Прогностичне значення показників варіабельності ритму серця та добових коливань артеріального тиску у хворих, які перенесли інфаркт міокарда

Размещено на http://www.allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616.127 - 005.8 - 036.11:616.12 - 008.318/.33

ЧЕРНЯГА-РОЙКО УЛЯНА ПЕТРІВНА

ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ПОКАЗНИКІВ ВАРІАБЕЛЬНОСТІ РИТМУ СЕРЦЯ ТА ДОБОВИХ КОЛИВАНЬ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ У ХВОРИХ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ІНФАРКТ МІОКАРДА

14.01.11 - кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького та Львівському обласному державному клінічному лікувально-діагностичному кардіологічному центрі.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л Шупика МОЗ України, професор кафедри кардіології і функціональної діагностики, м. Київ.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Маньковський Борис Микитович, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії та трансплантації ендокринних органів та тканин МОЗ України, заступник директора з наукової роботи, керівник відділу профілактики та лікування цукрового діабету, м. Київ;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Лішневська Вікторія Юріївна, Інститут геронтології АМН України, провідний науковий співробітник відділу клінічної фізіології та патології внутрішніх органів, м. Київ.

Провідна установа: Інститут кардіології імені М. Д. Стражеска АМН України, відділ інфаркту міокарда та відновлювального лікування, м. Київ.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057 м. Київ, вул. Зоологічна 3.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент О.М. Барна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Поширеність та захворюваність на ішемічну хворобу серця (ІХС) в Україні, зокрема, на гострий інфаркт міокарда (ІМ) неухильно зростає впродовж останніх років. Незважаючи на досягнення у лікуванні, ІМ залишається однією з основних причин смертності від серцево-судинних захворювань та інвалідизації осіб працездатного віку в Україні [В.З. Нетяженко, 2000; В.М. Коваленко, 2003]. Госпітальна летальність при ІМ складає близько 10%, ще 5-20% хворих помирають впродовж року [P.G. McGovern, 1996; R.M. Califf, 1996, В.З. Нетяженко, 2001; О.М. Пархоменко, 2005]. Найвища частота серцево-судинних ускладнень, у т.ч. більше 70% нефатальних серцево-судинних ускладнень і близько 50% випадків смерті від серцево-судинних причин [В.О. Бобров, 2001; О.М. Пархоменко, 2001] спостерігається в перші 6 місяців після перенесеного ІМ, що вимагає особливо ретельного спостереження за пацієнтами у цей період. Такий високий рівень смертності та втрати працездатності при ІМ зумовлює необхідність пошуку нових шляхів оцінки післяінфарктного ризику у різні терміни хвороби, ширшого впровадження сучасних методів діагностики ранніх та пізніх ускладнень ІМ та своєчасного індивідуалізованого вибору лікувальної тактики. Оцінка варіабельності ритму серця (ВРС) чутливо відображає вплив вегетативної нервової системи (ВНС) на роботу серця і є одним з визнаних методів прогнозування виживання пацієнтів з ІМ [Task Force of the ESC/NASPE, 1996; В.О. Бобров та співавт., 1999]. Ризик виникнення раптової серцевої смерті у післяінфарктному періоді сильніше залежить від стану ВРС, ніж від інших визнаних провісників прогнозу виникнення аритмічних ускладнень, зокрема, шлуночкових аритмій високих градацій, середньої частоти скорочень серця (ЧСС) за добу, пізніх шлуночкових потенціалів та підвищеної дисперсії інтервалу Q-T [Task Force of the ESC/NASPE, 1996]. Незважаючи на це, невирішеними залишаються чимало теоретичних та практичних аспектів використання показників ВРС, зокрема, встановлення їх взаємозв'язків з демографічними, клінічними і гемодинамічними особливостями хворих з ІМ, оптимального обсягу обстеження ВРС у госпітальному періоді та при подальшому спостереженні. Не вирішено проблеми інтерпретації різних показників ВРС через значні коливання межових значень ВРС у здорових осіб [Г.В. Рябикіна, 1998; О.В. Коркушко, 2002]. До кінця не з'ясовано, яким показникам ВРС надавати перевагу при стратифікації ризику у хворих після перенесеного ІМ у різні терміни захворювання, зважаючи на неоднорідність даних щодо прогностичної цінності окремих параметрів ВРС [И.С Явелов, 1997; S. Abildstrom, 2003; C. Carpeggiani, 2004]. Особливої уваги заслуговує вивчення динаміки показників ВРС та встановлення її прогностичної цінності для стратифікації післяінфарктного ризику. У цій області є лише окремі дослідження, а їх результати доcить суперечливі [J. Bigger, 1992; G. Mazzuero, 1992; M. Pitzalis,1998]. До цього часу не розроблені прогностичні критерії показників ВРС у післяінфарктному періоді, зокрема, через 6 місяців після розвитку захворювання. Існує також проблема пошуку інформативних критеріїв оцінки ефективності профілактичної медикаментозної терапії. Як критерій ефективності лікування інгібіторами ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ) і в-адреноблокаторами (БАБ) недостатньо застосовується вплив тривалого застосування цих препаратів на показники ВРС.

У хворих на гострий ІМ досі практично не використовувались діагностичні можливості добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ). Недостатньо вивчені динаміка добових коливань артеріального тиску (АТ) в пацієнтів, які перенесли ІМ, зв'язок показників ДМАТ з клінічним перебігом захворювання та їх можливе значення для прогнозування ускладнень у післяінфарктному періоді. Вивченню особливостей коливань АТ впродовж доби у хворих на ІМ під час госпітального періоду присвячені лише поодинокі дослідження [Л.Г. Александрия, 2000], результати яких засвідчили, що підвищення ступеня коливань АТ у післяінфарктних хворих асоціюється із зростанням летальності втричі [В.Й. Целуйко, 2005] і є прогностично несприятливим чинником [F. Avanzini, 2002; Y. Hata, 2002; С.М. Карлов, 2004]. Підставою для проведення ДМАТ у хворих на ІМ є також стійка артеріальна гіпотензія, яка може призводити до ішемії життєво важливих органів [S. Kenchaiah, 2004; J. Herlitz, 2005]. Очевидно, оцінка ступеня коливань АТ та його добового профілю можуть забезпечити додаткову інформацію про стан серцево-судинної системи у хворих після перенесеного ІМ і використовуватись для стратифікації ризику несприятливого перебігу захворювання та оцінки ефективності терапії.

