Современный взгляд на ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современный взгляд на ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Вопрос ведения родов при тазовых предлежаниях плода остается весьма актуальным. Это обусловлено, прежде всего, повышением перинатальной смертности в 3-5 раз (8,5%) по сравнению с родами в головных предлежаниях. У детей, родившихся после осложненных родов в тазовом предлежании, наблюдается повышенная заболеваемость и неблагоприятные отдаленные результаты в виде центральных параличей, отставания в умственном развитии и др.

Тазовое предлежание плода наблюдается примерно в 3,0-4,0% родов, при этом перинатальная смертность составляет 24,3-25,4% . Важно отметить, что такой неблагоприятный перинатальный исход наблюдается даже при исключении таких факторов, как недоношенность и врожденные аномалии, что обусловлено рядом осложнений, характерных для родов в тазовом предлежании. Нередко тазовое предлежание сочетается с клиническими проявлениями плацентарной недостаточности (ПН) (гипоксия плода и синдром задержки его роста), пороками развития плода, нарушениями его функционального состояния на фоне внутриутробного инфицирования . Дети, родившиеся в тазовом предлежании, значительно чаще нуждаются в интенсивном лечении . Так, согласно исследованиям S. Albrechtsen (1997), 8,8% этих детей, рожденных через естественные родовые пути, нуждаются в интенсивном наблюдении и лечении. У них в 10 раз чаще, чем у детей, родившихся в головном предлежании, отмечаются поражения центральной нервной системы

При этом у каждой третьей женщины (34%), тем не менее, ввиду развившихся осложнений в родах возникает необходимость в абдоминальном родоразрешении . Нередко тазовое предлежание сочетается с клиническими проявлениями плацентарной недостаточности (ПН) (гипоксия плода и синдром задержки его роста), пороками развития плода, нарушениями его функционального состояния на фоне внутриутробного инфицирования . Основными причинами гибели детей при родах в тазовом предлежании являются родовой травматизм, церебральные поражения, тяжелая асфиксия при задержке рождения головки, выпадение и сдавление петель пуповины. Перинатальная смертность при тазовом предлежании плода при различных методах родоразрешения колеблется от 5,0 до 14,3% . По данным ряда авторов, травматические повреждения у плода в родах при тазовом предлежании наблюдаются в 10-13 раз чаще, а асфиксия - в 3-8 раз чаще, чем при головном . Недостаточная эффективность способов антенатальной коррекции, высокие уровни перинатальной заболеваемости и смертности при родоразрешении через естественные родовые пути определяют высокую частоту кесарева сечения, достигающую в настоящее время 70,0-85,0%..

Таким образом, ведение беременных с тазовым предлежанием плода - важная и сложная акушерская проблема. Несмотря на то, что проблеме тазового предлежания уделяется много внимания, вопросы акушерской тактики остаются не до конца определенными и требуют дальнейшего изучения.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ:

1. Изучить течение родов в тазовом предлежании для эффективного родоразрешения с благоприятным прогнозом для матери и новорождённого.

2. Изучить принципы ведения родов при тазовых предлежаниях плода

3. Уметь оказывать всю необходимую помощь в процессе родов и осуществлять пособие при ягодичном и ножном предлежании плода

4. Знать осложнения родов при тазовом предлежании

5. Знать показания для кесарева сечения при тазовом предлежании и уметь оказывать помощь в пределах своей компетенции

ГЛАВА I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВЕДЕНИЯ РОДОВ

тазовое предлежание роды новорожденный

Тазовое предлежание - это положение ребенка в матке ягодицами или ножками вниз. Считается определенным отклонением от нормального течения беременности и родов.

Интерес к проблеме тазового предлежания плода прогрессивно растет. Так, в период 1966-1992 гг. было опубликовано менее 100 англоязычных сообщений, посвященных тазовому предлежанию, а в последнее десятилетие - более 500. Долгое время дискутировался вопрос о том, относятся ли роды в тазовом предлежании к физиологическим или патологическим. Сейчас этот вопрос решен однозначно. Большое число осложнений при беременности и в родах, травмы плода, связанные в том числе с ручными пособиями при извлечении плечевого пояса и головки, диктует необходимость относить тазовые предлежания плода к патологии. Так, при сохраняющемся тазовом предлежании можно ожидать увеличения частоты следующих явлений:

1) перинатальной заболеваемости и смертности вследствие осложненных родов;

2) снижения веса при рождении за счет преждевременных родов, задержки роста плода или обоих факторов;

3) выпадения пуповины;

4) предлежания плаценты;

5) аномалий плода и новорожденного;

6) пороков развития и опухолей матки;

7) многоплодной беременности;

8) оперативных вмешательств, особенно кесарева сечения

Перинатальные заболеваемость и смертность

Перинатальные заболеваемость и смертность при тазовом предлежании в 3-5 раз выше таковых при головном. Многие из родившихся новорожденных в тазовом предлежании имеют серьезные аномалии развития. Кроме того, большинство случаев перинатальной смертности детей в тазовом предлежании непредотвратимо

Причины перинатальной смертности следующие. Осложнения вследствие недоношенности, 1/3 родов в тазовом предлежании преждевременные, с весом новорожденных менее 2500 г, при этом от 11 до 20% детей умирают от осложнений, связанных с недоношенностью независимо от метода родоразрешения.

В структуре перинатальной смертности недоношенных детей 56% составляют пороки развития, инфицирование и случаи антенатальной гибели плода.

Следовательно, только около 1/3 перинатальных потерь при тазовом предлежании связаны с потенциально предотвратимыми факторами.

Врожденные аномалии встречаются при тазовом предлежании в 3-4 раза чаще, чем при головном, и выявляются у 6,4% детей (при не тазовых предлежаниях - 2,4%).

Более 25% смертей детей, рожденных в тазовом предлежании, обусловлены врожденными аномалиями, несовместимыми с жизнью.

Интранатальная родовая травма

Родовая травма и ее последствия - самая распространенная причина перинатальной смертности и заболеваемости при тазовом предлежании в прошлом; в 1980-е годы - гораздо более распространенная при тазовом предлежании, чем при головном.

На аутопсии обнаруживалось: наиболее часто повреждались следующие органы (перечислены в порядке уменьшения соответствующей частоты): головной мозг, спинной мозг, печень, надпочечники, селезенка.

