Діагностика та прогнозування перебігу деструктивних гіпоксичних уражень центральної нервової системи у доношених новонароджених

Актуальність теми. Проблема гіпоксичних уражень центральної нервової системи (ЦНС) у новонароджених дітей залишається дотепер однією із самих актуальних в неонатології та педіатрії. Церебральні порушення, що виникають у перинатальному періоді, займають провідне місце в структурі захворюваності і смертності в неонатальному періоді та й у ранньому дитячому віці (Шунько Є.Є., Кончаковська Т.В., 2002; Знаменська Т.К. та ін., 2003; Суліма О.Г., 2004). Протягом останніх років відзначається ріст даної патології (Мартинюк В.Ю., 2005). Нерідко церебральні порушення у новонароджених супроводжуються формуванням органічних змін ЦНС, що призводять до інвалідності (Кривопустов С.П., 2000; Суліма О.Г., 2001).

За останнє десятиріччя досягнуто значного прогресу в області діагностики церебральних порушень у новонароджених на біохімічному рівні. Результати досліджень ряду авторів (Шевченко Л.І., Тараховський М.Л., Знаменська Т.К., 2000; Fiscus R.R., 2002) є доказом того, що найбільш важливі клітинні функції, що охоплюють секрецію гормонів, ріст і розподіл клітин, їх диференціювання, проникність мембран, транспорт іонів, імунна відповідь, знаходяться під контролем циклічних нуклеотидів (ЦН) - цАМФ і цГМФ. ЦАМФ робить системну дію на організм, фізіологічні та метаболічні процеси, стимулюючи їх до підвищених навантажень, володіє плейотропною властивістю, що мобілізує енергетичні та функціональні можливості всіх органів і тканин. ЦГМФ можна вважати неспецифічним стрес-сигналом незворотних змін, що наближаються, в окислювально-відновлювальних процесах та іонному гомеостазі на клітинному рівні.

Достовірних критеріїв діагностики деструктивних уражень ЦНС у гострому періоді захворювання мало (Барашнев Ю.И., 2001). У ряді робіт доведений взаємозв'язок ЦН з розвитком деструктивних змін у ЦНС у віддаленому періоді черепно-мозкової травми, інсультах, епілепсії, менінгітах (Гусев Е.И., 2001; Биленко М. В., 1998; Набухотный Т.К., Павлюк В.П., 1987). Петров В.С. із співавт. (2002) рекомендують використовувати ЦН як маркери розвитку та формування головного мозку плоду.

Катаболізм ЦН починається з перших секунд ішемії, що встановлено по накопиченню гіпоксантина, ксантина в ішемізованому органі. При неповної ішемії або при гіпоксичній перфузії - по різкому збільшенню кількості цих катаболитів у крові або перфузаті. Зміна ЦН у лікворі є головним критерієм метаболічних змін у ЦНС (Белебезьев Г.И., Мартынюк В.Ю., 2001; Шевченко Л.І., Тараховський М.Л., Знаменська Т.К. та ін., 2000). Гіпоксантин, ксантин та їх співвідношення є критеріями ступеня асфіксії та тяжкості гіпоксичного ураження (Клименко Т.М., 2000).

Разом з тим, недостатньо вивчені питання діагностичної і прогностичної значущості рівнів ЦН у крові і, тим більше, у лікворі новонароджених при перинатальних ураженнях ЦНС. Так, у літературі відсутні відомості про дослідження рівнів ЦН у крові та лікворі й особливості їх співвідношення у ранньому неонатальному періоді. Досить обмежені відомості про зміну цАМФ та цГМФ при деструктивних церебральних порушеннях гіпоксичного генезу у новонароджених у крові та лікворі. Відсутні дані про зв'язок між електроенцефалографічним картуванням, нейросонографічними даними та біохімічними показниками обміну ЦН та пуринів.

Вивчення проблеми ураження ЦНС у новонароджених, удосконалення методів обстеження, що спрямовані на ранню діагностику, прогнозування розвитку церебральних ушкоджень, удосконалення принципів профілактики, терапії і реабілітації є пріоритетним напрямком у медичному і соціальному аспекті.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану науково-дослідних робіт Харківської медичної академії післядипломної освіти та пов'язана з науковою тематикою кафедр неонатології, дитячої анестезіології та інтенсивної терапії ХМАПО “Оптимізація тактики інтенсивної терапії у дітей в критичних станах, зумовлених інфекційною агресією” (державний реєстраційний номер 0101U001860).