Загалом, дослідження показників ВРС та ступеня коливань АТ у хворих на ІМ під час госпітального періоду та подальшого спостереження, встановлення їх прогностичної цінності у різні терміни захворювання та вивчення взаємозв'язків із клініко-гемодинамічними параметрами, розробка оптимального обсягу обстеження, а також оцінка впливу лікування є актуальною проблемою сучасної кардіології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в межах комплексної науково-дослідної теми кафедри сімейної медицини Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького „Вплив професійних шкідливостей на клінічний перебіг, систему імунітету, зсідання крові і фібриноліз у хворих з гострими формами ІХС працездатного віку”, державний реєстраційний № 0101U009230 (2000-2005 рр.). інфаркт міокард серце тиск

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - стратифікація ризику у хворих, які перенесли перший ІМ, шляхом оцінки варіабельності ритму серця і добових коливань артеріального тиску у різні терміни захворювання.

Задачі дослідження:

1. Порівняти показники ВРС у хворих з першим гострим неускладненим ІМ на 7-10-ту добу захворювання та у практично здорових осіб і встановити показники ВРС, які найкраще дозволяють виявити зміни стану вегетативної регуляції серцевого ритму у хворих на ІМ.

2. Визначити оптимальний обсяг дослідження ВРС у хворих на 7-10-ту добу ІМ на основі порівняння інформативності різних показників ВРС для прогнозування несприятливого перебігу захворювання під час госпітального періоду.

3. Оцінити значення показників ВРС на 7-10-ту добу ІМ для прогнозу несприятливого перебігу післяінфарктного періоду при тривалому спостереженні та встановити незалежні предиктори ускладнень у хворих, які перенесли ІМ.

4. Встановити фактори, які незалежно впливають на показники ВРС у хворих на ІМ на 7-10 добу захворювання.

5. Встановити інформативність показників ВРС через 6 місяців після розвитку інфаркту міокарда для довготривалого прогнозу захворювання та оцінити місце показників ВРС серед інших факторів несприятливого перебігу післяінфарктного періоду.

6. Оцінити вплив лікування інгібіторами ангіотензин-перетворюючого ферменту та їх поєднання з в-адреноблокаторами на динаміку показників ВРС у хворих на ІМ.

7. Вивчити особливості добових коливань АТ у гострому періоді ІМ і через шість місяців, встановити їх прогностичне значення та визначальні фактори.

Об'єкт дослідження - клінічний перебіг та прогноз гострого ІМ.

Предмет дослідження - варіабельність ритму серця та ступінь добових коливань артеріального тиску у хворих на гострий ІМ та їх зміни через 6 місяців; залежність цих показників від клінічних і структурно-функціональних параметрів, інформативність для стратифікації ризику несприятливого перебігу ІМ у різні терміни захворювання, динаміка під впливом медикаментозного лікування.

Методи дослідження. Загальноклінічне обстеження хворих, електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографічне дослідження (ЕхоКГ), холтерівське моніторування ЕКГ (ХМ ЕКГ), аналіз ВРС, ДМАТ, лабораторні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше здійснено порівняння інформативності різних показників ВРС, оцінених на 7-10-ту добу захворювання, для стратифікації післяінфарктного ризику. Встановлено, що одночасна оцінка кількох показників ВРС дозволяє підвищити специфічність методу для прогнозування несприятливого внутрішньогоспітального перебігу. Визначено прогностичне значення показників ВРС у хворих на ІМ, визначених через 6 місяців після розвитку ІМ. З'ясовано місце показників ВРС серед факторів несприятливого перебігу післяінфарктного періоду та створені моделі прогнозу для різних термінів захворювання. Визначені показники ВРС, які найбільш чітко асоціюються з несприятливим перебігом ІМ, та їх межові значення. Досліджені взаємозв'язки показників ВРС з клініко-гемодинамічними параметрами у хворих на ІМ та встановлені визначальні фактори ВРС. Уточнено особливості впливу медикаментозної терапії на показники ВРС і підтверджено доцільність сумісного тривалого призначення іАПФ та БАБ у хворих на ІМ. Вперше здійснено оцінку добових коливань АТ у хворих на ІМ в динаміці та встановлені взаємозв'язки ступеня добових коливань АТ з гемодинамічними параметрами та несприятливим перебігом ІМ.

Практичне значення отриманих результатів. Показана доцільність оцінки ВРС та добових коливань АТ у хворих на гострий ІМ на 7-10-ту добу та через 6 місяців після розвитку ІМ для стратифікації несприятливого перебігу післяінфарктного періоду. Розроблено критерії прогнозування несприятливого перебігу післяінфарктного періоду у ранні та пізні терміни захворювання. Встановлено, що оптимальний протокол дослідження ВРС у хворих на 7-10-ту добу ІМ для стратифікації післяінфарктного ризику обов'язково повинен включати наступні показники: SDNNindex, SDANN, LF/HF, VLF. При дослідженні ВРС у пацієнтів через шість місяців після розвитку ІМ доцільно орієнтуватися на наступні показники: SDNNindex, LF, LF/HF, VLF. Встановлено, що межові рівні показників ВРС для стратифікації післяінфарктного ризику неоднакові в різні терміни захворювання. Обґрунтовано доцільність визначення динаміки ВРС та добових коливань АТ для оцінки ефективності медикаментозної терапії.

