Инфильтративный туберкулез S1-S2 правого легкого в фазе распада

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНЗДРАВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра фтизиопульмонологии с курсом ИПО

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Аминев Х. К.

Преподаватель: профессор, д.м.н. Аминев Х. К.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез S1- S2 правого легкого в фазе распада

Куратор - студентка 6 курса

606 А группы лечебного факультета

Шаяхметова Ляйсан Ирековна

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: ХХХ

2. Возраст: 35 лет.

3. Инвалид II группы.

4. Постоянное место жительства: РБ, г. Уфа, Калининский район, ул.Черниковская, 3/1 - 13.

5. Дата поступления: 22.09.2016.

6. Диагноз направившего учреждения:

Основное заболевание: Инфильтративный туберкулез S1 - S2 правого легкого в фазе распада. МБТ (+)

Осложнения: ДН I-IIст. Широкая лекарственная устойчивость (H,E,K,S,R,Ft)

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст.

7. Дата курации: 11.11.2016 - 15.11.2016.

Жалобы

Больной предъявляет жалобы на кашель со слизисто - гнойной мокротой, с прожилками крови, на одышку при нагрузке, слабость, снижение аппетита.

Здоровье семьи, наследственность и контакт с больными туберкулезом: наследственность не отягощена

История настоящего заболевания (anamnesismorbi)

инфильтративный туберкулез легкое

Считает себя больным с 2011 года, когда впервые появилось кровохарканье. Состоит на учете. С 2011 года 4 раз обращается за медицинской помощью. Поступил 22.09.2016г в экстренном порядке в ГБУЗ РКПТД г. Уфы с жалобами на кровохарканье, слабость, одышку при нагрузке.

История жизни (anamnesisvitae)

Краткие биографические данные:

Родился 4 апреля 1981 года в Уфе. Рос и развивался соответственно возрасту, образование средне-специальное, на данный момент не работает, в армии не служил.

Семейно-половой анамнез: не женат. Есть сын (12 лет). Проживает в 2-х комнатной квартире с мамой.

Трудовой анамнез: не работает. Инвалид II группы.

Бытовой анамнез: жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Питание: питание регулярное трехразовое, пациент по собственному желанию ограничил употребление мясных продуктов.

Вредные привычки: курит (1 пачка за 2 дня). Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания:в детстве перенес все детские инфекции, в ОРВИ.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций пациент не отмечает.

Настоящее состояние (statuspraesens). Общий осмотр (inspectio)

Общее состояние больного: относительно удовлетворительное

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: конституциональный тип - нормостенический, рост - 182 см,68 кг. осанка и походка без изменений.

Температура тела:36,6?С.

Выражение лица:спокойное, безразличное, утомленное.

Кожные покровов: физиологической окраски, оволосение по мужскому типу.

Ногти: правильной формы

Видимые слизистые: розовая, влажная

Подкожно-жировая клетчатка: развитие слабое, отеков нет.

Лимфатические узлы: лимфатические узлы не пальпируются, пальпируются лишь подчелюстные и подмышечные размером с малую горошину, безболезненны, с кожей не спаяны, кожа над лимфоузлами не изменена.

Мышцы: степень развития мускулатуры и тонус - нормальный, болезненность отсутствует.

Кости: деформации костей не выявлено, болезненности при ощупывании и поколачивании нет.

Суставы: конфигурация не изменена, Движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных движений в суставах несколько меньше нормы.

Система органов дыхания

Осмотр

Нос:носовое дыхание свободное.

Гортань:не изменена, голос громкий.

Грудная клетка: нормостеническая, ширина межреберных промежутков умеренная, прямой эпигастральный угол, лопатки плотно прилегают к спине, соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки пропорционально; грудная клетка симметрична.

Дыхание : смешанный тип дыхания. Видимого затруднения дыхания нет ЧДД: 19 в минуту. Дыхание ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха соответствует норме.

Пальпация: безболезненная, эластичность грудной клетки несколько снижена. Голосовое дрожание над симметричными участками легких одинаково, но несколько усиленно над верхушками легких.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия:ясный легочной звук на симметричных участках.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких:

Высота стояния верхушек лёгких	Справа	Слева
Спереди	на 3 см выше ключицы	на 3 см выше ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Нижние границы лёгких:

Опознавательные линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Парастернальная	VI ребро	-
Срединно-ключичная	VI межреберье	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация

Дыхание над легкими везикулярное, ослабленное. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры, крепитация не выслушиваются.

Система органов кровообращения

Осмотр

Осмотр области сердца: Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца не выявлено.

Пальпация

Верхушечный толчок: в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии определяется верхушечный толчок, ограниченный, умеренной высоты и силы.

Сердечный толчок:не определяется.

Эпигастральная пульсация:не определяется.

Дрожание в области сердца: (fremitus):не выявлено.

В прекордиальной области пальпация безболезненна.

Перкуссия

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины	Левый край грудины
Верхняя	Верхний край III ребра	Хрящ IV ребра
Левая	На 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии	На 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца)

Ширина сосудистого пучка - 6 см;

Поперечник относительной тупости сердца - 11 см;

Конфигурация сердца не изменена.

Аускультация

Тоны:Сердечные сокращения ритмичные, наблюдается тахикардия: ЧСС - 110 в минуту. I тон приглушен. Акцент II тона на аорте. Дополнительные тоны и патологические шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов

Исследование артерий: Осмотр и пальпация периферических артерий без особенностей.

