Одонтогенный гайморит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Одонтогенный гайморит

Одонтогенный гайморит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение. Перфорация и свищ верхнечелюстной пазухи.

Одонтогенный гайморит - это нетипичная форма воспаления верхнечелюстной пазухи, он не является результатом простуды или ОРВИ. Причина возникновения одонтогенного гайморита - заболевания верхних коренных зубов с воспалительным процессом, который распространяется на стенки гайморовой пазухи.

Особая опасность этого недуга заключается в возможных осложнениях:

отек;

флегмона (гнойное воспаление) глазницы;

нарушение мозгового кровообращения.

Поэтому лечение данного типа гайморита должно быть своевременным и проводиться квалифицированным специалистом.

Хронический одонтогенный гайморит является итогом острого гайморита, может возникать как первично подострый или хронический процесс.

Хронический одонтогенный гайморит и его клиническая картина. Отсутствие в области дна пазухи перфорационного отверстия аналогична той клинической картине, которая наблюдается при риногенном хроническом гайморите.

Течение данного заболевания волнообразное. Обострение часто происходит после ОРВИ, переохлаждения или совпадает с процессом обострением хронического периодонтита.

При обострении одонтогенного гайморита пациенты отмечают боль в области верхней челюсти. Подобный симптом имеет широкую зону иррадиации (зубы верхней челюсти, глаз, височная, лобная область), чувство тяжести или распирания. нос гайморит свищ

Гнойное отделяемое из соответствующей половины носа всегда было самым постоянным симптомом. Экссудат варьирует в отношении количества и характера. Больные также отмечают головную боль в определенной половине и длительное чувство тяжести в голове.

Наблюдается припухлость тканей нижнего века и подглазничной области. Если производить пальпацию передней стенки верхней челюсти возникает болевой синдром. Чувствительность кожи может значительно снизиться в зоне иннервации подглазничным нервом. На пораженной стороне носовое дыхание обычно ослаблено, больные жалуются на неприятный запах.

Произведение передней риноскопии определяет гной в среднем носовом ходу, отёчность передних концов средней и нижней носовых раковин. При рентгенологическом исследовании осмотре полости рта в области верхней челюсти выявляются зубы с осложнённым кариесом на стороне поражённой пазухи (околокорневая киста, верхушечный периодонтит), внутрикостный имплантат с характерными признаками вокруг него хронического воспалительного процесса или глубокий пародонтит.

В периферическом анализе крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, увеличена СОЭ, температура тела при этом может повышаться. Производя диагностическую пункцию выявляют гнойное отделяемое. Рентгенограмма показывает четкое затемнение пазухи.

С помощью контрастного рентгенологического исследования проводят диагностику и определяют изменения в слизистой оболочки полости, на начальной стадии - равномерное её утолщение, до обнаружения резкого полипозного перерождения.

Хронический гайморит в период ремиссии имеет нечеткую симптоматику: по утрам - серозно-гнойное отделяемое, временами в области пазухи появляется чувство тяжести.

Может проявиться субфебрилитет и повышенная утомляемость. Проводя рентгенологическое исследование, выявляется затемнение области верхнечелюстной пазухи, особенно её нижних отделов, помимо еще очагов одонтогенной инфекции верхней челюсти. Возможно возникновение развития рака слизистой оболочки пазухи из-за длительно текущего хронического гайморита.

Хронический одонтогенный гайморит с наличием перфорационного отверстия в области дна пазухи и его клиническая картина. Обособлен симптомами, указывающими на образование сообщения между полостью носа и полостью рта (попадание жидкости во время чистки зубов и полоскании рта, приема пищи, при повышении давления в полости носа - попадание воздуха в полость рта).

Если происходит постоянное попадание в пазуху микрофлоры из полости рта и остатков пищи, проникновение под слизистую оболочку или в пазуху инфицированного корня зуба, то эти процессы содействуют развитию хронического полипозного гайморита.