Впровадження в практику результатів дослідження. Результати роботи впроваджені в практику кардіологічних відділень Львівського обласного державного клінічного лікувально-діагностичного кардіологічного центру, міської клінічної лікарні м.Рівне та Стрийської центральної районної лікарні (Львівська область), в навчальний процес кафедри кардіології і функціональної діагностики НМАПО імені П.Л. Шупика, кафедри сімейної медицини Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Про це свідчать відповідні акти впровадження результатів дисертаційної роботи.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових праць, серед них 9 статтей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 тез, опублікованих у матеріалах наукових конгресів і пленумів, виданий методичний посібник.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається із списку умовних скорочень, вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Основний текст дисертації викладений на 162 сторінках машинописного тексту, фактичні дані наведені в 38 таблицях та ілюстровані 19 рисунками. Бібліографічний покажчик містить 143 літературні джерела, із них 57 кирилицею та 96 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи обстеження. Обстежено 436 пацієнтів з першим гострим ІМ, послідовно госпіталізованих в інфарктне відділення Львівського обласного державного клінічного лікувально-діагностичного кардіологічного центру у 2002-2004 рр. Гострий ІМ діагностували на основі клінічних, інструментальних та лабораторних даних, згідно з критеріями, запропонованими консенсусом Європейського товариства кардіологів та Американської колегії кардіологів (2000). У 273 хворих на 7-10-ту добу після початку захворювання здійснили ХМ ЕКГ у біполярних відведеннях D, A, I за Небом. Застосовували холтерівську систему „Сольвейг”, монітори 03100 та 03500 (Україна). Вивчення ВРС передбачало оцінку часових та спектральних показників, які розраховувалися автоматично кожні п'ять хвилин запису за допомогою програмного забезпеченням аналізу ВРС (Сольвейг, Україна). Перед включенням у дослідження усім хворим проводили ехокардіографію. Обстеження здійснювали в В-режимі на ехокардіографі Sonоline Versa Plus (Siemens), використовуючи секторний датчик 3,5 МГц. Візуалізацію структур серця здійснювали із парастернального доступу по довгій осі серця в положенні пацієнта на лівому боці. За загальноприйнятою методикою в В-режимі визначали розміри камер серця в діастолу (в см), товщину міжшлуночкової перегородки (в см) та задньої стінки ЛШ (в см). Розраховували кінцевий систолічний об'єм, кінцевий діастолічний об'єм та ударний об'єм ЛШ за методом Simpson. ФВ очислювали у відсотках як співвідношення ударного об'єму до кінцево-діастолічного об'єму ЛШ. Повторне ЕхоКГ дослідження проводили на 18-21 добу та через шість місяців після розвитку ІМ.

Сумарну скоротливість міокарда ЛШ оцінювали за 16 сегментами з використанням шкали: нормальна скоротливість - 1 бал, гіпокінезія - 2 бали, акінезія - 3 бали, дискінезія - 4 бали. Вираховували індекс скоротливості міокарда (wall motion score) за формулою: сумарна скоротливість міокарда лівого шлуночка/16. Індекс маси міокарда ЛШ (ІММЛШ) розраховували як відношення маси міокарда ЛШ, визначеної за формулою ASE-cube [R.B. Devereux, 1986], до площі поверхні тіла. Як гіпертрофію ЛШ, розцінювали збільшення ІММЛШ 125 г/м² [M.J.Koren, 1991].

За результатами ЕхоКГта ХМ ЕКГ у групу дослідження відібрали 115 хворих (101 чоловіка і 14 жінок) віком 27-71 рік (медіана віку 55 років) з першим гострим ІМ, які відповідали критеріям включення: синусовий ритм впродовж усього обстеження, не більше 9 шлуночкових екстрасистол за годину, відсутність інших шлуночкових порушень ритму та надшлуночкових тахіаритмій, кількість надшлуночкових екстрасистол не більше 100 за добу, відсутність вираженої систолічної дисфункції (фракція викиду (ФВ) ЛШ 40%) та дискінетичних порушень сегментарної скоротливості ЛШ на 7-10-ту добу після розвитку ІМ. Контрольну групу склали 33 практично здорові особи.

У дослідження не включали пацієнтів із синдромом слабкості синусового вузла, атріовентрикулярною блокадою будь-якого ступеня, вродженими та набутим вадами серця, наявністю супутньої патології нирок та печінки, дихальною недостатністю різного ступеня, онкологічними та інфекційними захворюваннями, наявністю артеріальної гіпертензії 2-го і 3-го ступеня в післяінфарктному періоді (рівнем АТ при кількох вимірюваннях ?160/100 мм рт. ст.), ознаками гострої лівошлуночкової недостатності 2-го і вище класів за T. Killip.

У групі дослідження 58 осіб (50,4%) були курцями, у 67 хворих (58,3%) була наявна артеріальна гіпертензія до виникнення ІМ, у 58 осіб (50,4%) - стенокардія напруги II-ІII функціональних класів до розвитку ІМ. Гіперхолестеринемія, ожиріння та обтяжений сімейний анамнез щодо раннього виникнення ІХС були виявлені, відповідно, у 43 (37,4%), 55 (47,8%) та 68 (59,1%) пацієнтів. У 5 (4,8%) хворих відзначено супутній інсулінонезалежний цукровий діабет 2-го типу в стадії компенсації. На початку захворювання типовий ангінозний напад спостерігався у 84 (73,0%) хворих, атипова клінічна картина ІМ - у 31 (27,0%) пацієнта. У 28 осіб (24,3%) під час перебування в стаціонарі виникла рання післяінфарктна стенокардія. У 70 хворих (60,9%) діагностували ІМ з зубцем Q, у 45 (39,1%) - ІМ без зубця Q, у всіх пацієнтів мав місце позитивний тропоніновий тест. Передня локалізація некрозу спостерігалася у 68 осіб (59,1%), гіпертрофію ЛШ діагностували у 69 осіб (60,0%). Ознаки ішемії при ХМ ЕКГ були виявлені в 11 пацієнтів (9,6%), у 36 хворих коректно оцінити наявність ознак ішемії було неможливо у зв'язку із особливою графікою сегмента ST в гострому періоді ІМ.

У всіх 115 пацієнтів на 7-10-ту добу захворювання здійснили ДМАТ на моніторі АВРМ-02/М компанії Meditech, (Угорщина). У 54 (46,9%) хворих в результаті обстеження отримана достатня для аналізу кількість адекватних вимірів АТ (понад 56 за добу), у 41 (36,7%) хворих обстеження припинили достроково на прохання хворих у зв'язку з відчуттям дискомфорту під час нагнітання повітря в манжету, у 20 (17,3%) хворих кількість невдалих вимірів АТ перевищила 40%, що не дозволило включити ці обстеження в аналіз згідно з існуючими рекомендаціями [Ж.Д. Кобалава, 1997].

Усі пацієнти під час госпітального періоду лікування отримували терапію нітратами (ізосорбіду динітрат 30 мг за добу), іАПФ (еналаприл в добовій дозі 5-10 мг), БАБ (метопролол 25-50 мг за добу), антиагрегантами, антикоагулянтами. Під час проведення ХМ ЕКГ та ДМАТ пацієнти не отримували внутрішньовенно препаратів з групи нітратів. Тромболітична терапія у групі обстежених не проводилася.

У 21 (18,3%) пацієнта на 18-21 добу після виникнення ІМ розвинулася систолічна дисфункція ЛШ (фракція викиду ?40%), дискінетичне порушення сегментарної скоротливості ЛШ реєстрували у 14 хворих (12%).

