % згідно кількості балів за ВАШБ і склало 0,9±0,4 бали.

Після вивчення змін показників у пацієнтів групи "ЛТ" можливо зробити висновок, що під впливом операційної травми та знеболення у пацієнтів під час травматичного етапу операції спостерігаються помірне зниження гемоглобіну на 10,5 %, до 126,7±5,1 г/л; помірний ріст вмісту протеїну С на 8,6 %, до 1,01±0,03; помірне зниження загального білка на 9,3 %, до рівня 67,6±1,8 г/л; зниження рівня альбуміну на 9,0 %, до 39,6±1,4 г/л; значне зниження BE на 141,3 %, до -5,02±0,93 ммоль/л. Наприкінці 1-ї післяопераційної доби спостерігається помірний лейкоцитоз: абсолютна кількість лейкоцитів збільшилась порівняно з 1 етапом на 64,3 % і складала 9,2±0,6 Г/л; гранулоцитоз: приріст на 20,1%, до відносної кількості 70,4±2,4%; лімфопенія: зниження на 34,8%, до відносної кількості 20,4±2,3%; пацієнти відчувають більший біль, ніж до та під час операції: приріст на 163,6% порівняно з 1 етапом, до 2,9±0,6 балів за ВАШБ.

У пацієнтів групи "ВТ" зростали ознаки помірної крововтрати: вміст гемоглобіну зменшувався на 16,2%, до рівня 106,4±3,8 г/л; зменшувалася кількість тромбоцитів на 31,0%, до рівня 231,3±8,4 Г/л; з'явилася тенденція до лімфопенії: зниження на 22,1%, до відносної кількості 20,4±1,6%; зростала швидкість зсідання еритроцитів на 62,5%, до 19,5±2,5 мм/год. З'явилася схильність до гіпокоагуляції: протромбіновий індекс зменшувався на 16,4%, до рівня 69,6±2,5%; активований парціальний (частковий) тромбопластиновий час зріс на 88,0% і складав 69,0±8,6 с; вміст протеїну С зростав на 44,9% і складав 1,42±0,11. На травматичному етапі операції у пацієнтів спостерігався метаболічний ацидоз, компенсований респіраторним алкалозом: рівень рСО2 зменшувався на 12,4%, до 41,5±1,5 мм рт.ст.; рівень ВЕ мав негативний зріст на 187,6% і складав -5,09±0,84 ммоль/л. Зміни ЕНЯ БЕ свідчать про зменшення адаптаційних можливостей організму, що є помітними, починаючи з травматичного етапу операції: показник зменшувався на 19,8% і складав 39,8±2,5%. У першу післяопераційну добу відчуття болю у пацієнтів зростає навіть порівняно з травматичним етапом операції на 61,9%, до 3,4±0,5 балів за ВАШБ.

Надалі були проведені статистичні порівняння змін показників між клінічними групами. Для того, щоб вирішити, як впливає застосування ПАПС при травмах верхньої кінцівки різного ступеня тяжкості на адаптаційні можливості організму та психофізіологічний стан пацієнтів, були застосовані також кореляційний аналіз та побудова рівняння лінійної регресії. При проведенні кореляційного аналізу в кожному масиві даних знайдено близько 270 помірних та сильних кореляційних зв'язків між показниками з рівнем значимості р<0,05. З_проміж них було виділено 12 показників для детального вивчення. Це показники, які характеризують загальні адаптаційні можливості організму та психофізіологічні показники, а також ті, що знаходяться в помірних та сильних кореляційних зв'язках із названими показниками: вік пацієнта, етап дослідження, бали за ВАШБ, кольори вибору та відмови, ЕНЯ БЕ, глікемія, рівень гемоглобіну, тромбоцитемія, протромбіновий індекс, білок загальний, білірубін загальний, надлишок лугів. Після попарних порівнянь показників між клінічними групами та після проведеного кореляційного аналізу встановлені наступні факти (|r|>0,3).

