Хронический болевой синдром

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Опухоли (новообразования) человека известны с древнейших времен. Еще Гиппократ описал отдельные формы опухолей. Новообразования костей были обнаружены у мумий Древнего Египта. Хирургические методы лечения опухолей использовали в медицинских школах Древнего Египта, Китая, Индии, у инков Перу и др.

В России разработана четкая система организации онкологической помощи. Это комплекс мероприятий, направленных на профилактику опухолей, их раннее выявление и разработку наиболее эффективных методов лечения.

В последние годы достижения онкоиммунологии, онкогенетики (а правильнее, видимо, будет сказать в целом - биотерапии рака) вдохнули в науку «второе» дыхание, новые надежды на победу над этим недугом. Разрабатываются новые вакцины, новые методы генной терапии рака. Сообщения из разных стран, институтов и центров онкологии столь многочисленны, что порой уже трудно уследить за всеми новостями. Остается надеяться, что решение экономических проблем России существенно поможет делу борьбы с онкологическими заболеваниями.

Боль, классификация и диагностика хронического/персистирующего болевого синдрома

Боль - это психофизиологическая реакция организма, возникающая при сильном раздражении чувствительных нервных окончаний, заложенных в органах и тканях. Это самая старая в эволюционном отношении защитная реакции организма. Она сигнализирует о неблагополучии и вызывает ответную реакцию организма, направленную на устранение причины боли.

Хроническая боль (ХБ) значительно отличается от острой боли по много образным проявлениям, обусловленным постоянством и силой чувства боли, а также часто возникающей резистентностью к различным лечебным воздействиям. ХБ занимает одно из ведущих мест в онкологии среди тяжелых патологических синдромов и встречается примерно у 70-90% больных в стадии генерализации онкологического процесса. В связи с этим в программе ВОЗ по борьбе против рака большое внимание уделяется медицинским, социальным и гуманным аспектам помощи этим больным. Однако, несмотря на важность этой проблемы, до настоящего времени не нашли оптимального решения многие вопросы, что обусловлено рядом медицинских, социальных и финансовых проблем.

Что такое боль? Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дает наиболее полное определение хронического болевого синдрома, отражающее его природу и механизмы развития: «Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, которые связаны с реальным или возможным повреждением ткани или описываемое, исходя из такого повреждения. Боль всегда субъективна. Каждый человек познает применимость этого слова через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни», т.е. боль - это соматопсихический феномен.

Ввиду того что боль имеет многоуровневую природу, часто необходимо рассуждать о ней, пользуясь концепцией тотальной боли. Эта концепция указывает на то, что страдание имеет физический, психологический, социальный и духовный аспекты, с которыми нельзя не считаться в процессе лечения ХБ.

Физические факторы страдания: симптомы болезни, ограничивающие повседневную жизнь больного; побочные эффекты лечения; другие симптомы.

Психологические факторы: гнев; разочарование; столкновение с бюрократией / отчаяние; сокрытие диагноза от больного / чувство изоляции; отгороженность врачей от общения с больным / чувство беспомощности; неадекватное лечение/гнев и потеря доверия со стороны больного; страх больницы /тревожность; страх боли/тревожность; перестают навещать друзья/больной чувствует себя брошенным и никому не нужным.

Социальные факторы: потеря статуса / заниженная самооценка; потеря доходов от труда / чувство своей бесполезности и волнения о финансовых проблемах; тревога о финансовом положении семьи; чувство, что ты ничего не можешь; потеря уверенности / понижение самооценки; бессонница и хроническая усталость.

Духовные факторы: духовные метания; страх смерти и страх перед процессом умирания; чувство вины («меня обвиняют»); потеря уверенности в будущем - потеря надежды; философские проблемы (страх неизвестности) и др.

Виды боли

Различают эпикритическую и протопатическую боль (болевую чувствительность):

эпикритическая («быстрая», «первая», «предупредительная») боль возникает в результате воздействия раздражителей малой и средней силы;

протопатическая («медленная», «тягостная», «древняя») боль возникает под действием сильных, «разрушительных», «масштабных» раздражителей.

Классификация боли

боль лечение синдром купирование

По локализации:

соматическая поверхностная (в случае повреждения кожных покровов);

соматическая глубокая (при повреждении костно-мышечной системы);

висцеральная (при повреждении внутренних органов).

По месту повреждения структур нервной системы:

* боль, возникающую при повреждении периферических нервов, называют нейропатической болью, а при повреждении структур центральном нервной системы - центральной болью.