Артериальный пульсна лучевых артериях: пульс на обеих руках одинаков, 96 в минуту, ритмичен, среднего наполнения и напряжения; дефицит пульса не выявлен.

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях 150/100 мм.рт.ст.

Исследование вен: При осмотре и пальпации шейных вен набухания, пульсации и венного пульса не выявлено. На периферии вены без особенностей.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр

Полость рта: Язык сухой, обложен.

Состояние зубов удовлетворительное. Десны, мягкое и твердое небо привычной окраски, без особенностей. Миндалины не изменены.

Живот: форма живота обычная, живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, вздутия нет, венозные коллатерали отсутствуют.

Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, не напряжен, безболезненный, расхождения мышц брюшного пресса нет; феномен «мышечной защиты», грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, плотного, безболезненного и без урчания цилиндра, толщиной 2,5-3 см; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, с гладкой поверхностью, безболезненна и малосмещаема; конечный отрезок подвздошной кишки - в форме тонкостенной трубки, дающей громкое урчание; червеобразный отросток не пальпируется; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного, дугообразного, безболезненного тяжа;большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка», расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка.

Инфильтратов, опухолей нет.

Перкуссия: Над брюшной полостью - тимпанический перкуторный звук, над кишечником более высокий, над желудком более низкий.

Аускультация: Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выслушивается.

Печень и желчный пузырь

Осмотр

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой среднеключичной линии - VI ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой среднеключичной линии - на уровне реберной дуги.

По передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка.

По левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера отрицателен.

Пальпация

Печень:не пальпируется.

Размеры печени по Курлову:

По правой среднеключичной линии - 9 см.

По передней срединной линии - 8 см.

По левой реберной дуге - 7 см.

Желчный пузырь: не пальпируется.

Аускультация: шумтрения брюшины в области печени не выслушивается.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа не пальпируется, в этой области болезненность отсутствует.

Селезенка

Выпячиваний в области левого подреберья не выявлено. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник - 8 см, поперечник - 6 см. При аускультации шума трения брюшины нет.

Система органов мочеотделения

Осмотр: при осмотре поясничной области гиперемии кожи, болезненности, припухлости не обнаружено. Поясничные мышцы не напряжены. В надлобковой области ограниченного выбухания не выявлено.

Перкуссия: Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Над лобком после опорожнения мочевого пузыря тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Почки:почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Эндокринная система

Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Оволосение по мужскому типу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Кожные покровы влажные, стрии, гиперпигментация не выявлены. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная.

План обследования

• Общий анализ крови;

• Общий анализ мочи;

• Биохимический анализ;

• Анализ крови на RW;

• Микроскопия МБТ

• Анализ мокроты на флору с определением чувствительности к АБП;

• ЭКГ;

• Рентгенография органов грудной клетки в прямой, боковой проекциях;

• КТ

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Общий анализ крови

Показатели	Результат	Норма	Ед. изм.
	22.09.16	24.10.16
Гемоглобин (HGB)	15,0	141	130-160	г/л
Эритроциты (RBC)	4,58*1012	4,54*1012	4,0-5,0*1012	/л
Средний объем эритроцита (MCV)	89,5	87,0	80 - 100	фл
Среднее содержание гемоглобина в эритроците(MCH)	32,8	31,1	30-35	пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС)	366	358	300 - 370	г/л
Гематокрит (HCT)	41,0	39,5	0,39-0,45	%
Лейкоциты (WBC)	10.1*109	11,4*109	4-9*109	/л
Лимфоциты (Lymph)	2.3*109	2,6*109	1,2-3,0*109	/л
Содержание смеси моноцитов, эозинофилов, базофилов и незрелых клеток (Mid)	0,9*109	1,0*109	0,1-1,5 x 109	/л
Гранулоциты (Gran)	6,9*109	7,8*109	1,2-8,0 х 109	/л
Лимфоциты (LYM%)	22,8	23,4,0	15,0 - 50,0	%
Гранулоциты (Gran%)	68,6	68,1	35,0 - 80,0	%
Содержание смеси моноцитов, эозинофилов, базофилов и незрелых клеток (MID%)	8,6	8,5	2,0 - 15,5	%
Тромбоциты (PLT)	277	286*109	180-320*109	/л
СОЭ	13	13	2-10	мм/ч

Заключение: Выявлены признаки воспаления - ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Общий анализ мочи

Показатели	Результат	Норма
	22.09.2016	24.10.2016
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	прозрачная	прозрачная	прозрачная
Реакция	Кислая, рН 5	Кислая, рН 5	кислая
Удельный вес	1003	1012	1018-1024
Белок	Отр.	Отр.	Отр.
Эритроциты	-	-	-
Лейкоциты	2 - 4	3 - 4 - 4	Ед. в поле зрения
Слизь	+	+	Отр

Заключение: Данные общего анализа мочи в пределах нормы, функция почек не нарушена.

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма	Ед. изм.
	22.09.2016	24.10.2016
Общий белок	72	68	64-83	г/л
Билирубин общий	8,4	5,7	3,4 - 20,5	мкмоль/л
Мочевина	5,0	1,9	2,5 - 9,2	ммоль/л
Холестерин	4,03	3,62	3,6 - 5,6	ммоль/л
АЛТ	8,6	8,3	0 - 55	Ед/л
АСТ	18	29,6	5 - 34	Ед/л

Заключение: показатели в пределах нормы.