Вік пацієнта зі зростанням ступеня тяжкості травми все сильніше корелює з ЕНЯ БЕ (r = -0,83), а при важкій травмі вік пацієнта асоціюється з низьким рівнем загального білка. Зі спливанням часу та зі зростанням ступеня тяжкості травми з'являється тенденція до гіпокоагуляції (r = -0,57), гіпопротеїнемії (r = -0,58), анемії, дефіциту лугів. У групі "ЛТТП" є тенденція до зниження рівня глюкози. У групі "ВТ" з плином часу знижуються адаптаційні можливості організму. Сила болю за ВАШБ зростає з часом, за винятком пацієнтів з групи "ЛТТП"; сила болю помірно корелює зі зниженням адаптаційних можливостей організму. Кольоровий тест виявився найбільш інформативним у пацієнтів груп "ЛТ" та "ЛТТП": у пацієнтів з легкою травмою він достатньо добре корелює з адаптаційними можливостями організму (r = -0,52) та віком (r = +0,62). Крім того, при раптових травмах кольоровий тест також добре корелює з силою больових відчуттів. Адаптаційні можливості пацієнтів зі зростанням тяжкості травми все більше корелюють із віком пацієнтів, з етапом дослідження, рівнем гемоглобіну та загального білка. Відчуття болю при важкій травмі менше свідчить про адаптаційні можливості організму (r 0,3 ), ніж при легкій травмі (r = -0,39). Рівень глікемії є найбільш інформативним у пацієнтів групи "ЛТТП"; у пацієнтів інших груп значимість цього показника знижується. Рівень гемоглобіну зі зростанням тяжкості травми все більше корелює з адаптаційними можливостями організму (r = +0,34), психологічним станом пацієнтів (r = -0,52), метаболічними порушеннями (r = +0,60). Зі зростанням тяжкості травми рівень тромбоцитів має тенденцію знижуватись з часом; при важких травмах корелює з адаптаційними можливостями організму. Рівень тромбоцитів має постійний кореляційний зв'язок з рівнем загального білірубіну, але значення зв'язку потребує подальшого вивчення. Протромбіновий індекс зі зростанням тяжкості травми знижується на подальших етапах дослідження. Існує прямий постійний зв'язок рівня загального білка та вмісту гемоглобіну (r = +0,56), що не залежить від тяжкості травми. При наростанні тяжкості травми рівень загального білка починає залежати від етапу дослідження (r = -0,58), корелювати з адаптаційними можливостями організму (r = +0,42). Постійні зв'язки рівня загального білірубіну з рівнем тромбоцитів і загального білка мають тенденцію до зміни знаків. Зважаючи, що при травмах рівень загального білірубіну може свідчити про деструкцію тканин, важко пояснити постійний негативний зв'язок показника з ВАШБ (r = -0,45). Метаболічний компонент кислотно-лужного стану крові залежить від рівня гемоглобіну, а при важких травмах - від етапу дослідження (r = -0,40); цей показник корелює з адаптаційними можливостями організму (r = +0,35).

Для прогнозування показників ЕНЯ БЕ (об'єктивний показник адаптаційних можливостей організму, %) і ВАШБ (показник суб'єктивних відчуттів пацієнта, бали) були побудовані лінійні рівняння регресії. Аналізу зазнали лише ті вхідні фактори, абсолютна вага яких по прогнозу склала не менш ніж 5 %:

Y = A0 + A1X1 + A2X2 +…AnXn,

де Y - показник, що прогнозується;

А0 - вільний член рівняння середніх вкладів;

А1, А2 … Аn - коефіцієнти моделі середніх вкладів;

Х1, Х2 … Хn - найбільш інформативні показники, що відображають стан адаптаційних можливостей організму або суб'єктивні відчуття пацієнта відповідно.

