Нестабильная стенокардия

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ им. акад. А.И. НЕСТЕРОВА

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: ИБС, Нестабильная стенокардия, ПИКС 2003г. ЭКС(2014), Стентирование (2016)



Паспортная часть

1. ПОЛ: мужской

2. ВОЗРАСТ: 79 год

3. Адрес проживания: МОСКВА

4. Профессия: Пенсионер

5. Дата поступления: 21.10.2016.

6. Дата курации: 27.10.2016

Анамнез

1. Основные жалобы больного при поступлении

Жалобы на загрудинные боли давящего характера на фоне повышения АД 200/110.

Боли сжимающего характера на фоне повышения АД 200/110 в области нижней трети грудной клетки при ходьбе, в вечернее время суток в положении лежа, иррадиируют в левую руку и лопатку, сопровождается чувством страха и головокружения, не купируется нитроглицерином.

На момент курации пациент жалуется на тянущие боли в левом 5 -м межребрье, на отеки обеих ног.

Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100 метров). Общая слабость. Повышенная утомляемость.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

6 сентября 2016г. с 15.00 появилось учащенное сердцебиение, боль за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в левую половину туловища, длительностью около 20 минут, не купировалась нитроглицерином. Артериальное давление 110/100. По каналу СМП, с диагнозом нестабильная стенокардия. Был доставлен в ГКБ #64 в реанимационное отделение, проведена гастроскопия, обнаружена язвы 12-перстной кишки назначена антибиотикотерапия и омепразол, в 14:00 9 сентября провели коронарографию, выполнена ангиопластика с стентированием огибающей артерии, ствола левой коронарной артерии с переходом на ПНА, 13 сентября был выписан. 15 сентября больной был снова доставлен, в связи с рецидивом болей за грудиной в отделение реанимации и ему было произведено: 2 стента. 17 сентября дискомфорт и загрудиную боль в ГКБ 64. 29 сентября выписан (тропонин не повышался). 21 октября снова был доставлен в отделение реанимации ГКБ 1 из-за загрудинной боли и давящего характера. Проведенные мероприятия: Tromboreli 300mg, Heparini 4000 ED + NaCl 0,9% в/в, Sol. Isoketi 10,0 + NaCl 250,0 в/в, Омепразол капс. 20г: per os, [1 капс] 2 раза в день У/В. Был доставлен в ПО ГКБ №1. Был осмотрен терапевтом, кардиологом, реаниматологом, Был переведен в реанимационное отделение с диагнозом: «ИБС. Нестабильная стенокардия. Постинфактный кардиосклероз. ГБ III стадии, 3 степени, 4 риск. Был переведен в кардиологическое отделение.

Анамнез жизни

Краткие биографические данные: 1937 год рождения. Москва. Рос и развивался нормально. Образование: Высшее, Военное, Полное

Семейно-половой анамнез:: в 23 года женился, 1 сын; вдовец.

Трудовои? анамнез. С 19 лет, разнорабочий в колхозе. Нормальные условия труда и режим труда с психоэмоциональным напряжением.

Бытовои? анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (характеристика квартиры, наличие удобств). Количество проживающих на даннои? жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в экологически неблагоприятных зонах.

Питание. 3-4 раза в день. Сбалансированный рацион питания.

Вредные привычки. Не курит, употребление алкоголя с 20 лет, в малых объемах.

Сахарный диабет - 20 лет

Вредные привычки: нет.

Перенесенные заболевания: установка ЭКС 2015год, ТБКА со стентированием ОА, ствола ЛКА с переходом в ПНА.

Эпидемиологический анамнез: Гепатиты, ВИЧ, сифилис, туберкулез отрицает. Контакт с инфекционно больными отрицает. Прививочный анамнез неизвестен.

Аллергологический анамнез: Переносимость медикаментов, пищевых продуктов, запахов растений хорошая. Аллергической сыпи, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при приёме лекарственных препаратов, после влияния вакцин, сыворотки не наблюдалось.

