Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

УДК 616.7-006.04-08-073.482

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Комплексне ультразвукове дослідження в діагностиці та оцінці ефективності лікування пухлин опорно-рухового апарату

14.01.23 - променева діагностика, променева терапія

Головко Тетяна Сергіївна

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис/

Робота виконана в Інституті онкології АМН України.

Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор Медведєв Володимир Єгорович, Інститут онкології АМН України, головний науковий співробітник відділу променевої діагностики;

доктор медичних наук, професор Дикан Ірина Миколаївна, директор Науково-діагностичного центру “Здоров'я літніх людей” АМН України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Абдуллаєв Різван Ягубович, Харківська медична академія післядипломної освіти, професор кафедри променевої діагностики;

доктор медичних наук, професор Толстоп'ятов Борислав Овксентійович, Інститут онкології АМН України, керівник відділу пухлин опорно-рухового апарату;

доктор медичних наук Куценок Яків Борисович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, головний науковий співробітник відділу травматології і ортопедії дитячого і підліткового віку.

Провідна установа: Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ.

Захист відбудеться “13“ вересня 2006 р. о 13⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 26.560.01 в Інституті онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розіслано “09“ серпня 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої ради, кандидат медичних наук С.О. Родзаєвський.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Своєчасна й точна діагностика пухлин опорно-рухового апарату (ПОРА) вважається однією з найактуальніших проблем в онкології скелето-м'язової системи.

Первиннокісткові та м'якотканинні саркоми виникають нечасто (3,2%), проте характеризуються надзвичайно несприятливим прогнозом [Трапезников Н.Н. зі співавт., 1986; Христенко В.В., 1986; Забродина А.В., 1995; Веснин А.Г., 2004].

Офіційні статистичні показники результатів лікування злоякісних пухлин опорно-рухового апарату (ЗПОРА) сприймаються, як вирок.

В Україні щороку реєструється близько 650 випадків захворювання на саркоми кісток і понад 1000 - на саркоми м'яких тканин (СМТ). За даними Національного канцер-реєстру України за 2004 рік лише протягом дванадцяти місяців саме це і стало причиною смерті майже тисячі дітей, підлітків та молодих людей.

Поряд із розробкою нових стратегій комбінованого та комплексного лікування хворих на ЗПОРА, розробляються та вдосконалюються методи візуалізації об'ємних утворень скелето-м'язової системи.

Спираючись на багаторічний досвід рентгенологічних і радіонуклідних досліджень опорно-рухового апарату, радіологи третього тисячоліття концентрують свої зусилля на впровадженні у клінічну практику найсучасніших методів діагностики доброякісних та злоякісних пухлин [Медведєв В.Є., 2005; Дикан І.М., 2005; Eary J.F., 2005; Schwarzbach M.H.M. зі співавт., 2005].

Рентгенівська комп'ютерна (КТ), магнітно-резонансна (МРТ) томографія, однофотонна емісійна комп'ютерна (ОФЕКТ) та позитронна емісійна томографія (ПЕТ) протягом нетривалого часу здобули всесвітнє визнання у вирішенні цієї проблеми [Рогожин В.О., 1998; Колесов В.Ю., 2001; Weyl Ben Arush M. зі співавт., 2005].

Натомість діагностичні можливості ультразвукового дослідження використовуються не в повному обсязі, незважаючи на безперечні позитивні характеристики методу: відтворюваність, неінвазивність, високе просторове розрізнення та адекватну оцінку якісних та кількісних параметрів кровотоку [Cosgrove D.O. зі співавт., 1993; Kurjak A. зі співавт., 2000; Синюкова Г.Т. зі співавт., 2001; Каминская И.В., 2003].

Нечисленні наукові публікації, присвячені УЗ-діагностиці об'ємних утворень опорно-рухового апарату, містять досить суперечливу інформацію щодо диференційно-діагностичних ознак злоякісних і доброякісних пухлин, особливостей їхньої ангіоархітектоніки та співвідношення із магістральними судинами [Sintzoff S.A. зі співавт., 2001; Зубарев А.В., 2002; Peetrons P., 2002; Сидоренко Ю.С. зі співавт., 2002].

Найбільше дискусій точиться навколо можливостей ехографічної візуалізації кісткових сарком, рецидивів ЗПОРА та післяопераційних ускладнень [Тришкин В.А. зі співавт., 1994; Шубин Б. В., 2002; Зайцев А.Н., 2003; Гаврилин А.В. зі співавт., 2003]. До цього часу не існує остаточного уявлення про структуру, васкуляризацію метастатично уражених лімфатичних вузлів (ЛВ) у хворих на злоякісні новоутворення скелето-м'язової системи. Не існує й обґрунтованих ехографічних критеріїв оцінки ефективності терапії ЗПОРА [Elias A.D., 1993; Henk-Jan van der Woude зі співавт., 1995; Patriquin H., 2000; Курилович Н.Н., 2002; Синюков П.А. зі співавт., 2003].

Незважаючи на істотну розбіжність поглядів, радіологи одностайно визнають перспективність обраного напрямку досліджень, адже визначення ролі й місця ультразвукової діагностики (УЗД) на етапах первинної діагностики і моніторингу перебігу захворювання сприяють оптимізації процесу обстеження та поліпшенню результатів комбінованого та комплексного лікування пухлин скелето-м'язової системи.

Таким чином, все вищевикладене свідчить про актуальність дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота виконувалась згідно з планами НДР відділу променевої діагностики Інституту онкології АМН України: “Підвищення ефективності комплексного лікування злоякісних пухлин кісток і м'яких тканин у дітей шляхом індивідуалізації неоад'ювантної хіміотерапії та оптимізації оперативних втручань” (2001 р.), державна реєстрація теми № 0199U000648. “Розробка та удосконалення способів діагностики та комплексного лікування злоякісних новоутворень опорно-рухового апарату” (2003 р.), державна реєстрація теми № 0101U000887. “Розробити лікувальні заходи для розширення показань до органозберігаючих хірургічних втручань і поліпшення віддалених результатів лікування хворих на пухлини опорно-рухового апарату” (2004-2006 рр.), державна реєстрація теми № 0104U003215. “Розробка методів лікування рефрактерних солідних новоутворень у дітей” (2004-2006 рр.), державна реєстрація теми № 0104U003211.