ЕНЯ БЕ= -0,479*В+0,030*Thr-0,448* Ley+0,572*СЯ+0,485*Lymph+0,334* рСО2-1,319* Гл

ВАШБ=2,417+0,048*В+0,007*Thr+0,039*СЯ -0,358*Біл.заг -0,040* рСО2,

де В - вік пацієнта, роки;

Thr - рівень тромбоцитів у крові, Г/л;

Ley - рівень лейкоцитів у крові, Г/л;

СЯ - відносна кількість сегментоядерних лейкоцитів, %;

Lymph - відносна кількість лімфоцитів, %;

рСО2 - парціальний тиск вуглекислого газу крові, мм рт. ст.;

Гл - рівень глюкози крові, ммоль/л;

Біл.заг. - рівень білірубіну загального у крові, мкмоль/л.

Метою математичного моделювання є обґрунтування стратегії ПАПС у плані забезпечення безперервної відновлювальної регенерації морфологічних структур. Прогнозування показників ЕНЯ БЕ та ВАШБ здійснюється без забору клітин буккального епітелію та вербального контакту з хворим, що важливо при седації пацієнта та відсутності приладу "Біотест-2". Таким чином, прогнозування об'єктивного стану пацієнта та його суб'єктивних відчуттів можливо за даними рутинних лабораторних досліджень. Застосування запропонованих лінійних рівнянь регресії в практичній діяльності довело адекватність варіантів ПАПС, що вивчаються.

Висновки

плечовий клінічний анестезія ноцицептивний

У дисертаційній роботі наведено клініко-експериментальне обґрунтування нового підходу до вирішення актуальної наукової проблеми - вибору варіанта ПАПС і оцінки її ефективності при травмах верхньої кінцівки в залежності від тяжкості травми і місця надання медичної допомоги.

1. Моделлю ноцицептивного болю у верхній кінцівці в експерименті на собаках була механічна травма стерильною сталевою "англійською" булавкою. В якості об'єктивного критерію ноцицептивного болю у верхній кінцівці використовувалась поява метамієлоцитів у периферійній крові. Для об'єктивізації стану ПАПС в експерименті та клінічній практиці використовувалась оцінка градієнту температури шкіри дистальної частини анестезованої кінцівки за допомогою градуйованої термографічної плівки.

2. При експериментальній травмі верхньої кінцівки застосування ПАПС, на відміну від аналгезії опіатами, не призводило до пригнічення аеробного гліколізу та до гемоконцентрації. У групі з використанням трамадолу рівні лактату та гематокриту виявились вище на 104,8 % та 13,6 % відповідно, порівняно з групою, де виконувалась ПАПС.

3. Епідеміологічні дослідження за 2003-2007 рр. щодо застосування ПАПС у комунальному закладі "Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечнікова" показали, що існує тенденція відмови від застосування поєднаної багатокомпонентної анестезії при планових операціях на верхній кінцівці; здійснюється перехід до ПАПС як моноанестезії з седацією за бажанням пацієнта.

4. При комплексному вивченні клінічних, біохімічних, біоелектричних, психофізіологічних показників у пацієнтів із травмою верхньої кінцівки при надходженні у стаціонар встановлена частка пацієнтів зі зниженням протромбінового індексу (89,8%), pO2 (52,5%), SB (18,6%); підвищенням пірувату (64,4%), лактат-піруватного відношення (45,8%), кількості балів за ВАШБ (70,0%). Для групи "легка травма в умовах травмпункту" характерними були лімфопенія (20,3%), гіперглікемія (33,9%), зниження SvO2 (32,2%), зменшення ЕНЯ БЕ (62,7%). Для групи "легка травма в умовах планової операційної" характерним було зниження SvO2 (32,2%). Для групи "важка травма" характерними були тромбоцитоз (27,1%), лейкоцитоз (22,0%).

