Стан підшлункової залози у хворих на муковісцидоз залежно від асоціації фенотип–генотип

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.10 - педіатрія

Стан підшлункової залози у хворих на муковісцидоз залежно від асоціації фенотип-генотип

Бобер Людмила Йосипівна

Львів 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ ”Інститут спадкової патології” АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ГНАТЕЙКО Олег Зіновійович, директор ДУ ”Інститут спадкової патології” АМН України, завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб Львівського Національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України, Лауреат Державної премії, Заслужений діяч науки і техніки України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Булат Леонід Мойсейович,Вінницький національний медичний університет імені М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб та догляду за дітьми

доктор медичних наук, професор Бабій Ігор Леонідович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб

Захист дисертації відбудеться “14” лютого 2009 року об 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.04 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

Із дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових стрільців, 6)

Автореферат розісланий “13” січня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради А. І. Попович

1. Загальна характеристика роботи

генетичний підшлунковий муковісцидоз атрофічний

Актуальність теми. Клінічний і генетичний поліморфізм муковісцидозу (МВ) як найпоширенішого моногенного захворювання осіб європейсько-азіатської популяції, привертає підвищену увагу медиків і науковців усього світу. МВ зумовлений спадковими мутаціями у гені трансмембранного регуляторного білка муковісцидозу (ТРБМ, Сystic Fibrosis Conductance Regulator -- CFTR) і характеризується ураженням екзокринних залоз життєво важливих органів, має здебільшого важкий перебіг і серйозний прогноз [Горовенко Н.Г., 2000].

Незважаючи на значний поступ у всіх аспектах проблеми цього захворювання, МВ залишається важливою медико-соціальною проблемою у цілому світі через високу вартість лікування і відсутність на даному етапі радикальних методів терапії. На жаль, це захворювання досі залишається причиною швидкої інвалідизації та важких психологічних проблем як хворого, так і його сім'ї загалом. [Горовенко Н.Г., 2000, Фейгельсон Ж., 2002, Капранов М., 2006]

З часу картування гена ТРБМ виявлено понад 1300 його мутацій [http://genet.sickkids.on/ca]. Діагностика МВ в розвинених країнах світу на рівні антенатального, пренатального, постнатального скринінгів дає змогу діагностувати його субклінічні форми або класичний МВ ще на досимптомному етапі [Лівшиць Л.А., 2001]. За таких умов лікування захворювання розпочинається в період виникнення перших клінічних проявів. Нині відкриваються нові перспективи медикаментозної корекції проблем, пов'язаних з МВ. Завдяки ранній діагностиці, вчасно розпочатому патогенетично обґрунтованому терапевтичному супроводу захворювання з безумовно летального в ранньому дитячому віці перейшло в проблему терапії, а вже у 2010 році, на думку фахівців з питань МВ в США, стане проблемою геронтології [Капранов Н.І., 2006]. Так, нині тривалість життя хворих на МВ у розвинених країнах світу в середньому становить 40 років [Горовенко Н.Г., 2000, Фейгельсон Ж., 2002]. В Україні цей показник із 2-3 років (1970-1980 рр.) досягнув лише 12-14 років (1995-1998 рр.) [Резник Б.Я., 1994, Бабій І.Л., 1999, Запорожан В.Н, 2001].

Значно коротша тривалість життя хворих на МВ в Україні, запізніла діагностика даного захворювання спонукає до ширшого застосування методів пренатального та постнатального скринінгів та до поглибленого дослідження чинників, які можуть мати вплив на якість і тривалість життя хворого на МВ [Горовенко Н.Г., 1998].

Наявність клінічного поліморфізму, який варіює від мінімальних змін з боку органів і систем до інкурабельного перебігу захворювання на перших місяцях життя, свідчить про актуальність дослідження впливу генетичних та епігенетичних чинників на перебіг МВ. Надзвичайно важливим є вивчення стану підшлункової залози (ПЗ), оскільки це єдиний орган у хворого на МВ, який уражається ще внутрішньоутробно [Бабій І.Л., 1999, Каширская Н.Ю., 2003, Горовенко Н.Г., 1999, Бабій І.Л., 2003]. Дослідження стану ПЗ у взаємозв'язку з генотипом, порушеннями в діяльності інших систем і органів, терапевтичним супроводом у хворих на МВ в Україні не проводилося. Тому аналіз панкреатичного статусу даного контингенту хворих дасть можливість визначити важелі впливу на всіх етапах життя пацієнта і запровадити профілактичні заходи для попередження прогресування захворювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є фрагментом комплексних тем, що виконувалися в Інституті спадкової патології АМН України: “Геногеографічні дослідження поширеної моногенної патології (фенілкетонурія, муковісцидоз, спінальна м'язова атрофія, м'язова дистрофія Дюшена) у Західному регіоні України” (шифр теми за Зведеним планом НДР 05, номер держреєстрації 0102U001773, 2002-2004 рр.); “Дослідження частоти та клініко-генетичного поліморфізму спадкової патології Західного регіону України” (шифр теми за Зведеним планом НДР 05, номер держреєстрації 0105U002528, 2005-2007 рр.).

Мета дослідження: встановити вплив генетичних і епігенетичних факторів на стан підшлункової залози хворого на муковісцидоз та перебіг захворювання в цілому для розробки індивідуалізованих протоколів лікування і персоніфікованих планів моніторингового спостереження.

Завдання дослідження:

1. Встановити спектр мутацій гена ТРБМ у досліджуваній групі хворих на МВ у взаємозв'язку з верифікацією діагнозу.

2. Дослідити ступінь зовнішньосекреторної недостатності ПЗ на основі визначення рівня еластази-1 у калі.

3. Визначити чинники, які впливають на зміни ендокринного статусу ПЗ у хворих на МВ.