У всіх хворих спостереження тривало принаймні впродовж шести місяців після розвитку ІМ, у 51 хворого (44,4%) - 7-25 місяців, в 11 (9,6%) хворих - 25-30 місяців. Як комбіновану кінцеву точку, враховували суму випадків розвитку серцевої недостатності, повторного ІМ, нової систолічної дисфункції ЛШ та повторних госпіталізацій з приводу нестабільної стенокардії. У період 6-місячного спостереження комбінованої кінцевої точки досягнули 23 (20%) пацієнти.

Повторне ХМ ЕКГ з дослідженням ВРС здійснили у 73 хворих через 6 місяців після розвитку хвороби; в 11 пацієнтів під час обстеження реєстрували часту екстрасистолію, 9 хворих досягли кінцевої точки дослідження до 6 місяців спостереження. Доступними для аналізу динаміки ВРС стали дані обстежень 53 хворих. Повторне ДМАТ проводилося у 50 пацієнтів через 6 місяців після ІМ; 4 хворих відмовилися від обстеження з огляду на загальний дискомфорт під час дослідження та безсоння.

Після шести місяців спостереження ще 17 (38,6%) хворих досягли комбінованої кінцевої точки. Летальних випадків в обстеженої групи хворих протягом періоду спостереження не було зареєстровано.

Статистичну обробку матеріалу виконали з допомогою пакету програм Statistica for Windows 5.0. Порівняння параметричних показників між групами здійснювали з допомогою U-критерію Манн-Уітні, подаючи їх як медіану, (мінімум-максимум) [нижній-верхній квартилі], оскільки у багатьох випадках їх розподіл у вибірках був негаусівським (перевірка на нормальність розподілу за критерієм Шапіро-Вілкса). Для оцінки взаємозв'язків ВРС з клініко-гемодинамічними характеристиками проведено однофакторний кореляційний аналіз на всьому масиві хворих. Для порівняння показників у тих самих пацієнтів на різних термінах застосовано непараметричний критерій Вілкоксона. Для порівняння якісних характеристик (таблиці частот) застосовували критерій ч² і точний критерій Фішера у разі таблиць 2х2. Оскільки хворі, в яких не було подій, вибували з-під спостереження на різних термінах, то вплив прогностичних чинників на виникнення події вивчали шляхом оцінки кривих виживання (Каплана-Мейера) з визначенням значущості різниці між групами за допомогою F-критерію Кокса. Обчислювали також чутливість, специфічність, позитивну і негативну передбачувальну цінність (ППЦ і НПЦ). Порогові точки для параметричних показників визначали з допомогою послідовного аналізу Вальда. Для виявлення незалежних предикторів несприятливого прогнозу у хворих на ІМ проводили багатофакторний дискримінантний аналіз із оцінкою загальної точності моделі.

Результати дослідження. При порівнянні показників ВРС у пацієнтів з гострим ІМ та здорових осіб було виявлене суттєве зниження часових та спектральних показників ВРС у хворих з ІМ. Утім, вираженість цих змін відрізнялася для окремих показників ВРС. У хворих з ІМ найбільш вираженим було зниження показників SDANN (p<0,001) та LF/HF (p<0,001) протягом 24 год. Для оцінки визначальних факторів ВРС у пацієнтів з гострим ІМ та їх можливої залежності від клінічних та морфо-функціональних особливостей проведено однофакторний та багатофакторний кореляційний аналіз на всьому масиві обстежених хворих (n=115). Результати регресійного аналізу свідчили про достовірний вплив віку, ЧСС, ФВ та глобальної скоротливості міокарда на показники ВРС у хворих з ІМ.

Наступним етапом роботи стало визначення інформативності показників ВРС для прогнозування госпітального перебігу захворювання. При межовому значенні 35 мс показник SDNNindex характеризувався низькими чутливістю (38,0%) і ППЦ (44,4%), але водночас високими специфічністю (89,3%) і НПЦ (86,6%). Подібні результати отримані для показників SDANN при межовому рівні 70 мс та rMSSD при межовому рівні 15 мс. Показник pNN50 не був інформативним для прогнозування систолічної дисфункції ЛШ. Для показника VLF (межовий рівень 900 мс²) була характерна висока специфічність (89,4%) та висока НПЦ (88,4%). Для показника LF/HF (межовий рівень -- 1,9) -- найвища чутливість серед усіх показників (61,9%) та найвища НПЦ (89,4%). Отримані дані свідчать про те, що наявність вищих за межові показників ВРС інформативна для виявлення хворих із збереженою систолічною функцією ЛШ та, ймовірно, відносно низьким ступенем ризику. Одночасне урахування показників SDNNindex, SDANN та rMSSD дозволило підвищити специфічність методу до 94,7%, тобто більше, ніж для будь-якого окремого показника. З огляду на це, для прогнозування виникнення систолічної дисфункції ЛШ доцільно враховувати не лише SDNNindex (який найсильніше залежав від ФВ у кореляційному аналізі), а й показники SDANN і rMSSD. При аналізі спектральних показників для прогнозування виникнення систолічної дисфункції ЛШ необхідно враховувати співвідношення LF/HF та показник VLF.

При аналізі кривих виживання хворих з гострим ІМ виявили достовірну відмінність (p<0,05) імовірності виникнення подій у післяінфарктному періоді залежно від показника SDNNindex через 7-10 діб після розвитку захворювання (межовий рівень SDNNindex 35 мс). Найнесприятливіший прогноз спостерігали у пацієнтів із SDNNindex 35 мс і менше. Кумулятивна частка хворих із SDNNindex 35 мс і менше, у яких не виникало подій упродовж 25 міс, становила 30%, тоді як у хворих з SDNNindex більше 35 мс - 60% (рис. 1).

Здійснена оцінка інформативності показника SDNNindex для прогнозування несприятливого перебігу захворювання. Його чутливість становила лише 25%, але специфічність досягла 89%. ППЦ становила 56%, негативна - 69%. Аналіз виживання хворих з гострим ІМ дозволив також виявити достовірну відмінність імовірності виникнення подій у післяінфарктному період і (p<0,01) залежно від показника SDАNN (межове значення 70 мс) (рис. 2).