Глюкоза крови от 22.09.2016 - 7,2 ммоль/л

24.10.2016 - 4,8ммоль/л.

1. Анализ крови на RW, ВИЧ, HBsAg - отрицательный.

2. Микроскопия МБТ.

23.09.2016 - КУМ 1+

26.09.2016 - отр.

29.09.2016 - КУМ 2+

24.10.2016 - отр.

25.10.2016 - отр.

3. Посев на чувствительность к АБП.

Посев мокроты (27.09.2016)

Обнаружен рост микобактерий туберкулеза.

Устойчивость - H, E, K, S, R, Ft

Посев мокроты (24.10.2016)

Обнаружен рост микобактерий туберкулеза.

Устойчивость - H, E, K, S, R, Ft

Посев мокроты (25.10.2016)

Обнаружен рост микобактерий туберкулеза.

Устойчивость - H, E, K, S, R, Ft

4. ЭКГ от 24.10.2016 г. - синусовый ритм, ЧСС - 78/в мин. ЭОС не отклонена.

5. Рентгенография ОГК:

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях от 22.09.2016 справа в S1-2 определяются контурированные очаги, с полостью распада 1,5см в диаметре. В динамике от 6.04.2016г без изменений. Справа очаги инфильтрации значительно рассосались.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких, фаза распада

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях от 27.10.2016г справа в S1 -2 сохранившиеся множественные очаги. Интенсивность и полость распада в прежних размерах.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких, фаза распада

6. Компьютерная томография от 17.10.2016г.

В аксиальных сечениях органы средостения не смещены, структура дифференцируется четко. Аксиальные размеры всех камер сердца не увеличены, контуры четкие. Ровные. Диаметр грудной аорты, легочных артерий не расширен. Лимфаденопатии средостения не выявлено, диаметр парааортальных, паратрахеальных, бифуркационных лимфоузлов диаметром 8 мм, контуры четкие, ровные, без перифокальной инфильтрации. Анатомическая топография трахеи, главных бронхов не нарушена.

В обоих легких множественные полиморфные очаги диаметром до 8 мм, множественные кальцинированные очаги. В S1 S2 правого легкого тонкостенная фиброзная полость размерами 32х20х17 мм, сообщается с субсегментарным бронхом, вокруг фиброзные изменения. Просветы долевых, сегментарных, субсегментарных, дольковых бронховуплотнены. Не деформированы, умеренно расширены, воздухосодержащие. Ветви легочных артерий несколько расширены, ветвление не нарушено. Плевральные синусы четко дифференцируются, свободной жидкости не выявлено.

Вошедшая в область исследования печень с ровными, четкими контурами, очагов патологической плотности не выявлено. Вошедшая в область исследования селезенка с ровными, четкими контурами, очагов патологической плотности не выявлено.

Кости, формирующие грудной каркас развиты правильно, на исследуемом уровне определяются выраженные дегенеративно - дистрофические изменения грудного отдела позвоночника, множественные грыжи Шморля, очагов патологической плотности, признаков деструкции не выявлено.

Все группы мышц исследованного уровня четко дифференцируются, объем их не увеличен, структура мышечной ткани однородна, размеры подмышечных лимфоузлов не увеличены.

Заключение: КТ - картина хронического диссеминированного туберкулеза, ограниченных склеротических изменений обоих легких, фиброзная тонкостенная полость, ограниченные фиброзные измененияS1S2 правого легкого. Патологических изменений в средостении не выявлено. В динамике частичное рассасывание, уплотнение очагов диссеминации в обоих легких.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. МБТ (+)

Осложнения: ДН I-IIст. Широкая лекарственная устойчивость (H,E,K,S,R,Ft)

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст. Вирусный гепатит В (5.10.2016)

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на кашель со слизисто - гнойной мокротой, с прожилками крови, на одышку при нагрузке, слабость, снижение аппетита.

Анамнеза заболевания: Считает себя больным с 2011 года, когда впервые появилось кровохарканье. Состоит на учете. С 2011 года 4 раз обращается за медицинской помощью. Поступил 22.09.2016г в экстренном порядке в ГБУЗ РКПТД г. Уфы с жалобами на кровохарканье, слабость, одышку при нагрузке.

Физикальных данных: Общее состояние больного относительно удовлетворительное. ЧДД - 19 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, болезненность при пальпации межреберных промежутков отсутствует, эластичность грудной клетки снижена.

Дыхание над легкими везикулярное, ослабленное. Хрипы не выслушиваются. Голосовое дрожание над симметричными участками легких одинаково, но несколько усиленно над верхушками легких.

Данных лабораторных и инструментальных методов исследования:

ОАК

Показатели	Результат	Норма	Ед. изм.
	22.09.16	24.10.16
Гемоглобин (HGB)	15,0	141	130-160	г/л
Эритроциты (RBC)	4,58*1012	4,54*1012	4,0-5,0*1012	/л
Средний объем эритроцита (MCV)	89,5	87,0	80 - 100	фл
Среднее содержание гемоглобина в эритроците(MCH)	32,8	31,1	30-35	пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС)	366	358	300 - 370	г/л
Гематокрит (HCT)	41,0	39,5	0,39-0,45	%
Лейкоциты (WBC)	10.1*109	11,4*109	4-9*109	/л
Лимфоциты (Lymph)	2.3*109	2,6*109	1,2-3,0*109	/л
Содержание смеси моноцитов, эозинофилов, базофилов и незрелых клеток (Mid)	0,9*109	1,0*109	0,1-1,5 x 109	/л
Гранулоциты (Gran)	6,9*109	7,8*109	1,2-8,0 х 109	/л
Лимфоциты (LYM%)	22,8	23,4,0	15,0 - 50,0	%
Гранулоциты (Gran%)	68,6	68,1	35,0 - 80,0	%
Содержание смеси моноцитов, эозинофилов, базофилов и незрелых клеток (MID%)	8,6	8,5	2,0 - 15,5	%
Тромбоциты (PLT)	277	286*109	180-320*109	/л
СОЭ	13	13	2-10	мм/ч

Выявлены признаки воспаления - ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

1. Микроскопия МБТ.

