Психологические детерминанты отказа от табакокурения у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психологические детерминанты отказа от табакокурения у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей

Дмитриева А.А., Дубинина Е.А., Ляшко В.В.,

Шарамко Е.Р.

Аннотация

психологический табакокурение отказ атеросклероз

Настоящее исследование проведено с целью выявление психологических детерминант отказа от табакокурения у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей, ожидающих оперативное вмешательство. В статье описаны результаты трёх этапов исследования: дооперационного, послеоперационного и катамнестического (через два месяца после хирургического лечения). Установлено, что психологическими предикторами устойчивого отказа от табакокурения в среднесрочном катамнезе у пациентов, перенёсших хирургическое лечение по поводу атеросклероза периферических артерий, являются интернальный локус контроля, социальная тревожность и более выраженная обеспокоенность имеющимся заболеванием и предстоящим лечением в предоперационном периоде. В ходе исследовании выявлено, что психологическими маркерами риска продолжения табакокурения в послеоперационном периоде являются экстернальный локус контроля и отрицание тревоги в предоперационном периоде.

Ключевые слова: стресс, адаптация, табакокурение, отношение к болезни, тревога, личность, хирургическое лечение, атеросклероз артерий нижних конечностей.

Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смертности во всем мире. Одним из наиболее распространённых видов сердечно-сосудистой патологии является атеросклероз артерий нижних конечностей (ААНК), представляющий собой хроническое медленно прогрессирующее заболевание, вызывающее сужение сосудов вследствие отложения в их просвете жировых веществ и холестерина [3]. ААНК связан с повышенным риском инфаркта и инсульта [4].

От степени стеноза артерий зависит выраженность симптомов, однако в 20% случаев заболевание на протяжении всей жизни остаётся бессимптомным. У 10% пациентов развиваются осложнения (трофические язвы, гангрена конечности) [6].

В патогенезе ААНК важную роль играют метаболические, поведенческие, психологические и социальные факторы [8]. Поведенческие факторы риска включают в себя: низкий уровень физической активности, нездоровое питание (с повышенным содержанием соли и животных жиров), злоупотребление алкоголем, табакокурение [6; 11]. Последнее является основным фактором риска ААНК и способствует прогрессированию заболевания.

Известно, что в результате употребления табачной продукции развиваются заболевания практически всех органов и систем человека, но наиболее чувствительной является сердечно-сосудистая. В структуре смертности курильщиков, как мужчин, так и женщин, первое место занимают болезни системы кровообращения -- соответственно 28,7 и 39,8 % [3]. У курильщиков всех возрастов риск сердечно-сосудистых заболеваний в 10--15 раз больше, чем у некурящих людей [7]. В том числе курение является одним из ведущих факторов риска развития ААНК: установлено, что в общей популяции населения курение увеличивает риск ААНК в 2--6 раз [6; 12]. Примерно 90% пациентов с ААНК употребляют табак или имеют стаж курения свыше 40 лет. Показана прямая связь между выраженностью поражения аорты, бедренной артерии, сонных артерий с интенсивностью курения [6]. Следует также отметить, что у курильщиков повышен риск ампутаций, послеоперационных осложнений и смертности в сравнении с некурящими пациентами [6; 10].

Известно, что при отказе от курения риск сердечно-сосудистых заболеваний значимо снижается уже через 10--14 дней, при этом риск коронарных событий уменьшается на 50% через 2 года (наиболее значительно -- через несколько месяцев) [9].

Несмотря на рекомендацию врача о необходимости отказа от курения, многие пациенты с ААНК продолжают курить как на этапе госпитализации, так и после него. Рекомендация врача, а также частые последующие визиты способствуют отказу от курения лишь у 5% пациентов, тогда как только 0,15% пытается бросить курить самостоятельно [6]. Доказано, что отказ от табакокурения является необходимым условием благоприятного медицинского прогноза у пациентов с ААНК, так как компоненты табака могут участвовать в патогенезе заболевания. В то же время роль никотина в формировании табачной зависимости весьма мала по сравнению со значением психологических факторов [12]. В связи с этим возрастает актуальность психологического сопровождения пациентов с ААНК.