Чутливість середньодобового SDАNN для прогнозування несприятливого перебігу становила 35%, специфічність - 84%, ППЦ - 53%, негативна - 71%. Отже, подібно до SDNNindex, нормальне значення показника SDANN спостерігали у більшості хворих із сприятливим перебігом післяінфарктного періоду. При аналізі кривих виживання залежно від спектральних характеристик ритму серця встановили достовірну залежність виникнення подій у післяінфарктному періоді від показників VLFакт. (p=0,001), VLFпас. (p=0,03) і LF/HFакт. (p=0,03). При оцінці виживання хворих з ІМ залежно від співвідношення LF/HF в активний період доби спостерігали достовірну різницю розподілу кривих виживання при межовому значенні 2,3.Отримані дані загалом свідчать, що значення LF/HF понад 2,3 асоціюється з більш сприятливим прогнозом щодо виникнення подій у післяінфарктному періоді. Водночас, величини співвідношення LF/HF у хворих на ІМ вищі за верхні межі норми у здорових осіб, що можна пояснити активацією симпатичного відділу ВНС та зростанням ролі низькочастотної компоненти. Втім, події у післяінфарктному періоді частіше виникали у хворих на ІМ з нижчими значеннями LF/HF. Очевидно, у хворих з тяжчим перебігом ІМ знижується чутливість синусового вузла до вегетативних впливів, що призводить до зниження LF/HF.

Заключним етапом цієї частини дослідження був багатофакторний дискримінантний аналіз для встановлення незалежних факторів, що можуть визначати прогноз у післяінфарктному періоді. Найкращу загальну точність (83,5%) мала модель із включенням показників ВРС у пасивний період доби. Кінцева модель складалася з таких показників: післяінфарктна стенокардія (p<0,0001), вік (p=0,0002), SDANNпас. (p=0,05), ознаки ішемії при ХМ ЕКГ (p=0,05) та розвиток дискінезії ЛШ (p=0,05). Включення інших факторів не впливало на точність моделі. На основі дискримінантного аналізу з покроковим аналізом були також створені моделі прогнозу окремо для Q та не-Q-ІМ. Так, високу точність для прогнозування ускладнень у післяінфарктному періоді (85,7%) для Q-ІМ мала наступна модель: післяінфарктна стенокардія (p<0,0001), вік (p<0,0001), розвиток аневризми ЛШ (p=0,0027), SDANNпас. (p=0,04), ознаки ішемії при ХМ ЕКГ(p=0,06). Прогностична модель для не-Q-ІМ мала дещо нижчу точність (82,2%) і включала в себе післяінфарктну стенокардію (p<0,001), вік (p<0,01), співвідношення LF/HF, яке наближалося до рівня достовірності (p=0,06).

З метою оцінки динаміки досліджуваних показників у післяінфарктному періоді порівнювали ехокардіографічні параметри і дані ХМ ЕКГ на 7-10-ту добу і через 6 міс після початку ІМ у 53 хворих, в яких за цей період не спостерігали кінцевих точок дослідження. При ЕхоКГ відзначали достовірне зменшення індексу руху стінки ЛШ (p<0,001) та збільшення ФВ (p<0,05). Водночас, достовірних відмінностей розмірів камер серця виявлено не було. Вказані зміни можуть свідчити про поступове відновлення насосної функції міокарда порівняно з гострим періодом захворювання. Збільшення середньої ЧСС за добу при ХМ ЕКГ (p<0,01) можна пояснити відносно низьким відсотком пацієнтів, які продовжували приймати БАБ. При оцінці показників ВРС виявили значуще зростання показників SDANN (p<0,0001) та LF/HF (p<0,0001) протягом доби та в її окремі періоди. Зростання SDANN може відображати відновлення активності блукаючого нерва у післяінфарктному періоді, а збільшення співвідношення LF/HF - корекцію дисфункції міокарда та відновлення чутливості бета-адренорецепторів до симпатичних впливів. Значення SDANN через 6 міс спостереження у хворих на ІМ наближалося до його нормальних рівнів у здорових осіб, медіана становила 115 (55,6-270) [95,2-141] мс. Для оцінки прогностичного значення показників ВРС через 6 місяців після розвитку ІМ нами здійснений порівняльний аналіз ВРС у групах хворих, які завершили спостереження без ускладнень (n=36) та у осіб, які досягнули кінцевої точки спостереження після 6 міс. від розвитку ІМ (n=17). Достовірно нижчими у пацієнтів з ускладненим перебігом пізнього післяінфарктного періоду були значення SDNNindex (p=0,008), rMSSD (p=0,04), pNN50 (p=0,02), VLF (p=0,01), LF (p=0,002) та LF/HF (p=0,00001). При оцінці інформативності показників ВРС, визначених через 6 міс. після ІМ, для прогнозування подій у подальші терміни спостереження найчутливішими були rMSSD (82,4%), pNN50 (76,5%) і VLF (76,5%). Найвищою була специфічність SDNNindex у пасивний період доби (86,1%). Найвищі значення ППЦ спостерігалися для LF у пасивний період (63,1%). Досить високою була НПЦ показників SDNNindex (84,4%), rMSSD (85%), pNN50 (84,0%), VLF (84,6%), LF (80,5%), та LF/HF (77,1%). Наголосимо, що межові рівні показників ВРС через 6 міс. після перенесеного ІМ виявилися вищими, ніж на 7-10-ту добу захворювання, що свідчить про певне зростання ВРС протягом 6 міс навіть у пацієнтів з майбутніми подіями. При аналізі кривих виживання хворих на гострий ІМ виявили достовірну відмінність (p<0,008) імовірності виникнення подій у післяінфарктному періоді залежно від показника SDNNindex, оціненого через 6 міс після початку захворювання (межовий рівень SDNNindex - 45 мс, тоді як на 7-10-ту добу захворювання він становив 35 мс). Найнесприятливіший прогноз спостерігали у пацієнтів з SDNNindex 45 мс. Кумулятивна частка хворих із SDNNindex 45 мс і менше, у яких не виникло подій упродовж 25 міс, становила 40%, тоді як у хворих з SDNNindex понад 45 мс - до 85%. Виживання без подій хворих, які перенесли ІМ, залежало від показника VLF (p<0,01), визначеного через 6 міс після початку захворювання (межове значення 2000 мс²). Кумулятивна частка хворих із VLF 2000 мс², в яких не виникало подій упродовж 25 міс, становила 50%, тоді як хворих з VLF < 2000 мс² - сягала 85%. Імовірність виникнення подій у післяінфарктному періоді залежала також від показників LF (p=0,006) та співвідношення LF/HF (p=0,02). Межовий рівень LF становив 500 мс². Найнесприятливiший прогноз спостерігали у пацієнтів з LF 500 мс². Кумулятивна частка хворих з LF 500 мс², в яких не виникало подій упродовж 25 міс, становила до 35%, тоді як у хворих з LF > 500 мс² - сягала 80%. Для співвідношення LF/HF межовий рівень становив 2,3. Кумулятивна частка хворих із LF/HF 2,3, в яких не виникало подій упродовж 25 міс, становила 45%, тоді як хворих з LF/HF > 2,3 - сягала 92%.

