Дисфункциональные маточные кровотечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УЗ «Ивацевичская центральная районная больница»

Реферат

на тему: Дисфункциональные маточные кровотечения

Подготовил

Симончик В.С.

2016 г

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) -- ациклические кровотечения при отсутствии анатомических (органических) явных изменений в половых органах женщины. Относительность такого определения очевидна уже потому, что при различных видах ДМК выявляются не только морфологические (патология структуры эндометрия и яичников), но и анатомические (увеличение в размерах матки или яичников) нарушения. Тем не менее термин ДМК прижился в мировой литературе. Количество пациентов с ДМК очень большое -- 15--20 % от всех гинекологических больных. К больным с ДМК нередко относят женщин со склерокистозными яичниками, синдромом Иценко--Кушинга, АГС и т. д., особенно на ранних стадиях этих заболеваний, поскольку в последующем развивается гипоменструальный синдром или аменорея.

Причины, ДМК: нейропсихические стрессы; психическое или физическое переутомление; алиментарные факторы (недоедание, гиповитаминозы, бытовые трудности); последствия соматических заболеваний, особенно печени и почек, и воспалительных процессов гениталий; острые и хронические инфекции; эндокринные заболевания.

Патогенез ДМК характеризуется патологическими изменениями функции гипоталамо-гипофизарной системы при нарушениях контролирующей роли нейротрансмиттерных механизмов с последующим дисхронозом гормональной функции и яичников. В итоге происходят циклические изменения эндометрия и его сосудов. Эндометрий практически не имеет стромы и при обильной васкуляризации склонен к кровоточивости, если нарушается цикличность его пролиферативно-секреторных процессов. Торможение пролиферативных процессов в эндометрии с индукцией секреторных происходит при достаточно высоком уровне прогестерона и сниженном содержании эстрогенов. Избыточная и продолжительная стимуляция эстрогенами за счёт повышения митотической активности клеток способствует чрезмерному утолщению эндометрия. Патология гемостаза (спазм артериол и их сжатие), сократительной активности матки, отсутствие одновременного отторжения эндометрия и непрерывное повреждение одного его участка за другим сопровождаются продолжительным и нередко обильным маточным кровотечением. Параллельно с этим нарушаются регенеративные процессы. Избыточный пролиферативный и несовершенный генеративный процессы как в одностороннем порядке, так и при их сочетании способствуют маточным кровотечениям. С учётом превалирования тех или других нарушений и проводится патогенетическая терапия по нормализации гемостаза и регуляции последующих циклических изменений эндометрия. Таковы общие принципы патогенеза ДМК. Однако имеются определённые различия в механизме ДМК в зависимости от цикла (овуляторный или ановуляторный) и периода жизни женщины (подростковый, детородный, пред- и постмено- паузальный). Эти различия и являются основой классификации ДМК.

Классификация ДМК отражает эти различия. Классификация ДМК по возрасту: ДМК в подростковом возрасте (ювенильные маточные кровотечения -- ЮМК); ДМК детородного периода (МКДП); ДМК климактерического периода (МККП) и ДМК постменопаузального периода (МКПП).

Классификация ДМК по характеру нарушений менструального цикла и функционально-морфологическим изменениям:

а) ановуляторные ДМК (наблюдаются при ановуляторных менструальных циклах):

кратковременная персистенция фолликула;

длительная персистенция фолликула;

атрезия множества фолликулов;

б) овуляторные ДМК (наблюдаются при овуляторных менструальных циклах):

гипофункция жёлтого тела;

гиперфункция жёлтого тела;

гипофункция зреющего фолликула;

гиперфункция зреющего фолликула;

нарушения гонадотропной функции гипофиза;

патология простагландиногенеза.

Хотя во все периоды жизни женщины (за исключением постменопаузального) может встречаться любая форма ДМК, есть всё же определённые закономерности: в юношеском и предменопаузальном периодах, как правило, наблюдаются ановуляторные ДМК, в детородном -- овуляторные. При этом в подростковом возрасте ДМК происходят чаще на фоне атрезии множества фолликулов, в предменопаузальном -- на фоне длительной персистенции фолликула. Кратковременная персистенция фолликула чаще наблюдается в детородном возрасте, может иметь место и в другие возрастные периоды. В настоящем разделе характеристика ДМК представлена с учётом нарушений менструального цикла и функционально-морфологических изменений.

Отметим, что в литературе имеются разноречивые данные о том, в каком возрастном периоде (детородном или предменопаузальном) ДМК встречаются чаще. Можно согласиться с мнением, что более часто (70--80 %) наблюдаются ДМК в те периоды, когда нейроэндокринная система регуляции репродуктивной функции наиболее уязвима к воздействиям вредных факторов. В частности, это имеет место в предменопаузальном возрасте, когда система регуляции репродуктивной функции претерпевает возрастную перестройку, а также в ювенильном, когда нейроэндокринная система регуляции репродуктивной функции (в т. ч. и менструальной) находится в стадии становления.

В детородном возрасте ДМК встречаются реже (до 20--30 %).

Дисфункциональные маточные кровотечения при ановуляторных менструальных циклах

Отсутствие овуляции и второй фазы цикла является основой ановуляторных ДМК. Ановуляторный менструальный цикл при отсутствии обильных маточных кровотечений может не считаться патологическим явлением у женщин в период становления половой зрелости (до 1--2 лет после menarche), при лактации и сразу после её окончания, а также в предменопаузальном периоде. Во всех остальных случаях при обильных кровотечениях с нарушением самочувствия или работоспособности это однозначно следует рассматривать как патологическое состояние, которое обычно сопровождается бесплодием и другими нарушениями половой системы женщины и всего организма. Неправильная трансформация эндометрия с длительными пролиферативными процессами на фоне нередко непрерывной гиперэстрогенемии способствуют развитию аденоматозной атипической гиперплазии и злокачественным новообразованиям.

