Клініко-патогенетичні особливості перебігу та прогресування стеатогепатозу та хронічного стеатогепатиту у хворих із синдромом інсулінорезистентності, обґрунтування диференційованого лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

14.01.02 - внутрішні хвороби

Клініко-патогенетичні особливості перебігу та прогресування стеатогепатозу та хронічного стеатогепатиту у хворих із синдромом інсулінорезистентності, обгрунтування диференційованого лікування

Хухліна Оксана Святославівна

Київ 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України (м. Чернівці).

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Коломоєць Михайло Юрійович, Буковинський державний медичний університет, завідувач кафедри внутрішньої медицини, клінічної фармакології та професійних хвороб.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Чопей Іван Васильович, Ужгородський національний університет, завідувач кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти,

доктор медичних наук, професор Катеренчук Іван Петрович, Українська медична стоматологічна академія (м. Полтава), завідувач кафедри госпітальної терапії,

доктор медичних наук, професор Стародуб Євген Михайлович, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06, к. мед. н., доцент Бенца Т.М.

Анотація

стеатогепатит печінка інсулінорезистентність

Хухліна О.С. Клініко-патогенетичні особливості перебігу та прогресування стеатогепатозу та хронічного стеатогепатиту у хворих із синдромом інсулінорезистентності, обгрунтування диференційованого лікування”.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби.- Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.- Київ, 2006.

У дисертаційній роботі наведено результати комплексного вивчення клінічних та морфологічних особливостей, метаболічних, цитокінових, гормональних, гемостазіологічних, гемодинамічних аспектів патогенезу різних варіантів перебігу неалкогольної жирової хвороби печінки залежно від ступеня синдрому інсулінорезистентності. Сформульована нова концепція патогенезу неалкогольної жирової хвороби печінки, розроблено критерії діагностики та протоколи диференційованої терапії. Обгрунтована доцільність застосування глутаргіну, ацетилцистеїну та розиглітазону з метою лікування та профілактики прогресування неалкогольного стеатогепатозу та стеатогепатиту.

Ключові слова: неалкогольний стеатогепатит, стеатогепатоз, інсулінорезистентність, клініка, патогенез, метаболічні розлади, гемостаз, лікування.

Аннотация

Хухлина О.С. Клинико-патогенетические особенности течения и прогрессирования стеатогепатоза и хронического стеатогепатита у больных с синдромом инсулинорезистентности, обоснование дифференцированного лечения.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни.- Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика.- Киев, 2006.

В диссертационной работе представлены результаты комплексного изучения клинических и морфологических особенностей, метаболических, цитокиновых, гормональных, гемостазиологических, гемодинамических аспектов патогенеза разных вариантов течения неалкогольной жировой болезни печени, интенсивности процессов апоптоза, пролиферации гепатоцитов, фиброзирования печеночной ткани в зависимости от степени тяжести синдрома инсулинорезистентности. Сформулирована новая концепция патогенеза неалкогольной жировой болезни печени, разработаны критерии диагностики и протоколы дифференцированной терапии.

Установлены клинические особенности неалкогольного стеатогепатита: низкая интенсивность клинической манифестации, олигосимптомность течения с преобладанием холестатического, диспептического синдромов, гепатомегалии, эндотоксикоза на фоне мягких проявлений цитолиза та мезенхимального воспаления. Характерными для неалкогольного стетогепатоза являються диспепсия, гепатомегалия, парциальный желчнокислотный холестаз, снижение дезинтоксикационной функции печени, преобладание макровезикулярного типа жировой дистрофии. Микровезикулярный тип преобладает при стеатогепатите. Признаками прогрессирования жировой болезни печени являются перицелюлярный, перисинусоидальный, перивенулярный фиброз печени с последующим развитием портального и септального фиброза. Метаболическими предпосылками патогенеза неалкогольной жировой болезни печени являются постпрандиальная и базальная гипергликемия, гиперинсулинемия, усиление гликозилирования гемоглобина, первичная тканевая инсулинорезистентность, которые причинно-следственно связананы с гиперлептинемией, тканевой лептинорезистентностью, формированием гипер-, дислипидемии. Реализация глюкозо- и липотоксичности в условиях инсулинорезистентности приводит к неконтролированному усилению процессов окислительной модификации липидов и белков, существенной активации протеиназо-ингибиторной системи, повышению интенсивности эндотоксикоза, что способствует усилению степени активности патологичного процесса в печени.

Установлено, что дезинтеграция структурно-функциональных свойств эритроцитов, повышение скорости, степени спонтанной и индуцированной агрегационной способности тромбоцитов, а также синдром гиперкоагуляции на фоне угнетения фибринолиза, которые углубляются пропорционально степени инсулинорезистентности, являются важными факторами риска прогрессирования неалкогольного стеатогепатита и стеатогепатоза. Доказана роль эндотелиальной дисфункции (дефицит оксида азота, гиперпродукция эндотелина-1) в развитии и прогрессировании жировой болезни печени на фоне сахарного диабета типа 2 и ожирения, которая находится в прямой зависимости от степени инсулинорезистентности. Установлена роль гистопатологических изменений печени, нарушений системы гемостаза и дисфункции эндотелия в нарушениях кровообращения печени.

Установлено достоверные биохимические маркеры интенсивности фиброзообразования, на основании которых разработано критерии неинвазивной диагностики фиброза печени. Приоритетным является установленная взаимозависимость между содержанием в крови TGF-в₁, IGF-1, TNF-б, IL-1_в, продуктов ПОЛ, ОМБ, дисбалансом протеиназо-ингибиторной системи, коагуляционного гомеостаза, дисфункции эндотелия и степенью фиброзообразования в печени. Впервые доказана роль интенсификации процессов Fas-зависимого, Bax/Bcl-2-модулированного апоптоза и пролиферации гепатоцитов в прогрессировании неалкогольной жировой болезни печени, особенности их цитокинового и гормонального регулирования.

Впервые установлено гиполипидемические свойства глутаргина, потенцирование эффектов гипогликемизирующих средств, нормализация реологических свойств крови, кровообращения печени, интенсивности апоптоза гепатоцитов и фиброзообразования. Впервые в лечении неалкогольного стетогепатита доказано эффективность ацетилцистеина, который способствует коррекции антиоксидантного гомеостаза, функций эндотелия, аггрегации тромбоцитов, торможению фиброзообразования. Разработан метод экстракорпоральной фармакотерапии глутаргином больных с нелкогольным стетогепатитом на фоне сахарного диабета типа 2, а также дифференцированной комплексной терапии жировой болезни печени с помощью глутаргина, ацетилцистеина и розиглитазона, который способствовал устранению инсулинорезистентности, нормализации показателей углеводного, липидного обмена, обратному развитию стеатоза и фиброза печени.

Ключевые слова: неалкогольный стеатогепатит, стеатогепатоз, инсулинорезистентность, клиника, патогенез, метаболические расстройства, гемостаз, лечение.

Annotation

Khukhlina O.S. Clinical and pathogenesis features of the current and progression of steatohepatosis and chronic steatohepatitis in patients with insulin resistance syndrome, substantiation of the differentiated treatment. - Manuscript.