4. Дослідити залежність функціонального стану ПЗ від генетичних і епігенетичних факторів.

5. Вивчити особливості асоціацій між різними ТРБМ-генотипами та проявами фенотипу у хворих на МВ.

6. Розробити індивідуалізовані програми терапевтичного супроводу і персоніфіковані плани моніторингового спостереження у досліджуваної групи хворих на МВ та вивчити їх ефективність на основі оцінки якості життя.

Об'єкт дослідження: клініко-генетичний поліморфізм випадків МВ.

Предмет дослідження: стан підшлункової залози у хворих на МВ та його вплив на перебіг захворювання у взаємозв'язку із генетичними та епігенетичними факторами.

Методи дослідження: моніторинг клініко-анамнестичних і параклінічних даних, спеціальні методи: молекулярно-генетичні, біохімічні (рівень хлоридів у потовій рідині, глюкозо-толерантний тест (ГГТ)), імуноферментний (рівень фекальної еластази-1 (ФЕ-1)), бактеріологічні дослідження харкотиння, інструментальні (ультразвукове дослідження ПЗ, спірометрія, пульсоксиметрія), оцінка нутрітивного статусу (НС).

Наукова новизна одержаних результатів. На основі комплексного різнопланового дослідження встановлені нові дані про вплив генетичних і епігенетичних факторів на функціональний стан ПЗ у хворих на МВ. Уперше в Україні у хворих на МВ ідентифіковано м'які мутації, які асоціювалися з достатньою ЗСНПЗ. На основі проведеного аналізу асоціацій генотипу та фенотипових проявів МВ встановлено як негативні (щодо мутації F508del), так і позитивні (щодо мутацій 3849+10kbC>T, R334W, 3272-11А>G) кореляції між генотипом та ознаками, що характеризують функціональний стан ПЗ у хворих на МВ. Уперше в пацієнтів із Центральної та Східної Європи ідентифікована мутація гена ТРБМ 2721del11. Доведена висока чутливість і специфічність визначення ФЕ-1 для характеристики функціонального стану ПЗ.

Встановлено, що “старіння” ПЗ у хворих на МВ асоціюється з появою ендокринних порушень і прогресуванням її фіброзно-атрофічних змін.

Практичне значення одержаних результатів. На основі отриманих результатів розроблені індивідуалізовані програми лікування і персоніфіковані плани моніторингового спостереження хворих на МВ, що сприяє покращенню якості їх життя і продовженню його тривалості.

Показана доцільність комплексного дослідження стану ПЗ при МВ із застосуванням сонографії, визначенням рівня ФЕ-1, ГТТ. Визначення рівня ФЕ-1 дає змогу обґрунтувати диференційоване застосування панкреатичних ферментів, швидко визначити відповідну ефективну дозу препарату Креон. Даний метод слугує критерієм для проведення диференціальної діагностики між іншими синдромами мальабсорбції з панкреатичною недостатністю і без неї.

Показано, що оцінка антропометричних даних, визначення насичення киснем периферичної крові, посів харкотиння є інформативними та неінвазивними критеріями для встановлення ступеня компенсації МВ в цілому. Найраціональніші і найадекватніші обстеження, лікування і моніторинг хворих на МВ можуть бути здійснені лише у спеціалізованих центрах, які мають досвід спостереження такого контингенту пацієнтів.

Впровадження результатів роботи у практику. Результати дослідження використано у роботі Львівського обласного центру надання медичної допомоги хворим на муковісцидоз, КЗ Львівська обласна клінічна лікарня “ОХМАТДИТ”, СТМО ”Дитинство” (м. Запоріжжя), а також у навчальному процесі на кафедрах педіатричного профілю Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького при підготовці студентів, клінічних ординаторів, лікарів-педіатрів, сімейних лікарів.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто сформульовано мету і завдання дисертаційної роботи, проведено патентно-інформаційний пошук, дібрано і сформовано групи хворих, які підлягали дослідженню. Самостійно проведено динамічне клінічне спостереження, обстеження та лікування хворих тривалістю від 6 місяців до 12 років. Автор узагальнила і проаналізувала результати клінічного та молекулярно-генетичного дослідження, отримані результати було оброблено методами варіаційної статистики. Сформульовано й обґрунтовано всі положення роботи, висновки і практичні рекомендації.