Таким образом, целью настоящего исследования является определение психологических детерминант отказа от табакокурения у пациентов, оперируемых по поводу ААНК.

Материалы и методы

На базе Центра сосудистой и эндоваскулярной хирургии ГБУЗ «Городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы» г. Санкт-Петербурга было обследовано 28 пациентов (19 мужчин и 9 женщин в возрасте от 40 до 76 лет) с ААНК, госпитализированных для хирургического лечения.

Обследование пациентов проводилось поэтапно.

На первом, предоперационном, этапе (за 1 или 2 дня до операции) осуществлялось структурированное интервью с целью получения информации об особенностях переживаний и актуальной жизненной ситуации пациента, проводился сбор медицинского и психологического анамнеза, а также психодиагностическое обследование с использованием «Интегративного теста тревожности» [2], методики для диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ) [5] и опросника для диагностики уровня субъективного контроля [1].

На втором этапе, в послеоперационном периоде (за несколько дней до выписки), оценивалось эмоциональное состояние, особенности психического статуса и информированность пациента о рекомендуемом образе жизни с использованием полуструктурированного интервью и «Интегративного теста тревожности» (шкала ситуативной тревоги) [2].

На третьем этапе (через 2 месяца после хирургического вмешательства) оценивалась степень приверженности медицинским рекомендациям относительно отказа от табакокурения.

Обработка данных проводилась с использованием статистического пакета программы IBM SPSS Statistics 19. При математико-статистическом анализе использовались описательная статистика, U-критерий Манна -- Уитни, коэффициент корреляции Спирмена, критерий знаковых рангов Уилкоксона.

Результаты исследований

Личностные особенности и отношение к болезни у пациентов, воздерживающихся от табакокурения в дооперационном периоде

Вся выборка обследуемых пациентов (28 человек) была разделена на 2 основные группы по критерию воздержания от табакокурения в дооперационном периоде лечения: 10 пациентов (39%), воздерживающихся от табакокурения, и 13 пациентов (43%), продолжающих курить. Из выборки были исключены 5 пациентов (18%), которые не имели в анамнезе опыта курения. Следует отметить, что всем пациентам стандартно давалась информация лечащим врачом о вреде курения и его влиянии на течение ААНК.

Данные табл. 1 свидетельствуют о том, что показатели уровня ситуативной тревоги достоверно выше по параметру «эмоционального дискомфорта» в группе пациентов, воздерживающихся от табакокурения, что свидетельствует о снижении их эмоционального фона, большей эмоциональной напряжённости. Можно предположить, что это обусловлено отказом от курения и наличием синдрома отмены. Кроме того, возможно, отказ от табакокурения обусловлен большей тревогой и большей обеспокоенностью в связи с заболеванием и предстоящим хирургическим лечением.

Таблица 1

Уровень ситуативной тревоги у пациентов, воздерживающихся / не воздерживающихся от табакокурения

Примечания: * -- достоверные различия по параметру «Эмоциональный дискомфорт» (p<0,01).

По данным табл. 2 среди пациентов, не воздерживающихся от табакокурения, парадоксально более распространённым является гармоничный (реалистичный, взвешенный) тип отношения к болезни. Кроме того, у большинства пациентов, воздерживающихся от курения, в структуре смешанных и диффузных типов отношения к болезни чаще присутствует сенситивный компонент (70% против 23%, p<0,05). Таким образом, озабоченность влиянием болезни на межличностные отношения, боязнь стать обузой для близких, а также в целом сенситивность, впечатлительность, зависимость от мнения окружающих (в том числе от авторитета врача) может выступать в качестве значимого мотива отказа от табакокурения в период госпитализации.

Таблица 2

Типы отношения к болезни в период госпитализации у пациентов с ААНК воздерживающихся / не воздерживающихся от табакокурения

Примечания: ** -- достоверные различия по параметру «гармоничный тип отношения к болезни» (p<0,01).

