Хронический паренхиматозный панкреатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Жалобы

Больная жалуется на боли опоясывающего характера в верхней половине живота, тошноту, отрыжку, изжогу, снижение аппетита, слабость. Боль острая, схваткообразная, тянущая, режущая местами, периодическая, купируется после рвоты.

2. Anamnesis morbi

Считает себя больным в течение многих лет, периодически получает стационарное лечение, данное ухудшение в течение двух недель, лечилась амбулаторно, без эффекта, в связи с этим обратилась в приемный покой АО «ЖГМК» - «ЦДБ», госпитализирована в терапевтическое отделение. Часто ездит в санаторий для профилактики и общего укрепления здоровья (при соблюдении диеты, боли меньше возникают).

3. Anamnesis vitae

Родилась в Щучинске, в благополучной семье, вторым ребенком по счету. Рост и развитие соответственно возрасту. В детстве перенесла такие заболевания, как: корь, коклюш. Семейное положение: замужем 2 детей.

Жилищно-бытовые условия: хорошие. В семье живет 4 человек, материальная обеспеченность удовлетворяет. Режим свободного времени: сон не спокойный (нарушен) и не бывает свободно на свежем воздухе (т.е. нет прогулки), физ. культурой и спортом не занимается. В данный момент: сон спокойный и бывает на свежем воздухе, питание регулярное. Наследственный анамнез и аллергоанамнез не отягощен. Туберкулез, венерические заболевания, гепатиты отрицает. Гинекологические заболевания отрицает. Гемотрансфузий, операций не было. Вредные привычки отрицает. Состоит на «Д» учете у эндокринолога, принимает L-тироксин 25 мг.

4. Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние больного: средней степени тяжести, сознание: ясное, положение: активное, походка: ровная, осанка: прямая, рост: 172 см. вес: 60 кг.

Тип телосложения: астенический, температура тела: 36.6

Выражение лица: спокойное, язык: влажный, обложен белым налетом

Состояние зубов: удовлетворительное, слизистая склер глаза, носа, рта, уха: чистые без отделяемого (без особенностей) - удовлетворительное.

Форма лица: овальное, глаза не расширены.

Кожный покров: Бледно-розовый цвет. Участки пигментаций, сыпи, сосудистые звездочки, кровоизлияния не обнаружены. Тургор кожи: сохранен, эластичный.

Влажность кожи: сухая. Ногти: обычной формы (розовый цвет). Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо. Отеки: нет. Лимфоузлы: не увеличены

Мышечная система: Безболезненна, удовлетворительной степени развития (динамическое и статическое действия удовлетворительно).

Костная система: Соотношение костей скелета пропорциональна. Форма костей правильна, без утолщения, и деформаций. Болезненность при пальпаций отсутствует. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует.

Суставы: Обычной формы и размеров. Движения в полном объеме.

Система органов дыхания

Осмотр: Нос: Обычной формы, слизистая чистая без отделяемого.

Дыхание через нос: свободное. Голос: тихий. Гортань: без деформаций и припухлости.

Форма гр. кл.: Астеническая, симметрична. Над и Подключичная ямка: выражена умеренна, одинакова с обеих сторон. Ширина межреберных промежутках: 1.5 см.

Эпигастральный угол: острый. Ребра в боковых отделах: Умеренное косое направление.

Прилегание лопаток к гл. кл.: плотно, и располагается на одном уровне.

Экскурсия гр. кл.: 3 см. Тип дыхания: преимущественно грудной, гр. кл. участвует в акте дыхания равномерно. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры. ЧД: 18 за 1 минуту. Дыхание: средней глубины, ритмичная.

Соотношение Фаз вдоха и выдоха: не нарушена.

Пальпация: Эпигастральный угол: острый.

Ребра: целостность не нарушена.

Резистентность(эластичность): Эластичная, упругая, податливая.

Голосовое дрожание: одинакова на семетричных участках гр. кл.

Болезненность: при ощупываний ребер, межреберных промежутках, грудных мышц не выявлена.

Перкуссия: Сравнительная: над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Топографическая:

Топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

Верхняя граница

1 Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы, 3 см выше ключицы

2 Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок, 7 шейный позвонок

Нижняя граница

1 По окологрудинной линии Верхний край 6 ребра, Не определяется

2 По срединно - ключичной линии 6 ребро, Не определяется

3 По передней подмышечной линии 7 ребро, 7 ребро

4 По средней подмышечной линии 8 ребро, 8 ребро

5 По задней подмышечной линии 9 ребро, 9 ребро

6 По лопаточной линии 10 ребро, 10 ребро

7 По околопозвоночной линии Ост. отр. 11 груд. позвонка, ост. отр. 11 груд. позвонка

Ширина полей кренинга: 4 см. с обеих сторон.