Робота виконана на базі Львівської обласної дитячої спеціалізованої клінічної лікарні та обласного центру надання медичної допомоги хворим на муковісцидоз. Молекулярно-генетичні дослідження та визначення хлоридів у потовій рідині виконано на базі ІСП АМН України. Частину молекулярно-генетичних досліджень проведено в генетичній лабораторії м. Чикаго (США). Визначення ФЕ-1 проводилося на базі Українсько-німецького гастроентерологічного центру (м. Київ).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на ІІ з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1998), III з'їзді медичних генетиків України (Львів, 2002), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Фармація і медицина для пацієнтів” (Львів, 2004), IV Всеукраїнській науково-практичній конференції “Питання імунології в педіатрії”, у рамках якої проводився симпозіум із муковісцидозу (Львів, 2004), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасна педіатрія: досягнення і перспективи” (Львів, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання практичної терапії та інфектології” (Івано-Франківськ, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції дитячих пульмонологів “Алергологічні захворювання. Від дитини до дорослого“ (Євпаторія, 2006), IV республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Cучасні проблеми педіатрії” (Євпаторія, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, у тому числі, 4 статті в наукових журналах, тези 7 доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, розділу, присвяченого матеріалам і методам досліджень, 4 розділів власних спостережень, аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, додатків та списку використаних джерел (загальна кількість джерел - 238, з них кирилицею -- 63, латиною -- 175). Повний обсяг роботи -- дисертація викладена на 188 сторінках друкованого тексту (основний обсяг становить 151 сторінку, бібліографічний опис джерел та додатки викладені на 37 сторінках), побудована за традиційним планом, оформлена згідно з вимогами ВАК України. Дисертація ілюстрована 23 таблицями і 36 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Диференціальну діагностику МВ проведено у 480 пацієнтів, 360 пацієнтів скеровано для проведення потового тесту. Молекулярно-генетичні дослідження мутацій гена ТРБМ проведено у 135 пацієнтів. На основі типової клінічної картини, підвищеного рівня хлоридів у потовій рідині а також змін, виявлених в алелях гена ТРБМ, діагноз МВ верифіковано у 96 пацієнтів віком від 1-го місяця до 25 років, медіана віку - 7,5 років. Осіб чоловічої статі було 50 (52,08%), жіночої -- 46 (47,92%). Сім хворих вибули з-під нагляду після першого візиту і встановлення діагнозу. Отже, під моніторинговим спостереженням за період із 1995 по 2006 рік у Львівському Центрі надання медичної допомоги хворим на МВ перебували 89 пацієнтів. З них померло 13 (13,4%) хворих - 9 (69,2%) дівчат і 4 (30,8%) хлопців. Група проспективного дослідження функціонального стану ПЗ налічувала 76 хворих на МВ. З метою визначення ЗСНПЗ вимірювання ФЕ-1 проведено у 76-ти хворих на МВ. Групи порівняння складалися із 33 практично здорових дітей і 21 хворого на целіакію з клінічними проявами синдрому мальабсорбції.

ДНК виділяли із лейкоцитів периферичної крові. Використовувався метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) в автоматичному режимі на термоциклері “Терцик” (“ДНК-технология”, Росія). Використовувались ендонуклеази рестрикції, олігонуклеотидні праймери і термостабільна Taq-полімераза (“Fermentas”, Вільнюс, Литва). Залежно від типу досліджуваних мутацій, аналіз продуктів ПЛР проводився шляхом електрофорезу в агарозному або поліакриламідному (неденатуруючому та денатуруючому) гелях, для детекції мутацій застосовувались метод рестрикійного аналізу продуктів ПЛР, гетеродуплексний аналіз, делеційний аналіз, секвенаційні дослідження.

Потовий тест виконувався методом електрофорезу з пілокарпіном за Gibson & Cook (1958). Використовували апарат «Поток». Позитивним тест вважали при встановленні концентрації іонів хлору понад 60 мекв/л, сумнівним - при 40-60 мекв/л, негативним - менше 40 мекв/л.

З метою проведення моніторингового спостереження за станом здоров'я хворих використовували ряд загальноприйнятих лабораторних методів обстежень (загальний аналіз і біохімічне дослідження крові). Усі лабораторні методики були механізовані і виконувалися на універсальних біохімічних аналізаторах Autolab фірми Boehriger mannhein (Італія-Німеччина, 1997) за загальноприйнятими правилами. Для контролю за адекватністю замісної терапії панкреатичними ферментами (ПФ) проводили копрологічне обстеження методом визначення жирових крапель у випорожненнях.

Діагностика целіакії здійснювалася за допомогою серологічних досліджень (рівня антиглютенових антитіл класів IgA та IgG, Endomysium IgA антитіл (EMA) методом імуноферментного аналізу (ІФА). Антиглютенові антитіла визначалися в імунологічній лабораторії ЛОДСКЛ імуноферментним методом, визначення ЕМА -- в лабораторії д-ра Рюдгера (Medizinish-diagnostische Institut, Berlin). Виконувалося гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки дванадцятипалої кишки (лабораторія кафедри патологічної анатомії ЛНМУ ім. Данила Галицького).

Рівень ФЕ-1 визначали за допомогою імуноферментного аналізу ELISA з використанням моноклональних антитіл до людської еластази-1 (ScheBo-Tech, Gissen, Germany) в Українсько-німецькому гастроентерологічному центрі (м. Київ, к.мед.н. Парунян Л.М). За міжнародними стандартизованими показниками, нормальним рівнем еластази-1 у калі вважають рівень 200 мкг/г калу і вище; 100-200 мкг/г вказують на легкий, 50-100 на середній і менше 50 мкг/г на важкий ступінь ЗСНПЗ.

Важкість перебігу захворювання оцінювалась за шкалою Швахмана-Кульчицького. При кожній госпіталізації проводили визначення рівня глюкози плазми (ГП) і щопівроку - глюкозо-толерантний тест (ГТТ). Критеріями порушень ГТТ вважали: 1) через 2 год. після навантаження глюкозою рівень ГП не знижувався до норми - порушення толерантності до глюкози; 2) після навантаження не спостерігалося підвищення ГП - “плоский” тип глюкозо-толерантної кривої розглядався як показник порушення процесів всмоктування на рівні тонкої кишки.

Ультразвукове обстеження ПЗ та інших внутрішніх органів проводилося 2 рази на рік з профілактичною метою і при кожній госпіталізації. Визначалися розміри, ехогенність паренхіми, структура, діаметр головної протоки ПЗ. Спірометрія і спірографія виконувалися з метою оцінки функції зовнішнього дихання на апараті “Супер Спіро”, Micro Medical Ltd., England.

З метою вивчення мікробного пейзажу харкотиння у хворих на МВ проводився збір матеріалу проводився методом відсмоктування у стерильні вакутайнери або мазком стерильними тампонами із задньої стінки глотки. Дослідження проводилися в бактеріологічній лабораторії ЛОДСКЛ.

