Иммунодефицитные состояния. Классификация

Размещено на http://www.allbest.ru/

Иммунодефицитные состояния. Классификация

Иммунодефицитными состояниями называют нарушения в иммунной системе и в способности организма к нормальному иммунному ответу на антигены и к осуществлению других иммунологических функций. В основу классификации иммунодефицитных состояний могут быть положены разные принципы. Прежде всего, их подразделяют на врожденные и приобретенные. Первые часто связаны с генетическим блоком развития иммунной системы в онтогенезе, с предетерминированным нарушением процессов пролиферации и дифференциации иммунокомпетентных клеток.

Приобретенные иммунодефицитные состояния возникают вследствие нарушений иммунорегуляции, связанных с перенесенными инфекциями, травмами, лечебными воздействиями и другими причинами. Другой принцип классификации иммунодефицитов связан с уровнем дефекта иммунной системы, ее дефектного звена. Наиболее тяжелыми являются комбинированные дефекты Т- и В-систем иммунитета. Чаще встречаются преимущественные дефекты либо Т-, либо В-системы. Примером врожденного дефекта Т-системы иммунитета является синдром аплазии тимуса.

Преимущественные дефекты В-системы иммунитета выявляются как синдромы гипогаммаглобулинемии или агаммаглобулинемии. Причем снижение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови может касаться либо всех классов Ig, либо избирательно - одного-двух классов. Чаще других наблюдается избирательная недостаточность SIgA, с чем бывают связаны грубые нарушения местной защиты слизистых оболочек.

Для некоторых иммунодефицитных состояний характерна чрезвычайно высокая избирательность дефекта. Примером является СПИД, возбудитель которого - ВИЧ - избирательно поражает и выводит из строя лишь одну из субпопуляций Т-лимфоцитов - Т-хелперы. Однако даже такой избирательный дефект отражается как на клеточных, так и на гуморальных механизмах защиты организма, так как Т-хелперы являются одной из иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов. Следует учитывать, что один и тот же синдром, например ги-погаммаглобулинемия, может быть следствием дефекта разных звеньев иммунной системы. В одном случае причиной может быть дефект В-лимфоцитов, в других - дефект антиген-представляющих клеток или дефект Т-хелперов. Третий принцип классификации иммунодефицитных состояний основан на анализе конкретных причин их возникновения. Генетически детерминированные иммунодефицитные состояния выявляются в основном у детей первых месяцев жизни, которые редко доживают до года без проведения активного лечения с замещением выявленных дефектов.

Гораздо чаще встречаются у детей и взрослых приобретенные иммунодефицитные состояния инфекционной природы. Они возникают вследствие размножения возбудителей непосредственно в клетках иммунной системы. Персистирующие и размножающиеся в им-мунокомпетентных клетках вирусы, риккетсии, грибы, простейшие, бактерии могут вызывать разрушение этих клеток или нарушение их функций. Например, ВИЧ репродуцируется в Т-хелперах, вирус инфекционного мононуклеоза Эпштайна-Барр избирательно поражает В-лимфоциты.

Инфицированные иммунокомпетентные клетки могут разрушаться под действием самого возбудителя, его компонентов или продуктов (токсинов, ферментов). Причиной гибели зараженных клеток может явиться также специфическая иммунная реакция организма, направленная против микробных антигенов, включенных в клеточную мембрану. Часто иммунокомпетентные клетки утрачивают определенные функции или приобретают новые в результате их инфицирования. Например, наблюдается поликлональная активация В-лимфоцитов после инфицирования клеток вирусом Эпштайна-Барр (EBV).

Еще более многочисленную группу составляют иммунодефицитные состояния, которые развиваются вследствие нарушения процессов иммунорегуляции в ходе перенесенной инфекции. Постинфекционная или поствакцинальная иммуносупрессия может носить как антигенспецифический, так и антигеннеспецифический характер, чем и определяется спектр ее иммунопатологических последствий. Достаточно частой причиной развития вторичных иммунодефицитных состояний являются первичные (врожденные или приобретенные) метаболические или гормональные дефекты. Дефекты метаболизма встречаются при диабете, ожирении, атеросклерозе, уремии, истощении, на фоне которых развиваются вторичные дефекты иммунокомпетентных клеток. Нередкой причиной формирования вторичных иммунодефицитных состояний являются иммунопролиферативные заболевания, а также применение иммуносупрессирующих воздействий и препаратов с целью лечения опухолевых или иммунопатологических процессов.