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии: 7 см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 5 см слева не определяется

По лопаточной линий: 5 см. справа и слева

Аускульптация: над легким с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы и шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония не изменена с обеих сторон.

Система органов кровообращения

Осмотр: Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид), набухание шейных вен, видимых пульсаций вен не обнаружены. Выпячивание области сердца, видимых пульсаций (верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация) визуально не определяются.

Пальпация: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линий, ширина 1 см, невысокий, умеренной силы. Феномен диастолической и систолического дрожания в перекардиальной области, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется. При пальпаций в области сердца - болезненность не определяется.

Перкуссия:

Границы

Относительной тупости

Абсолютной тупости

Правая

4 межреберье 0.5 - 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

Левая

5 межреберье на 1. - см медиальнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-см медиальнее)

Верхняя

Парастернальная линия 3 межреберье

4 межреберье

Поперечник отнсит. туп: 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см, 2 межреберье слева и справа.

Конфигурация сердца: нормальная.

Аскультация: Тоны: - ритмичные сердечные сокращения

- число сердечных сокращений - 76

- первый тон нормальной звучности

- второй тон нормальной звучности

- дополнительные тоны не прослушиваются

Шумы: не прослушиваются, шум трения перикарда не прослушивается.

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, эластичный, частота=76 уд. В 1 мин., ритмичный, умеренного напряжения, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120/70 мм. рт. ст.

Система пищеварения

Осмотр: полость рта: состояние зубов удовлетворительное. Десна крепкие не кровоточат. Слизистая бледно-розовая, влажная. Язык влажный, облажен белым налетом, мягкое и твердое небо бледно-розового цвета без налетов, пятен и изъязвлений. Миндалины не увеличены.

Живот: мягкий, болезнен в эпигастрии, в правом подреберье, боль опоясывающего характера. Не напряжен, локальных выпячивании и втяжение в области передней брюшной стенки не обнаружены. Пупок без видимых повреждений. Кожа живота бледно-розового цвета. Грыжевые выпячивания не определяются.

Перкуссия: тимпанический звук на всем протяжений. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация: Поверхностная ориентировочная пальпация: болезнен в эпигастрий, в правом подреберье, опоясывающего характера. Не напряжен, локальных выпячивании и втяжение в области передней брюшной стенки не обнаружены. Грыжевые выпячивания не определяются. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя - отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцово-Стажеско: - Сигмовидная кишка: болезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см, дополнительные образования не обнаружены.

- Слепая кишка: болезненна, упругий, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

- Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

- Червеобразный отросток: не пальпируется.

- Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

- Нижняя граница желудка определена методом пальпаций по Образцову: она расположена на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линий тела. Определяется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

Правильность определения нижней границы подтверждена следующими методами: перкуссии, определения шума плеска, статоакустической пальпаций.

Аукульптация: выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

Печень и желчный пузырь

Осмотр: Выпячивания в области правого подреберья не определяется.

Перкуссия: Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

Правая среднеключичной линий-VI ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

Правая среднеключичной линий - нижний край правой реберной дуги

Передняя срединная линия - на 4 см от нижнего края мечевидного отростка

Левая реберная дуга - левая окологрудинная линия

Симптомы: Курвуазье, Захарьина-Мюси (френикус-симптом), Керра, Василенко - отрицательные.

Пальпация: Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову:

- по правой среднеключичной линии - 10 см.

- по передней срединной линии - 9 см.

- по левой реберной дуге - 8 см.

Желчный пузырь: не прощупывается, мягкий, не выступает за границы печени, безболезненный.

Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.

Поджелудочная железа

Пальпация: При пальпации болезненная, увеличения или уплотнения поджелудочной железы (умеренная в области головки поджелудочной железы).

Селезенка

Осмотр: выпячивания в области левого подреберья не обнаружены.

Перкуссия: в положение лежа на правом боку селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами, ширина притупления-5 см., длинник-6 см.

Пальпация: в положение лежа на спине и на правом боку не пальпируется.

Осмотр: Поясничная область: гиперемия кожи, припухлости, сглаживания контуров не отмечается.

Надлобковая область: ограниченного выбухания не обнаружено.

Перкуссия: Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный.

Пальпация: Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются.

Мочевой пузырь безболезненный, эластичный, пальпируется в виде мягкоэластичного шаровидного образования над лонным сочленением. Проникающая пальпация почек и мочеточников с обеих сторон безболезненна (мочеточниковые и реберной-позвоночные точки)

Эндокринная система

Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Тремор век, языка и пальцев рук не определяются.

Форма шеи обычная, контуры ровные, при пальпаций безболезненная. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна. Ожирение нет.

