Влияние железодефицитной анемии на течение беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автономное образовательное учреждение

среднего профессионального образования Удмуртской Республики

«ВОТКИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Министерства здравоохранения Удмуртской республики»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

«Влияние железодефицитной анемии на течение беременности»

Воткинск, 2016



Содержание

Введение

Этиология и патогенез

Факторы риска

Клиническая картина

Осложнения беременности

Диагностика

Лечение

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Выбор срока и метода родоразрешения

Практическая часть

Выводы

Рекомендации

Список использованной литературы



Введение

Железодефицитная анемия - заболевание, при котором снижено содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нарушается образование гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях. Железодефицитная анемия остается серьезной проблемой экстрагенитальной патологии в акушерстве, поскольку частота заболевания не снижается.

Анемии, осложняющие течение беременности, являются частой патологией. Они выявляются у 15 - 20 % беременных. Различают две группы анемии: диагностируемые во время беременности и существовавшие до ее наступления. Чаще всего наблюдаются анемии, возникшие при беременности. У большинства женщин к 28 - 30 недельному сроку физиологически протекающей беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате показатель гематокрита снижается с 0,40 до 0,32, количество эритроцитов уменьшается с 4,0-х 1012 /л до З,5-х 1012 /л, показатель гемоглобина со 140 до 110 г/л от I до III триместра. Подобные изменения картины красной крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной. Истинные анемии беременных сопровождаются типичной клинической картиной и оказывают влияние на течение беременности и родов.

Актуальность

Гематологические заболевания у беременных - это прежде всего анемии, на долю которых приходится 90% болезней крови. Причем 9 из 10 больных анемией страдают железодефицитной анемией. Другие формы анемийвстречаются гораздо реже, с той же частотой, что и среди небеременных женщин Наличие железодефицитной анемии приводит к нарушению качества жизни пациенток, снижает их работоспособность, вызывает функциональные расстройства со стороны многих органов и систем. Дефицит железа у беременных неблагоприятно отражается на течении беременности, родов, послеродового периода, состоянии плода и новорожденного, способствуя увеличению частоты преждевременных родов, плацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, аномалий родовой деятельности, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц, частоты и объема патологической кровопотери в родах и послеродовом периоде. Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является одной из причин развития дефицита железа и анемии у грудных детей, отставания в психомоторном и умственном развитии детей ранних лет жизни. При дефиците железа у беременных увеличивается риск развития осложнений в родах, а при отсутствии своевременной и адекватной терапии может возникнуть дефицит железа и у плода.

Цель: изучить особенности течения беременности и родов у женщин с железодефицитной анемией, а также влияние железодефицитной анемии на плод.

Задачи исследования:

Выявить особенности течения и ведения беременности, состояния плода у женщин, страдающих железодефицитной анемией.

По статистическим данным и историям родов выявить влияние железодефицитной анемии на течение беременности, определить факторы риска, проанализировать частоту возникновения заболевания.

На основе полученных результатов исследования определить наиболее приоритетные направления профилактики железодефицитной анемии.

Объективное исследования: истории родов женщин, имеющих железодефицитную анемию; статистические данные течения беременности у здоровых женщин родильного отделения Воткинская районная больница.



Этиология и патогенез

Анемии беременных являются следствием многих причин, в том числе и вызванных беременностью: высокий уровень эстрогенов, ранние гестозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения. Одной из основных причин развития анемии у беременных считают прогрессирующий дефицит железа, который связывают с утилизацией железа на нужды фето-плацентарного комплекса, для увеличения массы циркулирующих эритроцитов. Однако достаточный запас железа у большинства женщин детородного возраста отсутствует; уменьшается с каждыми последующими родами, особенно осложненными кровотечениями и развитием постгеморрагических (железодефицитных) анемий. Отсутствие запасов железа в организме женщин может быть связано с недостаточным содержанием его в обычной диете, со способом обработки пищи и потерей необходимых для усвоения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов В12, В6, С); с отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения (молока, мяса, рыбы). Все перечисленные выше факторы могут сочетаться между собой и приводить к развитию истинных железодефицитных анемий беременных, на фоне которых у 40 % женщин развиваются ОПГ - гестозы. Анемию беременных связывают с нарушением механизма перекисного окисления липидов. К развитию анемий предрасполагают острые инфекционные заболевания, грипп, глистные инвазии, желудочно-кишечные заболевания, отит, тонзиллит, гайморит, гипотензия, у некоторых - позднее начало менструаций, самопроизвольные аборты, преждевременные роды. Анемии чаще возникают у повторнобеременных во II половине беременности. Анемии развиваются на почве дефицита 4-х основных веществ, определяющих нормальное течение процесса кроветворения: железо, белок, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота.