5. У пацієнтів з легкою травмою верхньої кінцівки при застосуванні ПАПС в умовах травмпункту психофізіологічний стан порівняно з етапом госпіталізації мав позитивну динаміку: зменшувалось відчуття болю (на 72,3 %, до 0,9±0,4 балів по ВАШБ). Знизилась кількість тромбоцитів (на 12,8 %), значення протромбінового індексу (на 7,9 %); підвищився рівень білірубіну загального (на 15,9 %). Тканинний метаболізм не виходив за межі фізіологічних коливань; ЕНЯ БЕ зменшилась (на 9,0 %).

6. У пацієнтів з легкою травмою верхньої кінцівки при використанні ПАПС в умовах планової операційної, незважаючи на збільшення балів за ВАШБ на 63,6% на 2 етапі і на 163,6% на 3 етапі, абсолютна сила болю склала 1,8±0,4 бали та 2,9±0,6 балів відповідно. Зміни кольорів вибору та відмови не виявили достовірних змін. На 2 етапі вміст протеїну С збільшився на 8,6%, а концентрація білка загального, альбуміну, ВЕ зменшилась на 9,3%, 9,0, 141,3%, відповідно. Була відсутня суттєва динаміка адаптаційних можливостей організму.

7. У пацієнтів з важкою травмою верхньої кінцівки встановлено, що застосування ПАПС в умовах ургентної та планової травматологічної операційної проходило на фоні значних, у порівнянні з іншими групами, метаболічних порушень: на травматичному етапі операції у пацієнтів спостерігався метаболічний ацидоз, компенсований респіраторним алкалозом. У пацієнтів зростали ознаки помірної крововтрати, зменшувалась кількість тромбоцитів, з'являлась тенденція до лімфопенії, зростала швидкість зсідання еритроцитів. З'являлась схильність до гіпокоагуляції. Зміни ЕНЯ БЕ свідчили про зменшення адаптаційних можливостей організму, що є помітними починаючи з травматичного етапу операції: біоелектричний показник зменшувався на 2 етапі на 14,9 %, на 3 етапі - на 19,8 %, порівняно з 1 етапом. У першу післяопераційну добу відчуття болю у пацієнтів зростало навіть порівняно з травматичним етапом операції: кількість балів за ВАШБ на 2 етапі зменшувалась на 4,8 %, а на 3 етапі збільшувалась на 61,9 %, порівняно з 1 етапом, і склала 2,0±0,3 та 3,4±0,5 балів відповідно. Варіант ПАПС визначався тяжкістю травми верхньої кінцівки. У пацієнтів з легкою травмою верхньої кінцівки при наданні допомоги в умовах травмпункту доцільно використовувати ПАПС з лідокаїном в якості МА. У пацієнтів з легкою травмою верхньої кінцівки при наданні допомоги в умовах планової операційної доцільно використовувати ПАПС з бупівакаїном в якості МА. У пацієнтів з тяжкою травмою верхньої кінцівки при наданні допомоги в умовах ургентної та планової операційної доцільно використовувати катетеризацію ПС при виконанні ПАПС та застосовувати лідокаїн в якості МА.

8. Кореляційний аналіз, який було проведено за допомогою матриць парної кореляції, дозволив з множини факторів, що досліджуються, виділити найбільш значимі. Так, на адаптаційні можливості організму переважно впливали тяжкість травми, вік пацієнта (r = -0,83); час, що минув після травми (r = -0,30); рівень гемоглобіну (r = +0,42), загального білка (r = +0,42), ВЕ (r = +0,52). На відчуття болю переважно впливали час, що минув після травми (r = +0,39); вік пацієнта (r = +0,56); рівень білірубіну загального (r = -0,45). ВАШБ та модифікований вербально-кольоровий метод корелювали з адаптаційними можливостями організму лише при легких травмах.

9. Для прогнозування адаптаційних можливостей організму і суб'єктивних відчуттів пацієнта з травмою верхньої кінцівки в умовах ПАПС використовувалися лінійні рівняння регресії, інформативними показниками яких були парціальний тиск вуглекислого газу крові, рівень глюкози крові, рівень тромбоцитів, рівень лейкоцитів, рівень білірубіну загального, вік пацієнта. Фізіологічні значення показників ВАШБ і ЕНЯ БЕ, що отримані без їх прямого вимірювання, а лише за обчисленням, свідчать про гомеостаз-забезпечувальний ефект ПАПС.