Кратковременная ритмическая персистенция фолликулов наблюдается у женщин в любом возрастном периоде, чаще в детородном. На фоне десинхронной продукции РГ-гонадотропинов, ЛГ и ФСГ нарушаются созревание фолликулов и их гормональная функция. Овуляции не происходит, фолликул продолжает «функционировать», жёлтое тело не образуется. Продолжительность такого явления колеблется в пределах 20--40 дней и заканчивается маточным кровотечением на фоне пролиферирующего эндометрия.

Клиническим проявлением этой патологии будут менструальноподобные маточные кровотечения без определённой продолжительности и интервалов между ними. Считается, что при этом виде ДМК эпизодически может происходить спонтанная овуляция и женщина способна иметь беременность и роды.

Диагноз ставится на основании клинической картины и вспомогательных методов исследования. Тесты функциональной диагностики характеризуют отсутствие второй фазы цикла. Важными диагностическими критериями считаются повышение уровня эстрогенов, снижение прогестерона в сыворотке крови и экскреции прегнандиола с мочой. При УЗИ отмечается увеличенная в размерах матка нередко с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия и мелкокистозной дегенерацией яичников. Уровень гонадотропинов повышен, без характерных циклических нарушений. При гистологическом исследовании эндометрия выявляется избыточная пролиферация, возможны диспластические изменения.

Длительная персистенция фолликулов встречается преимущественно у женщин в предменопаузальном периоде в 45--55 лет, хотя может иметь место и в другие возрастные периоды. Для патологии характерны инволюционные изменения нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции. По-видимому, именно эта форма ДМК излагалась в литературе длительное время под названием «геморрагическая метропатия»(metropathia haemorrhagica) в соответствии с описанием её Р. Шредером ещё в 1915 году.

Сущность этой патологии заключается в продолжительной персистенции фолликула, который в последующем подвергается атрезии. Овуляции не происходит, не формируется жёлтое тело. При отсутствии генеративной функции яичников имеет место нарушение гормональной. Под влиянием избытка эстрогенов и длительного их воздействия эндометрий совершает только фазу пролиферации, разрастаясь до патологических пределов с дистрофическими изменениями вследствие нарушения его трофики (тромбирование сосудов, некроз и отторжение). Как и при кратковременной персистенции, отторжение эндометрия с повреждением сосудов происходит отдельными участками, что сопровождается продолжительным, нередко обильным кровотечением. Этому процессу предшествуют нарушения циркадного ритма продукции и выделения гормонов гипоталамуса и гипофиза при атрофических изменениях в эпифизе. Интегрирующая роль нейротрансмиттерных механизмов центральных структур нарушена.

Клиническая картина характеризуется обильными, продолжительными маточными кровотечениями, повторяющимися через 6--8 недель и более. Как правило, при этой форме ДМК чаще, чем при других, наблюдается анемия различной степени выраженности со всеми её ишемическими проявлениями. Если эта разновидность ДМК является симптомом предменопаузального синдрома, то её сопровождают множество нарушений со стороны различных органов и систем организма в соответствии с их старением.

Диагностика ДМК в связи с длительной персистенцией фолликулов основана на клинических проявлениях, результатах гинекологического осмотра, гормональных, функциональных и инструментальных исследований. Гормональные методы выявляют увеличение уровня эстрогенов при снижении прогестерона, повышении содержания гонадотропинов с нарушением их соотношения за счёт преобладания ЛГ с отсутствием ритма секреции всех гормонов. Возрастание активности гипоталамо-гипофизарной системы объясняется повышением порога её чувствительности к тормозящим эффектам нейротрансмиттерных механизмов. С помощью осмотра УЗИ и лапароскопии определяются увеличенные в размерах матка и яичники с поликистозной их дегенерацией. Гистероскопия и гистологическое исследование выявляют различные варианты гиперплазии эндометрия (железистокистозной, полипозной, аденоматозной, атипической). При этой форме ДМК кольпоскопически обычно выявляются и изменения шейки матки: гипертрофия с гиперпластическими процессами, псевдоэрозии, цервицит и эндоцервицит, лейкоплакии и нередко дисплазии. Тесты функциональной диагностики выявляют отсутствие второй фазы цикла. Нередко у таких больных отмечаются органические заболевания шейки или тела матки.

Атрезия множества фолликулов как разновидность ановуляторной ДМК наблюдается чаще в подростковом возрасте. При этой форме поочерёдно происходит атрезия множества фолликулов в стадии доовуляционной зре­лости. Это обусловлено отсутствием цирхорального ритма фолюберина и люлиберина и ациклическим выделением гонадотропных гормонов гипофиза. Нарушение стероидогенеза в яичниках характеризуется также отсутствием его цикличности при резком снижении уровня прогестерона и различных вариантах колебания концентрации эстрогенов (чаще -- сниженной). Однако продолжительное стимулирующее воздействие эстрогенов также приводит к гиперплазии и железисто-кистозным изменениям эндометрия. Низкий уровень прогестерона не может вызвать секреторную трансформацию эндометрия. Клинически атрезия множества фолликулов проявляется метроррагиями различной интенсивности, в отличие от первых форм ДМК, при которых кровотечения скорее напоминают меноррагии. Кровотечения при атрезии множества фолликулов начинаются без каких-то определённых интервалов, через 10--15 дней, а затем через 1--2 месячных интервала. Обычно они продолжаются длительное время, сопровождаясь выраженной анемией. Диагноз этой формы ДМК ставится на основании данных анамнеза, клинической картины и вспомогательных методов исследования. У девочек основным из них будет УЗИ. Гистероскопия, удаление эндометрия с гистологическим исследованием проводятся лишь по особым (жизненным) показаниям. Гормональными исследованиями выявляются чаще низкие уровни эстрогенов и прогестерона, отсутствие их циклических изменений, как и гонадотропинов. Тесты функциональной диагностики характеризуются монотонностью. Атрезия множества фолликулов как причина ДМК часто наблюдается после менархе и является продолжением таких процессов более раннего возраста. В последующем это патологическое состояние может переходить в ДМК репродуктивного возраста. У женщин, страдавших ДМК в подростковом и детородном возрастах, чаще эта патология проявляется и в предменопаузальном периоде.