Непереносимость препаратов: нет.

Status praesens

Общее состояние больного: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Положение больного в постели: активное. Выражение лица: спокойное. Возраст больного по внешнему виду соответствует паспортным данным. Тип телосложения: нормостенический. Рост - 175 см, вес - 81 кг. ИМТ= 26.45 кг/м^2. Запаха ацетона не определяется. Изменений формы головы, дрожания, покачивания головой нет. Осанка правильная, походка устойчивая.

Кожные покровы: физиологической окраски. Участков депигментации нет. Сыпи, язв, расчесов, пролежней, ксантом, липом, геморрагических высыпаний не наблюдаются. Имеется послеоперационные рубцы. Эластичность кожи умеренная. Кожа сухая.

Видимые слизистые оболочки

Слизистые оболочки глаз(коньюктивы), слизистая полости рта, губ физиологической окраски. Без высыпаний и эрозий. Язв не наблюдается.

Волосяной покров

Оволосение по мужскому типу. Выпадение и поседение волос незначительное. Чрезмерного развития волос (гирсутизм) отсутствует.Ногти нормальной формы. Ломкости нет. Без исчерченности и цианоза. Степень развития подкожно-жирового слоя - чрезмерная. Распределена не равномерно - в основном в области живота. Толщина кожно-жировой сладки выше правой реберной дуги 1,5 см. Отеков нет.

Лиматические узлы

Подчелюстные, затылочные, околоушные, шейные, над- и подключные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не увеличены и не прощупываются.

Мышцы

Степень развития мышц нормальная. Гипотрофии, атрофии, гипертрофии не выявлено. Мышечный тонус пониженный. Болезненности при ощупывании нет. Мышечная сила сохранена. Дрожания мышц и судорог не отмечено.

Кости

Кости скелета развиты пропорционально. Деформации костей, искривления нет. Утолщение концевых фаланг пальцев рук по типу 'барабанных палочек' не наблюдается. Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей нет. Болезненность при поколачивании позвоночника в шейном отделе.

Суставы

Форма суставов правильная. Припухлости суставов, покраснения кожи над ними нет. Утренняя скованность, ограничение объема движения. Боли и затруднения при движения в суставах и позвоночнике нет. Позвоночник имеет правильную форму. Шейный и поясничный лордоз сохранен. Кифоз в грудном и крестцовом отделе сохранен.

Система дыхания

Верхние дыхательные пути дыхание через нос свободное с обоих сторон, выделений нет. Форма носа не изменена.

Осмотр

Форма грудной клетки нормостеническая.

Симметричность грудной клетки: наличие выбухания и западения - не наблюдаются. Одинаковая выраженность над- и подключичных ямок справа и слева. Положение ключиц и лопаток на одном уровне.

Тип дыхания - смешанный, с преобладанием брюшного. Ритм дыхания правильный.

Частота дыхания - 17 в мин. Глубина дыхания - умеренной глубины. Наблюдается симметричность обеих половин в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

Болезненности мышц, ребер, межреберных промежутков, в точках выхода межреберных нервов нет. Грудная клетка резистентная, легочная ткань эластична. Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

Перкуссия лёгких.

При сравнительной перкуссии над правым и левым легким - ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Анатомические ориентиры	справа	Слева
Высота стояния верхушек спереди	3,5 см	3,5 см
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток С4	Остистый отросток С4
Ширина полей Кренига	6 см	6 см
Окологрудинная линия	5 межреберье	5 межреберье
Среднеключичная	6 ребро	6 ребро
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная линия	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Ост. отросток Th9	Ост. отросток Th9
Средне подмышечная	7см	7см
Лопаточная	5 см	5 см

Аускультация легких

Над всей поверхностью легких вслушивается везикулярное дыхание. Патологического бронхиального дыхания нет. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Выпячивания грудной клетки в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1 см кнутри от передней подмышечной линии. Сердечный толчок не обнаруживается. Наличие пульсации во II межреберье справа, над рукояткой грудины, в яремной ямке; во II межреберье слева, по парастернальной линии в III - IV межреберьях слева не выявлено. Надчревной пульсации нет. Набухание и пульсация шейных вен, пульсация сонных артерий, "пляска каротид" не наблюдаются.

