Цирроз печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, ВПТ С КУРСОМ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕВМАТОЛОГИИ ФУВ

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ

Цирроз печени

ВЫПОЛНИЛ:

Студент лечебного факультета

6 курса 4 группы

Атаев И.М.

Волгоград -2016

Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание, являющееся конечной стадией эволюции воспалительно-некротических и дегенеративных процессов паренхимы и желчевыводящей системы, характеризуется фибротической и регенераторной перестройкой, образованием структурно-аномальных узлов регенерации, окруженных фиброзной тканью, сопровождается портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью. Узловая трансформация паренхимы отличает цирроз от гепатита.

В зависимости от того, по какому пути цирроз прогрессирует, говорят о мелкоузловом или крупноузловом циррозе. Выделяется еще один вариант цирроза - билиарный. По рекомендациям ВОЗ (1974), цирроз печени рассматривается как стадия хронических поражений печени, но при формулировании диагноза этот термин употребляется самостоятельно, обозначая отдельное заболевание.

ЭТИОЛОГИЯ

Основная масса циррозов - не самостоятельное заболевание, а итог эволюции вирусного гепатита. Второй по частоте причиной является алкогольная болезнь печени, на третьем месте стоят лекарственные поражения печени, В ряде случаев этиология не ясна, тогда говорится о криптогенных циррозах, составляющих, по некоторым данным, до 15% от всех циррозов печени. По характеристике морфологической структуры различают циррозы: мелкоузловой, крупноузловой и первичный билиарный. Принципиальное различие между мелкоузловым и крупноузловым циррозом печени заключается в том, с какой скоростью формируется процесс, какая часть печени подвергается некротическим изменениям.

Если некроз развивается в части одной дольки или даже в целой дольке то это мелкоузловой цирроз, если некротическим поражениям подвергается значительная часть доли, то это крупноузловой цирроз печени.

При вовлечении в процесс части доли происходит резкая деформация, и на ощупь печень становится бугристой, неровной, ее сравнивают с гроздью винограда. Этиологических различий мелко и крупноузлового цирроза нет. Все зависит исключительно от степени первичного повреждения и темпов прогрессирования заболевания.

ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА

Основу фиброгенеза составляет избыточное отложение протеинов внеклеточного матрикса (ВКМ). В зависимости от длительности воздействия повреждающего агента он может носить защитный характер или, напротив, приводить к тяжелым нарушениям структуры и функции органа.

Так, например, в эпителиальных тканях происходит заживление кожных ран и образование рубца. В печени длительно существующее повреждение может служить причиной формирования фиброза и цирроза.

Фиброз представляет собой морфологическую основу клинических проявлений и ряда осложнений хронических заболеваний печени. Внеклеточный матрикс печени. Протеины ВКМ печени представлены тремя основными семействами молекул: коллагенами (I, III, IV, V и VI типов), гликопротеинами и протеогликанами.

В нормальных условиях ВКМ печени содержит коллаген I, III и V типов. Это так называемый фибриллообразующий коллаген, который располагается в капсуле печени, вокруг крупных сосудов и портальных триад. Очень незначительная часть фибрилл, содержащих коллаген I и III типов, локализована в субзндотелиальном пространстве. Повреждение печени приводит к увеличению продукции коллагена всех типов, а выраженный фиброз нарушает ее нормальную архитектонику. Переход в цирроз характеризуется появлением узлов регенерации с избыточным отложением ВКМ внутри и вокруг них.

При диффузном фиброзе, обусловленном циррозом печени (ЦП), формируется особый вариант клеточных взаимодействий, дающий ход разрастанию соединительной ткани. Любое повреждение печени сопровождается усилением фиброгенеза. В то же время после острого повреждения печеночной ткани дело обычно ограничивается преходящим фиброзом, так что избыток соединительной ткани быстро рассасывается и восстанавливается нормальная структура органа. Напротив, при перманентном повреждении возникает устойчивый «крен» в сторону разрастания внеклеточного матрикса (ВКМ) печени, который ведет к необратимому нарушению ее структуры и функции.