Dissertation on competition of scientific degree of a Doctor of Medical Sciences in the speciality 14.01.02 - internal diseases.- Kyiv Medical Academy of Postgraduate Education by the name of P.L. Shupik.- Kyiv, 2006.

The main thesis of dissertation presents the results of a complex study of the clinical, morphological, metabolic, cytokine, hormonal, hemostasis, hemodynamic aspects of different variants of current of nonalcoholic fatty liver disease depending on the degree of insulin resistance. A new conception of pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease, the criteria of diagnostics, programmes of the differentiated therapy were developed. Expediency of using of glutargin, acethylcystein and rosiglitazon in the treatment of nonalcoholic steatohepatosis and chronic steatohepatitis was substantiated.

Key words: nonalcoholic steatohepatitis, steatohepatosis, insulin resistance, clinic, pathogenesis, metabolic disorders, hemostasis, treatment.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Проблема розвитку та прогресування неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП) є однією із найбільш важливих проблем внутрішньої медицини, має загальномедичне та соціальне значення (А.О. Буеверов, 2004, О.Я. Бабак, 2005, L.A. Adams, P. Angulo, 2005). НАЖХП відповідає шифру К76.0 за МСКХ 10-го перегляду і включає стеатоз печінки (НАСП), стеатогепатит (НАСГ), які можуть прогресувати до цирозу печінки (ЦП) (Г.Д. Фадєєнко, 2005). Неалкогольний стеатогепатит - це поліетіологічний, дифузний запальний та дисметаболічний процес, який характеризується гістіолімфолейкоцитарною інфільтрацією печінкових часточок, жировою дистрофією гепатоцитів (більше 5% маси печінки) та фіброзом із збереженням архітектоніки печінки (E.M. Brunt, 2004).

Перше місце серед причин розвитку НАЖХП займає синдром інсулінорезистентності (ІР) (Th. Poynard, 2004, V. Ratziu, 2005). НАЖХП найчастіше виникає за умов цукрового діабету (ЦД) типу 2 (у 34-88% пацієнтів) та ожиріння (20-81%) (В.М. Хворостинка, 2002, А.И. Хазанов, 2004). Поширеність НАЖХП у світі становить 10% (600 млн. людей) (Th. Poynard, V. Ratziu, 2004). За останні 5 років в Україні захворюваність на стеатогепатит зросла на 76,6% (Ю.М. Степанов, 2005).

Істотну роль у патогенезі алкогольної ЖХП відіграють оксидативний стрес (Z.M. Younossi, 2005), метаболічна інтоксикація (М.Ю. Горшунська, 2002), ацидоз, активація системи сполучної тканини (СТ) (Л.Л. Громашевська, 2004), переважання вазоконстрикторних гуморальних впливів (ангіотензин ІІ, катехоламіни) (Я.С. Циммерман, 2004). Розвиток НАЖХП у хворих на ЦД типу 2 зумовлений гіперглікемією, гіперліпідемією, гепатотоксичністю гіпоглікемізуючих засобів) (Г.Д. Фадєєнко, 2005) та низкою не встановлених чинників, вивчення яких є актуальним. Доведена важлива роль індукції апоптозу в патогенезі алкогольної ЖХП, вірусних (В, С) гепатитів (Н.Г. Вірстюк, 2001, Є.М. Стародуб, 2003, J. Bai, 2003). Однак особливості Fas-залежного апоптозу, індукованого фактором некрозу пухлин-б (TNF-б), та механізми його регулювання системою Bax/Bcl-2 протеїнів, цитокінів та гормонів (інсулін, лептин) залишаються невідомими. Важливе значення у збереженні тканинного гомеостазу має збалансоване функціонування згортаючої та протизгортаючої систем крові, фібринолізу, протеолізу та функціональний стан ендотелію (О.Я. Бабак, 2003, Т.Д. Звягинцева, 2005). При ЦД розлади мікроциркуляції мають генералізований характер, залежать від ступеня важкості, компенсації вуглеводного обміну, ускладнень (E. Vericell, 2004). Однак у літературі відсутні дані про роль змін реологічних та коагуляційних властивостей крові, функцій ендотелію у патогенезі НАЖХП за умов ІР. Порушення процесів вуглеводного та ліпідного обміну при НАЖХП зумовлені розладами експресії ядерних факторів транскрипції, зокрема, активованого рецептора-проліфератора пероксисом-г (PPAR-г) (M. Lemoine, V. Ratziu, 2005). Нещодавно пройшли клінічну апробацію агоністи PPAR-г - тіазолідиндіони, здатні усувати ІР (P. Raskin, 2004, K. Nagashima, 2005). Однак в Україні дослідження плейотропних ефектів агоністів PPAR-г знаходяться лише на етапі розробки.

Постає проблема вивчення механізмів лікувального впливу та ефективності цитопротекторів амінокислотного походження - глутаргіну, ацетилцистеїну та розиглітазону - агоніста PPAR-г щодо корекції метаболічних порушень, розробки ефективних програм диференційованого лікування хворих на НАЖХП.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є частиною комплексних науково-дослідних робіт кафедри внутрішньої медицини, клінічної фармакології та професійних хвороб Буковинського державного медичного університету „Стан системи гемостазу та метаболічні зміни при деяких захворюваннях внутрішніх органів і патогенетичне обгрунтування диференційованого лікування хворих різного віку” (№ держреєстрації 0199U001757), „Механізми прогресування хронічних захворювань органів травлення, поєднаних із патологією ендокринної, дихальної та серцево-судинної систем, патогенетичне обгрунтування диференційованого лікування” (№ держреєстрації 01.044009023).

Мета дослідження: визначити патогенетичні особливості розвитку та прогресування неалкогольного стеатогепатиту та стеатозу печінки у хворих із синдромом інсулінорезистентності шляхом дослідження змін метаболічної, гемокоагуляційної ланок гомеостазу, ендотеліальної дисфункції, інтенсивності апоптозу та фіброзування печінкової тканини, на підставі чого розробити алгоритм діагностики, протоколи їх диференційованого лікування та профілактики прогресування.

Завдання дослідження:

Вивчити етіологічні та клінічні особливості перебігу неалкогольної жирової хвороби печінки у хворих із синдромом інсулінорезистетності.

Встановити особливості гістопатологічних змін архітектоніки печінки, ступеня вираженості стеатозу, запалення, фіброзу, апоптозу та проліферації печінкової тканини за умов синдрому інсулінорезистетності.

Вивчити особливості компенсації обміну вуглеводів у хворих на неалкогольний стеатогепатоз та стеатогепатит, а також вплив ступеня інсулінорезистентності на їх розвиток та прогресування.

Встановити роль порушень ліпідного обміну, пероксидного окиснення ліпідів, окиснювальної модифікації білків, функціонування систем протиоксидантного захисту, протеїназо-інгібіторної системи в механізмах розвитку та прогресування стеатогепатозу та стетогепатиту залежно від ступеня інсулінорезистентності.

Вивчити особливості структурно-функціональних властивостей еритроцитів, тромбоцитарної та плазмової ланок гемостазу, фібринолізу, функціонального стану ендотелію, стану печінкового кровообігу у хворих на стеатогепатоз та стеатогепатит залежно від ступеня інсулінорезистентності.