Отримані результати обробляли за допомогою пакету програм “STATISTICA FOR WINDOWS 5.0” (Statsoft, USA). Рангові і параметричні показники порівнювали за допомогою критерію Манн-Вітні. Для визначення зв'язку між якісними характеристиками застосовували критерій ч2 Пірсона (точний критерій Фішера у випадку таблиць 2х2). Для з'ясування корелятивних зв'язків між параметричними або ранговими показниками визначали рангову кореляцію (критерій ф Кендалла) унаслідок негаусівського характеру їх розподілу.

Результати власних досліджень. У результаті молекулярно-генетичного дослідження у пацієнтів було виявлено 14 різних мутантних алелів гена ТРБМ. У 50% з них виявлено мажорну мутацію, у 29% ? мутації не ідентифіковані, решта варіантів мутацій ідентифіковано в 1-3% алелів

Медіана ФЕ-1 у хворих на МВ була значно нижчою, ніж у здорових дітей і хворих на целіакію. Серед хворих на МВ 89,1% мали важкий ступінь ЗСНПЗ і лише 10,9% -- задовільні показники ФЕ-1 (таким чином, чутливість методу щодо діагностик МВ -- 89,1%). У жодного пацієнта груп порівняння рівень ФЕ-1 не відрізнявся від норми, що свідчить про високу специфічність даного методу обстеження.

Усім хворим на МВ тест ФЕ-1 визначали на фоні прийому панкреатичних ферментів і отримані результати вказують на його специфічність саме щодо людської ФЕ-1. Враховуючи результати обстеження хворих на целіакію, даний тест може застосовуватись як додатковий критерій диференціальної діагностики синдромів мальабсорбції з панкреатичною недостатністю та без неї.

Для визначення ендокринної функції ПЗ 75-ти хворим досліджуваної групи провели ГТТ. У 30,7% хворих виявлено порушення ендокринної функції ПЗ у вигляді порушення толерантності до глюкози. Структурні зміни ПЗ визначали за допомогою ультразвукового дослідження ПЗ. Ступінь важкості змін сонографічної картини був різним -- від легкого, середньоважкого до важкого ступеня. Важкий ступінь, який характеризується фіброзно-атрофічними змінами, виявлено у 12 (15,8%) хворих.

У досліджуваній групі хворих виявлено обернено пропорційний зв'язок НС із віком (тау Кендала -0,22, p=0,004), однак збільшення віку хворого на МВ не є безумовним предиктором погіршення стану НС та стану хворого в цілому -- серед підлітків 44,4% хворих мали задовільні показники фізичного розвитку. Найнижчі показники НС спостерігались у хворих з порушеною толерантністю до глюкози й у хворих із фіброзно-атрофічними змінами ПЗ. Окрім того, найгіршим НС був у хворих на МВ з найнижчими показниками спірометрії та пульсоксиметрії периферичної крові, а також у хворих із хронічною колонізацією синьогнійної палички.

З метою виявлення залежності генотип - фенотип усіх хворих поділено на групи, які об'єднали осіб із певними мутаціями гена ТРБМ: І - гомозиготи за мажорною мутацією - генотип F508del/F508del; ІІ - пацієнти, у яких в одному алелі ідентифіковано мутацію F508del, а інша є неідентифікованою - генотип F508del/Х; ІІІ - хворі, у яких в одному алелі ідентифіковано F508del, а в іншій відома мутація відмінна від F508del - генотип F508del/не F508del (ідентифікована); ІV - пацієнти із двома мутаціями (ідентифікованими або неідентифікованими), тобто з мутаціями, відмінними від F508del. Такий розподіл дав змогу встановити роль найпоширенішої мутації F508del та її вплив на панкреатичний фенотип, простежити відмінності між пацієнтами з іншими відомими алелями, припустити можливий вплив неідентифікованих, а отже рідкісних алелів гена ТРБМ.

Хворі всіх генотипових груп характеризувалися зниженням рівня ФЕ-1, особливо вираженим у осіб І групи, у яких в обох алелях виявлено мутацію F508del. Тому можна вважати достатньо вагомим твердження про найбільш виражений вплив мажорної мутації на формування ЗСНПЗ. Оскільки, на противагу всім іншим групам, у І групі не було жодного пацієнта з нормальними показниками ФЕ-1, то цю мутацію тільки у гомозиготному стані слід однозначно асоціювати з важким ступенем ЗСНПЗ.

У пацієнтів з нормальною ЗСФПЗ виявлено наступні генотипи F508del/Х (3 хв. ІІ гр.), F508del/R334W (1 хв. ІІІ гр.), 3849+10kbC>T/N1303K, 3272-11А>G/3272-11А>G, R334W/Х, G542X/Х (усі - IV гр.). Особливий інтерес становила виділена мутація гена ТРБМ 3272-11А>G, яка мало описана в літературних джерелах. Задовільний рівень ФЕ-1, ідентифікація її в гомозиготному стані у даного хворого дають змогу віднести її до групи порушень гена ТРБМ, які асоціюються з нормальною ЗСФПЗ.

Порушення ендокринної функції та різні за важкістю зміни структури ПЗ були рівномірно розподілені у даній вибірці хворих. Порівняльний аналіз НС у пацієнтів із різними генотипами статистично ймовірних відмінностей не виявив. Не відрізнялися вони також за гендерним складом і рівнем хлоридів у потовій рідині. Достовірно вищою виявилася медіана віку лише у групі хворих, у яких в жодному алелі гена ТРБМ не виявлено мажорної мутації.

З метою виявлення факторів, які впливають на перебіг МВ, хворих розподілено на три групи з різним за важкістю перебігом (за шкалою Швахмана-Кульчицького). Частка хворих з різними варіантами мутацій гена ТРБМ була порівнянною у групах, сформованих з урахуванням важкості (p>0,05), що свідчить про відсутність прямої залежності важкості перебігу захворювання від варіанта мутації гена ТРБМ. Зі зростанням важкості захворювання зростала і частка осіб жіночої статі. Аналогічна тенденція спостерігалась у групі хворих, які померли: тут близько 70% становили дівчатка.