Достоверных различий в распределении параметров ситуативной тревожности между пациентами, воздерживающимися от табакокурения и продолжающими курить, не обнаружено. Вместе с тем на уровне тенденции отмечается несколько более высокий показатель по шкале «Социальная защита» у лиц, отказавшихся от табакокурения (p=0,1). Таким образом, можно предположить, что отказу от табакокурения в период госпитализации способствует стремление избегать конфликтов, ориентированность на одобрение окружающих и социальные нормы. Данные черты могут играть существенную роль в формировании приверженности пациентов рекомендациям врача.

Для пациентов обеих групп характерен экстернальный локус контроля, преобладание которого отмечается в сфере неудач (80% пациентов, воздерживающихся от курения, и 77% пациентов, продолжающих курить) и производственных отношений (90% к 62%), а также в сфере здоровья и болезни (80% против 77%). Различий в уровне субъективного контроля воздерживающихся и не воздерживающихся от курения пациентов выявлено не было.

Таким образом, для пациентов, не воздерживающихся от табакокурения в предоперационный период, характерен гармоничный тип отношения к болезни, что, возможно, указывает на более высокую степень эмоциональной устойчивости. В то же время, у пациентов, отказавшихся от курения, отчётливо проявляются признаки «эмоционального дискомфорта» и сенситивные тенденции.

Отношение к болезни и лечению у пациентов с ААНК после
проведённого хирургического лечения

За несколько дней до выписки было проведено повторное обследование. Согласие на участие на этом этапе дали 19 (68%) пациентов.

Несмотря на высокую информированность о рекомендуемом образе жизни и о влиянии этих изменений на дальнейшее течение заболевания, 58% пациентов планировали лишь избирательно выполнять указанные рекомендации. Основными причинами недостаточной мотивированности к изменению образа жизни являются отсутствие уверенности в собственных силах, нежелание что-либо менять и недостаточная поддержка близких. Несмотря на это, 53% пациентов отказались от табакокурения в дооперационном периоде и продолжали воздерживаться в течение всего периода госпитализации. Следует отметить, что среди остальной части группы, продолжающих курить, 32% пациентов также планировали отказаться от табакокурения. В качестве основных причин продолжения курения этими пациентами указывались недостаток «силы воли», отсутствие желания отказаться и боязнь абстинентного синдрома.

Наряду с этим, большинство пациентов планировали полностью отказаться / частично снизить употребление алкоголя (в 47%), соблюдать рекомендуемые ограничения в питании (84%) и выполнять гимнастические упражнения для ног (84%). Можно предположить, что качество предоставленной лечащим врачом информации относительно влияния основных факторов риска на прогноз, течение заболевания и необходимости исключения данных факторов влияет на степень доверия к врачу и дальнейшую приверженность указанным им рекомендациям.

По результатам оценки динамики эмоционального статуса было установлено, что к моменту выписки у пациентов обеих групп (воздерживающихся от курения и продолжающих курить) отмечается:

* достоверное уменьшение показателей общего уровня ситуативной тревоги (Т=11, p<0,01);

* достоверное уменьшение показателей эмоционального дискомфорта (Т=10,5, p<0,01);

* достоверное уменьшение показателей тревожной оценки перспективы (Т=8, p<0,01).

При этом для пациентов, воздерживающихся от табакокурения в дооперационный и постоперационный период, оказалось характерно:

* достоверное уменьшение показателей эмоционального дискомфорта (Т=6,5, p<0,05);

* достоверное увеличение показателей социальной реакции защиты (Т=8, p<0,05).

Психологические предикторы отказа от табакокурения у пациентов с ААНК:

результаты самоотчёта пациентов с ААНК спустя 2 месяца после оперативного вмешательства

На третьем этапе исследования (спустя 2 месяца после хирургического вмешательства) был оценен уровень приверженности пациентов медицинским рекомендациям, прежде всего, относительно отказа от табакокурения.

После проведённого хирургического лечения только 48% пациентов частично изменили свой привычный образ жизни, несмотря на то, что почти все опрошенные имеют высокую информированность о рекомендуемом образе жизни. От курения на послеоперационном периоде отказались 48% пациентов, в свою очередь, 33% продолжают курить. Среди причин, которые мешают полностью изменить образ жизни и исключить факторы риска, пациенты называют неуверенность в себе и нежелание «изменять своим привычкам».