Дослідити закономірності процесів апоптозу та проліферації гепатоцитів при стеатогепатозі та стетогепатиті у хворих із синдромом інсулінорезистентності, особливості їх модулювання.

Встановити роль порушень обміну колагену, цитокінової регуляції та змін вмісту вуглеводно-білкових компонентів позаклітинного матриксу у крові у прогресуванні фіброзу печінки у хворих на стеатоз печінки та стетогепатит залежно від ступеня інсулінорезистентності.

Встановити фактори ризику та розробити вірогідні критерії діагностики неалкогольного стетогепатиту та стеатозу печінки у хворих із синдромом інсулінорезистетності.

Вивчити ефективність застосування глутаргіну (за умов екстракорпорального сорбування еритроцитами, комбінації з метформіном, ацетилцистеїном та розиглітазоном) у хворих на неалкогольний стеатогепатоз та стеатогепатит.

На підставі отриманих даних розробити програми диференційованого лікування хворих на неалкогольний стеатогепатоз та стеатогепатит, профілактики прогресування неалкогольної жирової хвороби печінки.

Об'єкт дослідження: хворі на неалкогольну та алкогольну жирову хворобу печінки.

Предмет дослідження: клініко-патогенетичні особливості перебігу, метаболічна, гемокоагуляційна, гемореологічна ланки гомеостазу, печінковий кровообіг, вміст в крові цитокінів, інтенсивність апоптозу та проліферації гепатоцитів та їх роль у прогресуванні НАЖХП на тлі ІР; вплив глутаргіну, ацетилцистеїну та розиглітазону на перебіг ЖХП.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, імуноферментні, інтрументальні, ультрасонографічні (у т.ч. допплерографія судин печінки), гістопатологічні, морфометричні, турбідиметричні, фільтраційні, статистистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше, на основі багатофакторного вивчення ролі цитокінової регуляції змін обміну колагену та вмісту в крові вуглеводно-білкових компонентів ПКМ, розладів метаболічної та гемокоагуляційної ланок гомеостазу, процесів апоптозу та проліферації гепатоцитів, ЕД та ІР у механізмах розвитку та прогресування НАЖХП, обгрунтовано та сформульовано нову концепцію патогенезу її розвитку та прогресування, на основі якої розроблено новий напрямок ефективного диференційованого лікування стеатозу та стеатогепатиту та профілактики їх прогресування. Вперше в діагностиці та прогнозуванні перебігу НАСП та НАСГ використані індекси ІР, маркери дисліпідемії, показники ендотеліальної дисфункції (ЕД), реологічних властивостей крові, гемостазу, ендотоксикозу, маркери інтенсивності апоптозу та фіброзувальних реакцій.

Вперше встановлено вірогідні біохімічні маркери інтенсивності фіброзоутворення, на основі яких розроблено алгоритм ранньої діагностики фіброзу печінки (ФП) при НАЖХП. Приоритетним є встановлення взаємозалежності між вмістом у крові факторів росту: TGF-в₁, IGF-1, цитокінів: TNF-б, IL-1_в, молекулярних продуктів ліпопероксидації, дисбалансом протеїназо-інгібіторної системи, фібринолізу, коагуляційного гомеостазу та інтенсивністю фіброзоутворення. Вперше в Україні, за морфологічною класифікацією НАЖХП E. Brunt, проведено гістопатологічне дослідження біоптатів печінки та встановлено особливості змін залежно від нозологічної форми, типу стеатозу, ступеня гістологічної активності, типу та стадії ФП. Вперше встановлено роль інтенсифікації Fas-залежного, Bax/Bcl-2-модульованого апоптозу та проліферації гепатоцитів у патогенезі НАЖХП, особливості їх цитокінового та гормонального регулювання.

Встановлено взаємозв'язок гістопатологічних змін печінки (стеатозу, запалення, фіброзу), розладів системи коагуляційного гемостазу, реологічних властивостей крові та ЕД із порушеннями печінкового кровообігу: зростанням судинного опору в басейні загальної печінкової артерії та початковими ознаками портальної гіпертензії у хворих на НАЖХП. Вперше встановлений позитивний вплив глутаргіну на усунення дисліпідемії, ендотоксикозу, потенціювання ефектів гіпоглікемізуючих препаратів, нормалізацію реологічних властивостей крові, функцій ендотелію та печінкового кровообігу, зниження інтенсивності апоптозу гепатоцитів, гальмування ФП. Вперше у лікуванні НАЖХП використано та доведено ефективність ацетилцистеїну щодо відновлення протиоксидантного гомеостазу, функціонального стану ендотелію, досягнення антиагрегаційного ефекту, сприяння зворотному розвитку ФП. Розроблено спосіб екстракорпоральної фармакотерапії глутаргіном, сорбованим суспензією автологічних еритроцитів, хворих на НАСГ помірної активності тлі ЦД типу 2, доведено його вищу ефективність у порівнянні з традиційним. Патогенетично обгрунтовано та доведено високу ефективність нового напрямку терапії НАЖХП за допомогою глутаргіну, ацетилцистеїну та розиглітазону (агоніст PPAR-г) із усуненням синдрому ІР, досягненням стабільної нормалізації вуглеводного, ліпідного обміну, зворотного розвитку стеатозу та ФП.

Практичне значення отриманих результатів. Відповідно до вимог внутрішньої медицини та гастроентерології, на підставі результатів комплексного багатофакторного дослідження метаболічних, гемокоагуляційних, гемодинамічних та гістопатологічних аспектів, сформульована нова концепція патогенезу НАСП та НАСГ, розроблено алгоритм їх діагностики. Впровадження результатів комплексного дослідження в практику розширило можливості ранньої діагностики та прогнозування перебігу НАСП та НАСГ у хворих із синдромом ІР.

Виявлення нових плейотропних властивостей глутаргіну дозволило диференційовано призначати його при НАСП, НАСГ м'якої активності разом із розиглітазоном - за умов ІР І-ІІ ст., та з ацетилцистеїном - при НАЖХП із прогресуючим ФП, гіперкоагуляційним синдромом на тлі ІР ІІІ-ІV ст. Доведена ефективність застосування інтенсивної екстракорпоральної фармакотерапії глутаргіном у хворих на НАСГ помірної активності із ЦД типу 2 у фазі суб- та декомпенсації.

Наукові розробки впроваджено в практику лікувально-профілактичних закладів України: м. Чернівців і Чернівецької області, м. Вінниці, Донецька, Запоріжжя, Полтави, Івано-Франківська, Києва, Луганська, Харкова, Львова, Одеси, Тернополя, Ужгорода, Дніпропетровська, Сум, клініках Інституту терапії АМН України (м. Харків), Інституту гастроентерології АМН України (м. Дніпропетровськ), викладаються на кафедрах терапевтичного профілю БДМУ, Тернопільського ДМУ ім. І.Я. Горбачевського, Львівського НМУ ім. Д. Галицького, Луганського ДМУ, Донецького ДМУ ім. М. Горького, Харківського ДМУ, Івано-Франківського ДМУ.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, проведено патентно-ліцензійний пошук, аналіз наукової літератури з даної проблеми. Усі клінічні обстеження хворих на ЖХП та практично здорових осіб, науковий аналіз результатів досліджень, розробка та обгрунтування методів лікування виконані самостійно. Особисто автором проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Самостійно здійснювалась підготовка матеріалів до друку, літературне оформлення друкованих робіт і дисертації, аналіз та узагальнення, впровадження в клінічну практику. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було. Матеріали кандидатської дисертації у написанні докторської дисертації не використовувалися.