Нервная система и органы чувств

Память, внимание, сон сохранены. Настроение - бодрое, оптимистическое. Ограничение двигательной активности: нет. В чувствительной сфере нет отклонений. Состояние психики - сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

Интеллект соответствует уровню развития. Поведение адекватное. Уравновешена, общительна. Никаких отклонений не наблюдается. Двигательная сфера: Походка устойчивая, безболезненная. Судороги и контрактуры мышц не определяется.

Рефлексы: роговичный, глоточный, сухожильные - сохранены. Патологических (Бабинского и Россолимо) - нет. Экзофтальм и энофтальм нет.

5. Предварительный диагноз

паренхиматозный клинический панкреатит хронический

Основной диагноз: Хрон. паренхиматозный панкреатит средней степени ссекреторной недостаточностью в стадий обострения.

Сопутствующий: Хрон. эрозивный гастрит средней степени тяжести в стадий обострения.

На оснований: Жалоб: боли в правом и в левом подреберья и в эпигастральной области, иррадиирует в спину, рвота по утрам, изжогу, боли в поясничной области, иррадиирует в пах. Боль острая, схваткообразная, тянущая, режущая местами, периодическая, купируется после рвоты.

Пальпаций: При пальпации болезненная, увеличения или уплотнения поджелудочной железы (умеренная в области головки поджелудочной железы).

6. План обследования

1. ОАК

2. ОАМ

3. Реакция Вассермана

4. ЭКГ в 12 отведениях

5. Рентгеноскопия органов грудной клетки

6. Исследование желудочного содержимого фракционным методом

7. Дуоденальное зондирование

8. Анализ кала (копрологическое, на дисбактериоз, простеишие, бактер.)

9. Диастаз мочи, амилаза крови

10. Реноскопия желудка и кишечника с прицельной рентгенографий

11. Ирригоскопия

12. Эзофагоскопия

13. Гастродуоденоскопия с биопсией

14. Ректоромаманоскопия, колоноскапия

15. Биохимия крови

16. Исследование мочи на уробилин и билирубин

17. Исследование кала на стеркобилин

18. Холецистография

19. Радиоизотопное и УЗИ-сканирования печени и селезенки, панкреас

20. Определение класса иммуноглобулинов крови

21. Исследование крови на HbS-антиген

22. КТ органов брюшной полости

7. Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови: - СОЭ = 5 мм/ч

- Эритроциты = 3.6*(10*12)/л

- Лейкоциты = 5.3*(10*9)/л

- Гемоглобин = 132г/л

- Цветной показатель=0.9

- Эозинофилы=3%

- Неитрофилы: палочкоядерные=3%

- Сегментоядерные=70%

- Лимфоциты=22%

- Моноциты=2%

Клинический анализ мочи

7024

Количество

7033

Микроскоп.

Эп.кл 1-0-2

Леик 2-0-0

Соли КСI

7025

Цвет

Светло-желтый

7030

Ацетон

Прозрачный

Прозрачная

6021

Диаст. М.

Амилаза-424 ед.

Реакция

Кислая

7031

Биллирубин

Удел.вес

1012

7032

Уробиллин

7037

Белок

Отр.

7036

По Нечипоренко

7029

Сахар

PQ = 124 мс

QRS = 100 мс

P/QRS/T= 80/80/90 uhfl/

RR/PP= 1072/1080 мс

ЧСС= 55 в минуту

Заключение: Синусовая брадикардия с ЧСС=55 уд. В.1 мин. ЭОС - вертикальна. Нарушение метаболических процессов в миокарде.

Биохимия крови

Белок 70 г./л

Серомукойды=48г/л

Креатинин= 90 г./л

Глюкоза =3.7 ммоль/л

Билирубин общий= 13.4 мкмоль/л

Холестерин=4.7 ммоль./л

АЛТ 32 единиц

АСТ 28 единиц

K=4.0

Na=138.0

Fe=14.0 ммоль/л

Микрореакция с кардиолипиновым антигеном - отрицательная

Иммунологическое исследование HBsAg вируса гепатита В (ИФА) припервичномисследованийне обнаружен.

Копрологическое исследование

Соеденительная ткань-111

Мышечные волокна-111

Неперевариваемая клетчатка-1

Перевариваемая-11

Лейкоцитарная единица

Эритроцитарная единица

УЗИ

Заключение: реактивный панкреатит

ФГС

Заключение: эрозивный атриум-гастрит



8. Клинический диагноз

Основной диагноз: Хрон. паренхиматозный панкреатит средней степени ссекреторной недостаточностью в стадий обострения.

Сопутствующий: Хрон. эрозивный гастрит средней степени тяжести в стадий обострения.