Мета роботи. Поліпшити інформативність променевої діагностики та оцінки ефективності лікування пухлин скелето-м'язової системи через застосування комплексного ультразвукового дослідження як при первинному обстеженні пацієнтів, так і в динамічному моніторингу перебігу захворювання.

Завдання роботи.

1. Систематизувати ехографічні ознаки сарком м'яких тканин та визначити їх диференційно-діагностичні критерії.

2. Визначити диференційно-діагностичні ультразвукові критерії метастазування сарком м'яких тканин у лімфатичні вузли.

3. Систематизувати ультразвукові критерії доброякісних пухлин м'яких тканин та визначити їх диференційно-діагностичні критерії.

4. Оцінити діагностичну спроможність комплексного ультразвукового дослідження при первиннокісткових злоякісних пухлинах.

5. Визначити критерії ефективності неоад'ювантної терапії злоякісних пухлин опорно-рухового апарату для комплексного ультразвукового дослідження.

6. Довести відповідність ультразвукових критеріїв об'ємної регресії та якісних змін УЗ-зображень ЗПОРА таким, що визначаються при СКТ, МРТ та морфологічному дослідженні.

7. Вивчити закономірності змін ехографічного зображення при неускладненому та ускладненому загоєнні ран після хірургічного видалення пухлин опорно-рухового апарату.

8. Систематизувати ультразвукові ознаки рецидивів сарком м'яких тканин, розробити критерії їх диференційної діагностики.

9. Визначити місце комплексного ультразвукового дослідження в алгоритмі променевої діагностики та оцінці ефективності лікування пухлин опорно-рухового апарату.

Об'єкт дослідження: 956 хворих на доброякісні та злоякісні новоутворення опорно-рухового апарату.

Предмет дослідження: новоутворення опорно-рухового апарату, регіонарні метастази, зміни в новоутвореннях під впливом неоад'ювантного лікування, ультразвукові ознаки ускладненого та неускладненого загоєння операційної рани, рецидиви сарком м'яких тканин.

Методи дослідження: клінічне дослідження; комплексне ультразвукове дослідження опорно-рухового апарату та регіонарних лімфатичних вузлів; рентгенографія; комп'ютерна томографія; магнітно-резонансна томографія. Гістологічні дослідження біопсійного та операційного матеріалу. Статистичні методи обробки матеріалу.

Наукова новизна. На підставі обстеження репрезентативних груп хворих на пухлини скелето-м'язової системи вирішено актуальну для променевої діагностики та онкології наукову проблему. Обґрунтовано доцільність застосування комплексного ультразвукового дослідження як на етапі первинного обстеження пацієнтів, так і в процесі динамічного моніторингу перебігу захворювання під впливом комбінованого та комплексного лікування.

Систематизовано ехографічні ознаки численних нозологічних форм злоякісних та доброякісних пухлин опорно-рухового апарату, за допомогою яких підвищено діагностичну ефективність методу.

Уперше проведено ультразвукові та морфологічні зіставлення стану новоутвореної судинної мережі сарком м'яких тканин, запропоновано власну класифікацію їх розподілу за ступенем васкуляризації.

Уперше визначено основні типи УЗ-ангіоархітектоніки та структурних змін метастатично уражених лімфатичних вузлів у хворих на саркоми м'яких тканин.

Новими є положення, що стосуються особливостей ультразвукової візуалізації патологічних змін, притаманних злоякісним пухлинам кісток. Окрім структури й васкуляризації їхньої м'якотканинної частки, оцінено характер руйнування кортикального шару, тип реакції окістя.

Новими є дослідження об'ємної регресії та змін структури УЗ-, СКТ- і МРТ-зображень злоякісних пухлин опорно-рухового апарату при різних показниках лікувального патоморфозу. На їх підставі розроблено об'єктивні критерії ефективності неоад'ювантної терапії.

Систематизовано ехосеміотику рецидивів СМТ. Визначено їхні диференційно-діагностичні критерії та несприятливі фактори прогнозу відновлення росту м'якотканинних пухлин.

Практичне значення отриманих результатів. Висновки та рекомендації наукової роботи мають безперечну практичну цінність і можуть бути впроваджені в медичних закладах онкологічного та загально-лікувального профілів.

Найважливішими з них є систематизовані ехографічні ознаки та диференційно-діагностичні критерії численних за нозологічними формами новоутворень, їх рецидивів і метастазів у лімфатичні вузли.

Чітке уявлення про співвідношення пухлини із магістральними судинами дозволяє безпомилково обрати обсяг хірургічного втручання та уникнути кровотечі.

Велике значення для своєчасної візуалізації первинних і вторинних новоутворень мають відомості про ультразвукове зображення незмінених м'яких тканин та закономірності їх трансформації при неускладненому перебігу післяопераційного періоду.

Чіткі ехографічні критерії ефективності комбінованої та комплексної терапії злоякісних пухлин опорно-рухового апарату створюють умови для залучення УЗД до динамічного спостереження за хворими на різних етапах лікування. Практично не регламентована кількість та періодичність досліджень дозволяє своєчасно відкоригувати неоад'ювантну терапію, діагностувати ускладнення хірургічних втручань і рецидиви новоутворень.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати проведених досліджень впроваджено в практику роботи відділення ультразвукової діагностики Інституту онкології АМН України, клініки травматології та ортопедії дитячого та підліткового віку Інституту травматології та ортопедії АМН України, в роботу Науково-дослідного центру “Здоров'я літніх людей” АМН України. Застосовуються лікарями лікувально-профілактичних установ України, які пройшли спеціалізацію на робочих місцях у відділенні ультразвукової діагностики та відділі пухлин опорно-рухового апарату Інституту онкології АМН України. Матеріали дисертації використовуються в лекційному курсі кафедри променевої діагностики Київського медичного інституту УАНМ.

Отримано патент України на винахід “Спосіб визначення ефективності курсу хіміотерапії остеогенної саркоми” (UA № 98127083 опубл. 15.12.2000 р.).