23.09.2016 - КУМ 1+

26.09.2016 - отр.

29.09.2016 - КУМ 2+

24.10.2016 - отр.

25.10.2016 - отр.

2. Посев на чувствительность к АБП.

Посев мокроты (27.09.2016)

Обнаружен рост микобактерий туберкулеза.

Устойчивость - H, E, K, S, R, Ft

3. Рентгенография ОГК:

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях от 22.09.2016 справа в S1-2 определяются контурированные очаги, с полостью распада 1,5см в диаметре. В динамике от 6.04.2016г без изменений. Справа очаги инфильтрации значительно рассосались.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких, фаза распада

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях от 27.10.2016г справа в S1 -2 сохранившиеся множественные очаги. Интенсивность и полость распада в прежних размерах.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких, фаза распада

4. Компьютерная томография от 17.10.2016г.

В аксиальных сечениях органы средостения не смещены, структура дифференцируется четко. Аксиальные размеры всех камер сердца не увеличены, контуры четкие. Ровные. Диаметр грудной аорты, легочных артерий не расширен. Лимфаденопатии средостения не выявлено, диаметр парааортальных, паратрахеальных, бифуркационных лимфоузлов диаметром 8 мм, контуры четкие, ровные, без перифокальной инфильтрации. Анатомическая топография трахеи, главных бронхов не нарушена.

В обоих легких множественные полиморфные очаги диаметром до 8 мм, множественные кальцинированные очаги. В S1 S2 правого легкого тонкостенная фиброзная полость размерами 32х20х17 мм, сообщается с субсегментарным бронхом, вокруг фиброзные изменения. Просветы долевых, сегментарных, субсегментарных, дольковых бронховуплотнены. Не деформированы, умеренно расширены, воздухосодержащие. Ветви легочных артерий несколько расширены, ветвление не нарушено. Плевральные синусы четко дифференцируются, свободной жидкости не выявлено.

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза

Чаще всего проводится с плевропневмонией (крупозной) пневмонией, вирусной пневмонией с атипичным течением, легочным эозинофильным инфильтратом, инфарктом легкого, раком легких (центральным и периферическим), актиномикозом, кандидамикоз.

Диагностические критерии плевропневмонии:

• острое начало после переохлаждения или перенесенного бронхита, трахеита, фарингита; 

• плевропневмония (крупозная пневмония, лобарная пневмония, фибринозная воздушная пневмония) -- это пневмония, при которой поражается сегмент, доля или несколько долей легких плевра. Развивается преимущественно остро после переохлаждения, на фоне хронического бронхита, синусита. На рентгенограмме видно гомогенную тень, чаще в 3-м сегмент или нижней части. Необходимо исследование мокроты на МБТ и с меток выделения возбудителя пневмонии и определение его чувствительности к антибиотикам.

• выраженные интоксикационные симптомы (температура тела 40-41 ° С, устойчиво удерживается с последующим критическим снижением, головная боль, выраженная слабость, вялость) и бронхо-легочно-плевральный синдром (боль в грудной клетке, сильный кашель с мокротой часто ржавого цвета, одышка);

• стадийность заболевания, которая теряется при своевременном лечении;

• четкие перкуторные и аускультативные изменения в легких (выслушивается много рассеянных сухих и влажных хрипов);

• значительный лейкоцитоз (20х 109 / л), количество палочкоядерных нейтрофилов более 10-15%, значительно увеличена СОЭ;

• рентгенологически имеется интенсивная гомогенная инфильтрация сегмента, доли (долей), которая преимущественно расположена в средней и нижней частях, реже в верхней; определяется выпячивание пределы пораженной доли, вовлечение в процесс плевры;

• быстрый клинический эффект и рассасывание пневмонии под влиянием антибиотикотерапии. При лечении хороший эффект получают от пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз, макролидов, фторхинолонов, цефалоспоринов 2-3 поколения.

Вирусная пневмония с атипичным течением -- клиника таких пневмоний характеризуется незначительной симптоматикой, иногда имеет постепенное начало. В анализе крови отмечается нормальное количество лейкоцитов, умеренный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз, незначительное повышение СОЭ -- до 20 мм / ч. Заболевание иногда имеет длительное течение -- до 2 мес.

Диагностические критерии вирусной пневмонии с атипичным течением:

• у больных вирусной пневмонией с атипичным течением преобладают жалобы на сильную боль в груди, озноб, одышку, головную боль. При инфильтративном туберкулезе эти симптомы либо отсутствуют, либо выражены незначительно;

• рентгенологическая картина отличается резко выраженным сетчатым рисунком результате перибронхиальных и периваскулярных тяжей, отходящих от расширенного и воспалительно измененного корня легкого.