К другим повреждениям при вагинальном родоразрешении относятся: плечевое сплетение, разрывы глотки и т.д .

КЛАССИФИКАЦИЯ

Ягодичные предлежания (сгибательные)

1. Чисто ягодичное предлежание - ко входу в таз предлежат ягодицы, ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и удерживают ручки на груди, головка прижата к груди.

2. Смешанное ягодичное предлежание - ко входу в таз предлежат ягодицы и одна или две стопы.

Ножные предлежания (разгибательные)

1. Неполное ножное предлежание - ко входу в таз предлежит одна ножка.

2. Полное ножное предлежание - предлежат обе ножки.

3. Коленное предлежание (встречатся крайне редко, в родах переходит в ножное предлежание).

Типы тазовых предлежаний

Различные типы тазовых предлежаний следующие: как истинное (чисто) ягодичное, полное, неполное и ножное.

При истинном ягодичном предлежании тазобедренные суставы плода согнуты, а коленные разогнуты, так что бедра прижаты к животу, а голени - к груди.

При полном тазовом предлежании согнуты и тазобедренные суставы, и один или оба коленных сустава так, что бедра лежат на животе, а голени - на бедрах.

При неполном тазовом предлежании один или оба тазобедренных сустава разогнуты (или неполностью согнуты) так, что одна или обе ноги или коленки расположены ниже ягодиц, т.е. являются предлежащей частью.

Однако в процессе родов полное тазовое предлежание может переходить в неполное или ножное. При ножном предлежании, являющемся вариантом неполного, тазобедренные суставы разогнуты и бедро(а) и голень(и) плода находятся ниже уровня ягодиц.

Данная классификация не учитывает расположение ручек плода.

Частота тазовых предлежаний широко варьирует в зависимости от гестационного возраста или веса плода. При доношенной одноплодной беременности частота тазового предлежания плода на протяжении последних 13 лет не имеет тенденции к снижению и остается в пределах 2,5-5,3%.

Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (60-68%), реже - смешанное ягодичное (20-25%) и ножное (10-13%). Нередко в родах наблюдается переход одного тазового предлежания в другое. Полное и неполное тазовое предлежания встречаются в 5-10% и 25-35% случаев соответственно.

Большинство плодов в тазовом предлежании к сроку родов переворачиваются в головное. Самопроизвольный поворот наиболее часто наблюдается при ягодичном предлежании, а также у многорожавших - в два раза чаще, чем у первородящих. Частота самопроизвольного поворота плода в головное предлежание прогрессивно снижается с увеличением срока гестации и составляет около 40% до 34 нед и 12% в 37 нед. К этому времени, если произошел спонтанный поворот, то обратный поворот маловероятен. Поворот в головное предлежание происходит спонтанно до родов у 70% повторнобеременных с тазовым предлежанием и у 30% первородящих.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология тазовых предлежаний недостаточно выяснена.

В норме матка имеет форму овоида с более значительным диаметром в области дна. Живой плод при нормальном членорасположении также представляет собой овоид (с большим овалом у тазового конца) и приспосабливается к форме матки, располагаясь в головном предлежании.

Рекомендуется разделять этиологические факторы на материнские, плодовые и плацентарные.

Материнские факторы

1. Аномалии развития матки (перегородки, двурогая матка и др.).

2. Опухоли матки (в том числе миома, особенно локализующаяся в нижнем сегменте).

3. Перерастяжение матки: многоводие, высокий паритет (4,4%).

4. Узкий таз (1,5%).

5. Опухоли таза.

Плодовые факторы

1. Низкая масса плода / недоношенность (20,6%)¹.

2. Многоплодие (13,1%).

3. Аномалии развития плода:

* аномалии ЦНС (гидроцефалия, анэнцефалия, менингомиелоцеле);

* пороки мочевой системы (синдром Поттера);

* пороки сердечно-сосудистой системы;

* аномалии мышечно-скелетной системы (миотоническая дистрофия, вывих бедренных костей);

* хромосомная патология (трисомия 13, 18 и 21);

* множественные пороки развития .

Плацентарные факторы

1. Предлежание плаценты и имплантация в трубном маточном углу.

2. Короткость пуповины (абсолютная или относительная).

3. Маловодие/многоводие.

Кроме этого, существуют так называемые «необъяснимые причины» тазовых предлежаний, которые составляют не менее 50%.

Взаимосвязь тазового предлежания с низкой массой плода может быть обусловлена тем, что многие плоды, в сроки 26-36 нед беременности находящиеся в тазовом предлежании, могли бы перевернуться в головное, если бы не произошли преждевременные роды.

Аномалии ЦНС сопутствуют 1,5-2% детей, рожденных в тазовом предлежании. Частота гидроцефалии увеличивается десятикратно, а анэнцефалии - от 2 до 5 раз выше у плодов в тазовом предлежании, чем в головном. 0,2% плодов имеют синдром Дауна, частота же других аутосомных трисомий также увеличена. У преждевременно рожденных детей частота врожденных аномалий составляет 17%, в то время как у доношенных живорожденных - до 9%. Среди детей, рожденных в тазовом предлежании, которые умерли в перинатальный период, 50% имели врожденные аномалии развития.

ПАТОГЕНЕЗ

Течение беременности при тазовых предлежаниях чаще, чем при головном, сопровождается различными осложнениями. Наиболее типичными среди них являются:

· угроза и преждевременное прерывание беременности;

· гестоз;

· фетоплацентарная недостаточность.

Эти осложнения нередко сопровождаются гипоксией и задержкой развития плода, аномальным количеством околоплодных вод, обвитием пуповины.

При тазовых предлежаниях отмечены также определенные особенности развития плода и функций фетоплацентарного комплекса, отличные от таковых при головном предлежании.

В 33-36 нед начинается отставание в степени созревания продолговатого мозга плода, которое отчетливо проявляется к 37-40 нед. Имеет место перицеллюлярный и периваскулярный отек. Повышается активность нейросекреторных клеток фетального гипофиза.

У плода при тазовых предлежаниях происходит преждевременное истощение функции коркового вещества надпочечников и системы гипоталамус - гипофиз, что снижает адаптационные реакции плода. Тазовые предлежания плода характеризуются комплексом вегетативной дисфункции, при которой отмечаются нарушение регуляторных механизмов, повышенное напряжение высших вегетативных центров, смещение баланса в сторону активации симпатической части, снижение антистрессовой устойчивости и защитно-приспособительных возможностей плода.

