Поражение лицевого нерва

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Нижегородская Государственная Медицинская Академии

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

(Зав. Каф. д.м.н., профессор Григорьева Вера Наумовна.)

Академическая история болезни

Выполнила:

студентка стоматологического факультета,

группы 462

Петрова О.А.

Нижний Новгород 2016

1. Паспортная часть

Ф.И.О.больного: ***

Пол: мужской

Дата рождения: 12.09.2003

Профессия: школьник

Адрес регистрации: город Лысково ул. Строителей 3,12

Номер телефона: 8-909-300-24-22

Дата поступления в стационар: 13.05.2016 в 18:00

2. Жалобы

на неподвижность правой половины лица при попытке улыбнуться, нахмурить брови. Неполное смыкание глазной щели.

Аппетит, сон, физиологические отправления в норме.

3. История настоящего заболевания

С 20 апреля 2016 года появился насморк. С 13 мая настоящего года, после инфекционного заболевания, почувствовал дискомфорт, проявляющийся трудностями в движении правой стороны лица. К вечеру больной обнаружил перекос лица, опущение угла рта справа. После чего обратился к врачу и был госпитализирована. Пациент своё заболевание ни с чем не связывает, однако в анамнезе есть данные о перенесенном ОРВИ незадолго до появления симптомов.

Объективно в неврологическом статусе: ЧМН не нарушены. Сухожильные рефлексы оживлены. Координационные пробы выполняет. Признаки вегетативной лабильности.

Анамнез жизни

Родился в Лысково в 2003 году. Беременность без угрозы прерывания, роды в срок. Рос и развивался по возрасту.

Имеет неоконченное среднее образование. Жилищно-бытовые условия хорошие. Живет с родителями. Режим питания соблюдает в норме. Отдает предпочтение мясу. Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: ветрянка. Туберкулез, венерические болезни, малярию, гепатит, брюшной тиф отрицает.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Не отягощена.

4. Настоящее состояние

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние пациента: средней тяжести

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое, осанка прямая.

Температура тела: 36.7 С

Выражение лица: спокойное

Кожные покровы: бледно-розового цвета, чистые

Ногти, волосы и видимые слизистые: ногти обычной формы, розового цвета; волосы блестящие; видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые.

Зев: розового цвета, чистый. Склеры: обычного цвета (белые), блестящие.

Лимфатические узлы: не увеличены.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно.

Костно-мышечная система: без патологии.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

При осмотре форма носа не изменена, носовое дыхание не затруднено. Деформации и припухлости в области гортани нет, голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостенической формы: эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны. Тип дыхания - смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=18 в минуту. Грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный легочный. При топографической перкуссии: границы легких не изменены. Аускультация: везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный - площадь 1 см, умеренной силы и величины, положительный. Сердечный толчок не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота пульса в минуту-100 ударов. Границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС=78'. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД (рабочее)-110/70 мм рт.ст.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Язык с налетом, влажный. Живот овоидной формы, участвует в акте дыхания, венозный рисунок и видимая перистальтика отсутствуют, грыжевых выпячиваний нет. Стул регулярный. При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Асцита нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.

СЕЛЕЗЕНКА И ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

При перкуссии размеры селезенки не изменены. Пальпаторно селезенка и поджелудочная железа не определяется. При аускультации живота выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины в правом и левом подреберьях нет.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области: цвет кожи не изменен, болезненности при пальпации нет. При осмотре области мочевого пузыря над лобком выбухания нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Болезненности в области мочеточниковых точек нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря после его опорожнения - тимпанический перкуторный звук.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Кожа эластична, имеет умеренную влажность, на ладонях и подошвах влажность слегка повышена. Щитовидная железа: объем правой доли - 5,7 см3. Объем левой доли - 4,95 см3 . Эхоструктура однородная. Эхогенность не повышена. Васкуляризация не повышена.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Исследование черепно-мозговых нервов

I пара - обонятельный нерв. Обоняние сохранено D=S. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствует. Обонятельных галлюцинаций не отмечается.