Легочный эозинофильный инфильтрат (легочная эозинофилия, эозинофильная пневмония, синдром Леффлера) -- заболевание, причиной которого является сенсибилизация организма аллергенами различного происхождения:

• паразитарные (аскаридоз, описторхоз, трихинеллез и т.д.),

• лекарственные средства (антибиотики, аспирин, фурадонин),

• химические вещества,

• аллергены растительного происхождения и пищевых продуктов.

Клиническую картину впервые описано Леффлером. Начало заболевания чаще малосимптомное, иногда острое. При физикальном обследовании часто изменений нет или над легкими выслушиваются непостоянные сухие или влажные хрипы. На рентгенограмме в любом участке легких виден один или несколько инфильтратов небольшой интенсивности округлой или неправильной формы с расплывчатыми контурами, напоминающие след "ватного тампона". Под влиянием десенсибилизирующей терапии или самостоятельно инфильтраты быстро исчезают, в других участках легких появляются новые, также кратковременно.

Диагностические критерии эозинофильного инфильтрата:

• в анамнезе -- аллергические заболевания, контакт с аллергенами, глистная инвазия;

• клинические проявления характеризуются незначительными симптомами интоксикации;

• имеющийся кашель с мокротой "канареечного" ??(желтого) цвета, что обусловлено значительным содержанием кристаллов Шарко - Лейдена, которые образуются при распаде эозинофилов

• большое количество эозинофилов в крови (10-70%) и мокроте;

• рентгенологически: в разных отделах легких видно одну или несколько гомогенных теней различной формы и величины, небольшой интенсивности, с расплывчатыми контурами, как быстро появляются и исчезают.

• под действием десенсибилизации, а иногда без лечения -- быстрая нормализация состояния больного и рентгенологической картины.

• положительные кожные реакции на соответствующий аллерген.

Инфаркт легкого -- это некроз участка легкого вследствие нарушения кровообращения в системе легочной артерии. Причиной инфаркта легких является тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

Кашель, боль в груди, кровохарканье являются общими симптомами для инфильтративного туберкулеза легких и для инфаркта. Однако для инфаркта характерно внезапное начало заболевания (боль, кровохарканье, одышка), повышение температуры присоединяется позже. Перкуторный звук над участком обширного инфаркта, притупленное дыхание иногда бронхиальное. Иногда течение его малосимптомно. 
В гемограмме часто нет никаких отклонений от нормы. На фоне осложнения пневмонией появляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличенная СОЭ. Обнаруживают состояние гиперкоагуляции, угнетения фибринолиза, которые в дальнейшем могут измениться гипокоагуляцией.

На рентгенограмме классическая картина инфаркта легких представлена ??треугольной тенью повернутой верхушкой к корню, гомогенной структуры с четкими контурами. Часто на стороне поражения наблюдают высокое стояние диафрагмы. Излюбленная локализация инфаркта -- в нижних отделах справа, хотя возможно его формирования в любой которые ей участке легких. Этим инфаркт отличается от туберкулезного инфильтрата, для которого характерна негомогенная структура, бронхогенные очаги, другая локализация. Иногда инфаркт легкого осложняется плевритом, в частности геморрагическим. При обратном развитии инфаркта возможно его полное рассасывание или образуется линейный рубец.

Диагностические критерии инфаркта легкого:

• наличие в анамнезе тромбофлебита вен нижних конечностей и малого таза, септического эндокардита, ревмокардита, пороков сердца (особенно митральных с мерцательной аритмией), инфаркта миокарда, перелома костей, родов, оперативных вмешательств;

• внезапное начало обычно соответствует моменту закупорки тромбом или эмболой одной из ветвей легочной артерии;

• типичная клиническая триада: кашель, острая боль в грудной клетке (обусловлен реактивным плевритом у основания инфаркта), кровохарканье. Имеются также одышка, тахикардия, температура тела, которая повышается до 37,2-39,0 ° С;

• над зоной инфаркта -- притупление, бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры; акцент и раздвоение II тона над легочной артерией;

• рентгенологически -- гомогенная или неоднородная тень в форме треугольника с вершиной, обращенной к корню легкого. Тень иногда может кругловатую, овальную или неправильную форму, которая чаще локализуется в средней или нижней долях легкого. Тень имеет хорошо или плохо очерченные края (по типу пневмонии, инфильтрата, ателектаза);

• на ЭКГ -- перегрузка правых отделов сердца;

• в крови отмечаются признаки гиперкоагуляции.

Рак легких -- злокачественная опухоль, развивающаяся из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов или из эпителия слизистых желез стенки бронхов (бронхогенный рак, бронхиальная карцинома), реже -- из эпителия альвеол и терминальных бронхов (альвеолярно рак, аденоматоз легких). В зависимости от локализации бронхогенного рака различают центральную и периферическую формы.

Центральный рак встречается в 65% случаев рака легких. Поражает главные, долевые и начало сегментарных бронхов и вызывает нарушение их проходимости. Рост центральной формы опухоли может быть эндобронхиальный и перибронхиальный. При периферической форме поражается дистальная часть сегментарных бронхов. Малый периферический рак легкого развивается в мелких и мельчайших бронхах. Cреди периферического рака выделяют шарообразную, пневмониеподобную формы, рак верхушки легких. Периферический рак легких может длительное время не иметь клинических проявлений, поэтому нередко его обнаруживают при рентгенологическом обследовании.

Симптомы рака легких и инфильтративного туберкулеза имеют сходство: рак легких, особенно в начальной фазе, может протекать бессимптомно или с незначительными функциональными расстройствами. Но при различных вариантах течения инфильтративного туберкулеза преобладает интоксикационный синдром, а при раке -- бронхо-легочно-плевральный (боль в грудной клетке, не связанная с актом дыхания, одышка при сравнимо небольших изменениях на рентгенограмме). Выраженные клинические симптомы быстрее развиваются при центральной форме рака, чем при периферической.