Гістопатологічні та гістохімічні дослідження проведені на кафедрі патологічної анатомії та судової медицини БДМУ за безпосередньої участі автора.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на підсумкових наукових конференціях співробітників БДМУ (2001-2005 р.р.), XV з'їзді терапевтів України (Київ, 2004), Х Конгресі СФУЛТ (Чернівці, Київ, Чікаго, 2004), ІІІ Національному Конгресі гастроентерологів України (Дніпропетровськ, 2005), IV Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2005), VIII з'їзді ВУЛТ (Івано-Франківськ, 2005); науково-практичних конференціях: „Актуальні проблеми мікроциркуляції та гемостазу при патології внутрішніх органів” (Чернівці, 2002), „Сучасні напрямки розвитку ендокринології” (Харків, 2004), „Терапевтичні читання пам'яті академіка Л.Т. Малої” (Харків, 2004), „Тромбози в клінічній практиці” (Київ, 2004), „Проблеми діагностики, профілактики та лікування екзогенних та ендогенних інтоксикацій” (Чернівці, 2004), „Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб” (Харків, 2005), „Проблеми клініки, діагностики і терапії гепатитів” (Харків, 2005), „Досягнення та перспективи використання вітчизняного препарату Глутаргін в клініці внутрішніх хвороб” (Харків, 2005), „Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики” (Харків, 2005), ІІ Міжнародному медико-фармацевтичного конгресі „Ліки і життя” (Київ, 2005); спільному засіданні наукової комісії, кафедр внутрішньої медицини, клінічної фармакології та професійних хвороб; внутрішньої медицини та фізіотерапії; пропедевтики внутрішніх хвороб; сімейної медицини БДМУ (протокол №25 від 9 грудня 2005 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 47 наукових праць, у тому числі 28 статей (з них 17 одноосібних) у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 10 тез доповідей - у матеріалах з'їздів та конференцій, отримано 5 деклараційних патентів на винахід та корисну модель, 3 методичні рекомендації МОЗ України, інформаційний лист про нововведення у системі охорони здоров'я № 92-2005.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, шести розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, 4-х додатків. Дисертаційна робота викладена на 507 сторінках, її основний текст займає 312 сторінок. Дисертація ілюстрована 125 таблицями, 154 рисунками. Покажчик літератури містить 688 джерел (273 - кирилицею та 415 - латиницею).

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 430 хворих на ЖХП, серед яких у 170 встановлено стеатогепатоз: у 50 хворих НАСП - на тлі ЦД типу 2, у 50 хворих - на тлі ожиріння І-ІІІ ст., у 20 хворих - на тлі порушення толерантності до глюкози (ПТГ) без ЦД та ожиріння, у 50 хворих - алкогольний стеатогепатоз. Серед 180 хворих на стеатогепатит у 80 хворих встановлено НАСГ (40 хворих на НАСГ м'якої активності, 40 хворих на НАСГ помірної активності) на тлі ЦД 2 типу; у 20 хворих - на тлі ПТГ; у 80 хворих - алкогольний стеатогепатит (40 хворих на АСГ м'якої активності, 40 хворих на АСГ помірної активності). Обстежено 80 хворих на цироз печінки (30 хворих - на тлі ЦД типу 2; у 10 хворих - на тлі ПТГ, у 40 хворих - алкогольний ЦП). Вік хворих - від 22 до 67 років (44,5±17,5) (чоловіків - 172, жінок - 258). Тривалість захворювання - від 1 до 16 років. Контрольну групу склали 50 практично здорових осіб (ПЗО) віком від 22 до 62 років (42,1±19,8) (21 чоловік і 29 жінок). Проведено дослідження 75 випадків смерті хворих, що померли від судинних ускладнень ЦД типу 2.

Діагноз ЖХП встановлювали за класифікацією Ju. Ludvig (1980) з доповненнями Е. Brunt (2000). Хворі на хронічний вірусний гепатит у дослідження не включалися. Діагностику типів ЦД та інших категорій гіперглікемії проводили згідно з класифікацією ВООЗ (1999). Особи із ЖХП, хворі на ЦД 1 та 2 типів із ускладненнями (діабетична нефропатія, артеріальна гіпертензія) у дослідження не включалися. Діагноз ожиріння встановлювали за збільшенням індексу маси тіла (ІМТ) більше 30 кг/м².

Ступінь компенсації вуглеводного обміну встановлювали за рівнем глікемії натще та через дві години після навантаженням глюкозою (глюкозотолерантний тест (ГТТ)) глюкозооксидазним методом; вмістом у крові інсуліну та С-пептиду (DRG System) методом імуноферментного аналізу (ІФА), вмістом в крові глікозильованого гемоглобіну (HbA_1c) за методом В.А. Королева (2000), інсуліндепонувальною функцією еритроцитів (ІДФЕ) - за Л.І. Cандуляком (1974). Ступінь ІР встановлювали за ІМТ, індексом Caro (глюкоза/інсулін); HOMA-IR, показником чутливості до інсуліну (S) (D.R. Matthews et al., 1985). Ліпідний спектр крові вивчали за вмістом в крові загальних ліпідів, холестеролу (ХС), триацилгліцеролів (ТГ), ліпопротеїнів низької (ЛПНГ) та високої густини (ЛПВГ) за допомогою стандартних наборів фірми „Simko Ltd” (м.Львів). Рівень ліпопротеїнів дуже низької густини (ЛПДНГ) обчислювали за формулою: ТГ/2,2. Вміст у крові лептину (DRG System) визначали методом ІФА.

Інтенсивність окиснювальної модифікації білків (ОМБ) визначали за вмістом у сироватці крові альдегід- та кетондинітрофенілгідразонів основного (АКДНФГ ОХ) та нейтрального характеру (АКДНФГ НХ) за методом О.Є. Дубініної, І.Ф. Мещишена (1998). Вміст у крові молекулярних продуктів пероксидного окиснення ліпідів (ПОЛ) - ізольованих подвійних зв'язків (ІПЗ), дієнових кон'югатів (ДК), кетодієнів та спряжених трієнів (КСТ) визначали за І.А. Волчегорським (1989), малонового альдегіду (МА) - за Ю.А. Владимировим, А.І. Арчаковим (1972). Вміст у крові відновленого глутатіону (ГВ) визначали за І.Ф. Мещишеним, І.В. Петровою (1983). Активність глутатіонредуктази (ГР), глутатіонпероксидази (ГП), глутатіон-S-трансферази (ГТ) вивчали за І.Ф. Мещишеним (1987), глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г6ФДГ) - за A. Kornberg, B.L. Horeker (1955) у модифікації Ю.Л. Захар'їна (1967), мідь, цинк-супероксиддисмутази (СОД) - за R. Fried (1975), каталази - за М.А. Королюк (1988), вміст церулоплазміну - за М.Ревіним (1976).