При несовпадении боли с местом повреждения выделяют:

проецируемую боль (например, при сдавлении спинномозговых корешков боль проецируется в иннервируемые ими области тела);

отраженную боль (возникает вследствие повреждения внутренних органов и локализуется в отдаленных поверхностных участках тела).

По временным характеристикам:

острая боль - это новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением, как правило, является симптомом какого-либо заболевания, исчезает при устранении повреждения;

хроническая/персистирующая боль часто приобретает статус самостоятельной болезни, продолжается длительный период времени даже после устранения причины, вызвавшей острую боль; персистирующая боль не связана со сроком (длительностью) болевого синдрома, а связана с хроническим патологическим процессом.

Виды хронической/персистирующей боли. Различают соматогенные боли, которые можно объяснить действием физиологических механизмов, и психогенные, которые более объяснимы в психологических терминах.

Ноцицептивная боль, как полагают, возникает при активации специфических болевых волокон - соматических или висцеральных. При вовлечении в процесс соматических нервов боль обычно имеет ноющий или давящий характер (например, в большинстве случаев злокачественных новообразований).

Нейропатичекая боль обусловлена повреждением нервной ткани. Такого рода хроническая боль может быть связана с изменением функции эфферентного звена симпатической нервной системы (симпатически опосредованная боль) или же с первичным повреждением либо периферических нервов (например, при компрессии нерва или образовании невромы), либо центральной нервной системы.

Характеристики боли обычно следующие - острая, жгучая, «как удар электротоком», пронзающая насквозь, жалящая, леденящая, сопровождающаяся неврологической симптоматикой сенсорного дефицита (онемения) и усиления/ возникновения болевых ощущений на неболевые стимулы (прикосновение, холод, тепло), проявляющаяся как дизэстезия, аллодиния и др.

Прорывная боль. Боль при онкологических заболеваниях имеет непостоянную интенсивность в течение суток. Даже у больных, которые получают пролонгированные опиоидные анальгетики, эпизодически (до 4-5 раз в сутки) возникают внезапные острые приступы боли (от умеренных до нестерпимых по интенсивности) продолжительностью от нескольких минут до 2 часов и более. Приступы прорывных болей могут быть трех видов: ситуационно обусловленная боль, которая вызвана естественными физиологическими причинами (опорожнение мочевого пузыря или кишечника, ходьба, кашель); спонтанная боль, которая непредсказуема, возникает неожиданно, без определенной причины, которую невозможно предвидеть; боль в результате окончания действия дозы основного анальгетика, возникает также при нарастании толерантности к препарату.

Диагностика болевого синдрома. Диагностику ХБ следует осуществлять на применении простых неинвазивных методов оценки боли, качества жизни пациента и переносимости применяемых средств лечения болей - оптимальный комплекс диагностических критериев:

· Анамнез и клинический осмотр пациента с ХБ - характер и распространенность онкологического процесса; физический, неврологический и психический статус пациента; анамнез ХБ (давность, интенсивность, локализация, тип, факторы, усиливающие или уменьшающие боль; применявшиеся ранее средства лечения боли и их эффективность).

· Оценка интенсивности ХБ наиболее проста и удобна для исследователя и пациента по 5-балльной шкале вербальных (словесных) оценок (ШВО), где 0 -боли нет; 1 - слабая; 2 - умеренная; 3 - сильная; 4 - самая сильная боль.

Нередко применяют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) интенсивности боли от 0 до 100 %, которую предлагают пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих болевых ощущений. Эти шкалы позволяют количественно оценить динамику ХБ в процессе лечения.

· Оценка качества жизни может быть объективно проведена по разработанной в Московском научно-исследовательском онкологическом институте (МНИОИ) им. П.А.Герцена шкале физической активности: 1 - нормальная физическая активность; 2 - незначительно снижена, больной способен самостоятельно посещать врача; 3 - умеренно снижена (постельный режим менее 50% дневного времени); 4 - значительно снижена (более 50%); 5 - минимальная (постельный режим). Для более детальной оценки применяется комплекс критериев, рекомендуемый Международной ассоциацией по изучению боли, включающий учет социальной активности, профессиональной деятельности, духовности, сексуальных функций, удовлетворенность лечением.

· Оценка переносимости терапии боли или побочные эффекты средств и методов лечения.