Группу пациентов, которые воздерживаются от табакокурения после выписки, составили 10 пациентов. Из них 6 человек (60%) отказались от курения в период госпитализации и 4 человека (40%) курили в дооперационный период, из них 2 (20%) бросили курить в настоящее время и 2 (20%) планировали бросить курить после проведённого хирургического лечения.

Группу пациентов, которые не воздерживаются от табакокурения после выписки, составили 7 пациентов. Из них 6 человек (86%) курили в период госпитализации и планировали отказаться от курения в постоперационный период. Ещё 1 человек (14%) бросил курить в период госпитализации и продолжал воздерживаться от табакокурения после проведённого хирургического вмешательства, но, согласно данным катамнеза, после выписки продолжил табакокурение.

Среди пациентов, продолжающих курить спустя 2 месяца после проведённого хирургического вмешательства, 86% обследуемых планируют в дальнейшем отказаться от табакокурения. В качестве основных причин продолжения курения выступают нежелание бросать и непереносимость абстиненции.

При сравнении психологических характеристик пациентов, отказавшихся и не отказавшихся от табакокурения в катамнезе, достоверных различий в распределении показателей ситуативной тревоги выявлено не было, но следует отметить несколько более высокий уровень ситуативной тревоги у тех, кто впоследствии отказался от табакокурения.

Было также установлено, что для пациентов, отказавшихся от табакокурения, в период госпитализации более характерны варианты отношения к болезни с выраженными сенситивными тенденциями (60% против 29%, p<0,05), отражающими повышенную озабоченность мнением окружающих, боязнь стать обузой близким, общую впечатлительность и обеспокоенность социальными нормами.

По данным табл. 3 группа пациентов, которые воздерживаются от табакокурения в катамнезе, имеют более высокий уровень субъективного контроля (интернальный локус контроля) над любыми значимыми событиями. Воздерживающиеся от табакокурения пациенты больше, чем не воздерживающиеся, чувствуют свою собственную ответственность за важные события в их жизни и за то, как складывается их жизнь в целом. Более высокий уровень субъективного контроля у пациентов, воздерживающихся от табакокурения, отмечается, прежде всего, в сфере достижений -- над эмоционально положительными событиями и ситуациями.

Таблица 3

Уровень субъективного контроля пациентовс ААНК,
воздерживающихся / не воздерживающихся от табакокурения в катамнезе

Примечание: * -- достоверные различия по параметру интернальность по шкалам «общая интернальность» и «локус контроля в сфере достижений» (p<0,05).

Заключение

В рамках настоящего исследования были проанализированы характеристики психологической адаптации к ситуации хирургического вмешательства (реконструктивной операции на артериях нижних конечностей) -- предоперационное эмоциональное состояние, отношение к болезни и лечению как на пред-, так и на послеоперационном этапах, уровень субъективного контроля -- у больных с ААНК, которым была выполнена экстренная или плановая операция на артериях нижних конечностей.

В ходе работы подтвердились данные целого ряда исследований относительно подробных врачебных рекомендаций о заболевании и необходимом образе жизни, которые влияют на отказ от табакокурения [9]. Недостаточная информированность пациента о негативном влиянии табакокурения на течение заболевания во много определяет пониженную мотивацию отказа от курения. Несмотря на осознание «табакокурения» как фактора риска прогрессирования заболевания, только около 50% пациентов смогла полностью достичь воздержания спустя 2 месяца после проведения хирургического вмешательства [7; 8].

Были выделены основные предикторы отказа от табакокурения у пациентов с ААНК: повышение показателей ситуативной тревоги, выраженные сенситивные тенденции в отношении к болезни, общая интернальность и интернальность в сфере достижений. В отношении роли тревожности и сенситивности как предикторов отказа от табакокурения следует отметить, что они обеспечивают приверженность медицинским рекомендациям в отсутствие постоянного и целенаправленного психологического сопровождения. Можно предположить, что психологическая помощь пациентам в отказе от табакокурения позволила бы снизить значимость тревоги в поддержании здорового образа жизни.

Выявленные предикторы отказа от табакокурения у пациентов с ААНК, прошедших хирургическое лечение, могут быть использованы при разработке программ психологического сопровождения атеросклеротической профилактики и реабилитации.