Особистий внесок здобувача. Автором вивчено та проаналізована актуальність проблеми злоякісних захворювань опорно-рухового апарату, визначено місце променевих методів дослідження в їх діагностиці, сформульовано мету та визначено завдання дослідження для розв'язання відповідних проблем. Проведені всі ультразвукові дослідження з використанням кольорового та енергетичного допплерівського картування, виконано відбудову псевдотривимірних зображень та проведено зіставлення отриманих даних з результатами клінічних, морфологічних та інструментальних досліджень. Дані рентгенографії, КТ, МРТ здобувач вивчала разом зі співробітниками відповідних відділень. Особисто брала участь у проведенні динамічних спостережень за хворими в процесі неоад'ювантного лікування та в післяопераційному періоді. Особисто проаналізувала отримані результати досліджень, провела зіставлення діагностичних зображень при діагностиці первинних пухлин та їх рецидивів, регіонарних метастазів, а також при оцінці ефективності лікування. Визначила завдання ультразвукового дослідження на етапах діагностики та лікування новоутворень опорно-рухового апарату.

Автор розробила та підготувала до друку в наукових фахових виданнях матеріали досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорювались на Республіканській науково-практичній конференції “Кістково-м'язова радіологія. Фізика медичних зображень” (м. Харків, 19-20 травня 1999 р.), І Українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (м. Київ, 1999 р.), ХІІ Європейському конгресі радіологів (м. Відень, 5-10 березня 2000 р.), Українському конгресі радіологів УКР'2000 (м. Київ, 16 травня 2000 р.), Х Міжнародній конференції “Annual Conference on Musculoskeletal Ultrasound” (м. Сінгапур, 12-16 липня 2000 р.), ХІІІ Євро-пейському конгресі радіологів (м. Відень, 5-10 березня 2001 р.), Міжнародному конгресі “Ультразвукові дослідження в онкології” (м. Київ, 12-15 червня 2001 р.), науково-практичній конференції “Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих на злоякісні лімфоми. Якість життя” (м. Ялта, 24-25 квітня 2002 р.), Міжнародній науково-практичній конференції “Ультразвукова діагностика в педіатрії” (м. Ялта (смт Сімеїз), 13-18 травня 2002 р.), науково-практичній конференції “Діагностична та інтервенційна радіологія” (Донецьк - Слов'яногірськ, 18-19 вересня 2002 р.), ХV Європейському конгресі радіологів (м. Відень, 7-11 березня 2003 р.), Українському конгресі радіологів (м. Київ, 27-30 жовтня 2003 р.), науково-практичній конференції “Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих на злоякісні пухлини голови та шиї” (м. Судак, 29-30 травня 2003 р.), IV науково-практичній конференції “Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії” (м. Кам'янець-Подільский, 19-21 травня 2004 р.), XVI European congress of ultrasound in medicine and biology (Zagreb, Croatia, 5-8 June, 2004), ІІ Українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (м. Київ, 13-15 червня 2004 р.), науково-практичній конференції “Радіологічні читання” (м. Яремче, 22-24 вересня 2004 р.), ХVІ Європейському конгресі радіологів (м. Відень, 5-8 березня 2005 р.), 14th European SICOT Trainees'Meeting (Budapest, 5-7 May, 2005), V науково-практичній конференції “Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії” (м. Полтава, 18-20 травня 2005 р.), радіологічних читаннях фірми “Сіменс” (м. Львів, 7 липня 2005 р.), радіологічних читаннях “Актуальні питання сучасної радіології” (м. Запоріжжя, 25-28 вересня 2005 р.), науково-практичній конференції “Сучасні методи діагностики та лікування злоякісних новоутворень у дітей” (9-11 листопада 2005 р., м. Київ).

Публікації. Результати досліджень викладені в 30 статтях, опублікованих у наукових журналах та збірниках наукових праць (усі 30 - у провідних фахових виданнях, затверджених ВАКом України), в 18 тезах доповідей.

Отримано патент України на винахід “Спосіб визначення ефективності курсу хіміотерапії остеогенної саркоми” (UA № 98127083, опубл. 15.12.2000 р.).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація (287 сторінок) складається з 5 розділів, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних літературних джерел (360 найменувань, у тому числі 198 - кирилицею, 162 - латинським шрифтом). Робота ілюстрована 59 таблицями і 102 рисунками.

Основний зміст роботи

Загальна характеристика обстежених хворих та методи дослідження. Висновки наукового дослідження ґрунтуються на результатах обстеження 956 хворих з новоутвореннями скелето-м'язової системи віком від 2 до 75 років. Так само, як і у відомих публікаціях [Христенко В.В., 1986; Забродина А.В., 1995; Веснин А.Г., 2004], відзначено переважно молодий вік пацієнтів. Понад 55% з них були віком до 40 років (табл.1).

Не знайдено розбіжностей також з даними наукової літератури щодо частоти окремих нозологічних форм пухлин [Трапезников Н.Н., 1981; Соловьев Ю.Н., 1998]. Серед ПМТ переважали такі, що походять з жирової (21,1%), фіброзної (16,7%) тканин та кровоносних судин (17,3%) (табл.2).

У групі пацієнтів з первиннокістковими новоутвореннями 48,2% спостережень складали остеогенні саркоми (табл. 3).

Найтиповішою локалізацією ПОРА були кінцівки (67,4 - 90,2%).

До діагностичного алгоритму були залучені: рентгенографія (956); спіральна комп'ютерна томографія (430); магнітно-резонансна томографія (134); комплексне ультразвукове дослідження (956) хворих.

Таблиця 1 Розподіл пацієнтів за віком, статтю та групами спостереження

Вік	СМТ	Агресивний фіброматоз	Доброякісні пухлини	Саркоми кісток	Контрольна група	Всього
Стать	Ч	Ж	Ч	Ж	Ч	Ж	Ч	Ж	Ч	Ж	Ч	Ж
До 16	абс.	40	37	9	5	32	30	48	46	-	-	129	118
	%	18,8	16,1	40,9	19,2	26,2	20,0	48,0	49,5	-	-	24,2	22,4
16-20	абс.	26	27	4	5	14	12	20	19	6	6	70	69
	%	12,2	11,8	18,2	19,2	11,5	8,0	20,0	20,4	8,0	8,0	13,2	13,1
21-30	абс.	25	28	5	8	19	21	11	6	9	9	69	72
	%	11,8	12,2	22,7	30,7	15,6	14,0	11,0	6,5	12,0	12,0	12,9	13,7
31-40	абс.	29	32	2	4	15	23	11	12	18	18	75	89
	%	13,6	13,9	9,1	15,4	12,3	15,3	11,0	12,9	24,0	24,0	14,1	16,9
41-50	абс.	49	53	2	4	17	27	4	4	15	15	87	103
	%	23,0	23,1	9,1	15,4	13,9	18,0	4,0	4,3	20,0	20,0	16,3	19,5
51-60	абс.	23	27	-	-	13	24	4	6	15	15	55	72
	%	10,8	11,8			10,7	16,0	4,0	6,4	20,0	20,0	10,3	13,7
60 та більше	абс.	21	26	-	-	12	13	2	-	12	12	47	51
	%	9,9	11,3	-	-	9,8	8,7			16,0	16,0	8,8	9,7
Всього	абс.	213	230	22	26	122	150	100	93	75	75	532	527
	%	48,1	51,9	45,8	54,2	44,8	55,2	51,8	48,2	50,0	50,0	48,1	47,6
Всього (%)	443 (40,0%)	48 (4,4%)	272 (24,6%)	193 (17,4%)	150 (13,6%)	1106 (100%)

