Распространенный вульгарный точечный каплевидный монетовидный сливной псориаз, весенне-летний тип, стационарная стадия. Псориатическая артропатия

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Казанский Государственный Медицинский Университет

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

История болезни

Диагноз: Распространенный вульгарный точечный каплевидный монетовидный сливной псориаз, весенне-летний тип, стационарная стадия. Псориатическая артропатия

Выполнила:

Бучинская Е.В.

Казань 2015



1. Паспортная часть

ФИО:

Дата рождения:

Возраст: 80 лет

Место жительства:

Место работы: пенсионер

Дата госпитализации: 20.11.2015

2. Жалобы

Клинические жалобы:

- высыпания на волосистой части головы, нижних и верхних конечностях, пояснице, шелушение кожных покровов в области высыпаний.

- деформация, гиперемия и отечность межфаланговых суставов.

Субъективные жалобы на:

- зуд в области высыпаний средней интенсивности.

- боли в лучезапястном, тазобедренном суставах, крестцовом отделе позвоночника, усиливающиеся при движении.

3. Анамнез болезни

Пациент считает себя больным с 1991 года, когда у него впервые появились высыпания на волосистой части головы, а затем на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Высыпания были представлены папулами красного цвета, возвышающимися над уровнем кожи. Пациент обратился в поликлинику к дерматологу, где ему был поставлен диагноз "псориаз". Свое заболевание связывает со стрессом на работе.

Ежегодно в весенне-летний период бывают обострения. Обострение начинается с папулезных высыпаний на волосистой части головы, затем процесс переходит на разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, на поясницу, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками, высыпания сопровождаются небольшим зудом.

В этом году находится в стационаре третий раз (1-март, 2-июнь, 3-ноябрь).

С 2000 года беспокоят боли и отечность в лучезапястном суставе, затем стал отмечать боли в тазобедренном суставе и крестцовом отделе позвоночника. Каждый год проходит лечение в ревматологическом отделении.

С 2000 года получает метотрексат, преднизолон, местно - 2% салициловую мазь.

Перенесенные заболевания: Стенокардия напряжения (1991 год)

Операции: Пункция гайморовой пазухи (1990)

Аллергологический анамнез без особенностей.

Наследственность не отягощена.

Гемотрансфузий не было.

Венерические заболевания, туберкулез отрицает.

За последние три месяца за территорию республики не выезжал.

4. Анамнез жизни

Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту.

В настоящее время женат, имеет двух детей.

Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

В течении 20 лет не курит.

Образование высшее, в течении 52 лет работал начальником цеха на заводе, работа связана с психо-эмоциональными нагрузками, в настоящее время на пенсии.

5. Настоящее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8С. Положение больного активное. Сознание ясное. Конституциональный тип -нормостенический. Рост 170 см. Вес 75 кг.

Кожа сухая. Эластичность кожи снижена. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Отеков нет.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфоузлы в подмышечных впадинах, подчелюстные и паховые не увеличены (размером 0,5-1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненные.

Мышцы развиты равномерно, в достаточной степени, тонус мышц сохранён. Мышечная сила в достаточной степени.

Кости. Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не наблюдается. Суставы. Конфигурация межфаланговых суставов на кисти изменена, имеются признаки воспалительного процесса, болезненна при пальпации и усиливается при движении. Кожа над суставами гиперемирована, отечна. В остальных суставах изменений нет, движения в полном объеме, безболезненны.

6. Органы дыхания

Форма носа не изменена.

Носовое дыхание свободное.

Грудная клетка правильной конфигурации, без деформации, симметричная. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Дыхательные движения с обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка при пальпации безболезненная. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.

Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный звук.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек:

Спереди: справа - на 2 см выше уровня ключицы, слева - на 2 см выше уровня ключицы

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига: справа - 4,5 см, слева - 4 см.

Нижние границы легких

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	VI межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких (в см)

Топографическая линия	Справа	Слева
Лопаточная	3	3	6	3	3	6



Аускультация:

На симметричных участках легких определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

7. Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца:

Выпячивание области сердца (сердечный горб) не отмечается.