Лечение данного заболевания должно начинаться с удаления очагов одонтогенной инфекции: кисты, удаления зуба, удаление имплантанта, по показаниям - гранулемэктомия с резекцией верхушки корня зуба. После перечисленных процедур назначают консервативное лечение. При отсутствии эффекта рекомендовано хирургическое лечение - ревизия пазухи и гайморотомия, удаление слизистой оболочки полипозно-измененной, наложение соустья между нижним носовым ходом и пазухой.

Если присутствует перфорация, оперативное вмешательство предусматривает: ревизию пазухи с последующим удалением измененной слизистой оболочки, наложение соустья между нижним носовым ходом и пазухой. Также туда входит удаление инородных тел (пломбировочный материал, зубной корень), удаление со стенок свищевого хода грануляционной ткани и закрытие слизистой оболочкой перфорационного отверстия, которую можно переместить с твердого нёба или со щечной поверхности альвеолярного отростка.

Возникновение одонтогенного гайморита связано с особенностью анатомических взаимоотношений зубов верхней челюсти и верхнечелюстной пазухой, которая является наиболее крупной из придаточных полостей носа. Встречаются два крайних типа гайморовой пазухи.

1. Пневматический тип, при котором воздушная полость большая. Она внедряется в альвеолярный, скуловой и небный отростки. Костные стенки пазухи тонкие.

2. Склеротический тип, при котором пазуха маленькая и не внедряется в челюстные отростки. При этом типе пространство между гайморовой пазухой и лунками зубов разделено толстым слоем губчатого вещества.

3. Между этими двумя типами встречаются переходные формы. Обычно гайморова пазуха простирается от альвеолы второго премоляра до альвеолы второго моляра. При большой пазухе спереди граница ее доходит до клыка, сзади же она может захватывать область третьего моляра. Луночки корней моляров, особенно первого, второго, а иногда и второго премоляра своим рельефом вдаются в гайморову пазуху, либо отделены от нее тонкой прослойкой костного вещества, или непосредственно прилежат к выстилающей дно слизистой оболочке. Вдающиеся в полость лунки имеют отверстия, через которые периодонт приходит в соприкосновение со слизистой оболочкой пазухи.

При этом одонтогенная инфекция в соответствующих зубах легко распространяется на слизистую оболочку гайморовой пазухи. Слизистая оболочка гайморовой пазухи является продолжением слизистой оболочки носа, с которой она сообщается через apertura sinus maxillaries, плотно сращена с костными стенками и состоит из трех слоев.

Эпителий состоит из мерцательных цилиндрических клеток, между которыми встречаются слизистые бокаловидные клетки. Слизистая оболочка пазухи обладает значительной всасывающей способностью. Этиология, патогенез, статистика. Возбудителем гайморитов, любого происхождения, чаще является смешанная инфекция (стрептококк, стафилококк, пневмококк и др.).

Вопрос об этиологии гайморитов (одонтогенная или риногенная причина) вызывающей ее воспаление является чрезвычайно важным. В этом вопросе существует два противоположных мнения. Одни авторы утверждают, что чаще встречаются одонтогенные гаймориты, другие считают одонтогенные гаймориты редкими. Вопрос о частоте одонтогенных и риногенных гайморитов окончательно не решен. По статистическим данным, частота одонтогенных гайморитов может варьировать от 2 до 50% и в среднем составляет от 35 до 43%.

Обычно причиной одонтогенных гайморитов являются:

1) инфекция в области моляров и премоляров верхней челюсти, т.е. хронические и обострившиеся периодонтиты, одонтогенные периоститы и остеомиелиты;

2) эндодонтическое лечение моляров и премоляров верхней челюсти, в результате чего за апи 2 кальное отверстие может быть выведен пломбировочный материал или отломки эндодонтических инструментов.

3) воспаление пародонта моляров и премоляров - пародонтиты, чаще гнойные. В патогенезе гайморитов имеет значение вскрытие (перфорация) верхнечелюстной пазухи во время оперативного вмешательства на альвеолярном отростке верхней челюсти во время удаления 6, 7, реже 5 и 8, или проталкивание в нее корней зубов.