Інтенсивність ендотоксикозу вивчали за вмістом у крові середньомолекулярних пептидів (СМП) за Н.І. Габріелян (1984), сорбційною здатністю еритроцитів (СЗЕ) - за А.А. Тогайбаевим (1988), активністю аргінази крові - за Л.М. Костюк, І.Ф. Мещишеним (1991). Вміст у крові вільного оксипроліну (ВОП) визначали за С.С. Тетянець (1985), білковозв'язаного оксипроліну (БЗОП) - за М.А. Осадчуком (1979), гексозамінів (ГА) - за О.Г. Архіповою (1988), фукози, не зв'язаної з білками (ФНБ) - за П.М. Шараєвим (1997), сіалових кислот (СК) та серомукоїдів (СМ) за допомогою наборів „Simko Ltd”. Колагенолітичну активність (КЛА) крові вивчали за інтенсивністю лізису азоколу (набір „Simko Ltd”), вмістом матриксної металопротеїнази-1 (ММП-1) та тканинного інгібітора ММП-1 (ТІМП-1) (DRG) методом ІФА. Реологічні властивості еритроцитів (Ер) визначали за допомогою фільтраційних методів: індекс деформації Ер (ІДЕ) - за C. Tannert, V. Lux (1981) у модифікації З.Д. Федорової, М.О. Котовщикової (1989), відносну в'язкість Ер суспензії (ВВЕС) - за З.Д. Федоровою, М.О. Котовщиковою (1989); пероксидну резистентність Ер (ПРЕ) - за Н.О. Григорович, О.С. Мавричевим (1989).

Загальний коагуляційний потенціал крові (протромбіновий час (ПТЧ), тромбіновий час (ТЧ)), рівень фібриногену в плазмі крові, активність антитромбіну ІІІ (АТ ІІІ), ХІІІ фактора, фібринолітичну (сумарну (СФА), ферментативну (ФФА), Хагеман-залежну, неферментативну (НФА)) активність плазми, потенційну активність плазміногену (ПАП), протеолітичну активність плазми крові (інтенсивність лізису азоальбуміну (ІЛАА), азоказеїну (ІЛАК), азоколу) вивчали за Н. Тіцом (1978) („Simko Ltd”); сумарну активність протеїназ крові - за М. Кунітцом (1984). Вміст у плазмі крові б₁-інгібітора протеїназ (б₁-ІП) та вміст б₂-макроглобуліну (б₂-МГ) у сироватці крові визначали за К.Н.Веремеенко (1993).

Агрегаційну здатність тромбоцитів (Тр) вивчали на аналізаторі агрегації тромбоцитів АР 2110 (ЗАО СОЛАР, Беларусь) турбідиметричним методом. Визначали ступінь спонтанної (САТ) та індукованої агрегації Тр (ІАТ) із використанням у якості індукторів АДФ (1,0Ч10^-6 М, 1,5Ч10^-6 М та 2,5Ч10^-6 М), адреналін (2,5Ч10^-6 М) та колаген (1:2), час розвитку повної агрегації, швидкість АТ, кількість Тр, поріг чутливості Тр до індуктора та частоту випадків дезагрегації (A.Taccola et al., 1980). Функціональний стан ендотелію вивчали за вмістом у крові стабільних метаболітів монооксиду нітрогену (NO) за L.C. Green (1982), вмістом у крові ендотеліну-1 (ЕТ-1) (DRG) методом ІФА. Комплексне ультрасонографічне дослідження (УЗД) виконували на ультразвуковому сканері ”AU-4 Idea” (Biomedica, Італія), яке включало УЗД у В-режимі та імпульсну допплерографію судин черевної порожнини за Г.И. Кунцевич (1998). Визначали діаметр (D), максимальну систолічну швидкість кровотоку (Vmax), кінцеву діастолічну швидкість кровотоку (Vmin), середню лінійну швидкість кровотоку (Vсер), об'ємну швидкість кровотоку (Q) ворітної, селезінкової вен, загальної печінкової та селезінкової артерій. Обчислювали конгестивний індекс (КІ), ворітно-селезінковий венозний індекс (ВСВІ). Для оцінки кровотоку в артеріях визначали пульсаційний індекс (ПІ) та індекс судинного опору (ІСО); індекс артеріальної перфузії (ІАП), печінковий судинний індекс (ПСІ).

Біоптати печінки отримували шляхом черезшкірної чи лапароскопічної прицільної біопсії, фіксували протягом 22 год в 10% розчині формаліну (рН 7,4), забуференому за Р. Ліллі (1969), зневоднювали у етанолі, заливали в парафін, на санному мікротомі виготовляли зрізи (5 мкм), які монтували на предметні скла SuperFrost^®Plus (Germany). Для напівкількісної морфометрії виконували забарвлення зрізів гематоксилін-еозином. Для визначення характеру та стадії ФП біоптати фарбували за І.Van Gieson, Н.З. Слинченко (1964). Морфометричні дослідження виконували за В.А. Сипливим (2000). Визначали площу незмінених гепатоцитів (ПГ), площу гепатоцитів у стані некробіозу (ПГСН), площу гепатоцитів у стані поділу (ПГСП), цитолітично-проліферативний індекс (ЦПІ), індекс гістологічної активності (ІГА) за R.G. Knodell (1994), площу гепатоцитів, уражених стеатозом (ПГУС), площу лобулярних, портальних некрозів (ПН), площу сполучної тканини (ПСТ) та стромально-паренхіматозне співвідношення (СПС). Стадію фіброзу визначали за Е. Brunt (2000) із обчисленням індексу фіброзу (ІФ).

Для визначення інтенсивності апоптозу гепатоцитів здійснювали імуногістохімічне (ІГХ) визначення антигенів Bcl-2, Bax та PCNA за допомогою первинних моноклональних антитіл та стрептавідин-біотинової системи візуалізації LSAB2 (DakoCytomation, Denmark). Кількісні дослідження інтенсивності зафарбовування проводили за допомогою програми „ВидеоТест - Размер 5.0” (Россия) із обчисленням середньої оптичної щільності (СОЩ). Інтенсивність апоптозу оцінювали шляхом підрахунку на площі 22100 мкмІ кількості апоптотичних тілець та ядер гепатоцитів з маргінацією хроматину (ЯМХ). Вміст у крові FasL/Apo-1 (CD95) - ліганда родини рецепторів TNF-б, та розчинного Fas-антигена (sFas) (DRG) визначали методом ІФА. Вміст у крові інсуліноподібного фактора росту-І (IGF-I), TNF-б, інтерлейкіну-1_в (IL-1_в) (ELISA), трансформуючого фактора росту-в₁ (TGF-в₁), фібронектину (DRG) визначали на імуноферментному аналізаторі „Уніплан” АИФР-01.