ЦП - общий исход вариантов хронического повреждения печени, связанных с диффузным разрастанием в ней соединительной ткани. По заключению группы экспертов ВОЗ, ЦП определяют как процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией органа в аномальные узелки в результате:

а) непрерывного некроза паренхимных клеток, поддерживающего хроническое воспаление;

б) непрерывной регенерации печеночных клеток;

в) несбалансированного фиброгенеза;

г) нарушения архитектоники печеночной дольки с появлением ложных долек во всей печени. Основные клинические проявления ЦП связаны с отложением фиброзной ткани по ходу синусоидов, которое нарушает диффузию питательных веществ из сосудов в клетки печени. В результате вступает в действие «порочный круг»: гепатоциты без питания гибнут и тем самым поддерживают фиброгенез, который еще больше нарушает трофику гепатоцитов.

При алкогольном циррозе печень прорастает тонкими тяжами фиброзной ткани. Это сопровождается потерей печеночных клеток и развитием небольших узелков регенерации. Алкогольный цирроз - одно из наиболее тяжелых последствий хронического злоупотребления алкоголем. Он обычно сочетается с ожирением печени и гепатитом.

Постнекротический цирроз (синонимы: поствирусный, постгепатитный; криптогенный - когда причина неизвестна) -- типичный финал многих далеко зашедших повреждений печени. Морфологически он характеризуется:

а) большой потерей печеночных клеток;

б) коллапсом стромы и фиброзом; фиброзная ткань разрастается в виде широких полос, в которые нередко заключено то, что осталось от печеночных триад;

в) беспорядочно разбросанными узелками регенерации гепатоцитов, которые варьируют в размерах от микроскопических до нескольких сантиметров в диаметре.

Билиарный цирроз развивается при повреждении или длительной обструкции внутри- или внепеченочных желчных протоков. Для него характерны нарушение экскреции желчи, деструкция печеночной паренхимы и прогрессирующий фиброз.

Первичный билиарный цирроз является следствием хронического воспаления и облитерации внутрипеченочных желчных канальцев.

Основные факторы фиброгенеза. В процессе печеночного фиброгене-зa ключевая роль принадлежит печеночным звездчатым клеткам (ПЗК), или клеткам Ито. В здоровой печени их основная функция заключается в накоплении запасов витамина А.

Клетки Ито, или жиронакапливающие клетки (ЖНК), располагаются под эндотелием в пространстве Диссе. С помощью паукообразных отростков они как бы охватывают синусоид, играя роль сфинктера, регулирующего внутрипеченочный кровоток. Установлено, что клетки Ито являются главными" продуцентами всех компонентов ВКМ как в нормальной, так и в поврежденной печени. По-видимому, любое повреждение печени запускает фиброгенную функцию клеток Ито, которые превращаются в коллагенпродуци-рующие единицы. В качестве индукторов фиброгенеза могут выступать продукты распада гепатоцитов, в том числе липоперекиси мембран повреждаемых клеток. Эти продукты могут стимулировать ЖНК как прямо, так и через другие клетки печени.

Витамин А тормозит функцию ЖНК и подавляет их способность синтезировать коллаген и другие компоненты ВКМ в ответ на повреждение печени. После выделения из поврежденной печени ЖНК продолжают интенсивно пролиферировать и вырабатывать все основные компоненты ВКМ.

В основе фиброзирования печеночной ткани принимают участие многие элементы. Прежде всего, оказалось, что клетка Ито в состоянии сама контролировать свою фиброгенную активность по принципу аутокринной регуляции. Она вырабатывает такие цитокины (регуляторные пептиды), как фактор трансформации роста (transforming growth factor-beta I, или TGF-pl), инсулиноподобный фактор роста (insulin-like growth factor, или IGF-1) и тромбоцитар-ный фактор роста (platelet-derived growth factor, или PDGF). Все они усиливают синтез коллагена.