Чаще всего иммунодефицитные состояния приводят к возникновению оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, представителями аутохтонной микрофлоры кожи, слизистых оболочек дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта. На фоне преимущественных дефектов гуморального иммунитета (В-звена) преобладают бактериальные (стафилококковые, стрептококковые и др.) инфекции. На фоне преимущественных дефектов клеточного иммунитета (Т-звена макрофагов) проявляются в основном вирусные инфекции (герпес, цитомегаловирусная инфекция и др.), кандидозы, микобактериозы и др.

Клиническая классификация дисфункций иммунной системы по Казмирук В.Е. (1990)

Иммунодефицитные состояния могут приводить к возникновению опухолей, о чем свидетельствует необычайно высокая частота развития саркомы Капоши у больных СПИДом. Это объясняется дефектом иммунологического противоопухолевого надзора. Иммунодефицитные состояния могут проявляться также в виде аллергических и аутоиммунных заболеваний. Для лабораторной диагностики иммунодефицитных состояний проводится поэтапная оценка иммунного статуса организма с целью выявления уровня дефекта и уточнения дефектного звена.

Иммунодефицитные состояния могут быть связаны с поражением:

- лимфоидных органов,

- костного мозга,

- костного мозга и лимфоидных органов,

- врожденным дефектом системы комплемента и т.п.

Встречаемость.

Эти состояния встречаются при некоторых хронических инфекционных заболеваниях, хронических интоксикациях, лучевых поражениях, опухолевом поражении костного мозга. Они также могут быть результатом аномалии развития.

Условия возникновения.

Условием возникновения иммунодефицитных состояний является воздействие факторов, вызывающих атрофию, некроз или структурную перестройку в органах иммуногенеза.

Механизмы возникновения.

Иммуннодефицитные состояния, связанные с поражением костного мозга, могут развиваться при его:

1) атрофии за счет вытеснения и замещения опухолевой тканью при лейкозах;

2) атрофии, связанной с хронической интоксикацией (например, ароматическими углеводородами) в условиях работы в атмосфере, загазованной парами этих веществ;

3) атрофии, связанной с приемом цитостатических (тормозящих деление клеток) и иммуносупрессивных лекарственных препаратов;

4) атрофии или некрозе в условиях хронического или острого воздействия на организм ионизирующего излучения ведущим проявлением этих поражений является низкое содержание в крови нейтрофильных лейкоцитов, способных к фагоцитозу.

Иммуннодефицитные состояния, связанные с поражением лимфоидных органов, могут развиваться при:

1) их распространенном опухолевом поражении (лимфомы, лимфолейкозы);

2) удалении селезенки в связи с ее травмой;

3) атрофии, связанной с хронической алкогольной, наркотической или иной интоксикацией;

4) атрофии, связанной с лечением цитостатиками или иммуносупрессантами;

5) некрозе вилочковой железы, связанном с аутоиммунным тимитом;

6) атрофии, обусловленной эндокринными заболеваниями, сопровождающимися гиперкортицизмом (синдром Иценко-Кушинга, сахарный диабет и др.);

7) атрофии, связанной с избыточной антигенной стимуляцией при длительно текущих инфекционных заболеваниях;

8) атрофии, связанной со СПИДом;

9) атрофии, связанной с истощением и гиповитаминозами;

10) атрофии при тяжелых травмах;

11) атрофии и некрозе, вызванных лучевыми поражениями;

12) врожденном недоразвитии лимфоидных органов и генетических аномалиях, лежащих в основе дефектов фагоцитоза.

Воздействие ряда перечисленных выше факторов (лучевые поражения, цитостатики) вызывают сочетанное поражение костного мозга и лимфоидной ткани.

Макроскопическая картина.

Какой-либо характерной макроскопической картины свойственной иммунодефицитным состояниям не существует за исключением гипоплазии и атрофии вилочковой железы у детей и молодых людей.

Микроскопическая картина.

Для иммунодефицитных состояний с поражением костного мозга характерна его атрофия с уменьшением количества кроветворной ткани и, в особенности, клеток миелоидного ряда, с замещением жировой тканью. При острой лучевой болезни могут отмечаться некрозы костного мозга.

Иммунодефицитные состояния с поражением лимфоидных органов характеризуются в вилочковой железе:

- уменьшением объема лимфоидной и эпителиальной ткани с замещением им жировой;

- разрежением лимфоидной ткани и “оголением” ретикулоэпителия;

- исчезновением разделения на корковое и мозговое вещество (у детей и молодых людей);

- атрофией или обызвествлением (а при врожденном иммунодефиците нередко и отсутствием) тимических телец;

в селезенке

- уменьшением объема белой пульпы;

- отсутствием в лимфоидных фолликулах светлых центров;

- нередким полным отсутствием фолликулов -- присутствуют только периартериолярные лимфоидные муфты.

в лимфатических узлах:

- отсутствием в лимфоидных фолликулах светлых центров;

- разрежением лимфоидной ткани и “оголением” стромы.