В фетальных яичниках и яичках при тазовых предлежаниях нередко обнаруживают расстройства гемодинамики (венозный стаз, мелкоточечные кровоизлияния), а также отек ткани, гибель части герминогенных клеток, что в дальнейшем проявляется патологией гонад (гипогонадизм, олиго- или азооспермия и др.).

Частота врожденных аномалий развития при тазовых предлежаниях почти в 3 раза выше, чем при головном. Среди них встречаются пороки развития центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата.

По данным допплерометрии, отмечается более частое и более выраженное нарушение МПК. Наиболее вероятно, что это обусловлено нарушением тонуса миометрия и дискоординацией сокращений между дном, телом и нижним сегментом матки.

Происходит также и структурная перестройка системы плодово-плацентарного кровотока, что характеризуется увеличением площади просвета артерий пуповины наряду с уменьшением емкости артериальной сети плодовой части плаценты. Более чем в половине наблюдений выявляются морфологические признаки хронической ФПН.

Со стороны функционального состояния плода при тазовых предлежаниях также выявляются некоторые особенности. Имеет место более высокая частота сердцебиений, что, вероятно, обусловлено повышением тонуса симпатической части вегетативной нервной системы. В 2-3 раза чаще встречаются патологические формы ДДП. Снижена двигательная активность плода, что проявляется укорочением ее эпизодов и наличием в основном только изолированных движений конечностями. Более чем в половине наблюдений тонус плода снижен, что в целом ряде случаев характеризуется разгибанием головы. Наиболее выраженные изменения отмечаются при смешанном ягодичном и ножном предлежании .

ДИАГНОСТИКА

При физиологическом течении беременности, приспосабливаясь к форме матки, плод устанавливается головкой вниз к 22-24 нед. Однако это положение остается неустойчивым еще 11-13 нед. В течение этого периода сократительная деятельность матки отличается несинхронностью, высокой частотой и малой амплитудой, разнонаправленным сокращением отдельных участков матки. Такой тип сокращений сохраняет запирательную функцию внутреннего зева матки, способствует оптимизации миометрального и маточно-плацентарного кровотока. Плод многократно, даже в течение дня может менять свое положение. Окончательно плод устанавливается предлежащей частью над входом в малый таз к 35-й неделе. К этому времени в коре большого мозга беременной формируется родовая доминанта, и сократительная деятельность матки приобретает синхронный характер; преобладает тонус симпатической части вегетативной нервной системы над парасимпатической. Это способствует повышению функциональной активности дна и тела матки. Усиливаются сокращения продольно и косо расположенных гладкомышечных пучков с одновременным расслаблением поперечных, циркулярных и спиралеобразных пучков миометрия. Если к 34-35-й неделе плод устанавливается в тазовом предлежаний, то с высокой долей вероятности следует предполагать и роды в тазовом предлежаний.

Следовательно, формулировка диагноза "тазовое предлежание плода" целесообразна именно к этому сроку беременности, так как более ранняя диагностика может быть ошибочной и будет вводить в заблуждение беременную, ее родственников и других консультантов по смежным специальностям, наблюдающих данную пациентку, создавая излишнюю эмоциональную напряженность.

Диагностика тазовых предлежании прежде всего основывается на данных наружного акушерского и влагалищного исследования.

Для тазовых предлежании характерно более высокое стояние дна матки над лобком, не соответствующее сроку беременности.

При наружном исследовании определяется предлежащая ко входу в таз крупная неправильной формы мягковатой консистенции малоподвижная часть, не способная к баллотированию. В дне матки определяется крупная, круглая, твердая, подвижная, баллотирующая часть (головка плода).

Сердцебиение отчетливее выслушивается на уровне или выше пупка справа или слева в зависимости от позиции.

Влагалищное исследование. При чисто ягодичном предлежании ощущается мягковатая объемная часть, на которой определяется паховый сгиб, крестец и копчик. Нельзя пытаться установить пол плода путем пальпации наружных половых органов из-за опасности их повреждения и возникновения патологических форм дыхательных движений. При большой родовой опухоли, отечных вколоченных ягодицах последние можно спутать с головкой.

При смешанном ягодичном и ножном предлежании определяются стопы плода, которые отличаются от ручки наличием пяточного бугра и коротких пальцев, расположенных на одной линии.

Распознавание ножных предлежании обычно не представляет затруднений. Часто ягодичное предлежание следует дифференцировать от лицевого и лобного. При выпадении мелких частей плода нужно отличать ручку от ножки.

Позицию и вид при тазовом предлежании устанавливают по расположению крестца и спинки плода, а также межвертельной линии (linea inter-trochanterica). Так же, как и при головном, при тазовых предлежаниях различают передний и задний вид, первую и вторую позицию плода. В конце беременности ягодицы плода стоят поперечным размером над одним из косых размеров входа в таз.

Для уточнения диагноза следует использовать УЗИ. С помощью эхографии возможно определение не только самого тазового предлежания, но и в целом ряде случаев его вида. Неоценимую помощь в диагностике тазовых предлежании плода оказывает трехмерная эхография.

Важно определить положение головки плода и степень ее разгибания (голова разогнута слабо, умеренно или имеет место чрезмерное разгибание). К разгибанию головы могут приводить те же самые причины, которые приводят к тазовым предлежаниям (аномалии развития плода, миома матки, аномалии развития матки, обвитие пуповины вокруг шеи и т. д.). Кроме того, на фоне гипоксии и ФПН может быть снижен тонус плода, что также является одной из частых причин разгибания головы плода не только при тазовых, но и при головном предлежании. Чрезмерное разгибание головы плода может привести к таким серьезным осложнениям в родах, как травма мозжечка, шейного отдела спинного мозга и другим повреждениям.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Ведение беременных при тазовых предлежаниях плода в женской консультации у пациенток, отнесенных к группе высокого риска по формированию тазовых предлежании плода, следует проводить профилактические мероприятия по предупреждению нарушений сократительной деятельности матки, развитию ФПН, нормализации функции нервной системы.

Беременной необходим щадящий режим, полноценный ночной сон, дневной отдых. Особое внимание уделяют сбалансированному рациональному питанию в целях профилактики крупного плода.

С 22-24-й недели назначают курсы спазмолитических препаратов (но-шпа) в половинной лечебной дозе 4-5 дней в неделю.