Выводы

* У 82% пациентов, проходящих хирургическое лечение в связи с ААНК, в догоспитальном периоде обнаружены поведенческие факторы риска развития атеросклероза, связанные преимущественно с вредными пищевыми привычками и табакокурением. Менее 50% пациентов в полной мере информированы о поведенческих факторах риска заболевания.

* В предоперационном периоде для большинства пациентов характерна умеренная и высокая ситуативная тревога, опасения в связи с возможным неблагоприятным исходом операции и рецидивом болезни. Доминирующие варианты реагирования на заболевания отражают повышенную озабоченность пациентов своим состоянием и его последствиями для социального функционирования, включая трудовую активность, мобильность и независимость от постоянной поддержки близких. Для пациентов характерен экстернальный локус контроля.

* В послеоперационном периоде 90% пациентов выразили готовность внести изменение в образ жизни, но лишь 32% пациентов отметили его полное и адекватное изменение спустя 2 месяца после хирургического лечения.

* В период госпитализации на фоне активного информирования врачом о вреде и опасности табакокурения в наибольшей степени к отказу от табакокурения склонны пациенты с выраженностью сенситивных тенденций в структуре отношения к болезни (обеспокоенные возможным влиянием болезни на межличностные отношения и степень зависимости / независимости от окружающих), более тревожные в социальных ситуациях. Чаще продолжают табакокурение, несмотря на активное информирование, пациенты, относительно менее зависимые от оценок окружающих.

* Психологическими предикторами устойчивого отказа от табакокурения в среднесрочном катамнезе у пациентов, перенёсших хирургическое лечение по поводу ААНК, являются интернальный локус контроля (в наибольшей мере -- в сфере достижений), более выраженная обеспокоенность ситуацией болезни и предстоящего лечения и социальная тревожность в предоперационном периоде. Соответственно, психологическими маркерами риска продолжения табакокурения либо рецидива табакокурения в послеоперационном периоде являются экстернальный локус контроля и отрицание тревоги в предоперационный период.

Литература

1. Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., Эткинд A.M. Метод исследования уровня субъективного контроля // Психологический журнал. -- 1984. -- Т. 5, № 3. - С. 152-162.

2. Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В. Применение интегративного теста тревожности (ИТТ): методические рекомендации. - СПб.: Изд. Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, 2005. - 23 с.

3. Вартанян Ф.Е., Гэн Цин Джу, Рожецкая С.В. Курение и здоровье населения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2002. - № 3. - С. 32-42.

4. Всемирный атлас профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и борьбы с ними / под ред. S. Mendis, P. Puska, B. Norrving. - Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2013.

5. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей / Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова [и др.]. - СПб., 2005. - 31 с.

6. Российский согласительный документ. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. - М., 2013. - 74 с.

7. Сахарова Г.М., Антонов Н.С. Вредное воздействие табакокурения на здоровье и подходы к лечению табачной зависимости // Справочник поликлинического врача. - 2008. - № 14-15. - С. 16-20.

8. Сахарова Г.М., Чучалин А.Г. Лечение табачной зависимости // РМЖ. Независимое издание для практикующих врачей. - 2001. - № 5 [Электронный ресурс]. - URL: http://botmaster.ru.rmj.ru/articles_1239.htm (дата обращения: 15.04.2014).

9. Якушин С., Филиппов Е. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: курс на здоровый образ жизни // Врач. - 2011. - № 9. - С. 2-7.

10. Arterial stenting and balloon angioplasty in ostial atherosclerotic renovascular disease: a randomised trial / P.J. Van de Ven, R. Kaatee, J.J. Beutler [at al.] // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 282-286.

11. Differences in complication rates among the centres in the SPACE study / J. Fiehler, O. Jansen, J. Berger [at al.] // Neuroradiology. - 2008. - Vol. 50. - P. 1049-1053.

12. Prochaska J.O., Di Clemente C.C. Stages and processes of self-change in smoking: Towards an integrative model of change // J Consult Clin Psychol. - 1988. - Vol. 50. - P. 390-395.

Размещено на Allbest.ru