Факторы риска

Существует несколько основных причин, провоцирующих развитие железодефицитной анемии во время беременности. Основная - недостаточные запасы железа в организме будущей матери. Железо относится к трудноусвояемым микроэлементам. Поступающее с пищей железо организм способен усвоить из продуктов в количестве, не превышающем 2-2,5 мг в сутки. Половина этого количества выводится в течение дня с потом, мочой, выпадающими волосами и слущивающимися клетками эпителия, остальное откладывается в депо.

У менструирующих женщин во время месячных теряется от 40 до 60 мг железа. Поддержание необходимого уровня железа в крови происходит за счет существующих запасов. Если менструальные кровотечения обильные и длительные, а потребляемые женщиной продукты бедны железом, запасы микроэлемента постепенно истощаются и уже не способны обеспечить необходимый уровень железа в крови при наступлении беременности. По некоторым данным, на последних месяцах беременности дефицит железа определяется у 90% женщин. Для обеспечения нормального уровня гемоглобина в крови во время беременности, а также в период родов и грудного вскармливания женщине требуется примерно 0,6-0,7 г железа.

При некоторых состояниях риск развития железодефицитной анемии особенно высок вследствие снижения усвоения железа или повышения потребности организма в нем. К провоцирующим факторам относятся:

токсикоз первой половины беременности;

многоплодие;

повторные роды, особенно при промежутке между ними менее 2 лет;

заболевания печени и почек, в частности хронический пиелонефрит;

гормональные нарушения, в частности повышенный уровень эстрогенов;

нерациональное питание (недостаточное потребление сырых овощей и фруктов, продуктов животного происхождения).

Клиническая картина

Характеризуется бледностью кожных покровов и слизистых, сухостью кожи, ломкостью ногтей, учащением пульса. Симптомы, связанные с нарушением трофики тканей: трещины на ладонях, пятках, ломкость волос и их выпадение, сглаженность сосочков языка, трещины на губах, стоматит - они свидетельствуют о длительности анемии, препятствующей развитию беременности. Может возникнуть анемическая миокардиодистрофия, которая может приводить к острой сердечно-сосудистой недостаточности.

У беременных, страдающих анемией даже легкой степени, снижается уровень общего белка в крови. Это приводит к развитию фето-плацентарной недостаточности, которая клинически проявляется в 20% случаев внутриутробной гипотрофией плода, в 10% - невынашиванием беременности. Дети 1-го года жизни у женщин с анемией беременности заболевают ОРВИ чаще в 10 раз, чем у здоровых женщин, часто возникают энтероколит, пневмония, аллергическая настороженность в виде экссудативного диатеза. Особенности течения беременности и родов. Часто тяжелая степень анемии развивается у много- и часторожаюших женщин. Частота поздних гестозов при анемии у беременных 29%. Гипопротеинемия - снижается уровень белков. Увеличивается процент преждевременных родов. Мертворождаемость увеличивается за счет антенатальной гибели плода. Анемия - фактор риска развития внутриутробной патологии: инфицирования и гипотрофии плода. При обследовании детей первого года жизни, рожденных от матерей с анемией, каждый 3-й ребенок болеет простудными заболеваниями, 20,6% - имеют аллергические проявления, анемию - 23,1%.