Если гангренозный корень зуба до его удаления не вызывал клинически заметных процессов в периапикальных тканях и верхнечелюстной пазухе, то попадая в нее, такой корень вызывает бурный воспалительный процесс. Большинство перфораций возникает вследствие неблагоприятных топографоанатомических условий или в результате патологических процессов в периапикальных тканях.

Однако перфорации могут возникать в результате погрешностей в методике и технике удаления зуба. Нередко в патогенезе гайморитов играют роль кисты, вросшие в верхнечелюстную пазуху или локализующиеся вблизи нее. Киста, расположенная в области коренных зубов верхней челюсти, по мере своего роста увеличиваясь, разрушают дно верхнечелюстной пазухи и заполняют ее.

Нагноившаяся киста, как правило, также бывают причиной возникновения одонтогенного гайморита. Таким образом, можно сделать вывод, что воспалительные процессы в верхнечелюстной пазухе встречаются значительно чаще, чем они диагностируются. Интимная связь с верхушками корней зубов создает все условия для проникновения инфекции из патологически измененных периапикальных тканей в гайморову пазуху.

Классификация. Острые гаймориты, хронические гаймориты, обострившиеся хронические.

1. Закрытая форма:

а) гаймориты на почве хронических периодонтитов;

б) гаймориты на почве нагноения одонтогенных кист, вросших в пазуху.

2. Открытая форма:

а) перфоративные гаймориты.

б) гаймориты, развившиеся как осложнение хронического остеомиелита альвео- лярного отростка или тела челюсти.

Клиника острых одонтогенных гайморитов. Жалобы больных: на приступообразную головную боль, ощущение давления в области верхней челюсти. Иногда боль локализуется в зубах со стороны поражения на верхней челюсти и напоминает пульпит. Боли усиливаются при наклоне головы вниз. Соответствующие зубы кажутся длиннее, жевание становится болезненным. Температура тела повышается до 38-40° С.

Появляется озноб, сопровождающийся общим недомоганием и слабостью. Большинство больных жалуются на затруднение носового дыхания, ослабление обоняния или появление упорного одностороннего насморка с выделением гноя и слизи из соответствующей половины носа. Часто отмечается светобоязнь и слезотечение на больной стороне. 3 Анамнез: при сборе анамнеза можно выяснить, что началу заболевания предшествовало лечение зуба, удаление зуба, или обострение хронического периодонтита.

При объективном обследовании: можно наблюдать припухлость щеки со стороны воспаления. Кожа над припухлостью может быть гиперемированной, лосниться. Пальпация и постукивание по верхнечелюстной пазухе вызывают боль. При передней риноскопии отмечается гиперемия и отек слизистой оболочки соответствующей половины носовой полости, отек средней или нижней носовой раковины. Из-под средней носовой раковины обыкновенно выделяется слизь или гной, так как скапливающийся в верхнечелюстной пазухе экссудат начинает вытекать через естественное отверстие в нос.

Перкуссия зубов на больной стороне вызывает боль. Перкуссия по скуловой кости также причиняет боль. Острые гаймориты могут излечиваться самопроизвольно. Обыкновенно на 2 - 3 день болевые приступы становятся менее интенсивными. Появляется обильное истечение экссудата из соответствующего носового хода. В среднем заболевание длится 1 - 3 недели.

Клиника хронических одонтогенных гайморитов. Не всегда хронические гаймориты являются исходом острого процесса в верхнечелюстной пазухе. В большинстве случаев одонтогенные гаймориты с самого начала являются первично хроническими. Возникают они незаметно при длительно существующих хронических периодонтитах, после удаления "причинного" зуба, либо вследствие нагноения радикулярной кисты или после лечения зуба.