Рівень хлоридів у потовій рідині та вік хворих із важким і середньоважким перебігом був достовірно вищий, ніж у хворих із легким перебігом. Водночас екзокринна функція ПЗ (оцінена за рівнем ФЕ-1) не мала статистично значущого зв'язку з важкістю захворювання.

Аналіз результатів дослідження ендокринної функції ПЗ виявив, що у хворих з важким перебігом захворювання частота порушення ендокринної функції була більшою, ніж у осіб з легкою формою захворювання (59,3% проти 8,3%, p<0,05). Подібна картина спостерігалася при оцінці сонографічних змін підшлункової залози. Усі хворі з фіброзно-атрофічними змінами цього органу (12 осіб) належали до групи з важким перебігом МВ, натомість у групі з легким перебігом МВ у 87,5% хворих виявлено лише легкі зміни ультразвукової картини ПЗ. Закономірно, що НС у групі хворих з важким перебігом захворювання був достовірно гіршим (p<0,05).

Оскільки ми не виявили прямого впливу мутацій гена ТРБМ і ступеня ЗСНПЗ на важкість перебігу захворювання, наступним етапом роботи було вивчення впливу епігенетичних чинників. До них належали вік встановлення діагнозу, розрив між віком встановлення діагнозу і віком перших проявів захворювання, ретельність виконання лікарських призначень і моніторингового спостереження. Якість життя хворого на МВ ми розглядали як індикатор сукупного впливу вищезгаданих факторів. У загальній вибірці хворих виявлено обернено пропорційну залежність між якістю життя хворих і розривом між віком встановлення діагнозу та віком дебюту захворювання -- чим більший розрив, тим гірша якість життя.

Щоб виявити чинники, які мають вплив на важкість перебігу МВ, проаналізовані вище параметри ми порівняли у групах, сформованих за важкістю перебігу захворювання. Хворі з найбільшими показниками розриву між дебютом і діагностикою та найбільшим віком на час встановлення діагнозу достовірно частіше належали до групи з важким перебігом захворювання. Натомість, у групах пацієнтів, поділених за відмінностями мутацій алелей гена ТРБМ, статистично ймовірної різниці не виявлено

Таким чином, з високим ступенем імовірності можна стверджувати про вагомий вплив часу встановлення діагнозу, адекватності виконання лікарських призначень на важкість перебігу МВ та якість життя хворих.

Унаслідок проведеної роботи ми сформулювали алгоритм обстеження і план моніторингового спостереження за хворим із верифікованим діагнозом МВ. Оцінивши особливості фенотипу досліджуваної групи хворих і знайдені корелятивні зв'язки, ми визначили найважливіші критерії, які дають змогу швидко, ефективно та малозатратно встановити ступінь компенсації МВ і розробити тактику терапевтичного супроводу хворого. Дозу панкреатичних ферментів необхідно добирати залежно від рівня ФЕ-1

Оцінка показників фізичного розвитку дає змогу оцінити стан компенсації МВ у хворого. При виявленні відхилень НС проводиться пошук причини цих відхилень (аналізуються адекватність дієти, адекватність дози ПФ, здійснюється оцінка ступеня компенсації бронхолегеневих проблем, досліджуються інші проблеми шлунково-кишкового тракту, які можуть мати негативний вплив на стан хворого на МВ і, відповідно, порушувати його НС).

У результаті такого аналізу проводиться корекція терапевтичного супроводу, а через 1-3 місяці повторна оцінка НС і оцінка ступеня компенсації бронхолегеневих проблем

При неефективності терапії, проведеної в амбулаторних умовах показане поглиблене обстеження та лікування в умовах стаціонару

Отже, подані вище дані вказують на інформативні й неінвазивні критерії для встановлення ступеня компенсації МВ в цілому. Персоніфікований підхід до моніторингового спостереження та індивідуалізований терапевтичний супровід є взаємопов'язаними й однаково важливими щодо впливу на тривалість життя хворого на МВ і в більшості випадків визначають його якість.

Висновки

У дисертації проведене теоретичне узагальнення та запропоноване нове вирішення наукової задачі підвищення ефективності лікування муковісцидозу в дітей шляхом з'ясування поширеності мутацій гена ТРБМ у досліджуваній групі хворих і впливу генетичних та епігенетичних факторів на стан підшлункової залози хворих, оцінки ступеня панкреатичної недостатності та її адекватної замісної терапії, обґрунтування індивідуалізованих програм лікування і персоніфікованих планів моніторингового спостереження хворих.

1. У досліджуваній групі пацієнтів серед мутацій гена ТРБМ найчастішою була F508del (51,04%), поширеними були N1303K (4,17%), G542X (3,13%), CFTRdele2.3(21kb) (2,6%), W1282X (2,6%), 621+1G>A (1,04%), R334W (1,04%), 1898-1G>A (1,04%), 3272-11A>G (1,04%); траплялися також мутації 3849+10kbC>T (0,52%), 2183AA>G (0,52%), R347H (0,52%), R553X (0,52%).

2. Генотип хворого на муковісцидоз має вплив тільки стосовно проявів зовніньосекреторної недостатності підшлункової залози. “Мажорна” мутація гена ТРБМ у гомозиготному стані завжди визначає фенотип із важкою зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози, тоді як ”мінорні” зміни алелей мають домінантний вплив щодо “важких”, і при них можлива задовільна зовнішньосекреторна функція підшлункової залози.