Пульсация во 2 межреберьях около грудины не наблюдается.

Патологическая прекардиальная и эпигастральная пульсация не выявлена.

Расширение вен в области грудины не выявлено.

Пальпация:

Верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности.

Сердечный толчок слева от грудины.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца

Правая	1 см кнаружи от правого края грудины
Левая	на левой срединно-ключичной линии
Верхняя	на III ребре

Границы абсолютной тупости сердца

Правая	расположена на 1 см кнутри от правой границы относительной сердечной тупости
Левая	проходит по левому краю грудины
Верхняя	расположена на IV ребре

Аускультация:

Сердечные тоны ясные, ритмичные. Патологических шумов не выявлено. ЧСС 72 в мин.

Артериальное давление: 100/65 мм.рт.ст.

8. Органы пищеварения

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета. Язык розовой окраски, чистый, влажный, сосочки выражены хорошо.

Мышцы брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, не вздут. Симптом раздражения брюшины отрицательный.

Глубокая пальпация: в левой подвздошной области определяется безболезненная, плотноэластической консистенции, смещающаяся сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка безболезненная на уровне пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень не пальпируется.

Размеры печеночной тупости по Курлову:

по среднеключичной линии-10 см,

по срединной линии тела-8 см,

по левой реберной дуге-7 см.

Симптомы Кера, Ортнера, Мюсси отрицательные.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.



9. Органы мочевыделения

При осмотре области почек асимметрии, припухлости, красноты и рубцов не выявлено. Почки в положении на спине, на боку, стоя не пальпируются.

Симптом Пастернацкого слева -отрицательный, справа - отрицательный. псориаз диагноз лечение

Область мочевого пузыря. При осмотре мочевого пузыря выбухания над лоном, рубцы, свищи не обнаружены. При пальпации мочевого пузыря образования над лобком, инфильтраты, опухоли не выявлены. При перкуссии мочевого пузыря определяется тимпаничекий звук.

10. Нервно-психический статус

Сознание ясное. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени, в собственной личности. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Мышление не нарушено. Настроение спокойное, ровное. Поведение адекватное. Зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, зрение в норме, слух нормальный.

11. Дерматологический статус

Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками различного размера, красного цвета. В основании элементов - хроническая воспалительная инфильтрация. Локализация высыпаний - волосистая часть головы, верхние и нижние конечности, в том числе разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, поясничная область. Первичный морфологический элемент - папула, диаметром до 0,5см, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи, поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к слиянию с образованием бляшек на спине, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Бляшки различного размера (от 2-3 мм до 10 см в диаметре), точечные, каплевидной и монетовидной формы, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Папулы покрыты серебристо-белыми пластинчатыми чешуйками. При поскабливании псориатической папулы возникает шелушение в виде серебристо-белых чешуек (феномен «стеаринового пятна»), после удаления чешуек остается блестящая красная поверхность (феномен псориатической пленки). Феномен Кебнера не выявлен. Ободков Пильнова и Воронова не наблюдается.

Конфигурация межфаланговых суставов II, III, IV пальцев на обеих кистях изменена, имеются признаки воспалительного процесса, болезненна при пальпации и усиливается при движении. Кожа над суставами гиперемирована, отечна.

12. Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови (23.11.2015)

Er - 4,37 х 10¹²/л

Нв - 134 г/л

ЦП - 0,97

СОЭ - 17 мм/ч

Leu - 8,1 х 10⁹/л

Нейтрофилы: палочкоядерные - 1%

сегментоядерные - 55%

Эозинофилы - 2%

Базофилы - 0%

Моноциты - 6%

Лимфоциты - 36%

Заключение: анализ крови без патологии

2. Общий анализ мочи (23.11.2015)

Цвет светло-желтый

Реакция кислая

Удельный вес - 1014

Прозрачная

Пигменты -отрицтельно

белок - отрицательно

сахар - отрицательно

лейкоциты - 0-1 в поле зрения

эпителий плоский - 2-3 в поле зрении

Заключение: анализ мочи без патологии

12. Клинический диагноз

Распространенный вульгарный точечный каплевидный монетовидный сливной псориаз, весенне-летний тип, стационарная стадия. Псориатическая артропатия.