П пара - зрительный нерв. Острота зрения снижена. Поля зрения не сужены (концентрическое сужение полей зрения, выпадение отдельных участков-скотома, гемианопсия: гомонимная и гетеронимная - битемпоральная биназальная, квадрантная - отсутствуют). Цветоощущение сохранено. Отсутствуют врожденные (ахроматопсия, дисхроматопсия, дальтонизм) и приобретенные (ксантопсия и др.) расстройства светоощущения. Глазное дно:диски зрительных нервов бледно-розовые, артерии сужены, вены полнокровны, извиты.

III, IV, VI пара - глазодвигательный, отводящий, блоковый нервы. Глазные щели асимметричные (D>S).Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Пареза взора не отмечается. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размера, S=D, диаметр зрачков 3 мм, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная живая. Конвергенция не нарушена. Аккомодация в норме. Синдром Аргайла Робертсона, Бернара -Горнера, Гертвига - Мажанди отрицательные.

V пара - тройничный нерв. Движения нижней челюсти не ограничены. Напряжения жевательных мышц нет, трофика не нарушена. Боли в лице отсутствуют. Пальпация в точках выхода ветвей безболезненна. Чувствительность кожи лица сохранена. Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный и нижечелюстной рефлексы снижены,D>S.

VII пара -Лицо симметричное в покое. При наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, надувании щёк, улыбке отмечается несимметричность : справа сглажены складки носа и носогубная складка, угол рта неподвижен, лагофтальм, усиленное слёзоотделение справа. Вкусовая чувствительность для передних двух третей языка в норме. Надбровные рефлексы живые слева, справа снижены.

VIII пара - преддверно - улитковый нерв. Отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена D=S, гипакузия, акузия отсутствуют.

Вестибулярная система: головокружение в покое и при движении отсутствует. Нистагм не отмечается. Жалоб на тошноту и рвоту нет.

IX, Х пара - языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание не затруднено.

Фонация и артикуляция не изменены (отсутствует гнусавость голоса). Отсутствует поперхивание. Мягкое небо подвижно. Небные и глоточные рефлексы живые, S=D. Саливация умеренно повышена. Вкус на задней 1/3 языка на горькое и соленое сохранен. Голос громкий, чистый.

XI пара - добавочный нерв. Голова расположенапо средней линии. Поднимание плеч не затруднено. Сила, напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной мышцы не снижена. Кривошеи нет.

XII пара - подъязычный нерв. Язык расположен во рту и при высовывании по средней линии. Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют. Дизартрии не отмечается.

Симптом орального автоматизма отсутствует.

Двигательная сфера

При осмотре атрофии мышц, истинных гипертрофий мышц, псевдогипертрофий нет. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания в мышцах нет. Контрактур и ретраксии нет. Пассивные движения в верхних и нижних конечностях в полном объеме. Объем активных движений в обеих конечностях полный. Парезов, параличей нет. Проба Мингаццини-Барре отрицательны. Ходьба не затруднена. Сила мышц в дистальных и проксимальных отделах справа и слева -- 5 баллов. Тонус мышц не изменен.

Сухожильные и надкостничные рефлексы

. С верхних конечностей:

-Карпорадиальный (С5-С6)

-С двуглавой мышцы (С5-С6)

-С трехглавой мышцы (С6-С7) живые, симметричные(D=S),зоны не расширены.

. Брюшные:

-Верхний (Th7-Th9)

-Средний (Th8-Th10)

-Нижний (Th11-Th12) живые, симметричные(D=S)

. С нижних конечностей:

-Коленный ( L2-L4)

-Ахиллов (L5-S2)

-Подошвенный (L5-S2)

-Анальный (S5) живые, симметричные, зоны не расширены

Патологические рефлексы

Кистевые (Россолимо, Якобсона-Ляска, Жуковского), стопные: рефлексы Бабинского, Россолимо, рефлексы Гордона, Оппенгейма, Шеффера, Жуковского, Бехтерева (I, II) не вызываются. Клонусы стопы, коленной чашечки, кисти справа и слева отсутствуют.

Координация движений

Статическая проба: в позе Ромберга устойчива. Локомоторные пробы: пальценосовую, пяточно-коленную выполняет удовлетворительно правой и левой конечностями. Интенционный тремор отсутствует. Проба на адиадохокинез отрицательна. Атаксия и скандированная речь отсутствует.