3. Генотип хворого на муковісцидоз і ступінь зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози не визначають його ендокринний статус і швидкість прогресування структурних змін підшлункової залози. Предикторами розвитку ендокринних відхилень підшлункової залози є збільшення віку хворих на муковісцидоз (у групі з порушеною толерантністю до глюкози медіана віку становила 141 міс. проти 61 міс. при нормальному глюкозо-толерантному тесті і 38 міс. - при порушенні всмоктування глюкози на рівні тонкої кишки), прогресування фіброзно-атрофічних змін підшлункової залози (95,65% проти 41,86% при нормальному глюкозо-толерантному тесті), важка легенева недостатність на фоні хронічної гіпоксії (47,63% проти 23,81%).

4. Метод фекальна еластаза-1 є високочутливим і високоспецифічним для встановлення ступеня зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (чутливість 89,1% і специфічність 100%). Визначення рівня еластази-1 у калі слугує критерієм для проведення диференційної діагностики між іншими синдромами мальабсорбції з панкреатичною недостатністю і без неї та дає змогу оптимізувати добір дози замісної терапії панкреатичними ферментами.

5. Нутрітивний статус хворих на муковісцидоз має прямо пропорційний зв'язок із часом встановлення діагнозу, ступенем компенсації бронхолегеневих проблем і обернено пропорційний важкості ураження ПЗ (p<0,01). Стан компенсації хворого на муковісцидоз визначають нутрітивний статус, легеневий статус і мікробний пейзаж харкотиння.

6. Епігенетичні чинники -- вік встановлення діагнозу (p<0,01), ретельність виконання лікарських призначень (p<0,01) мають прямий зв'язок із важкістю перебігу захворювання і якістю життя хворих на муковісцидоз. Адекватна замісна терапія зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози на фоні гіперкалорійної дієти поліпшує ефективність лікування бронхолегеневих проблем і перебіг хвороби в цілому.

Практичні рекомендації

1. Для здовження тривалості життя хворих на муковісцидоз із задовільною його якістю необхідною умовою є рання діагностика хвороби і проведення комплексного лікування згідно з міжнародними протоколами. Для вста-новлення ступеня зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози у хворих на муковісцидоз необхідно проводити вимірювання рівня фекальної еластази-1. Цей метод є високочутливим (89,1%) та високоспецифічним (100%) і слугує критерієм для проведення диференційної діагностики між іншими синдромами мальабсорбції з панкреатичною недостатністю і без неї, а також дає змогу оптимізувати добір дози замісної терапії панкреатичними ферментами.

2. Для одержання об'єктивної інформації про тяжкість ураження підшлункової залози у хворих на муковісцидоз на госпітальному етапі та наступних етапах амбулаторного спостереження необхідно проводити ультразвукове дослідження органа і глюкозо-толерантний тест.

3. Результати ДНК дослідження гена ТРБМ не тільки є одним із критеріїв верифікації діагнозу “муковісцидоз”, але й повинні враховуватися при визначенні тактики замісної терапії зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози. Виявлення “м'яких” мутацій при ідентифікації алелей гена ТРБМ дає змогу передбачити ступінь зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози та швидко й ефективно здійснити добір дози панкреатичних ферментів.

4. З метою забезпечення якомога сприятливішої клінічної динаміки захворювання, поліпшення показників нутрітивного статусу у хворих на муковісцидоз важливо швидко й ефективно дібрати адекватну дозу препарату для замісної терапії зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози. Креон є патогенетично обґрунтованим засобом і відповідає всім вимогам для використання його з такою метою.

Дозу Креону необхідно визначати відносно рівня фекальної еластази-1: для хворих із рівнем фекальної еластази-1<5 мкг/г калу стартова доза повинна становити 10 тис. од/кг маси тіла за ліпазою, при рівні фекальної еластази-1 5-30 мкг/г калу її можна знизити до 8 тис. од./ кг, при рівні еластази-1 у калі 30-200 мкг/г калу -- до 7 тис. од./кг. При потребі застосування надвисоких доз панкреатичних ферментів необхідно призначати курс блокаторів H2-рецепторів гістаміну або інгібітори протонної помпи.

Список основних праць, опублікованих за темою дисертації

1. Молекулярно-генетичний аналіз мутацій гена СFTR (ТРБМ) у хворих на муковісцидоз / Г.В. Макух, М.Я. Тиркус, Д.В. Заставна, Л.Й. Бобер [та ін.] // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Шупика. -- К., 2004. -- Вип. 13 (5). -- С. 294-300. Дисертант проводила диференційно-діагностичний відбір хворих для проведення молекулярно-генетичного аналізу.

2. Ефективність застосування препарату Креон у хворих на муковісцидоз / Л.Й. Бобер, Г.В. Макух, О.З. Гнатейко [та ін.] // Галицький лікарський вісник. -- Івано-Франківськ, 2005. -- Т. 12(1). -- С. 16-18. Дисертант проводила лікування і динамічне спостереження за хворими досліджуваної групи, оцінку ефективності терапевтичного супроводу на основі показників нутрітивного статусу, а також статистичну обробку матеріалу, аналіз, узагальнення результатів і пiдготувала статтю до друку.

3. Особливості зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у хворих на муковісцидоз та целіакію / Л.Й. Бобер, Г.В. Макух, О.З. Гнатейко [та ін.] // Педіатрія, акушерство та гінекологія. -- 2006. -- № 3(415). -- С. 32-37.

Дисертант сформувала групи хворих на муковісцидоз і целіакію, провела збір матеріалу (калу для визначення рівня ФЕ-1), а також статистичну обробку, аналіз, узагальнення отриманих результатів і підготувала матеріал до друку.