Згідно з принципом рандомізації хворі на НАЖХП були розподілені на підгрупи: контрольна група (60 хворих) отримували дієтичне харчування (№ 5/9); метформін (М) (по 1000 мг/добу) та ессенціалє Н (Ес) (по 10 мл в/в 1 раз/день №5 з переходом на пероральне вживання: по 2 капсули 3 рази в день впродовж 25 днів), дезінтоксикаційну терапію: 0,9% розчин натрію хлориду 200,0 в/в № 5. Курс - 30 днів. Основна група І (40 хворих) одержувала М та глутаргін (Гл) (4% розчин по 50 мл в/в - 5 днів з переходом на вживання по 3 таблетки (750мг) 3 рази/день) - 30 днів; ІІ (30 осіб) - разом із Гл (за схемою І) отримували розиглітазон (авандія) по 8мг/добу 30 днів; ІІІ (45 осіб) - Гл (за схемою І), розиглітазон (8мг/добу) з ацетилцистеїном (200мг 3 рази на день) 30 днів; ІV (32 особи) отримували екстракорпоральну фармакотерапію Гл (А - 20 мл, В - 50 мл 4% розчину в/в № 8-10 сеансів) з переходом на таблетовану форму (750 мг 3 рази в день), розиглітазон (8 мг/добу) та ацетилцистеїн (600мг/добу) 30 днів. Оцінка результатів біохімічного дослідження проводилась до лікування, на 7 та 15 добу лікування, після закінчення курсу лікування та через 1, 3, 6 та 9 місяців після виписки із стаціонару.

Статистичний аналіз результатів дослідження здійснювали за спеціальними програмами із застосуванням параметричних (t-критерій Стьюдента) та непараметричних (ранговий критерій Манна-Уітні, парний Т-критерій Вілкоксона) методів варіаційної статистики, які порівнювалися із адекватними групами контролю. Для визначення можливих ланок патогенезу НАЖХП у осіб із синдромом ІР, прогнозування та диференційної діагностики застосовані методи бінарного (коефіцієнти кореляції Пірсона, Спірмена) та багатомірного кореляційного аналізу на підставі визначення множинного коефіцієнта детермінації, канонічного коефіцієнта кореляції. Математичну обробку отриманих даних проводили на комп'ютері AMD Athlon 64 за допомогою ліцензійної програми Primer of Biostatistics. Version 4.03 (США).

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що загальна захворюваність на НАЖХП у Чернівецькій області у 2003 році склала 1977,0, а у 2004 році - 2094,0 випадків на 100тис. населення, що вказує на істотне її зростання (5,6%). Первинна захворюваність на НАЖХП у 2003 році склала 179 випадків (1,8‰), у 2004 році - 212 випадків на 100 тис. населення (2,1‰). Частота розвитку НАЖХП у хворих на ЦД типу 2 у 2003-2004 рр. спостерігалась у межах 76-82%, у хворих на ожиріння - 75-87%. За даними проведених автопсій НАСП зустрічався в 75,2% хворих на ЦД типу 2 та 78,8% хворих на ожиріння; НАСГ - у 29,4% хворих на ЦД типу 2 та у 26,2% хворих на ожиріння. У 5% випадків були зареєстровані ознаки переходу НАСГ у ЦП.

Клінічній картині НАЖХП притаманна олігосимптомність перебігу та низька інтенсивність клінічної маніфестації синдромів. Найбільш частим клінічним проявом НАЖХП був синдром гепатомегалії, який при НАСП виявляли у 86,7% випадків, при НАСГ та ЦП - у 100% випадків. Астенічний синдром спостерігали у 88,3% хворих на НАСП та у 100% хворих на НАСГ та НАЦП. М'яко виражений абдомінально-больовий синдром був встановлений у 20,8% хворих на НАСП, 52% хворих на НАСГ та 37,5% хворих на ЦП; диспептичний - у 65% пацієнтів із НАСП, 92% осіб з НАСГ та 100% хворих на НАЦП. Жовтяницю виявляли у 72% хворих на НАСГ та 80% хворих на ЦП, яка у 75% була неінтенсивною. У 100% випадків жовтяницю супроводжував синдром холестазу. Клінічно виражений синдром портальної гіпертензії був виявлений нами у 14% хворих на НАСГ та 100% хворих на ЦП. Геморагічний синдром був зареєстрований у 30% хворих на ЦП. У 41,7% хворих на НАСП та 72% хворих на НАСГ на тлі ЦД типу 2 було встановлено зростання ІМТ: у хворих на НАСП - на 32,5%, у хворих на НАСГ - 42,2%. ЦД типу 2 у 41,7% супроводжував перебіг НАСП, у 72% випадків - НАСГ та 75% - ЦП. У решти обстежених хворих було встановлено ПТГ. Синдром „малої” печінково-клітинної недостатності (ПКН) у хворих на НАСГ на тлі ІР був встановлений у 43%, у хворих на НАЦП - у 90% випадків; синдром „великої” ПКН - у 7,5% випадків НАЦП.

Серед біохімічних синдромів у хворих на НАСП переважав холестатичний синдром (54,2% проти 28,0% при АСП), причому характерним був розвиток парціального жовчнокислотного холестазу. У 100% хворих на стеатогепатит спостерігали цитолітичний синдром переважно м'якого та помірного ступеня активності. У хворих на АСГ інтенсивність цитолізу була вищою (р<0,05). Частота розвитку та інтенсивність холестазу перевищувала у хворих на НАСГ (86% проти 66,8% при АСГ). Мезенхімально-запальний синдром реєстрували у 100% випадків, однак інтенсивність його була вищою у хворих на АСГ. Розвиток ПКН, у хворих на НАСГ реєстрували із частотою 43%, у хворих на АСГ - у 42,5% випадків. Характерною ознакою НАЖХП було зниження дезінтоксикаційної функції печінки (р<0,05). Вірогідними критеріями ЖХП при УЗД печінки були гепатомегалія, середньозерниста трансформація структури та неоднорідне ущільнення (гіперехогенність, „яскравість”) паренхіми печінки, дорзальне затухання ехосигналу.

Аналіз результатів патогістологічного дослідження біоптатів печінки хворих на НАСП та АСП вказує на ідентичність морфологічних змін. При НАСП встановлені ознаки жирової дистрофії гепатоцитів (ЖДГ): у 78% макровезикулярного типу, у 22% - мікровезикулярного. На відміну від дифузного розподілу ліпідів при АЖХП, при НАСП - ЖДГ переважно локалізувалася в зоні 3 (за Rappoport). ЖДГ супроводжувалась білковою (гідропічною, балонною). Диференціально-діагностичними ознаками НАЖХП на тлі ІР були гепатоцити із світлою цитоплазмою та вакуолізацією ядер - „порожні ядра”; значне збільшення кількості ПЗК Іто, накопичення ліпідів у макрофагах портальних трактів; специфічні зміни артеріол портальних трактів (плазморагії, гіаліноз, проліферація ендотелію), які є проявами діабетичної мікроангіопатії. Встановлені гістологічні зміни при НАСГ об'єднують ознаки ЖДГ та стеатонекрозу. У 61% випадків НАСГ встановлено макровезикулярний стеатоз переважно у зоні 3, у 39% - мікровезикулярний. У 32% випадків НАСГ виявляли гіалінові тільця Меллорі. Для НАСГ була характерна наявність центролобулярних некрозів (колікваційний стеатонекроз). Запальний інфільтрат містив лімфоцити та нейтрофіли. У хворих на НАСГ помірної активності спостерігали значну інфільтрацію портальних трактів (1/3 площі), ступінчасті або мостоподібні портоцентральні некрози гепатоцитів. Вираженість стеатозу помірно впливала на ступінь активності НАСГ (р<0,05). Проліферативна активність гепатоцитів вірогідно зростала (р<0,05) при переході НАСП у НАСГ, однак дещо зменшувалась (р>0,05) із зростанням активності цитолізу та переходу в ЦП. Водночас, ПН у хворих на НАСГ та НАЦП була меншою від такої при АСП та АЦП і корелювала із активністю цитолізу (р<0,05).