Распределение беременных по типам функционирования вегетативной нервной системы позволяет дифференцированно подходить к психопрофилактической подготовке к родам, индивидуальному психотерапевтическому воздействию, применению аутогенной тренировки.

Проводят обучение произвольной мышечной релаксации, контролю за тонусом мускулатуры, снятию нервной возбудимости, активизации внимания и овладению собственными эмоциями.

При выявленном тазовом предлежании плода с 35-й недели (а в группе риска с 30-й недели) рекомендуется применение комплексов корригирующей гимнастики, основанных на изменении тонуса мышц передней брюшной стенки и матки, для перевода тазового предлежания в головное.

С этой целью беременная, лежа на твердой жесткой поверхности, 3-4 раза через каждые 10 мин попеременно поворачивается на правый и левый бок. Упражнения повторяют 3 раза в день перед едой в течение 7-10 дней.

По данным Е.В. Брюхиной, при дифференцированном подборе физических упражнений удается исправить тазовое предлежание плода у 76,3%, 6еременных. Хотя это спорно.

Сроки госпитализации.

1. При физиологическом течении беременности и отсутствии экстрагенитальной патологии дородовая госпитализация осуществляется в 38-39 недель беременности.

2. При осложненном течении беременности, отягощенном акушерском анамнезе, узком тазе, крупном плоде, экстрагенитальной патологии госпитализация проводится в 37-38 нед, что позволяет провести ряд диагностических, профилактических, а также лечебных мероприятий и определить план наиболее рационального ведения родов.

Наружный поворот плода

Когда тазовое предлежание диагностируется в течение III триместра, можно предпринять попытку изменения его на головное путем наружного поворота Интерес к этой процедуре, описанной Архангельским, в последние два десятилетия возрождается за рубежом, что связано с доступностью УЗИ, кардиомониторинга плода и эффективных токолитических препаратов. Многие ученые считают метод наружного поворота безопасным и эффективным даже при его проведении у беременных с рубцом

УЗИ показало более высокую частоту локализации плаценты в области дна и трубных углов при тазовом предлежании (73%), чем при головном (5%).

Средняя длина пуповины несколько меньше при тазовом предлежании, чем при головном.

Наружный поворот плода, по данным разных авторов, успешен в среднем в 50% (27-68%) случаев; предполагается, что активная программа применения поворота могла бы снизить существующую частоту тазовых предлежаний примерно наполовину.

Частота обратного поворота в тазовое предлежание, по данным разных авторов, составляет от 4,4 до 17,4%. От 16 до 37% женщин с успешно проведенным поворотом все равно родоразрешаются путем кесарева сечения в процессе родов. Таким образом, универсальное применение наружного акушерского поворота может снизить общую частоту кесарева сечения на 1-2%.

Роды в головном предлежании после поворота характеризуются большей частотой дистоции родов и дистресса плода. При этом основными показаниями к экстренному кесареву сечению в родах являются гипоксия плода, выпадение петель пуповины, аномалии родовой деятельности и отслойка плаценты. Тем не менее не все разделяют мнение о более высокой частоте кесарева сечения при родах после поворота, чем при родах с исходно головным предлежанием.

К факторам, затрудняющим наружный поворот, можно отнести маловодие, ожирение матери, локализацию плаценты по передней стенке и в дне (неоднозначные данные), раскрытие шейки матки.

Наиболее существенными из факторов, способствующих успеху наружного поворота, являются паритет и гестационный возраст: чем раньше производится наружный поворот, тем больше вероятность успеха, однако и частота самопроизвольной реверсии также выше. Наиболее безопасный гестационный срок выполнения эффективного поворота - 34-36 нед., хотя наибольший эффект отмечается при выполнении манипуляции в 34-35 нед.

Значительно повышает успех наружного поворота применение эпидуральной анестезии.

Этапы операции. Наружный поворот на головку обычно производится в родовспомогательных учреждениях после УЗИ, подтверждающего тазовое предлежание, нормальное количество околоплодных вод, небольшую массу плода, нормальную локализацию плаценты и исключающего явные пороки развития плода.

С целью диагностики гипоксии применяется НСТ. Вводятся Р₂-адреномиметики. Сначала обычно используется техника «вращение вперед», а при неуспешной попытке - техника «спинкой обратно».

Попытку поворота следует прекратить при ухудшении состояния беременной, сохраняющемся изменении сердцебиения плода или после нескольких неудачных попыток.

Rh-отрицательным женщинам, несенсибилизированным следует ввести иммуноглобулин. НСТ после поворота повторяют, пока не будет получен нормальный результат теста.

Противопоказания для проведения наружного поворота: угроза прерывания беременности, предлежание плаценты, аномалии развития матки, маловодие, многоплодие, узкий таз, гипоксия плода, рубец на матке. Однако, по данным многих исследований, рубец на матке не является причиной большего количества осложнений.

Осложнения. Осложнения включают гипоксию (децелерации сердечного ритма) у 3,3-10% плодов, отслойку плаценты в 1,1-4% случаев,

0,8 мг сублингвально в аэрозольной форме.

травмы плечевого сплетения плода после успешного поворота. К осложнениям при наружном повороте плода относятся разрыв матки и гибель плода в результате компрессии пуповины.

При оценке фетоплацентарного кровотока отмечено, что наружный поворот не влияет на показатели плацентарного кровотока, однако в случаях затрудненного поворота отмечается снижение резистентности кровотока в средней мозговой артерии, что может отражать нормальную физиологическую реакцию плода.

Выбор метода родоразрешения

Высокая частота осложненного течения родов и неблагоприятного исхода при влагалищных родах по сравнению с таковой при плановом кесаревом сечении при тазовом предлежании доношенного плода определила преимущественный метод родоразрешения - кесарево сечение. При его применении достоверно снижается перинатальная заболеваемость и смертность.

Однако вопрос о тактике ведения родов при тазовом предлежании плода остается открытым, так как неблагоприятный постнатальный исход может быть связан не с методом родоразрешения, а с причинами, приведшими к тазовому предлежанию. Кроме того, ряд авторов считают, что метод родоразрешения после 37 нед беременности не влияет на перинатальную заболеваемость и смертность.

Американский Комитет акушеров-гинекологов (2001) рекомендовал при устойчивом тазовом предлежании плода родоразрешение путем планового кесарева сечения. Однако при прогрессирующих родах, когда предполагается быстрое родоразрешение кесарево сечение не показано.