4. Співвідношення між генотипом та клінічним фенотипом (станом підшлункової залози) у хворих на муковісцидоз / Л.Й. Бобер, О.З. Гнатейко, Я.В. Возниця [та ін.] // Педіатрія, акушерство та гінекологія. -- 2008. -- № 1 (425). -- С. 28-36. Дисертант проводила диференційний відбір контингенту хворих з підозрою на муковісцидоз, лікування і динамічне спостереження за хворими з уже встановленим діагнозом, сформувала групи, здійснила статистичну обробку отриманих матеріалів, аналіз результатів і підготувала матеріал до друку.

5. Муковісцидоз: діагностика, лікування, спостереження / Я.В. Возниця, Л.Й. Бобер, О.В. Лига, Г.В. Макух. -- Львів: Медицина світу, 2004. -- 40 с.

Дисертант написала розділи «Клінічна класифікація», підрозділ «Клінічна діагностика», «Сімейний анамнез», «Тести на недостатність підшлункової залози», розділ «Терапія недостатності зовнішньосекреторної функції підшлункової залози», «Клінічні проблеми, асоційовані з муковісцидозом», «Імунізація», «Моніторингове спостереження».

6. Терапія бронхолегеневих уражень у хворих на муковісцидоз / Л.Й. Бобер, О.В. Лига, Я.В. Возниця // ІІ з'їзд фтизіатрів і пульмонологів України, Київ, 10-11 жовт. 1998 р.: Матеріали. -- К., 1998. -- С. 232. Дисертант окреслила проблеми бронхолегеневої системи хворих на муковісцидоз і особливості комплексного лікування при даній патології.

7. Genetical, clinical and social problems of Cystic Fibrosis in Western Ukraine / L.Y. Bober, H.V. Makukh, D.V. Zastavna [et al.] // 5-th Intern. Sympos. for Cystic Fibrosis: Abstracts. -- Tallinn, 2001. -- Р. 26. Дисертант окреслила клінічні та соціальні проблеми хворих на муковісцидоз.

8. Аналіз асоціацій між різними типами мутацій гена ТРБМ та клінічними проявами муковісцидозу / Л.Й. Бобер, Г.В. Макух, Д.В. Заставна [та ін.] // III з'їзд медичних генетиків України, Львів, 2-4 жовт. 2002 р.: Матеріали. -- Львів, 2002. -- С. 27. Дисертант проводила оцінку клінічної картини хворих на муковісцидоз у співвідношенні з їх генотипом і статистичну оцінку отриманих результатів, підготувала матеріал до друку.

9. Основи моніторингу хворих на муковісцидоз / Л.Й. Бобер, Г.В. Макух, М.Я. Тиркус [та ін.] // Сучасна педіатрія: Досягнення і перспективи: Наук. практ. конф. з міжнар. участю, Львів, 13-14 жовт. 2004 р: збірник матеріалів. - Львів, 2004. -- С. 70-71. Дисертант проводила клінічну діагностику, лікування і динамічне спостереження за хворими на муковісцидоз, аналіз, узагальнення отриманих результатів, статистичну обробку матеріалу та підготувала матеріал до друку.

10. CFTR gene mutation analyses and treatment of Cystic Fibrosis patients in Western Ukraine / L.Y. Bober, H.V. Makukh, M.J. Tyrkus [et al.] // XXVIII Ogolnopolski zjazd pediatrow, Rzeszуw, 16-18 czerw. 2005: Abstracts. -- Rzeszуw, 2005. -- P. 61. Дисертант проводила лікування, динамічне спостереження за хворими на муковісцидоз.

11. Результати клінічного та молекулярно-генетичного дослідження муковісцидозу в Західному регіоні України / Л.Й. Бобер, Г.В. Макух, М.Я. Тиркус [та ін.] // Актуальні питання медичної генетики: наук.-практ. конф. з міжнар. участю, Київ, 17-18 квіт. 2007 р: Матеріали. -- К., 2007. -- С. 9. Дисертант проводила оцінку симптомо- і синдромокомплексів у кожному клінічному випадку, динамічне спостереження за хворими на муковісцидоз та їх лікування.

12. Results of molecular-genetic testing of the CFTR gene mutations in Western Ukraine / L.Y. Bober, H.V. Makukh, A. Melnyk [et al.] // 31st European Cystic Fibrosis Conference, Prague, Czech Republic, 11-14 June 2008: Abstracts. -- Prague, 2008. -- #S8(29*). Дисертант проводила лікування та динамічне спостереження за хворими на муковісцидоз.

Анотація

Бобер Л.Й. Стан підшлункової залози у хворих на муковісцидоз залежно від асоціації фенотип-генотип. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - “Педіатрія”. ДУ ”Інститут спадкової патології“ АМН України, Львів, 2008.

У дисертаційній роботі наведені результати дослідження впливу генетичних і епігенетичних факторів на функціональний стан підшлункової залози хворих на муковісцидоз та перебіг захворювання в цілому.

Показано, що визначення рівня фекальної еластази-1 у калі є високо-чутливим і високоспецифічним методом не тільки щодо встановлення ступеня зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози у хворих на муковісцидоз, але й для проведення диференційної діагностики між іншими синдромами мальабсорбції, а також дає змогу оптимізувати замісну терапію панкреатичними ферментами. Виявлено як негативні (щодо мутації F508del), так і позитивні (щодо мутацій 3849+10kbC>T, R334W, 3272-11А>G) кореляції між генотипом та зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози. Встановлено, що предикторами розвитку ендокринних відхилень підшлункової залози є збільшення віку хворих на муковісцидоз, прогресування фіброзно-атрофічних змін підшлункової залози та важка легенева недостатність на фоні хронічної гіпоксії.

Запропоновано схеми індивідуалізованого терапевтичного супроводу та персоніфікованого моніторингового спостереження на основі досягнення достатнього нутрітивного статусу пацієнта, як основного показника компенсації стану хворого на муковісцидоз.