На підставі обстеження 150 осіб контрольної групи (вік 16-70 років, відсутність ознак патології опорно-рухового апарату, зайвої ваги, кахексії тощо) розроблено ультразвукові морфометричні критерії незмінених м'якотканинних структур та лімфатичних вузлів.

Ультразвукові дослідження, які проводились на ультразвуковому апараті HDІ 5000 фірми ATL (США), починали з режиму сірої шкали. Зоною зацікавленості був патологічний осередок та зони вірогідного метастазування у регіонарні лімфатичні вузли. Метою етапу обстеження була візуалізація новоутворення (метастатично ураженого ЛВ) серед незмінених анатомічних структур та оцінка його будови, ехогенності, форми, меж, розмірів.

Поверхнево розташовані патологічні осередки вивчали, застосовуючи високочастотні (7-12,5 МГц) датчики, заглиблені в товщу м'язів, з меншою (<5 МГц) частотою. Характер васкуляризації новоутворень оцінювали за допомогою режимів кольорового (КДК), енергетичного (ЕДК) допплерівського картування та імпульсної (ІДГ) допплерографії.

Таблиця 2 Розподіл хворих на СМТ за нозологічною формою пухлини та стадією захворювання

Нозологічна форма СМТ	Стадія захворювання
	І	ІІ	ІІІА	ІІІБ	IV
Фібросаркоми	4	20	24	2	6
Ліпосаркоми	9	21	29	3	6
Лейоміосаркоми	4	9	15	8	6
Рабдоміосаркоми	3	9	17	6	2
Ангіосаркоми	2	17	14	14	9
Гемангіоперицитоми	2	4	8	10	8
Лімфангіосаркоми	3	-	-	10	9
Злоякісні синовіоми	5	13	16	10	2
Злоякісні шваноми (нейрофібросаркоми)	7	12	6	-	1
Злоякісні мезенхімоми	2	7	8	2	-
Альвеолярні м'якотканинні саркоми	2	7	4	-	1
Хондросаркоми	2	4	4	-	1
Злоякісні гігантоклітинні пухлини м'яких тканин	2	2	4	6	-
Всього 443 (100,0%)	47 (10,6%)	125 (28,2%)	149 (33,6%)	71 (16,0%)	51 (11,5%)

Таблиця 3 Розподіл хворих зі ЗПК за нозологічною формою пухлини та стадією захворювання

Нозологічна форма ЗПК	Стадія захворювання
	ІА	ІБ	ІІА	ІІБ	IV
Остеогенна саркома	-	-	17	71	5
Саркома Юїнга	-	-	4	29	12
Злоякісна гігантоклітинна пухлина	-	-	6	25	3
Хондросаркома	-	-	3	16	2
Всього 193 (100,0%)	-	-	30 (15,6%)	141 (73,0%)	22 (11,4%)

При допплерографії здійснено якісну та кількісну оцінку допплерівського спектра зсуву частот. До якісних показників відносять форму спектрограми, характер звукового допплерівского сигналу, розподіл частот у допплерограмі, напрямок кровотоку.

Кількісну оцінку кровотоку проводили як на підставі безпосередньо вимірюваних параметрів, так і за допомогою розрахованих на їхній основі індексів.

До безпосередньо вимірюваних параметрів кровотоку відносять пікову систолічну (S) і кінцеву діастолічну швидкості (D).

Зважаючи на те, що зазначені параметри залежать від кута інсонації відносно напрямку судини, ми розраховували кількісний параметр кровотоку, що не залежить від кута УЗ-променя - індекс опору RІ = (S - D)/S (Pourcelot іndex - індекс Пурсело).

Важливим етапом була оцінка стану регіонарних лімфатичних колекторів. Визначали розміри, форму ЛВ, співвідношення їх поздовжнього та передньозаднього розмірів, контури, межі. Оцінювали вплив компресії датчиком на ЛВ, а також характер васкуляризації у режимах КДК, ЕДК та ІДГ.

Рентгенівське дослідження виконано всім 956 хворим у обсязі рентгенографії, як мінімум у 2-х проекціях. Її результати використані для зіставлення з даними комплексної ехографії при первинних злоякісних пухлинах кісток та СМТ із внутрішньокістковою інвазією.

Рентгенівську комп'ютерну томографію виконано 430 хворим.

Результати обстежень 134 осіб, які були здійснені до початку та після закінчення неоад'ювантної терапії, використано для порівняння з даними УЗД при визначенні ступеня об'ємної регресії новоутворення, вивчення змін КТ-зображень під впливом протипухлинного лікування та визначення стадії пухлинного процесу за наявності віддалених метастазів (легені, печінка тощо).

Дослідження проведено в НДЦ “Здоров'я літніх людей” АМН України на спіральному комп'ютерному томографі Somatom Plus 4 (Siemens).

Постпроцесинг передбачав просторові 3-D реконструкції, вимірювання щільності новоутворень за шкалою Хаунсфільда, визначення розмірів, форми, структури, контурів осередку.

Магнітно-резонансну томографію (так само як і СКТ) застосовували як верифікуючий метод, для визначення якісних та об'ємних змін ЗПОРА під впливом неоад'ювантної терапії в 134 спостереженнях.

Дослідження проведені в НДЦ “Здоров'я літніх людей” АМН України на апараті Magnetom Vision - 1,5 T (Siemens). Режим сканування: імпульсні послідовності - Т₁33, Т₂33, SE, STIR, товщина зрізу - 5 мм, проекції - аксіальна, корональна, сагітальна.