Следует также отметить, что может быть сочетание или чередование ДМК в связи с атрезией множества фолликулов, кратковременной или длительной персистенции фолликулов.

Дифференциальная диагностика ановуляторных ДМК должна проводиться с заболеваниями крови, первичными нарушениями свёртывающей системы крови, тромбоцитопениями, заболеваниями печени и эндокринных органов, особенно щитовидной железы, органическими заболеваниями (рак, миома, полипы, гормонально активные опухоли) и воспалительными процессами гениталий. В ювенильном возрасте целенаправленно должно проводиться обследование на исключение туберкулёза, гормонально активных опухолей. В детородный период диагностические ошибки при ДМК часто связаны с нераспознаванием различных вариантов патологии беременности ранних сроков (внематочная беременность, аборты, пузырный занос и хорионэпителиома, плацентарный полип). В предменопаузальный период чаще ошибки в диагностике могут быть обусловлены наличием злокачественных новообразований. Наконец, в постменопаузальный период маточные кровотечения могут быть обусловлены не только наличием злокачественных опухолей, но и тяжёлыми физическими нагрузками, травмами в связи с выраженными атрофическими изменениями слизистых гениталий, а также применением гормонально активных мазей.

Диспансеризация и обследование женщин с ановуляторными ДМК должны быть направлены на своевременную диагностику форм ДМК, проведение дифференциальной диагностики и на основании этого на оздоровление, восстановление трудоспособности и реабилитацию специфических функций женского организма (менструальной, детородной). Диспансерные группы больных ДМК должны формироваться, прежде всего, с учётом возраста: пре- и пубертатного, детородного, пред- и постменопаузального.

Девочек обследуют по традиционным правилам. Оценка физического развития основывается на данных антропометрии, определении конституционного типа. Половое развитие оценивается по выраженности вторичных половых признаков, результатам гинекологического и ректального исследований, УЗИ, гормональным исследованиям и тестам функциональной диагностики. По необходимости проводятся рентгенологические исследования органов малого таза, турецкого седла, краниография, компьютерная или магнитно-резонансная томография черепа или органов малого таза, медико-генетическое консультирование. Обязательны обследования и оценка функционального состояния всех органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, ЖКТ, выделительной и др.), в том числе и эндокринных органов (щитовидной и поджелудочной желёз, надпочечников). Лабораторные исследования включают биохимические показатели крови, коагулограмму, анализы мочи. Обязательно показаны обследование и консультирование у смежных специалистов (педиатра, терапевта, эндокринолога, окулиста, генетика, невропатолога и др.). Лапароскопия, гистероскопия, кольпоскопия проводятся по особым показаниям. Как правило, такие больные находятся на диспансерном учёте длительное время до восстановления нормальной менструальной функции и выполнения генеративной и в последующем. Обследование и лечение такого контингента проводятся на трёх уровнях: детская поликлиника -- женская консультация -- стационар -- санаторно-курортные учреждения.

Женщин детородного периода с ДМК также тщательно обследуют для оценки функционального состояния всех органов и систем организма. Определяется конституция, и выявляются отклонения в половом развитии, выраженности вторичных половых признаков. Функция и морфология половой системы оцениваются по тестам функциональной диагностики, гинекологическому статусу, гормональным и другим лабораторным ис­следованиям, данным УЗИ, кольпоскопии, гистероскопии, лапароскопии, цито - и гистологическим исследованиям. Рентгенологические исследования ограничиваются и проводятся также по чётким показаниям.

Для женщин предменопаузального периода является обязательным, наряду с изложенным, проведение раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и стенок матки с помощью гистероскопии и последующим гистологическим исследованием. Они нередко проводятся в динамике с оценкой эффективности проводимой терапии.

В постменопаузальном периоде в связи с непрекращающимися или рецидивирующими кровотечениями внутриматочные вмешательства (выскабливания) зачастую проводятся многократно с небольшими интервалами, что следует считать необоснованным. Регенеративные процессы в этом возрасте резко снижены, а частые выскабливания ещё более их угнетают и являются причиной маточных кровотечений. Боязнь пропустить органическое заболевание в этом возрасте можно устранить другими современными методами исследования (УЗИ, цитология, компьютерная томография).

Лечение ановуляторных ДМК осуществляется комплексно, дифференцированно с учётом формы заболевания, возраста, выраженности анемии и состояния других органов и систем. Оно проводится поэтапно: нормализация гемостаза, регуляция менструального цикла и восстановление генеративной функции или достижение меностаза.