Кроме перечисленных изменений в лимфоидных органах может наблюдаться структурная перестройка с изменением объема Т- и В-зависимых зон лимфоидной ткани.

Клиническое значение.

У всех больных с иммунодефицитными состояниями, а особенно связанными с поражением костного мозга, отмечается выраженная восприимчивость к инфекциям, от которых они, как правило, и умирают. Возбудителями таких инфекций нередко являются малопатогенные или условно патогенные микрорганизмы (грибы, простейшие), которые в условиях полноценного иммунитета в организме не размножаются и не вызывают заболевания -- так называемые оппортунистические инфекции. Длительно текущие инфекции могут сами по себе вызывать иммунный дефицит -- в этих условиях формируется своеобразный circulus vitiosus (порочный круг).

Для всех без исключения злокачественных опухолей фоном, на котором они развиваются, являются иммуннодефицитные состояния, связанные с поражением лимфоидных органов. Вилочковая железа относится к центральным органам иммунной системы, в то же время она является и железой внутренней секреции, поэтому ее называют связующим звеном, «коммутатором» между иммунной и эндокринной системами.

Основные функции вилочковой железы (лимфопоэтическая, иммунорегуляторная и эндокринная) осуществляются главным образом благодаря секреции ее эпителиальными клетками гормонов в основном полипептидной природы - тимозина, тимопоэтина, тимического сывороточного фактора и др. Влияние вилочковой железы на процессы иммуногенеза опосредуется также эндокринной системой и регуляторными Т-лимфоцитами - Т-эффекторами, хелперами, супрессорами.

В течение жизни вилочковая железа претерпевает возрастную инволюцию, которая характеризуется постепенным замещением ее ткани жировой клетчаткой. Однако в любом возрасте в жировой клетчатке переднего средостения остаются островки паренхимы вилочковой железы и частично сохраняются секреция тимических гормонов и продукция Т-лимфоцитов. Возрастная инволюция вилочковой железы - одна из причин падения активности клеточного иммунитета, учащения инфекционных, аутоиммунных и онкологических заболеваний у лиц пожилого возраста. Патология вилочковой железы представлена ее аплазией, гипо- и дисплазией, акцидентальной инволюцией, атрофией, тимомегалией и гиперплазией с лимфоидными фолликулами. С патологией вилочковой железы связывают развитие ряда иммунодефицитных синдромов, аутоиммунных заболеваний и некоторых эндокринных нарушений.

Аплазия, гипо- и дисплазия вилочковой железы являются врожденными аномалиями развития вилочковой железы и сопровождаются дефицитом клеточного звена иммунитета или комбинированным иммунным дефицитом. Тимические гормоны не вырабатываются или продукция их минимальна. При аплазии (агенезии) вилочковая железа отсутствует полностью, при гипо- и дисплазиях (дисгенезиях) размеры ее уменьшены, деление на кору и мозговое вещество нарушено, число лимфоцитов резко снижено.

Акцидентальная инволюция вилочковой железы представляет собой быстрое уменьшение ее массы и объема под влиянием прежде всего глюкокортико-стероидов в различных стрессовых ситуациях, в том числе при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, травмах. При этом прогрессивно снижается продукция тимических гормонов, усиливается эмиграция Т-лимфоцитов из вилочковой железы, хотя основная масса их подвергается на месте распаду (апоптоз). Функциональное значение акцидентальной инволюции вилочковой железы остается неясным, однако ее задержка («неподвижный» тимус) сопровождается снижением активности клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Акцидентальная инволюция вилочковой железы обратима, однако в случае неблагоприятного исхода приводит к атрофии вилочковой железы.

Атрофия вилочковой железы развивается как неблагоприятный исход акцидентальной инволюции вилочковой железы и является причиной части приобретенных иммунодефицитных синдромов (при хронических инфекционных заболеваниях, иммунодепрессивной терапии). Вследствие убыли лимфоцитов и коллапса сети эпителиальных клеток дольки паренхимы вилочковой железы уменьшаются в объеме, тимические тельца обызвествляются, в периваскулярных пространствах разрастается соединительная и жировая ткань. Продукция тимических гормонов значительно снижается.

Тимомегалия характеризуется увеличением массы и объема паренхимы вилочковой железы выше возрастной нормы при сохранении ее нормального строения. Она может быть врожденной или приобретенной. Врожденная тимомегалия выявляется чаще у детей, реже - у взрослых, нередко сочетается с пороками развития нервной, сердечнососудистой систем, врожденной дисфункцией эндокринной системы, прежде всего хронической недостаточностью надпочечников и половых желез. Врожденная тимомегалия, особенно часто при инфекционных заболеваниях, сопровождается генерализованной гиперплазией лимфоидной ткани. Продукция тимических гормонов при этом снижена, отмечаются нарушения преимущественно клеточного звена иммунитета, близкие врожденному иммунодефицитному синдрому. Приобретенная тимомегалия встречается у взрослых в молодом возрасте при развитии хронической недостаточности надпочечников, сопровождается сходными с врожденной тимомегалией иммунными нарушениями.

Причиной смерти больных тимомегалией могут быть инфекционные и инфекционно-аллергические заболевания. В связи с эндокринными нарушениями под воздействием стрессовых факторов (врачебные манипуляции, хирургические вмешательства) может наступать внезапная смерть. Ранее случаи тимомегалии объединяли понятием «тимико-лимфатическое состояние», основой которого считали врожденную гиперфункцию вилочковой железы. Такое толкование по существу неверно, поэтому понятие «тимико-лимфатическое состояние» из медицинского обихода изъято. В настоящее время оно приобрело иной смысл, отражая различной природы иммуноэндокринную дисфункцию.

Гиперплазия вилочковой железы с лимфоидными фолликулами характерна для аутоиммунных заболеваний. В резко расширенных внутридольковых периваскулярных пространствах паренхимы вилочковой железы накапливаются В-лимфоциты, плазматические клетки, появляются лимфоидные фолликулы, которые в норме там не встречаются. Продукция тимических гормонов может быть повышена или понижена. Роль гиперплазии вилочковой железы с лимфоидными фолликулами в патогенезе аутоиммунных заболеваний неясна. Предполагают, что поражение вилочковой железы может быть одной из причин развития аутоиммунного процесса, однако возможно ее вторичное повреждение.

Лечение тимомегалии.

Вопросы ведения детей с тимомегалией и необходимости проведения корригирующей терапии разработаны недостаточно. Общепринято считать, что при незначительном увеличении тимуса специальных лечебных мероприятий не требуется. Рекомендуется грудное вскармливание, рациональное питание, ограничение стрессов и контактов с инфекционными больными. Объем медикаментозной терапии определяет иммунолог, наблюдающий ребенка с тимомегалией. Часто болеющим детям каждые 3-4 месяца показан прием адаптогенов и биостимуляторов (женьшеня, пантокрина, элеутерококка, лимонника китайского). С целью иммунокоррекции используется тималин, Т-активин и др. Дважды в год до достижения 5-6-летнего возраста ребенку назначаются курсы индукторов синтеза глюкокортикоидов (глицирама, этимизола).

При тяжелых заболеваниях, стрессах, а также перед оперативными вмешательствами детям с тимомегалией назначаются глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон). В случае развития синдрома тимусо-надпочечниковой недостаточности (апатии, сильной слабости, брадикардии, рвоты, диспепсии, артериальной гипотонии, признаков почечной недостаточности) показано введение преднизолона, инфузионных растворов, сердечных гликозидов, препаратов калия. При тимомегалии I-II степени профилактическая вакцинация не противопоказана, но проводится на фоне гипосенсибилизирующей терапии и гипоаллергенной диеты. Детям с тимомегалией III степени при благоприятной эпидобстановке дается отвод от прививок на 6 месяцев (за исключением вакцинации против полиомиелита).

Прогноз и профилактика тимомегалии.

Обычно тимомегалия у детей сохраняется до 3-6 лет, после чего размеры вилочковой железы приходят норму. Тем не менее, дети с тимомегалией более подвержены инфекционно-воспалительным и аллергическим заболеваниям, риску внезапной смерти от гипофункции коры надпочечников, сдавления увеличенным тимусом органов средостения. Дети с тимомегалией должны состоять на диспансерном учете у педиатра, детского аллерголога-иммунолога, эндокринолога; проходить ежегодное лабораторно-инструментальное обследование. К возможным мерам по предупреждению тимомегалии можно отнести исключение перинатальных вредностей. Детям с увеличенной вилочковой железой следует избегать стрессов, контактов с инфекционными больными, своевременно проходить профилактические курсы лечения.

Список использованной литературы

иммунодефицитный антиген инфекция тимомегалия

1. Повзун С.А. Патологическая анатомия в вопросах и ответах: учебное пособие / С.А. Повзун. -- 2-е изд., перераб. и доп. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

2. Общая патология: учеб. пособие для студ. высш. мед. учеб. заведений/ под ред. Н.П. Чесноковой. -- М.: Академия, 2006.

3. Патофизиология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга - Томск: Издательство Томского Университета, 2001 г.

4. Патологическая физиология: Учебник для медицинских вузов и факультетов / Ред. А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкий, Г.В. Порядин, Ю.А. Владимиров - М.: Триада-Х, 2002 г.

Размещено на Allbest.ru