Факторы риска для плода при тазовом предлежании отражены в следующей таблице

Факторы риска для плода при тазовом предлежании

Плодовые факторы риска	Ориентировочная частота
Преждевременные роды Аномалии развития Выпадение пуповины Родовая травма Интранатальная гипоксия Интранатальная гибель плода Переразгибание головки плода Затруднение рождения головки Парез плечевого сплетения	16-33% 6-18% В 5-20 раз выше В 13 раз выше В 3-8 раз выше В 16 раз выше 5% 8,8% В 40 раз выше

Старательный поиск любого осложнения (существующего или ожидаемого), которое могло бы оправдать кесарево сечение, рекомендуется в большинстве руководств по ведению тазовых предлежаний. В связи с опасностью травмирования плода при родоразрешающих операциях через естественные родовые пути (таких как экстракция плода) большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании. Частота планового кесарева сечения при тазовом предлежании составляет от 40 до 80%.

Основными причинами гибели плодов при влагалищном родоразрешении являются: затрудненное выведение головки, мозговая травма или кровоизлияние, выпадение пуповины (рис. 67, см. вклейку) или тяжелая асфиксия. Неонатальная заболеваемость и смертность вследствие травмы существенно возрастает в группе с плановым вагинальным родоразрешением и превышает этот показатель при кесаревом сечении в 3-4 раза. Предложено считать плановое кесарево сечение методом выбора при доношенной беременности с тазовым предлежанием плода.

Акушеры должны взвесить риск для плода при вагинальном родоразрешении и вероятность послеоперационных осложнений матери после абдоминального родоразрешения. До начала использования антибиотиков, банков крови и современной техники анестезии считалось разумным консервативное ведение родов при тазовом предлежании, поскольку безопасность для здоровья матери считалась первостепенной как акушерами, так и членами ее семьи. По мере уменьшения риска послеоперационных осложнений частота кесарева сечения при тазовых предлежаниях постепенно возрастала. Так, в 1970-е годы она составляла в США в среднем 20-25%. В 1980-е годы (в зависимости от клиники) от 60 до 90% беременностей с тазовым предлежанием плодов всех гестационных возрастов родоразрешалось путем кесарева сечения, а в 1990-е - в 45-85%. Необходимо отметить, что при влагалищном родоразрешении показания к кесареву сечению в экстренном порядке возникают примерно в 30% случаев.

Ранее в большинстве публикаций врачи защищали рутинное применение кесарева сечения при тазовом предлежании, теперь их мнение изменилось в пользу влагалищного родоразрешения в отдельных случаях тазовых предлежаний.

Однако очевидно: для уменьшения риска асфиксии и родовой травмы необходимы практический опыт и мастерство врача. Молодые акушеры порой сами становятся виновниками развития осложнений. Вследствие этого они скорее выберут метод кесарева сечения, чем осложненные пособия при влагалищном родоразрешении при тазовых предлежаниях плодов. Недостаток опыта и как результат - применение кесарева сечения образуют порочный круг. В некоторых руководствах и монографиях неоднократно повторяется: к сожалению, мастерство и навыки, необходимые для проведения консервативного родоразрешения, могут быть совершенно утрачены в акушерской практике.

Таким образом, с целью снижения риска асфиксии и родовой травмы при тазовом предлежании плода многие акушеры выбирают оперативное родоразрешение путем кесарева сечения.

Показания для кесарева сечения следующие: 1) масса плода <2000 г, и >3500 г или <1800 г и >3800 г¹; 2) любая степень сужения или неблагоприятная форма таза; 3) чрезмерное разгибание головки; 4) аномалии родовой деятельности (в том числе отсутствие эффекта от родовозбуждения); 5) ножное предлежание; 6) выраженная задержка роста плода; 7) перинатальная гибель плода в предыдущих родах или дети с родовыми травмами в анамнезе; 8) безводный промежуток 12 ч или более; 9) переношенная беременность; 10) рубец на матке; 11) аномалии развития и опухоли матки; 12) предлежание плаценты; 13) отслойка плаценты; 14) многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода.

Чрезмерное разгибание головки плода

При наружном исследовании важно выявить возможное разгибание головки. У 5% доношенных плодов в тазовом предлежании головка находится в состоянии чрезмерного разгибания. В этом случае родоразрешение через естественные родовые пути может привести к травме шейного отдела спинного мозга.

Выраженное разгибание головки после того, как роды начались, рассматривается как показание к кесареву сечению. Сокращение матки и уменьшение ее полости способствуют сохранению правильного членорасположения плода, которое может нарушиться при слабости родовой деятельности.

Выделяют четыре варианта разгибания головки.

1. Хорошо согнутая головка.

2. Слабо разогнутая головка («поза военного»).

Влияние массы плода на перинатальную заболеваемость и смертность при родоразрешении через естественные родовые пути при тазовом предлежании плода обсуждается с 1981 г. В настоящее время существует единое мнение, что риск перинатальной заболеваемости и смертности повышается как при крупном плоде, так и при его малой массе. В Parkland Hospital способ родоразрешения выбирается индивидуально в зависимости от клинической ситуации, тщательно контролируемой акушером. Женщинам с истинным тазовым предлежанием и массой плода более 2000 г, но менее 3500 г часто предлагается плановое вагинальное родоразрешение. Несмотря на это в 1995 г. 85% всех беременностей с тазовым предлежанием одного плода были родоразрешены путем кесарева сечения.

3. Распрямление головки, но не более 90° (умеренное разгибание).

4. Чрезмерное разгибание - сверхраспрямление головки с углом разгибания превышающим 90°.

Клинические признаки разгибания следующие.

1. Головка пальпируется со стороны позиции плода (при сгибании - в противоположной позиции).

2. При определении позиции плода обнаруживается резко выраженная шейно-затылочная борозда.

3. Пальпируемые размеры головки не соответствуют предполагаемой массе плода (размеры головки представляются большими).

Многие научные работы показывают, что при рождении детей в тазовом предлежании наилучший постнатальный исход наблюдается при частоте родоразрешения путем операции кесарева сечения, равной 20-40%. Таким образом, по крайней мере половина всех доношенных плодов в тазовом предлежании могут быть бережно родоразрешены влагалищным путем.