Результаты объективного обследования часто недостаточно информативны. При обоих заболеваниях аускультативные изменения незначительны, сухие хрипы над ограниченным участком легких чаще обнаруживают у больных раком легких. Притупление перкуторного звука с ослабленным дыханием и усиленным голосовым дрожью является признаком осложнения рака ателектазом.

Опухоль может локализоваться в верхней доле легкого, иметь незначительные размеры, нечеткие контуры. Гемограмма при инфильтративном туберкулезе и раке легких очень похожа, хотя при раке чаще наблюдают значительное увеличение СОЭ, анемию. Умеренный лейкоцитоз бывает при обоих заболеваниях. Важное многократное цитологическое исследование мокроты, поиски МБТ.

Диагностические критерии рака легких:

• чаще болеют мужчины старше 40 лет;

• в анамнезе -- повторные или затяжные пневмонии, хронический бронхит, длительное курение;

• в клинике преобладают бронхо-легочно-плевральные симптомы -- кашель (часто сухой или с небольшим количеством мокроты, приступообразный), который может становиться надсадным; кровохарканье (при этом мокрота имеет вид "малинового желе") боль в грудной клетке, (не связан с актом дыхания), одышка (при небольших изменениях на рентгенограмме). Постепенно эти симптомы усиливаются;

• увеличение периферических лимфатических узлов, особенно в надключичной области характерно для метастазирования опухоли;

• физикальные изменения при раке легких без осложнений мало выражены, но наличие сухих хрипов и притупление даже над небольшой зоной поражения характерно дт злокачественной опухоли;

• в анализе крови отмечается значительно увеличенная СОЭ, которая со временем нарастает, умеренный лейкоцитоз, анемия.

Диагностические критерии центрального рака легких:

• для злокачественной опухоли характерно сжатия окружающих органов;

• первой жалобой больного при поражении главного бронха может быть надсадный болезенный кашель, боль в груди, невыносимая одышка;

• рентгенологически:

а) эндогенный рост центрального рака вызывает гиповентиляцию или ателектаз сегмента, доли или всего легкого. Если опухоль не полностью закрывает просвет бронха, то на бронхограмме виден дефект наполнения бронха, а при полной обтурации -- "культю" бронха ("ампутация" бронха). Выраженные клинические симптомы наблюдают только при ателектазах, охватывающих часть или всю легкое. Рентгенологически тень ателектаза, в отличие от туберкулезного инфильтрата, гомогенная, с четкими, часто вогнутыми контурами, по форме она соответствует сегменту или доле. Нужно томографическое исследование (иногда компьютерная томография), с помощью которого удается выявить основной раковый узел;

б) при перибронхиальном росте появляются грубые тяжи, веерообразно расходятся от головки корня наружу. На этом фоне видны просветы бронхов с утолщенными стенками ("симптом метелки"). На томограммах определяется удлинение бронха, при котором просвет верхушечной или заднесегментарной ветки виден в течение 2-3 см вместо 0,5-1 см.

• Диагностические критерии пневмониеподобной формы периферического рака 
проявляется рентгенологическим синдромом легочного инфильтрата:

• боль в грудной клетке, который может иметь различный характер и интенсивность (тупой или острый, локальный или распространенный, периодический или постоянный, не связанный с актом дыхания или усиливается на вдохе);

• одышка при этой форме отмечается редко. Появление и нарастание ее обусловленные появлением метастазов в лимфатических узлах средостения или милиарный диссеминации в легких;

• кашель, мокрота, кровохарканье -- появляются при поражении опухолью крупного бронха;

• рентгенологические признаки:

- Преимущественная локализация в 3-м (переднем) сегменте и нижней доле правого легкого;

- Контур тени периферического рака холмистый вследствие неравномерного роста отдельных участков опухоли;

- Контур тени опухоли также нечеткий, представлен короткими тяжами - "усиками", "лучиками", которые направлены в окружающую ткань и образуют картину "лучистого венчика" ("злокачественной короны"). Образование "лучистого венчика" возникает вследствие распространения опухоли вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов. Он нежный, радиальный рисунок.

- Наличие вырезки Риглера;

- Структура тени опухоли неоднородна -- она словно состоит из отдельных крутых небольших теней, которые плотно прилегают друг к другу (симптом "многоузловатости");

• в анализе крови отмечается значительно увеличенная СОЭ, умеренный лейкоцитоз, анемия;

• бронхоскопически -- прямые и косвенные признаки:

- Преимущественная локализация в переднем сегменте верхней доли правого легкого;

- Круглая, форма опухоли характерна для узлов диаметром 3-4 см, а узлы 1-1,5 СГУ имеют полигональную форму, с неодинаковыми по протяженности боками;

• на бронхограмме -- сужение бронха при вхождении в опухоль, сохранения его просвета в других участках;

• течение прогрессирующее.

Для рака верхушки легкого (опухоль Пенкоста) характерны симптомы, обусловленные сжатием или поражением симпатического ствола:

* атрофия мышц предплечья;

* плексит -- боль в плечевом суставе, плечи, пальцах;

* триада Бернар - Горнера -- птоз, миоз, энофтальм;

* рак верхушки легкого имеет относительно гомогенную структуру, выпуклый вниз нижний контур. Возможно его осложнения деструкцией I-II ребер, поперечных отростков грудных позвонков.