Мета дослідження. Удосконалення ранньої діагностики деструктивних ушкоджень головного мозку і прогнозування перебігу перинатальних гіпоксичних уражень ЦНС у доношених новонароджених в гострому періоді на основі вивчення патогенетичного значення ЦН у патологічному процесі.

Для досягнення цієї мети, були поставлені наступні задачі:

1. Визначити морфофункціональні порушення головного мозку у новонароджених з ГУ ЦНС методом нейросонографії та електроенцефалографії.

2. Встановити рівень циклічних нуклеотидів у крові та лікворі новонароджених з деструктивними ураженням ЦНС в результаті перенесеної асфіксії в гострому періоді.

3. Вивчити рівень ксантину, гіпоксантину у крові та лікворі новонароджених з деструктивними ураженням ЦНС в результаті перенесеної асфіксії в гострому періоді.

4. Провести оцінку діагностичної і прогностичної інформативності нейросонографічних, електроенцефалографічних патернів та біохімічних показників обміну циклічних нуклеотидів та пуринів при деструктивних гіпоксичних ураженнях ЦНС у доношених новонароджених.

5. Розробити спосіб діагностики та прогнозування перебігу ГУ ЦНС в гострому періоді у доношених новонароджених.

Об'єкт дослідження: гіпоксичні ураження ЦНС у новонароджених.

Предмет дослідження: деструктивні ураження ЦНС гіпоксичного генезу у доношених новонароджених, рання діагностика та прогноз.

Методи дослідження: клінічне спостереження, біохімічні (визначення в крові і лікворі рівня ксантину і гіпоксантину, циклічного аденозинмонофосфату, циклічного гуанозинмонофосфату), нейросонографічний моніторинг, комп'ютерне електроенцефалографічне картування, методи математичного аналізу.

Наукова новизна отриманих результатів. В результаті проведених власних досліджень, дано наукове обґрунтування доцільності проведення комплексної оцінки клінічних симптомів, нейросонографічних та електроенцефалографічних патернів, вмісту циклічних нуклеотидів (цАМФ, цГМФ), пуринів (Кс, ГКс), їх співвідношення у крові та лікворі для ранньої діагностики та прогнозування перебігу гіпоксичних деструктивних уражень ЦНС у новонароджених.

Доведена необхідність та ефективність проведення комплексного нейросонографічного моніторингу та електроенцефалографічного картування у новонароджених з ГУ ЦНС в ранньому неонатальному періоді.

Вперше встановлено можливість діагностувати наявність деструкції головного мозку, прогнозувати перебіг ГУ ЦНС, судити про стан гематоенцефалічного бар'єру за допомогою визначення вмісту циклічних нуклеотидів (цАМФ, цГМФ) у лікворі та крові доношених новонароджених з ГУ ЦНС в ранньому неонатальному періоді.

Встановлений характер зв'язку між системами ЦН, як вторинних месенджерів реалізації специфічної клітинної відповіді, та пуринів, як критеріїв гіпоксичного ураження, дозволяє визначити варіанти функціонування гомеостатичних механізмів компенсації.

Вперше за допомогою комплексних досліджень клінічного стану, нейросонографічного моніторингу, електроенцефалографічного картування, показників цАМФ, цГМФ, Кс, ГКс отримані дані, що дозволяють діагностувати наявність деструкції головного мозку та прогнозувати перебіг ГУ ЦНС.

На підставі проведеного системного аналізу створено новий патогенетично обґрунтований спосіб ранньої діагностики та прогнозування перебігу ГУ ЦНС у доношених новонароджених у гострому періоді захворювання.

Практична значущість отриманих результатів. Для практичної охорони здоров'я розроблений ефективний спосіб ранньої діагностики деструкції головного мозку та прогнозування перебігу ГУ ЦНС у новонароджених на основі комплексної оцінки клінічних симптомів, нейросонографічних та електроенцефалографічних патернів, біохімічних показників вмісту цАМФ, цГМФ, Кс та ГКс. Спосіб описаний у деклараційному патенті на корисну модель № 9156 “Процес прогнозування наслідків гіпоксичних уражень центральної нервової системи у новонароджених дітей”.

Обґрунтовано та відпрацьовано ефективне використання електроенцефалографічного картування та нейросонографічного моніторингу у новонароджених з ГУ ЦНС для комплексної оцінки функціонального стану головного мозку.