Таким образом, для решения вопроса о возможности консервативного родоразрешения необходимо проводить строгий отбор беременных.

Влагалищное родоразрешение при доношенной или почти доношенной беременности возможно при: 1) предполагаемой средней массе плода 1500 (1800)-3600 (3800) г; 2) одноплодной беременности в ягодичном предлежании; 3) отсутствии показаний для кесарева сечения; 4) нормальных размерах таза; 5) абсолютно «зрелой» шейке матки.

При этом паритет не влияет на неонатальный исход. По данным ряда авторов, от 10 до 30% женщин, начавших роды через естественные родовые пути, родоразрешаются путем кесарева сечения в экстренном порядке вследствие риска для плода.

Биомеханизм родов

В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным размером (linea intertrochanterica) над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде первой позиции - над левым косым размером). При влагалищном исследовании межвертельная линия (linea intertrochanterica) выполняет роль стреловидного шва, а роль малого родничка - крестец и копчик плода. Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежании). Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно после излития околоплодных вод.

Первый момент - внутренний поворот ягодиц

Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному выпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза. Ведущая точка расположена на передней ягодице.

Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода

Дальнейшее поступательное движение плода приводит к образованию точки фиксации (передняя подвздошная кость плода) и точки опоры (нижний край лонного сочленения), что способствует большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается спинкой несколько кпереди.

Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища

Этот поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника

Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода.

Пятый момент - внутренний поворот головки

При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка (третья точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением.

Шестой момент - сгибание головки

Следствием этого является прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже наблюдают прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и, обычно, к ее разрыву.

Биомеханизм родов при смешанном ягодичном и ножных предлежаниях

Ш Биомеханизм родов при данных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели показываются вместо ягодиц либо ягодицы и ножки плода (при смешанном ягодичном предлежании), либо ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя.

Ш Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на ягодицах, которые от этого становятся отечными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые части плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ. При смешанном ягодичном и ножных предлежаниях родовая опухоль расположена на передней ножке

При ножных предлежаниях механизм родов в основном такой же, как и при ягодичных. Разница заключается в том, что первыми из половой щели показываются не ягодицы, а одна или обе ножки. Впереди идущей является передняя ножка, обращенная к симфизу. Когда ножка родилась до колена, ягодицы вступают в таз. Дальнейший процесс родов происходит по типу ягодичных. Следует помнить, что выпадение ножки во влагалище и за пределы половой щели может произойти при неполном раскрытии зева. При тазовых предлежаниях нередко возникают отклонения от типичного механизма родов, которые могут привести к неблагоприятным последствиям главным образом для плода. Одним из серьезных осложнений является запрокидывание ручек. Ручки отходят от грудной клетки, располагаются на лице, рядом с головкой или затылком. Объем головки вместе с ручками настолько увеличивается, что роды благополучно окончиться не могут; без оказания немедленной помощи плод погибнет от асфиксии. В таких случаях прибегают к специальным приемам для освобождения ручек и головки. При нормальном механизме спинка во время рождения туловища вращается кпереди (передний вид). В некоторых случаях спинка плода поворачивается кзади, возникает задний вид. Этот вид в процессе изгнания может самостоятельно перейти в передний. Если этот период не произойдет, течение родов замедляется. Если головка идет в согнутом состоянии, то область переносицы упирается в симфиз и над промежностью выкатывается затылок. Нередко возникает тяжелое осложнение в связи с разгибанием головки; подбородок задерживается над симфизом, головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания. Без акушерской помощи рождение головки задерживается и плод гибнет от асфиксии. Головка должна быть освобождена быстро и бережно.

Классическое ручное - освобождение ручек и освобождение головки

Пособие по Цовьянову I

Техника ручного пособия по Цовьянову заключается в следующем. Как только прорезалась ягодицы, их захватывают руками таким образом, что большие пальцы располагаются на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук - вдоль крестца. Рождающееся туловище направляется вверх, по продолжению оси родового канала

Ведение родов при смешанных ягодичных предлежаниях. Ручное пособие классическим способом

В родах при смешанном ягодичном предлежании оказывают ручное пособие классическим способом. Ручное пособие классическим способом - это совокупность приемов, направленных на освобождение плечевого пояса и головки. К оказанию пособия приступают с момента рождения плода до угла лопаток. Первой освобождают заднюю ручку, для чего одной рукой берут ножки плода в области голеностопных суставов и поднимают их вперед и в сторону, противоположную спинке плода. Во влагалище по спинке плода сводят два пальца соответствующей руки (для освобождения правой ручки плода вводится правая рука акушера) и, идя по спинке, а затем по плечику плода, доходят до локтевого сгиба. Влечение производят за локтевой сгиб и опускают ручку так, чтобы она совершила умывательное движение

Вторую (переднюю) ручку освобождают, предварительно переведя ее в заднюю. Для этого захватывают двумя руками туловище плода (4 пальца спереди, 1 палец сзади), за грудную клетку и поворачивают его на 180°. Этот прием применяют, только убедившись в невозможности вывести переднюю ручку из-под лобка. Вращение туловища надо совершать так, чтобы спинка и затылок прошли под лобковым симфизом. Вторую ручку освобождают также, захватив плод за голени, подняв ножки кпереди и в сторону, противоположную спинке, и введя два пальца до локтевого сгиба.



Головку плода освобождают методом Морисо-Левре-Лашапелль. Освобождение головки и ручек при ручном пособии производится такими же приемами, что и при экстракции (излечении) плода за тазовый конец. Однако при тождественности приемов, применяемых для освобождения ручек и головки, ручное пособие отличается от экстракции (извлечения) плода за тазовый конец.

Ручное пособие оказывается при самопроизвольных родах, после рождения нижнего отдела туловища с целью освобождения ручек и головки (если их рождение не совершается в течение 2-3 мин.).

ПРОГНОЗ

Определяется процессом введения родов при тазовом предлежании, учитывается вероятность развития специфических осложнений, в этом варианте расположения малыша в некоторых случаях рекомендуют оперативное родоразрешение.