Ключові слова: генотип, ДНК, муковісцидоз, мутація, нутрітивний статус, панкреатична недостатність, підшлункова залоза, фенотип, моніторингове спостереження.

Аннотация

Бобер Л.И. Состояние поджелудочной железы у больных муковисцидозом в зависимости от ассоциации фенотип-генотип. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - “Педиатрия”. ГУ ”Институт наследственной патологии“ АМН Украины, Львов, 2008.

В диссертации проведено теоретическое обобщение и предлагается новое решение научной задачи повышения еффективности лечения муковисцидоза у детей. Представлены результаты анализа исследований, направленных на изучение влияния генетических и эпигенетических факторов на состояние поджелудочной железы и течение болезни в целом. В исследуемой группе больных определена распространенность мутаций гена ТРБМ, проведена оценка степени панкреатической недостаточности и установлены методы выбора адекватной заместительной терапии. Кроме того, в научной работе предоставлены обоснования индивидуализированных программ лечения и персонифицированных планов мониторингового наблюдения, больных муковисцидозом.

Анализ генотипа показал, что в исследуемой группе больных среди мутаций гена ТРБМ наиболее часто встречалась F508del (51,04%), распро-странены также были N1303K (4,17%), G542X (3,13%), CFTRdele2.3(21kb) (2,6%), W1282X (2,6%), 621+1G>A (1,04%). R334W (1,04%), 1898-1G>A (1,04%), 3272-11A>G (1,04%). Мутации 3849+10kbC>T, 2183AA>G, R347H, R553X наблюдались с частотой ниже 1%.

Определение уровня эластазы-1 в кале тест является высокочувстаительным и высокоспецифическим не только в отношении определения степени внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных муковисцидозом, но и для проведения дифференциальной диагностики среди других синдромов мальабсорбции с панкреатической недостаточностью и без нее. Установлено, что тест фекальная эластаза-1 также позволяет оптимизировать заместительную терапию панкреатическими ферментами.

С целью быстрой и эффективной коррекции клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности автором предложен вариант подбора дозы панкреатических ферментов относительно уровня фекальной эластазы-1.

Установлено, что генотип больного муковисцидозом влияет только на проявление внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. “Мажорная” мутация гена ТРБМ в гомозиготном состоянии всегда ассоциируется с фенотипом в виде тяжелой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, тогда как ”минорные” изменения алелей доминируют над “тяжелыми” и могут определять удовлетворительную внешнесекреторную функцию поджелудочной железы.

На основании результатов проведения глюкозо-толерантного теста и сонографического исследования поджелудочной железы установлено, что генотип больного муковисцидозом и степень внешнесекреторной недостаточности пожелудочной железы не определяют его эндокринный статус и скорость прогрессирования фиброзно-атрофических изменений данного органа. Предикторами развития эндокринных изменений поджелудочной железы являются возраст больных муковисцидозом, прогрессирование структурных изменений пожелудочной железы, тяжелая легочная недостаточность на фоне хронической гипоксии.

Доказано, что такие эпигенетические факторы как разрыв между возрастом установления диагноза и возрастом дебюта первых проявлений муковисцидоза, а также тщательностью исполнения врачебных предписаний имеют прямо пропорциональную связь с тяжестью течения болезни и качеством жизни больных муковисцидозом.

Установлено, что нутритивный статус больного муковисцидозом и адекватность газообмена в периферической крови являются индикаторами степени компенсации болезни в целом. Нутритивный статус больных муковисцидозом имеет прямо пропорциональную связь со временем установления диагноза, степенью компенсации бронхолегочных проблем и обратно пропорционален тяжести поражения поджелудочной железы.

На основании анализа клинического и генетического полиморфизма муковисцидоза разработаны индивидуализированые программы терапевтического сопровождения и персонифицированные планы мониторингового наблюдения.

Ключевые слова: генотип, ДНК, муковисцидоз, мутация, нутритивный статус, панкреатическая недостаточность, поджелудочная железа, фенотип, мониторинговое наблюдение.

Annotation

Bober L.J. Pancreatic Status in Cystic Fibrosis Patients Depending Upon Phenotype-Genotype Correlations. - Manuscript.

Dissertation for acquisition of Candidate of Medical Science scientific degree, majoring in specialty 14.01.10 - Pediatrics. Institute of Hereditary Pathology, Academy of Medical Science, Ukraine, Lviv, 2008.

Dissertation thesis presents the results of influence of genetic and epigenetic factors on functional status of pancreas in patients with cystic fibrosis and on course of the disease in general.

It is shown that faecal elastase-1 level determination in faeces is a highly sensitive and highly specific method of investigation not only for determination of degree of exocrine pancreatic deficiency in patients with cystic fibrosis, but also for making differential diagnostics with other malabsorption syndromes with and without pancreatic insufficiency, as well as enabling optimisation of substitution therapy with pancreatic enzymes. Both negative (for the F508del mutation) and positive (for the 3849+10kbC>T, R334W, 3272-11A>G mutations) correlations between genotype and the degree of exocrine pancreatic insufficiency have been revealed. It is established that older age of cystic fibrosis patients, progression of fibrotic and atrophic changes in pancreas as well as severe pulmonary insufficiency, all are predictors of deterioration in endocrine function of pancreas.

A scheme of individualized programmes of therapeutic conduct and personified monitoring plans, based upon nutritive status of patients achieved (as main index of compensation level in a cystic fibrosis patients) is suggested.

Key words: genotype, DNA, cystic fibrosis, mutation, nutritive status, pancreatic insufficiency, pancreas, phenotype, monitoring.

Размещено на Allbest.ru