Чаще всего приходится оценивать побочные эффекты анальгетиков по их характеру, выраженности и частоте развития. Для опиоидных анальгетиков это чаще всего тошнота (рвота), седация (сонливость), слабость (адинамия), снижение аппетита,запоры, головокружение, сухость во рту, реже - дисфория, дезориентированные галлюцинации, кожный зуд, затрудненное мочеиспускание, при передозировке глубокая общая центральная депрессия (сон, брадипное до апное, брадикардин). Зрачки на фоне хронического приема опиатов сужены до точечных. Неопиоидт н анальгетики и различные неспецифические противовоспалительные препараи (НСПВП) могут приводить к раздражению и эрозивным изменениям слизистой оболочки желудка, геморрагическим осложнениям, гранулоцитопении, аллергическим реакциям кожи.

Выраженность побочных эффектов анальгетиков оценивается по шкале: О - нет побочных эффектов; 1 - слабо; 2 - умеренно; 3 - сильно выражены. При оценке побочных эффектов медикаментов необходимо иметь в виду, что многие симптомы, сходные с побочными действиями лекарств, имеют место у инкурабельных больных до начала лечения анальгетиками и связаны с болезнью (плохой аппетит, тошнота, рвота, запоры и др.), что должно быть отмечено. Проявлением побочного действия лекарства следует считать появление или усиление того или иного симптома с началом терапии.

Обезболивание

Основные принципы купирования болевого синдрома:

превентивное (до развития боли) введение препарата;

«ступенчатая» схема обезболивания;

индивидуальный подбор дозы;

- приоритет отдается неинвазивному введению.

Лечение боли слабой интенсивности

Используются неопиоидные анальгетики: парацетамол, анальгин*, кетопрофен, кеторолак. В состав препарата «Седальгин-Нео»* входят: 0,3 г парацетамола, 0,15 г анальгина, 0,05 г кофеина, 0,015 г фенобарбитала, 0,01 г кодеина. Достоинство препарата в том, что он реже вызывает рвоту. НПВС сочетают с спазмолитиками (но-шпа), седативными средствами. 1-2 мл 50% раствора анальгина парентерально вводят в одном шприце с 1 --5 мл 1 % раствора димедрола* или по 1-2 мл 2,5% раствора пипольфена* для профилактики развития аллергических реакций. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 -- альтернативные препараты при непереносимости других НПВС вследствие патологии желудочно-кишечного тракта, однако убедительных данных об эффективности этой группы при болевом синдроме нет.

Высшие суточные дозы:

анальгин* 4 раза по 500 мг,

парацетамол 4-6 раз в сутки по 1000 мг;

кетопрофен 4 раза по 75 мг;

кеторолак 9 раз по 10 мг;

- но-шпа* 2-4 мл 2% раствора; не вводится при опухолях предстательной железы, так как может вызвать задержку мочеотделения, при внутривенном введении пациент должен лежать некоторое время во избежание ортостатического коллапса;

- димедрол* 15 мл 1% раствора;

- пипольфен* 10 мл 2,5% раствора.

Лечение боли средней интенсивности

При сохранении болевого синдрома на фоне адекватных доз неопиоидных анальгетиков можно использовать слабые опиоиды. Их можно комбинировать с НПВС, антидепрессантами (амитриптилин), транквилизаторами (феназепам*). Феназепам* вводят пациентам, страдающим бессонницей на фоне хронических болей, внутривенно медленно, предварительно разведя в 10 раз раствором изотонического натрия хлорида для инъекций. В качестве слабого опиоида назначается трамадол. Эффективен при пероральном, внутривенном, внутримышеном и ректальном введении. Формы выпуска: капсулы по 50 г, раствор 50 г/1,0 л, ректальные суппозитории по 10 г, таблетки пролонгированного действия по 100, 150, 200г. Внимание! Таблетки пролонгированного действия содержат очень высокие дозы препарата, которые высвобождаются постепенно в течение длительного времени, благодаря особому свойству оболочки. Такие таблетки проглатывают целиком, не измельчая, во избежание передозировки. Принимают их 1 --2 раза в сутки. Высшие суточные дозы:

- трамадол 8 раз по 50 мг;

- амитриптилин 4 раза по 50 мг или по 2 мл 2% раствора (внутримышечно или внутривенно медленно);

- феназепам* 10 мг.