В то же время TGF-в называют «панрегулятором»-, давая понять широту его регуляторного диапазона. TGF-pi синтезируют не только ЖНК, но и другие сикусоидкые клетки печени, в том числе клетки Купфера и эндотелий синусоидов, а также тромбоциты и лейкоциты. TGF- в индуцирует миграцию клеток Ито в зону повреждения, их пролиферацию; фиброгенный потенциал ЖНК регулируют другие вблизи расположенные клетки печеночного синусоида. Они тоже вырабатывают сигнальные молекулы, модулирующие ЖНК. Так, например, клетки Купфера, эндотелий синусоидов и в целом клетки печеночного отдела ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС) образуют простагландин Е2 (ПГЕ2) и простациклин (ПГЕ1), которые «гасят» фиброгенную активность клеток Ито и, напротив, потенцируюг активность коллагеназ и распад ВКМ. Уровень ПГЕ2 возрастает в печени, охваченной воспалительной инфильтрацией, но резко снижается, когда инфильтрация уступает место необратимому фиброзу. Цирроз печени имеет:

начальную стадию (стадия сосудистой и паренхиматозной компенсации с минимальной, умеренной или выраженной начальной воспалительно-некротической активностью;

стадию субкомпенсации;

конечную стадию сосудистой и (или) паренхиматозной декомпенсации печени.

Синдром портальной гипертензии проходит в своем развитии 3 стадии:

начальную - стадию компенсированной портальной гипертензии, совпадающей с начальной стадией цирроза печени;

стадию начальной декомпенсации;

стадию декомпенсированной (осложненной) портальной гипертензии.

Прогноз цирроза печени в значительной степени определяется выраженностью и скоростью прогрессирования воспалительно-некротических процессов в паренхиме печени и сопровождающей их фиорозирующей реакции, т.е. степенью активности цирротического процесса. Наибольшее прогностическое значение имеют два фактора: начальная активность и возможность ранней этиотропной терапии.

ДИАГНОСТИКА

Основывается на выявлении (различной степени выраженности) следующих синдромов

1. Цитолитический, сочетающийся с печеночноклеточной недостаточностью.

Клинические признаки: лихорадка, потеря массы тела, желтуха, геморрагический диатез, системные проявления (пальмарная эритема, вазопатия (сосудистые «паучки», «звездочки», гинекомастия, изменение ногтей, выпадение волос, пигментация кожи и др.)

Лабораторные: повышение в сыворотке крови трансаминаз, СРБ, ДФА, билирубина (пэеимущественно связанного), снижение уровня альбуминов, протромбина, тромбоцитов и факторов свертывания (II, VI, VII, IX, X), холестерина, снижение захвата I131. Печеночно-клеточная недостаточность обусловливает также синдромы астено-вегетативный (утомляемость, снижение работоспособности, изменение личности), диспепсический (тошнота, метеоризм, снижение аппетита).

2. Мезенхимально-воспалительный синдром.

Клинически: лихорадка, лимфаденопатия, артралгаи, спленомегалия.

Лабораторные признаки: гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия (повышение IgM, А). Снижение титра комплемента.

3. Холестатический синдром (экскреторная форма печеночноклеточной недостаточности.

Клинически: желтуха, ксантелазмы, кожный зуд.

Лабораторные признаки: повышение уровня ЩФ, билирубина (связанного), г-ГТФ, холестерина, р-липопротеинов.

4. Синдром портальной гипертензии (васкулярная форма печеночной недостаточности).

Клинически: метеоризм, диспепсический симптомокомплекс, порто-кавальное шунтирование (венозные коллатерали, эндотоксемия), в выраженных случаях - экзогенная кома и пищеводное, желудочно-кишечное кровотечение, спленомегалия (часго с гиперспленизмом) анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией.

5. Морфологические признаки цирроза:

а) активности ЦП - мостовидные, ступенчагые некрозы, белковая, баллонная дистрофия, гистиолимфоцитарная инфильтрация;

б) нарушение архитектоники дольки (соединительнотканные септы, регенераторные узлы макро- или микронодулярные) при алкогольном поражении - тельца Маллори.

Серологические маркеры вирусов гепатита В, Д, Е, С.

Косвенными признаками являются: снижение, неравномерность накопления изотопов, диффузно-неравномерная структура при сонографии. Анамнестические данные: указание на перенесенный вирусный гепатит, гемотрансфузии, длительное злоупотребление алкоголем, лекарственная непереносимость, контакт с гепатотропными ядами.

Инструментальная диагностика.