Пальпация в области сердца

Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок разлитой (ширина более 2 см), высокий, сильный, резистентный. Ощущение систолического и диастолического дрожания грудной клетки (симптома "кошачье мурлыканье") не наблюдается. Наблюдается гиперестезия кожи, болезненность при пальпации в области сердца.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости: правая - IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая - V межреберье на 1 см кнутри от передней подмышечной линии; верхняя - по левой парастернальной линии III межреберье, нижний край III ребра. Поперечный размер сердца - 15-16 см.

Границы сосудистого пучка - располагается во II межреберье справа и слева по правому и левому краю от грудины соответственно; ширина - 4 см.

Перкуссия области сердца и сосудистого пучка.

Границы относительной тупости.

Правая граница - определяется в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.Левая граница - определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхняя граница - проходит по нижнему краю III ребра.

Определение размеров сердца.

Поперечник сердца - 12,5см.

Ширина сосудистого пучка определяется во II -м межреберье - 5,5 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца

Правая граница - у левого края грудины.

Верхняя граница - IV ребро.

Левая граница - на 1см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Аускультация сердца

Тоны сердца. Ритм сердца - правильный, двухчленный. Звучность I тона на верхушке сердца ослаблена. Звучность II тона на аорте - усилена, акцент II тона на аорте. Наличие расщепления и раздвоения тонов не наблюдается.

Выслушивание шумов. Систолических и диастолических шумов нет. Наличие эстракардиальных шумов невыявленно.

Исследование сосудов

АД-- 131/82, артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, с частотой 70 уд/мин; полный, напряжение стенки артерий при надавливании - пульс средний, пульс по величине большой, форма пульса не изменена.

Система пищеварения

Осмотр полости рта

Язык розового цвета, влажный, сосочковый слой не атрофирован, в области корня покрыт белым налетом. Десны не воспалены, не кровоточат. Слизистая оболочка десен бледно-розового цвета. Имеются зубные протезы. Миндалины не увеличены.

Исследование живота

Осмотр живота

В положении лежа и стоя: форма правильная, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики желудка и кишечника нет; кожные покровы физиологической окраски, наличия расширенных подкожных венозных анастомозов нет. Грыж, рубцов нет.

Перкуссия живота

Асцита, симптома флюктуации, симптома локальной перкуторной болезненности в эпигастрии не наблюдаются.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота

Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота, грыж, опухолевидных образований нет.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сегмент кишки, диаметром 3 см, подвижный, безболезненный, с ровной, гладкой поверхностью, урчаний нет.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, диаметром 6 см, подвижная, безболезненная, с ровной гладкой поверхностью. Определяется легкое урчание.

Поперечно-ободочная пальпируется на 2 см ниже нижней границы желудка, диаметром 4 см, подвижная, безболезненная.

Нижняя граница желудка располагается пальпаторно и перкуторно на 2 см выше пупка в виде эластичной мягкой складки с ровной гладкой поверхностью, безболезненная. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Аускультация живота

Нижняя граница желудка аускультативно определяется на 2 см выше пупка. Перистальтика выслушивается над всей поверхностью живота.

Пальпация печени

Нижний край печени пальпируется на уровне края реберной дуги. Край печени закруглен, безболезненный, мягкий. Поверхность гладкая.

Ординаты печени по Курлову:

Первая (правая срединно-ключичная линия) - 11 см

Вторая (передняя срединная линия) - 9 см

Третья (по левому реберному краю) - 8 см

Осмотр, перкуссия и пальпация селезенки

Осмотр области селезенки: наличие выпячиваний в левом подреберье не наблюдается.