Общими правилами терапии всех больных ДМК являются: проведение общеукрепляющих мероприятий (регуляция сна, труда и отдыха, правильное питание, витамины, устранение отрицательных эмоций и нервно-психического стресса); лечение анемии (препараты железа, кровезаменители -- реополиглюкин, гемодез, растворы глюкозы с инсулином, переливание крови, плазмы по показаниям); применение симптоматических гемостатических и сокращающих маточных средств (хлористый кальций, викасол, эпсилон-амино-капроновая кислота, маммофизин, окситоцин, питуитрин, стиптицин и др.) в течение 3--4 дней; консультация со смежными специалистами и своевременное лечение сопутствующих заболеваний.

Важное место занимает физиотерапия (естественные и преформироанные физические факторы), которая назначается при отсутствии органических заболеваний гениталий. Широко применяются электрофорез и эндоназальный электрофорез тиамина (витамин В1), новокаина, хлористого кальция, электростимуляция шейки и тела матки, лазерное облучение, магнитотерапия, рефлексотерапия (игло-, электро-, лазеровоздействиями).

Однако патогенетическим методом лечения ДМК, уже давно признанным во всём мире, является применение гормонов. Они назначаются на всех трёх этапах -- гемостаза, регуляции цикла, восстановления генеративной функции или ускорения меностаза.

Гормональный гемостаз (первый этап) проводится индивидуально с учётом возраста, интенсивности кровотечения, степени анемизации и наличия сопутствующих заболеваний. С целью гемостаза можно назначать эстрогены, гестогены, их комбинацию с андрогенами и синтетические прогестины.

Эстрогены обладают самым быстрым и достаточно высоким гемостатическим эффектом. Они ускоряют регенерацию повреждённых участков эндометрия («эпитализацию») наряду с выраженным фармакодинамическим действием на атрофические процессы в матке. Используются парентерально эстрогены (фолликулин 0,1 %-ный -- 1 мл) или перорально (этинилэстрадиол -- микрофоллин по 1 табл. -- 0,005) по схеме: по 10 000 ЕД эстрогенных соединений (первое введение 20 000 ЕД) через 6--8 ч до остановки кровотечения, но не более 3 суток. Как правило, гемостаз наступает уже в течение первых суток. Если гемостаз не достигается в течение трёх суток, эта терапия считается необоснованной. Впоследствии суточная доза эстрогенов снижается в течение 1--2 дней до 10 000 ЕД и продолжается их применение 10--12 дней. Эстрогены с целью гемостаза с успехом могут быть использованы в любом возрасте, однако в пред- и постменопаузальном периодах их применение должно быть ограничено. В эти периоды эстрогены могут быть использованы лишь при выраженной анемии, обильном кровотечении и только в течение одного курса.

Гестагены обладают гемостатическим эффектом за счет влияния на трансформацию эндометрия. Они блокируют пролиферативные процессы и переводят эндометрий в секреторную фазу. Применяется прогестерон-- гормон жёлтого тела или его синтетические аналоги (17-ОПК, прегнин (этинил-тестостерон)). Прогестерон назначается по 1 мл 1 %-ного раствора в сутки 10--12 дней, прегнин по 1--2 таблетке в сутки 5--8 дней, а 17-ОПК по 1--2 мл 12,5%-ного раствора (125--250 мг) на одно введение с продолжительностью действия 7--8 дней. В отличие от эстрогенного гемостаза при введении гестагенов быстрой остановки кровотечения не наблюдается. Возможно его уменьшение или остановка с последующим повторением, но уже с меньшей интенсивностью, либо другие варианты. Но всегда после окончания действия гестагенов, через 1--2 дня, отмечается интенсивное кровотечение, по типу меноррагии, называемое «гормональным кюретажем». Поскольку прогестерон вызывает секреторную трансформацию пролиферирующего эндометрия, его применение с целью гемостаза при продолжительных маточных кровотечениях (когда значительная часть эндометрия отторглась) нецелесообразно. Кроме того, в подобных ситуациях, как правило, у женщин будет иметь место анемия, при которой применение гестагенов противопоказано. Широко используются эти препараты в предменопаузальном и детородном периодах. Учитывая ингибирование гестагенами продукции эстрогенов, их способность вызывать атрофию эндометрия и торможение центральных эффектов, в юношеском возрасте они не принимаются.

Андрогены для гемостаза используются крайне редко. Гемостатический эффект андрогенов можно было бы связать с их синергическим (в малых дозах) и антагонистическим (в больших дозах) действием с эстрогенами, а также с выраженными метаболическими эффектами. С этих позиций они могли бы использоваться для гемостаза и при гипоэстрогенных и при гиперэстрогенных состояниях у женщин. Однако практически очень трудно подобрать адекватную дозу препаратов с целью гемостаза у женщин, учитывая их индивидуальные особенности. Поэтому андрогены для гемостаза целесообразно применять лишь в комбинации с другими гормонами. Из андрогенных препаратов в клинической практике используются растворы тестостерона-пропионата (1--5%-ный по 1 мл), таблетки метиландростендиола (10 мг).

Гемостаз комбинацией половых стероидных гормонов проводится с давних пор. Эстрогены с гестагенами применяются в соотношениях 1:10 -- 1:20. Остановка кровотечения происходит в течение 48--72 ч после введения такой комбинации.

Широкое распространение получили эстроген-гестагенные соединения в виде синтетических прогестинов. Выделены пять их поколений, различающихся по соотношению эстрогенных и гестагенных компонентов, химической структуре и эффективности. Действие этих препаратов осуществляется преимущественно через гипоталамус, в меньшей степени -- через гипофиз и способствует снижению гиперпластических процессов эндометрия с уменьшением или прекращением кровотечения. Примерная схема для гемостаза: в первые сутки принимается 3--6 таблеток, затем доза ежедневно по 1 таблетке уменьшается до одной в сутки с общей продолжительностью лечения 15--21 день. Синтетические прогестины для гемостаза используются во все возрастные периоды жизни женщины до 50 лет. дисфункциональный маточный кровотечение норстероид

Применение норстероидов (норколут, оргаметрил) для гемостаза при ДМК соответствует примерно тем же принципам и методам, которые характерны для гестагенов. Они также трансформируют эндометрий из пролиферативной в секреторную фазу, ингибируют гиперпластические процессы, обладая антигонадотропным, гестагенным и анаболическими эффектами.