Актиномикоз -- хроническое гранулематозное поражение легких, относится к псевдомикозы. Возбудителем актиномикоза является актиномицеты, которые занимают промежуточное место мим бактериями и грибками и находятся в организме человека как сапрофиты. При снижении сопротивляемости (тяжелые хронические заболевания, применение цитостатиков, глюкокортикоидов) наступает активация эндогенной инфекции и распространение ее из других органов в легкие, хотя случается и экзогенное заражение аэрогенным путем.

В случае центральной локализации очага в легких (бронхопульмональная форма) развитие болезни постепенное, клинические признаки мало выражены и могут напоминать туберкулез. Больные жалуются на кашель, тупая боль в груди, неправильного характера повышенную температуру тела, потливость. В дальнейшем мокрота становится слизисто-гнойной, с прожилками крови. В мокроте находят плотные зерна-- друзы актиномицетов. 
В случае субплевральной локализации процесса и перехода на плевру (плевропульмональная форма) появляется сильная боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, резких движениях больного. Кашель сухой, надрывный. Процесс постепенно переходит на мягкие ткани, прилегающие кости. На грудной клетке образуются деревянистые плотные инфильтраты, возможно формирование свищей. Все это напоминает туберкулез, которому также свойственно поражения легких, плевры, костей.

При обоих вариантах течения по мере прогрессирования в легких формируются абсцессы. Актиномикоз подвержен скоройфибротизации. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. В крови обнаруживают высокий лейкоцитоз, повышенную СОЭ. На рентгенограмме видно интенсивный инфильтрат, занимающий сегмент или целую долю. Поражение чаще в нижних отделах легких, хотя возможна локализация в верхней части. Плевра утолщена, в отличие от туберкулеза, нет очагов бронхогенной диссеминации.

Для установления диагноза имеет значение нахождение друз актиномицетов в мокроте или выделениях из свищей, гистологическое исследование биопсийного материала. Для исключения туберкулеза требуются многократные поиски МБТ. В отличие от туберкулеза, хороший терапевтический эффект получают при применении антибиотиков пенициллиновой группы, аминогликозидов, сульфаниламидов.

Диагностические критерии актиномикоза:

• постепенное развитие заболевания, кашель, температура субфебрильная или высокая, кровохарканье, боль в грудной клетке от умеренной до очень сильной, "огненной"??, течение волнообразное;

• деревянистое уплотнение и болезненность мягких тканей грудной клетки, образование свищей, притупление перкуторного звука, сухие и влажные хрипы, шум трения плевры;

• рентгенологически -- интенсивное, гомогенное, с четкими контурами затемнение доли или сегмента, утолщение плевры, локализация в нижних отделах; иногда наблюдается остеолиз ребер, позвонков, периостит;

• кроме легких, наблюдаются поражения плевры, лимфатических узлов, деструкции костных структур грудной клетки;

• диагноз подтверждается обнаружением друз актиномицетов в мокроте, выделениях из свищей.

Кандидамикоз (кандидоз) легких -- острое или хроническое заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибками рода Candida. Чаще всего это заболевание вызывают Candidaalbicans, которые являются условно-патогенными для человека, их обнаруживают в 30-80% случаев у практически здоровых людей. Активизация и размножения возбудителя наблюдается в условиях снижения сопротивляемости организма на фоне тяжелых хронических заболеdfний, применение больших доз антибиотиков.

Диагностические критерии кандидомикоза:

• развитие острое или хроническое на фоне тяжелых заболеваний при применении антибиотиков;

• часто сочетается с кандидозным фарингитом, глосситом, ларингитом;

• кашель с небольшим количеством слизистого мокроты, температура тела 37-39,0 ° С,

• кровохарканье;

• сухие и влажные хрипы над средними и нижними отделами легких, иногда вообще отсутствуют;

• рентгенологически -- инфильтрат с нечеткими контурами в средних и нижних отделах 
легких;

• выявление возбудителя в материале, взятом при бронхоскопии;

• в крови -- положительная реакция агглютинации с антигеном возбудителя при разведении сыворотки 1: 200 и выше;

• быстрая положительная динамика при применении противогрибковых препаратов.

План лечения и его обоснование

1. Режим общий.

2. Диета - ВБД № 1.

3. Специфическая противотуберкулезная терапия.

4. Патогенетическая терапия (неспецифическая иммунотерапия).

5. Детоксикационная терапия.

6. Средства, снижающие токсическое воздействие противотуберкулезной химиотерапии.

7. Гепатопротекторная терапия.

8. Оперативное лечение: Эндоскопическая клапанная бронхоблокацияВДБ правого легкого.

Основная противотуберкулезная терапия:

Rp: Tab.Pyrazinamidi 0,5 № 100

D.S. по 2 таблетке 2 р/д после еды.

Резервные противотуберкулезные препараты:

Rp: Sol.Capreomycini 1,0

D.t.d № 60 in amp.

D.S. по 1мл. 1 р/д в/м (1000)

Rp: Tab.Protionamidi 0,25 № 50

D.S. по 0,5 табл. 1 р/д после ужина через день.

Патогенетическая терапия (неспецифическая иммунотерапия):

Rp: Tab. Levamisoli 0,015 N 2

D.S. по 1 таблетке 1р/неделю, 2 месяца.

Детоксикационное терапия:

Rp.:Sol. Natriithiosulfati 30%-10,0 ml

D.t.d. N. 10 inamp.