Осложнения беременности

Для матери: Анемия способствует развитию различных осложнений беременности. Токсикозы у беременных, страдающих анемией, появляются в 1,5 раза чаще, чем у здоровых женщин. Гестоз, который сопровождается отеками, белком в моче, повышенным артериальным давлением, диагностируют приблизительно у 40% беременных женщин с анемией, выкидыши, преждевременные роды - у 15-42%. Чаще развиваются осложнения в родах.

Для ребенка: У детей, матери которых во время беременности страдали анемией, к году жизни тоже нередко обнаруживают дефицит железа. Дети первого года жизни, родившиеся у женщин с анемией беременных, гораздо чаще заболевают ОРВИ, у них значительно выше вероятность развития энтероколита, пневмонии, разных форм аллергии (в том числе диатеза).

Диагностика

Оценка тяжести заболевания основывается на показателях содержания гемоглобина, уровня гематокрита, концентрации железа в плазме крови (в норме 13 - 32 мкмоль/л), железосвязывающей способности трансферрина и показателя насыщения трансферрина железом. По мере развития заболевания концентрация железа в плазме крови снижается, железосвязывающая способность увеличивается, в результате процент насыщения трансферрина железом снижается до 15 % и меньше (в норме 35 - 50 %). Показатель гематокрита снижается до 0,3 и меньше. О запасах судят по уровню в сыворотке крови ферритина - белка, содержащего атомы железа. Ферритин сыворотки определяют с помощью радиоиммунного метода. Одновременно проводят исследование других биохимических показателей крови, исследование функции печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Исключают наличие специфических инфекционных заболеваний, опухолей различных локализаций. Желательно произвести исследование мазка крови, полученного путем стернальной пункции. Характерной особенностью крови при железодефицитной анемии является гипохромия и микроцитоз эритроцитов.

Лечение

Цели лечения

Купирование основных симптомов заболевания.

Нормализация лабораторных показателей.

Профилактика рецидивов и осложнений заболевания.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В питании беременной особое место занимают белки. В суточном рационе должно быть 2-3 г белка на 1 кг массы тела женщины, 180-240 г - в виде отварного мяса или птицы (60-100 г), рыба (40-60 г), творог (100-120 г), яйцо 1 шт., сыр 15 г. Жиры 75 г в сутки в виде сливочного и растительного масла. Основной источник железа - мясные продукты: говядина, печень, субпродукты содержат 5-15 мг железа в 100 г продукта. Богаты железом: яйца, рыба, овсяная и гречневая крупы, фасоль, хлеб (1-5 мг/100 г). Хорошо усваивается железо содержащиеся во фруктах: персики, шпинат, петрушка - там присутствует и витамин C. Железо содержится также в гранатах, урюке, дыне, свекле, помидорах. Когда фруктов недостаточно, употребляют соки (яблочный, сливовый, томатный, морковный, гранатовый). Общая калорийность рациона в I половину беременности должна составлять 2500-2700 ккал, во II половину - 2900-3200 ккал. Пища должна содержать витамины групп B, C, фолиевую кислоту с учетом возросшей потребности в них при беременности.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение легкой формы железодефицитной анемии допустимо проводить в условиях женской консультации. Беременные с анемией средней тяжести и тяжелой формой нуждаются в стационарном лечении:

1. Для проведения эффективной профилактики анемии ежедневная доза составляет 60 мг элементарного железа и 250 мкг фолиевой кислоты.

.Предпочтительным является использование комбинированных пероральных препаратов.

2.Препаратов железа и фолиевой кислоты с пролонгированным высвобождением железа.

Гино-Тардиферон содержит 256 мг сульфата железа и 350 мкг фолиевой кислоты, а также мукопротеозу. Применяют по 2 таблетки в день.

Фефол-имеет в своем составе 150 мг сульфата железа и 500 мкг фолиевой кислоты. Назначают по 1 капсуле в день.

Ферретаб-комп-состоит из 154 мг фумарата железа и 0,5 мг фолиевой кислоты. Применяют по 1 капсуле 2-3 раза в день в течение 4 нед.

Ферро-Фольгамма содержит 100 мг сульфата железа, 5 мг фолиевой кислоты и 10 мкг цианокобаламина. Назначают по 1 капсуле 3 раза в день.