При проведении гемостаза гормональными препаратами следует всегда учитывать их побочное действие, наличие противопоказаний к назначению, быстроту и продолжительность эффектов в зависимости от особенностей фармакодинамики и фармакокинетики. В ряде случаев для ускорения гемостаза и сокращения сроков лечения приведённые схемы можно сократить во времени, увеличить дозы гормональных средств в 1,5--2 раза. Исходя из особенностей фармакокинетики стероидных гормонов, вряд ли можно считать обоснованными различные рекомендации по применению их чаще, чем через 6 ч, даже с целью гемостаза. При длительных кровотечениях, как правило, для гемостаза следует назначать эстрогены, а гестагены более эффективны на стадиях выраженной пролиферации эндометрия, т. е. в первые дни от начала кровотечения. При ДМК на фоне атрезии множества фолликулов целесообразно с целью гемостаза применять эстрогены на фоне длительной персистенции фолликулов (при отсутствии выраженной анемии) -- гестагены и при краткосрочной персистенции фолликулов -- синтетические прогестины. Все эти рекомендации довольно относительны, поскольку всегда требуется индивидуальный подход.

Второй этап лечения ДМК предусматривает нормализацию менструального цикла и профилактику рецидивов болезни. Особую значимость на данном этапе имеют общеукрепляющие мероприятия. Гормональная терапия при ановуляторных ДМК может быть стимулирующей, заместительной или ингибирующей в зависимости от поставленной цели (планирование беременности, ускорение меностаза и т. д.). Кроме того, гормональное лечение с целью регуляции цикла должно проводиться с обязательным учётом возрастных особенностей. На этом этапе чаще используются эстрогены, гестагены и синтетические прогестины.

В предменопаузальном периоде гормонотерапия проводится (обязательно после гистологического исследования эндометрия) в основном гестагенами или андрогенами. Назначение эстрогенных соединений в большинстве случаев считается необоснованным. Связано это не только с опасностью неправильной трансформации эндометрия под их влиянием в этом возрасте, но и с риском многих осложнений. Наиболее частыми из них могут быть заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертония, ИБС, инфаркты), крови (тромбозы, эмболии), ЖКТ и печени, обменные нарушения и др. Гестагены могут назначаться как в непрерывном режиме, так и циклически (во 2-ю фазу формируемого менструального цикла). Женщинам в возрасте старше 50 лет, как правило, гестагены применяются в непрерывном режиме: 17-ОПК по 125--250 мг (12,5 %-ный раствор 1--2 мл) 1--2 раза в неделю или норколут по 5--10 мг в сутки в течение от 3 месяцев до года. Доза препарата и продолжительность применения определяются в основном морфологической характеристикой эндометрия. Женщинам в возрасте до 45--50 лет возможно циклическое введение гестагенов: дидрогестерон (дюфастон) по 10 мг в сутки с 13--14-го дня (от выскабливания или прошедшей менструации) цикла в течение 12 дней или 17-ОПК по 125--250 мг на 13-й и 18-й дни цикла 3--4 месяца и более.

Лечение андрогенами в настоящее время проводится крайне редко из-за множества противопоказаний к ним в этом возрасте (старше 50 лет), а также в связи с выраженными эффектами вирилизации. Используются тестостерон-пропионат, метилтестостерон перорально или в виде депопрепаратов. Их применение предусматривает угнетение функции яичников (на курс в течение трёх месяцев 300 мг тестостерона-пропионата или 1,0 г метилтестостерона) или ускорение меностаза (500 мг тестостерона-пропионата или 2,5 г метил-тестостерона на курс в течение 3--6 месяцев). Очень важно при гормонотерапии назначать ЛФК, диетотерапию (ограничение жиров и общего калоража рациона), витамины и лечение сопутствующих заболеваний. Допустимы также регуляция менструального цикла и профилактика рецидивов кровотечений с помощью синтетических прогестинов женщинам в возрасте до 45 лет.

Эстрогенные соединения и их аналоги для регуляции менструального цикла (II этап) используются для женщин детородного и юношеского возрастов. В детородном возрасте эстрогены обычно сочетаются с гестагенами в циклическом режиме: (с 3--5 до 12-го дня модулируемого цикла -- эстрогены по 10 000 ЕД в сутки, с 13-го по 15-й день -- эстрогены по 10 000 ЕД и гестагены по 5 мг в сутки и с 16-го до 26-го дня -- гестагены по 10 мг в сутки). Обычно такое лечение проводится в течение 2--3 месяцев с такими же 2--3-месячными перерывами. На втором этапе лечения ДМК в детородном возрасте применяются также синтетические прогестины (комбинации эстрогенов с гестагенами) в контрацептивном режиме в течении 21 дня, начиная с 5-го дня менструального цикла, 3--6 месяцев и более.