Запропоновані рівні вмісту цАМФ, цГМФ у крові та лікворі новонароджених з ГУ ЦНС для формування групи ризику розвитку стійких органічних уражень ЦНС у новонароджених ще у ранньому неонатальному періоді.

Вміст цАМФ, цГМФ у крові та лікворі, поряд з показниками пуринового обміну Кс та ГКс, є об'єктивними критеріями ранньої діагностики та прогнозування перебігу деструктивних гіпоксичних уражень головного мозку доношених новонароджених.

Результати дослідження впроваджені та використовуються в практиці відділень патології новонароджених, інтенсивної терапії новонароджених Харківської обласної дитячої клінічної лікарні №1, Харківського міського клінічного пологового будинку з неонатальним стаціонаром, республіканського медико-генетичного центру м. Харкова. Результати роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі неонатології Харківської медичної академії післядипломної освіти та кафедрах педіатрії Харківського державного медичного університету. Розроблений та апробований спосіб діагностики і прогнозування деструктивних ушкоджень головного мозку, на підставі якого створена комп'ютерна програма.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана лікарем практичної охорони здоров'я. Дисертантом був проведений аналітичний огляд вітчизняної та закордонної наукової літератури по даному питанню. Дослідник особисто провів відбір хворих, клінічне обстеження, нейросонографічне дослідження, комп'ютерне топографічне картування електроенцефалограм. Автор проаналізував і систематизував отримані результати роботи із застосуванням статистичних програм “Statistica for Windows v.6.0” і “Biostat”, на підставі яких були підготовлені наукові праці до друку, створена комп'ютерна програма для ранньої діагностики та прогнозування перебігу деструктивних ушкоджень головного мозку. Результати дослідження впроваджені дисертантом у практичну охорону здоров'я, сформульовані основні положення і висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Нейроімунно-ендокринні аспекти екопатологічних станів у дітей: шляхи вирішення проблеми на сучасному етапі” (м. Запоріжжя, 2004), на науково-практичній конференції “Сучасна педіатрія: досягнення та перспективи” (м. Львів, 2004), VII Міжнародному Українсько-Баварському симпозіумі “Медико-соціальна реабілітація дітей з обмеженими можливостями здоров'я” (м. Дніпропетровськ, 2005), науково-практичній школі-семінарі “Сучасні принципи інтенсивної терапії та виходжування новонароджених” (м. Судак, АР Крим 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 робіт, із них 3 - у провідних наукових фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України. Отримано патент на корисну модель № 9156 від 15.09.2005р. “Процес прогнозування наслідків гіпоксичних уражень центральної нервової системи у новонароджених дітей”.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена в традиційному стилі на 149 сторінках комп'ютерного тексту, ілюстровано 26 таблицями, 29 рисунками і складається із вступу, основної частини (огляд літератури, клінічна характеристика хворих і методи дослідження, 3 розділи власних досліджень, узагальнення результатів дослідження), висновків, практичних рекомендацій. Бібліографія налічує 325 використаних джерел, з них 105 - кирилицею, 220 - латиницею.

Новонароджені 1-ї та 2-ї груп мали край тяжкий та тяжкий стан в ранньому неонатальному періоді, який був обумовлений клінічними проявами ураження ЦНС у вигляді: втрата церебральної активності, кома, повторні судоми, дисфункція стовбурних відділів мозку, надсегментарними вегетативними порушеннями, внутрішньочерепної гіпертензії, що прогресує.

Основними клінічними симптомами, які спостерігалися у дітей 3-ї групи з ГУ та переважно функціональними порушеннями ЦНС були: пригнічення або збудження ЦНС, порушення зміни фаз церебральної активності (тривалістю більш 7 діб), судоми переважно короткочасні, іноді тонічні або атипові (апное, стереотипні спонтанні оральні автоматизми); вегетативно-вісцеральні порушення.

Схема лікування уражень ЦНС у новонароджених, що досліджуються в гострому періоді включала корекцію: екстрацеребральних порушень (дихальної і серцево-судинної систем, недостатності функції надниркових залоз, метаболічних порушень); інтрацеребральних порушень (набряку мозку, крововиливів). Принциповим напрямком терапії екстрацеребральних порушень була ліквідація гіпоксії та ішемії, тобто забезпечення адекватної вентиляція та перфузії. Лікування інтрацеребральних порушень включало: ранню терапію набряку мозку, профілактику та лікування підвищеного внутрішньочерепного тиску, ефективну протисудомну терапію, підтримування стабільності мозкового кровообігу, адекватну терапію внутрішньочерепних крововиливів, нормалізацію клітинного метаболізму, передбачення вторинних наслідків ішемії та некрозу.