На оснований: Жалоб: боли в правом и в левом подреберья и в эпигастральной области, иррадиирует в спину, рвота по утрам, изжогу, боли в поясничной области, иррадиирует в пах. Боль острая, схваткообразная, тянущая, режущая местами, периодическая, купируется после рвоты.

Анамнез болезни: боли в правом и в левом подреберья и в эпигастральной области, иррадиирует в спину, рвота по утрам, изжогу, боли в поясничной области, иррадиирует в пах. Боль острая, схваткообразная, тянущая, режущая местами периодическая, купируется после рвоты.

Объективных данных: При пальпации болезненная, увеличения или уплотнения поджелудочной железы (умеренная в области головки поджелудочной железы).

Инструментальные данные: УЗИ

21.04.05

Заключение: реактивный панкреатит

9. Дифференциальный диагноз

Считает себя больным в течений неск-ко лет. С 2000 года обращался в стационар. Ездил в санаторий для профилактики и общее укрепляющее здоровья (тогда боли были слабые редкие). В 2005 года боль возникла после работы (физическое эмоциональное перенапряжения), боль стала сильной режущей сжимающей(схваткообразная) периодическая. Боль проходила после рвоты. Больной жаловался на боли в эпигастральной области, иррадиирует в спину, рвота по утрам, изжогу, боли в поясничной области, иррадиирует в пах (боль острая, схваткообразная, тянущая, режущая местами, периодическая, купируется после рвоты). Отсюда можно подумать и такие заболевания как: Хрон. эрозивный гастрит средней степени тяжести в стадий обострения, язва желудка, боли в отделе толстой кишки - колит.

10. Этиология и патогенез

Спровоцировать панкреатит может дать гепатохолецестит, желтуха, нарушение режима питания. Тогда боль была слабой, рвоты сначала не проявлялась, но к обострению привело сильное стрессовое перенапряжение (физическое, эмоциональное) плюс курение-и тогда боль стала сильной, рвоту по утрам, изжогу. При выше перечисленных факторов заболевания-поджелудочная железа стала сбиватся от своей нормальной деятельности (секреторная недостаточность), начались воспалительные процессы (наличие лейкоцитов). У больного появилось потеря веса(истощение). Осложнение: нарушение участия поджелудочной железы в переваривания пищи, и нарушение участие в углеводном обмене) - это может привести к кахексии (сильное истощение) и может привести к сахарному диабету (из-за нарушение всасывания глюкозы инсулином так как идет очень малое выделения инсулина или вовсе отсутствует выделение).

11. План лечения

1) Режим - палатный

2) Диета №1

3) Медикаментозное лечение:

- целью снижения желудочной секреций:

Rp.: Sol. Plathyphylini 0.2%-1.0

D.t.d.N10 in amp.

S. подкожно. - для купирования боли (ненаркотический анальгетик центрального действия):

Rp.: Sol. Analgini 50%-2.0

D.t.d.N10 in amp.

S. в/в-капельно

- с целью дезинтоксикаций:

Sol. NaCl 0.9%-200.0ml

D.t.d.N10 in amp.

S. в/в-капельно.

- для поддержания экскреторной функций поджелудочной железы:

Pancreatini по 2 таблетки3 раза в день.

- противопротозойное средство (против возбудителей кишечной инфекций):

Rp.:Metronidasoli 0.25

D.t.d.N10 in tab.

S. по 1 таблетки3 раза в день.

- прокинетическое средство:

Rp.:Motilium 10 mg

D.t.d.N10 in tab.

S. по 1 таблетки3 раза в день.

- противобактериальный (тетрациклин полусинтетический):

Rp.:Doxycyclini 0.2

D.t.d.N10 in tab.

S. по 1 таблетки2 раза в день.

Rp.:Omez 20 mg

D.t.d.N10 in tab.

S. по 1 таблетки2 раза в день.

Rp.: Sol. Riloxini 2%-10.0

D.t.d.N10 in amp.

S. в/в-струйно.

Rp.: Sol. Aсtovegini 6.0 (свой)

D.t.d.N10 in amp.

S. в/в-капельно.

Creon 1 таблетка 3 раза в день. (свой)



Список литературы

1. Диагностика болезней внутренних органов. Том 1. А.Н. Окоров. Минск2001год.

2. Пропедевтика внутренних болезней. В.Х. Василенко. Москва «Медицина» 1983 год.

3. Клинические классификации заболеваний внутренних органов. БГМУ. Уфа 1996 год.

4. Лекарственные средства. М.Д. Машковский. Москва «Медицина» 1986 год.

5. Фармакология. Д.А. Харкевич. Москва 2001 год.

6. Хирургические болезни Кузин М.И. Москва 2000 год

Размещено на Allbest.ru

...