Для порівняння прогностичного значення показників ВРС, оцінених на 7-10-ту добу та через шість місяців після розвитку ІМ, був проведений багатофакторний покроковий дискримінантний аналіз із включенням достовірно відмінних показників ВРС у пацієнтів з/без кінцевих точок після шести місяців спостереження. Найточнішою виявилася модель при включенні середньодобових значень LF/HF, VLF, SDNNindex та LF (загальна точність 79,24%). При цьому було правильно передбачено 10 з 17 більш пізніх подій (чутливість 58,8%) і 32 з 36 випадків без подій (специфічність 88,9%). Загалом, результати багатофакторного аналізу свідчили про високу значущість показників LF/HF, VLF, SDNNindex та LF, визначених через 6 міс, для прогнозування виникнення більш пізніх подій (після 6 міс) у післяінфарктному періоді.

При порівнянні якісних характеристик у пацієнтів з ускладненим та неускладненим перебігом післяінфарктного періоду після 6 міс достовірними факторами, які мали зв'язок з ускладненим перебігом захворювання, були наявність ранньої післяінфарктної стенокардії (p=0,002) та формування аневризми ЛШ у госпітальному періоді (p=0,05). Значення наявності артеріальної гіпертензії в анамнезі не досягло достовірності (p=0,07). В остаточну модель передбачення ускладнень у більш пізній післяінфарктний період (після 6 міс) увійшли такі фактори: показник LF/HF (p<0,0001), визначений через 6 міс після розвитку ІМ; вік понад 60 років (p<0,01); наявність ранньої післяінфарктної стенокардії (p<0,01); виникнення дискінезії ЛШ у госпітальний період ІМ (p<0,01); показник SDАNN (p<0,05), оцінений на 7-10-ту добу захворювання; показник VLF (p<0,05) через 6 міс після розвитку ІМ та показник SDNNindex (p<0,05), визначений через 6 міс. після початку захворювання.

На рисунку 3а представлено зміни показника SDNN index на 7-10-ту добу та 6-ий місяць спостереження у групах хворих без подій впродовж усього періоду спостереження та у пацієнтів з подіями, які виникали у пізньому періоді, після 6 місяців від виникнення ІМ.

У пацієнтів, які не мали жодних подій, спостерігаються високі абсолютні значення показника SDNNindex як на 7-10-ту добу, так і на 6-ий місяць спостереження без суттєвої динаміки. Незважаючи на те, що у хворих, які досягли кінцевої точки після 6 місяців спостереження, спостерігалося зростання SDNNindex, його абсолютне значення було достовірно нижчим, ніж у пацієнтів без подій. Отримані дані дають підставу думати, що для прогнозування пізніх подій після перенесеного ІМ слід приймати до уваги не динаміку показника SDNNindex, а його абсолютне значення визначене через 6 місяців спостереження.

Звертає на себе увагу, що показник SDАNN з високою достовірністю зростав на 6-й місяць спостереження як у хворих з пізньою подією, так і з неускладненим перебігом післяінфарктного періоду (рис. 3б). Однак, у хворих з пізніми подіями абсолютні значення були нижчими, причому, статистично достовірна відмінність між двома групами спостерігалася для SDАNN, що визначався на 7-10-ту добу після розвитку ІМ (р<0,05), а на 6-й місяць відмінність SDАNN між групами не досягла достовірності (р=0,09).

Отримані результати можуть свідчити, що SDАNN найшвидше відновлюється в динаміці після перенесеного ІМ і для відокремлення пацієнтів з ймовірними пізніми подіями слід звертати увагу на його абсолютні значення, особливо у ранній період захворювання. Абсолютні значення спектральних показників ВРС, визначених через 6 міс після ІМ, також були достовірно нижчими у пацієнтів з майбутніми подіями, але їх динаміка не була однорідною, що не дозволяє трактувати виявлені зміни однозначно.

При аналізі впливу лікування на динаміку показників ВРС у хворих з ІМ було встановлено, що через 6 міс на фоні прийому іАПФ достовірно зростали показники SDNNindex, SDANN та співвідношення LF/HF, спостерігали також зростання середньої ЧСС при ХМ ЕКГ, ймовірно, пов'язане з припиненням прийому БАБ. Аналіз динаміки показників ВРС у хворих через 6 місяців після перенесеного ІМ на фоні одночасного прийому еналаприлу і метопрололу засвідчив достовірне зменшення середньої ЧСС при ХМ ЕКГ, відновлення показників SDANN, pNN50, VLF та співвідношення LF/HF, тенденцію до зростання SDNNindex. Очевидно, підвищення цих показників ВРС може свідчити про кардіопротекторний ефект сумісного застосування іАПФ та БАБ.

Завершальним етапом нашого дослідження було вивчення особливостей добових коливань АТ у різні періоди ІМ та встановлення прогностичного значення показників ДМАТ. На 7-10-ту добу гострого ІМ значення середньодобових величин систолічного (медіана 118,5 мм рт. ст.), діастолічного (медіана 70,5 мм рт. ст.) та пульсового (медіана 47 мм рт. ст.) АТ були в нормальних межах, незважаючи на наявність у більшості пацієнтів АГ до виникнення ІМ. У частини пацієнтів спостерігали виражену артеріальну гіпотензію: у 16 (29,6%) пацієнтів рівень середньодобового систолічного АТ був <110 мм рт. ст., а у 23 (42,6%) хворих рівень середньодобового діастолічного АТ <70 мм рт. ст. Крім ураження міокарда, імовірною причиною зниження АТ на фоні збереженої систолічної функції ЛШ може бути вплив антиангінальної та гіпотензивної терапії, передусім - нітратів, БАБ та іАПФ. У 8 обстежених (14,8%) було зареєстровано підвищення середньодобового систолічного АТ понад 135 мм рт. ст., у 5 (9,3%) - діастолічного АТ вище 85 мм рт. ст. Середньодобові значення стандартного відхилення коливань систолічного (медіана 12,75 мм рт. ст.) та діастолічного (медіана 10,0 мм рт. ст.) АТ також не відрізнялися від орієнтовних нормативів. Звертало на себе увагу зниження показників добового індексу для систолічного (медіана 4,6%) та діастолічного (медіана 7,2%) АТ, що вказує на монофазність добових коливань АТ у хворих на ІМ, без суттєвих підвищень та знижень АТ, відповідно, в активний і пасивний періоди доби. На 7-10-ту добу захворювання добовий профіль систолічного АТ типу non-dipper спостерігали у 66,6% пацієнтів з гострим ІМ, ще у 16,7% пацієнтів спостерігався нормальний добовий профіль систолічного АТ (dipper), а у решти 16,7% хворих зареєстрували нічне підвищення систолічного АТ (night-peaker). Наявність монофазної кривої систолічного та діастолічного АТ у хворих на ІМ на фоні нормотензії можна пояснити наслідками ураження міокарда, впливом лікування та адаптивним підтриманням кровотоку до життєво важливих органів. Артеріальна гіпотензія у пацієнтів з ІХС, особливо після перенесеного ІМ, може бути несприятливим чинником розвитку нових епізодів ішемії міокарда та головного мозку. Використання ДМАТ у гострому періоді ІМ корисне для виявлення стійкої артеріальної гіпотензії та подальшого контролю її корекції.