Более проблематично лечение ДМК на втором этапе у девочек с ювенильными кровотечениями. В последние годы многие авторы предпочитают с этой целью применение синтетических прогестинов. Основой их лечебного эффекта является выраженное ингибирующее влияние на гипоталамус и гипофиз. При ЮК обычно отмечается незрелость нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции. Поэтому применение синтетических прогестинов у девочек с ДМК для регуляции менструального цикла должно быть непродолжительным (до 2--3 месяцев). Предпочтительнее в этих ситуациях применять трёхфазные препараты. Если у девочек с ЮК выявляется гипоплазия половых органов, то лечение следует начинать с назначения эстрогенных соединений с 2--3-го дня по 13-й, 14-й день (фолликулин 0,1 %-ный -- 0,5 мл в сутки или микрофоллин по 0,5 табл. (0,0025 г) 2 раза в сутки) в течение 2--3 месяцев. С учётом показателей ТФД в последующие 2--3 месяца к этому лечению добавляется введение гестагенов во 2-ю фазу цикла с 14-го по 25-й день (прогестерон по 5 мг в сутки парентерально или дюфастон по 0,5--1 таблетке (5--10 мг) в сутки перорально). Через каждые 2--3 месяца лечения делаются перерывы на 3--4 месяца с учётом результатов ТФД и клинических данных. Параллельно применяются витамины (В12 по 100 мкг в сутки с фолиевой кислотой по 0,001 г 2 раза в сутки, В6 по 0,005 г -- 2 раза в сутки в таблетках или 1 мл 5%-ного раствора -- 1 раз в сутки, витамин С -- 1 мл 5%-ного раствора в сутки, Р -- по 0,02 2 раза в сутки), хлористый кальций, инсулин по 2--10 ЕД в сутки с сахаром, другие общеукрепляющие мероприятия (ЛФК, режим труда и отдыха, рациональное питание).

Хирургическое лечение больным с ДМК проводится как с целью гемостаза, так и по показаниям патологических трансформаций эндометрия. Наиболее распространённым в лечении ДМК является выскабливание слизистой матки и цервикального канала. Удаление отпадающего пролиферирующего эндометрия способствует прекращению кровотечения. Выскабливание производится и с диагностической целью. В предменопаузальном, а нередко и в детородном возрастах оно является обязательным и всегда предшествует гормональной терапии. Рецидивы маточных кровотечений нередко обусловливают необходимость повторных выскабливаний с небольшими интервалами между ними. Следует помнить, что многократные выскабливания усугубляют патологию любого звена НЭС регуляции от центральных структур до рецепторных механизмов, что ещё в большей степени будет способствовать рецидивам маточных кровотечений. Особенно важно это помнить при повторных выскабливаниях слизистой матки у женщин в постменопаузальном периоде, когда, кроме таких нарушений, резко снижена регенеративная способность эндометрия. Поэтому в подобных ситуациях при онкологической настороженности целесообразнее для гистологических исследований эндометрия использовать аспират из матки, полученный с помощью шприца или вакуум-аспирации. В подростковом же возрасте этот метод является первостепенным, поскольку выскабливание слизистой матки производится лишь по жизненным показаниям: непрекращающееся кровотечение при выраженной анемии. Хирургическое лечение ДМК включает также удаление матки (ампутация, или экстирпация), которое применяется крайне редко и в основном с учётом атипической гиперплазии эндометрия или предрака шейки матки. Тем не менее удаление матки как метод лечения ДМК может быть по показаниям использован даже в юношеском возрасте для спасения жизни больной.

При непрекращающихся упорных кровотечениях может быть также применён криохирургический метод, особенно при наличии противопоказаний к гормональному гемостазу и применению гормонов на втором этапе лечения ДМК.

Третий этап лечения ДМК направлен на восстановление репродуктивной функции женщин. Мероприятия этого этапа проводятся при восстановлении ритмического менструального цикла. В настоящее время благодаря достижениям эндокринологии возможности для восстановления репродуктивной функции у женщин значительно расширились. С этой целью уже широко используются антиэстрогены, гонадотропины и гонадотропинрилизинг гормон. Стимулирующее овуляцию действие обусловлено их связыванием с гипоталамическими рецепторами эстрогенов, что по принципу отрицательной обратной связи приводит к усилению выброса гонадотропинов. Они и способствуют созреванию одного или нескольких фолликулов, а другие реакции соответствуют нормальному менструальному циклу. Методом выбора при ановуляторных ДМК с нормопролактинемией является применение кломифенцитрата (клостильбегита). Лечение проводится с 5-го по 9-й день индуцированного или спонтанного менструального цикла кломифеном по 50 мг/сут. Если овуляция не произошла, доза препарата удваивается, а на третий месяц она доводится до 150--200 мг/сут. Назначение кломифена в больших (более 200 мг) дозах считается необоснованным и к успеху не приводит. Лечение обычно проводится в течение 3 месяцев, при необходимости -- до 6 месяцев при минимально эффективных дозах. При обоснованном назначении препарата овуляция происходит в 70--80 % менструальных циклов и в половине этих случаев наступает беременность.

Гонадотропные препараты обладают ФСГ- и ЛГ-активностью, соотношение которых зависит от вида препарата. Уже давно для клинической практики использовались гонадотропные средства, получаемые из гипофизов человека и животных, а также из мочи женщин в постменопаузе, из плаценты и мочи беременных женщин, в которых соотношение ФСГ и ЛГ 1:1 (человеческий хориальный гонадотропин -- ЧХГ, человеческий менопаузальный гонадотропин -- ЧМГ, хумегон, пергонал). В человеческом гипофизарном гонадотропине (антрогон) это соотношение 10:1, а в препарате из гипофизов свиней (фоллистиман) -- 70:1. В настоящее время известны такие гонадотропные препараты, как профази, прегнил, хумегон и др.