Селезенка в положении лежа на спине, по Сали не пальпируется.

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность не определяется

Система мочеотделения

Осмотр поясничной области: контуры сглажены, выбуханий и гиперемии нет.

Пальпация почек: в положении лёжа на спине и стоя почка не прощупываются. По ходу мочеточников болевые точки не выявлены.

Перкуторно синдром сотрясения поясничной области отрицательный.

Пальпация и перкуссия надлобковой области - мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система

Осмотр и пальпация щитовидной железы: локализация щитовидной железы нормальная, её узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, подвижна, безболезненна. Экзофтальм, глазные симптомы, мелкий тремор пальцев вытянутых рук, повышенный блеск или тусклость глазных яблок не выявлены.

Нарушения роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не выявлены. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту. Кожа умеренно сухая, без истончений, огрублений, гиперпигментаций, угрей.

Нервная система

Походка, координация движений не нарушены. Сухожильные, брюшные рефлексы сохранены. Парезов и параличей нет. Речь не нарушена. Нарушений чувствительной сферы не выявлено. Нарушений вегетативной нервной системы нет.

Психическое состояние

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранены. Больной контактен. Речь и мышление последовательны, логичны. Нарушений памяти не отмечется. Уровень интеллекта высокий. Настроение ровное, устойчивое. Внимание сохранено. Доминирующих и навязчивых идей, суицидных мыслей и намерений нет. Нарушений поведения, изменений характера, аффективных состояний нет.

Обоснование предварительного диагноза

нестабильный стенокардия кардиосклероз диагноз

Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Нестабильная стенокардия.

Фоновое заболевание: Артериальная гипертензия IIст, 3 ст, риск 4

Сопутствующие заболевания: ЯБДК в стадии рубцевания эрозивный гастрит. Состояние после ИМ (2003). Постинфарктный кардиосклероз.

Диагноз был поставлен на основании жалоб, анамнеза заболевания и объективных исследований.

Жалобы: Боли сжимающего характера в области нижней трети грудной клетки при повышении АД, иррадиируют в левую руку и лопатку, сопровождается чувством страха и головокружения, купирует изокетом.

Также пациента беспокоит учащенное сердцебиение, возникающее после подъема АД 200/110 мм.рт.ст.

Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100 метров).

Объективное исследование: перкуссия сердца - границы относительной тупости сердца левая - v межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии

- акцент 2 тона на аорте.

Инструментальное исследование: ЭКГ от 24.10.16 - Смещение ЭОС влево, рубец нижней стенки в III и aVF отведениях.

Консультации: Эндокринолога, Кардиолога, Терапевт, назначение клинический анализ крови, липидный профиль.

Проводившееся лечение: Медикаментозное лечение

Амлодипин (Amlodipine) (22.10-24.10.2016)

Апидра (22.10- 24.10)

Арикстра(22.10- 24.10)

Ацекардол(22.10- 24.10)

Бисопролол(22.10- 24.10)

Зилт(22.10- 24.10)

Лантус (22.10- 24.10)

Липримар(22.10- 24.10)

Омезпразол(22.10- 24.10)

Эгилок(22.10- 24.10)

Эналаприл(22.10- 24.10)



Лечебные назначения и их обоснование

До госпитальный этап проводился бригадой СМП

Tromboreli 300mg

Heparini 4000 ED + NaCl 0.9%-10,0 в/в

Sol. Isoketi 10,0 + NaCl 250,0 в/в

1.Бета - адреноблокаторы применяется с целью урежения ЧСС и уменьшения сократимости миокарда, оказывает антиангинальный эффект

Rp.: Tabl. Bisoprololi 0,02

D.S. По 1 таблетке 1 раза в день

2. Антиагреганты ( антитромбоцитарные препарат)

Rp.: Tabl.Aspirini 0,15

D.S. По 1 таблетке 1 раза в день

Rp.: Tabl. Clopidogreli 0, 75

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день.