Серед 54 пацієнтів, у яких здійснили вихідне ДМАТ, у 33 була наявна АГ в анамнезі, а в 21 таких даних не було. В обох категорій обстежених показники середньодобового систолічного і діастолічного АТ знаходились у межах норми. Водночас, вони були достовірно вищими у пацієнтів з АГ в анамнезі. Стандартне відхилення коливань систолічного і діастолічного АТ упродовж доби у пацієнтів з АГ становило відповідно 14 і 11 мм рт. ст., у пацієнтів без АГ - 12 і 9 мм рт. ст. Добовий індекс систолічного і діастолічного АТ в обох групах не перевищував 10%.

Отже, у гострому періоді ІМ у пацієнтів з АГ в анамнезі спостерігається підвищення ступеня коливань систолічного та діастолічного АТ упродовж доби, незважаючи на нормалізацію його середніх величин. Припускають, що у хворих з АГ підвищений ступінь добових коливань АТ може бути предиктором несприятливого перебігу захворювання, незалежним від середньодобових значень АТ.

Через 6 місяців після перенесеного ІМ достовірно зростали середньодобові значення систолічного, діастолічного та пульсового АТ, добовий індекс систолічного та діастолічного АТ, а також стандартне відхилення добових коливань систолічного і діастолічного АТ. Так, лише у 4 (8%) пацієнтів середньодобовий рівень систолічного АТ був нижче 110 мм рт. ст., у 10 осіб (20%) діастолічний АТ - нижче 70 мм рт. ст. Натомість, у 12 (24%) хворих систолічний АТ перевищував 135 мм рт. ст., а в 6 (12%) діастолічний АТ був вищим за 90 мм рт. ст.

Отримані дані свідчать, що через 6 місяців після ІМ зростають середньодобові рівні АТ та ступінь його добових коливань, що, ймовірно, пов'язано із збільшенням фізичної активності пацієнтів, а також меншим застосуванням препаратів, здатних обмежувати добові коливання АТ.

Була здійснена оцінка значення добових коливань АТ та наявності АГ в анамнезі для прогнозування несприятливого перебігу післяінфарктного періоду у терміни через 6 і більше місяців від початку захворювання. Серед 41 пацієнта, в якого здійснювалось тривале спостереження, кінцева точка була зареєстрована у 29 осіб, не зареєстрована - у 12 пацієнтів. В порівняльний аналіз не були включені 9 (18%) пацієнтів, в яких події виникли у терміни менше 6 місяців після ІМ. Ступінь добових коливань систолічного АТ через 6 місяців був достовірно (р=0,02) більшим у хворих з пізніми подіями, тоді як вихідні значення стандартного відхилення добових коливань АТ достовірно не відрізнялися. З огляду на це, була оцінена інформативність стандартного відхилення коливань АТ протягом доби для прогнозування несприятливого перебігу ІМ. При межовому рівні цього показника 16 мм рт. ст. його специфічність становила 86,7%, НПЦ - 86,7%. Чутливість ступеня добових коливань систолічного АТ для передбачення ускладненого перебігу ІМ становила 66,7%, ППЦ - 66,7%.

При порівнянні динаміки показників ДМАТ у групах хворих, які досягнули і не досягнули кінцевої точки дослідження, встановили достовірне зростання ступеня коливань систолічного і діастолічного АТ у хворих, в яких події виникли у терміни через 6 місяців і більше після ІМ. У групі хворих без ускладнень спостерігали достовірне зростання середньодобових значень систолічного та діастолічного АТ. Незважаючи на це, зберігалися низькі значення добового індексу для систолічного та діастолічного АТ.

Результати проведеного дослідження обґрунтовують доцільність визначення показників ВРС та ДМАТ на 7-10-ту добу ІМ та через шість місяців для стратифікації післяінфарктного ризику.

ВИСНОВКИ

Дисертація містить нове рішення завдання стратифікації ризику у хворих, які перенесли ІМ, шляхом оцінки змін показників варіабельності ритму серця і ступеня добових коливань артеріального тиску в післяінфарктному періоді та встановлення прогностичного значення цих змін при тривалому спостереженні.

1. У хворих на перший гострий неускладнений ІМ на 7-10-ту добу захворювання, порівняно зі здоровими особами, спостерігається зниження часових та спектральних показників ВРС. Середньодобові показники SDANN та LF/HF з найвищою достовірністю дозволяють виявити порушення вегетативної регуляції серцевого ритму у хворих на ІМ.

2. Для прогнозування несприятливого госпітального перебігу гострого ІМ достатній обсяг аналізу ВРС передбачає оцінку наступних показників: SDNNindex, SDANN, rMSSD, LF/HF та VLF. Сумісна оцінка часових показників ВРС SDNNindex, SDANN, rMSSD має високу специфічність (94,7%) для прогнозування виникнення систолічної дисфункції лівого шлуночка у госпітальному періоді, втім для передбачення розвитку дискінетичних порушень сегментарної скоротливості ЛШ достатньо оцінити SDNNindex та SDANN.

3. Показники SDNN index, SDANN, LF/HF і VLF, визначені на 7-10-ту добу захворювання, високоінформативні для довготривалого прогнозу перебігу післяінфарктного періоду. На основі багатофакторного дискримінантного аналізу встановлено, що наявність післяінфарктної стенокардії, вік понад 60 років, SDANN у пасивний період доби нижче 70 мс, наявність ішемії при ХМ ЕКГ та розвиток дискінезія ЛШ є незалежними факторами несприятливого довготривалого прогнозу із загальною точністю моделі 83,5%.