Показания к кесареву сечению при тазовом предлежании плода расширяются, если во время беременности выявлены следующие особенности состояния мамы и плода:

· крупный плод (вес более 3600 г);

· хроническая гипоксия плода -- кислородное голодание малыша во внутриутробном периоде, отражающееся на задержке физического развития и общем состоянии плода; для такого малыша роды в тазовом предлежании могут оказаться слишком сильным испытанием;

· многоплодная беременность с тазовым предлежанием "первого" (то есть расположенного ближе ко входу в малый таз) плода;

· узкий таз; при тазовом предлежании даже незначительное уменьшение размеров таза матери является плохим прогностическим признаком для самостоятельных родов;

· сопутствующие заболевания матери также перевешивают чашу весов в сторону оперативного родоразрешения, ведь роды в тазовом предлежании часто бывают длительнее и сложнее физически для будущей мамы.

ГЛАВА II. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ИСТОРИЯ РОДОВ

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.Фамилия

2.Имя

3.Отчество

4.Возраст - 30 лет

5.Образование - высшее

6.Профессия - преподаватель

7.Место работы - Чулатская СОШ

8.Адрес - Табасаранский р-он, с. Чулат

9.Дата и время поступления 10 май, 10 часов 20 минут

10.Группа крови и резус фактор А (II), Rh +(пол)

Диагноз

предварительный - беременность 38 нед. Тазовое предлежание плода(ножное).Рубец на матке.ОАГА

клинический - Своевременные оперативные роды I. Тазовое предлежание плода (ножное). Рубец на матке .ОАГА

операции - Кесарево сечение в нижнем сегменте

ЖАЛОБЫ на момент поступления - нет (плановая госпитализация)

ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Настоящая беременность вторая. Беременность желанная.

Дата начала последней менструации: 13 август 2015 года

Дата первого шевеления плода - не помнит

Общая прибавка в весе за беременность: 15 кг.

На учет в женской консультации по месту жительства встала в 5 недели беременности.

Первая половина беременности протекала без патологических проявлений. Вторая половина беременности протекала также без патологических проявлений. Женскую консультацию посетила всего 12 раз. Беседы по психопрофилактической подготовке беременных к родам прослушала, о возможных осложнениях предупреждена.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Наследственность.

Заболеваний наследственной природы среди родственников отрицает. Сахарным диабетом, туберкулезом, онкологическими заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает.

Социальный анамнез.

Родилась вторым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование законченное высшее. Профессиональных вредностей нет. Не курит, алкоголь не употребляет. Проживает в частном доме вместе с мужем. Питание регулярное, полноценное.

Перенесенные заболевания.

Из детских инфекций перенесла корь, скарлатину, краснуху. Травм, операций, переливаний крови не было.

Менструальная функция.

Менструации с 13 лет, установились сразу, цикл длится 28 дней. Менструации по 3 дня, не обильные, без болезненные. Половой жизнью живет регулярно с 20 лет, состоит в первом браке.

Гинекологические заболевания: в 2011 году поставлен диагноз эрозия шейки матки, выполнена ДЭК.

Репродуктивная функция

Беременность вторая, желанная. Первая беременность в 2010 году, протекала без осложнений, закончилась операцией кесарево сечение в связи со слабостью родовых сил. С 2011 по 2014 год выполнено 4 миниабортов, 2 раза выполнено выскабливание матки (подозрение на пузырный занос)

ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рост:176 см

Вес:85 кг

Температура тела:36.6С

Пульс:67 уд/мин

АД:120/80 мм рт ст

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Тип телосложения: нормостенический

Выражение лица: обычное

Кожные покровы

На симметричных участках температура и влажность кожных покровов одинакова. Полос беременности на коже живота нет. Эластичность кожи сохранена. Молочные железы увеличены, мягкие, соски пигментированы, увеличены.Внизу живота еле заметный рубец от кесарева сечения в нижнем сегменте.

Видимые слизистые оболочки

Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная.

Подкожная жировая клетчатка

Развитие подкожного жирового слоя умеренное, распределение равномерное. Пастозности и отеков на голенях и передней брюшной стенке нет.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии. Движения в суставах в полном объеме.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Активные движения в полном объеме.

Исследование области шеи

Набухания шейных вен нет. Щитовидная железа не пальпируется.

Дыхательная система

При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый - ясный, легочной.

Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, локализован. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Шумы не выслушиваются.

Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, чистый, по краям языка отпечатков зубов нет.

Полсть рта санирована. При осмотре живот правильной округлой формы, увеличен в объеме за счет беременной матки. Поверхностная пальпация живота безболезненна.

Глубокая пальпация отделов кишечника затруднена из-за значительного увеличения размеров матки.

Нижняя граница печени по перкуторным данным располагается на 3 см выше правой реберной дуги. Пропальпировать край печени не удалось.

Стул регулярный, оформленный, безболезненный.

Мочеполовая система

Жалоб на боли в поясничной области больная не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненно.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови (11.05.16)

Показатель	Значение
Эритроциты	3.8 х1012/л
Гемоглобин	128 г/л
Лейкоциты	6,0х109/л
Тромбоциты	220х109/л
СОЭ	24 мм/ч

Заключение: анализ в норме

Биохимический анализ крови(11.05.16)

Показатель	Значение
Общий белок	65,7 г/л
Глюкоза	4,0 ммоль/л
Билирубин общий	6,9 мкмоль/л
АЛТ	0,50
АСТ	0,48

Заключение: анализ в норме

УЗИ 11.05.2016

ЧСС145 уд/мин	В матке 1 живой плод в тазовом предлежании, головка слева. Плацента на передней и левой боковой стенке, II-III степени зрелости, толщина 39 мм, мелкие кальцинаты. Нормоводие. Заключение: По фетометрии срок беременности 38,5 недели. Тазовое предлежание, разгибательное положение головки. ...

Подобные документы

• Беременность и роды при тазовом предлежании плода

  Понятия, классификация и причины формирования тазового предлежания. Особенности ведения беременности и родов при тазовом предлежании плода. Выбор тактики ведения родов и родоразрешения. Определение готовности организма беременной женщины к родам.
  
  дипломная работа [751,5 K], добавлен 08.12.2017
  

• Ведение родов на современном этапе

  Основные характеристики и ведение физиологических родов. Риск неблагоприятного исхода беременности и родов для женщины и новорожденного. Современные аспекты вопроса ведения родов при тазовом предлежании плода. Смертность женщин при кесаревом сечении.
  
  контрольная работа [1,3 M], добавлен 05.10.2013
  

• Исследование принципов ведения беременности и родов при неправильном положении плода

  Ознакомление с видами и основными принципами появления неправильных положений плода. Описание операций, исправляющих положение плода. Методы родоразрешения при тазовом предлежании. Противопоказания для ведения родов через естественные родовые пути.
  