У новонароджених контрольної групи відмічався гладкий плин раннього адаптаційного періоду. При нейросонографічному скринінгу порушень структур головного мозку виявлено не було. При проведенні електроенцефалографії були виявлені ознаки незрілості головного мозку у вигляді відсутності постійної ритмічної активності, зниження функціональної активності кори головного мозку, гіперсинхронізація, загостреність ритму в центральних відділах. Зустрічалися низьковольтажні коливання з амплітудою не нижче 25 мкв, переважно у дельта діапазоні, які не мали регіонарних розрізнень та чіткої симетрії, періоди депресії на тлі безупинної ЕЕГ пильнування і швидкого сну не більш 2 секунд. Різна за часом поява спалахів у дельта- і бета-діапазоні в півкулях.

У дітей 1-ї та 2-ї груп при проведенні НСГ моніторингу були визначені наступні патерни, що свідчили про наявність деструктивних порушень головного мозку: “світний мозок”, status marmoratus, ВШК 1-4 ступеня, прогресуюча вентрикулодилятація, лейкомаляція, локальні зони підвищення ехощільності переважно у перивентрикулярних відділах, розширення міжпівкульової щілини за рахунок субарахноідального простору до 10 мм, вентрикулодилятація транзиторна пропорційна, субепиндимальний крововилив 1-2 ступеня, зниження амплітуди пульсації судин, підвищення ехощільності уздовж стриарних артерій та ядер таламусів.

Аналіз нейросонографічного та електроенцефалографічного моніторингу у новонароджених 1-ї та 2-ї груп з ГУ ЦНС дозволив визначити наявність деструкції головного мозку на 3-5 добу у 32 хворих (59,3%), передбачити несприятливий наслідок у 18 хворих (33,3%)

На користь несприятливого перебігу захворювання свідчить поєднання наступних нейросонографічних та електроенцефалографічних патернів:

- НСГ патерни: наявність феномену “світний мозок”, status marmoratus, внутрішньочерепні крововиливи 3-4 ст., лейкомаляція, кісти поренцефалічні, зміщення серединних структур, розширення конвекситальних субарахноідальних просторів, вентрикулодилятація, що прогресує;

- ЕЕГ патерни: нульові лінії ЕЕГ, недиференційована ЕЕГ з депресією ритму нижче 5 мкв., моноритмічна дельта-активність у вигляді високоамплітудних синхронізованих білатеральних позитивних дельта-хвиль, періоди пароксизмальної активності в тета- і дельта- діапазоні, “дельта-щітка”.

На користь сприятливого перебігу захворювання свідчить поєднання наступних нейросонографічних та електроенцефалографічних патернів:

- НСГ патерни: локальні зони підвищення ехощільності переважно у перивентрикулярних відділах, розширення міжпівкульової щілини за рахунок субарахноідального простору до 10 мм, вентрикулодилятація транзиторна пропорційна, внутрішньочерепні крововиливи 1-2 ступеня;

- ЕЕГ патерни: зниження рівня біопотенціалів нижче 25 мкв., періоди пароксизмальної активності в тета- і дельта- діапазоні, екзальтація та генералізація “веретен сну”, спайки і гострохвильові комплекси, феномен “спалах-пригнічення”.

Результати біохімічних досліджень ЦН, Кс та ГКс є доказом їх важливої ролі на усіх етапах глутамат-кальцієвого каскаду ушкодження головного мозку: індукції, ампліфікації та експресії. Вміст цАМФ та цГМФ, співвідношення цАМФ/цГМФ на 3-5 добу у лікворі та крові новонароджених з гіпоксичним ураженням головного мозку представлений у табл. 1, 2.

Таблиця 1 Вміст цАМФ та цГМФ на 3-5 добу у лікворі та крові новонароджених з гіпоксичним ураженням головного мозку (нмоль/л, Mm)

Примітки: Вірогідність ознаки (Р) р0,05 ¹ - стосовно першої групи; ² - стосовно другої групи; ³ - стосовно третьої групи.