Для стимуляции овуляторных механизмов применение гонадотропных препаратов особенно показано при ановуляторных ДМК с первичными гипоталамо-гипофизарными нарушениями. Индукция созревания фолликула и яйцеклетки до преовуляторной стадии достигается ежедневным введением препаратов ФСГ, а сама овуляция -- введением высокой дозы ЧХГ. Последняя нередко может быть гиперстимулирующей, так как велики не только индивидуальные различия, но и у одной и той же пациентки каждым менструальным циклом требуются разные дозы гонадотропинов, что контролируется динамическими исследованиями: цервикального числа, общей экскреции эстрогенов с мочой (свыше 600 мкмоль за 24 ч свидетельствуют о гиперстимуляции), размеров созревающего фолликула по данным УЗИ.

Методика лечения: в период с 13-го по 16-й дни цикла одномоментно вводится 9000--10 000 ЕД ЧХГ, а на следующий день повторно 5000-- 6000 ЕД; с 5-го дня цикла ежедневно вводится ФСГ (фоллистиман, антрогон, хумегон, пергонал) по 75--100 ЕД с увеличением до 150--300 ЕД через 3--4 дня (максимальная доза -- 450 ЕД). Возможно сочетанное применение антиэстрогенов с гонадотропными препаратами, особенно когда лечение кломифеном не приводит к овуляции: с 5-го по 9-й день цикла -- кломифен по 100 мг в сутки, с 10-го по 14-й день -- антрогон (хумегон или пергонал) по 75--150 ЕД в день и дополнительно вводится ЧХГ на 15-й день 9000 ЕД и на 16-й день -- 3000 ЕД. Симптомы гиперстимуляции: боли в животе, тошнота, рвота, диарея, увеличение яичников. При выраженной симптоматике дозы препаратов снижаются или прекращается их введение. У 20--30 % женщин такое лечение приводит к многоплодию.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (декапептил, золадекс) для стимуляции гипофизарно-гонадной системы и восстановления репродуктивной функции используются намного реже в связи с особенностями их введения. Если декапептил постоянно воздействует на клетки, продуцирующие и секретирующие гонадотропины, то это приводит к снижению количества и активности гонадотропин-рилизинг рецепторов гипофиза, и продукция гонадотропинов снижается. Этой негативной реакции можно избежать за счёт интермиттирующего (пульсаторного) введения декапептила: с помощью специального автоматического насоса препарат вводится по 5--20 мкг с интервалами между введениями 1,5--2 ч в течение 14--18 дней в период созревания фолликула.

Таким образом, возможности для активации процессов овуляции в связи с использованием антиэстрогенов, гонадотропинов, аналогов гонадотропин-рилизинг гормонов и их сочетаний значительно увеличились.

Дисфункциональные маточные кровотечения при овуляторных менструальных циклах

ДМК при ановуляторных циклах характеризуются различными вариантами нарушений созревания фолликулов и отсутствием зрелой яйцеклетки, что всегда сопровождается бесплодием. При ДМК с овуляторными циклами всегда имеет место нарушение трансформации эндометрия, а это приводит к различным вариантам невынашивания беременности или к бесплодию. ДМК при овуляторных циклах обусловлены неполноценностью зреющего фолликула (гипо- или гиперфункция) или жёлтого тела (гипо- или гиперфункция), а также они могут быть связаны с нарушениями простагландиногенеза или продукции ФСГ или ЛГ.

ДМК, связанные с нарушением функции жёлтого тела, в свою очередь, имеют разновидности: недостаточность функции жёлтого тела, связанная с коротким сроком его функционирования, характеризуется, укороченным менструальным циклом (менее 21 дня) или его неполноценностью: мажущими кровянистыми выделениями в течение нескольких дней (4--5 дней) перед менструацией. При этом созревание фолликула происходит нормально, а жёлтое тело функционирует короткое время (при коротком цикле) или в период его жизни выделяется недостаточное количество прогестерона (при мажущих кровянистых выделениях перед менструацией). В этих ситуациях результаты гистологического исследования эндометрия характеризуются преждевременным его отторжением или неполноценностью децидуальной муфты с лейкоцитарной инфильтрацией и недостаточным формированием секреторной фазы. Могут быть варианты, когда жёлтое тело функционирует недолго и неполноценно, что связано с относительной персистенцией (задержкой созревания) фолликула. Секреторная трансформация эндометрия в этих условиях запаздывает на 2--3 дня, и она будет несовершенной. Эта разновидность ДМК характеризуется обильными кровотечениями, которые встречаются 2--4 раза в год. При неполноценности лютеиновой фазы тесты функциональной диагностики (базальная температура и др.) характеризуют начало 2-й фазы на 2--3 дня раньше по сравнению с секреторной трансформацией эндометрия.

Гиперфункция 2-й фазы цикла также может протекать в нескольких формах. Возможна персистенция жёлтого тела, когда менструация задерживается на несколько дней или даже недель и сопровождается обильным кровотечением. Эту форму ДМК нередко возможно спутать с внематочной беременностью, поскольку менструация начинается после нескольких дней задержки, а в области придатков могут определяться опухолевидные образования в связи с кистозным превращением жёлтого тела. При гистологическом исследовании эндометрия определяются децидуальные изменения стромы. Второй формой ДМК при персистенции жёлтого тела является синдром неполного отторжения эндометрия. В этой ситуации жёлтое тело ещё персистирует, но уже началось созревание фолликула. Прогестерона выделяется недостаточно для полноценной секреторной фазы, но он имеется в таком количестве, препятствующем быстрому интенсивному отторжению эндометрия. Поэтому при гистологическом исследовании эндометрия обнаруживаются как оставшиеся секретирующие железы, так и пролиферирующие железы регенерирующего эндометрия.