Практичні рекомендації.

1. Для виконання ПАПС в експерименті на тваринах слід використовувати оригінальний металевий катетер, особливістю якого є здатність фіксуватися у тканинах за рахунок спіральної частини.

2. Для верифікації ПА в експериментальній та клінічній практиці слід оцінювати градієнт температури шкіри дистальної частини анестезованої кінцівки за допомогою градуйованої термографічної плівки.

3. Вибір варіанту ПАПС залежить від ступеня тяжкості травми верхньої кінцівки та місця надання допомоги: у пацієнтів з легкою травмою верхньої кінцівки, яким надається допомога в умовах травматологічного пункту, слід використовувати ПАПС з використанням лідокаїну в якості МА; у пацієнтів з легкою травмою верхньої кінцівки, яким надається допомога в умовах планової травматологічної операційної, доцільно застосування ПАПС з використанням бупівакаїну в якості МА; у пацієнтів з тяжкою травмою верхньої кінцівки, яким надається допомога в умовах ургентної та планової травматологічної операційної, слід використовувати пролонговану ПАПС на основі катетеризації ПС пластиковим катетером та застосування лідокаїну в якості МА.

4. Лінійні рівняння регресії, інформативними рутинними показниками яких є парціальний тиск вуглекислого газу крові, рівень глюкози крові, рівень тромбоцитів, рівень лейкоцитів, рівень білірубіну загального, вік пацієнта, доцільно використовувати для прогнозування адаптаційних можливостей організму і суб'єктивних відчуттів пацієнта з травмою верхньої кінцівки в умовах застосування ПАПС. Коливання ВАШБ та ЕНЯ БЕ у фізіологічних межах будуть свідчити про гомеостаз-забезпечувальний ефект ПАПС.

Література

1. Литвин Ю.П. Аналіз надання медичної допомоги при нещасних випадках бригадами станцій швидкої медичної допомоги у місті Дніпропетровську / Ю.П. Литвин, Д.П. Яковенко // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика.- Київ, 2000.-С.43-47.

2. Литвин Ю.П. Современные перспективы использования проводниковой анестезии в медицине катастроф / Ю.П. Литвин, Д.П. Яковенко, Н.М. Карапейчик // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2001.- Т. 2, № 2.- С. 93-96.

3. Литвин Ю.П. Провідникова анестезія в сучасній практиці (огляд літератури) / Ю.П. Литвин, Д.П. Яковенко, А.Г. Кушніренко // Військова медицина України. - 2002.- Т. 2, № 2.- С.48-57.

4. Оснач С.А. Катетеризация плечевого сплетения у собаки / С.А. Оснач, Д.П. Яковенко // Зб. тезів ІІІ міжнародної конференції студентів та молодих вчених “Медицина-Здоров'я ХХІ століття.- Дніпропетровськ, 2002.-С.197.

5. Литвин Ю.П. Методология проводниковой анестезии у подопытного животного / Ю.П. Литвин, Л.А. Мальцева, Д.П. Яковенко // Достижения и перспективы современной анестезиологии и интенсивной терапии: Тез. докл. Науч.-практ. конф.-Днепропетровск: АРТ-ПРЕСС, 2003.- С.80.

6. Мальцева Л.А. Проводниковая анестезия в эксперименте / Л.А. Мальцева, Ю.П. Литвин, Д.П. Яковенко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2003.-№ 2(Д).- С.27-29.

7. Мальцева Л.О. Експериментальні моделі болю / Л.О. Мальцева, Ю.П. Литвин, Д.П. Яковенко // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2003.- Т. 4, № 4.- С.5-8.

Размещено на Allbest.ru