3. Статины ( для снижения общего холестерина и холестерина ЛПНП)

Rp.: Tabl. Lovastati 0, 02

D.S. По 1 таблетке 1 раза вечером.

4. Ингибиторы АПФ с целью снижения АД

Rp.: Tabl. Enalaprilii 0,25

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день

5. Нитраты во время приступа стенокардии

Rp.: Aеrosoli Isoketi

D. S. Во время приступа стенокардии разбрызгать в полости рта.

Rp.: Tabl. Kardiceti 0, 02

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: Tabl. Cerucali 0,1

D.S. 3-4 раза в сутки

Rp.: Caps. Omeprazole 0,2

D.S. по 1 капс в день.

План дальнейшего обследования

1. Лабораторные исследования

ОАМ и БХК - в диагностике стенокардии имеют вспомогательное значение (липидный профиль), так как позволяют определить лишь наличие дислипидемии, обнаружить сопутствующие заболевания и ряд факторов риск (СД), либо исключить другие причины болевого синдрома (воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной железы).

2. Инструментальные исследования

ЭКГ - для оценки состояния миокарда и его проводящей системы

Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить наличие болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца.

Эхокардиография с Доплером в покое -- позволяет обнаружить или исключить другие расстройства (например, клапанные пороки сердца или гипертрофическая кардиомиопатия) как причины возникновения симптомов, а также оценить функцию желудочков, размеры полостей сердца, сократительная способность сердца.

Коронарная ангиография с возможным стентированием - позволяет определить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий.

Суточное мониторирование АД.

Лабораторные методы исследования

Анализ крови общий от 21.10.16:: эритроциты- 4.7*10 /л (4,5-5.5*10 /л), Hb- 134 г/л (120-140 г/л), лейкоциты- 10,0*10 /л (4.0-8.5*10 /л), эозинофилы- 2(1-5), палочкоядерные- 6 (1-6), сегментоядерные- 65 (45-70), лимфоциты- 30 (18-40), моноциты-3 (2-9), СОЭ- 14 мм/час

Коагулогическое исследование

Протромбиновый индекс - 76, 1%, МНО - 1,22; АЧТВ - 37,1 сек.

Группа крови 21. 10. 2016

Группа крови АВО - О(I) первая; Резус - фактор - Rh(+) Положительный, Kell-антиген - Kell(-), Антиэритоцитарные Антитела - не обнаружены.

Биохимический анализ крови от 21.10.16:: АсАТ- 1,0 ед/л (0-31), АлАТ- 13,0 ед/л (0-31 общий белок- 74.8 г/л (66-87), холестерин общ.-5.61 ммоль/л (3.2-5.7), альфа - ХС- 1.88, пребетаЛП- 0, 373, бетаЛП- 3,36, КА-1,98 глюкоза- 4.69 ммоль/л (3.3-5.5), ЛПВП-холестерин 1.88(1.16-1.68), триглицериды 0.810(0.15-1.71)

мочевина 5,5 ммоль/л.

Биохимическое исследование крови:

Тропинин I - < 0, 0100 (<0,010) мкг/л

Инструментальные методы исследования

ЭКГ от 24.10.16:

Ритм синусовый с ЧСС 68. Смещение ЭОС влево. Рубец нижней стенки в III и aVF отведениях.

ЭхоКГ с Доплером от 21.10.16

Аорта

на уровне корня - 3,2;

восходящая- 3,3

стенки аорты - уплотнены

на уровне СВ 3,4 см

Аортальный клапан:

форма раскрытия: до 17мм

Pg max ^8,0 мм. рт. ст.