Ферро-градумент состоит из 525 мг сульфата железа в пластической матрице - градументе, из которой он постепенно высвобождается в двенадцатиперстной кишке. Принимают по 1-2 таблетки в день натощак за 1 час до еды. железодефицитный анемия беременность гестация

Ферол содержит 47 мг сульфата железа и 0,5 мг фолиевой кислоты. Назначают по 1 капсуле в день.

Мальтофер Фол состоит из 100 мг трехвалентного железа и 350 мкг фолиевой кислоты. Назначают по 1 таблетке 2-3 раза в день до нормализации показателей гемоглобина, затем по 1 таблетке в сутки до окончания беременности или лактации.

4. Не следует прекращать лечение препаратами железа после нормализации уровня гемоглобина и содержания эритроцитов в организме. Нормализация уровня гемоглобина в организме не означает восстановления запасов железа в нем. Для этой цели эксперты ВОЗ рекомендуют после 2-3-месячного лечения и ликвидации гематологической картины анемии не прекращать проведение терапии, а лишь уменьшать вдвое дозу препарата, который использовался для лечения железодефицитной анемии. Такой курс лечения продолжается в течение 3 мес. Даже восстановив полностью запасы железа в организме, целесообразно в течение полугода принимать небольшие дозы железосодержащих препаратов.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Совершенно нормальная гематологическая адаптация к беременности часто неправильно интерпретируется как требующая коррекции недостаточность железа. Добавление железа предпринимается с двумя целями: во-первых, попытаться вернуть гематологические показатели к исходному уровню до беременности, что является труднодостижимым и ненужным, и, второе, - улучшить исходы беременности и здоровье матери в будущем. Разумеется, первая задача может быть выполнена, вопрос заключается только в том, принесет ли "нормальная" картина крови пользу женщине и плоду. Обычные добавки железа поднимают и поддерживают уровень сывороточного железа выше 10 мкг/л и ведут к существенному снижению доли женщин на поздних сроках беременности с уровнем гемоглобина ниже 105 г/л.

Профилактика железодефицитной анемии показана следующим беременным:

в популяциях, где дефицит железа является общей проблемой населения;

с обильными и длительными менструациями, предшествовавшими беременности;

при беременностях, следующих друг за другом;

при многоплодной беременности (60-100 мг/сут);

при длительной лактации.

Считается, что для предупреждения железодефицитной анемии достаточно принимать 1 таблетку препарата железа (сульфат железа, глюконат железа, фумарат железа, из расчета на содержание основного железа по 30 мг в день) в течение двух последних триместров (в первом триместре не рекомендуется из-за возможного тератогенного воздействия на плод). Нет необходимости принимать с целью профилактики более одной таблетки, так как избыток железа не всасывается и часто вызывает побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.

Выбор срока и метода родоразрешения

Роды у женщин с железодефицитной анемией происходят через естественные родовые пути в срок. Но из-за большого риска возникновения осложнения во время родом и послеродовых кровотечений часто прибегают к родоразрешению путем операции кесарево сечение в плановом или в экстренном порядке по акушерским показаниям.

Практическая часть

С целью изучения результатов лечения влияния на течение беременности железодефицитной анемии в данной работе мной проанализированы истории родов 40 женщин, имеющих железодефицитную анемию в разные сроки беременности, а также рожениц и родильниц, находящихся в гинекологическом отделении и родильном доме.

Для сравнительного анализа были изучены статистические данные течения беременности у здоровых женщин родильного отделения Воткинской районной больницы за последние 5 лет.

1).Проведенный анализ показал, что 80 % общего количества пациенток составила возрастная группа от 21 до 30 лет; 10% - от 16 до 20 лет и 5% от 31 до 35 лет. Доля других возрастных групп незначительна и составила от3 до 4 %. (Диаграмма №1)

Диаграмма №1

Объяснить это можно тем, что большинство женщин рожают в активном репродуктивном возрасте. Именно этот возраст считается наиболее благоприятным для течения беременности и родов.