У хворих на НАСП із ЦД типу 2 встановлено максимальне вірогідне підвищення рівня глікемії натще переважно до рівня субкомпенсації вуглеводного обміну (р<0,05), яка у 25,7% хворих досягла декомпенсації. У хворих на НАСП на тлі ожиріння І-ІІІст. та АСП зареєстровано вірогідну гіперглікемію (в 1,3 та 1,2 раза, р<0,05). ПТГ встановлено у 96% хворих на ожиріння І-ІІІст. із НАСП, у 72,9% хворих на АСП та у 11,8% хворих на НАСП, в яких не було ЦД, ожиріння та алкогольної інтоксикації. Вірогідна базальна та стимульована гіперінсулінемія, зростання вмісту в крові С-пептиду, встановлені у хворих на НАЖХП усіх груп, знаходились у помірній кореляційній залежності від активності цитолізу (р<0,05). Важливим фактором ризику розвитку НАЖХП на тлі ЦД є зростання вмісту НbA_1c (на 77,6-86,1%, р<0,05). У хворих на НАЖХП на тлі ожиріння та ПТГ вміст HbA_1c перевищував показники у ПЗО на 24,4% та 23,4% (р<0,05) відповідно, що вказує на наявність періодів латентної гіперглікемії.

У хворих на НАЖХП усіх груп встановлено істотний ступінь ІР: індекcи Caro та S були нижчі (р<0,05), а HOMA IR перевищував норму у 4,8-6,4 раза (р<0,05). Ці дані, а також результати аналізу сумарного впливу глікемії та ІР на показники біохімічних синдромів НАЖХП вказують на те, що у хворих на НАЖХП синдром ІР є первинним і саме його присутність є підгрунтям щодо розвитку ЖХП. У хворих на АЖХП встановлено латентний, а у 23% хворих - маніфестований синдром ІР, який формується вторинно на тлі ЖДГ. Клінічним підтвердженням синдрому ІР при НАЖХП є зниження ІДФЕ на 48,3-68,6% (р<0,05). Встановлено, що І ступінь ІР (HOMA IR від 2,0 до 3,5) переважно реєструвався у хворих на НАЖХП на тлі ПТГ та ожиріння, а також у частини хворих на АЖХП. ІІ (HOMA IR від 3,5 до 5,0) та ІІІ ст. ІР (HOMA IR від 5,0 до 6,5) переважав у хворих на НАСП тлі ожиріння та ЦД, а також 1/2 хворих на НАСГ. Більшість хворих із IV ст. ІР (HOMA IR від 6,5 до 8,0) склали пацієнти із НАСГ.

Найбільш грунтовною метаболічною передумовою розвитку НАЖХП є істотний дисбаланс ліпідного спектру крові: збільшення вмісту в крові ТГ (у 1,8-2,0 рази (р<0,05)) та ЛПДНГ (р<0,05), які складають морфологічну основу стеатозу гепатоцитів (пряма залежність між вмістом в крові ТГ, ЛПДНГ та ПГУС (r=0,79-0,87, р<0,05) у біоптатах печінкової тканини); зростання вмісту в крові ХС (на 50-80% (р<0,05)) та ЛПНГ (у 2,0-2,5 рази у порівнянні з ПЗО (р<0,05)); зниження вмісту в крові ЛПВГ на 35-60% від належних (р<0,05), що сприяло істотному зростанню ІА (у 2,6-3,3 рази (р<0,05)). Гіперліпопротеїнемії ІІБ або ІV типів у хворих із синдромом ІР створюють сприятливі умови для розвитку як стеатозу печінки, так і атеросклеротичного ураження судин і приєднання ішемічного компоненту до патогенезу НАЖХП.

Встановлене вірогідне зростання вмісту в крові пептидного гормону жирової тканини - лептину в 3,7-4,7 рази (р<0,05), явище лептинорезистентності (лептин/ТГ: 6,2-7,2 проти 2,3 у ПЗО (р<0,05)), прямий кореляційного зв'язку між вмістом у крові лептину та HOMA IR (r=0,82-0,87, р<0,05), лептину із ТГ, ЛПНГ (r=0,79-0,81, р<0,05), вказують на причини розладів регуляції метаболізму ліпідів, які сприяють розвитку стеатозу печінки. Реалізація глюкозо- та ліпотоксичності за умов ІР сприяє розвитку синдрому ендогенної інтоксикації: зростання вмісту в крові СМП на 41,7-58,3% (р<0,05), аміаку - у 2,3-3,0 рази (р<0,05) та СЗЕ (р<0,05). Взаємозв'язок між ступенем ендотоксикозу та ІР підтверджує пряма залежність між вмістом СМП та HOMA IR (r=0,63, р<0,05), а також регрес аргіназа/СМП від 2,7 при І ст. ІР до 1,1 при IV ст. проти 9,0 у контролі (р<0,05). Системне токсичне навантаження призвело до виснаження природної системи детоксикації: зниження активності аргінази (у 2,5-6,5 рази (р<0,05)), вмісту ГВ у Ер (р<0,05). Встановлено сильну зворотну залежність активності аргінази, вмісту ГВ та пряму залежність вмісту СМП від ступеня ІР. Ендотоксикоз сприяв компенсаторному зростанню активності пускового фермента пентозофосфатного циклу - Г6ФДГ (р<0,05), на відміну від АЖХП, де встановлено її гальмування (р<0,05). Метаболічна інтоксикація індукує цитохром Р₄₅₀, що зумовлює зниження рівня ГВ (р<0,05), підсилення оксидативного стресу: підвищення вмісту в крові продуктів ПОЛ - ІПЗ, ДК, КСТ, МА (у 2,0-2,8 рази у порівнянні з ПЗО (р<0,05)) та ОМБ (АКДНФГ НХ у 1,5-1,8 рази та АКДНФГ ОХ (у 2,2-2,4 рази, р<0,05), що у прямій залежності корелює із ступенем цитолізу та ІР (р<0,01).

Інтенсифікація ПОЛ при НАЖХП виникає внаслідок недостатності систем ПОЗ. Встановлене зниження активності СОД у 1,5-1,8 рази від належних (р<0,05), вмісту ГВ у Ер сприяють підвищенню активності каталази (р<0,05), вмісту в крові церулоплазміну (р<0,05). Важливим аспектом протидії ПОЛ у хворих на НАЖХП є компенсаторне зростання активності ГТ, ГР та ГП із поступовим її гальмуванням за мірою зростання ІР (р<0,05).