Чувствительность

Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставное чувство, чувство давления, чувство массы, вибрационная чувствительность, чувство локализации, дискриминационная чувствительность, кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство сохранены по сегментарному, проводниковому и периферическому типу. Астереогнозии нет.

Болезненности в точках Эрба, Гара, Балле нет. Симптомов натяжения (Ласега, Нери, Мацкевича, Вассермана)нет. В зонах Захарьина-Геда болезненности нет.

Топический диагноз

Поражение двигательной части лицевого нерва (по периферическому типу) на уровне выхода из шилососцевидного отверстия (на основании жалоб, данных объективного обследования - прозопарез справа).

Дополнительные исследования.

1. ОАК

2. ОАМ

3. Кровь на определение группы, резус-фактора.

Заключение : А(II) ,Rh+.

1. Биохимический анализ крови ( коагулограмма, сахар крови, АлТ. АсТ, общий белок с фракциями, С-РБ, ионограмма, мочевина, креатинин)

2. Кровь на RW, ВИЧ, гепатит В, С.

Заключение : отрицательны.

1. Кал на я/г.

2. ЭКГ

3. Электромиография

Заключение: снижение СРВ по правому лицевому нерву. При произведении сокращений лобной, круговой мышцы глаза и рта наблюдается значительное снижение электрической активности. Потенциалов фасцикуляций не зарегистрировано. Частичное поражение верхней и нижней порций правого лицевого нерва. Ядерного поражения нет.

1. Рентгенография лицевого черепа (на наличие костной патологии)

2. Эхо-ЭГ (определение признаков смещения головного мозга, гидроцефалии)

3. Консультация офтальмолога: исследование глазного дна.

Заключение: Границы четкие, сосуды немного извиты, соразмерны. Очаговых изменений нет. Лагофтальм справа.

1. Рентгенография ОГК.

2. КТ, МРТ головного мозга.

5. Клинический диагноз

Основное заболевание: Нейропатия лицевого нерва справа инфекционно-токсического генеза

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. Болезнь Лайма - частая причина лицевой нейропатии в эндемичных областях. Лицевая нейропатия - одна из наиболее частых форм поражения нервной системы при данной болезни, но её редко наблюдают как единственное проявление заболевания. Чаще присутствуют и другие симптомы (интоксикация, кожные высыпания, поражение суставов). Важны также данные эпидемиологического анамнеза - пребывание в эндемичной зоне, укус клеща. Диагноз подтверждают серологическими исследованиями (ИФА).

2. Синдром Рамсея Ханта является поражением вирусом герпеса нервного узла лицевого нерва. Синдром Рамсея Ханта приводит к параличу лицевых мускулов на той стороне лица, где появилась инфекция. Так, вирус поражает лицевой нерв. Обычно начинается с появления красной сыпи и пузырей (воспаленные пузырьки или крошечные заполненные водой мешочки на коже) или вокруг ушей и барабанных перепонок, иногда на нёбе или языке. Также могут возникнуть другие симптомы, такие как боль в ухе, головокружение, сухость глаз, изменения вкуса.

Диагноз синдрома чаще всего ставится согласно симптомам, описанным выше и на основании вирусологических тестов.

3. Опухолевый процесс. лицевой нерв атрофия мышца

Шваннома лицевого нерва, врожденная холестеатома, гломусная опухоль, акустическая невринома, плоскоклеточный рак, опухоли височной кости, основания черепа и метастазы опухолей легкого являются наиболее частыми причинами поражения лицевого нерва.

Характерным симптомом опухолевого поражения лицевого нерва является медленно прогрессирующий лицевой парез в течение 3 недель и без признаков восстановления функции нерва в течение последующих 6 месяцев. В клинической картине может присутствовать подергивание мышц глаза, рецидивирующий лицевой парез. Может сопутствовать поражение других черепных нервов. Диагностика основывается на данных КТ и МРТ.

6. Лечение

1. Витамин В1 1,0 мл в/м № 10.

2. Мезапам 10 мг по 5 мг на ночь.

3. Диакарб 250 мг по 125 мг утром.

4. Аспаркам 1табл. 2 раза в день, 3 дня.

5. УФО эндоназально №5.

6. Соллюкс на правую половину лица.

7. Озокерит на воротниковую зону № 10.

8. Комплекс ЛФК по методике нейропатии лицевого нерва (ранний период).

Размещено на Allbest.ru