2). У всех женщин с железодефицитной анемией был произведен анализ крови для определения содержания гемоглобина в крови.

В Диаграмме № 2 представлено процентное соотношение беременных женщин в зависимости от содержания гемоглобина в крови.

Диаграмма №2

Целесообразность диспансерного наблюдения женщин, имеющих железодефицитную анемию, не вызывает сомнений, поскольку по моим данным у 25% уровень гемоглобина достигала ниже 60г/л, которым требовалась экстренная госпитализация для лечения в стационаре ввиду высокого риска угрозы прерывания беременности и внутриутробной гипоксии плода.

3).У 35 пациенток (45%) роды были срочными, у 5 (55%) - преждевременными. (Диаграмма № 3)

Обратившись к статистическим данным родильного отделения Воткинской районной больницы, выяснилось, что у здоровых женщин преждевременные роды встречаются у 28%. Эти данные свидетельствуют о том, что у женщин с железодефицитной анемией преждевременные роды встречаются в 1,9 раз чаще, чем у здоровых беременных женщин.

Диаграмма №3

4).Проведя анализ медицинских карт беременных и историй родов, выяснилось, что при железодефицитной анемии встречаются следующие осложнения беременности: гестоз - у 20%; угроза прерывания беременности - у 20%; токсикоз - у 30%%; хроническая внутриутробная гипоксия плода - 10%; выкидыш - 15%; многоводие -5%. (Диаграмма № 4)

Диаграмма №4

Многие авторы в своих работах утверждают, что наиболее часто при анемии беременных встречается такое осложнение, как токсикоз беременных. Это также подтверждают полученные данные. Наиболее часто встречающееся осложнение при железодефицитной анемии - токсикоз беременных (30%).

5). По оценке массы новорожденных получены следующие данные: число родившихся детей с массой 2000 г и меньше - 40%, 4000г и выше - 10%. Вместе с тем количество новорожденных с массой от 2500г до 3900г - составляет 50%. (Диаграмма № 5).

Диаграмма № 5

Обратившись к статистическим данным родильного отделения Воткинской районной больницы, выяснилось, что у здоровых женщин число детей родившихся с массой 2500г и меньше не превышает 10%.

Эти данные свидетельствуют о том, что у женщин с железодефицитной анемией дети рождаются с массой 2500г и меньше в 4 раза чаще, чем у здоровых женщин, что обусловлено недостаточным питанием плода во время беременности.

6). Проведя анализ величины кровопотери в родах у женщин с железодефицитной анемией, выяснилось:

Процент кровопотери в родах от массы тела у 40% женщин составляет до 0,5%, что является нормой. У 50% женщин кровопотеря достигала от 0,6% до 0, 8%, что уже считается неблагоприятным для состояния женщины. (Диаграмма № 6)

Диаграмма № 6

Обратившись к статистическим данным родильного отделения Воткинской районной больницы величины кровопотери у здоровых женщин выяснилось, что у 80% женщин кровопотеря не превышает в пределах до 0,5% от массы тела. Следует, что у женщин с железодефицитной анемией патологическая кровопотеря в родах встречается в 2 раза чаще, чем у здоровых женщин.

7).По исходам беременностей можно выявить следующую закономерность: у большинства беременных с железодефицитной анемией родоразрешение проведено через естественные родовые пути - (15%), у 85% роды закончены путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. (Диаграмма № 7)

Диаграмма №7

Обратившись к статистическим данным родильного отделения Воткинскойрайонной больницывыяснилось, что у 20% здоровых женщин родоразрешение проведено путем операции кесарево сечение, а у остальных 90 % через естественные родовые пути.

Эти данные свидетельствуют о том, что у женщин с железодефицитной анемией родоразрашение путем операции кесарево сечение проводится в 4 раза чаще, чем у здоровых женщин, что обусловлено высоким риском осложнений и патологической кровопотери во время родов через естественные пути, а так же акушерских кровотечений в послеродовом периоде.