Аналіз зображення передбачає встановлення розмірів новоутворень, їх поширеність у межах м'яких тканин та уздовж кістково-мозкового каналу, а також контурів, форми та структури пухлин за різницею показників інтенсивності сигналу.

Вірогідності отриманих результатів досягнуто застосуванням широкого спектра морфологічних досліджень. Морфологічні методи дослідження включали цитологічне вивчення пунктатів з утворень і гістологічне дослідження післяопераційного матеріалу. Вони виконувались у патологоанатомічному відділі Інституту онкології АМН України.

Вивчення мікропрепаратів здійснювали на мікроскопі МБИ - ЗУ42 (Росія) під малим (об'єктив х 10, окуляр х 10), а потім під великим (об'єктив х 40, окуляр х 7) збільшенням.

Для оцінки ефективності неоад'ювантної терапії вивчали лікувальний патоморфоз пухлин у 134 спостереженнях.

У кожному зрізі під мікроскопом вивчали 11 полів зору (стандартне збільшення 280) із використанням окулярної тест-сітки Автанділова.

При підрахунках визначали об'єм життєздатної пухлинної паренхіми (ОЖЗПП).

Ступінь лікувального патоморфозу оцінювали індивідуально у конкретного хворого для вибору схеми ефективного ад'ювантного лікування.

Для кількісних критеріїв обліку загибелі пухлинної паренхіми, індукованої протипухлинною терапією, використовували схему-шкалу оцінки лікувального патоморфозу за операційним матеріалом [Галахін К.О., Курік О.Г., 2000].

З метою вивчення адекватності допплерографічних градацій ступенів мікроваскуляризації СМТ у 39 препаратах (ангіосаркома - 19; лімфангіосаркома - 9; рабдоміосаркома - 11; гемангіоперицитома - 10) обчислено морфометричний показник - індекс мікроваскуляризації новоутворень за формулою.

Статистична обробка результатів дослідження передбачала визначення діагностичної ефективності методів променевого дослідження за шкалою ВООЗ; розрахунок вірогідності очікування ознаки (M±m) та вірогідності різниці середніх арифметичних значень за методом непрямих різниць [Монцевичюте-Эрингене Е.В., 1964].

Результати дослідження та їх обговорення. На підставі обстеження 763 пацієнтів з морфологічно верифікованим діагнозом доброякісних (320) та злоякісних (443) пухлин м'яких тканин систематизовано їх ехографічні ознаки.

Виявилось, що СМТ можуть бути однаково часто солітарними, або багатовузловими, мати рівний або нерівний контур (49,9±9,2% проти 50,1±14,2%). Вони завжди або гіпоехогенні (67,9±12,3%), або ізоехогенні до посмугованих м'язів (32,1±8,3%), із гомогенною солідною (60,1±14,0%) чи кістозно-солідною (24,6±9,9%) структурою.

Достатня кількість спостережень спростовує поширене в науковій літературі твердження, що злоякісним пухлинам м'яких тканин притаманні нечіткі межі. Навпаки, від навкружних анатомічних структур СМТ відмежувались псевдокапсулою в 76,3% хворих. Решту випадків (23,7%) становили спостереження великих (5,0 - 10,0 см) новоутворень із переважно інфільтративним типом росту (лімфангіосаркоми, злоякісні гемангіопери-цитоми, мезенхімоми, синовіоми).

На відміну від СМТ, доброякісні пухлини були переважно (86,3±9,8%) солітарними, овальними (68,2±16,7%) із гомогенною солідною структурою. Їх межі були чіткими за наявності капсули лише в половині спостережень. Значно більшою різноманітністю відрізнялась і ехоструктура доброякісних пухлин. Майже однаково часто вони були гіпоехогенними (29,2±9,9%), ізоехогенними до шкіри (17,6±9,3%); гіперехогенними (11,1±4,3%) та анехогенними (17,6±9,3%). ДПМТ у наших спостереженнях лише в 29 випадках перевищували 5-сантиметровий розмір. Новоутворення змінювали форму і були рухомими при компресії датчиком. Якщо з ростом злоякісної пухлини її структура ставала більш неоднорідною, то в паренхімі доброякісних об'ємних утворів такі зміни не відбувались.

Істотно підвищити ефективність диференційної діагностики СМТ і ДПМТ дозволило залучення до критеріїв, що аналізуються, допплерографічних параметрів.

На жаль, не вдалося відтворити результати тих досліджень, у яких автори, ґрунтуючись на невеликій кількості спостережень (до 100 випадків), досить сміливо висловлюються про вірогідність відмінностей кількісних характеристик кровотоку доброякісних та злоякісних новоутворень [Bodner G. зі співавт., 1998; Карпенко А.К. зі співавт., 2001]. Навпаки, у значній частині спостережень обчислення максимальної систолічної швидкості та індексу опору виявилось неможливим.

Різниця між цими показниками при дослідженні доброякісних та злоякісних новоутворень з високим кровопостачанням була не істотною (р>0,5) і лише в судинах окремих гіперваскулярних СМТ Vmax досягла 50-80 см/с. Спектральна крива внутрішньопухлинних судин і при ДПМТ, і при СМТ була монофазною з чіткою піковою систолічною та кінцевою діастолічною швидкостями.

Більш конкретних висновків дійшли при вивченні спроможності допплерографічної візуалізації власної судинної мережі злоякісних та доброякісних пухлин м'яких тканин.

Відомо, що у вирішенні цієї проблеми селективна та суперселективна рентгенівська ангіографія стабільно посідає чільне місце. Ще в 70-ті роки минулого століття професор Бахтіярова В.І. виконала наукову роботу, котру не змогли ні доповнити, ні перевершити послідовники. Автор здійснила ангіографічні та морфологічні зіставлення різних варіантів новоутвореної судинної мережі доброякісних та злоякісних новоутворень опорно-рухового апарату. Виокремлені такі, що притаманні ДПМТ та ДПК, і такі, що можуть зустрічатись у будь-яких пухлинах, незалежно від їх природи.

Отримані нами результати переконливо свідчать про узгодження якісних допплерогафічних критеріїв з ангіографічними. Виявлена при рентгенологічному дослідженні велика кількість атипових судин у паренхімі СМТ та наявність огинаючих або розгалужених всередині новоутворення живлячих артерій, чітко диференціювалися на УЗ-зображеннях.

На відміну від ангіографії, ультразвукова діагностика не має у своєму арсеналі чітких критеріїв визначення ступенів васкуляризації новоутворень опорно-рухового апарату.