Иногда больные даже не подозревают о первоисточнике своей болезни, и только обследование их по поводу других жалоб (заболевание зубов, полости рта, носа и др.) выявляет одонтогенный гайморит. Жалобы больных: на выделение гноя из соответствующей половины носа, иногда зловонный запах, который замечают окружающие. Так одни больные определенно указывают на гнойный характер выделений, другие же характеризуют их как хронический насморк. Некоторые больные жалуются на обильные выделения из носа, другие отмечают их скудность, третьи отрицают наличие выделений.

При свищах верхнечелюстной пазухи и при негнойных формах гайморита этот симптом может отсутствовать. Нередко больные указывают на наличие обильных выделений из носа по утрам, которые в течение дня уменьшаются и к вечеру становятся минимальными. Одним из основных симптомов является упорная мучительная односторонняя головная боль или чувство тяжести в голове.

Боль ясно локализуется в области лба, когда в процесс вовлекается лобная пазуха. У некоторых больных наблюдаются явления характерные для невралгии второй ветви тройничного нерва, что связано с раздражением подглазничного нерва, проходящего на верхней стенке гайморовой полости.

Во время накопления 4 в полости экссудата боль усиливается вследствие давления на указанный нерв, при опорожнении полости боль стихает. Чрезвычайно важным симптомом служит изменение количества выделений из носа при различных положениях головы. Этот симптом выявляется из анамнеза: больные указывают, что при наклонении головы вниз, или при положении лежа на больной стороне, гноетечение из носа усиливается.

Большое значение имеет односторонность заболевания, так как в отличие от риногенных гайморитов, при которых в процесс часто вовлекаются обе верхнечелюстные полости, одонтогенные гаймориты, как правило, возникают на одной стороне. Дополнительные методы обследования.

К дополнительным методам обследования относят: обследование зубов и полости рта, риноскопию, зондирование, пункцию верхнечелюстной пазухи, рентгенографию придаточных пазух носа, электроодонтометрию зубов на пораженной стороне, лабораторные исследования и др. Часто анамнез дает ценный материал для правильной диагностики, в то время наружный осмотр редко выявляет какие-либо изменения в соответствующей половине лица.

Риноскопия (передняя): позволяет оценить состояние носовых ходов, раковин и слизистой оболочки полости носа. Наличие гноя в области свободного края средней носовой раковины чаще всего указывает на заболевание верхнечелюстной пазухи. Данный метод исследования широко используется для диагностики гайморитов и дифференциальной диагностики их от воспалительных процессов носовой полости (ринитов).

К методам исследования дополняющим риноскопию относят зондирование верхнечелюстной полости. Этот метод полезен особенно в тех случаях, когда естественное отверстие гайморовой пазухи закрывается отечной слизистой оболочкой и гной не выделяется. Пункция верхнечелюстной пазухи. Для прокола применяют иглу Куликовского.

Пункция пазухи выполняется через средний или нижний носовой ход. После вхождения иглы в верхнечелюстную пазуху отсасывающими движениями поршня шприца определяют характер содержимого ее (гной или слизь). Далее пазуху промывают антисептиками. Обычно при гнойных гайморитах в промывных водах содержится гной. Диагностическая пункция и промывание верхнечелюстной пазухи - важнейшие средства доказательства ее нагноения.

Очень часто пункции сочетают с последующим промыванием полости уже с лечебной целью. Лучевая диагностика. Рентгенография придаточных пазух носа является весьма ценным диагностическим методом исследования при подозрении на гайморит. Выполняется в носолобной укладке. На рентгенограмме при острых и хронических гайморитах отмечается затенение той верхнечелюстной пазухи, где имеется очаг воспаления. Тень могут давать гной, жидкость или кровь, которые находятся в пазухе. Интенсивность тени необходимо сравнивать с глазницами и лобными пазухами. 5 Для подтверждения диагноза одонтогенного гайморита необходимо сделать снимки "причинных" зубов на дентальном рентгеновском аппарате, что покажет точное соотношение между верхушками корней зубов и дном гайморовой пазухи, наличие периапикальных очагов инфекции (гранулемы, кисты, протолкнутого корня).