У хворих на стеатогепатит було встановлено вірогідне підвищення сумарної протеолітичної активності крові (р<0,05), ІЛАА та ІЛАК (р<0,05), які при АСГ були значно вищими (р<0,05). Водночас, ІЛ азоколу при АЖХП зростала (р<0,05), а при НАЖХП вірогідно знижувалась (р<0,05). Зазначені зміни виникли внаслідок істотного дисбалансу у системі тканинних та плазмових інгібіторів протеїназ: зростання вмісту б₂-МГ, б₁-ІП та ТІМП-1 у хворих на НАСГ (р<0,05), у той час, як у хворих на АСГ спостерігалося незначне зростання вмісту б₂-МГ, а при АСП та АЦП - його зниження (р<0,05). Дисбаланс протеїназо-інгібіторної системи призводить до переважання процесів катаболізму структурних та транспортних протеїнів. Встановлено пряму залежність вмісту в крові б₁-ІП і зворотну залежність ІЛАА, ІЛАК, КЛА, активності протеїназ та вмісту б₂-МГ від ступеня ІР.

Важливим аспектом патогенезу НАЖХПА за умов ІР є встановлені порушення системи регуляції агрегатного стану крові: активація системи коагуляційного гемостазу: зниження ПТЧ (р<0,05), зростання вмісту в крові фібриногену (р<0,05) на тлі зниження активності АТІІІ (р<0,05), ХІІІ ф. (р<0,05) та гальмування СФА, ФФА, ПАП, Хагеман-залежного фібринолізу (р<0,05), що компенсується зростанням НФА (р<0,05). Встановлені зміни свідчать про наявність гіперкоагуляційного синдрому, який прогресує у напрямку від НАСП до НАСГ та за мірою зростання ІР. Гальмування СФА та ФФА зумовлено зростанням вмісту в крові антиплазмінів: б₂-МГ, б₁-ІП, що підтверджує наявність сильного зворотного зв'язку (р<0,05). Сповільнення кровообігу в печінці за рахунок утворення мікротромбів сприяє поглибленню гіпоксії органа, активації ПОЛ, ушкодженню клітинних мембран і замиканню „порочного” кола патогенезу НАЖХП. Цим процесам сприяє підвищення ступеня САТ та ІАТ, швидкості АТ, зниження порогу чутливості Тр до індуктора АТ, зменшення часу АТ та частоти дезагрегації (р<0,05).

У хворих на НАЖХП за мірою зростання ступеня ІР спостерігається значне порушення структурно-функціональних властивостей Ер: зниження ІДЕ (на 17-45%, р<0,05), підвищення ВВЕС (на 23-78%, р<0,05), збільшення КТФЕ (ехіноцитів, стоматоцитів, р<0,05), тобто розвитку гемореологічної недостатності. Встановлено сильний сумарний вплив гіперглікемії, ІР, ацидозу, ендотоксикозу, інтенсивності ПОЛ та ОМБ на ступінь порушення реологічних властивостей Ер (р<0,05). Істотну роль у патогенезі НАЖХП відіграє встановлена ендотеліальна дисфункція (дефіцит NO у межах 1,8-2,5 раза, р<0,05), що призводить до розладів місцевої регуляції тонусу судин та переважання вазоконстрикторних впливів (вміст ЕТ-1 перевищував ПЗО у 2,2-2,6 раза, р<0,05) за мірою зростання ІР. Доказом ролі запального компоненту в ушкодженні ендотелію є вірогідне зростання в крові вмісту IL-1_в, TNF-б (р<0,05) та CD95 у сироватці крові (р<0,05), які сприяють прискоренню апоптозу ендотеліоцитів за умов ІР. Дефіцит NO сприяє збільшенню експресії молекул клітинної адгезії: підвищення вмісту в крові фібронектину (р<0,05); прогресуванню запальних, гемокоагуляційних, гемодинамічних розладів. Підтвердженням цього є встановлені допплерографічно у хворих на НАСП та НАСГ доклінічні прояви портальної гіпертензії (збільшення Dв.в. на 16-20,2% (р<0,05) та Qв.в. (р>0,05)). Зростання КІ у 1,5-1,7 раза (р<0,05) свідчило про приховані розлади портального кровообігу, зумовлені зниженням його лінійної швидкості (р<0,05) внаслідок зростання опору кровотоку („капіляризація синусоїдів”), які компенсувалися збільшенням Dв.в. Збільшення Dс.в. у хворих на НАСП та НАСГ на 20-25% (р<0,05) є проявом як зростання тиску у ворітній системі, так і компенсаторною реакцією на зниження її перфузійної здатності (зростання Qс.в., р<0,05). Зниження ВСВІ у напрямку НАСП- НАСГ вказує на перерозподіл кровотоку у ворітній системі в напрямку селезінки.

Встановлені дисліпідемія, ЕД, синдром гіперкоагуляції та гемореологічні розлади сприяли розвитку порушень артеріальної ланки печінкового кровообігу: зменшення Dз.п.а. (р>0,05), зниження Vсер.з.п.а. у хворих на НАСП, зростання ПІ, ІСОз.п.а. (на 15-20%, р<0,05), зниження ІАП (р>0,05) внаслідок зменшення Qз.п.а. (р>0,05). Формування хронічного стану „ішемії-реперфузії” печінки сприяє підсиленню процесів ПОЛ, ОМБ ендотелію та гепатоцитів, прогресуванню НАЖХП.

При НАСП встановлено істотне зростання інтенсивності апоптозу гепатоцитів при НАСП на тлі ЦД типу 2, на що вказують зростання кількості ЯМХ (3,12±0,163 (р<0,05)), апоптотичних тілець та ІА (р<0,05). ІГХ у цитоплазмі гепатоцитів встановлено підвищення експресії проапоптотичного білка Bax (СОЩ=0,48±0,012 у.о. (р<0,05)) із переважною мембранною та мітохондріальною локалізацією (у 49,7% клітин). Встановлено сильний прямий кореляційний зв'язок між ІА та експресією Bax у гепатоцитах (р<0,05). При НАСГ інтенсивність апоптозу гепатоцитів була вірогідно нижчою ніж при НАСП (2,9±1,18% проти 6,5±2,22%, р<0,05), однак перевищувала таку в нормальній печінці (р<0,05). Водночас, у печінковій тканині був встановлений істотний дефіцит експресії антиапоптотичних білків: Bcl-2 (СОЩ=0,09±0,002 у.о., р<0,05), що і пояснює високий рівень апоптозу гепатоцитів при НАЖХП. Ступінь експресії Bcl-2 у біоптатах печінки хворих на НАСП з ЦД був нижчий від рівня у нормальній печінці у 6,8 раза (р<0,05), НАСП з ожирінням - у 5,6 раза (р<0,05), НАСГ із ЦД - у 2,7 раза (р<0,05). Зростання співвідношення експресії Bax/Bcl-2 (р<0,05) при НАЖХП пояснює значну кількість морфологічних змін у гепатоцитах, характерних для апоптозу.