Новою, з точки зору методології вивчення внутрішньопухлинного кровотоку, є власна шкала ступенів васкуляризації. За основу взято класифікацію, яка була запропонована Martinoli [1993] для слинних залоз. В остаточному вигляді всі ПОРА, залежно від результатів допплерографічного дослідження, розподілено на 4 групи:

1. Безсудинні (аваскулярні) пухлини (0 ступінь васкуляризації). Кольорові судинні сигнали не визначаються ні в центрі, ні по периферії новоутворення.

2. Слабко васкуляризовані пухлини (І ступінь васкуляризації). Виявляються поодинокі кольорові пікселі (1-2 на 1 смІ поверхні) в паренхімі пухлини і (або) візуалізується одна живляча судина.

3. Пухлини з середнім (ІІ) ступенем васкуляризації. Виявляється декілька судинних ніжок, що входять до пухлини, або чітке зображення судини з діаметром 0,1-0,5 мм, яка розгалужується в товщі новоутворення, і (або) наявні 3-6 кольорових пікселів на 1 смІ паренхіми.

4. Новоутворення з високим (ІІІ) ступенем васкуляризації. У пухлині виявляються великі живлячі судини і численні (більш ніж 7 на 1 см²) кольорові сигнали.

Вірогідність саме такої градації якісної оцінки кровотоку в СМТ доведена порівнянням результатів допплерографічних та морфологічних досліджень у 49 хворих (табл. 4).

Таблиця 4 Ультразвукові та морфометричні критерії ступеня васкуляризації СМТ

Ступінь васкуляризації за даними УЗД	Кількість спосте-режень	Морфометричні показники васкуляризації
		n1 (М±m)	n2 (М±m)	n3 (М±m)	ІВП (М±m)
0	8	7,02±1,33	1,90±0,47	0,21±0,19	0,31±0,12
I	14	16,34±7,72	9,74±3,82	2,96±1,73	0,63±0,24
II	21	29,53±12,07	22,10±9,69	9,35±7,14	1,64±0,35
III	6	52,16±20,71	48,27±19,44	27,91±14,57	4,27±2,19

Зрозуміло, ультразвуковий метод поступається морфологічним дослідженням у просторовому розрізненні, проте недоступними для візуалізації виявилися лише дрібні судини (ІВП - 0,31±0,12) з низькими швидкостями потоків при 0 ступені васкуляризації.

Цілком узгоджуються з морфометричними і допплерографічні характеристики І ступеня васкуляризації СМТ, згідно з якими невелика кількість судин переважно локалізується в периферичній та проміжних зонах пухлинної паренхіми. Аналогічний збіг стосується також і новоутворень з більш інтенсивним кровотоком (ІІ-ІІІ ступінь васкуляризації).

Загалом, за характером кровопостачання СМТ помірно васкуляризовані (І-ІІ ступінь васкуляризації - 62,7%). Питома вага аваскулярних та гіперваскулярних пухлин не досягала 20%. Найінтенсивніший кровотік був притаманний лімфангіосаркомам, ангіосаркомам, гемангіоперицитомам, синовіальним та альвеолярним саркомам. Характерною ознакою СМТ можна вважати підвищення ступеня васкуляризації зі збільшенням об'єму новоутворень.

Серед доброякісних пухлин м'яких тканин, навпаки переважали гіпо- та аваскулярні (понад 75% спостережень). Впливу росту ДПМ на характер їх кровопостачання не виявлено.

Таким чином, на підставі проведених досліджень були визначені ультразвукові диференційно-діагностичні критерії доброякісних та злоякісних пухлин м'яких тканин. Точність методу при СМТ дещо перевищила 90% (табл. 5).

Проблематичним виявилось розрізнення овальних, солітарних, чітко обмежених ізоехогенних до м'язів, гіповаскуляризованих СМТ, гіперваскулярних ДПМТ, з розмірами більш ніж 5,0 см.

Таблиця 5 Діагностична ефективність УЗД при СМТ та ДПМТ

Кількість спостережень	Результати УЗД (абс.)	Діагностична ефективність (%)
	ІП	ІН	ХП	ХН	Ч	С	Т
СМТ (n=443)	398	296	28	41	90,7	91,4	90,1
ДПМТ (n=320)	296	398	41	28	91,4	90,7	90,1

Ультразвукові ознаки метастатично уражених ЛВ при СМТ визначені на підставі ретроспективного аналізу даних УЗД та морфологічного дослідження видалених під час хірургічного втручання препаратів (443 спостереження). Продемонстровано високу специфічність (96,9%) методу в діагностиці лімфогенних метастазів СМТ, завдяки наявності низки їх характерних ознак: гіпоехогенність (100%), кругла або невизначена форма (95,2±1,7%), недиференційована або диференційована структура (97,1±0,6%), розмір більш ніж 2,5 см (98,5±1,3%).

УЗ-ангіоархітектоніка уражених ЛВ була дуже варіабельною. Виділено 6 основних її типів: відсутність судинних сигналів; поодинокі, хаотично розташовані судинні сигнали; наявність судинної ніжки біля воріт вузла, що дихотомічно розгалужується; віялоподібне розповсюдження судин від воріт вузла; віялоподібне розгалуження судин усередині вузла; дифузне підсилення незгрупованого судинного рисунка.

Для переважно гіперваскулярних СМТ більш притаманними були патологічно змінені ЛВ із розгалуженою та віялоподібною судинною мережею (71,6%), для гіповаскулярних - з відсутніми або поодинокими хаотичними дрібними судинними сигналами (56,7%).

У цілому, метастатичне ураження ЛВ діагностовано у 51 (22,5%) хворого на СМТ, що цілком відповідає даним, опублікованим у науковій літературі [Трапезников Н.Н. зі співавт., 1981; Терещенко И.П. зі співавт., 1983; Blood C.H. зі співавт., 1990]. Найчисельнішими були метастази ангіосарком, лімфангіосарком, синовіальної саркоми та гемангіоперицитоми.

Роль УЗД в обстеженні хворих на первиннокісткові злоякісні новоутворення не з'ясована, проте ця проблема досить широко дискутується у фаховій літературі [Анисеня И.И. зі співавт., 1990; Володина Г.И. зі співавт., 1992; Шубин Б.В., 2002; Костякова Л.А., 2002].