Таблиця 2 Співвідношення цАМФ/цГМФ у лікворі та крові на 3-5 добу (Mm)

Примітки: Вірогідність ознаки (Р) р0,05 ¹ - стосовно першої групи; ² - стосовно другої групи; ³ - стосовно третьої групи.

У новонароджених з ГУ ЦНС у гострому періоді про наявність деструктивних ушкоджень головного мозку та несприятливий перебіг свідчать: вміст цАМФ у лікворі 5,270,48 нмоль/л, у крові 3,580,48 нмоль/л; співвідношення ліквор/кров для цАМФ 1,900,36 на 3-5 добу; вміст цГМФ у лікворі 0,350,03 нмоль/л; співвідношення ліквор/кров для цГМФ 0,830,08 на 3-5 добу; співвідношення цАМФ/цГМФ у лікворі на 3-5 добу життя 11,511,17.

Про сприятливий перебіг ГУ ЦНС при наявності деструктивних ушкоджень головного мозку свідчать: вміст цАМФ у лікворі 6,160,22 нмоль/л, у крові 6,760,15 нмоль/л; співвідношення ліквор/кров для цАМФ 1,070,28 на 3-5 добу життя; вміст цГМФ у лікворі 0,730,02 нмоль/л, у крові 0,670,03 нмоль/л; співвідношення ліквор/кров для цГМФ 1,090,12 на 3-5 добу життя; співвідношення цАМФ/цГМФ у лікворі на 3-5 добу життя 9,070,85.

Рівень цАМФ свідчить про ступінь ушкодження клітин головного мозку та можливість відновлення їх метаболічної активності. Рівень цГМФ відображає реалізацію дії вазоактивних речовин на усіх стадіях розвитку гіпоксичного ураження головного мозку новонароджених.

Вміст гіпоксантину та ксантину у лікворі та крові новонароджених, співвідношення ліквор/кров для ГКс та КС на 3-5 добу життя представлені у табл. 3, 4.

Таблиця 3 Вміст гіпоксантину та ксантину у лікворі та крові новонароджених на 3-5 добу життя (мкмоль/л, Mm)

Примітки: Вірогідність ознаки (Р) р0,05 ¹ - стосовно першої групи; ² - стосовно другої групи; ³ - стосовно третьої групи.

Таблиця 4 Співвідношення ліквор/кров для гіпоксантину і ксантину на 3-5 добу життя (Mm)

Примітки: Вірогідність ознаки (Р) р0,05 ¹ - стосовно першої групи; ² - стосовно другої групи; ³ - стосовно третьої групи.

Про несприятливий перебіг ГУ ЦНС у новонароджених свідчать: рівні у лікворі ГКс 5,921,09 мкмоль/л та Кс 6,430,82 мкмоль/л; рівні у крові ГКс 2,110,36 мкмоль/л та Кс 1,930,63 мкмоль/л; співвідношення ліквор/кров для ГКс 2,820,12, для Кс 3,330,29.

Про сприятливий перебіг ГУ ЦНС у новонароджених свідчать: вміст у лікворі ГКс 3,910,21 мкмоль/л та Кс 1,560,53 мкмоль/л; вміст ГКс 5,121,16 мкмоль/л та Кс 3,980,83 мкмоль/л у крові; співвідношення кров/ліквор для ГКс 1,310,19, для Кс 3,630,87.

Високі рівні ГКс 5,921,09 мкмоль/л та Кс 6,430,82 мкмоль/л у лікворі на 3-5 добу життя новонароджених з ГУ ЦНС є несприятливим в аспекті формування незворотних деструктивних гіпоксичних уражень головного мозку і свідчать на користь неефективного відновлення кровообігу головного мозку та неадекватної евакуації продуктів деградації.

Важливим для судження про функціональне порушення ГЕБ у новонароджених у критичному стані, яке обумовлено тяжким гіпоксичним ураженням ЦНС є коефіцієнт ліквор/кров, як для гіпоксантину, так і для ксантину. Якщо він дорівнював для ГКс - 2,820,12, Кс - 3,330,29, то слід було передбачати розвиток деструкції головного мозку.

Показники пуринового обміну (ксантин та гіпоксантин) у крові та лікворі новонароджених з ГУ ЦНС в ранньому неонатальному періоді свідчать про тяжкість перинатального гіпоксичного страждання. Вміст продуктів пуринового обміну та їх співвідношення в динаміці проградієнтного плину деструктивних ушкоджень ЦНС характеризують відновлення метаболічної активності клітин головного мозку.