Лечение выраженной боли

Адекватное обезболивание обеспечивает морфин при пероральном приеме, при необходимости его вводят парентерально в эквивалентной дозе, составляющей 1/3 от таковой при пероральном приеме. В России существует очень сложная система выписывания, получения и утилизации отходов наркотических средств, поэтому многие врачи предпочитают ограничивать манипуляции, связанные с назначением опиоидных анальгетиков. Разрешение этой проблемы возможно при использовании транедермальных систем. Всасывание лекарственных средств через кожу -- наиболее приемлемый, а порой единственный способ введения. Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) представляет собой пластырь, содержащий лекарственный препарат. В России на сегодня используются ТТС фентанила («Дюрогезик»*) и ТТС бупренорфина. Последняя применяется у пациентов с умеренно сильной болью.

Достоинства ТТС:

· неинвазивный путь введения;

· удобный режим дозирования;

· обеспечение постоянной концентрации препарата в крови;

· обеспечение наибольшей наркотической безопасности;

· отсутствие инактивации препарата печенью;

· снижение частоты побочных эффектов со стороны ЖКТ (рвота, обстипация);

· снижение нагрузки на медперсонал.

«Дюрогезик» представляет собой прозрачный прямоугольный пластырь, состоящий из 4 слоев: внешний, на котором закреплены резервуар с фентанилом и мембрана, контролирующая скорость высвобождения фентанила, и силиконовый защитный, удаляемый перед применением. В 2007 г. зарегистрирована более совершенная форма этого пластыря -- матрикс. В нем объединены контролирующая мембрана и резервуар фентанила, что повысило его безопасность (снизило вероятность передозировки при повреждении) и сделало более гибким и незаметным. «Дюрогезик» представлен 3 вариантами от дозировок: 25, 50, 75 мкг/ч; «Дюрогезик МАТРИКС» 5 вариантами - 12,5; 25; 50; 75; 100 мкг/ч.

ТТС следует наклеивать сразу после извлечения из запаянного пакета на чистую, сухую, лишенную элементов воспаления и волосяного покрова кожу. После аппликации концентрация фентанила в крови повышается постепенно, достигая максимума через 24 ч. Через 72 ч использованный пластырь удаляют, а новый наклеивают на о. ДРУГОЙ участок кожи. Первоначальная доза фентанила у пациентов, о не получавших ранее сильные опиоиды, -- 25 (12,5) мкг/ч. Эффективность ее оценивается не ранее чем через 24 ч, в течение которых постепенно снижается доза предыдущего обезболивающего средства. Если назначенная доза не обеспечивает адекватного обезболивания, я ее можно увеличить за счет наклеивания пластыря с большим содержанием фентанила через 72 ч.

Побочные эффекты при использовании пластыря «Дюрогезик»:

тошнота в первые 5-10 дней после начала применения, реже рвота; купируются негормональными антиэметиками в небольших дозах;

запоры, которые купируются индивидуально подобранными слабительными средствами и соблюдением диеты;

гиперемия на месте наклеивания на коже пластыря; для профилактики побочного действия наносить ТТС на один и тот же участок кожи с интервалом в 10-12 дней; если гиперемия не проходит самостоятельно использовать гель «Фенистил» местно.

Признаков развития психической зависимости при применении пластыря «Дюрогезик» не отмечается. Симптомы передозировки наркотических анальгетиков купируются 0,04% раствором налоксона при введении внутривенно.

В клинических рекомендациях Европейского общества медицинской онкологии не предусмотрены высшие разовые дозы для морфина и фентанила, максимальная доза определяется развитием тахифилаксии.

Заключение

Главная цель современной медицины - благополучие пациента, и восстановление психологического здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов. Болезнь оказывает влияние на человека в целом. Она может изменить привычный образ жизни, заставить пациента отказаться от любимого дела, нарушить эмоциональное равновесие.

Следует помнить, что, ухаживая за тяжелобольными пациентами, медицинской сестре придется много работать над тем, чтобы уметь проявлять такие качества, как уважение, забота и сопереживание.

Проблема ухода за пациентом с онкопатологией достаточно велика, раскрыты лишь некоторые ее стороны, но если, пользуясь накопленным опытом, мы сможем помочь хоть одному человеку, это будет уже маленькая победа на пути к здоровью.

Литература

1. «Основы ухода за хирургическими больными А. А. Глухов, А. А. Андреев Москва 2015г.

2. «Организация специализированного сестринского ухода» под редакцией З. Е. Сопиной Москва 2013г.

3. «Сестринская помощь онкологическим больным» Санкт Петербург 2016г.

4. «Организация специализированного сестринского ухода» под редакцией З. Е. Сопиной Москва 2013г.

Размещено на Allbest.ru