З метою вивчення можливостей УЗ-візуалізації ЗПК обстежено 93 хворих на остеогенну саркому, 45 хворих на саркому Юїнга, 34 хворих на злоякісну гігантоклітинну пухлину і 21 хворого на хондросаркому.

Перш за все, були ретельно проаналізовані рентгенологічні ознаки кожної нозологічної форми новоутворень. Їх характер та частота виявлення повністю відповідають опублікованим даним у фахових журналах та багатьох монографіях [Покровский С.А., 1954; Лагунова И.Г., 1962; Рейнберг С.А., 1964; Беляева А.А., 1992; Забродина А.В., 1995].

Больовий синдром та збільшення об'єму ушкодженого осередку при злоякісних пухлинах кісток виникають, якщо до патологічного процесу залучається окістя. Напевне тому у жодного з пацієнтів, які звернулись до ЛПЗ з відповідними скаргами і проходили подальше обстеження та лікування в Інституті онкології АМН України, не виявлено ІА або ІБ стадій захворювання. Частка ІІА стадії складала 18,3%; ІІБ - 76,3%.

Точність рентгенографії в диференційній діагностиці різних за нозологічною належністю первиннокісткових злоякісних новоутворень виявилась досить високою (90,2-95,8%). Найменш специфічними були ознаки остеогенної саркоми (89,3%), яка мала спільні симптоми з саркомою Юїнга та хондросаркомою. Найвища діагностична ефективність була при ЗГКП (специфічність - 98,7%, точність - 95,8%).

Всупереч сталому переконанню про неспроможність ехографічної візуалізації осередків остеодеструкції [Lagalla R. зі співавт., 1994; Долганова Т.И. зі співавт., 1997], при первиннокісткових злоякісних новоутвореннях вдалося отримати й інтерпретувати зображення реакцій окістя, розшарованої та зруйнованої кіркової речовини.

Збіг даних УЗД з рентгенологічними був стовідсотковим за наявності дашка Кодмена (63 спостереження) та багатошарового періостозу (48 спостережень). Розрізнити реакцію окістя подібної до бахроми (38 випадків) та спікулоподібну (56 випадків) не вдалося у 11 (17,9%) хворих.

В оцінці стану кортикального шару кістки висновки ультразвукового та рентгенологічного досліджень були тотожними за оцінкою характеру таких ознак як потовщення та розшарування, або руйнування компактної речовини. Втім, визначення кількості, форми та поширеності ділянок остеосклерозу було поза межами можливості УЗ-візуалізації.

За умов руйнування кортикального шару кістки створювалися умови для візуалізації змін, що відбуваються в губчастій речовині та кістково-мозковому каналі через т. зв. “акустичне вікно”. Для остеогенної саркоми, саркоми Юїнга було притаманне чергування осередків зниженої та підвищеної щільності, які відповідали деструкції та остеосклерозу.

При ЗГКП виявлено ознаки, що характерні тільки для цього новоутворення: тонкий щільний обід по периферії (кортикальний шар); внутрішньокісткові гіпоехогенні осередки, розмежовані щільними осифікованими трабекулами.

Недостатня кількість спостережень кістково-деструктивних осередків змушує утриматись від певних висновків, проте переконує в перспективності досліджень у даному напрямку.

На відміну від кістково-деструктивних процесів, МК ЗПК при рентгенологічному дослідженні був малодоступним для візуалізації. Непрямими ознаками його наявності можна вважати: руйнування кортикального шару кістки; періостоз; середня за інтенсивністю тінь в осередку ураження з ділянками осифікації або без них.

УЗД дозволило більш детально оцінити структуру та характер кровопостачання м'якотканинного компонента ЗПК. Серед притаманних йому ознак при ехографії у В-режимі слід відзначити: чіткий, нерівний контур (75,7±6,4%); наявність псевдокапсули (90,8±9,0%); переважно гіпоехогенну (83,3±7,7%), неоднорідну (54,7±7,1%) структуру. Зі збільшенням об'єму м'якотканинної частини, її будова набувала більшої акустичної строкатості за рахунок множинних звапнень, некрозів та крововиливів.

Порівняно з СМТ, позакістковий компонент ЗПК мав більш високий рівень кровопостачання. У 38,8% спостережень встановлено ІІ, а в 27,5% - ІІІ ступінь васкуляризації. Найінтенсивніший кровотік зареєстровано при саркомі Юїнга. Тісної кореляції між розмірами МК пухлин та їх васкуляризацією не виявлено.

Інвазію СМТ до кісток, яка спричинила їх деструкцію, виявлено лише в 31 (3,8%) випадку, однак ці спостереження потребували диференційної діагностики з МК первиннокісткових пухлин.

Аналіз акустичних змін, які характеризують співвідношення осередку остеодеструкції з об'ємним утворенням поза межами кістки, демонструє, що при ЗПК МК прилягає до кістки широкою основою або муфтоподібно охоплює її (95,3% спостережень). Поздовжній розмір внутрішньокісткової частки більший за поздовжній розмір МК (94,3%). Дотична, проведена до умовного кола контуру м'якотканинної частки, завжди перетинає поверхню кістки під гострим кутом (< 90⁰).

Динамічний моніторинг змін, що відбуваються в пухлині під впливом неоад'ювантного лікування, є не менш важливою складовою променевих досліджень при ЗПОРА, ніж їх первинна діагностика.

Згідно з критеріями оцінки реакції злоякісних новоутворень на антибластомну терапію, рекомендованими ВООЗ, пухлини скелето-м'язової системи визначені як такі, що не вимірюються. Натомість міжнародні експертні групи [American College of Radiology, 2000; Колесов В.Ю., 2001] запропонували оцінювати ефективність лікування ЗПОРА на підставі даних рентгенівської комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії.

Загальновизнаних СКТ- та МРТ-критеріїв адекватної відповіді злоякісних новоутворень скелето-м'язової системи на протипухлинну хіміо-променеву терапію не існує. Певною мірою збігаються погляди фахівців, що при ефективному лікуванні зменшується об'єм новоутворення, а його будова стає більш неоднорідною за рахунок формування осередків осифікації, некрозів та крововиливів.