Ультрасонография - оцениваются размеры печени и селезенки, диаметр портальной вены (в норме не более 1,4 см); исключаются очаговые поражения (разрешающая способность УЗИ 20 мм, глубоко расположенных образований 30 мм), уплотнение ткани печени (дензитометрия), ее равномерность структуры, гепатомегалия. Нормальные размеры печени по данным сонографии в сагиттальной плоскости: передне-задний размер 12-13,5 см, краниокаудальный правой доли 10,5 см (максимальный 12 см), левой 8,3 см (максимальный 10,9 см) в зависимости от антропометрических данных. Селезенка: краниокаудальный 8,5-11,0 см, поперечный 3,5-5,0 см. Допплерография - изучение скорости кровотока в портальной системе. Снижена при портальной гипертензии. Радионуклидное сканирование печени с Тс и Аи198 - изучается структура печени, наличие очаговых образований, накопление изотопа в селезенке. Динамическая гепатобилисцнтиграфия (сочетает достоинства сонографии и гепатографии), ФГС, рентгеноскопия, выявляются расширенные вены пищевода и желудка. Лапароскопия и прицельная биопсия печени - устанавливает морфологический тип поражения, отчасти активность процесса. Гепатография. При необходимости КТ и ЯМР.

печень цирроз воспалительный терапия

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ

Немедикаментозная терапия

1. Режим

а) исключается чрезмерная физическая нагрузка, сменная работа

в) производственный контакт с гепатотропными ядами

г) профессиональный спорт

д) исключение или резкое ограничение экстремальных факторов, стрессовых ситуаций - охлаждения, перегревания, инсоляции и др.

запрещается употребление алкоголя

ж) прием лекарственных препаратов по строгим показаниям

Диета: стол 5 - в период обострения:

а) достаточное количество белка - 2 гр. белка на 1 кг массы тела (при отсутствии признаков печеночной недостаточности)

б) введение 50% животных и 50% растительных белков

в) углеводы 4-6 г/кг массы тела (молочные, растительные.)

г) ограничение водных и солевых нагрузок (при портальной гипертензии, наличии асцита). При наличии асцита количество жидкости равняется диурезу за предыдущий день + 500 мл

е) полноценное витаминное питание с достаточным, может быть, повышенным по сравнению с нормой содержанием витаминов, парентеральное введение витаминов.

Медикаментозная терапия

Существуют несколько путей коррекции печеночного фиброгенеза:

устранение причины формирования фиброза путем лечения основного заболевания;

уменьшение воспаления в печени с целью торможения активации ПЗК;

прямое торможение активации ПЗК;

усиление разрешения избытка протеинов ВКМ путем активации механизме фибролиза.

Наиболее эффективный путь коррекции фиброза - устранение действия причинного фактора. Он подразумевает абстиненцию при алкогольной болезни печени, избыток железа и меди при гемохроматозе и болезни Вильсона, достижение вирусного клиренса при хронических вирусных гепатитах, эрадикацию инфекционного агента при шистосомозе и других инфекциях, а также декомпрессию при механическом генезе билиарной обструкции.

Уменьшение воспаления в печени с целью торможения активации П3К. Воспалительная инфильтрация приводит к высвобождению ряда факторов активации ПЗК. Поэтому препараты с противовоспалительной активностью привлекают внимание специалистов как потенциальные антифибротические агенты.

Глюкокортикоиды, используемые в лечении аутоиммунного и тяжелого алкогольного гепатита, уменьшают воспалительную инфильтрацию в печени. Однако в экспериментальных моделях и клинических исследованиях их влияние на печеночный фиброгенез не установлено.

Противовирусные препараты. Прямым и опосредованным антифибротическим действием обладают интерфероны (ИФН) б и в за счет влияния на синтез коллагена и уменьшения воспалительной активности в печени соответственно.

В серии исследований показано, что при использовании ИФН- б при хроническом вирусном гепатите С и аналогов нуклеозидов при вирусном гепатите В уменьшается степень фиброза. Этот эффект не зависит от противовирусного ответа и уровня активности сывороточных аминотрансфераз.

Механизм антифибротического действия аналогов нуклеозидов пока остается не вполне ясным и требует дальнейших исследований.

Размещено на Allbest.ru