гиперэхогенность от фиброзного кольца, створок АК

Митральный клапан:

площадь митрального отверстия: 4,1 см2

VmaxE 0,7 m/c Vmax A - 1,2 m/c Vmax E/VmaxA - <1

Sмк (по РНТ ) - 4,0 см2, Регургитация - 1 й степени

гиперэхогенность от фиброзного кольца, створок МК

ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН

Регургитация - 1 степени

Сист. давление в легочном стволе 41 мм рт ст ( Н до 30 мм рт ст )

Легочная артерия: 2, 5 см

Левое предсердие: 4-х камерная позиция поперечный размер 4,5 Объем 85, 0

Правое предсердие: объем 69,0 мл

Правый желудочек: Диаметр выходного тракта правого желудочка 3,4

4-х камерная позиция поперечный размер 3,8

Левый желудочек: Глобальная сократимость по Teichholz: КДР - 4,8

Площадь/ длина из апикального доступа, 4-х камерная позиция: КДО - 93мл

ФВ 55%

Межжелудочковая перегородка: 1, 3 см

S тип МЖП, утолщение базальных отделов до 13 мм в диастолу. Толщина МЖП на уровне средней трети и верхушки до 12 мм в диастолу.

Задняя стенка левого желудочка: 1, 2 см

Оценка локальной сократимости: Индекс сократимости миокарда: 1 (норма)

Перикард: Расстояние между листками перикарда до 2 мм.

Нижняя полая вена: 2,4 см

Заключение: Умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ, Изменение створок аорты, аортального и митрального фиброзных колец, створок АК И МК. Изменение клапанного аппарата, вероятно, связаны с кальцификацией и склерозом. Регургитация на дистолической дисфункции ЛЖ по 1 типу. Умеренная дилатация полостей ЛП, правых полостей. Признаки умеренной легочной гипертензии. Нарушение локальной сократимости ЛЖ не выявляются. Величина фракция выброса ЛЖ не снижена.



Дифференциальный диагноз

1. Инфаркт миокарда 2. Стабильная стенокардия напряжения 3. Аневризмы дуги аорты.

1. В данном случае нельзя поставить диагноз инфаркт миокарда так как для этого заболевания характерны длительный болевой приступ, на ЭКГ формирование патологического зубца Q, изменение ферментов сыворотки крови.

2. Нельзя поставить диагноз стабильной стенокардии напряжения в данном случае, так как отмечается ухудшение состояния в последние 2 месяца, функциональный класс увеличился до III, приступы стали чаще, продолжительнее по времени.

3. Нельзя поставить диагноз аневризма дуги аорты т. к. это заболевание проявляет себя многочисленными сопутствующими симптомами, вызванными сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушение зрения, обмороки, асимметричный пульс, признаки сдавления верхней полой вены).

Этиология

Этиология: атеросклероз коронарных артерий, коронароспазм; факторы риска: возраст (79 года), артериальная гипертензия.

Патогенез

Возникновение стенокардии связано с кратковременной преходящей ишемией миокарда. Стенокардия один из вариантов болевого течения ИБС. В понятие ИБС, кроме стенокардии, входят еще инфаркт миокарда и атеросклеротический кардиосклероз. Выделяют 2 фактора:

1) Потребность миокарда в кислороде;

2) Снабжение кислородом (или приток кислорода).

Между этими двумя факторами в норме существует динамическое равновесие. Потребность миокарда в кислороде зависит от:

а) ЧСС, напряжения стенки левого желудочка, т.е. от силы сердечных сокращений, контрактильности миокарда;

б) от уровня катехоламинов, особенно норадреналина.

Потребность миокарда в кислороде регулируется и обеспечивается коронарным кровоснабжением:

при снижении уровня кислорода в миокарде (снижение его концентрации или легкая гипоксия миокарда) от АМФ отщепляется фосфатная группа, в результате чего образуется аденозин. Аденозин является "местным" гормоном, он расширяет сосуды и увеличивает тем самым доставку кислорода к миокарду. Это основной путь.

В прекапилярах расположены особые рецепторы, которые возбуждаются при снижении уровня кислорода в крови коронарных артерий. Эффект - расширение венечных артерий.