Кровотечения могут возникать и в середине цикла, что имитирует короткие менструальные циклы (каждые 2 недели). Такие ДМК при овуляторном цикле обусловлены выраженным снижением уровня эстрогенов в середине цикла. При этом кровотечения могут быть различной интенсивности -- от мажущих до обильных. Возможны кровотечения и при неполноценности фолликулов, что характеризуется низким уровнем эстрогенов с первых дней цикла, хотя овуляция и происходит. Характерным для этого синдрома будут затяжные менструации (обильные в первые 2--3 дня и мажущиеся в последующем до 6--7 дней), что обусловлено замедлением процессов регенерации и пролиферации эндометрия.

ДМК по типу меноррагий могут быть и при нормальном уровне всех гормонов, когда имеет место повышение в матке концентрации простагландинов.

Наконец, маточные кровотечения при овуляторных циклах могут быть обусловлены нарушениями продукции гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) или их соотношений. Чаще такие ДМК наблюдаются в предменопаузальный период, когда могут чередоваться овуляторные циклы с ановуляторными. Так, при снижении уровней ФСГ и ЛГ менструальные циклы становятся продолжительными и заканчиваются обильными кровотечениями. При по­вышении уровня ФСГ и снижении содержания эстрогенов менструальные циклы укорачиваются. Подобные чередования коротких и продолжительных циклов могут наблюдаться и в юношеском возрасте после менархе.

Диагностика ДМК при овуляторных циклах предусматривает, прежде всего, исключение органической и другой патологии (опухоли, внематочная беременность, эндометриоз, воспалительные заболевания). Следует также выяснить, на фоне каких циклов (овуляторных или ановуляторных) возникли ДМК. Многие вопросы могут быть разрешены уже по данным анамнеза, клинических проявлений и гинекологического обследования. Так, альгодисменорея и симптомы предменструального синдрома (нагрубание молочных желёз, одутловатость) встречаются только при овуляторных циклах. При постановке диагноза используются различные вспомогательные методы обследования, особенно гормональные, УЗИ, выскабливание, гистология эндометрия, эндоскопические и др. Не может быть предметом дискуссии необходимость проведения таким больным гормональных и ультразвуковых исследований. В то же время, несмотря на высокую информативность, анализ результатов гистологического исследования эндометрия у этих больных показывает, что в превалирующем большинстве случаев эндометрий находится в фазе пролиферации, секреции или в виде железисто-кистозной гиперплазии. Поэтому данное исследование можно считать обязательным лишь в предменопаузальном периоде для выявления или исключения новообразований. У молодых женщин различные изменения эндометрия достаточно определить с помощью УЗИ.

Лечение ДМК при овуляторных циклах также следует проводить поэтапно (остановка кровотечения, регуляция менструального цикла и предупреждение рецидивов). Поскольку ДМК при ановуляторных циклах чаще наблюдаются в детородном и юношеском возрастах, реабилитационные мероприятия нередко требуется проводить продолжительное время, до выполнения женщиной генеративной функции. Общеукрепляющие мероприятия будут такими же, как и в лечении ДМК при овуляторных циклах (диетотерапия, лечение анемии, витамины, иммунокорректоры). Гемостаз чаще всего достигается с помощью гормонотерапии или выскабливания слизистой матки. Последнее всегда применяется при обильных маточных кровотечениях. При неэффективности гормональных и других средств выскабливание эндометрия будет показано даже в юношеском возрасте.

Гемостаз гормонами (эстрогенами, гестагенами, эстроген-гестагенные препараты) при ДМК с овуляторными циклами проводится по тем же принципам (с учётом возраста, выраженности анемии, формы ДМК), как и при ановуляторных циклах.

К проведению гормональной регуляции цикла должен быть дифференцированный подход. Так, при кровотечениях, обусловленных недостаточной функцией жёлтого тела (короткий срок его существования или низкая продукция прогестерона), показано применение гестагенов: 17-ОПК по 125 мг на 13-й и 20-й дни цикла, прогестерон по 5--10 мг, дюфастон по 10 мг или норколут по 5 мг с 15-го по 25-й дни цикла в течение 2--3 циклов. ДМК, вызванные гиперсистенцией жёлтого тела, в большинстве случаев лечения не требуют, так как проходят спонтанно и цикл восстанавливается самостоятельно. Женщинам с этой патологией можно применять комбинированные оральные контрацептивы в течение 3 циклов. При кровотечениях в середине цикла в связи с падением уровня эстрогенных соединений назначаются небольшие дозы эстрогенов в первую фазу цикла или же в период с 10-го по 14-й дни цикла. Для стимуляции функции гипофиза при его нарушениях, приводящих к ДМК, используются комбинированные ОК. В таких случаях терапия предусматривает ребаунд-эффект (терапия последствия) после 3-месячного применения ОК. Женщинам с ДМК при повышенной концентрации простагландинов в матке назначаются их ингибиторы (аспирин, индометацин) за 3--4 дня до начала менструации до прекращения кровянистых выделений.

Нередко точную форму ДМК установить не удаётся. В таких случаях целесообразнее проводить циклическую гормональную терапию: с 1--2-го до 12-го дня цикла эстрогенные препараты, на 13--15-й дни -- комбинированные эстроген-гестагенные соединения и с 16-го до 25-го дня цикла -- гестагены в течение 2--3 месяцев.

Особого внимания при коррекции нарушений менструального цикла заслуживают женщины, которые предусматривают выполнение генеративной функции или её продолжение. Необоснованное длительное назначение им эстрогенных или эстроген-гестагенных контрацептивов, особенно при гипофункции яичников, может привести к стойкой ановуляции или даже аменорее в дальнейшем.

Размещено на Allbest.ru