Psoriasis vulgaris punctata guttata nummularis confluens in stadione stationare. Artropatia psoriatica.

13. Обоснование диагноза

Диагноз выставляется на основании:

1. Данных анамнеза, указывающих на длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в весенне-летний период.

2. Жалоб больного на многочисленные высыпания на нижних и верхних конечностях, на пояснице, волосистой части головы; шелушение кожных покровов в области высыпаний. Болезненность и отечность суставов кисти.

3. Стационарная стадия определена вследствие того, что на момент курации свежие элементы не появлялись, периферического роста венчиков не было, феномен Кебнера не вызывался.

4. Жалоб больного на болезненность и отечность суставов кисти, тазобедренных суставов, боли в крестцовом отделе позвоночника.

14. Дифференциальный диагноз

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, папулезным сифилисом, а псориатическую артропатию с ревматоидным полиартритом, так как данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:

- первичным морфологическим элементом является папула;

- наличие шелушения;

- распространенность поражения.

Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки:

-тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

- папулы имеют округлые очертания;

- патогномоничная для псориаза триада феноменов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".

У больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:

- интенсивный зуд;

- полигональная форма папул;

- пупкообразное вдавление в центре папул;

- фиолетово-красный цвет папул;

- восковидный блеск папул;

- поражение слизистых оболочек.

2. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилиса является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:

- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

- поверхностное расположение папул;

- выраженное шелушение;

- псориатическая триада феноменов.

У больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:

- темно-красный цвет папул;

- увеличение периферических лимфатических узлов;

- положительные серореакции (RW).

3. При ревматоидном полиартрите характерно наличие

-ревматоидного фактора в крови

-поражения крупных суставов, образование подкожных узелков.

При псориазе: отсутствие

-ревматоидного фактора в крови,

-поражение мелких суставов,

-наличие кожных псориатических высыпаний.

15. Этиология и патогенез

Ключевое патологическое явление при псориазе - эпидермальная гиперпролиферация, изучение ее пусковых механизмов является основополагающим моментом в понимании патогенеза и разработке методов терапии.

Клеточным компонентом дермальных инфильтратов являются Т-лимфоциты, В-лимфоцитывстречаются в виде единичных клеток в отдельных гистологических препаратах. Большая часть Т-лимфоцитов, инфильтрирующих дерму, относится к субпопуляции Т-хелперных клеток, в инфильтратах дермы обнаружены также клетки моноцитарно-макрофагального ряда и клетки Лангерганса.

Результаты многочисленных исследований показали, что у больных псориазом имеются существенные функциональные нарушения центральной и периферической нервной системы, нарушения обмена веществ (азотистого, водно-солевого, углеводного, белкового, липидного), нарушения функции печени и поджелудочной железы, снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников.

В сосудах кожи больных псориазом и их кровных родственников обнаружены однотипные ультраструктурные патологические изменения, появляющиеся задолго до клинических проявлений заболевания. Наследственная предрасположенность, отражающая аутосомно-доминантный тип наследования, обычно реализуется при воздействии на организм провоцирующих факторов, таких как травмы, очаги фокальной инфекции (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит), солнечные ожоги, прекращение приема системных кортикостероидов, антималярийная терапия. Описанные факторы способствуют возникновению феномена аутоиммунизации.

Современный уровень знаний позволяет определить псориаз как мультифакторную системную болезнь, в патогенезе которой важную роль играют иммунологические нарушения, т.е. как иммунозависимый дерматоз.

16. Лечение

Режим - общий.

Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический характер.

1. Кортикостероиды

Преднизолон.

Уменьшает образование медиаторов воспаления. Суживает мелкие сосуды, сокращает накопление лейкоцитов, подавляет активность макрофагов, фибробластов, Т- и В-лимфоцитов.