ИБС и стенокардия возникает тогда, когда коронарный кровоток (то есть коронарные артерии в узком смысле) не может восполнить потребность миокарда в кислороде. Недостаточная доставка кислорода, несоответствие потребности миокарда в кислороде и возможностей его доставки и лежат в основе стенокардии. Причина нарушения коронарного кровотока, снижения его возможностей, в большинстве случаев связана с органическим поражением венечных артерий: чаще всего (92%) атеросклероз; реже васкулиты: ревматические, сифилитические, при коллагенозах (узелковый периартериит); иногда функциональные нарушения гемодинамики: артериальные пороки сердца, стенокардия при тиреотоксикозе; в редких случаях стенокардия возможна при ГБ.



Обоснование клинического диагноза

ИБС. Нестабильная стенокардия.

Поставлен на основании жалоб на типичные ск- боли, анамнеза фоновых заболеваний: ГБ и СД 2 типа, объективного исследования, лабораторных(дислипидемия) и инструментальных методах исследования(данные КАГ, ЭКГ, ЭХОКГ).

Лабораторные данные

Биохимический анализ крови от 26.10.16:

альфа - ХС- 1.88, пребетаЛП- 0, 373, бетаЛП- 3,36, ЛПВП-холестерин 1.88(1.16-1.68), триглицериды 0.810(0.15-1.71) - повышение ЛП указывает на атеросклеротическое поражение кровеносных сосудов, что является этиологическим фактором в развитии ИБС.

Инструментальные методы исследования

ЭКГ от 24.10.16 - Смещение ЭОС влево, рубец нижней стенки в III и aVF отведениях.

От 24.10.16 эходопплеркардиографическое исследование: Умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ, Изменение створок аорты, аортального и митрального фиброзных колец, створок АК И МК. Изменение клапанного аппарата, вероятно, связаны с кальцификацией и склерозом. Регургитация на дистолической дисфункции ЛЖ по 1 типу. Умеренная дилатация полостей ЛП, правых полостей. Признаки умеренной легочной гипертензии. Нарушение локальной сократимости ЛЖ не выявляются. Величина фракция выброса ЛЖ не снижена.



Дневник

25.10.16 Жалобы на общую слабость, периодические перебои в работе сердца, боли в области нижней трети грудной клетки, сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку и плечо.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 140/90 мм. рт. ст. Пульс 66 / мин. Отеков нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез достаточный. Лечение продолжает.

26.10.16 Жалобы на общую слабость, периодические перебои в работе сердца, боли в области нижней трети грудной клетки, сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку и плечо.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 135/85 мм. рт. ст. Пульс 68 / мин. Отеков нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез достаточный. Лечение продолжает.

27.10.16 Жалобы на общую слабость, периодические перебои в работе сердца, боли в области нижней трети грудной клетки, сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку и плечо.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 141/92 мм. рт. ст. Пульс 70 / мин. Отеков нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез достаточный. Лечение продолжает.

28.10.16 Жалобы на общую слабость, периодические перебои в работе сердца, боли в области нижней трети грудной клетки, сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку и плечо.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 140/90 мм. рт. ст. Пульс 72 / мин. Отеков нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез достаточный. Лечение продолжает.

Назначение: Каг с возможным стентированием.

31.10.16 Жалобы на общую слабость, периодические перебои в работе сердца, боли в области нижней трети грудной клетки, сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку и плечо.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 145/93 мм. рт. ст. Пульс 69 / мин. Отеков нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез достаточный. Лечение продолжает. Выполнена КАГ с постановлением стента.

01.11.16 Жалобы на общую слабость, периодические перебои в работе сердца, боли в области нижней трети грудной клетки, сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку и плечо.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 146/91 мм. рт. ст. Пульс 65 / мин. Отеков нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез достаточный. Лечение продолжает.

Размещено на Allbest.ru

...