4. Незалежними факторами, які визначають зміни стану ВРС у пацієнтів з гострим ІМ на 7-10-ту добу захворювання є вік, ЧСС, наявність зубця Q при ІМ.

5. Оцінка стану ВРС через 6 місяців після виникнення ІМ інформативна для передбачення несприятливого прогнозу у пізні терміни ІМ. Незалежне значення для прогнозування ускладнень після 6 місяців мали SDNN index, LF/HF і VLF, а також вік понад 60 років, наявність ранньої післяінфарктної стенокардії та виникнення дискінезії ЛШ у госпітальному періоді, із загальною точністю моделі 79,3%.

6. Ступінь відновлення показників ВРС через 6 місяців після початку ІМ залежить від проведеного лікування. Сумісне застосування іАПФ та БАБ найбільш сприятливо впливає на показники ВРС.

7. У 66,7% хворих на гострий ІМ без артеріальної гіпертензії на 7-10-ту добу захворювання на фоні здійснюваного лікування реєструється монофазна крива добових коливань АТ. Підвищений ступінь добових коливань систолічного АТ через 6 місяців після початку захворювання асоціюється з більшою імовірністю виникнення ускладнень при подальшому спостереженні.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Дослідження стану ВРС протягом доби доцільно здійснювати на 7-10-ту добу та через 6 місяців після початку ІМ з метою оцінки перебігу післяінфарктного періоду та стратифікації ризику виникнення ускладнень у госпітальному періоді захворювання, протягом 6 місяців і в більш пізні терміни спостереження.

2. При оцінці стану ВРС, а також оцінки ефективності терапії доцільно орієнтуватись на такі рівні показників ВРС, які асоціюються з несприятливим перебігом післяінфарктного періоду: на 7-10-ту добу захворювання - SDNN index 35 мс, SDANN 70 мс, LF/HF 2,3 од., VLF1200 мс², через 6 місяців після початку захворювання - SDNN index 45 мс, VLF 2000 мс² , LF 500 мс², LF/HF 2,3 од.

3. Оцінка добового профілю АТ через 6 місяців після перенесеного ІМ корисна для прогнозування несприятливого перебігу захворювання. Підвищення ступеня добових коливань систолічного АТ понад 16 мм рт. ст. свідчить про більшу імовірність виникнення ускладнень у подальші терміни післяінфарктного періоду.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Черняга-Ройко У.П., Жарінов О.Й., Сороківський М.С., Тумак І.М. Визначальні фактори та діагностичне значення показників варіабельності ритму серця у хворих на гострий інфаркт міокарда // Український кардіологічний журнал. - 2005. - № 5. - С. 33-38. (Автор особисто провела аналіз та відбір хворих, клінічне та функціональне їх обстеження, статистичну обробку матеріалів дослідження, формування таблиць, підготовку статті до друку).

2. Черняга-Ройко У.П., Жарінов О.Й., Сороківський М.С., Тумак І.М. Прогностичне значення показників варіабельності ритму серця у хворих на гострий інфаркт міокарда // Український кардіологічний журнал. - 2005. - № 6. - С. 25-32. (Автор самостійно провела клінічне та функціональне обстеження значної частини хворих, частково здійснила статистичну обробку матеріалів дослідження, оформила таблиці, підготувала статтю до друку).

3. Черняга-Ройко У.П., Жарінов О.Й., Сороківський М.С., Тумак І.М. Динаміка показників варіабельності ритму серця та прогноз клінічного перебігу післяінфарктного періоду // Український кардіологічний журнал. -2006. - № 1. - С. 56-63. (Автор самостійно провела клінічний набір та функціональне обстеження хворих в динаміці, статистичну обробку матеріалів дослідження, оформила таблиці, написала статтю).

4. Черняга-Ройко У.П, Жарінов О.Й., Сороківський М.С, Тумак І.М. Добові коливання артеріального тиску та їх прогностичне значення у хворих. які перенесли інфаркт міокарда // Український кардіологічний журнал. - 2006. - № 3. - С.24-28 (Автор особисто провела відбір та обстеження хворих, статистичну обробку матеріалів дослідження, формування таблиць, підготовку статті до друку).

5. Жарінов О.Й., Черняга-Ройко У.П., Заремба Є.Ф., Сороківський М.С. Діагностичне значення оцінки варіабельності ритму серця у хворих з гострим інфарктом міокарда // Український кардіологічний журнал. - 2003. - № 3. - С. 104-111. (Автор особисто провела пошук і аналіз літературних даних, здійснила формування схем і таблиць, підготувала статтю до друку).

6. Жарінов О.Й., Сороківський М.С., Черняга-Ройко У.П. Холтерівське моніторування електрокардіограми: еволюція клінічного застосування, діагностичні можливості, показання // Український кардіологічний журнал. - 2004. - № 1. - С. 122-132. (Автор особисто провела пошук і аналіз літературних джерел, оформила частину таблиць і рисунків, написала розділ статті, який присвячений діагностичному значенню показників варіабельності ритму серця).

7. Сороківський М.С., Жарінов О.Й., Черняга-Ройко У.П., Перепелиця М.В., Файник А.Ф., Черкавський В.Ю., Павлик С.С. Поширеність і предиктори формування надшлуночкових аритмій у хворих з гострим інфарктом міокарда // Український кардіологічний журнал. - 2004. - № 2. - С. 58-62. (Автор особисто брала участь в аналізі отриманих результатів, формуванні висновків, обстеженні контрольної групи хворих ).

8. Сороківський М.С., Жарінов О.Й., Тумак І, М., Черняга-Ройко У.П. Поширеність та клінічний перебіг фібриляції передсердь у хворих з гострим інфарктом міокарда // Український кардіологічний журнал. - 2005. - № 2. - С. 19-24. (Автор брала участь в аналізі отриманих результатів та написанні обговорення результатів дослідження, обстеженні контрольної групи хворих).

9. Сороківський М.С., Жарінов О.Й., Черняга-Ройко У.П., Файник А.Ф., Тумак І.М., Павлик С.С. Клінічний перебіг пароксизмальних надшлуночкових аритмій у хворих на гострий інфаркт міокарда // Серце і судини. - 2006. - №2. - С. 88-94. (Автор особисто брала участь в аналізі отриманих результатів дослідження, обстеженні контрольної групи хворих, оформила частину таблиць).