Rp.: Prednisoloni 0.005

D.t.d. N.30 in tabulettis.

S.Для приема внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

2. Гепатопротектор

Эссенциале.

Эссенциале оказывает нормализующее действие на метаболизм жиров, белков и на детоксицирующую функцию печени. Содержит витамины группы В, Е, фосфолипиды, никотинамид.

Rp.: Essentiale N.50 in capsulis.

D.S.По 2 капсулы 3 раза в день.

3. Антигистаминный препарат с седативным действием.

Супрастин.

Супрастин относится к десенсибилизирующим противогистаминным средствам, проявляет седативные и снотворные свойства. Механизм действия заключается в блокаде Н₁-гистаминовых рецепторов, тем самым уменьшает зуд.

Rp.: Suprastini 0.025

D.t.d. N.20 in tabulettis.

S.По 1 таблетке 2-3 раза в день.

4. Витамины, активно влияющие на метаболические функции у больных псориазом. Ретинол+ витамин Е по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3-4 недель, пиридоксин по 2 мл 5% раствора внутримышечно через день (участвует в реакциях декарбоксилирования, трансаминирования аминокислот, тем самым улучшает регенерацию кожи).

5. Нестероидные противовоспалительные средства при псориатической артропатии: бутадион по 0,15-0,20 г 2-3 раза в день, натрия салицилат внутрь по 2-4 г в день.

Нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) оказывают анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие за счет неизбирательной блокады обеих форм фермента циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Оказывает ингибирующее влияние на синтез простагландинов (Pg). Анальгезирующее действие наиболее выражено при болях воспалительного характера.

6. Цтостатические препараты

Метотрексат

Rp.: Tab.Methotrexati 0,0025

D.S. По 1 таблетке в неделю

Наружное лечение.

В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует использовать мазь, так как данная форма наилучшим образом соответствует характеру процесса: хроническое воспаление, сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией.

1. 1-2 %-ная салициловая мазь.

Салициловая кислота - обладает кератолитическим действием. В малых концентрациях вызывает отшелушивание рогового слоя, в больших - мацерацию.

Rp.: Ung. Acidi salicylici 2% - 25,0

D.S.Нанести на пораженные участки кожи 1 раз в день.

2. В стационарную стадию показано применение мазей с кортикостероидами: мазь Дайвобет (бетаметазон+ кальципотриол).

Кальципотриол - синтетический аналог активного метаболита витамина Д. Вызывает торможение пролиферации кератиноцитов и ускоряет их морфологическую дифференциацию.

Бетаметазон - глюкокортикостероид (ГКС) для наружного применения; оказывает местное противовоспалительное, противозудное, вазоконстрикторное и иммуносупрессивное действие.

Наносить мазь 1 раз в сутки на пораженные участки.

Рекомендации к лечению.

- Rо-графия кистей и стоп, т/б сустава.

- консультация ревматолога.

17. Профилактика

Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимы уход за кожей, соблюдение гигиенических норм и требований, профилактика инфекционных заболеваний, рациональное питание, профилактика заболеваний ЖКТ и лечение уже имеющихся, максимальное снижение эмоциональной нагрузки. Нужно избегать стрессовых ситуаций, придерживаться диеты с ограничением животных жиров и углеводов, исключением острых блюд, алкоголя. Целесообразно применять витамины А,С, группы В, седативные средства. В домашних условиях можно применять хвойные, горчичные ванны. Для предупреждения рецидивов необходимо диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год. Рекомендовано санаторно-курортное лечение - сероводородные и радоновые источники в Пятигорске, Кисловодске. Так как у пациента весеннее-летний типа псориаза, необходимо избегать длительного воздействия солнечной инсоляции, повышенной физической нагрузки.

18. Прогноз

Прогноз условно неблагоприятный, заболевание является хроническим, медленно прогрессирующим, своевременное и адекватное лечение, лишь повышает качество жизни, но не устраняет само заболевание. Прогноз для жизни благоприятный.

Размещено на Allbest.ru

...