Визначені нейросонографічні, електоенцефалографічні патерни та біохімічні показники обміну ЦН та пуринів в гострому періоді ГУ ЦНС у новонароджених мають високу діагностичну і прогностичну інформативність. Комплексна їх оцінка дозволяє виявити тяжкість ураження ЦНС в цілому та на клітинному рівні, визначити порушення функції ГЕБ, прогнозувати зворотність ушкоджень головного мозку. Для комплексної оцінки отриманих даних нами було проведено структурний аналіз за допомогою метода кореляційних структур (Зосимов A.M., Голік В.П., 2004). При цьому порівнювали хворих з наявністю деструктивних ГУ та несприятливим перебігом захворювання, з наявністю деструктивних ГУ та сприятливим перебігом захворювання і дітей з гіпоксичними ураженнями ЦНС при наявності переважно функціональних порушень.

У новонароджених 1-ї групи з наявністю деструктивних ГУ ЦНС та несприятливим перебігом захворювання відмічалась висока інтеграція показників пуринового обміну коефіцієнт лабіалізації (КЛ) дорівнював 82,1%.

У новонароджених 2-ї групи з наявністю деструктивних ГУ ЦНС та сприятливим перебігом захворювання також відмічалась висока інтеграція показників пуринового обміну (КЛ=64,3%). Такі дані вказують на гіперреактивний тип компенсації порушень пуринового обміну у хворих 1-ї та 2-ї груп.

У хворих 3-ї групи з гіпоксичними ураженнями ЦНС при наявності переважно функціональних порушень, між показниками виникали численні прямі зв'язки, КЛ=57,1%, що свідчило про помірні інтеграції кореляційної структури у дітей цієї групи. Помірна інтеграція показників пуринового обміну надала підставу вважати, що у хворих цієї групи компенсація перебігала за нормореактивним типом.

Розбіжності, що були виявлені між групами у характері обміну ЦН та пуринів, на нашу думку, пов'язані, в першу чергу, з різним вихідним станом внаслідок тривалості гіпоксичного чинника, або з розповсюдженістю, тобто тяжкістю, ГУ ЦНС новонародженого. У дітей 2-ї групи зі сприятливим перебігом гіпоксичного ураження головного мозку кількість зворотних зв'язків між ЦН з одного боку та ГКс і Кс з іншого, значно більше ніж у дітей з несприятливим перебігом. Цей факт може свідчити на користь відновлення функціональної активності клітин головного мозку та поліпшення стану гемодинаміки.

Висока кількість значущих корелятивних зв'язків між показниками пуринового обміну у крові та лікворі у дітей з наявністю деструкції головного мозку можливо відображає порушення гематоенцефалічного бар'єру, а зворотні зв'язки між ЦН та ГКс і Кс здатність до його відновлення.

У дітей з наявністю переважно функціональних порушень відмічались корелятивні зв'язки між показниками пуринового обміну переважно у межах однієї системи або у лікворі, або у крові, що також підтверджує думку про збереження функціональної активності клітин головного мозку, гематоенцефалічного бар'єру.

Поряд з дуже високою інтеграцією показників пуринового обміну при несприятливому перебігу ГУ ЦНС, має місце виражена сила зв'язків, що визначається за допомогою середнього кореляційного коефіцієнта (СКК). При цьому, середня сила зв'язку кореляційних структур хворих, з несприятливим перебігом (СКК=0,72), визначалась на 33,2% вища ніж у групі зі сприятливим перебігом (СКК=0,56), та на 41,8% вища ніж у групі з переважно функціональними порушеннями ЦНС (СКК=0,48). Так, якщо при сприятливому перебігу захворювання сила зв'язків була середньою, то при несприятливому - сильною.

Між показниками системи “ліквор” та системи “кров” у новонароджених з наявністю деструктивних ушкоджень головного мозку та несприятливим перебігом хвороби відмічався 21,4% сильних прямих зв'язків. У дітей з наявністю деструктивних ушкоджень головного мозку та сприятливим перебігом ГУ ЦНС переважали міжсистемні сильні зворотні зв'язки, що свідчило на користь функціональної та структурної напруженості, а в групі з переважно функціональними порушеннями ЦНС спостерігалось тільки 7,1% сильних зв'язків. Дефіцитний тип компенсації (гіпореактивний), для якого характерно дестабілізація взаємодій між елементами функціональної системи та розпад (“депресія”) зв'язків спостерігався у 1-й групі новонароджених, що свідчило, на нашу думку, про тяжкі структурно-функціональні порушення ГЕБ у новонароджених з наявністю гіпоксичних деструктивних ушкоджень головного мозку та несприятливий перебіг.