У 2000-2002 роках науковими співробітниками патологоанатомічного відділу Інституту онкології АМН України на чолі з професором К.О. Галахіним розроблено семиступеневу шкалу оцінки лікувального патоморфозу злоякісних пухлин. Користуючись цими даними, здійснено спробу зіставлення даних променевих досліджень (УЗД, СКТ, МРТ) з результатами морфологічного вивчення видалених після неоад'ювантної хіміо-променевої терапії пухлин. Першочергово було з'ясовано тотожність вимірювань об'єму новоутворень на ультразвукових, комп'ютерно-томографічних та МРТ-зображеннях.

Вихідний та залишковий об'єми новоутворень, які візуалізувалися під час УЗД, КТ і МРТ, обчислювали за модифікованою формулою REСIST, 2001.

Тривимірні розміри обчислено за рекомендованою ВООЗ методикою у 71 хворого на СМТ та 63 хворих на ЗПК. З'ясувалось, що за принципово різних фізичних основ формування діагностичних зображень, відмінність об'ємних показників була невірогідною. Ще одним чинником, що свідчить на користь спроможності використання УЗД у вирішенні цього завдання, є остаточна оцінка регресії новоутворень за відносними, а не абсолютними показниками, тобто навіть невеликі розбіжності з даними СКТ та МРТ не впливають на результат. Абсолютною умовою для точного вимірювання розмірів ЗПОРА як на етапі первинної діагностики, так і в процесі динамічного моніторингу їх неоад'ювантної терапії, є чіткі контури осередку ураження.

Переважна більшість СМТ та ЗПК чітко відмежовується від оточуючих м'яких тканин псевдокапсулою (76 - 90% випадків), яка зазнає певних змін під впливом хіміо-променевого лікування. Вона стає більш тонкою через зменшення перифокального набряку і тиску новоутворення на прилеглі анатомічні структури. Руйнується периферична судинна мережа пухлин. Проте, межі новоутворення залишаються чіткими завдяки збереженню т. зв. “грануляційного компонента” псевдокапсули, котрий за інтенсивністю сигналу (МРТ), денситометричною щільністю (СКТ) та ехогенністю (УЗД) відрізняється від навкружних м'яких тканин (жирова, посмуговані м'язи тощо).

Порівняльну оцінку ступеня кореляції даних спіральної комп'ютерної, магнітно-резонансної томографії, ультразвукового дослідження та лікувального патоморфозу ЗПОРА здійснено у 68 хворих на СМТ і 59 хворих на остеогенну саркому та саркому Юїнга (табл. 6-8).

Жодного разу після неоад'ювантного лікування сарком м'яких тканин не спостерігали повного відновлення анатомічних структур в осередку ураження. Зменшення об'єму СМТ понад 50%, порівняно з вихідним, відповідало високим ступеням лікувального патоморфозу. ОЖЗПП у 29% пацієнтів цієї групи дорівнював 0, у 71% хворих - не перевищував 10%.

Таблиця 6 Співвідношення об'ємної регресії СМТ та ОЖЗПП після неоад'ювантної терапії

ОЖЗПП (%)	Кількість спостережень	Об'єм регресії пухлини (%) за даними
	Абс.	%	УЗД	СКТ	МРТ
0	11	16,1	63,8±14,2	64,2±14,9	64,3±13,7
<10% (5,6±3,6)	28	41,1	52,4±13,4	52,1±14,1	52,0±13,9
10-20% (14,8±5,1)	18	26,4	31,8±16,8*	32,3±16,5*	32,4±15,8*
>20% (25,9±4,3)	11	16,1	23,4±16,2***	23,4±16,2***	23,8±16,4***

При первиннопоширених (>10 см) новоутвореннях показники ОЖЗПП були < 10% при об'ємній регресії СМТ >30%.

Обмеження ехографічної візуалізації внутрішньокісткового компонента остеогенної саркоми та саркоми Юїнга потребувало окремої оцінки загального зменшення розмірів пухлин та розмірів їх м'якотканинної частки.

Таблиця 7 Співвідношення об'ємної регресії остеогенної саркоми та ОЖЗПП після неоад'ювантної терапії

ОЖЗПП (%)	Кількість спостережень	Об'ємна регресія м'якотканинного компонента на підставі:	Об'ємна регресія пухлини (%) на підставі:
	Абс.	%	УЗД	СКТ	МРТ	СКТ	МРТ
0	2	6,5	100; 100	100; 97	100; 97	74; 37	74; 37
<10% (4,9±2,6)	13	41,9	89,8±9,2	87,6±10,2	88,8±11,1	46,9±8,9	46,4±8,7
10-20% (14,5±2,9)	11	35,5	72,4±14,6	73,9±13,7	74,2±14,1	30,7±11,0	50,3±10,5
>20% (27,8±5,1)	5	16,1	49,7±21,4*	48,2±19,6*	49,1±20,7*	22,3±12,6*	22,8±13,9*

Примітка: * - різниця вірогідна відносно ОЖЗПП <10%.

Таблиця 8 Співвідношення об'ємної регресії саркоми Юїнга та ОЖЗПП після неоад'ювантної терапії

ОЖЗПП (%)	Кількість спостережень	Об'ємна регресія м'якотканинного компонента на підставі:	Об'єм регресії пухлини (%) на підставі:
	Абс.	%	УЗД	СКТ	МРТ	СКТ	МРТ
0	4	14,1	100	100	100	77,1±9,8	76,4±11,2
<10% (5,3±3,3)	16	57,4	90,0±9,3	89,7±10,3	89,5±11,2	59,2±10,3	58,9±9,8
10-20% (14,5±2,9)	7	25,0	87,8±11,8	86,4±12,1	86,1±13,0	38,1±11,1	37,7±10,4
>20%	1	3,5	84,3	85,0	84,8	28,0	27,6

Дещо відрізнялись між собою і закономірності регресії двох нозологічних одиниць первиннокісткових злоякісних пухлин.

Під впливом неоад'ювантної терапії найбільш виражених змін зазнав м'якотканинний компонент ЗПК. У 46,7% спостережень його зображення не було отримане ні за допомогою УЗД, ні за допомогою КТ або МРТ. Ступінь об'ємної регресії МК перевищував 50% більш ніж у 90% хворих, у той час як показники лікувального патоморфозу виявились високими лише в 48,8% з них.

Вищенаведені факти змусили відмовитись від застосування УЗД як об'єктивного критерію об'ємної регресії ЗПК. Щодо даних СКТ та МРТ, то вони були абсолютно тотожними й тісно корелювали з ОЖЗПП.

У хворих на сарк...