Рентгенография позволяет установить диагноз гайморита в 80% случаев. При слабо выраженном затенении верхнечелюстной полости, что определяется на рентгенограмме, очень часто наблюдаются катаральные процессы, а при интенсивном - преимущественно гнойные.

Рентгенодиагностика с применением контрастных веществ. Позволяет определить характер изменения слизистой оболочки гайморовой полости, начиная от равномерного ее утолщения, до резкого полипозного перерождения. Для более полного обследования больного наряду с другими методами большое значение имеют также общие анализы мочи и крови.

Для оценки состояния больного и течения патологического процесса необходимо провести все виды клинического исследования, в том числе и повторные гемограммы, биохимический анализ крови, ЭКГ и др.

Патологическая анатомия Острый гайморит протекает в виде серозного (катарального), серозногнойного или гнойного воспаления, ограниченного или разлитого. Хронические гаймориты обычно делят на: катаральные, гнойные и полипозные. Лечение острых гайморитов. При бурно развивающемся процессе в верхнечелюстной пазухе первая задача состоит в том, чтобы предупредить дальнейшее развитие процесса.

1) Обязательно удаляют причинный зуб, явившийся источником инфицирования пазухи.

2) В случае острого гнойного периостита выполняют разрез в области верхнего свода преддверия рта.

3) Если после удаления зуба обнаружено сообщение с верхнечелюстной пазухой, откуда показался гной, гайморову полость промывают антисептиками через лунку или узуру в кости.

4) В случае отсутствия сообщения с гайморовой полостью через лунку, проводят пункцию с промыванием пазухи антисептиками.

5) Назначают антибиотики широкого спектра действия.

6) В нос сосудосуживающие капли (нафтизин, 2% эфедрин), что позволяет уменьшить отек и создает условия для естественного оттока экссудата.

7) Постельный режим, гигиена полости рта.

8) Лечебные пункции гайморовой пазухи и введение в полость антисептиков (фурагина калия, 3% р-р борной кислоты, 1% р-р диоксидина).

Как правило, острые одонтогенные гаймориты не являются заболеванием, требующем стационарного лечения. Но в некоторых случаях, если процесс имеет тенденцию к распространению, больного госпитализируют. Лечение хронических гайморитов Хронический одонтогенный гайморит лечат консервативными и хирургическими методами.

Лечение заключается в удалении патологического содержимого 6 из пазухи, восстановлении ее дренажной функции, проведении общей этиотропной и патогенетической терапии. Как консервативное, так и хирургическое лечение хронических гайморитов начинают с устранения одонтогенного воспалительного очага. Затем консервативное лечение осуществляют с помощью дренирования верхнечелюстной пазухи полиэтиленовой трубкой (катетером) в течение 1 - 2-х недель.

Эту трубку вводят при проколе пазухи. Перед введением антибиотиков пазуху промывают антисептиками или ферментными препаратами (трипсин, химопсин, химотрипсин). Местное лечение дополняют физиотерапией (УВЧ, СВЧ). Хирургическое лечение. Опыт показывает, что излечение хронических одонтогенных гайморитов консервативными методами, особенно полипозных и пристеночно-гиперпластических форм оказывается неэффективным.

При таких разновидностях заболеваний показано оперативное вмешательство на верхнечелюстной пазухе. Операцию проводят по методике Колдуэл-Люка.

Суть операции состоит в следующем:

1) вскрытие верхнечелюстной пазухи;

2) тщательном удалении из нее патологически измененной слизистой оболочки и полипов; 3) создание искусственного отверстия в сторону носовой полости (соустье в нижний носовой ход).