Отримані результати були теоретичним обґрунтуванням для розробки критеріїв прогнозування перебігу захворювання. З цією метою застосована неоднорідна послідовна процедура (НПП) Вальда-Генкіна. Нами були проаналізовані клінічні ознаки, нейросонографічні, електроенцефалографічні патерни та біохімічні показники пуринового обміну (цАМФ, цГМФ, ГКс, Кс). Усі ознаки розбиті на діапазони, потім порівнювалась частота градацій показника, в альтернативних групах, визначались прогностичний коефіцієнт (ПК), градації та інформативність (І). Оскільки у першій групі новонароджені мали несприятливий перебіг захворювання, а у 2-й та 3-й сприятливий, незважаючи на наявність деструктивних уражень головного мозку, зіставлення отриманих даних проводили між новонародженими 1-ї групи, та дітьми 2-ї та 3-ї груп.

З клінічних ознак високу прогностичну значущість (І1,0) мали - кома (І=1,50), втрата церебральної активності (І=1,40), повторні генералізовані судоми (І=1,23), внутрішньочерепна гіпертензія, що прогресує (І=1,21), пригніченість спинальних та церебральних рефлексів (І=1,18).

Згідно значень ПК, про сприятливий перебіг ГУ ЦНС свідчить: зниження спонтанної рухомої активності на 3-5 добу, підвищення рухомої активності на 10-15 добу життя, судоми парціальні у вигляді короткочасного апное, порушення в системі “сон-пильнування”.

Несприятливий перебіг хвороби визначають наявність коми, прогресуюча втрата церебральної активності, повторні генералізовані судоми, внутрішньочерепна гіпертензія, що прогресує, пригніченість спинальних та церебральних рефлексів.

Серед нейросонографічних патернів прогностичну значущість (І1,0) на користь несприятливого перебігу хвороби мали - “світний мозок” (І=1,54), status marmoratus (І=1,42), внутрішньочерепні крововиливи 3-4 ст. (І=1,34), лейкомаляція (І=1,23), кісти поренцефалічні (І=1,21), зміщення серединних структур (І=1,21), локальні зони підвищення ехощільності у мозковій паренхімі та субкортикально (І=1,12).

Визначення, різних за часом виникнення, нейросонографічних патернів дозволяє проводити нейросонографічний моніторинг структурних змін головного мозку в динаміці хвороби та прогнозувати розвиток патологічного процесу.

Високу прогностичну значущість (І1,0) серед ЕЕГ патернів мали - нульові лінії ЕЕГ (І=1,46), моноритмічна дельта-активність у вигляді високоамплітудних синхронізованих білатеральних дельта-хвиль (І=1,37), періоди пароксизмальної активності в тета- і дельта- діапазоні (І=1,14), недиференційована ЕЕГ з депресією ритму нижче 5 мкв. (І=1,09). Усі вищеназвані патерни характеризували несприятливий перебіг ГУ ЦНС.

Усі показники обміну циклічних нуклеотидів та пуринів (цАМФ, цГМФ, Гкс та Кс) мали високу інформативність для визначення деструктивних уражень головного мозку та прогнозування перебігу ГУ ЦНС у новонароджених.

Згідно із заходами щодо підвищення ефективності медичної допомоги новонародженим на підставі наведених даних нами створена комп'ютерна програма, яка дозволяє визначити наявність деструктивних ушкоджень головного мозку новонароджених та прогнозувати перебіг ГУ ЦНС у новонароджених.

Вперше встановлено можливість діагностувати наявність деструкції головного мозку, прогнозувати перебіг ГУ ЦНС, судити про стан гематоенцефалічного бар'єру за допомогою визначення вмісту циклічних нуклеотидів (цАМФ, цГМФ) у лікворі та крові доношених новонароджених з ГУ ЦНС на ранньому етапі. Низькі рівні циклічних нуклеотидів, відсутність підвищення їх вмісту у крові та лікворі новонароджених в динаміці патологічного процесу свідчать про наявність деструктивних порушень головного мозку та є прогностично несприятливими критеріями.