S. по 10 мл в/в струйно 30-40 дней ежедневно.

Средства, снижающие токсическое воздействие противотуберкулезной химиотерапии:

Rp.: Sol. Thiaminibromidi 3% -1,0

D. t.d. N.10 in amp.

S. По 1 мл п/к через день.

Rp.: Sol. Pyridoxinihydrochloridi 5% -1,0

D. t.d. N.10 in amp.

S. По 1 мл п/к через день.

Гепатопротекторная терапия:

Rp: Tab.Acidilipoici 0,025 № 50

D.S. по 1 табл. 1р/д.

Протокол операции

Дата операции: 26.10.2016г.

Название операции: эндоскопическая клапанная бронхоблокацияВДБ правого легкого.

Ф.И.О: Таймасов Дмитрий Аликович

Дата рождения: 04.04.1981.

Место жительства: г.Уфа, Калининский район, ул.Черниковская 3/1 - 13

Место работы: инвалид II группы.

Диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого с распадом. БК/+/ с очагами отсева в левое легкое.

Осл.:МЛУ, ДН I

Начало операции: 09.30. Окончание: 10.00

Продолжительность операции: 30 мин.

Обезболивание: атропин 0,1% - 1,0 п/к, димедрол 1% - 1,0 п/к. М/а лидокаин 2% - 17,0 местно.

Осложнений при обезболивании нет.

Диагноз после операции тот же. Рентгенохирургические параллели совпали. Состояние больного во время операции и после нее удовлетворительное.

Осложнений во время операции нет.

Описание операции.

Местная анестезия лидокаин 2% - 17,0 корня языка, голосовых связок, устьев верхнедолевых бронхов с обеих сторон. Произведена санацонная бронхоскопия/ ФБС - диффузный катаральный эндобронхит с деформацией сегментарных бронхов верхней доли справа.Лаваж. Клапанныйбронхоблокатор №14 фирмы медланг установлен в устье ВДЮ правого легкого. Проведена кашлевая проба.

Оперировал: Сурдул А.Ю.

Опер.сестра: Никитина Л.А.

Дневник

11.10.2016.

Жалобы на кашель со слизисто гнойной мокротой, слабость, одышку при физической нагрузке. Температура тела 36,70С. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное ослабленное дыхание, хрипов нет. Притупления перкуторного звука нет. ЧД 19 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 72 в мин. Пульс 72 в мин. АД 150/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных знаков нет. Симптом поколачивания отрицательный. Отеков нет. Стул без особенностей. Диурез не нарушен. Лечение назначено.

14.10.2016.

Жалобы на кашель, слабость, одышку при физической нагрузке. Температура тела 36,70С. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное ослабленное дыхание, хрипов нет. Притупления перкуторного звука нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 76в мин. Пульс 76 в мин. АД 150/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных знаков нет. Симптом поколачивания отрицательный. Отеков нет. Стул без особенностей. Диурез не нарушен. Лечение назначено.

Прогноз

Для жизни - неблагоприятный

Для работы - относительно благоприятный

Для трудоустройства - неблагоприятный

Этапный эпикриз

14.10.2016г

Пациент Таймасов Д.А на стационарном лечении в ГБУЗ РКПТД с 22.09.2016 с диагнозом:

Основное заболевание: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. МБТ (+)

Осложнения: ДН I-IIст. Широкая лекарственная устойчивость (H,E,K,S,R,Ft)

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст. Вирусный гепатит В (5.10.2016

За время стационарного лечение проведены обследования: ОАК, ОАМ, б/х крови, анализ крови на RW, ВИЧ, HBsAg, анализ мокроты на БК, посев мокроты на БК, ЭКГ, R-ОГК, КТ.

Проводится терапия:

1. Режим общий.

2. Диета N11.

3. Специфическая противотуберкулезная терапия.

4. Патогенетическая терапия (неспецифическая иммунотерапия).

5. Детоксикационная терапия.

6. Средства, снижающие токсическое воздействие противотуберкулезной химиотерапии.

7. Гепатопротекторная терапия.

Рекомендации:

Продолжить стационарное лечение.

Витаминотерапия.

Гепатопротекторы.

Консультация пульмонолога, гепатолога, терапевта.

После стационарного лечения продолжить санаторно-курортное лечение в Шафраново или санатории имени Аксаково с применением в лечении 2-3 АБП - 2-3 месяца.

После курортно-профилактического лечения рекомендуется диспансерное наблюдение в течение 2 месяцев.

Список использованной литературы

Перельман М.И., Корякин В. А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия: Учебник.- 3-е изд., переработ. И доп.-М.:ОАО «Издательство «Медицина», 2004.-520с.

Очаг туберкулезной инфекции и его оздоровление: уч.-метод. Пос. для студентов/Сост. Э.Х. Аминев, Х.К. Аминев, Р.К. Ягафарова, Т. Р. Зулькарнаев, И.Н. Аталипова, З.Р. Гарифуллин, О.В. Позолотина.- Уфа:Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2013.-84с.

Этиопатогенетические методы лечения больных туберкулезом легких: Учебно-методическое пособие/ авторы: Х.К. Аминев, Е.К. Алехин, М.М. Азаматова, И.Н. Аталипова, К.И. Гольянова, з.Р. Гарифуллина, М.В. Плакс, Т.А. Цулукидзе; Изд-во Башгосмедуниверситет, Уфа, 2005.-115с.

Размещено на Allbest.ru

...