  дипломная работа [97,1 K], добавлен 06.07.2019
  

• Тазовое предлежание плода

  Характеристика тазовых предлежаний: чисто ягодичное, ножное, ягодично-ножное. Сущность этиологии. Анализ причин, по которым плод принимает положение тазовым концом вниз. Биомеханизм родов при тазовом предлежании. Возможные осложнения во время родов.
  
  презентация [386,1 K], добавлен 07.04.2015
  

• Первые срочные роды в головном предлежании, продольное положение, I позиция, передний вид

  Анамнез жизни и жалобы пациентки при поступлении. Акушерское исследование пациентки. Обоснование основного диагноза: первые срочные роды в головном предлежании. План ведения родов и послеродовой диагноз: острая гипоксия плода легкой степени тяжести.
  
  история болезни [481,2 K], добавлен 12.04.2012
  

• Беременность 29-30 недель

  Описание состояния беременности 29-30 недель при тазовом предлежании, Rh-сенсибилизации 1:4096, ГБП. Оценка состояния после 3-х кордоцентезов и внутриутробного переливания крови. Течение беременности, результаты клинических и лабораторных исследований.
  
  история болезни [33,0 K], добавлен 27.12.2011
  

• Головное предлежание плода, угроза преждевременных родов

  Изучение анамнеза жизни и течения настоящей беременности. Исследование состояния органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, нервной системы. Ведение родов в период раскрытия и в периоде изгнания. Ручное отделение и выделение последа.
  
  история болезни [24,8 K], добавлен 27.05.2013
  

• Определение сроков родов и ведение беременности

  Исследования кожных покровов, лимфатических узлов, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, эндокринной и костно-мышечной систем. Приемы наружного акушерского осмотра. Определение предлежащей части плода. Составление плана ведения беременной и родов.
  
  история болезни [18,4 K], добавлен 21.09.2016
  

• Особенности течения беременности и родов при анемиях

  Причины возникновения и развития анемии беременных. Ее опасность для матери и ребенка. Определение тяжести течения заболевания по уровню гемоглобина в периферической крови. Диагностика и лечение, принципы терапии. Течение и ведение беременности и родов.
  
  курсовая работа [296,9 K], добавлен 29.01.2015
  

• Роды 2 срочные стремительные. Синдром задержки развития плода

  Предполагаемый срок беременности и родов. Факторы риска, способствующие задержке роста плода. Система органов дыхания. Клиническое течение родов. Биомеханизм отделения плаценты. Наружные акушерские исследования. Рекомендации по грудному вскармливанию.
  
  история болезни [58,7 K], добавлен 21.05.2016
  

• История родов

  Размеры таза, высота стояния дна матки, положение плода, предполагаемый вес плода. Раскрытие шейки матки. Вскрытие плодного пузыря. Поступательные движения плода. Основные периоды родов. Защита промежности в родах. Первичный туалет новорожденного.
  
  история болезни [26,3 K], добавлен 29.03.2017
  

• Акушерство. Методические рекомендации кафедры

  Внутриутробное развитие плода, изменения в организме беременных женщин, токсикозы. Клиническое течение, периоды ведения родов, обезболивание. Неправильные положения плода, кесарево сечение. Показания к прерыванию беременности, краниотомия, декапитация.
  
  методичка [289,2 K], добавлен 03.03.2009
  

• История родов

  Данные наружного акушерского исследования в момент поступления. Диагноз и его обоснование. Обоснование срока беременности и родов. Оценка взаимоотношения размеров таза и плода. Течение и механизм родов. Ручное обследование стенок послеродовой матки.
  
  история болезни [20,8 K], добавлен 11.06.2009
  

• Биомеханизм родов при затылочных предлежаниях. Диагностика предлежащей части. Определение вставления головки

  Варианты головного предлежания плода. Описание четырех моментов механизма родов. Схематическое положение головки плода по отношению к плоскостям малого таза. Наружный акушерский осмотр Леопольда-Левицкого. Определение вставления головки плода в малый таз.
  
  презентация [4,4 M], добавлен 15.11.2015
  

• Разгибательные предлежания головки плода

  Частота возникновения лицевого, лобного или подбородочного предлежания плода, требующего предоставления медицинской помощи матери. Отличия переднеголовного от заднего вида затылочного предлежания. Тактика ведения родов при гипоксии и травме плода.
  
  презентация [4,4 M], добавлен 01.02.2015
  

• Герпетическая инфекция и беременность

  Проявления генитального герпеса. Клинико-вирусологическая характеристика герпетических поражений органов малого таза у женщин. Факторы, способствующие рецидированию заболевания. Ведение родов при генитальном герпесе. Показания для кесарева сечения.
  
  контрольная работа [563,6 K], добавлен 29.10.2013
  

• Ведение беременности, родов при гестозах. Принципы интенсивной терапии гестозов

  Своевременная диагностика, прогнозирование, профилактика и лечение осложнений беременности как одна из важнейших задач в системе мероприятий по охране здоровья матери и ребенка. Гестоз как ассоциированная с беременностью патология, его симптомы, лечение.
  
  презентация [704,9 K], добавлен 23.02.2015
  

• Особенности ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке

  Причины появления рубца на матке. Особенности ведения родов и подготовки к беременности женщин при наличии рубца на матке после кесарева сечения. Разрыв матки по рубцу во время родов. Особенности течения беременности у женщин с рубцом на матке.
  
  курсовая работа [37,7 K], добавлен 15.11.2010
  

• Беременность 28 недель, поперечное положение плода, угроза преждевременных родов. Анемия беременных легкой степени. Неспецифический кольпит

  Жалобы на тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей. Матка в форме поперечного овоида, соответствует сроку беременности 28 недель. Медикаментозная терапия угрозы преждевременных родов. Двигательная активность плода.
  
  история болезни [29,3 K], добавлен 30.03.2009
  

• История родов

  Акушерско-гинекологический анамнез. Первые срочные самопроизвольные роды при беременности 39 недель. Результаты общих анализов крови и мочи. Аускультация сердечной деятельности плода. Предполагаемый срок беременности и родов. Обоснование диагноза.
  
  история болезни [31,7 K], добавлен 05.11.2013
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам