Внебольничная правосторонняя пневмония средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

Петрозаводский государственный университет

Медицинский институт

Кафедра факультетской терапии, фтизиатрии, инфекционных болезней и эпидемиологии

Академическая история болезни:

Клинический диагноз:

Внебольничная правосторонняя

пневмония S2-S3 средней степени тяжести

Куратор: студентка группы 72402

Титова Ульяна Михайловна

Сроки курации: 23.11.2015-26.11.2015

Петрозаводск 2015

Паспортная часть

ФИО:

Возраст: 29 лет, 29.11.1986 года рождения

Семейное положение: фактический брак, 1 дочь

Образование: среднее

Должность: безработный

Домашний адрес: г. Петрозаводск, ул. Пархоменко, 75.

Поступление: экстренное

Время поступления в стационар: 20.11.15, 12.00

Профиль отделения: пульмонологический

Жалобы

Заболел остро с лихорадки до 38, не проходящей после приема жаропонижающий (парацетамол, аспирин), с ознобом, головной болью. Отмечал снижение аппетита. Появился кашель, сначала малопродуктивный, затем - со слизисто-гнойной мокротой. Была однократная рвота содержимым желудка. Через 2 дня присоединилась боль в правом боку, и температура достигла 40, в связи с чем и была вызвана скорая помощь.

На момент курации - жалобы на боль в левом боку при резких движениях, продуктивный кашель с гнойной мокротой ночью и утром.

История настоящего заболевания

пневмония правосторонний анамнез

18.11.15 впервые отмечено повышение температуры до 38, головная боль и озноб. Пациент самостоятельно принимал парацетамол и аспирин с целью понижения температуры - безрезультатно. 20.11.15 отметил боль в правом боку при вдохе и повышение температуры до 40, вызвал скорую помощь. Был доставлен в ГБУЗ БСМП для оказания помощи.

На момент курации состояние улучшилось, стойкое понижение температуры.

История жизни больного

Петров Н.А. родился и вырос в г. Петрозаводске. Образование среднее, в данный момент не работает. Проживает в частном доме с женой и дочерью. Питание регулярное, трехразовое, соответствует энергетическим затратам. Физическая нагрузка умеренная. Сразу после школы (2004) отслужил в войсках ПВО, в Выборге.

Около 7 месяцев назад перенес ножевое ранение в околопупочную область, был оперирован.

Наследственные заболевания со стороны матери и отца отрицает.

Курит редко, злоупотребляет алкоголем.

Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет.

Объективный осмотр

Общее состояние на момент осмотра удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Нормостенического типа сложения, вес 84 кг, рост 170 см. ИМТ = 29,06. Осанка обычная, походка медленная.

Температура 36,7.

Выражение лица спокойное. Кожные покровы обычного цвета, множественные высыпания в виде пустул на лице, спине и плечах. В области глаз - следы от гематом желтого цвета, полученных около 1 месяца назад.

В околопупочной и надлобковой областях послеоперационные рубцы, бледно-розового цвета.

Кожа обычной влажности, тургор сохранен. Оволосение по мужскому типу.

Видимые слизистые оболочки бледные, влажные, без изменений. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное, наиболее отложена в области живота. Отеков нет.

Периферические (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные,

подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) лимфоузлы не увеличены, при пальпации эластичные, безболезненные, слегка подвижны.

Общее развитие мышечной системы соответствует полу и возрасту, болезненности при ощупывании мышц нет. Мышечная сила одинакова на обеих руках. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. Систолическое давление - 120, диастолическое - 80. Пальпация сердца: верхушечный толчок видимый в V межреберье слева в 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Систолического и диастолического дрожания - симптома "кошачьего мурлыканья" нет.

Границы относительной сердечной тупости:

правая - IV межреберье справа в 2 см вправо от правой грудинной линии;

верхняя - верхний край III ребра по линии parasternalis sinistra на 1 см. кнутри;

левая - в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая - в IV межреберье по левой грудинной линии;

верхняя - III межреберье по правой окологрудинной линии на 1 см. кнутри;

левая - V межреберье по левой срединно-ключичной линии.

Конфигурация сердца:

Правый контур:

IV межреберье - 2 см вправо от правой грудинной линии;

III межреберье - 1,5 см вправо от правой грудинной линии;

II межреберье - 2 см вправо от правой грудинной линии;

Левый контур:

V межреберье - 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

IV межреберье - 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

III межреберье - 1,5 см влево от левой грудинной линии;

II - 2 см влево от левой грудинной линии;

Ширина сосудистого пучка 4 см. Правая и левая границы расположены по краям грудины.

Аускультация: ритм правильный, тоны ясные, шумов нет. I тон совпадает с верхушечным толчком, обычной звучности. II тон обычной звучности.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос ритмичное, свободное, отделяемого из носовых ходов нет.

Форма грудной клетки коническая, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Над- и подключичные ямки втянуты; ширина межреберные промежутков умеренная; эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Искривлений позвоночника нет.

Брюшной тип дыхания, симметрично, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхания 17 в минуту. Сатурация О2 - 99.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Усиление голосового дрожания в 3-4 межреберьях по l. scapularis.

Топографическая перкуссия лёгких:

линия справа слева
l.parasternalis V ребро -
l.medioclavicularis VI ребро -
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро IX ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l. scapularis X межреберье X межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Аускультация: над всей поверхностью лёгких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет.

Пищеварительная система:

Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Зубы - без особенностей. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Глотание без затруднений. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова - Стражеско:

сигмовидная кишка - в левой подвздошной области, длинна 20 - 22 см., в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1 см., безболезненна. Редкая перистальтика. Подвижность 4 см.

слепая кишка, лежит на границе средней и наружной третей linea imbilico - iliaceae. Пальпируется в виде расширяющегося книзу цилиндра с закруглённым дном, диаметром 2,5 см., урчащего при надавливании на него. При пальпации безболезненна, подвижность 2-3 см.

подвздошная кишка в области правой подвздошной впадины, в виде мягкого легко перистальтирующего пассивно подвижного цилиндра толщиной около 1 см. Червеобразный отросток не прощупывается.

Поперечная часть ободочной кишки. Пальпируется в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра, умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащий, безболезненный.

Глубокая скользящая пальпация желудка. Большая кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела, на 2 см. выше пупка (это подтверждается при перкуссии). Пальпируется в виде валика. Привратник распологается в треугольнике, образованном нижним краем печени справа от средней линии, средней линией тела и поперечной линией, проведённой на 3 - 4 см. выше пупка, в области правой прямой мышцы живота. Прощупывается в виде тяжа, то сокращённого, то расслабленного.

Размеры печени по Курлову:

- по правой переднеподмышечной линии - 16 см,

по правой среднеключичной линии - 9 см,

по правой окологрудинной - 8 см.

Край печени ровный, заострён, плотноватый, безболезненный.

Перкуторные границы селезенки:

-верхняя в VII межреберье,

-нижняя в XII межреберье по средней подмышечной линии.

Размеры селезёнки: длинник - 9 см, поперечник - 8 см.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Органы мочеотделения:

Припухлости, покраснения и отечности поясничной области нет, набухания в надлобковой области отсутствуют. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отсутствует. Мочеиспускание регулярное, без особенностей.

Нервная и эндокринная системы:

Без особенностей.

Предварительный диагноз

На основании

1) жалоб: продуктивный кашель, синдром интоксикации (снижение аппетита, однократная рвота, общая слабость, головная и мышечная боль), общевоспалительный синдром (лихорадка, озноб);

2) данных анамнеза: злоупотребление алкоголем;

3) данных объективного осмотра: синдром уплотнения легочной ткани (ослабленное везикулярное дыхание, усиление голосового дрожания в 3-4 межреберьях по лопаточной линии).

4) заболевание развилось за 48 часов до поступления в стационар

5) ввиду злоупотребления алкоголем можно предположить этиологию - S. pneunoniae, либо анаэробы, либо аэробные грамотрицательные бактерии.

можно сформулировать предварительный диагноз: внебольничная верхнедолевая пневмония вероятно пневмококковой этиологии средней степени тяжести.

Согласно шкале CRB 65 рекомендуется госпитализация в стационар (нарушение сознания - 0; ЧД ? 30 в мин - 1; диастолическое (ДАД) <60 мм рт.ст. или систолическое (САД) АД <90 мм рт.ст - 0, возраст 65 и старше - 0).

План обследования

1. Рентгенограмма органов грудной клетки (для выявления и определения локализации патологического процесса)

2. Общий анализ крови (для выявления острофазовых показателей, характерно увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле).

3. Анализ крови на белок и белковые фракции (для определения острофазовых показателей: СРБ, а2-глобулинов).

4. Оценка функции внешнего дыхания (оценить тяжесть состояния пациента).

5. исследование газов крови (оценка насыщения тканей кислородом).

6. Мазок из носа на эозинофилы (риноцитограмма): определение в носовой слизи клеток, характерных для инфекционных заболеваний.

7. Посев мокроты на флору: для подбора адекватной антибиотикотерапии.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Рентгенограмма органов грудной клетки (20.11.2015):

В прямой и правой боковой проекциях стоя вдоль горизонтальной междолевой щели, проекционно в области S2, определяется участок снижения прозрачности легочного поля по типу перисциссурита. В остальных отделах легких очаговых и инфильтративных изменений нет. Легочный рисунок не изменен. Корни легких не расширены, структурны. Средостение не расширено, не смещено. Диафрагма расположена на обычном уровне, контур ровный, четкий. Видимые отделы синуса свободны.

Общий анализ крови (20.11.2015):

Показатель	Результат	Норма
Лейкоциты	10,34х109/л	4,0-10,0
Нейтрофилы	82,5%	50,0-70,0
Лимфоциты	5,0%	20,0-40,0
Моноциты	10,7%	3,0-12,0
Эозинофилы	1,2%	0,5-5,0
Базофилы	0,6%	0,0-1,0
Эритроциты	3,43х1012/л	3,5-5,5
Гемоглобин	134 г/л	110-160
Гематокрит	34,4%	37,0-54,0
Тромбоциты	122х109/л	100-300

Общий анализ мочи (20.11.2015):

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты	-	-
Билирубин	-	-
Уробилин	16 ммоль/л	-
Кетоны	5 ммоль/л	-
Белок	1г/л	0-0,033г/л
Глюкоза	-	-
Кислотность	7,0	5,0-7,0
Лейкоциты	-	-
Цвет	желтый	-
Прозрачность	прозрачная	-

Биохимический анализ крови (23.11.2015):

Показатель	Результат	Норма
С-реактивный белок	60,5 мг/л	0,0 - 5,0
АСТ	53 U/л	0 - 50
АЛТ	24 U/л	0 - 50
Общий билирубин	12,8 мкмоль/л	5,0 - 21,0
Прямой билирубин	2,7 мкмоль/л	0,0 - 3,4
Креатинин	69 мкмоль/л	58 - 104
Глюкоза	5,0 ммоль/л	4,1 - 5,9

Анализ мокроты (23.11.2015):

Цвет: серая с прожилками крови

Характер: слизисто-кровянистая

Консистенция: вязкая

Лейкоциты: большое

Эритроциты: большое

Эпителий плоский: единичный

Кристаллы Шарко-Лейдена: отриц.

Эозинофилы: отриц.

Спирали Куршмана: отриц.

Эластичные волокна: отриц.

СКТ грудной клетки (25.11.2015):

Справа в S3 легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента, определяется инфильтрация легочной ткани, прилежащая к междолевой щели. В левом легком без очаговых и инфильтративных изменений. Лёгочный рисунок в остальных отделах без особенностей. Проходимость крупных бронхов не нарушена, калибр не изменен. Жидкость в плевральных полостях не определяется. Форма и размер средостения без особенностей.

Окончательный диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациента: интоксикационный синдром (снижение аппетита, однократная рвота, общая слабость, головная и мышечная боль), общеинтоксикационный синдром (жалобы на повышение температуры до 40, озноб).

На основании данных анамнеза: злоупотребление алкоголем, лихорадка, озноб, продуктивный кашель с гнойной мокротой, боль в правом боку при резком вдохе.

Выявленных при осмотре данных: компоненты синдрома уплотнения легочной ткани (ослабленное везикулярное дыхание, усиление голосового дрожания в 3-4 межреберьях по лопаточной линии).

На основании данных обследования: с правой стороны проекционно в S2 вдоль горизонтальной междолевой щели участок снижения прозрачности легочного поля, справа в S3 легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента, определяется инфильтрация легочной ткани, прилежащая к междолевой щели.

В анализе крови - нейтрофилез, лимфоцитопения, значительное увеличение С-реактивного белка, что говорит об остром воспалительном процессе.

Анализ мокроты - слизисто-кровянистая с большим количество лейкоцитов и эритроцитов.

Заболевание развилось за 48 часов до поступления в стационар.

Можно сделать заключение, что у больного внебольничная правосторонняя пневмония S2-S3 вероятно пневмококковой этиологии средней степени тяжести.

Этиология и патогенез

Характеристика пациентов	Вероятные возбудители
Амбулаторные пациенты: ВП нетяжелого течения у лиц ? 60 лет без сопутствующей патологии	S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae
Амбулаторные пациенты: ВП нетяжелого течения у лиц ? 60 лет и/или с сопутствующей патологии	S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae
Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля) ВП нетяжелого течения	S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae
Госпитализированные пациенты (отделение реанимации и интенсивной терапии) ВП тяжелого течения	S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Enterobacteriaceae

В патогенезе пневмонии основная роль принадлежит воздействию инфекционного возбудителя, попадающего в легкие извне. Чаще всего микрофлора попадает в респираторные отделы легких через бронхи: ингаляционно (вместе с вдыхаемым воздухом) и аспирационно (из носо- или ротоглотки). Бронхогенный путь заражения является основным при первичных пневмониях.

Начальным звеном развития воспаления легких является адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиального дерева, чему значительно способствуют предшествующая дисфункции реснитчатого мерцательного эпителия и нарушение мукоцилиарного клиренса. Следующим после адгезии этапом развития воспаления является колонизация микроорганизма в эпителиальных клетках. Повреждение мембраны этих клеток способствует интенсивной выработке биологически активных веществ-цитокинов (интерлейкины 1, 8, 12 и др.).

Под влиянием цитокинов осуществляется хемотаксис макрофагов, нейтрофилов и других эффекторных клеток, принимающих участие в местно-воспалительной реакции. В развитии последующих этапов воспаления существенную роль играют инвазия и внутриклеточная персистенция микро-организмов, выработка ими эндо- и экзотоксинов. Эти процессы приводят к воспалению альвеол и бронхиол и развитию клинических проявлений заболевания.

Важную роль в развитии пневмонии играют факторы риска. К ним относят возраст (пожилые люди и дети); курение; хронические заболевания легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта; иммунодефицитные состояния; контакт с птицами, грызунами и другими животными; путешествия (поезда, вокзалы, самолеты, гостиницы); охлаждение; формирование замкнутых коллективов.

Кроме инфекции, развитию могут способствовать неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды, под влиянием которых происходят снижение общей неспецифической резистентности организма (подавление фагоцитоза, выработка бактериолизинов и пр.) и подавление местных защитных механизмов (нарушение мукоцилиарного клиренса, снижение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов и др.).

Лечение и его обоснование

1. Постельный режим на период лихорадки синдрома интоксикации, затем - общий.

2. Стол №15.

3. Лекарственная терапия:

· этиотропная - антибиотики:

Пациент относится к третьей группе, препаратами выбора является Амоксиклав, Ампициллин, Бензилпенициллин, Цефуроксин, Цефотаксим, Цефтриаксон внутривенно или внутримышечно.

Rp.: Amoxiclavi 1,2

D.t.d.n.: 10

S.: Содержимое флакона развести в 20 мл физ. раствора, вводить в\в 3 раза в сутки в течение 3 дней.

Затем:

R.p.: Tabl. Amoxiclavi 3,75

D.S.: Внутрь 3 раза в сутки в течение 4 дней.

· патогенетическая - иммуномодуляторы, витамины.

· симпотоматическая - муколитики ингаляционно, дезинтоксикация.

R.p.: Sol. Ambroxoli 0,015

D.S.: Ингаляторно 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Дезинтоксикационная терапия - Реополиглюкин:

R.p.: Sol. Rheopolygukin 1000 ml

D.T.D.N: 1

S. Вводить по 1000 мл внутривенно, капельно со скоростью 60 капель/мин.

Далее оценить гематокрит - после по 500 мл.

Прогноз

Для здоровья - благоприятный, жизни не угрожает. Временная нетрудоспособность на время лечения.

Профилактика

Первичная - увеличение количества пищи богатой витаминами, курортное-санаторное лечение, наблюдение у терапевта по месту жительства, лечебная физкультура.

Дневник

23.11.2015 Температура 36,7 Пульс 70 ЧД 18 АД 120/65	Состояние удовлетворительное, в сознании, жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розового цвета. Дыхание ослабленное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Носовое дыхание не затруднено.
24.11.2015 Температура 36,7 Пульс 65 ЧД 20 АД 120/60	Состояние удовлетворительное, в сознании, жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розового цвета. Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены. Дыхание ослабленное, побочных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот мягкий, безболезненный.
25.11.2015 Температура 36,6 Пульс 67 ЧД 16 АД 120/70	Состояние удовлетворительное, в сознании, жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розового цвета. Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены. Дыхание везикулярное, влажные хрипы справа в подлопаточной области. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный.

Этапный эпикриз

Петров Н.А., 1986 года рождения, поступил в экстренном порядке 20.11.2015 на 3 день болезни в ГБУЗ БСМП с жалобами на температуру 40, общую слабость, головную боль, резкую боль в правом боку при вдохе и продуктивным кашлем с гнойной мокротой.

В результате обследования, проведенного в клинике (осмотра, лабораторных анализов): Кожа розовая, без пигментаций. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Язык обложен, умеренно беловат. Зев не гиперемирован, тургор тканей сохранен, эластичность сохранена, миндалины не гипертрофированы, отеков нет. Носовое дыхание не затруднено. Имеется притупление легочного звука справа. Аускультативно дыхание ослабленное везикулярное, проводится во все отделы, частота 17 в минуту. Побочных дыхательных шумов нет.

ОАК - нейтрофилез вследствие бактериальной инфекции.

Рентгенограмма грудной клетки - с правой стороны вдоль горизонтальной междолевой щели, проекционно в области S2, определяется участок снижения прозрачности легочного поля по типу перисциссурита.

СКТ грудной клетки - справа в S3 легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента, определяется инфильтрация легочной ткани, прилежащая к междолевой щели.

Основной диагноз: внебольничная правосторонняя пневмония S2-S3 вероятно пневмококковой этиологии средней степени тяжести.

Режим общий, стол №15, получал Амоксиклав 1,2 в/в в течение 3 дней, затем внутрь 3,75 3 раза в день, муколитики - Амброксол 0,015 ингаляторно 2 раза в сутки; дезинтоксикационная терапия - Реополиглюкин 1000 мл. На фоне проводимого лечения наступило улучшение состояния.

Пациент продолжает лечение. Прогноз для выздоровления благоприятный.

Список литературы

1. Рекомендации и требования по оформлению академической истории болезни.

2. Лекционный материал.

3. Ройтман Г.Е., А.В. Струтынский «Внутренние болезни» 2007.

4. Электронный ресурс http://meduniver.com/Medical/Therapy/21.html

5. Электронный ресурс http://pulmonolog.com/content/vybor-mesta-lechenie-patsienta-s-vnebolnichnoi-pnevmoniei

6. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Всероссийское научное общество пульмонологов. 2003. 53 с.

7. Т.Ю. Кузнецова, А.М. Бахирев, В.А. Корнева, А.А. Мартынов, М.В. Лизенко - Методические рекомендации для студентов IV курса медицинского факультета, часть 2, 2009 год.

Размещено на Allbest.ru

...