Выводы

В результате исследования данной проблемы были изучены вопросы, касающиеся влияния железодефицитной анемии на течение беременностисделаны следующие выводы:

Железодефицитная анемия остается серьезной проблемой экстрагенитальной патологии в акушерстве.

80 % от общего количества беременных женщин с железодефицитной анемией составила возрастная группа от 21 до 30 лет.

При железодефицитной анемии повышается риск возникновения осложнений течения беременности, в частности перинатальная смертность: преждевременные роды встречаются в 1,9 раз чаще, чем у здоровых беременных женщин, развивается гипотрофия плода, дети рождаются с массой 2500г и меньше, это в 4 раза чаще, чем у здоровых женщин.

Наиболее часто встречающееся осложнение при железодефицитной анемии - токсикоз беременных (30%).

У женщин с железодефицитной анемией патологическая кровопотеря в родах встречается в 2 раза чаще, чем у здоровых женщин. Возрастает риск возникновения послеродовых кровотечений.

У женщин с железодефицитной анемией родоразрешение путем операции кесарево сечение проводится в 4 раза чаще, чем у здоровых женщин, что обусловлено высоким риском осложнений и патологической кровопотерей во время родов через естественные пути.

Рекомендации по питанию для беременных женщин с железодефицитной анемией

Диета при железодефицитной анемии должна состоять из продуктов богатых железом!!!

1. Основным продуктом питания для беременной должно быть мясо, именно в мясе имеется железо, которое принимает организм лучше и больше чем из остальных продуктов

2. Чтобы улучшить процесс всасывания железа в рацион необходимо включить различные фрукты, ягоды, зеленые овощи, соки, морсы, мед (исключительно темные сорта)

3. Для того чтобы железо лучше всасывалось необходимо разделить во времени прием мяса и таких продуктов: чай, кофе, консервы, молоко и молочные продукты

4. Отвары или настои черной смородины, листья земляники, крапивы

Продукты с высоким содержанием железа:

Печень - 8,0-18,0 (тут и дальше количество железа в расчете на мг/100 г продукта)

Желток куриного яйца - 5,8

Говядина - 2,9-5,6

Баранина - 2,9-5,6

Курица - 1,5

Рыба - 1,4

Сливочное масло - 2,1

Овсянка - 4,3

Шпинат - 1,7-4,4

Яблоко - 2,5

Черная смородина - 2,1

Шоколад - 1,6-2,4

Фасоль - 1,4

Рис - 1,3

Виноград - 0,8-2,1

Гранат, морковь - 0,7-0,8

Рекомендовано при анемии употреблять продукты с высоким содержанием железа каждый день.

С профилактической целью применяют препараты железа такие как :Мальтофер ,Фефол,Ферро-фольгамма.

Для предупреждения железодефицитной анемии достаточно принимать 1 таблетку препарата железа (сульфат железа, глюконат железа, фумарат железа, из расчета на содержание основного железа по 30 мг в день) в течение двух последних триместров (в первом триместре не рекомендуется из-за возможного тератогенного воздействия на плод). Нет необходимости принимать с целью профилактики более одной таблетки, так как избыток железа не всасывается и часто вызывает побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.



Список использованной литературы

Грищенко О.В., Лахно И.В., Пак С.А. и др. Современный подход к лечению фетоплацентарной недостаточности. Репродуктивное здоровье женщины 2003; 1: 13: 18--22.

Жиляева О.Д. Клинико-анатомические особенности системы мать--плацента--плод при течении беременности на фоне железодефицитной анемии: Автореф. дис…. канд. мед.наук. М 2005; 24.

Мурашко Л.Е. Плацентарная недостаточность: Актуальные вопросы патологии родов, плода и новорожденного: Пособие для врачей. М 2003; 38--45.

Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Тимохина Т.Ф. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение. 2003; 2: 2: 53--63.

Титченко Л.И., Краснопольский В.И., Туманова В.А. и др. Роль 3-D допплеровского исследования плаценты в комплексной оценке фетоплацентарной системы у беременных высокого риска перинатальной патологии. Акушерство и гинекология 2003; 5: 16--20.

Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М 1999; 815.

Размещено на Allbest.ru

...