Размеры соустья должны быть не менее 2 х 1 см. Рану в полости рта ушивают. Дальнейшее лечение, если это требуется, состоит в промывании гайморовой полости через образованное соустье. Промывание гайморовой полости через соустье проводят затупленной иглой или специальной канюлей (канюля Белоголового). Перфорация и свищ верхнечелюстной пазухи. Большой практический интерес для врача стоматолога имеет вопрос о лечении гайморитов, сочетающихся с перфорационным отверстием в области дна гайморовой полости на месте удаленного зуба, а также вопрос о закрытии этого отверстия при отсутствии картины одонтогенного гайморита.

Перфорация верхнечелюстной пазухи может наблюдаться в следующих случаях:

1) корень близко примыкает ко дну верхнечелюстной пазухи и при этом костная пластинка, отделяющая его от полости, очень тонка;

2) костная пластинка истончена патологическим процессом, исходящим из корня;

3) корень зуба врастает в верхнечелюстную пазуху.

При наличии одной из этих причин, если удаляют глубоколежащий, невидимый корень (щипцами или элеваторами) могут возникнуть подобного рода осложнения, особенно когда несколько раз приходится накладывать щипцы. Протолкнутый в верхнечелюстную пазуху корень вызывает острый воспалительный процесс. Корень может застрять в толще альвеолярного отростка или оказаться под слизистой оболочкой гайморовой полости. Перфорация гайморовой пазухи во время удаления зуба может быть осложненной или неосложненной.

К неосложненным относят перфорации, не сопровождающиеся воспалительными изменениями в гайморовой полости или внедрением в нее инородных 7 тел (корень зуба). Осложненными считают перфорации при имеющихся воспалительных изменениях или в случаях внедрения корня в пазуху. Воспалительные изменения слизистой оболочки пазухи развиваются, как правило, вслед за прободением ее дна.

Диагноз - перфорация дна верхнечелюстной пазухи ставят на основании жалоб больного (попадание жидкости из полости рта в полость носа, неудобство при курении), анамнеза (длительное и сложное удаление зуба, иногда с помощью долота), осмотра (положительная носовоздущная проба) и специальных методов исследования (зондирования, рентгенография). Очень часто больные отмечают, что воспалительные явления в области верхнечелюстной пазухи появились через 2-3 дня, а иногда и через неделю и позже после удаления зуба. При этом отмечаются отчетливо выраженные симптомы гайморита. Чаще всего воспаление гайморовой пазухи, сопровождающее перфорацию ее дна, бывает первично хроническим и протекает латентно. Большое значение в распознавании перфорации имеет рентгенография, которая позволяет выявить дефект кости в области дна пазухи или протолкнутый корень зуба.

Лечение перфораций гайморовой пазухи. Перфорации, не осложненные попаданием корня в пазуху.

1) Если перфорация диагностирована сразу после удаления, резецируют кусачками края альвеолы, сглаживают их и ушивают лунку.

2) При невозможности наложить швы, лунку заполняют сгустком, а сверху на устье лунки накладывают кусочек йодоформной марли, закрепив этот тампон восьмеркообразной лигатурой из проволоки к соседним зубам.

Тампон держат 5 - 7 дней. В этот срок сгусток организовывается и прочно удерживается в лунке. Можно изготовить защитную пластинку из быстротвердеющей пластмассы. Пластика соустья лоскутом со щеки. Над лункой удаленного зуба выкраивают трапециевидный лоскут. Лоскут отсекают от надкостницы (для лучшей мобилизации и перемещения в дефект).

Далее ставший мобильным лоскут перемещают на небную поверхность и фиксируют швами. При наличии в пазухе явлений острого гайморита, проводят мероприятия направленные на ликвидацию воспаления (как при лечении острого гайморита). А через 1,5 - 2 месяца (в стационаре) проводят операцию на верхнечелюстной пазухе и пластическое закрытие соустья. Перфорации, осложненные попаданием корня в пазуху. Если при удалении зуба, установлен факт попадания корня в верхнечелюстную пазуху, больного госпитализируют в стационар, где выполняют гайморотомию, удаление корня из пазухи и одномоментно проводят пластическое закрытие соустья лоскутом со щеки или другим способом.

Размещено на Allbest.ru